Condiciones que provocan Inflamación
Dislipidemia : productos de peroxidación lipídica Hipertensión :Ang II produce anión superóxido
IL-6, MCP-1, VCAM-1 Diabetes : productos de glicación
receptores
Stress oxidativo Obesidad : Dislipidemia aterogénica
Tejido adiposo sintetiza FNTa, IL-6
Proteína C Reactiva Infección : Chlamidia pneumoniae
Helicobacter piloriHerpes simpleCitomegalovirus
Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002
Anatomia de Disrupción de placa
• Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
• Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.
• Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
• Lumen mas estrecho
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa “Vulnerable” Placa “Estable”
Nucleo LipidicoCapsula fibrosa
AterosclerosisRisk Factors for Plaque Rupture
Impaired Fibrinolysis
FibrinogenDiabetesMellitus
Cholesterol
SmokingCap Fatigue
Atheromatous Core(size/consistency)
Cap Inflammation
Systemic FactorsLocal Factors
Homocysteine
PlaqueRupture
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
Cap Thickness/ Consistency
Ruptura de PlacaRuptura de Placa
Trombo
MacrófagosActivados
Células Inflamatorias
PocasCML
Plaqueta Activada
Gp IIb/IIIa
Fibrinógeno
Punto de lesión
Endotelio
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
Adhesión Agregación
Como se traducen estos efectos en la clinica de la enfermedad coronaria?
Arteria Coronaria Izquierda
Arteria Circunfleja
Arteria Descedente anterior
Aorta
Arteria Coronaria Derecha
Arterias Coronarias
CAUSA PRINCIPAL DE CIATEROSCLEROSIS
OTRAS CAUSAS:Espasmo coronario
Embolismo coronario
Anomalías congénitas coronarias
Enfermedad microvascular
Hematologicos
Desproporcion de demanda-suministro de O2
MECANISMOS DE ISQUEMIA
ESTENOSIS
ESPASMO
ENF. MICROVASCULAR
FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA
Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio: Hipoxia miocárdica. (Insuficiencia coronaria)
Características de la Placa Estable
Características de la Placa Estable
Libby P. Circulation 1995;81:2844
Lumen
NL
• Capsula fibrosa gruesa que protege el núcleo lipídico trombogénico de la sangre
• Lúmen mas estrechoCapsulafibrosagruesa
Características de la Placa propensa a la Ruptura
Características de la Placa propensa a la Ruptura
Libby P. Circulation 1995;81:2844
Capsula Fibrosa
Media
LumenNL
detalle
Placa “Vulnerable”Placa “Vulnerable”
Lumen
NL
Placa “Estable”Placa “Estable”
- Linfocito T
- Macrofago
Celula espumosa (Factor tisular+)
- CML “Activada” de la intima (HLA-DR+)
- CML Normal de la media
Oclusión Coronaria
Lisis espontánea
Oclusión Incompleta
IAM Q Angina Inestable / IAM noQ
No ST Elevacion ST Elevacion
SINDROME CORONARIO AGUDO
Angina inestable IMA NO Q IMA Q
NSTEMI
Infarto de miocardio
Davies MJ Heart 83:361, 2000
Disconfort isquémicoPresentacion
Plan de trabajo
ECG
Marcadoresbioquímicos
Final Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001
Consecuencias de la oclusión coronaria
Consecuencias de la oclusión coronaria
OclusiónOclusión
Isquemia TransitoriaIsquemia Transitoria
Isquemia Sostenida(> 20 min)
Isquemia Sostenida(> 20 min)
SilenteSilente
MenosextensoMenosextenso
Masextenso
Masextenso
AtontamientoAtontamiento “Hibernacion“atontamiento”
Necrosis
“Hibernacion“atontamiento”
Necrosis
NecrosisNecrosis
CollateralsCollaterals
Early
revascularization
Early
revascularization
AnginaInestableAngina
InestableIMA No
QST
IMA No Q
ST
IMA STIMA ST
3.1 mm3.1 mm
3.1 mm3.1 mm
La angiografía no puede evaluarel remodelado coronario
ProgresiónProgresión
Expansión compensatoria para mantener la luz
constante
Expansión compensatoria para mantener la luz
constante
Sobrepasa la expansión:
estrechamiento
de la luz
Sobrepasa la expansión:
estrechamiento
de la luz
VasoNormalVaso
NormalModerada
Enf. CoronariaModerada
Enf. CoronariaSevera
Enf. CoronariaSevera
Enf. CoronariaMínima
Enf. CoronariaMínima
Enf. Coronaria
Hipótesis del Remodelamiento Coronario de Glagov: Y2K
Hipótesis del Remodelamiento Coronario de Glagov: Y2K
Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375 Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375
RegresiónRegresión
SICA: Punta del “Iceberg” Aterotrombotico
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
Presencia de Multiples
Placas Coronarias
InflamaciónVascular
Plaquetas Persistemente Hiperreactivas
Clinica
Subclinica
SICA Ruptura Aguda Placa (AI/NSTEMI/STEMI)
Score de riesgo de Framingham
“A pesar de la evidencia, no utilizamos todos los medios a
nuestro alcance para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes, a
nivel práctico somos poco ambiciosos en nuestros objetivos y
creemos más en la mecánica que en la biología y más en el tratamiento
que en la prevención”
“La única manera de preservar su
salud es comer lo que usted no
quiere, beber lo que no le gusta, y
hacer lo que usted no haría”Mark Twain
PROMOCION 1989. SAN FERNANDO