Download - Adenocarcinoma de páncreas cefálico
Universidad del NorteFacultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
Cátedra de Clínica Quirúrgica
Adenocarcinoma de cabeza de páncreas
Julio - 2011
IntegrantesAlfonzo, KatherinaCartamán, PatriciaGallagher, GiovanniGulino, Raúl
Anatomía
Anatomía
VascularizaciónArcos
pancreatoduodenales
A. pancreática dorsal
Sistema izquierdo:◦ A. esplénica◦ A. pancreática
mayor◦ A. pancreática inf.
VENAS
Arco venoso pancreatoduodenal ant. y post.
V. pancreáticas
NERVIOS
Plexo celiaco
Plexo mesentérico sup.
Linfáticos
Carcinoma ductal de páncreas
Tumores malignos originados en células de los conductos
pancreáticos
Localización:Cabeza de páncreas (65%)Cuerpo y cola (35%)
Carcinoma ductal cefálicoTumores de la región periampular:Carcinoma de papila (15%)Carcinoma de duodueno
yuxtapapilar (3%)Carcinoma de la vía biliar distal
(3%)Carcinoma de páncreas (80%)
EpidemiologíaEn occidente, el CP es la cuarta causa
de muerte en hombres y la quinta en mujeres
Más frecuente entre los 60 y 80 años
Hombres > Mujeres
Factores de riesgoSexo masculinoEdad 60 – 80 añosRazaTabacoAlimentaciónIngesta de caféAlcoholLitiasis biliar y colecistectomía
Pancreatitis crónicaDiabetesCirugía gástricaInfluencia familiarAgentes físicos y químicos (ß-
Naftilamina y Bencidina)
Presentación clínica
Pérdida de peso y anorexia
Dolor
Ictericia (signo de Bard y Pic)
Otros…
Trastornos intestinales
Dispepsias
Escalofríos y fiebre
Debilidad y fatiga
Signos objetivos
Hematemesis y melenas
Signo de Courvoisier
Hepatomegalia
Ascitis
Adenopatías
Diagnóstico• Clínico
• Laboratorio◦Hiperbilirrubinemia (superior a
15mg/dl)◦Fosfatasa alcalina y alfa glutamil
transpeptidasa lo cual revela obstrucción al menos parcial de la vía biliar
◦Anemia moderada (90% sangre oculta en heces)
Marcadores tumorales
Los más utilizados son los antígenos CA19-9, DUPAN-2, SPAN-I, CA-242 Y CA-494. Dado que su positividad depende del volumen tumoral, no es de fiar que la sensibilidad de los antígenos sea baja cuando se trata de tumores pequeños. Por otra parte, no son específicos ya que son frecuentes los falsos positivos en la inflamación pancreática aguda o crónica y en otros tumores del aparato digestivo. EI valor actual de estos marcadores es sobre todo pronostico debido a su capacidad para identificar la enfermedad avanzada y la recidiva tumoral
ImágenesRadiografía de tórax: imprescindible para investigar eventuales metástasis pulmonares.
Ecografía y tomografía: imprescindible para el diagnostico. Para ser detectada por ecografía o tomografía computada la masa periampular debe medir 1,5 cm o mas.Masa periampular bien definida con o sin
dilatación de los conductos biliares o pancreáticos = cirugía
Dilatación de los conductos biliares y/o pancreáticos sin masa periampular = duodenoscopía (+) = cirugía si (-) = colangiopancreatografía retrograda endoscópica
Ecografía En pacientes delgados y sin intervenciones
quirúrgicas previas supraumbilicales la eco es superior a la tomografía para la evaluación de masas periampulares
Característica del tumor periampular: Consiste en una masa hipoecogénica, con Iímites más o menos bien definidos según el grado de infiltración de los tejidos vecinos y a menudo una zona anecogénica central por necrosis tumoral
Es también el método de elección para identificar la dilatación biliar o pancreática secundaria al tumor
Puede identificar metástasis hepáticas, hipertensión portal por obstrucción de la vena porta y ascitis
TomografíaSu mayor utilidad es identificar los
planos grasos peripancreaticos, lo cual permite evaluar la infiltración tumoral y, por ende, la resecabilidad del tumor
Superior a la ecografía para evaluar masas ubicadas en la cola del páncreas y para identificar adenopatías peripancreáticas
Endoscopia :La endoscopia alta esta indicada en todo
tumor periampular para descartar otras patologías esofagogástricas que podrán modificar la técnica quirúrgica durante la resección pancreática
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:
Este método permite en ocasiones confirmar que existe una estrechez por tumor periampular y en otras modificar el diagnostico al descubrir un calculo papilar o del colédoco distal que puede ser tratado en el mismo acto mediante una esfinterotomía endoscópica
Adenocarcinoma de la cabeza del páncreas que infiltra las paredes del duodeno.
Citología percutáneaLa citologia percutanea con aguja fina,
guiada por ecografía o tomografía computada, es un método cuyo empleo se ha extendido a distintas neoplasias abdominales, en el páncreas, sin embargo, presenta inconvenientes, ya que si la aguja cae en una zona del páncreas normal es común que produzca cierto grado de hemorragia o pancreatitis aguda, ambas dificultan la cirugía del tumor y pueden ser mortales
La citología percutánea no debe ser utilizada en enfermos con riesgo quirúrgico normal y masas periampulares aparentemente resecables, sobre todo cuando existen firmes sospechas de malignidad
Con el propósito de evitar la cirugía, la citología percutánea esta indicada en:
a) Enfermos con riesgo quirúrgico elevado y sospecha clínica de benignidad
b) Ante la sospecha de linfoma. c) También esta indicada la citología
percutánea en todos los tumores irresecables (para confirmar el diagnostico)
Diagnostico diferencialCuando el síntoma predominante es dolor:
Pancreatitis crónica, por lo que a menudo es necesario recurrir a la determinación de marcadores tumorales y a la práctica de las exploraciones comentadas
También debemos tener en cuenta los tumores retroperitoneales, por las características y la irradiación del dolor
Cuando el síntoma que predomina es ictericia:
Debemos descartar primero la colestasis intrahepática y la ictericia obstructiva secundaria a procesos benignos (litiasis coledociana) o tumores de las vías biliares
Para estudiar la ictericia obstructiva extrahepática las principales exploraciones a realizar son la ecografía abdominal, y en caso de duda, la CPRE
Estadificación preoperatoriaEstadificación estadio evolutivo
Grupo I: Tumor aparentemente resecable Sin metástasis ni ascitis Riesgos quirúrgico aceptable
Grupo II: Tumor irresecable (invasión planos grasos y Vena
Porta) Cirugía paliativa (ictericia y obstrucción duodenal)
Grupo III: Metástasis alejada y ascitis Expectativa de vida < a 4 meses
Procedimientos quirúrgicos
Duodenopancreatectomía cefálica: Whipple◦ Duodenopancreatectomía convencional◦ Duodenopancreatectomía con conservación
del píloro
Cirugía paliativa:◦ Hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de
Roux◦ Colecistoyeyunoanastomosis:
CONTRAINDICADA◦ Drenaje biliar externo◦ Gastroenteroanastomosis
Resección de: Cabeza de páncreas y el proceso
uncinado. La vesícula biliar y la vía biliar
común.Duodeno.Gastrectomía subtotal y el píloro.
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple (Cont.)
Duodenopancreatectomía cefálica: con conservación del Píloro y duodenoyeyunoanastomosis
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Anastomosis del Páncreas remanente con la cara posterior del Estómago (anastomosis
pancreatogástrica)
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Se colocan dos suturas transfixiantes en ambos bordes del muñón pancreático que sirve como
hemostasia y como puntos de tracción
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Se pasan ambas suturas transfixiantes a través de la luz intestinal y se exteriorizan a 4 cm del borde
de sección.
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededordel borde libre del yeyuno.
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Se introduce el páncreas en el yeyuno guiado por las suturas transfixiantes del páncreas y se
ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del páncreas.
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Se colocan 4 puntos de anclaje para fijar la bolsa
de tabaco al páncreas.
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Reconstrucción del tránsito intestinal después de la pancreatoduodenectomia
Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple
Complicaciones
Fístula pancreáticaAbscesos intraabdominalesHemorragiaRetraso del vaciamiento gástrico
PronósticoDepende de:
◦Origen de la neoplasia◦Tamaño◦Extensión a tejidos vecinos ◦Estado de los ganglios◦Indemnidad de los márgenes de la
sección◦Grado de diferenciación histológica
“Las habilidades quirúrgicas no pueden serganadas mediante la observación, así como las
habilidades de tocar el violín no pueden obtenerseescuchando y viendo a un virtuoso tocar este
instrumento”
Allen O. Whipple, 1881-1963