Prof. Dr. Sebahat ATAR

Embriyonik dönem: 5-10. Hf• Organ gelişimi

Fetal dönem: 11. hf – term• Farklılaşma, gelişme ve maturasyon

Birinci üçay (trimestir): 2-14. hf

ikinci üçay :15-28 hf

Üçüncü üçay : 29-41 hf

Gravida

Parite

Abortus

Primigravida/Primipa

ra

Multipara

Nulligravida/Nullipar

a

Amacı: • Perinatal morbidite ve mortalitenin

azaltılması

Kapsamı• Gebelik öncesi bakım

• Gebeliğin tanısı

• İlk prenatal muayene

• Kontrol muayeneleri

• Bilgilendirme-danışmanlık

Gebelik öncesi bakım (Prekonsepsiyonel

bakım)

Gebelik öncesi ve erken gebelikte bakım

(Perikonsepsiyonel bakım)

Gebelikler arasında bakım

(İnterkonsepsiyonel bakım)

15-49 yaş arası herkesi kapsar

Gebelik öncesi bakım (GÖB )• Amaç: Riskli durumların saptanarak takip ve

tedavisi

Gebelikler arası bakım (GAB)• Amaç: Sağlığın korunması, geliştirilmesi, riskli

durumların ….

DÖB’ın perinatal sonuçlar üzerine etkisi sınırlı

Yeterli DÖB’a rağmen erken doğum, DDA oranında anlamlı azalma yok

Olumsuz etkilenme gebelik öncesi ve gebeliğin erken döneminde olabilmekte

Tıbbi bakım ve risk faktörlerinin

düzeltilmesi • Adolesan gebeliklerin önlenmesi

• İleri yaş gebeliklerin önlenmesi

• sağlıklı beslenme, besin desteği

• Aşılama, enfeksiyöz hastalıkları tedavisi

• Genetik tarama ve danışmanlık

• Sağlıklı yaşam

• Eşin gebelik öncesi bakımı

Aile ve çevre ile ilgili düzenlemeler• Eşin gebelik öncesi bakımı

• Sağlıklı çevre koşulları, zararlı maddelerden kaçınma

• Kadının çalışma koşullarının düzenlenmesi

Genel düzenlemeler • Kadının eğitim düzeyinin yükseltilmesi

• Kadının ekonomik açıdan bağımsız hale getirilmesi

• Kadına karşı şiddetin önlenmesi

Gebelikte diyabet anne ve bebek

açısında artmış risk ile birlikte

Diyabette GÖ bakım

• Fetal malformasyon oranında anlamlı azalma

• DÖB’a erken başlama

• Düşük HbA1C düzeyi

• Gebelikte sigara içme oranı daha az

Eko, anjio, vb ile ileri değerlendirme

Kullanılan ilaçların fetus güvenliği

açısından değerlendirilmesi

Ölüm riskinin tahmini

Ölüm riski yüksek, gebelik önerilmez

• Pulmoner hipertansiyon

• Komplike aort koarktasyonu

• Aort tutulumu olan Marfan sendromu

Gebeliğin tanısı

İlk muayene

Peryodik

muayeneler

Tarama testleri

Gebenin eğitimi

Klinik• Adet gecikmesi

• Servikal mukus değişiklikleri

Ferning bulgusunda kaybolma

• Klinik yakınmalar

Bulantı, kusma, kilo alma, halsizlik

• Erken gebelik bulguları:

chadwick bulgusu (6. hf itibaren)

Hegar bulgusu (6-12 hf)

Uterusta büyüme

Geç gebelik bulguları• Karında büyüme

• Fetal haraketlerin hissedilmesi

• Fetal kısımların palpe edilmesi

• Fetal kalp atımlarının saptanması

Doppler USG, fetoskop

Laboratuar: • Kanda ve idrarda HCG tayini

• USG

Kapsamlı hikaye• Mevcut hastalıkları

• Önceki olumsuz gebelik sonuçları

• Genel sağlık durumu (BMI, alışkanlıklar, vb)

Tam fizik muayene Pelvik muayene Lab:

• CBC, -HBs -Kan grubu/Rh

• TİT, -HIV -Pap simir

• İK -IDC -Rubella Ig G

• sifiliz tarama testi (VDRL) -Klamidya tarama testi

Gebelik yaşı tayini

• SAT - Naegele kuralı

• USG

Yanılma payı

• Diğerleri

Fundus yükseklik ölçümü (18-30 hf)

Pelvik muayene

Bilgilendirme

FUNDUS YÜKSEKLIĞININ

BEKLENENDEN ILERI OLMASI

FUNDUS YÜKSEKLIĞININ

BEKLENENDEN GERI OLMASI

Polihidramnios

İri fetus

Çoğul gebelik

Mol hidatidiform

Yanlış gebelik haftası

Oligohidramnios

İUGR

İntrauterin fetal ölüm

Mol hidatidiform

Yanlış gebelik yaşı

Yapılma sıklığı: 32. hf ya kadar aylık

• 32-36 hf: 2 hf ara ile

• 36-40 hf: 1 hf ara ile

Muayene sıklığı bireyselleştirilmeli.

Sorgulama

TA, ödem, kilo tayini

Fundus yüksekliği, ÇKS

Kromozom anomali tarama testleri (birin yapılması

yeterli)

• Nukal test: 11-14. hf

• İkili test: 11-14. hf

• Üçlü test: 16-18 hf (16-20 hf)

• dörtlü test: 16-18 hf (16-20 hf)

Ayrıntılı ultrason: 20-22. hf (16-24 hf)

50 gr glukoz tarama testi: 24-28. hf

İDC: 28. hf

GBS için rektal ve vajinal kültür (35-37 hf)

Fetal organ oluşumunda ilk 8 hf önemli

Fetal dokularda yeniden programlanma ile kr hast

riskinde artma

Üreme çağında çoğu kadın yeterli vit A, C, B6, folik

asit, Ca, Fe, Zn, Mg almıyor.

ABD, üreme çağında çoğu kadın gebelik öncesi,

gebelik ve sonrasında sağlıklı beslenmiyor

Gebelik öncesi ve gebelikte sağlıklı beslenme gebelik

sonuçlarında iyileşme ile birlikte

Suda eriyen B kompleks vit

DNA sentezi ve hücre bölünmesi için gerekli

Besinsel kaynak: yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller,

kurubaklagil, folik asit katkılı unlu mamüller

NTD gelişimini en az %70 önler

Önerilen doz:

• Üreme dönemi: 400 mcg

• Gebelik: 600 mcg

• NTD öyküsü: 4000 mcg

ABD’de en sık kullanılan besin desteği

Multivitamin önerilenler

• Düzenli alkol alımı

• Vejeteryan olma

• Vit B12 emiliminin iyi olmaması

• Yetersiz meyve/sebze tüketimi

Folik asit+multivitamin: diğer anomalilerde ↓

Doğurganlık döneminde alımı önerilir (ACOG)

Yağda eriyen vit

Besin kaynakları: yağlı balık, yumurta sarısı, sığır

ciğeri, peynir, katkılı ürünler

Vit D eksikliği

• Yetersiz kilo alımı (gebe)

• Kemik mineralizasyonunda azalma (fetus)

• Gebelik dışı: astım, diyabet, otoimmün hast, bazı

kanserler

Vit D eksikliği sık görülür

• Güneşten yeterli yararlanama

• Diyet ile yeterli alınmaması

• Giyim tarzı

Gebelikte önerilen do: 400-800 IU/gün (ACOG)

Kemik gelişimi ve

sağlığı için gerekli

Yetersiz alım gebenin

kemik kitlesinde

azalmaya neden olb

Önerilen doz (IOM): • 1000 mg/gün, 19-50 yaş gebe

• 1300 mg/gün, 19 yaş altı

Gebelikte kalsiyum

desteği

• Doğum ağırlığında artış,

• Erken doğum riskinde azalma

• İnfant kan basıncında düşme

• Preeklampsi riskinde azalma

(RR: 0.48)

• Yüksek kan basıncı riskinde

azalma (RR: 0.70)

(Hofmeyr GJ ve ark, Cochrane

Database 2008).

Dünyada en sık görülen beslenme eksikliği Besin kaynakları:

• Yağsız et, sakatat, kümes hayvan eti, yeşil yapraklı sebzeler, demir katkılı

Demir emilimini baskılayan yiyecekler: • Tam buğday ekmek/gevrek, kurubaklagil, çay, kahve

Gebelik öncesi anemi: • Düşük doğum ağırlığı 6.5x, gelişme geriliği 4.6x ↑ Ronnenberg AG ve ark, J Nutr 2004

Öneri: • GÖB muayenede demir eksikliği anemisi

araştırılmalı

• Gebelikte demir takviyesi yapılsın

Vücutta sentezlenemezler

Hücre membranı ve SSS’nin önemli

elemanları

Besin kaynağı: yağlı balıklar, keten tohumu,

ceviz, sebze yağları

Araştırma sonuçları çelişkili

Öneri: omega 3 ve omega 6 yağ

asitlerinden zengin beslenme (ACOG)• En az 340 gr (12 ons) balık/hf

• En fazla 170 gr (6 ons) konserve ton balığı/hf

Beyin hasarının en önemli önlenebilir nedeni

Dünya nüfsunun %35’inde I eksikliği var (DSÖ)

Tiroid hormon yapımi için gerekli

I eksikliği:

• Ölü doğum -Kendiliğinden düşük• Zeka geriliği -Hipotiroidi• Guatr -Kretenizm• YD ve infant mortalitesinde artış

Öneri: Günlük I alımı (IOM)

• 150 mcg: gebe olmayanlar• 220 mcg: gebeler• 290 mcg: emzirenler

ABD’de nüfusun 1/3’ü obez

VKİ ≥ 30 kg/m²

Sık görülen sağlık sorunları:

• Tip 2 diyabet, -Yüksek kan basıncı,

• İnfertilite, -Kalp hast,

• Safra kesesi hast, -Hareketsizlik,

• Osteoartrit, -Uyku apnesi,

• Solunum fonk bozulma, -Sosyal açıdan dışlanma

• Çeşitli kanser türleri (meme, uterus, kolon)

Maternal obezitenin perinatal sonuçları:

• Gestasyonel diyabet -NTD

• Hipertansif hast. -Erken doğum

• Tromboembolik hast. -Ölü doğum

• Düşük APGAR skoru -Makrazomi

• Omuz distozisi -Kansızlık

• Sezaryen hızında artış

Gebelikte kilo verilmesi önerilmez. • Tüm kadınların VKİ hesaplanmalı

• Gebelik öncesi VKİ ≥ 25 kg/m² ise uygun danışmanlık, diyet, egzersiz

VKİ ≤ 18 kg/m²Sık görülen sağlık sorunları

• Aritmi -Amenore

• Osteoporoz -Besin mad. Eksikliği

• İnfertilite

Perinatal sonuçları • Erken doğum

• Düşük doğum ağırlığı

• Doğumsal anomali (gastroşizis)

Öneri• Gebelik öncesi tüm kadınların VKİ hesaplanmalı

• VKİ ≤ 18 kg/m² ise uygun danışmanlık, kilo alma

Olumsuz etkisi içilen sigara sayısı ileorantılı• Uteroplasental yetmezlik (İUGR, düşük doğum

ağırlığı)

• Dekolman plasenta

• Çocukluk döneminde: davranış/öğrenmesorunları, dikkat eksikliği-hiperaktivitebozukluğu

Sigarayı bırakma için en yüksek motivasyon

Kronik psikososyal stres etmenleri olumsuz gebelik sonucu ile birlikte

Sık görüldüğü durumlar:• Yoksulluk Türkiye’de yoksulluk oranı 2009, %18 (TUİK)

• Şiddet, istismar

• Sağlık kurumlarından yararlanamama

Aile içi şiddet• Sık görüldüğü durumlar: Gebenin eşinin;

• Alkolik olması -Tutuklanma öyküsü

• İlaç bağımlısı -Düşük eğitim düzeyi

• İşsiz -Düşük gelir düzeyi

İşte çalışma• Uzun süre ayakta durma ve güç sarfederek

çalışma erken doğum riskinde artış ile birlikte

• Yorulunca işe ara verilmeli

Seyahat • 2-3 saat ara ile mola verilmeli

• Uçak yolculuğu güvenilir

• Emniyet kemeri takılmalı

Kabızlık • Barsak hareketlerinde azalma

• Gelen kısmın basısı

• önlem

Cinsel yaşam• Son dört hf içinde önerilmez• Düşük, erken doğum riski yüksek olanlarda

önerilmezAşılama

• Tetanoz, grip, hepatid B aşıları gebelikte yapılabilir• Canlı virüs aşıları gebelikte yapılmaz

Kafein alımı• 200 mg/gün, gebelik süresince tüketilmesi IUGR

riskinde artış ile birlikte olabilirDiş bakımı

• Diş tedavisi uygulanabilir• Periodontal hastalıklar erken doğum riskinde

artışa neden olb

Bulantı, kusma

Başağrısı

Sırt ve bel ağrıları

Variköz venler

Hemoroid

pityalizm

Kabızlık

Mide de yanma

Yorgunluk

Akıntı

Pika

Gebenin suyunun gelmesi

Vajinal kanama

Ateş/titreme

Yüz ödemi, görme bozukluğu, baş

ağrısı, epigastrik ağrı

Şiddetli karın/bel ağrısı

Diğer