BAB 1

Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Respirasi adalah salah satu fungsi vital pada manusia. Pada penyakit

penyakit atau gangguan yang terjadi di sistem pernapasan, gejala yang

ditimbulkan sebagian besar tidak spesifik dan memerlukan pemeriksaan yang

bertahap. Untuk membedakan masing-masing penyebab penyakit kita harus

melakukan diagnosis yang teliti.

Tahap-tahap diagnosis dimulai dengan anamnesis riwayat gejala,

dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, baru kemudian pemeriksaan penunjang.

Dalam tahapan mendiagnosis penyakit yang berhubungan dengan paru diperlukan

suatu rangkaian pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung.

Dalam skenario ini akan dibahas cara pemeriksaan fisik Thorax Paru

dan Jantung yang normal dari mulai inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Setelah itu akan dikaitkan dengan kasus yang ada pada skenario, agar kita dapat

menganalisa hasil pemeriksaan fisik dan bunyi paru yang tidak normal dengan

tujuan dapat membedakan masing-masing diagnosis banding dari berbagai

penyakit saluran pernapasan yang melibatkan paru.

1.2. Skenario

Napas Berat

Pasien usia 40 tahun, datang dengan keluhan utama sesak napas. Berikut ini adalah hasil PF pasien tersebut:

Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis. TD: 130/80 mmHg, nadi: 102x/menit, RR: 32x/menit, suhu: 37°C.

Pemeriksaan fisik:

Thorax Paru:

Inspeksi: Keadaan statis: hemithorax kanan lebih cembung

Keadaan dinamis: pergerakan hemithorax kanan tertinggal

Terdapat retraksi suprasternal dan subcostal

Palpasi: stem fremitus kanan melemah

Perkusi: sonor pada lapangan paru kiri, hipersonor pada lapangan paru

kanan

Tidak terdapat batas paru hepar

Auskultasi: bunyi napas kiri vesikuler, bunyi napas kanan vesikuler melemah

sampai menghilang, tidak didapatkan ronki maupun wheezing.

Thorax Jantung:

Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior

Palpasi: ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris Anterior

Perkusi: batas jantung kiri: Linea Axillaris Anterior

batas jantung kanan: tidak dapat dinilai

batas atas: ICS III

Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat S3, S4, maupun

murmur.

BAB 2

HASIL DISKUSI

Step I Clarifying Unfamiliar Terms and Concepts

1. Compos mentis: kesadaran penuh, GCS score full (15)

2. Stem fremitus: getaran pada thorax yang timbul ketika seseorang

berbicara.

3. Ronchi: bunyi ngorok yang kontinu karena terjadi obstruksi parsial.

4. Sonor: suara normal paru ketika di perkusi.

5. Vesikuler: bunyi rendah pada napas normal.

6. S3, S4: suara tidak normal, suara tambahan pada jantung (gallop).

7. Murmur: bunyi auskultasi, biasanya periodik dan durasinya pendek yang

berasal dari jantung/vaskular.

Step II Problem Definition

1. Bagaimana nilai Tanda-tanda Vital yang normal?

2. Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?

3. Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi

normal pada paru)?

4. Apakah ada PF yang belum dilakukan?

5. Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya?

6. Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus

dilakukan dan diagnosis bandingnya?

Step III Brainstorm Possible Hypotheses or Explanation1) Bagaimana nilai TTV yang normal?

TD: 120/80

Nadi: 60-100x/menit, nadi kanan dan kiri simetris, denyutnya kuat.

RR: 12-16x/menit

Suhu: 36.7-37.6°C

2) Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?

Compos mentis: GCS 15, tidak ada gangguan kesadaran

Somnolen

Semi coma

Coma : GCS 3

3) Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi

normal pada paru)?

Thorax Paru:

Inspeksi: simetris hemithorax kanan dan kiri saat statis dan dinamis

Tidak ada retraksi iga

Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi: sonor di paru, ditemukan BPH di ICS V linea midklavikularis dextra

Auskultasi: vesikuler, ada bunyi bronkial, trakeal

Jantung:

Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V di linea midklavikularis sinistra

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi: batas jantung kiri: linea midklavikularis sinistra ICS V

Batas jantung kanan: linea parasternalis kanan ICS IV

Batas jantung atas: ICS II

Auskultasi: Mitral, Tricuspid, Aorta, Pulmonal

4) Apakah ada PF yang belum dilakukan?

Tidak ada.

5) Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya?

- RR meningkat, karena pasien mengalami sesak sehingga terjadi

kompensasi untuk meningkatkan ventilasi napas.

- Hemithorax kanan cembung, terjadi hiperinflasi paru karena udara

tidak bisa keluar ketika ekspirasi

- Hipersonor: paru-paru kolaps, dinding dada kelebihan udara, bisa

karena kebocoran pada pleura.

- BPH tidak ditemukan karena ada penekanan dari pengembangan paru-

paru yang berlebihan.

- Terjadi pergeseran jantung oleh paru sehingga batas-batas jantung

ditemukan pada posisi yang tidak normal.

6) Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang

harus dilakukan dan diagnosis bandingnya?

Asma: ditemukan tachycardia, tachypnea karena terjadi konstriksi

merata dari seluruh saluran pernapasan. Terdengar bunyi wheezing

sewaktu ekspirasi (stridor expiratoir).

Pneumonia: ditemukan rusty sputum (berwarna seperti karat),

karena terjadi infeksi. Pada x-ray paru terlihat corak-corak putih.

Ada demam dan ketika diperkusi bunyinya redup.

Emfisema: dinding thorax tidak dapat mengembang dengan baik.

Tampak pink puffer pada pasien. Suara paru kurang sonor saat

diperkusi.

Pneumothorax: ketika diperkusi terdengar hipersonor. Tanda-tanda

pneumothorax tampak seperti pada kasus; tachypnea dan

tachycardia, stem fremitus melemah atau hilang, dan suara napas

melemah atau hilang. Terjadi penekanan oleh paru sehingga

jantung dan trakea mengalami pergeseran ke arah yang berlawanan

dengan paru yang bermasalah (pada kasus hemithorax kanan yang

terkena, sehingga jantung tergeser ke arah kiri)

Bronkitis: pasien mengalami sianosis dan ada bunyi ronki.

Bronchiectasis: pasien mengalami batuk darah.

TB:

Hidrothorax: karena rongga pleura terisi cairan maka ketika

diperkusi bunyinya pekak atau redup.

PPOK: terjadi obstruksi sehingga terdengar bunyi wheezing saat

ekspirasi.

Step IV Arrange Explanations into a Tentative Solution

TTV normal

Step V Learning Objective

1. Memahami PF Jantung Paru yang normal.

2. Memahami Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas)

3. Memahami pola nafas abnormal

4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis,

emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis)

5. Memahami penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengukur kesadaran

pasien.

Step VI Gather Information and Private study

Status Kesadaran

PF Jantung Paru normal

Hasil yang tidak normal

Penyakit paru dan hasil PFnya

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Banding

Prognosis

Komplikasi

28 Maret 2011- 31 Maret 2011

Step VII Share the results of information gathering and private study

1. Pemeriksaan Fisik normal paru dan jantung

Pemeriksaan fisik normal paru:

1. Inspeksi

Pada inspeksi dilihat keadaan pasien secara umum berupa :

apakah terlihat tanda kesulitan bernapas?

Apakah ada perubahan warna pada pasien? (Misalnya: cyanosis)

Apakah ada perubahan bentuk jari? (misalnya: clubbing finger)

Apakah terdengar suara napas pasien ? (misalnya: audible

wheezing)

Apakah saat bernapas, pasien memerlukan otot nafas tambahan

(misalnya: M. sternocleidomastoideus, M. scalenus)? Adakah

retraksi supraklavikular?

Apakah trakea terletak di midline? (jika trakea ada di lateral ada

kemungkinan pneumotoraks, efusi pleura, atelektasis)

Bagaimana diameter Anterior Posterior toraks? Apakah simetris?

Adakah deformitas? Bagaimana bentuk tulang belakang ?

Dengan inspeksi dapat dinilai Respiratory Rate (RR) dengan

menilai bagaimana pergerakan nafasnya. Apakah simetris atau ada

unilateral lag (keterlambatan gerakan nafas pada satu sisi)?

2. Palpasi

Apakah terdapat area yang nyeri ? (dapat diakibatkan oleh kelainan

pada muskuloskeletal)

Ekspansi dada dilakukan pada costae ke 10

Ekspansi dada yang normal seharusnya bilateral dan simetris.

Ekspansi dada yang unilateral atau ekspansi yang terlambat pada

satu sisi dapat disebabkan oleh fibrosis kronik paru atau pleura,

efusi pleura, unilateral obstruksi bronkus.

Fremitus taktil

Prinsip kerja: transmisi suara dari tracheobronchial tree menuju

dinding dada.

Penurunan atau hilangnya fremitus taktil dapat disebabkan oleh

penebalan dinding dada, obstruksi bronkus, PPOK, efusi pleura,

atau pneumotoraks

3. Perkusi bunyi paru normal yaitu sonor

Prinsip kerja: gelombang bunyi dihantarkan, mengenai organ

didalamnya sehingga dipantulkan lagi ke dinding dada. Perkusi dapat

digunakan untuk mengevaluasi jaringan paru 5-6 cm dibawah dinding

dada.

Berbagai bunyi perkusi:

Flatness contoh bunyi perkusi pada paha

Dull contoh bunyi perkusi pada hati normal

Ressonance/ sonor pada paru normal

Hypersonor pada kelainan pneumotoraks, COPD

Typmhani pada abdomen

4. Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi menggunakan stetoskop. Stetokop memiliki

sisi diafragma dan bell. Sisi bell digunakan untuk mendengarkan

bunyi dengan nada rendah, sedangkan diafragma digunakan untuk

mendengar bunyi dengan nada yang tinggi.

Bunyi paru normal pada auskultasi:

Tracheal stetoskop diletakkan di daerah leher

Suaranya sangat kasar, bunyi ekspirasi=inspirasi

Suara tracheal jarang dievaluasi karena tidak menunjukkan masalah

klinis paru

Bronchial stetoskop diletakkan di manubrium

Inspirasi < ekpirasi

Bronchovesicular stetoskop diletakkan di Intercostal 1 dan 2

(anterior) atau interscapula (posterior)

Inspirasi = ekspirasi

Vesicular stetoskop diletakan di rongga dada paru

Inspirasi > ekspirasi

Pemeriksaan fisik normal jantung:

1. Inspeksi

Terlihat iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial.

Namun iktus cordis dapat terlihat atau tidak.

2. Palpasi

Teraba iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial

3. Perkusi untuk menentukan batas kanan, kiri, atas jantung

Batas kanan : ICS 5 linea parasternal kanan

Batas kiri : iktus cordis

Batas atas: ICS 3 linea parasternal kiri

4. Auskultasi

Katup aorta : di ICS 2 linea parasternal dextra

Katup pulmonal : ICS 2 linea parasternal sinistra

Katup triscupid : ICS 4 linea sternalis sinistra

Katup mitral : ICS 2 linea midklavikula

Berbagai bunyi jantung:

Bunyi I : terdengar akibat tertutupnya katup Mitral dan Tricuspid

Bunyi II : terdengar akibat tertutupnya katup aorta dan pulmonal

Bunyi III: normal pada orang berusia < 40 tahun

Bunyi IV : biasanya tidak terdengar

2. Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas)

Crackles / rales bunyi discontinue dan hanya pendek

Dapat dibagi menjadi:

- Late inspiratory crackles (fine crackle) terdengar akibat eksplosion

saluran nafas kecil yang terbuka saat inspirasi dan menutup saat

ekspirasi. Contoh: pada intertitial lung disease, congesti heart failure

- Early inspiratory crackle bunyinya kasar. Contoh: bronkitis kronis

dan asthma

- Mid inspiratory and expiratory crackles contoh: brobchiectasis (tidak

spesifik)

Wheeze

Terjadi akibat pada saluran pernapasan bawah (misalnya: bronkus)

yang nyaris tertutup. Bunyi ini juga bisa terdengar di mulut atau

dinding dada.

Contoh: pada asma, PPOK, congestive heart failure

Bronchi

Terjadi akibat banyaknya sekret di saluran napas besar (misalnya

trakea, bronkus)

Stridor wheezing yang dominan pada saat inspirasi

Biasanya suaranya terdengar lebih besar di trakea daripada dinding

dada. Hal ini menunjukkan adanya obstruksi parsial laring atau trakea

Pleural Rub

Terdengar akibat adanya gesekan pleura dengan toraks karena tidak

adanya cairan pada pleura

Apabila paru mengalami gangguan (misalnya: consolidasi, hemmorage,

edema) maka akan terjadi perubahan bunyi paru:

- Terdengar bunyi bronchial atau bronchovesicular pada daerah yang

mengalami gangguan.

- Peningkatan fremitus taktil

- Egophony apabila pasien mengucapakan “eeee” maka dari

pemeriksaan auskultasi akan terdengar bunyi “aaaa”. Perubahan ”e

menjadi a” biasanya terdengar pada paru yang mengalami konsolidasi

- Bronchophony terjadi peningkatan transmisi pada kata-kata yang

diucapkan. Pasien diminta untuk mengucapkan kata “sembilan puluh

sembilan”, jika terdapat bronchophony maka kata yang ditransmisikan

akan terdengar lebih keras

- Whispered pectoriloquy pasien diminta untuk membisikkan kata

“satu-dua-tiga”. Jika terdapat kelainan, maka kata itu akan didengar

lebih jelas.

3. Pola nafas abnormal

Pola nafas Karakteristik Penyebab1. Apnea Hilangnya nafas Serangan jantung2. Biot’s Nafas tidak beraturan

disertai periode panjang apnea

- Peningkatan tekanan intrakranial

- Despresi pernapasan akibat obat

- Kerusakan otak ( biasanya pada medula)

3. Cheyne-stokes Nafas tidak beraturan dengan variasi kedalaman nafas

- Despresi pernapasan akibat obat

- Congestive heart failure

- Kerusakan otak ( biasanya pada cerebral)

4. Kussmaul’s Cepat dan dalam Asidosis metabolik

Kondisi Tanda vital Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1. Asma Tachypnea; tachycardia

Dyspnea, respirasi dengan otot tambahan; dapat cyanosis; hyperinfasi

Biasanya normal; penurunan fremitus taktil

Biasanya normal, hipersonor, diafragma rendah

Perpanjangan ekspirasi; wheezing, crackle, penurunan suara paru

2. Emfisema Stabil Barrel chest, respirasi dengan otot tambahan

Penurunan fremitus taktil

Peningkatan sonor

Penurunan suara paru

3. Bronkitis kronis

Tachycardia Cyanosis Biasanya normal

Biasanya normal

Early crackle; ronki

4. Pneumonia Tachycardia, demam, tachypnea

Cyanosis, retraksi subcostal

Peningkatan fremitus taktil

Bunyi pekak (dull)

Late crackle; suara nafas bronchial

5. Pneumothorax

Tachypnea; tachycardia

Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral

Tidak ada fremitus, trakea bergeser ke sisi berlawanan

Hipersonor Hilang suara nafas, dapat juga pleural rub

6. Efusi pleura Tachypnea; tachycardia

Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral

Penurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi berlawanan

Bunyi pekak (dull)

Hilang suara nafas

7. Atelectasis Tachypnea; tachycardia

Biasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral

Penurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi yang sama

Biasanya normal

Hilang suara nafas

4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma,

bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura,

atelektasis)

5. Penilaian status kesadaran (sistem GCS)

Score Mata Verbal Motor

1Tidak dapat

membuka mata

Tidak dapat

bersuara

Tidak dapat

bergerak dengan

stimulus nyeri

2

Mata dapat

terbuka jika ada

rangsangan sakit

Dapat bersuara,

tapi suaranya tidak

jelas

Hanya dapat

ekstensi atau

abduksi dengan

stimulus nyeri

3

Mata dapat

terbuka dengan

rangsangan suara

Kata bisa

diucapkan tapi

tidak nyambung

(tidak sesuai

konteks

pertanyaan)

Bisa adduksi atau

fleksi abnormal

dengan stimulus

nyeri

4Mata dapat

terbuka spontan

Bisa menjawab

pertanyaan tapi

bingung apa yang

akan dibicarakan

Mampu flexi

secara normal

dengan stimulus

nyeri

5 Mempu berbicara

Mampu bergerak

apapun dengan

stimulus nyeri

6

Mampu mematuhi

perintah tanpa

rangsangan apapun

Keterangan:

Score 14 - 15 Compos mentis (kesadaran penuh)

Score 8 - 13 Somnolen

Score 4 – 7 Semikoma

Score 3 Koma

BAB 3

Kesimpulan dan Saran

3.1. Kesimpulan

Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara yang efektif dan efisien

untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan fisik paru meliputi inspeksi, palpasi,

dan perkusi. Gangguan jalan nafas atau parenkim paru menyebabkan terjadinya

perubahan pada pemeriksaan fisik.

3. 2. Saran

Diharapkan dapat melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan benar

DAFTAR PUSTAKA

Owen Epstein et al, Clinical Examination ed3rd, Respiratory System, Mosby,

Edinburgh, 2003, 96-116

Swartz. Mark. H, Textbook of physical Diagnosis ed 5 th, Respiratory Physical

Examination, Saunders, Newyork, 2006, 373-384

Bates’, Guide to Physical Examination and History taking ed 8 th, The Thorax and

Lungs, Lippincott, Philadelphia, 2003, 209-241