Содержание №3'13 - Российская Офтальмология Онлайн

2 Новости

8 Рефераты Роговица|Рефракция|Глаукома|Катаракта|

Витреоретинальнаяпатология|Разное

26 Случаиизпрактики

30 Круглыйстол Фемтосекундныеиэксимерлазерныетехнологии:

новыеподходы

36 Конференции,съезды,симпозиумы

56

56 Коррекцияпресбиопии.Достижениестабильных бескомпромиссныхрезультатов–вполневозможно

57 РасчетыИОЛпослеоперацийЛАСИКиФРК

59 Вискоанестезиявхирургиикатаракты сиспользованиеммикроразрезов

60 Фемтосекундныйлазерспособенобнаруживать икомпенсироватьнаклонхрусталикавходе выполнениякапсулорексиса

61 Назадвбудущеерефракционнойхирургии

62 Телемедицинскийскринингпридегенеративных заболеванияхсетчатки

63 Тонометрияудетеймладшеговозрастатребует особыхподходов

64 Сравнительныйанализизмеренийтолщины роговицыразличнымиприборами

66 Практикующемуврачу

72 Изобретения

76 Медицинскийпутеводитель

80 Календарь

Содержание №3’13

NewinOphthalmologyNo.3,2013Synopticandinformationjournal.PublishedquarterlysinceOctober1995.RegisteredbytheCommitteeoftheRussianFederationforpresson28thofSeptember,1995(No.014096)

FounderS.FyodorovEyeMicrosurgeryComplexStateInstitution

Editor-in-chiefProf.V.D.Zakharov

AssociateEditorsProf.B.E.MalyuginProf.N.P.Pashtaev

Deputyeditor-in-chiefforinformationE.A.Politova,PhD

ScientificconsultantsI.A.Zakharova,PhDS.Yu.Kopaev,PhDN.V.Maichuk,PhD

SectionModeratorsE.A.AgafonovaO.B.Kudryashova

LiteratureEditorI.I.Pronina

ComputerGraphicsandImpositionM.V.SitninaE.V.Marinin

CorrectorI.I.Pronina

AdvertisementandDistributionS.M.Budilina

Tel.foradvertisingproposals:(499)488-89-25

Editorialstaffisnotresponsibleforcontentofadvertisingmaterialsandhasnopossibilitiestoreturnandreviewmanuscripts.

Thevolumewassenttopresson02.10.2013

©"NewinOphthalmology",2013

ThejournalispublishedbyPublishingHouse"Ophthalmology".

Priceiscontracted.

EditorialOfficeaddress

Beskudnikovskyblvd.59A,127486,Moscow,RussiaTel:(499) 488-89-25Fax:(499)488-84-09

Новоевофтальмологии№3.2013год

Реферативно-информационныйжурнал.

Выходитежеквартальносоктября1995года.

ЗарегистрированКомитетомРоссийскойФедерации

попечати28сентября1995г.

(№014096).

УчредительФГБУМНТК

«Микрохирургияглаза»им.акад.С.Н.Федорова

ГлавныйредакторпрофессорВ.Д.Захаров

Зам.главногоредакторапрофессорБ.Э.МалюгинпрофессорН.П.Паштаев

Зам.главногоредакторапоинформации

к.п.н.Е.А.Политова

Научныеконсультантык.м.н.И.А.Захарова

к.м.н.С.Ю.Копаевк.м.н.Н.В.Майчук

ВедущиеразделовЕ.А.АгафоноваО.Б.Кудряшова

ЛитературныйредакторИ.И.Пронина

Компьютернаяграфикаиверстка

М.В.СитнинаЕ.В.Маринин

КорректорИ.И.Пронина

Рекламаираспространение

С.М.Будилина

Спредложениямиоразмещениирекламы

звонитьпотелефону:(499)488-89-25

Редакцияненесетответ-ственностизасодержание

рекламныхматериаловинеимеетвозможности

возвращатьирецензи-роватьрукописи.

Номерподписанвпечать02.10.2013

©«Новоевофтальмологии»,2013

ЖурнализдаетсяООО«Издательство

«Офтальмология».

Ценадоговорная.

Адресредакции

127486,Москва,Бескудниковскийб-р,59А

Тел.:(499)488-89-25Факс:(499)488-84-09

www.eyepress.ruE-mail:[email protected]

2 Новоевофтальмологии. 3.2013

Новости

Ф ирмаBausch&Lombвыпустилановую монолитную гидро-

фобнуюакриловуюинтраокулярнуюлинзу enVista с диаметром асфери-ческой безаберрационной оптиче-ской части ИОЛ, равным 6,0 мм. Еекрай имеет квадратную форму повсей окружности 360°, что уменьша-етрискразвитияпомутнениязаднейкапсулы хрусталика (рис.). Крометого уникальная конструкция опор-ныхэлементовспособствуетпродви-жениюлинзыкзадикзаднейкапсулехрусталикадообразованияпрямогоконтактасней.

Линза изготовлена из оптиче-ски прозрачного материала с 4%содержанием воды, диффузиядополнительногоколичестваводыв линзу после имплантации паци-ентамисключена,посколькулинзанаходится в стерильной упаковке,наполненной солевым раствором.Благодаря этой технологии рисквозникновения эффекта глистен-нингавпослеоперационномпери-оде минимален, так как этот опти-ческий феномен возникает из-заабсорбции избыточного количе-ства жидкости материалом ИОЛ иобразования микровакуолейпосле имплантации в капсульныймешок (теплую внутриглазнуюструктуру).

МатериалИОЛнетолькоболееустойчив к различным поврежде-ниям, которые могут иметь местово время имплантации линзы, но

и обеспечивает исключительнуюстабильность ИОЛ в глазу, чтоделает эту линзу идеальной дляимплантации пациентам с недо-статочной поддержкой со сторо-ны капсульного мешка и слабо-стьюцинновыхсвязок,например,при псевдоэксфолиативном син-дроме.

ИОЛ enVista имплантируют спомощьюинжектора,послепопада-ниявкапсульныймешоклинзамед-ленно разворачивается, не травми-руявнутриглазныеструктуры.

OphthalmologyTimes.–2012.–Vol.37.–No14.–P.1,6

Рис.ИОЛenVista

Д ля профилактики возникнове-ниявоспалительногопроцесса

или эндофтальмита после экстрак-ции катаракты в клинической прак-тике широко используются фторхи-нолоны.

ПомнениюдоктораMarkC.Vital,специалиста по хирургии роговицыилечениюповерхностныхзаболева-нийглаза,антибиотикинеобходимоприменять до и после операции,поскольку развитие эндофтальмитавызывает грам-положительная фло-ра, находящаяся на поверхностиглазногояблокаикраяхвексамогопациента.

В последнее время для леченияпереднего блефарита применяютбацитрацин, им также возможнообрабатывать ресницы и края векпередоперацией.ДокторVitalсчита-ет целесообразным использованиемази (фирма Fera Pharmaceuticals),содержащей бацитрацин, посколькуее удобно наносить на веки передсном за несколько дней до вмеша-тельства.Вночноевремя,когдапаци-ент спит и не испытывает никакихнеудобствпослеприменениямази(вчастности,размытостизрения),анти-биотикэффективновоздействуетнапатогенную флору. Мазь, выпущен-ная фирмой Fera Pharmaceuticals,обеспечивает увлажнение глазнойповерхности, что гарантирует паци-ентукомфортныеощущения.

OphthalmologyTimes.–2012.–Vol.37.–No6.–P.39.

Т ринуклеотид TGC, повторяю-щийся особенно в гене TCF4,

является прогностическим факто-ром развития дистрофии Fuchs.Исследования доктора Keith H.Baratz показали, что дистрофия

роговицыразвиваетсяв96%случа-ев при увеличении количества это-го тринуклеотида, т.е. выявленачеткая корреляция между наличи-ем повторения TGC и развитиемдистрофии Fuchs. На сегодняшний

деньученыенесмоглиопределитьпричинуповторениянуклеотидоввгенах.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No12.–

P.16.

НОВОСТИ

3Новое в офтальмологии . 3.2013

Н овые усиленные прогрессив-ные очковые линзы (ПОЛ)

(Varilux Physio Enhanced, Essilor),изготовленныесучетомтехнологииwavefrontиданныхразмеразрачка,позволяют повысить остроту зре-ниявдаль,прислабомосвещенииивтемноевремясутокзасчетувели-чение резкости и улучшения кон-трастной чувствительности, обеспе-чивая более естественное восприя-тиеокружающегомира.

Зрачок здорового глаза расши-ряется или суживается в зависимо-сти от интенсивности освещения идистанции, на которой находятсярассматриваемые предметы. Нанормальную работу сфинктеразрачка оказывают влияние различ-ные факторы: возраст, применениелекарственных препаратов, нали-чие аметропии и изменение диаме-тра зрачка. Разработка очковыхлинз с учетом изменения диаметразрачка является наиболее сложной

задачей для производителей,поскольку глаз – это динамичнаясистема, а линзы – статичное при-способление. Использование техно-логииwavefrontпозволяетулучшитьзрительные функции пациентов,пользующихсяочковойкоррекцией.При увеличении диаметра зрачка(например, в скотопических услови-ях), отмечается увеличение аберра-ций,посколькулучсветапопадаетвглаз, проходя через значительнобольшуюплощадьповерхностилин-зы. Чем эта площадь больше, темхужеизображениенасетчатке.Еслилинза продуцирует аберрации, тоавтоматически снижаются контраст-ная чувствительность и качествозрения, что особенно ощущаетсяприпониженнойосвещенности.

ДляоценкиэффективностиПОЛпровели исследование, в которомприняли участие 9 пациентов сгиперметропией и 21 пациент смиопией, чей возраст в среднем

составлял 52,9 года. Сферическийкомпонентрефракциисоставлялот

-6,24 до +3,25 дптр, острота зрениякаждогоглазасмаксимальнойкор-рекцией – 0,8 и выше. Пациентыполучили по 2 пары очков с ПОЛ:одна пара – с оригинальными лин-замиPhysio,другаяпара–сусилен-нымилинзами.

После проведения соответству-ющих тестов большинство пациен-тов предпочли пользоваться очка-мисусиленнымиПОЛкакпристан-дартномосвещении(100сд/м2),таки при пониженной освещенности(25 сд/м2). Следует отметить, чтопациенты быстрее адаптировалиськ использованию усиленных ПОЛ,чемклинзамPhysio.УсиленныеПОЛобеспечивали практически полноесохранение резкости (93%) и повы-шение контрастной чувствительно-стиприпониженнойосвещенности.


Сточки зрения доктора VikasMittal, овальная форма отвер-

стия капсулорексиса обеспечиваетболее безопасное и эффективноеудаление хрусталика у пациентов сзаднимиполярнымикатарактамииналичием дооперационных разры-вовзаднейкапсулы.

Формированиеовальногоотвер-стия способствует уменьшению тур-буленции инфузионной жидкости вкапсульноммешке,облегчаетудале-ниефрагментовхрусталикаиснижа-ет риск их дислокации в полостьстекловидного тела. Такая конфигу-рация отверстия является альтерна-тивой выполнению капсулорексисас отверстием большого и маленько-годиаметровиобъединяетпреиму-ществаобеихметодик.

Попредложеннойметодикепро-оперировали8пациентов(10глаз)сзаднейполярнойкатарактойинали-чием дооперационного разрывазадней капсулы хрусталика. Вмеша-тельствопровеличерезроговичный

тоннельный разрез длиной 2,8 мм,выполненныйвзонемежду10и12часами.Изогнутойиглой26-гокали-брасформировалиотверстиекапсу-лорексиса овальной формы разме-ром8,0х4,5мм.Изогнутойканюлей24-го калибра выполнили полнуюгидроделинеацию.

«Медленную» факоэмульсифи-кацию провели при низкой скоро-стиподачиинфузионногорастворана уровне вакуума, составляющемот 60,0 до 80,0 мм рт. ст. Наличиеотверстияовальнойформы,соднойстороны,обеспечиломинимальнуютурбуленцию жидкости в капсуль-ном мешке, благодаря наличиюдлинной оси, с другой стороны,надежную фиксацию опорных эле-ментов ИОЛ в цилиарной бороздезасчетналичиякороткойоси.

Пациентам с плотной склероти-ческой катарактой (+2-+4) опера-цию выполняли по методике stop-and-chop, менее плотную (+1) ката-ракту удаляли методом факоаспи-

рации. Благодаря оригинальнойформе отверстия фрагменты хру-сталика было очень легко удалятьбезнеобходимостиприкладыванияизбыточного усилия или ротациихрусталика.

В зависимости от размера раз-рыва задней капсулы ИОЛ имплан-тировали в капсульный мешок илицилиарную борозду. Некоторымпациентам провели витрэктомиюпосле имплантации ИОЛ, при этомнаконечник витреотома безопасновводили в полость стекловидноготела кзади от ИОЛ в зоне длиннойосиотверстия.

Случаев дислокации фрагмен-товхрусталикавполостьстекловид-ноготелавовремяоперацииираз-вития кистозного макулярного оте-ка в послеоперационном периодене выявлено, имплантированныеИОЛ находились в правильном истабильномположении.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No6.–P.6,8.

НОВОСТИ

4 Новое в офтальмологии . 3.2013

П о мнению доктора AmarAgarwal, при лечении пациен-

тов с травмой глазного яблока,во-первых,необходимоустановить,попало ли инородное тело (ИТ) вполостьглаза.Затемследуетпрове-стибиомикроскопиюсцельювыяв-ленияразрывовроговицыирадуж-ной оболочки, а также пораженияхрусталика.Такженеобходимопро-ведение офтальмоскопии, ультраз-вуковой биомикроскопии и ком-пьютерной томографии. Категори-чески недопустимо обследованиепациентовсподозрениемнаметал-лическое ИТ с помощью магнит-но-резонанснойтомографии.

ИТ может попасть в глаз черезроговицуилисклеру.Вэтихслучаяхдля восстановления целостностиглазного яблока роговицу необхо-димо герметизировать нейлоном10-0, склеру – нейлоном 8-0 иливикрилом. При попадании ИТ вполостьглазачерезсклерувозмож-но его удаление через раневойканал. ИТ, расположенные в перед-ней камере, удаляют через пара-центез после введения вискоэла-стичного препарата (рис. 1). Прово-дить вмешательство следует оченьаккуратно, чтобы не допуститьтравмирования радужки или эндо-телия роговицы. Интралентикуляр-ное ИТ в ряде случаев вызываетлокальное непрогрессирующеепомутнение хрусталика, котороене требует какого-либо лечения(рис. 2).Приразрывезаднейкапсу-лы и развитии увеита необходимовыполнить ленсэктомию. Для луч-шей визуализации передней капсу-лы рекомендуется использованиетрипанового синего, гидродиссек-циюлучшенепроводить.Удалениехрусталика необходимо выполнятьс большой осторожностью, так каквозможноналичиеразрывазаднейкапсулы. В этих случаях для удале-ния кортикальных масс рекоменду-ется использовать наконечниквитреотома, чередуя режущий иаспирационный режимы работы.Перед удалением кортикальных

масс следует рассечь все витреаль-ныетракции.Интраокулярнуюлин-зулучшеимплантироватьвцилиар-ную борозду. Вмешательство следу-ет проводить с особой осторожно-стью во избежание дислокацииИОЛ в полость стекловидного телачерез разрыв в задней капсуле хру-сталика.

Большинство ИТ, находящихся взаднем отрезке глаза, являютсяметаллическими,онимогутвызватьсерьезные повреждения сетчатки.Такие ИТ обычно захватывают пин-цетом после выполнения витрэкто-миичерезплоскуючастьцилиарно-го тела. Для минимально травма-тичного выведения ИТ из полостиглаза необходимо развернуть егостороной, имеющей меньший диа-метр. Для этого через парацентез,выполненный с противоположнойстороны, вводят второй пинцет, спомощью которого перехватываютИТ и правильно ориентируют его (рис. 3).

ЖелезныеИТвозможноудалятьспомощьюмагнита,которыйакти-визируют после того, как он непо-средственно достигает ИТ, в про-тивном случае возможно некон-тролируемое движении ИТ внутриполости глаза. Наружные магнитымогут нанести значительныйущерб внутриглазным структурам,поэтому лучше избегать их исполь-зования.

У некоторых пациентов послеудаления ИТ развивается эндоф-тальмит. Органические ИТ чащебываютосемененыпатогеннойилигрибковой флорой. Иногда эндоф-тальмит возникает после удалениянеорганических ИТ. Во избежаниеэтогоосложнениявсеудаленныеИТ,образцывнутриглазнойжидкостиистекловидного тела необходимонаправлять на микробиологиче-ское исследование. МеталлическиеИТ, как правило, стерильны, хотяонитакжемогутприводитькразви-тиюэндофтальмитавслучаяхнесво-

Рис. 1. Внутриглазное ИТ визуализирует-сявпереднейкамереглаза

Рис.2.ИнтралентикулярноеИТ

Рис. 3. Удаление ИТ из заднего отрезкаглазаспомощьюдвухпинцетов

Рис.4.Сидероз

НОВОСТИ


евременной герметизации ранево-гоканала.

Наличие металлического ИТ(железного или медного) чреватовозникновениемсидероза,нафонекоторого возможно развитие гете-

рохромии радужной оболочки,катаракты, вторичной глаукомы идистрофии сетчатки, а также нару-шение функции сфинктера зрачка(мидриаз) из-за прогрессирующегоотложения железа во внутриглаз-

ныхструктурах (рис. 4).Вэтихслуча-яхлечениенаправленонаудалениеИТ, экстракцию катаракты иимплантациюИОЛ.

OcularSurgeryNewsEuropeEdition.–2012.–Vol.23.–No3.–P.26.

И нтрасклеральную фиксациюзаднекамерной интраокуляр-

ной линзы с помощью биологиче-ского клея проводят на глазах снедостаточной поддержкой со сто-роны капсульного мешка. Какутверждает доктор Amar Agarwal,эта процедура, как и любое хирур-гическое вмешательство, сопряже-насвозможностьюразвитияослож-нений.

Для фиксации ИОЛ выкраиваютнесквозные склеральные лоскутыразмером 2,5х2,5 мм, расположен-ныенарасстоянии180°друготдруга.Разметка для формирования лоску-тов наносится склеральным марке-ром,чтонеисключаетналичияоши-бокприихвыкраивании,аименно,эксцентричного расположения, пер-форации склеры, формированиялоскутов разного размера, некаче-ственнойгерметизации.

При выкраивании эксцентричнорасположенных склеральных лоску-тов продолжать выполнять вмеша-тельство нецелесообразно, посколь-ку это может привести к децентра-ции ИОЛ в послеоперационномпериоде (рис. 1).Необходимосфор-мировать новый лоскут и толькопослеэтогопродолжитьпроведениепроцедуры. При перфорации скле-рыследуетналожитьшовналоскути сформировать новый. При выкра-ивании лоскута размером менее2,5х2,5 мм могут возникнуть про-блемы с формированием кармана,который располагается на краюсклеральноголожавнепосредствен-нойблизостиототверстиясклерото-мии. Выкраивание слишком боль-шихлоскутовтакженерекомендует-ся, так как это может затруднить

фиксациюопорныхэлементовИОЛ.Пригерметизациисклерального

лоскутабиологическимклеемложедолжно быть сухим. При поступле-нии инфузионной жидкости клейможет быть смыт через отверстиесклеротомии. В результате некаче-ственной герметизации возможноразвитиегипотонии.

Успех операции в значительнойстепени зависит от того, какимобразом в глазное яблоко поступа-етинфузионнаяжидкость.Неследу-ет использовать вискоэластичныйпрепарат. Применение вискоэла-стика должно быть ограничено эта-пом имплантации ИОЛ с цельюзащиты эндотелиального слоя вовремя этой процедуры. Подачуинфузионной жидкости лучше обе-спечиватьспомощьюприспособле-ния для поддержания глубиныпередней камеры или канюли-тро-акара. Недостатком использованияприспособления для поддержанияглубиныпереднейкамерыявляетсятотфакт,чтоприподачеинфузион-ной жидкости радужная оболочкаотодвигается кзади. При примене-нии троакара такой эффект ненаблюдается.

Самым важным этапом опера-ции является витрэктомия. При еепроведении необходимо исклю-читьвероятностьпопаданиярадуж-ной оболочки в наконечник витре-отома, что может привести к нару-шению формы зрачка в послеопе-рационномпериоде.

Ввиду отсутствия задней капсу-лыхрусталикасуществуетопасностьдислокации ИОЛ в полость стекло-видноготелавовремяпроведенияоперациинеопытнымихирургами.

Разворачивание ИОЛ послеимплантации всегда должно бытьмедленным и постепенным. Прибыстром разворачивании из-заошибкивзахватеопорногоэлемен-та линзы возможна ее дислокация.Если захватить пинцетом дужкупосередине, возможен ее перелом(рис. 2, 3).

У некоторых пациентов отмеча-ется протрузия стекловидного телав переднюю камеру, что может

Рис. 1. Склеральные лоскуты должнынаходиться на расстоянии 180° друг отдруга. Сформированные лоскуты распо-ложены на расстоянии около 160°, чтоможет явиться причиной децентрацииИОЛ

Рис. 2. Бранши пинцета приклеились копорному элементу ИОЛ, что привело кдеформациидужки

НОВОСТИ


стать причиной развития витриита,поэтому выполнение витрэктомиистрогообязательно.

В случаях некачественной гер-метизации операционной раны,наличия большого отверстия скле-ротомии или неудачной попыткивведения пузырька воздуха вполостьглазногояблокапослепро-ведения операции развиваетсягипотония. Чтобы избежать этого,необходимоввестинекоторыйобъ-

ем жидкости в полость глаза черезроговичныйразрез.

Иногдапослеоперацииотмеча-ют подъем уровня ВГД из-за нали-чия остатков вискоэластичногопрепарата или воспалительногопроцесса, что в итоге приводит кразвитию вторичной глаукомы.Вследствие травматичного прове-дения витрэктомии у некоторыхпациентов выявляют кистозныймакулярныйотек,апослеудаления

тракций – отслойку сетчатки. Вряде случаев возможно развитиеэндофтальмита.

Подвывих ИОЛ возможен принекачественнойфиксацииопорныхэлементов фибриновым клеем всклеральныхкарманах,крометого,вэтихслучаяхнеисключенаэкстру-зиядужек.Еслихирургсталкиваетсяс такимосложнением,необходимовернуть пациента в операционнуюи сформировать другие тоннели споследующей фиксацией опорныхэлементовИОЛклеем.

Как любое хирургическое вме-шательство, представленная хирур-гическая техника не лишена воз-можности развития операционныхипослеоперационныхосложнений,поэтомухирургидолжнызнать,какпреодолетьтуилиинуюнештатнуюситуацию. При правильном выпол-нении вмешательства возможнодостичь высоких функциональныхрезультатов(рис. 4).

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No15.–P.32-33.

Рис. 3. Бранши пинцета приклеились копорному элементу ИОЛ, что привело кпереломудужки

Рис.4.Глазпациентачерез1,5годапослеоперации:никакихосложненийневыяв-лено

Врядеслучаевупациентов,кото-рым ранее провели рефракци-

онную операцию, отмечают нали-чие значительной остаточной реф-ракционнойошибкипослеимплан-тации интраокулярной линзы,посколькутакимбольнымдостаточ-но сложно четко и правильно рас-считать оптическую силу линзы.Доктор Alain Hagegе рекомендуетимплантировать таким больнымфоточувствительную ИОЛ(ФИОЛ)(LAL, Calhoun Vision), оптическуюсилу которой возможно скорриги-ровать после имплантации, чтоисключает необходимость прове-дения дополнительных рефракци-онныхоперацийнароговице.

ОптическаячастьФИОЛизготов-ленаизфоточувствительныхмакро-меров, что позволяет увеличиватьилиуменьшатьрадиусеекривизныпод воздействием ультрафиолето-вых лучей (УФ-лучей) с определен-

нойдлинойволныпослестабилиза-ции рефракционного результата впослеоперационном периоде.ПосколькуматериалФИОЛчувстви-телен к УФ-лучам, пациентам реко-мендуют применять солнцезащит-ные очки в течение трех недельпослевмешательства.

Через две недели после опера-циилинзуоблучаютсиспользовани-емспециальногоаппарата(CalhounVision Light Delivery Device). Проце-дуру проводят несколько раз синтерваломвдваднясцельюболееточнойкоррекцииоптическойсилыФИОЛ,послечеговыполняютспеци-альную фотоблокирующую проце-дуру, в результате которой дальней-шее изменение оптической силыневозможно,аиспользованиесолн-цезащитныхочковнетребуется.

Имплантация ФИОЛ практиче-скиничемнеотличаетсяотимплан-тации любой другой ИОЛ. Доктор

Hagegеотметила,чтооднимизнаи-более важных этапов операцииявляется формирование отверстиякапсулорексиса. Для достиженияоптимального результата импланта-ции ФИОЛ диаметр отверстия дол-женсоставлять5,5мм,чтообеспечи-вает максимально качественную

Рис. Идеальные размер и расположениеотверстиякапсулорексиса

НОВОСТИ


Внастоящее время пациенты,которым запланирована экс-

тракция катаракты, предъявляютбольшиетребованиякрезультатамвмешательства: большинство изнихпредпочитаютнеиспользоватьочковую коррекцию в послеопера-ционномпериоде.

Для достижения оптимальногорезультата необходимо не толькоправильно выбрать ИОЛ в зависи-мостиотпотребностейпациентаитщательно рассчитать ее оптиче-скую силу, но также исключитьвероятность развития индуциро-ванного астигматизма, возникно-вениекоторогоприводитксниже-ниюзрительныхфункций.

Для герметизации роговичногооперационного разреза длиной3,0ммдокторA.JohnKanellopoulosпредлагает использовать новыйгидрогелевый тканевый адгезивReSure Adherent Ocular Bandageфирмы Ocular Therapeutix, полно-стью биосовместимый со структу-рамиглаза.

Анализ результатов клиниче-ского исследования, в котором

приняли участие 155 пациентов,показал, что новый адгезив обе-спечивает более качественнуюгерметизацию разреза и последу-ющее быстрое заживление опера-ционной раны по сравнению свыполнением гидратации стромы.Величина индуцированного астиг-матизма через 1 неделю послеприменения адгезива составила0,45 дптр, через 1 месяц –

0,35 дптр, через 3 месяца – 0,37дптр, после выполнения гидрата-ции стромы – 1,2, 0,8 и 0,75 дптрсоответственно (рис.). Послеопе-рационных осложнений, а такжезначительного изменения уровнявнутриглазногодавленияневыяв-лено.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No21.–

P.16-17.

Рис. Кератотопограмма, полученная после применения нового адгезива (справа) ивыполнениягидратациистромы(слева).Налевойкератотопограммевидноналичиезониррегулярностироговицыпослепроведениягидратациистромы

О птимальная кератопластика(Opti-K, NTK Enterprises) – новая

усовершенствованная лазерная мето-дика лечения пресбиопии и гиперме-тропии, основанная на использова-ниитулиевоголазерасдлинойволны1,93 мкм. Излучение лазера попадаетна роговицу (эпителиальный слой неудаляется)черезаппланационноесап-фировое окно, обеспечивающее ееохлаждение до температуры ниже60°С, продолжительность импульса

составляет150мс,мощность–3В,вре-мяпроведенияпроцедуры–3сек,раз-мерзонывоздействия–около0,1мм(100мкм).Передоперациейвыполня-ют инстилляцию 1 капли анестетика.Использование векорасширителянеобязательно. Время воздействиялазерного излучения на роговицусоставляет2,5сек.,наносятсяапплика-тывформедвухконцентрическихкру-говпо8аппликатоввкаждомкруге,ихдиаметрсоставляет0,5мм.

стабилизацию линзы в капсульноммешке (рис.). При формированиикапсулорексиса большего диаметраили эксцентричного расположенияего отверстия высок риск развитиявторичной катаракты, а при мень-шем диаметре возможно снижениезрительных функций в результатепомутнения передней капсулы хру-

сталика.ДокторHagegепредпочита-ет использовать специально разра-ботанное приспособление – капсу-лометр–дляпредварительногорас-чета диаметра и оптимального рас-положения отверстия капсулорекси-са, что гарантирует высокие зри-тельные функции в послеопераци-онномпериоде.

Возможности индивидуальной«настройки» оптической силыФИОЛ обеспечивают пациентамхорошее зрение вблизи и на сред-немрасстояниибезпобочныхопти-ческихэффектов,такихкак«гало»ипоблескивание.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No21.–P.17-18

В результате операции роговицаприобретает мультифокальность, чтообеспечивает высокие зрительныефункциивблизиинасреднемрасстоя-нии не зависимо от диаметра зрачка.Отмечается быстрая нейроадаптацияпациентов в послеоперационномпериоде, жалоб на выраженное сни-жение контрастной чувствительностиневыявлено.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No21.–P.23.


Рефераты

Роговица

Хроническийотекроговицыпослекросс-линкинга,проведенногопоповодукератоконусаA.Sharma,J.M.Nottage,K.Mirchia,etal.Persistentcornealedemaaftercollagencross-linking

forkeratoconus//Am.J.Ophthalmol.–2012.–Vol.154.–P.922-926.

К ератоконус – это двустронняяасимметричная прогрессирую-

щая дегенеративная эктазия рого-вицыневоспалительнойэтиологии,приводящая к истончению стромы.В зависимости от степени и скоро-сти прогрессирования выбуханиякоррекция зрения возможна спомощьюочков,ригидныхгазопро-ницаемых контактных линз,имплантации интракорнеальныхкольцевых сегментов, проведенияпередней ламеллярной или сквоз-нойкератопластики(СКП).

В последнее время были выпол-ненынесколькоисследований,пока-завших эффективность кросс-лин-кингасточкизренияулучшениябио-механических свойств и стабильно-стироговицы.Несмотрянадоказан-ную безопасность этого вмешатель-стваунекоторыхпациентоввыявля-ютосложнения,например,хрониче-ский отек роговицы и инфекцион-ныйкератит,крайнередко–травмуэндотелиального слоя роговицы.Доктор Sharma с соавт. проанализи-ровали причины развития хрониче-ского отека роговицы послекросс-линкинга, проведенного поповоду прогрессирующего керато-конуса.

Изучили 520 историй болезнипациентов с прогрессирующимкератоконусом, из них 350 боль-ным выполнили кросс-линкинг. Впослеоперационном периоде у 10пациентов развился отек рогови-цы; 3 пациентов исключили изисследования из-за помутнениястромы роговицы (n=1), наличияинфекционногокератита,которыйне сопровождался отеком рогови-цы (n=1), а также расплавленияроговицы (n=1). Осложнений вовремя проведения операций невыявлено. Средний возраст паци-ентов составлял 22±5 лет (от 16 до32 лет), срок наблюдения в сред-нем–14±4месяца(от8до22меся-цев).Дооперационнаяостротазре-ния с максимальной коррекциейсоставляла logMar 0,00±0,08(1,0±0,85), показатель кератоме-трии – 57,4±2,9, показатели пахи-метрии – 472,6±17,5 мкм. Микро-скопическое исследование до опе-рациинепроводили.

Отекроговицыупациентоввыя-виливтечение24часовпослеопе-рации,онпрогрессировалвсочета-нии с воспалительной реакцией впередней камере в течение 2-3недель. Разрыва десцеметовой

мемраны,повышенияуровняВГДислучаев формирования катарактыне выявили. Отметили развитиевыраженной васкуляризации рого-вицы(2глаза),атрофиюрадужки(6глаз), пигментную дисперсию (5глаз), дефект эпителия роговицы втечение6дней(3глаза)иинфекци-онныйкератит(1глаз) (рис.1,2).Упациента с хроническим дефектомэпителия выявлен инфекционныйкератит.

После операции пациентам неудалось провести микроскопиче-ское исследование из-за наличияотека роговицы и остаточногопомутнениястромы.

Послеоперацииостротазрениясмаксимальной коррекцией в сред-нем составляла logMar 0,6±0,3(0,25±0,5),показателькератометрии

– 54,7±3,36, показатели пахиметриичерез 3 недели – 654,5±35,1 мкм,через 3 месяца – 637,9±40,4 мкм,через 6 месяцев – 614,8±36,2 мкм,через12месяцев–595,7±37,7мкм.

Отек роговицы уменьшился у 4пациентов,рассосался–у1больно-го, острота зрения составлялаlogMar0,5±0,18(0,32±0,6).Пациент,у которого отек полностью рассо-сался, смог пользоваться ригидны-

РЕФЕРАТЫ


ми газопроницаемыми контактны-ми линзами. Через 3 месяца послекросс-линкинга проведение СКПбыло рекомендовано 5 пациентам,только2изнихвыполнилиэтуопе-рацию через 8 и 3 месяца соответ-ственно (рис. 3). После СКП у нихобнаружиливыраженнуюатрофиюипролапсрадужки,атакжеволноо-бразную форму ее поверхности,что было вызвано введением вполость глаза ирригационной жид-кости. Конечная острота зрениясоставляла logMar 0,2 (0,63) и 0,8(0,16) соответственно. У 3 пациен-тов с выраженным отеком рогови-цы, которым СКП не выполнили,острота зрения составляла logMar1,0±0,12(0,1±0,85).

Помнениюавторов,определитьпатофизиологию отека роговицыочень трудно. Возможно, существу-ют несколько причин возникнове-ния этого осложнения: передози-ровка энергии, интраоперацион-ное истончение роговицы вслед-ствиееедегидратации,ошибочноеизмерение толщины роговицыперед вмешательством или нали-чие дооперационной дистрофииFuchs.

Хотя кросс-линкинг, проводи-мый для лечения прогрессирую-щего кератоконуса, известен какэффективная и относительно без-опасная операция, результаты

представленного исследованиясвидетельствуют о возможноститравмирования эндотелиальногослоя роговицы во время вмеша-тельства у некоторых пациентов,что приводит к выраженному оте-ку роговицы, требующему в рядеслучаев выполнения СКП для вос-становления зрительных функций.Во избежание такого осложненияне рекомендуется проведениекросс-линкинга пациентам с тол-щиной роговицы в центральнойоптической зоне менее 400 мкм.Кроме того, необходимо удалятьвекорасширительвовремяинстил-ляции рибофлавина для исключе-ния вероятности избыточногоистончения роговицы в результатевысыхания,выполнятькалибровкуоборудования как можно чаще,

измерять толщину роговицы вовремя операции и вводить гипото-ническийраствор,еслионасостав-ляетменее350мкм.n

Рис.1.Глазпациентапослекросс-линкин-га, проведенного по поводу кератокону-са: отек роговицы и атрофия радужнойоболочки

Рис. 2. Глаз пациента после кросс-лин-кинга,проведенногопоповодупрогрес-сирующегокератоконуса:отекроговицыипериферическаяпередняясинехия

Рис. 3. Глаз пациента после кросс-лин-кинга,проведенногопоповодупрогрес-сирующего кератоконуса: хроническийотек роговицы, вследствие чего былавыполнена СКП, после вмешательстваполученавысокаяостротазрения

Глубокаяпередняяламеллярнаякератопластикасиспользованиемферментов–новыйметодпослойнойдиссекциироговицы:пилотноеисследованиеA.P.Lange,G.Moloney,M.Arino,etal.Enzyme-assisteddeepanteriorlamellarkeratoplasty–

anewmethodoflamellardissection–aWetlab-basedpilotstudy//Cornea.–1013.–Vol.32.–P.

98-103.

Г лубокая передняя ламеллярнаякератопластика(ГПЛК)впослед-

нее время получила широкое рас-

пространение благодаря усовер-шенствованию технологии прове-дения этой операции. ГПЛК всегда

имеланекоторыепреимуществапосравнению со сквозной кератопла-стикой: отсутствие риска развития

РЕФЕРАТЫ


болезнииотторжениятранспланта-та,атакжеосложнений,связанныхспроведением вмешательства пометодике«открытогонеба»,напри-мер,формированиясинехийивоз-никновения экспульсивной гемор-рагии.

Доктор Lange с соавт. провелиэкспериментальное исследованиепо оценке безопасности примене-ния ферментов при проведенииГПЛК. Они изучали влияние гиалу-ронидазы и трипсина на тканироговицы человека с точки зренияусовершенствования этапа послой-ной диссекции, кроме того, обра-щали внимание на возможностьдеградации ткани роговицы реци-пиента, связанной с применениемферментов.

Исследование проводили сиспользованиемроговицыаутопси-рованных человеческих глаз диа-метром менее 14,0 мм. Перед дис-секцией биологический материалхраниливсредеOptisolпритемпе-ратуре+4°С.Жидкийтрипсин(25%)хранили в холодильнике при тем-пературе–20°С,аза30минутпередприменениемразмораживалиприкомнатной температуре (+21°С).Гиалуронидазу хранили при темпе-ратуре +4°С, перед применением –при комнатной температуре(+21°С).

Дляисследованиявлиянияфер-ментов на процесс диссекции двероговицы, полученные от одногодонора, рассекали роговичныминожницами пополам и помещаливстерильныепластиковыеконтей-неры,затем–поодномувраствортрипсина, гиалуронидазы, сбалан-сированный солевой раствор исреду Optisol на 13, 5 часов, послеэтого – в нейтральный буферныйраствор формалина, промывалиспиртом, укладывали на парафи-новоеложеиисследовалиподзер-кальным микроскопом послеокрашивания гематоксилином иэозином.

Для выявления влияния фер-ментов на улучшение процессадиссекции донорскую ткань, нахо-дившуюсявсредеOptisol,помеща-ли на искусственную переднююкамеру, сбалансированный соле-вой раствор использовали дляулучшения адгезии, небольшойпузырек воздуха вводили черезбоковой парацентез. Трепанациюна глубину 300 мкм проводили7,0-мм вакуумным трепаном фир-мыKatena.Поверхностнуюпослой-ную диссекцию выполняли на ½глубины стромы роговицы. Иглудля перибульбарной инъекции27-го калибра длиной 22,0 мм сги-бали под углом 70°. Ее соединялисошприцемобъемом1,0мл,содер-жащим фермент. Иглу проводиличерез край зоны трепанации в

строму, расположенную над десце-метовой мембраной (ДМ) в пара-центральной зоне роговицы, вво-дили в ткань фермент, формируякарман.Ферментоставляливстро-ме на 10 минут до тех пор, покапомутневшая введенная жидкостьне восстановит прозрачность. Кар-ман вскрывали острым лезвием.Роговичными ножницами иссека-ли слои стромы. В случае недоста-точности глубины иссеченияиспользовали нож с полукруглымлезвием. В некоторых случаях дис-секциюнедоводилидоконца,что-бы иметь возможность исследо-вать образцы с помощью зеркаль-ного микроскопа. Спустя некото-рое время строму промывали рас-твором, нейтрализующим дей-ствиетрипсина.Послепроведения

Рис. 1. Образцы тканей, помещенные в различные среды на 13, 5 часа. А – Образецткани, выдержанный в среде Optisol: структура стромы роговицы и ДМ практическиинтактны.Б–Образецткани,выдержанныйвсбалансированномсолевомрастворе:нарушение адгезии слоев и увеличение межламеллярных связей, коллаген стромы,ДМиэндотелиальныеклеткиинтактны.В–Образецткани,выдержанныйврастворегиалуронидазы: состояние тканей аналогично образцам, выдержанным в сбаланси-рованномсолевомрастворе.Г–Образецткани,выдержанныйврастворетрипсина:деградация коллагена стромы, выраженное истончение или отсутствие эндотелиаль-ногослоя,ДМинтактнаповсейдлинеобразца(х100)

А Б

В Г

РЕФЕРАТЫ


Рис.2.А–ВыполнениеГПЛКсиспользованиемпузырькавоздуха:пневматизациястромальногокрая,наличиеинтактныхколлаге-новыхволоконстромыиДМ.Б–ВыполнениеГПЛКсиспользованиемгиалуронидазы:произошлоувеличениеинтраламеллярныхпространств,ДМиколлагеновыеволокнастромыинтактны.В–ВыполнениеГПЛКсиспользованиемтрипсина:возникладистро-фиястромы,коллагеновыеволокнаинтактныпокраюзонытрепанации(указанострелкой).Нафотографияхуказанорасположе-ниекраязонытрепанациииинтактнаяДМ(х40).Дляисследованияобразцыокрашивалигематоксилиномиэозином

манипуляцииобразцытканипоме-щали в среду Optisol для подсчетаэндотелиальных клеток. Еслиисследовать клетки эндотелия неудавалось, образцы оставляли наночь в холодильнике, где поддер-живали температуру 4°С, и повто-ряли исследование на следующийдень. Контрольную диссекциювыполнялипометодике,предпола-гающей введение большого пу-зырька воздуха, после чего образ-цы помещали в формалин дляпоследующего проведения зер-кальноймикроскопии.

Исследование образцов рого-вицы,помещенныхвраствортрип-сина на 13, 5 часа, показало нали-чие деградации коллагеновыхфибрилл и нарушение строенияслоев стромы. ДМ оставалась

интактной, слой эндотелиальныхклеток истончился или совсемотсутствовал. Исследование рого-виц, выдержанных в гиалуронида-зе, выявило нарушение адгезиислоев и увеличение межламелляр-ныхсвязей.КоллагенстромыиДМоставались интактными, эндотели-альные клетки были плотно спая-ны с ДМ, их плотность составлялаот 20 до 25 клеток на 20х (по дан-ным зеркальной микроскопии).Образцы ткани, выдержанные всбалансированном солевом рас-творе, имели вид, аналогичныйобразцам, помещенным в растворгиалуронидазы, плотность эндоте-лиальных клеток составляла от 25до 30 клеток на 20х. Образцы тка-ни, выдержанные в среде Optisol,подверглись наименьшему изме-

Рис.3.МикроскопическоеисследованиеДМиэндотелиальногослоя.А–ВыполнениеГПЛКсиспользованиемпузырькавоздуха:ДМ интактна, эндотелиальный слой сохранен. Б – Выполнение ГПЛК с использованием гиалуронидазы. В – Выполнение ГПЛК сиспользованиемтрипсина.Б,В:НесмотрянаиспользованиеферментовДМинтактна,эндотелиальныйслойсохранен(х200).Дляисследованияобразцыокрашивалигематоксилиномиэозином

нению структуры стромы и ДМ,плотность эндотелиальных клетоксоставляла от 25 до 30 клеток на20х(рис. 1).

Гистологическое исследованиеобразцов, выдержанных в гиалуро-нидазе, выявило сохранность ДМ икраев зоны трепанации, а такжелизис слоев коллагеновых волокон.Выраженнойдеградацииколлагено-выхволоконнеотмечено(рис. 2, 3).

Проведенное эксперименталь-ное исследование показало, чтоферментныйлизисявляетсяэффек-тивным и безопасным нововведе-нием, улучшающим проведениеГПЛК. По мнению авторов, необхо-димо дальнейшее усовершенство-вание методики использованияферментов и проведение клиниче-скихисследований.n

А Б В

ВА Б

РЕФЕРАТЫ


О птимальная кератопластика(Opti-K, NTK Enterprises, Inc.)

является новой формой лазернойкератопластики, выполняемой спомощью специального прибораOpti-K. Операция обеспечиваетизменение формы роговицы упациентов с пресбиопией и гипер-метропиейнизкойисреднейстепе-ней. В отличие от кондуктивнойкератопластики при проведенииэтой неинвазивной операции эпи-телиальный слой и базальная мем-бранаостаютсяинтактными.Opti-Kрекомендуется выполнять пациен-там в возрасте от 40 лет с величи-нойсферическогокомпонентареф-ракцииот-0,25до+3,0дптр.

Opti-K проводится с помощьютулиевоголазера,оснащенногосап-фировым аппланационным окном.Прибор хранится в компактномчемодане,еговессоставляетоколо19,0кг.

Перед операцией пациентувыполняют инстилляцию 1 каплипропаракаина, на роговице фикси-руют вакуумный конус с сапфиро-вым окном, на котором нанесенаразметка в виде креста, позволяю-щая точно центрировать положе-ние конуса на роговице (рис. 1, 2).Затем излучение тулиевого лазераподается по 16 оптическим волок-наминаправляетсявцентральныйконус, где волокна фиксированы спомощью магнитов (рис. 3). Времявоздействия лазерных лучей нароговицу составляет 2,5 сек. За этовремя наносятся аппликаты в фор-меконцентрическихкругов,ихдиа-

Рефракция

НеинвазивнаятехникапроведениятермокератопластикиJ.J.Saltz,M.Berry,H.Glen.Noninvasivethermalkeratoplastytechnique//CataractRefract.Surg.

Today.–2012.–Vol.7.–No11.–P.60-62.

метрсоставляет6,0и7,2мм.Вкон-цепроцедурывыполняютинстилля-цию бромфенака. Примененияантибактериальных капель илианестетика, наложения бандажнойконтактнойлинзынетребуется.Какправило,послеоперациипациентыпредъявляют жалобы на незначи-тельное ощущение инородноготелавглазу.

Нарис. 4.показанаобластьвыбу-хания центральной зоны роговицы,

вызванная проведением операции.Лазерноевоздействиенепричиняеткакого-либовредароговице,таккаксапфировое окно защищает эпите-лий от термического воздействия(рис. 5, 6). Транзиторные помутне-ния постепенно рассасываются,

Рис.1.Вакуумныйаппланационныйконусфиксируютнароговице

Рис. 2. Вид роговицы через аппланаци-онный конус. Хорошо видна разметка ввидекреста,позволяющаяточноцентри-роватьконуснароговице

Рис.3.Лазерноеизлучениепоступаетнароговицупо16оптическимволокнам

Рис. 4. Результаты кератотопографии,проведенной до и после операции. Напослеоперационной кератотопограммевиднаобластьвыбуханиявцентральнойоптической зоне роговицы (1,01 дптр).Область чередования зон выбухания иуплощенияроговицыимеетформурозысвосемьюлепестками,чтообеспечиваетнекоторымпациентамповышениебино-кулярногозрениявблизибезкоррекции

РЕФЕРАТЫ


тканьоблученнойстромыроговицывосстанавливается.

В среднем повышение остротызрениявдальбезкоррекциисостав-ляет 2,8±1,0 строчек через 18 меся-цев после операции, повышениеостроты зрения вблизи в эти жесроки–1,6±2,6строчек.Нейроадап-тация пациентов к мультифокаль-ному эффекту операции отмеченасразупослепроведениявмешатель-ства.

Несмотря на все преимуществаOpti-K, у некоторых пациентов спресбиопией и гиперметропиейслабой и средней степеней отмече-ны побочные эффекты вмешатель-ства: снижение остроты зрения смаксимальной коррекцией вдаль,возникновение индуцированногоастигматизма, развитие инфекци-онногопроцесса,рецидивирующей

Рис.5.Глазпациентачерез10мин.послеоперации

Рис. 6. Глаз пациента через 2 неделипослеоперации

эрозии, а также появление эффек-тов«гало»ипоблескивания.

ВцеломOpti-Kявляетсянеинва-зивной безболезненной процеду-рой, в результате проведения кото-ройнеразвиваютсятакиеосложне-ния,как,например,синдром«сухо-го глаза». Она обеспечивает паци-ентам с пресбиопией и гиперме-

тропиейслабойисреднейстепенейвременное повышение некорриги-рованнойостротызрениявблизиивдаль.Пациентовпередоперациейобязательно нужно информиро-ватьовременностирефракционно-го результата вмешательства, таккак эффект мультифокальностироговицыпостепенноснижается.n

Глаукома

Блокированиесклеральнойфистулывовремяпроведениярепозицииантиглаукоматозноготрубчатогодренажа:новаяхирургическаяметодикаJ.F.Panarelli,M.R.Banitt,P.A.Sidoti.Scleralfistulaclosureatthetimeofglaucomadrainagedevice

tuberepositioning.Anoveltechnique//Arch.Ophthalmol.–2012.–Vol.130.–P.1447-1451.

Х ирургическое вмешательство,направленное на репозицию

трубчатогодренажа,проводитсяред-ко,этотехническинепростаяопера-ция.Наиболеесложнымэтапомопе-рацииявляетсяблокированиефисту-лы в зоне лимба. В случае некаче-ственной блокировки возможнафильтрация внутриглазной жидко-сти,чтоприводитвпослеоперацион-номпериодекразвитиюгипотониии,какследствие,серознойилигемор-рагической отслойке хориоидеи,измельчанию передней камеры и

макулопатии.ДокторPanarelliссоавт.предложили новую методику прове-дениярепозициидренажасодномо-ментным блокированием фистулы спомощью склерального трансплан-тата Tutoplast, полиглактиновогошовного материала и фибриновогоклея(принеобходимости).

В начале операции выкраиваютконъюнктивальный лоскут в зонахвведениядренажаиналожениябло-кирующего склерального транс-плантата Tutoplast. Первичныйтрансплантат поднимают, обнажая

дренаж. После иссечения фиброз-ной капсулы, в которой он находит-ся, дренаж возможно удалить изполости глазного яблока. В перед-нюю камеру вводят инфузионнуюканюлю, чтобы не допустить ееизмельчания, а также развитиягипотонии. Сразу после удалениядренажа фрагмент склеральноготрансплантата Tutoplast в формеравнобедренноготреугольникавво-дятвполостьфистулыузкойверши-ной вперед таким образом, чтобыего широкая сторона превышала

РЕФЕРАТЫ


диаметр отверстия фистулы (рис. 1).Послевведениятрансплантатапода-ча инфузионного раствора времен-ноприостанавливаетсядляоблегче-

нияегопродвижения.Трансплантатбыстро гидратируется и увеличива-етсявобъеме,блокируяотверстиевсклере, на которое накладывают

Рис. 1. Сухой фрагмент склеральноготрансплантата Tutoplast в форме треу-гольника приготовлен для введения вфистулу. Трансплантат вводится в фисту-луузкойвершинойвперед

Рис.2.Склеральныйтрансплантатвведенв полость фистулы и наложен шов.Х-образный шов надежно фиксируеттрансплантатксклере,чтоисключаетегосмещениевпередилинаружу

Х-образный шов (полиглактиновыйшовный материал 8-0), надежнофиксирующий трансплантат к скле-ре(рис. 2).Вслучаефильтрациивну-триглазной жидкости из фистулыиспользуют фибриновый клей длядополнительной герметизации ееполости. При необходимости репо-зиции дренажа формируют новоеотверстие для его введения в зоне,расположенной рядом с блокиро-ваннойфистулой.Послеэтогонакла-дывают стандартный трансплантат,фиксирующийся только полиглакти-новым шовным материалом иликомбинацией наложения шва ииспользования фибринового клея.На конъюнктиву также накладыва-ютшов.

Операцию по предложеннойметодике успешно провели на гла-зах4пациентов (рис. 3, 4).Насегод-няшний день специалисты не рас-полагаютданнымиотом,какведетсебя склеральный трансплантатTutoplastвотдаленномпослеопера-ционномпериоде.

Проведенное исследование невыявило каких-либо нежелатель-ных побочных эффектов использо-вания склерального трансплантата,хотя теоретически возможны егодислокация или развитие воспали-тельнойреакции.n

Рис. 3. Фотография глаза пациента дооперации: рецидивирующая эрозияконъюнктивы, в нижней височной зоневизуализируется антиглаукоматозныйдренажисклеральныйтрансплантат

Рис.4.Тотжеглазпослеоперации:при-знаки эрозии не выявлены, на 5 часахвидна протрузия склерального транс-плантатаTutoplastвпереднююкамеру

Катаракта

СравнительноеисследованиерезультатовимплантациичерезмалыйоперационныйразрездвухдифракционныхмультифокальныхинтраокулярныхлинзI.Can,B.Bostanci,G.Soyugelen,T.Takmaz.Comparisonofclinicaloutcomeswith2small-incision

diffractivemultifocalintraocularlenses//J.CataractRefract.Surg.–2012.–Vol.38.–P.60-67.

В ыполнение экстракции ката-ракты с имплантацией мульти-

фокальной интраокулярной линзы(МИОЛ) через малый разрез паци-

ентам с пресбиопией уменьшаетриск развития индуцированногоастигматизма и возникновенияаберраций высокого порядка. Док-

тор Can с соавт. провели сравни-тельное исследование результатовбиаксиальной экстракции катарак-ты с имплантацией МИОЛ через

РЕФЕРАТЫ


роговичный разрез длиной от 1,7до2,3ммдвухмоделейМИОЛ(Acri.Lisa 366D и Acriva Reviol MFM 611),несколько отличающихся друг отдруга конструкцией дифракцион-ной поверхности центральнойоптическойчасти.

В исследовании приняли уча-стие32пациента(60глаз)ввозрас-те от 45 до 62 лет с ядерной иликортикально-ядерной катарактой,которым провели тщательноеобследование в дооперационномпериоде, включавшее: осмотр защелевой лампой, определениеостротызренияирефракции,кера-тотопографию, пахиметрию и био-метрию. Оптическую силу МИОЛрассчитывали на послеоперацион-нуюэмметропию.

Пациентов разделили на 2 груп-пы. Больным в группе 1 импланти-ровалидифракционнуюМИОЛAcri.Lisa 366D (Carl Zeiss Meditec AG), вгруппе 2 – дифракционную МИОЛAcriva Reviol MFM 611 (VSYBiotechologies) (рис. 1). Обе линзыпредназначены для имплантациичерез операционный разрез дли-нойот1,5до1,8мм.ЭтиИОЛимеютпрактически идентичную конструк-цию, незначительно отличаютсятолькорасположениемидизайномдифракционных колец, находящих-

ся на поверхности центральнойоптическойчасти.

Дооперацииостротазрениябезкоррекцииупациентоввгруппе1всреднем составляла 0,46±0,25, упациентоввгруппе2–0,36±0,16;смаксимальной коррекцией у паци-ентоввгруппе1–0,63±0,29;упаци-ентоввгруппе2–0,65±0,3.

Всем пациентам провели биак-сиальную факоэмульсификациюкатаракты через разрез длиной от1,7до2,3ммсимплантациейвыше-упомянутых МИОЛ. Больных осма-тривали в 1-е сутки, через 1 неде-лю, 1, 3 и 6 месяцев после опера-ции. Особое внимание обращалина состояние зрительных функцийвдаль(6,0м),вблизи(0,33м)иприработе на среднем расстоянии(0,6 м). Через 3 месяца после вме-шательства измеряли контрастнуючувствительность и проводиликератотопографическое исследо-вание. Также проанализировалисубъективные жалобы пациентовприосмотре,проводимомчерез3месяца после имплантации МИОЛ.Срок наблюдения составил свыше6месяцев.

Через 3 месяца после операциив среднем монокулярная остротазрениябезкоррекцииупациентовв группе 1 составляла 0,8±0,14, вгруппе2–0,86±0,17;бинокулярнаяострота зрения без коррекции упациентоввгруппе1–0,98±0,06,вгруппе2–0,96±0,09;монокулярнаяострота зрения с максимальнойкоррекциейупациентоввгруппе1

–0,98±0,05,вгруппе2–0,96±0,09.Всреднем сферический компонентрефракции у пациентов в группе 1составлял –0,3±0,03 дптр, в группе2 – –0,26±0,28 дптр. В этот периоднекоторые больные предъявлялижалобы на возникновение эффек-тов поблескивания и «гало». Всепациенты в обеих группах отказа-лись от использования очков длядалииблизи,100%больныхвгруп-пе 2 не пользовались очковой кор-рекцией при работе на среднемрасстоянии, в группе 1 – только96,6%пациентов.

Через6месяцевпослеоперациив среднем величина цилиндриче-ского компонента рефракции упациентоввгруппе1составила0,43±0,2 дптр, в группе 2 – 0,34±0,25 дптр; по кератотопограммевеличина цилиндрического компо-нентарефракциисоставлялавсред-нем 0,59±0,24 (до операции –0,61±0,27дптр).

Помутнение задней капсулыхрусталика выявили у 2 пациентовчерез 4 и 5 месяцев после вмеша-тельства соответственно. В обоихслучаях выполнили неодимовуюИАГ-лазерную капсулотомию. Дру-гих осложнений не выявлено. Всеимплантированные МИОЛ находи-лисьвстабильноправильномполо-жении(рис. 2).

Анализ полученных данныхпоказал, что в послеоперацион-номпериодеувсехпациентовзна-чительно повысилась острота зре-ниявдальсмаксимальнойкоррек-

Рис.1.А–МИОЛAcri.Lisa366D,Б–МИОЛAcrivaReviolMFM611

Рис. 2. Через 8 месяцев после имплантации МИОЛ: А – глаз пациента из группы 1,Б–глазпациентаизгруппы2

А Б

А

Б

РЕФЕРАТЫ


цией и без нее, большинство изних получили возможность отка-заться от использования очков.Субъективно все больные былидовольны результатами операции,

что позволило сделать вывод отом, что МИОЛ Acri.Lisa 366D иМИОЛ Acriva Reviol MFM 611 обе-спечивают высокие и качествен-ные зрительные функции пациен-

там с пресбиопией. Отличитель-ной чертой МИОЛ Acriva ReviolMFM 611 является обеспечениеболее качественного зрения приработенасреднемрасстоянии.n

Послеоперационныйсдвигрефракционногоэффектавсторонумиопиинаглазахсэластичнойакриловойинтраокулярнойлинзой,фиксированнойвцилиарнойбороздеKyongMingLee,EunJiLee,WongRyangWee,etal.Myopicshiftoffoldableacrylicintraocular

lensesaftersulcusfixation//Br.J.Ophthalmol.–2012.–Vol.96.–P.1316-1319.

П ри проведении операций поповоду катаракты интраоку-

лярную линзу (ИОЛ) предпочти-тельно имплантировать в капсуль-ный мешок. Иногда из-за развитияоперационныхосложненийэтосде-лать невозможно, и ИОЛ фиксиру-ют в цилиарной борозде. Посколь-ку оптическая сила ИОЛ рассчиты-вается для внутрикапсульной фик-сации,топослеимплантацииИОЛвцилиарную борозду возможенсдвиг рефракционного эффекта всторону миопии. Доктор KyongMing Lee с соавт. провели ретро-спективное исследование, направ-ленное на выявление факторов,влияющих на возникновение мио-пического сдвига после фиксацииэластичной акриловой интраоку-лярной линзы в цилиарной бороз-девместокапсульногомешка.

Входеисследованиябылипроа-нализированы истории болезни 91пациента (91 глаз), с экстракциейкатарактыиэкстракциюкатарактысимплантациейакриловойинтрао-кулярной линзы в цилиарнуюборозду из-за разрыва заднейкапсулы хрусталика. Средний воз-

растбольныхсоставил64±13,4года.Пациентам имплантировали ИОЛизтрехэлементов:AcrySofMA60BM(Alcon Inc.) (18глаз) и Sensar AR40e(AMO) (54 глаза), а также монолит-ные ИОЛ: BioVue (OphthalmicInnovations International) (6 глаз) иAcrySofSA60AT(AlconInc.)(13глаз).

Прианализерезультатоввмеша-тельства внимание обращали,во-первых, на разницу величинырасчетного сферического компо-нента рефракции и достигнутогочерез 1 месяц после операции,во-вторых, на возможное влияниедооперационных и интраопераци-онныхфакторовнавозникновениемиопического сдвига, включаямодель ИОЛ, длину переднезаднейосиглаза,случаивыпадениястекло-видноготелавовремяоперацииииспользование миотиков. Такжепринимали во внимание глубинупереднейкамеры,диаметррогови-цыизрачка.

В среднем сдвиг в сторону мио-пии через 1 месяц после операциисоставил –1,04±0,85 дптр. Статисти-чески значимой разницы результа-тов операции в зависимости от

моделиИОЛневыявлено,хотясфе-рический компонент рефракциибыл больше после имплантацииИОЛ из трех элементов, чем послеимплантации монолитных линз.Величина сферического компонен-та рефракции значительно зависе-лаотдлиныпереднезаднейосигла-за: чем она больше, тем меньшевеличина миопии в послеопераци-онномпериоде.Возрастпациентовтакже влиял на состояние рефрак-циипослевмешательства:чемстар-ше больные, тем больше сдвиг.Оптическая сила ИОЛ, диаметрызрачка и роговицы, глубина перед-нейкамеры,атакжеиспользованиемиотиков и интраоперационноевыпадение стекловидного тела невлияли на величину миопии впослеоперационномпериоде.

Таким образом, исследованиепоказало, что значительное влия-ниенавозникновениемиопическо-го сдвига в послеоперационномпериоде на глазах с эластичнойакриловой ИОЛ, фиксированной вцилиарнойбороздевместокапсуль-ного мешка, оказывает длинапереднезаднейосиглаза.n

РЕФЕРАТЫ


Витреоретинальная патология

Изменениеобъемахориоидеивзависимостиотвозраста,длиныпереднезаднейосиглазаиполаздоровыхлюдей:трехмерныйанализG.Barteselli,J.Chhablani,S.El-Eman,etal.Choroidalvolumevariationswithage,axiallength,and

sexinhealthysubjects:atree-dimensionalanalysis//Ophthalmology.–2012.–Vol.119.–P.2572-2578.

К ак внутриглазная структурахориоидея выполняет различ-

ные функции, включая поддержкуметаболизма пигментного эпите-лия сетчатки (ПЭС), а также кро-воснабжение внешних слоев сет-чатки.Крометого,хориоидеяигра-ет важную роль в патогенезе неко-торых заболеваний, приводящих свыраженному снижению остротызрения, таких как возрастная маку-лодистрофия, полипоидная хорио-идальная васкулопатия, централь-ная серозная хориоретинопатия,болезнь Vogt-Koyanagi-Harada ихориоретинопатия на фоне мио-пиивысокойстепени.

Визуализация хориоидеи мето-дами непрямой офтальмоскопии ифлюоресцентной ангиографиизатруднена. Индоцианин зеленаяангиография позволяет визуализи-ровать сосуды хориоидеи, но необеспечивает трехмерного изобра-жения,атакжевозможностипрове-денияколичественнойоценки.

Оптическая когерентная томо-графия (ОКТ) позволяет получитьприжизненное изображение хори-оидеииоценитьееразмеры.Цельюисследования доктора Barteselli ссоавт.былополучениетрехмерноготопографического изображенияхориоидеи у здоровых доброволь-цев для выявления корреляциимежду объемом хориоидеи и воз-

растом, полом, а также длинойпереднезаднейосиглаза.

В исследовании приняли уча-стие 114 добровольцев (176 глаз) в

возрастеот14до89летбезпризна-ковзаболеванийсетчаткиисосуди-стой оболочки. С помощью ОКТбылиполученыкартаобъемахори-

Рис. 1. Трехмерное топографическое изображение хориоидеи с длиной переднезад-ней оси, равной 23,2 мм (А-Г) и глаза с длиной переднезадней оси, равной 26,5 мм(Д-З).Вверхнемквадрантемакулярнойзоныобъемхориоидеибольше,чемвосталь-ныхквадрантах,причемвносовомквадрантеонминимален.Цветоваяшкалаотража-еттолщинухориоидеивмикрометрах

А

Б

В

Г З

Ж

Е

Д

РЕФЕРАТЫ


Рис.2.Влияниевозраста(А-В)идлиныпереднезаднейосиглаза(Г-Е)наобъемхориоидеи.А–Правыйглаздобровольца30лет:общийобъемхориоидеисоставляет8,53мм3.Б–Правыйглаздобровольца50лет:общийобъемхориоидеисоставляет7,39мм3.В–Правыйглаздобровольца70лет:общийобъемхориоидеисоставляет6,36мм3.Г–Глаздобровольцасгиперметропией(длинапереднезаднейоси=22,5мм):общийобъемхориоидеисоставляет8,61мм3.Д–Глаздобровольцасэмметропией(длинапередне-заднейоси=24,5мм):общийобъемхориоидеисоставляет7,47мм3.Е–Глаздобровольцасмиопией(длинапереднезаднейоси=26,5мм):общийобъемхориоидеисоставляет6,54мм3.Цветоваяшкалаотражаеттолщинуиобъемхориоидеи

А Б В

Г Д Е

РЕФЕРАТЫ


оидеи в макулярной зоне сетчаткии ее трехмерное топографическоеизображение. Для выявления кор-реляции между объемом хориои-деи и возрастом, полом, а такжедлиной переднезадней оси глазапровелирегрессивныйанализ.

Анализрезультатовпоказал,чтов среднем объем хориоидеи в цен-тральной зоне макулы составляет0,228±0,077 мм3, в носовом ква-дранте он минимальный, в верх-нем квадранте – максимальный. В

височном и нижнем квадрантахмакулярнойзоныобъемхориоидеибыл практически одинаковым (рис. 1). Отмечено, что показателиобъема уменьшались с возрастом(на 0,54 мм3 в течение каждых 10лет) и с увеличением длины перед-не-задней оси глаза (на 0,56 мм3на каждый миллиметр длины оси)(рис. 2).Объемхориоидеиумужчинбылна7,37%больше,чемуженщин.

Проведение исследования спомощью ОКТ является неинва-

зивной процедурой, легко пере-носимой пациентами, котораяпозволяет получать трехмерноеизображение хориоидеи и оце-нить ее объем в заднем полюсеглаза. Выявленная корреляцияобъема хориоидеи, возраста идлины переднезадней оси глазапозволила сделать вывод обуменьшении метаболической под-держкиупациентовстаршеговоз-растаиубольныхсмиопиейвысо-койстепени.n

Результатвыполненияинтравитреальнойинъекциибевацизумабапациентамсмакулярнымотекомнафонетромбозацентральнойвенысетчатки:срокнаблюдения12месяцевD.L.Epstein,P.V.Algvere,G.vonWendt,etal.Benefitfrombevacizumabformacularedemaincentral

retinalveinocclusion:twelve-monthresultsofaprospective,randomizedstudy//Ophthalmology.–

2012.–vol.119.–P.2587-2591.

Т ромбоз центральной вены сет-чатки (ЦВС) с последующим

формированием макулярного оте-ка (МО) является распространен-ным сосудистым заболеванием сет-чатки, приводящим к значительно-му снижению остроты зрения. Нафоне нарушения кровообращенияразвиваетсяишемиясетчатки,чтовсвоюочередь,приводиткпродуци-рованию эндотелиального сосуди-стого фактора роста-А (ЭСФР-А).ПритромбозеЦВСуровеньЭСФР-Австекловидномтелегораздовыше,чем при других ишемических пора-жениях сетчатки, вследствие чеговозрастаетпроницаемостьсосудов.

Ряд проведенных исследованийпоказал, что выполнение интравит-реальной инъекции ранибизумаба(Lucentis) способствует значитель-ному повышению зрительныхфункцийупациентовсМО,развив-шимсянафонетромбозаЦВС.

Цель исследования – оценкаэффективности выполнения вну-триглазной инъекции бевацизума-бавтечениепоследующих12меся-цевупациентовсМОввозрастеот58до83лет,развившимсянафонетромбозаЦВС.

В исследовании приняли уча-стие 60 больных (60 глаз), которыхразделили на две равные группы:пациентам в группе 1 выполнялиинъекции бевацизумаба каждые 6недель в течение 6 месяцев, паци-ентамвгруппе2вводилиплацебовтежесроки.Через6месяцевпосленачалаисследованиявсембольнымвыполняли инъекции бевацизума-ба каждые 6 недель в течениепоследующих6месяцев.

Прианализеполученныхрезуль-татов особое внимание обращалина изменение остроты зрения смаксимальной коррекцией и тол-щиныфовеальнойзонысетчатки,а

такженаналичиепризнаковразви-тиянеоваскулярнойглаукомы.

Через12месяцеввгруппе1остро-тазренияповысиласьна≥15знакову18из30пациентов(60%),убольныхв группе 2 аналогичный результатбыл получен только у 10 пациентовиз 30 (33,3%) (Р<0,05). В группе 1острота зрения с максимальной кор-рекциейповысиласьна≥16знаков,вгруппе2–толькона4,6знака(Р<0,05).Упациентовввозрастестарше70летрезультатыбылизначительнонижевгруппе2 (Р<0,003).Всреднемтолщи-на сетчатки в центральной зоне вгруппе1составляла435мкм,вгруппе2 – 404 мкм (разница статистическинезначима).Ниуодногоизпациен-тов после проведения лечения невыявили развития рубеоза радужки,эндофтальмита, разрывов илиотслойки сетчатки. Никаких выра-женныхпобочныхэффектовлечениянеотмечено.

РЕФЕРАТЫ


Выполнение внутриглазныхинъекций бевацизумаба каждые 6недельвтечение12месяцевпозво-лило получить значительное повы-

шение остроты зрения и уменьше-ниетолщинысетчатки.Упациентоввгруппе2,которыминъекциибева-цизумабавыполнялитольковтече-

ние6месяцев,отметилизначитель-но менее существенное улучшениезрительных функций и состояниясетчатки.n

ВлияниеникотинанарезультатыпримененияингибиторовэндотелиальногососудистогофактораростаумышейснеоваскулярнойформойвозрастноймакулодистрофииS.J.Davis,V.V.Lyzogubov,R.G.Tytarenko,etal.Theeffectofnicotineonanti-vascularendothelial;

growthfactortherapyinamousemodelofneovascularage-relatedmaculardegeneration//Retina.–

2012.–Vol.32.–P.1171-1180.

В озрастная макулодистрофия(ВМД)–одноизосновныхзабо-

леваний, приводящих к слепотепациентовввозрастестарше55лет.Различают две формы ВМД: неэкс-судативную (сухую) и неоваскуляр-ную (влажную). При неоваскуляр-ной форме обнаруживают разрас-тание вновь образованных патоло-гическихсосудовизсосудистойобо-лочки под слоем пигментного эпи-телия сетчатки или в субретиналь-ном пространстве (хориоидальнаянеоваскуляризация), что у 90%пациентов вызывает значительноеснижение зрительных функций.Наиболее эффективным методомлечения этого заболевания являет-ся применение ингибиторов эндо-телиального сосудистого факторароста.

Ученыеизучалиразличныефак-торырискаразвитияВМД,включаянеблагоприятное влияние окружа-ющейсреды,атакжегенетическиеизменения. Одним из наиболееопасных факторов риска возник-новенияВМДявляетсятабакокуре-ние. Никотин активизирует нико-тиновые ацетилхолиновые рецеп-торы-α7 (НАХР-α7), которые выде-ляются эндотелиальными клетка-ми сосудов, что приводит к разви-

тию неоваскуляризации и атеро-склероза.

Доктор Davis с соавт. провелиэкспериментальное исследование,цель которого – оценка влиянияникотина на результаты терапевти-ческого лечения неоваскулярнойВМДспомощьюингибиторовэндо-телиального сосудистого факторароста.

Исследование проводили намышах, которых разделили на 2группы: животным в группе 1 дава-ли пить воду с добавлением нико-тина, в группе 2 – чистую воду.Лазерным излучением провоциро-вали развитие хориоидальной нео-васкуляризации (ХНВ). ВыделениеНАХР-α7 оценивали с помощьюиммуногистохимического исследо-вания. Бевацизумаб или адипонек-тин пептид II (АПНпII) вводили вполостьстекловидноготелачерез7дней после лазерного воздействия.Исследованияпроводилина14-йи21-й дни после выполнения инъек-ции.Со2-гопо5-йденьвнутрибрю-шинно (интраперитонеально) вво-дили α-булгаротоксин, результатыприменения этого препарата оце-нивалина14-йдень.

Экспрессия НАХР-α7 отмечаласьот2до7разбольшевпериодмежду

3-м и 7-м днями после лазерноговоздействия.ПослевведенияАПНпIIиα-булгаротоксинамышамвгруппе2 отмечалось значительное умень-шение выраженности ХНВ. У живот-ныхвгруппе1введениеАПНпIIилибевацизумаба не привело к желае-мому результату. Уменьшение выра-женности ХНВ было отмечено толь-ко после инъекций α-булгаротокси-на.Уживотныхвгруппе2выражен-ность ХНВ была от 61 до 86% мень-ше, чем у животных в группе 1.Исключение составляют мыши,которым выполняли инъекцииα-булгаротоксина, в этих случаяхсокращение выраженности ХНВбыло одинаковым. На 14-й день умышей в группе 1 экспрессия эндо-телиального сосудистого факторароста отмечалась от 1,5 до 2,5 разбольше,чемуживотныхвгруппе2.

Результаты исследования пока-зали, что никотин, поступающий ворганизм, в значительной степениингибирует действие препара-тов-антагонистов эндотелиальногососудистого фактора роста прилечении ВМД. Кроме того, доказа-но, что блокада НАХР-α7 весьмаэффективна при лечении ХНВ,независимо от наличия в организ-меникотина.n

РЕФЕРАТЫ


Развитиеэндофтальмитанафонеинфекционногокератита:15-летнееисследованиепатогеннойфлоры,сопутствующихфакторовиклиническихрезультатовC.R.Henry,H.W.Flynn,D.Miller,etal.Infectiouskeratitisprogressingtoendophthalmitis.

A15-yearstudyofmicrobiology,associatedfactors,andclinicaloutcomes//Ophthalmology.–2012.–

Vol.119.–P.2443-2449.

С лучаи развития эндофтальми-та на фоне инфекционного

кератита встречаются редко. Чащеотмечаются случаи развития кера-тита на фоне имеющегося эндоф-тальмита.

ДокторHenryссоавт.представи-ли результаты исследования случа-ев возникновения эндофтальмитанафонекератита.Былипроведеныисследования патогенной микро-флорыипроанализированосостоя-ние зрительных функций послеперенесенногозаболевания.

Исследовали 9934 посева начувствительность, полученных упациентов с подозрением наинфекционный кератит, которыйбыл диагностирован только на 49глазах (0,5%) пациентов в возрас-те от 10 до 96 лет. Чаще всего этозаболевание вызывала грибковаяфлора (n=26), грамположитель-ные (n=13) и грамотрицательные(n=10)бактерии.У76%пациентов(n=37из49)возникновениевоспа-лительного процесса было связа-носприменениемкортикостерои-дов, у 61% больных (30 из 49) –проведением хирургического вме-шательства, у 35% (17 из 49) – сперфорациейроговицы,у31%(15из 49) – с синдромом «сухого гла-за»,у20%(10из49)–соснижени-емиммунитета,у18%(9из49)–споражением органическими ве-ществами после травмы глаза, у6% (3 из 49) – с использованиемконтактных линз. У 27 пациентовпервичный кератит развился вэндофтальмит (группа 1), у 22больныхэндофтальмитдиагности-

Рис. 1. A – Глаз пациента 56 лет, которому ранее провели радиальную кератотомию.Эндофтальмитразвилсянафонекератита,вызванногомикроорганизмамиFusarium.Остротазрения–0,03.Б–Тотжеглазчерезнеделюпосленачалалеченияинстилляци-ями раствора натамицина, внутрикамерного введения вориконазола и проведениясквознойкератопластики.Остротазрения–1,0нафонепримененияжесткихконтакт-ныхлинз.В–Глазпациента47летпосленепроникающегораненияглаза.Эндофтальмитразвился на фоне кератита, вызванного микроорганизмами Pseudomons aeruginosa.Г – Тот же глаз через 2 года после лечения инстилляциями раствора тобрамицина,интравитреального введения цефтазидима, проведения сквозной кератопластики,экстракции катаракты и вторичной имплантации интраокулярной линзы. Остротазрения – движение руки у лица. Д – Глаз пациента 26 лет, которому ранее провелилазерныйкератомилезinsitu,послечегоразвилсяхроническийкератитиэндофталь-мит, вызванные микроорганизмами Mycobacterium chelonae. Острота зрения – дви-жение руки у лица. Е – Тот же глаз через 8 месяцев после лечения инстилляциямираствора амикацина, кларитромицина, субконъюнктивальных инъекций амикацинаи проведения сквозной кератопластики с промыванием передней камеры глаза.Остротазрения–0,6-0,7

А Б

В Г

Д Е

РЕФЕРАТЫ


ровали на фоне кератита послеранее проведенного хирургиче-ского вмешательства (группа 2)(рис. 1). Большинство пациентов вгруппе 1 составляли мужчины (22из27,81%),вгруппе2–женщины(14 из 22, 64%). Причинами воз-никновения воспалительного про-цесса были: попадание органиче-скихвеществвполостьглазапослетравмы (группа 1: 8 из 27, 30%;группа2:1из22,5%)изаражениегрибковойфлорой(группа1:21из

27,78%;группа2:5из22,23%).Вгруппе 2 большее количествопациентов (20 из 22, 91%) исполь-зовалиместныекортикостероиды,чемвгруппе1(17из27,63%).

Врезультатепроведенноголече-нияостротазрения0,4ивышебылаотмеченау7пациентовиз49(14%),у 34 больных из 49 (69%) зритель-ные функции были значительнониже (<0,025). Энуклеацию илиэвисцерацию провели 15 больнымиз49(31%).

Исследование показало, что кгруппе риска развития эндофталь-митанафонеинфекционногокера-тита относятся пациенты, использо-вавшие местные кортикостероиды,имеющие грибковую этиологиюкератита,перфорациюроговицыиванамнезе–хирургическиевмеша-тельства. Проведение необходимо-го интенсивного терапевтическоголечения чаще всего не позволяетполучитьвысокихфункциональныхрезультатов.n

Частотаразрывовсетчаткинаглазахпослепроведения23G–и20G-витрэктомиисформированиеминдуцированнойзаднейотслойкистекловидноготелаT.Hikichi,S.Kosaka,K.Takami,etal.Incidenceofretinalbreaksineyesundergoing23-Gauge

or20-Gaugevitrectomywithinductionofposteriorvitreousdetachment//Retina.–2012.–Vol.32.–

P.1100-1105.

В ремя от времени после прове-дения витрэктомии отмечают

развитие такого осложнения, какразрыв сетчатки (РС). Введениехирургических инструментов вполость глаза вызывает тракции взоне основания стекловидноготела (СТ), что приводит к РС вдользадней границы СТ. Другими при-чинами формирования РС могутбыть ущемление СТ в отверстиисклеротомии во время удаленияинструментов и образование трак-циинаперифериисетчаткивовре-мя работы наконечника витреото-ма. Кроме того, при формирова-нии индуцированной интраопера-ционной задней отслойки СТ(ЗОСТ) также возможно образова-ниеРС.

Доктор Hikichi с соавт. провелисравнительное исследование часто-ты развития разрывов сетчаткипосле проведения 23G– и 20G-ви-трэктомии по поводу макулярных

разрывов или формирования пре-ретинальныхмембран.

Ретроспективно изучили исто-рии болезни 115 пациентов (122глаза) с макулярными разрывами(81 глаз) или образованием пре-ретинальных мембран (41 глаз),которым выполнили 23G-витрэк-томиювкомбинациисфакоэмуль-сификацией с имплантациейинтраокулярной линзы (ИОЛ) иформированиеминдуцированнойинтраоперационнойЗОСТ(группа1), а также истории болезни 58пациентов (61 глаз) с макулярны-ми разрывами (40 глаз) или обра-зованием преретинальных мем-бран (21 глаз), которым выполни-ли 20G-витрэктомию в комбина-ции с факоэмульсификацией ииндуцированной интраопераци-оннойЗОСТ(группа2).

ВовремяпроведенияоперацииРС выявили на 20 глазах (16%) вгруппе1,на10глазах(16%)вгруп-

пе 2; после операции – на 2 глазах(2%) в группе 1, из них на одномглазу РС отмечен через 2 месяцапослеоперации,надругом–через3 месяца после вмешательства.Поскольку в обоих случаях РС при-вели к развитию регматогеннойотслойки сетчатки, было приняторешение о проведении витрэкто-мииилиналоженииповерхностнойсклеральной пломбы. Вмешатель-стванаобоихглазахпрошлиуспеш-но.Вгруппе2случаевразвитияРСвпослеоперационном периоде невыявлено.

Анализ результатов исследова-ния показал, что в ряде случаевиндуцированная интраоперацион-ная ЗОСТ во время выполнениявитрэктомии приводит к форми-рованию РС, причем частота раз-витияэтогоосложнениянезависитот калибра инструментов, исполь-зованных для проведения вмеша-тельства.n

РЕФЕРАТЫ


Разное

ВыраженностьиннервациироговицыкакновыйпризнаквозникновениялипоидногопротеинозаY.H.Al-Faky,T.MBosley,M.A.M.Salih,etal.Prominentcornealnerves:anovelsignoflipoid

proteinosis//Br.J.Ophthalmol.–2012.–Vol.96.–P.935-940.

Л ипоидный протеиноз (ЛП)является аутосомным рецес-

сивным синдромом, описаннымвпервые Urbach и Wiethe в 1929 г.,вызываемый мутацией гена экс-трацеллюлярной матрицы хромо-сомы1q21–протеина1.Заболева-ние характеризуется отложениемаморфного гиалинового материа-ла в кожном покрове, слизистыхоболочках и внутренних органах.Классическими признаками ЛПявляются характерный хриплыйплач ребенка, причина которого –поражение гортани, а также изме-нениякожи,слизистыхоболочекивнутренних органов, появляющие-ся в период между первым и вто-рым годами жизни. Офтальмоло-гическим проявлением ЛП являет-ся появление папул на веках (бле-фароз). Вышеперечисленные сим-птомы в первые годы жизни чело-века выявляют лишь у 50% боль-ных, у остальных эти признакиобнаруживают в более позднемвозрасте. Доктор Al-Faky с соавт.представил результаты исследова-ния глаз пациентов in vivo, у кото-рых наличие ЛП доказано генети-ческимигистологическимисследо-ваниями.

Висследованиипринялиучастие7 пациентов. В ходе работы былиобследованы не только пациенты,ноичленыихсемей.Всемпровелиультразвуковую биомикроскопиюдля оценки структуры угла перед-нейкамеры,цинновыхсвязокикон-фокальную микроскопию для оцен-кисостояниянервовроговицы.

Остротазрениясмаксимальнойкоррекцией у всех пациентовсоставляла1,0.Приосмотрепатоло-гиисклерыироговицыневыявили,чувствительность роговицы не сни-жена. Наличия инфильтратов, язвили рубцов роговицы не отмечено.У 3 пациентов выявили наличиекератита при проведении одногоили нескольких осмотров. Трихиазобнаружили у 1 пациента с разви-той стадией блефароза и частич-ныммадарозом(рис. 1).У1пациен-та выявили наличие хроническогоузелковогоконъюнктивита.

Проведение ультразвуковойбиомикроскопии показало нали-чиеинтактныхрадужнойоболочки

и угла передней камеры с неизме-ненной структурой цилиарнойборозды, а также передних изадних цинновых связок. Ни уодногопациентанеотмеченапато-логия хрусталика, признаков вто-ричной глаукомы не выявлено,уровеньВГД–внорме,глазноеднои диски зрительного нерва – безпатологии.

Одинизпациентовбылвпервыенаправлен на офтальмологическоеобследование в возрасте 12 лет,посколькуунеговыявилиблефарозсреднейстепенитяжести,чтосвиде-тельствовало о раннем развитииЛП, который достиг развитой ста-диик24годам(1А).Другойпациент

В Г

А Б

Рис.1.ИсследованиеглазпациентовсЛП.А–Тяжелыйблефарозитрихиазупациентав возрасте 24 лет. Гиперемия вызвана наличием трихиаза. Б – Тот же глаз: наличиевыраженных нервов роговицы (указаны стрелкой). Степень выраженности нервовменьше степени выраженности поражения века. В – Тяжелый блефароз и трихиаз упациента в возрасте 14 лет. Г – Тот же глаз: наличие выраженных нервов роговицы(указаныстрелкой)

РЕФЕРАТЫ


находилсяподнаблюдениемспеци-алистов с момента рождения и додостижения возраста 18 месяцев,наличие поражений век выявилитолькопослетого,какемуисполни-лось4года.Папулыпрогрессирова-ли в течение последующих 10 лет,когдабыладиагностированаразви-таястадияЛП(рис. 2В).

Двух пациентов наблюдали смладенческого возраста. У одногоиз них выявили характерный хри-плыйплач,атакжепоражениякожии слизистых оболочек. Впервыепатологию век обнаружили в воз-расте 6 лет, в возрасте 13 лет раз-вился халязион правого верхнеговека. У 1 пациентки хриплый крикбыл выявлен на фоне рецидивиру-ющего респираторного заболева-ния, наличие блефароза верхнихвек отметили в возрасте 10 лет вовремяпервогоофтальмологическо-го осмотра, что позволило поста-витьдиагноз:ЛП (рис. 2).

Еще одна пациентка былавпервые направлен на офтальмо-логическое обследование в воз-расте 13 лет из-за наличия блефа-розасреднейстепенитяжести,чтосвидетельствовало о раннем раз-витии ЛП, но у этой больной неотметили его дальнейшего про-грессирования(рис. 3А).Уодногопациента выявили слабовыражен-ное поражение века при осмотре,проведенномввозрасте6лет,к12годам состояние усугубилось (рис. 2Б, 3В). У 1 пациента, обследован-ного в возрасте 6 месяцев, выяви-ли эпифору, которую расцениликак врожденную обструкциюносослезного канала (рис. 2В).Посколькупроведениемассажанепривело к желаемому результату,больному выполнили хирургиче-ское вмешательство, в ходе кото-рого выяснилось, что функцияканала не нарушена. С течениемвременисостояниепациентаулуч-шилось, наличия поражений векневыявлено(рис. 3Е).

Проведенное исследованиепоказало, что иннервация рогови-

Рис. 2. Исследование глаз пациентов с ЛП. А – Блефароз средней степени тяжести упациента в возрасте 19 лет. Б – Тот же глаз: наличие выраженных нервов роговицы(указаны стрелкой). В – Слабовыраженный блефароз у пациента в возрасте 12 лет.Хорошовидноболеевыраженноепоражениеверхнеговека.Г–Тотжеглаз:наличиевыраженныхнервовроговицывзонезрачковогокрая(указаныстрелкой)

Рис. 3. Исследование глаз пациентов с ЛП. А – Блефароз средней степени тяжести упациента в возрасте 18 лет. Б – Тот же глаз: наличие выраженных нервов роговицы(указаныстрелкой).В–Блефарозсреднейстепенивыраженностиупациентаввозрас-те 12 лет. Г – Тот же глаз: наличие выраженных нервов роговицы (указаны стрелкой).Д–Глазпациентаввозрасте5лет:поражениевекневыявлено.Е–Тотжеглаз:наличиевыраженныхнервовроговицывцентральнойоптическойзоне(указаныстрелкой)

А Б

В Г

А Б

В Г

Д Е

РЕФЕРАТЫ


цы была выражена у всех пациен-тов. Рис. 1 и 2 свидетельствуют оботсутствии корреляции между сте-пенью выраженности нервов рого-вицы и тяжестью блефароза. Нарис. 4 отчетливо видны выражен-ные нервы даже у пациента, нестрадающего блефарозом (рис. 2В, 3Д, Е).

Конфокальная микроскопия,проведенная всем пациентам, выя-вила наличие выраженных нервовстромы роговицы на фоне слабовыраженных нервов субэпители-альной зоны (рис. 4). Плотностьнервных волокон субэпителиаль-ной зоны составляла 2778,5±485,3 мкм/мм2, толщина нервовстромы–от10,4до15,4мкм,глуби-на расположения – от 176 до 230мкм. Боуменова и десцеметовамембраныбылиинтактнымиувсехпациентов, толщина роговицысоставляла535±33мкм.

РанеехарактернымидляЛПсчи-тались только нервы роговицы,которые были отчетливо видны вцентральной оптической зоне, впределахзрительнойосииливбли-зи зрачкового края при проведе-нии биомикроскопического иссле-дования. Выраженная иннервацияв зоне лимба патологической несчиталась. Кроме того, выделялитри стадии блефароза. При слабовыраженном течении заболеванияотмечалиналичиеотдельныхпапул,расположенных у корней ресниц,которые выявляли при биомикро-скопическом исследовании; призаболеваниисреднейтяжестипапу-лы определялись при осмотре защелевой лампой по всему марги-нальному краю; развитая стадиязаболевания характеризоваласьналичием большого количествапапул в зоне маргинального края,определяющихся без биомикроско-пическогоисследования.

Диагностика ЛП в раннем дет-ском возрасте затруднена. Несмо-

тря на выраженное изменениекожных покровов, необходимопроведение частых тщательныхобследований пациентов с цельювыявления первых признаков бле-фароза. Исследование показало,

Рис.4.Изображениенервовроговицы,полученноеспомощьюконфокальноймикро-скопии. A, Б – Глаза людей, не страдающих ЛП: нервы стромы и субэпителиальнойзоныроговицынеизменены.В,Д,Ж–Нервыстромыроговицывыражены.Г,Е,З–Тежепациенты:состояниенервовсубэпителиальнойзоныроговицы

что наличие выраженных нервовроговицыудетейраннеговозрастаявляется объективным признакомразвития ЛП, что облегчит диагно-стикуэтогозаболеваниянараннихстадияхегоразвития.n

А Б

В Г

Д Е

Ж З


Случаи из практики

АргонлазернаяфототерапиядлялечениярефрактерногокератитагрибковойэтиологииF.Pellegrino,M.A.Carrasco.Argonlaserphototherapyintreatmentofrefractoryfungalkeratitis//

Cornea.–2013.–Vol.32.–P.95-97.

Кератит грибковой этиологии –опасное заболевание, приводя-

щееквыраженнойпотерезритель-ных функций. В случаях задержкипроведения адекватного лечениявозможно развитие осложнений, вчастности,язвыроговицы.Посколь-ку противогрибковые препаратыобладают невысокой проницаемо-стью в ткани роговицы, эффектив-ность их применения весьма неве-лика. Доктора Pellegrino и Carrascoиспользовалиаргонлазернуюфото-терапию как дополнительныйметодлеченияпациентовсгрибко-вымкератитом.

Клинический случай 1Пациенту 82 лет с инфекцион-

нымкератитомналевомглазубез-успешно проводили местное лече-ние ванкомицином (25мг/мл),цефазидимом (50мг/мл) и мок-сифлоксацином(0,5%).Ванамнезе:развитие эндофтальмита послевыполнения антиглаукоматознойоперации на правом глазу, потре-бовавшего проведения эвисцера-ции 10 лет назад. В качествеантиглаукоматозной терапии наединственном глазу больной при-

менял комбинацию препаратовтимололаидорзоламида.

При осмотре острота зренияправогоглазасоставлялаотсутствиесветоощущения,левогоглаза–дви-жениерукиулица.Биомикроскопи-ческое исследование левого глазавыявилоналичиедефектаэпителияи инфильтрата стромы роговицыразмером 4,0х6,0 мм в парацен-тральной зоне. Инфильтрат имел«желатиновое» покрытие, такжеотмечался гипопион размером2,5мм.Крометого,выявилинезна-чительнуюинъекциюконъюнктивыи воспалительную реакцию впередней камере (3+). Стекловид-ное тело было прозрачным, отме-чался розовый рефлекс с глазногодна, детали глазного дна не визуа-лизировались. Посев на чувстви-тельность выявил рост колониимикроорганизмов Fusarium solani.Ранее назначенные препаратыбыли отменены, рекомендованыинстилляции вориконазола (1%)каждыйчасисистемныйприемэто-го препарата в дозировке 200 мгкаждые 12 часов. Через 10 днейпосле начала лечения размеринфильтрата не уменьшился. Было

принято решение о проведениисквозной кератопластики (СКП).Лечениевориконазоломпродолжа-ли, дополнительно назначилиинстилляциипреднизолонаацетата(1%) 4 раза в день в течение 4недель.

После разрешения грибковойинфекции вориконазол отменили,количество инстилляций преднизо-лона сократили до 2 раз в день.Через 2 недели после операциипациент предъявил жалобы наболевойсиндромиощущениеино-родного тела. При осмотре выяви-ли наличие абсцесса в зоне шва ивоспалительную реакцию в перед-ней камере. Исследование биоло-гического материала, полученногопри проведении соскоба, показалоналичие микроорганизмов Fusari-umsolani.Воспалительныйпроцесспрогрессировал, несмотря на при-менение вориконазола и амфоте-рицина,крометого,использованиеэтих препаратов вызвало токсиче-ское поражение эпителиальногослоя роговицы. От повторной СКПпациент отказался. Было приняторешениеопроведенииаргонлазер-нойфототерапиивкачестведопол-

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ


нительного метода лечения. Излу-чением аргонового лазера воздей-ствовали в зоне расположенияинфильтрата с проникновением всредние слои стромы (45 апплика-тов, мощность излучения составля-лаот700до900мВ) (рис. 1).Через3дня после лазерного лечения раз-мер инфильтрата значительноуменьшился, роговица начала эпи-телизироваться(рис. 2).Черезнеде-лю после аргонлазерной фототера-пии инфильтрат полностью рассо-сался, признаки воспаления впередней камере отмечены небыли. Через 6 месяцев провелиповторную СКП с целью восстанов-ления зрительных функций. Через12 месяцев после повторной СКПтрансплантат был прозрачным,острота зрения с максимальнойкоррекциейсоставляла0,3.

Клинический случай 2Пациент 43 лет предъявил жало-

бы на снижение остроты зрения втечение 10 дней, гиперемию иострую боль в левом глазу. Приосмотре выявили наличие инород-ного тела, которое было удалено,после чего назначили инстилляцииципрофлоксацина(0,3%)идексаме-тазона (0,1%) 4 раза в день. В тече-ние последующих 5 дней остротазрениярезкопонизилась.Пациентуназначиливанкомицин(25мг/мл)ицефтазидим(50мг/мл)каждыйчас.

После начала лечения остротазрениялевогоглазасоставляла0,3.

Биомикроскопическое исследова-ние выявило инфильтрат в пара-центральной зоне роговицы раз-мером 3,0х3,0 мм, окруженныйотечной стромой роговицы, и вос-палительную реакцию в переднейкамере. Исследование образцаткани, полученного при проведе-нии соскоба, выявило наличиегрибковой флоры (Fusarium spp.).Пациенту назначили инстилляцииамфотерицина, применение кото-рого не дало желаемого результа-та:через7днейпосленачалалече-нияразмеринфильтратанеумень-шился. Было принято решение опроведении аргонлазерной фото-терапии в зоне расположенияинфильтрата (21 аппликат, мощ-ность излучения составляла от 500до600мВ).

Через 2 дня после выполнениялазерноголеченияразмеринфиль-

тратауменьшился,роговицаначалаэпителизироваться (рис. 3). Черезнеделюпослеаргонлазернойфото-репапии инфильтрат рассосался,признаков воспалительной реак-циивпереднейкамереневыявили.Медикаментозную терапию пре-кратили через 2 недели. Остротазрения с максимальной коррекци-ейсоставила1,0.

Представленные клиническиеслучаи свидетельствуют об эффек-тивностиаргонлазернойфототера-пии для лечения рефрактерныхгрибковых инфекций, возможно-сти избежания выполнения хирур-гических вмешательств в остройстадии развития грибкового кера-тита. По мнению авторов, необхо-димо проведение дальнейшихисследований с целью отработкиметодики лазерного лечения утакихпациентов.n

Рис.1.Клиническийслучай1.А–Биомикроскопическоеисследованиевыявилонали-чие абсцесса в зоне наложения шва с поражением средних слоев стромы, имеетсяобширный дефект эпителия и инъекция конъюнктивы. Б – Вид инфильтрата сразупослепроведенияаргонлазернойфототерапии

Рис.2.Клиническийслучай1.Через2неде-ли после лазерного лечения воспалитель-ный процесс полностью купирован, визуа-лизируетсярубецроговицы

Рис.3.Клиническийслучай2.А–Прибиомикроскопическомисследованиинепосред-ственнопослеаргонлазернойтерапиивыявляютсянезначительныелазерныеожоги.Б – Заживление инфильтрата с образованием слабовыраженного рубца роговицычерез2дняпослепроведенияаргонлазернойфототерапии

А Б

А Б



НаличиемолодойособиленточногочервявпереднейкамереглазачеловекаG.Joshi,S.Parchand,M.R.Dogra,etal.Livejuvenilestrobilatetapewormintheanteriorchamber

ofthehumaneye//Arch.Ophthalmol.–2012.–Vol.130.–P.1464-1466.

С лучаизаражениялюдейленточ-ными червями Taenia solium в

развивающихся странах встречают-сячасто.ДокторJoshiссоавт.пред-ставили два клинических случаяналичиямолодойособиленточногочервя в передней камере глазачеловека.

Клинический случай 1Пациент 48 лет, проживающий

на севере Индии, предъявил жало-бы на гиперемию, болевой син-дромипрогрессирующееснижениезрения левого глаза в течение 4месяцев. Острота зрения правогоглаза составляла 1,0, левого глаза –светоощущение, ВГД правого глаза

–14,0ммрт.ст.,ВГДлевогоглазанеопределялось. Биомикроскопиче-ское исследование левого глазавыявилоналичиевыраженноговос-палительногопроцессавпереднейкамере с образованием абсцесса,визуализировалась живая особьленточного червя (рис. 1). Результа-ты проведения лабораторных ана-лизовикомпьютернойтомографиидругойпатологииневыявили.

Червя удалили хирургическимпутемчерезлимбальныйразрез.Вовремя операции обнаружили, чтогельминт плотно прикрепился крадужкеблагодаряналичиюприсо-сок на головке, что потребовалопроведения секторальной иридэк-томии.

Цитологическое исследованиеэкссудата, удаленного из переднейкамеры, выявило высокий уровеньнейтрофилов.Исследованиеобраз-ца иссеченной радужки показалоналичиестенкиабсцесса,спаяннойс поверхностью радужки, фрагмен-тов червя не обнаружено (рис. 2).

Удаленный червь представлял со-боймолодуюособьTaeniasolium.

Несмотря на интенсивную тера-пию у больного развилась субатро-фия глазного яблока. Системногопораженияорганизмаипризнаковцистицеркозаневыявиливтечение5летпослепроведениялечения.

Клинический случай 2Пациент 32 лет, проживающий

в Непале, предъявил жалобы нагиперемию и прогрессирующее

снижение зрения левого глаза втечение2месяцев.Остротазренияправогоглазасмаксимальнойкор-рекциейсоставляла1,0,левогогла-за – светоощущение, ВГД правогоглаза – 14,0 мм рт. ст., ВГД левогоглаза–6,0ммрт. ст.Биомикроско-пическоеисследованиелевогогла-за выявило наличие деформациизрачкаивыраженнойвоспалитель-ной реакции в передней камере.При исследовании глазного дналевого глаза обнаружили сформи-

Рис. 1. Клинический случай 1. Био-микроскопическое исследование левогоглазапациентавыявилоналичиеживогочервяигипопионавпереднейкамере

Рис. 2. Клинический случай 1. Микро-фотографияудаленногочервя:наголов-кеособирасположены4присоски

Рис.3.Клиническийслучай2.Исследованиеглазногодналевогоглазапациента:хоро-шовиднакистабольшогоразмера,распо-ложеннаявсубретинальномпространстве,выявленоналичиецистицеркозаитоталь-нойотслойкисетчатки

Рис. 4. Клинический случай 2. Био-микроскопическоеисследованиетогожеглаза:впереднейкамеревизуализирует-сякрупнаяособьленточногочервя



ровавшуюся кисту большого раз-мера, расположенную в субрети-нальном пространстве, наличиецистицеркоза и тотальной отслой-кисетчатки(рис. 3).Результатыпро-ведения лабораторных анализов имагнитнорезонансной томографиидругойпатологииневыявили.

Пациенту провели ленсэкто-мию и витрэктомию, удалениекисты из субретинального про-странства,атакжетампонадусили-коновым маслом. Несмотря насистемный прием больших дозкортикостероидовпослеоперацииу пациента наблюдалось хрониче-ское фибринозное воспаление.

Через10днейпослеоперациипро-вели повторное вмешательство,включавшее удаление фибрино-вых отложений и силиконовогомасла, а также выполнение интра-витреальной инъекции дексамета-зона ацетата. Через 2 дня в перед-ней камере заметили наличиеживогочервя(рис. 4).Особьудали-ли хирургическим путем черезлимбальный разрез. Головка гель-минта была фиксирована к радуж-ке с помощью четырех присосок.Удаленный червь представлялсобоймолодуюособьTaeniasolium.После извлечения червя пациентуназначили системный прием и

инстилляции кортикостероида.Через 3 недели после последнейоперации острота зрения левогоглаза с максимальной коррекциейсоставляла счет пальцев на рассто-янии 3,0 м, передняя камера спо-койная, обширный рубец визуали-зировался с височной стороны отфовеа.

У авторов нет объяснений,каким образом ленточные червисмогли выжить в передней камереглаза. Не исключено, что это прои-зошлоблагодарятому,чтоонифик-сировалиськрадужнойоболочкеиполучиливозможностьрасти.n


Круглый стол

Фемтосекундныеиэксимерлазерныетехнологии:новыеподходы

Введение

В 1989 году американская организация FDAначала клинические исследования возможностиприменения эксимерных лазеров в офтальмоло-гии – технологии, которая с течением времени ввидеоперацииЛАЗИКраспространиласьповсемумиру. Когда в 2002 году фемтосекундные лазерывпервыепоявилисьнарынке,онипозиционирова-лиськакболеебыстроеиточноеприспособлениедляформированияроговичногоклапанаприпро-ведении операции ЛАЗИК. Хотя 43% хирургов досих пор предпочитают механические микрокера-томыдляформированияклапанов,нарынкепояв-ляютсявсебольшеплатформ,объединяющихэкси-мерный и фемтосекундный лазеры, что дает всепреимущества лазерных технологий для выполне-ния рефракционных операций. Тот факт, что внастоящеевремяактивноизучаютсявозможностифемтосекундных лазеров для терапевтическихцелей и экстракции катаракты, говорит о многоо-бещающем будущем офтальмологии, развиваю-щейсяблагодарявнедрениюновыхтехнологий.

Alcon Laboratories, Inc. организовала «кру-глыйстол»врамкахконференцииHawaiianEye2012, который был посвящен обсуждениюосновных тенденций в развитии эксимерных ифемтосекундныхлазерныхтехнологий,наосно-вании которого редакция журнала OcularSurgery News подготовила приложение, содер-жащее материалы о биомеханических особен-ностях формирования роговичного клапана,имплантации внутрироговичных кольцевых сег-ментов, формировании разреза зигзагообраз-ной конфигурации, а также рефракционныхоперациях, оптимизированных по данным вол-новогофронта.

Я бы хотел поблагодарить экспертов за уча-стие в дискуссии и компанию Alcon Laboratories,Inc. за спонсорскую помощь в издании данногоприложения.

RichardL.Lindstorm,главныймедицинскийредактор

журналаOcularSurgeryNews

КРУГЛЫЙ СТОЛ


П оскольку лазеры становятсяультрабыстрыми, их примене-

ниеобеспечиваетболееэффектив-ное и менее инвазивное проведе-ние хирургических вмешательств,особенно в офтальмологии. Суще-ствует несколько видов лазерныхвоздействий,которыеприменяютсядля выполнения вмешательства наглазу и на роговице в частности.Спектр лазерных воздействий про-стирается от фотокоагуляции длясокращения или разрушения кро-веносных сосудов сетчатки, повре-жденныхприсахарномдиабете,дофотоабляции, при которой исполь-зуетсяультрафиолетовоеизлучениеэксимерного лазера для удаленияроговичной ткани. По мере увели-чения энергии, сосредоточенной вимпульсе, и уменьшения времениимпульса, возможности лазероврасширяются.Насегодняшнийденьизвсехимеющихсялазеровфемто-секундныелазерыявляютсянаибо-леебыстрымиснаиболеекоротки-миимпульсами(рис. 1).

В2002г.выполнениеоперацийсиспользованием фемтосекундноголазера стало основным направле-нием развития роговичной хирур-гии.Внастоящеевремя5фемтосе-кундных лазеров применяют дляпроведенияоперацийнароговицев США, среди которых IntraLase iFSLaser(AbbottMedicalOpticsInc.)былпервым лазером такого типа, раз-решенным Американской органи-зацией FDA. Характеристики этихлазерныхсистемотличаютсяпоско-рости, параметрам лазерногоимпульсаиформеаппланационной

поверхности. Однако все они осу-ществляютфотодеструкциюсщадя-щим разделением роговичной тка-нинамолекулярномуровне.Такойспособ формирования тонкогороговичного клапана уменьшаетвремяпослеоперационноговосста-новления,улучшаетостротузренияи повышают удовлетворенностьпациентов.

Биомеханическиеаспектыразделенияроговичнойткани

Офтальмологи должны бытьосторожными с глубоким воздей-ствиемлазероввтолщероговицеитолстымименискообразнымирого-вичнымиклапанами,посколькувсе

это оказывает биомеханическоевоздействиенакривизнуроговицыи, соответственно, на результатрефракционного вмешательства.Например, при использовании эк-симерного лазера для коррекциивысокой миопии он «перерезает»миллион центральных стромаль-ных коллагеновых волокон, этоприводит к тому, что перифериче-ские волокна сокращаются и начи-нают тянуть роговицу наружу, темсамым изменяя биомеханику рого-вицы и уплощая ее. Аналогичныйэффект развивается при формиро-вании толстых роговичных клапа-нов и клапанов менискообразнойформы,чтосопровождаетсярискомнепредсказуемого биомеханиче-скогосдвига.

Уменьшениебиомеханическихповрежденийспомощьюфемтосекундноголазера

RonaldR.Krueger

Рис.1.Помереувеличенияинтенсивностивоздействия,возможностилазеровстано-вятсяболееширокими.ФемтосекундныйлазербылвпервыепримененприоперацииЛАЗИКв2002г.

пл

отн

ост

ьэн

ер

гии

(в

атт

/см

2)

времявоздействия(сек)

нелинейнаяабсорбция

Фотоабляция

Фото-деструкция

Испарение

Коагуляция

Фотохимическиепроцессы

линейнаяабсорбция



Разрез с помощью острого лез-виямеханическогомикрокератома– это традиционный, ручной спо-собразделенияроговичнойткани.В целом, микрокератомы обнару-живают тенденцию к формирова-нию клапанов разной толщины впротивоположность фемтосекунд-номулазеру.Абляцияитупоерас-слаиваниеслоевткани–двамеха-низмаразделенияроговичнойтка-ни в процессе фотодеструкции спомощью фемтосекундного лазе-ра. Вначале луч инфракрасноголазеранаходитфокальнуюточкувтолщероговичнойткани.Сфокуси-ровавшись, лазерный луч генери-руетогромноеколичествоэнергиив маленьком объеме роговичнойткани, превращая ее в плазму, вэтойточкевозникаетабляция.Сле-дующие один за другим кавитаци-онные пузырьки расслаиваюттканьроговицы,дотогокакисчез-нуть. Абляция и процесс расслаи-вания роговицы с помощьюпузырьковгазаформируюттонкийуниформный (равномерный повсей толщине) клапан. Формиро-вание роговичного клапана спомощьюмеханическогомикроке-ратома в будущем исчезнет изпрактики,посколькухирургиполу-чили большие преимущества при

использовании для этих целейфемтосекундного лазера. Былодоказано,чтоонпозволяетформи-роватьболеепредсказуемыеклапа-нысменьшимнарушениембиоме-ханических свойств роговицы, чтореализуетсявуменьшенииинтра–ипослеоперационных осложнений,такихкакдефектыклапанаивыра-женные индуцированные аберра-циивысшихпорядков.

В двух аналогичных исследова-ниях, опубликованных в 2007 г.,мой коллега и я сравнили аберро-метрическиекарты410глазсмио-пией, прооперированных по тех-нологии ЛАЗИК с использованиеммеханического микрокератома, итех,дляоперациинакоторыхпри-меняли фемтосекундный лазер.Мы анализировали дооперацион-ную и послеоперационную реф-ракцию и аберрации у пациентов,ранее прооперированных тради-ционным способом с использова-нием микрокератома Moria (205глаз; Moria Inc.), микрокератомаHansatome(51глаз;Bausch+LombIncorporated)итех,которыхопери-ровалипобезножевойтехнологииспомощьюфемтосекундноголазе-ра (154 глаза). Для того чтобыисключить системную ошибку,методомрандомизациимывыбра-

ли один из парных глаз пациентадляанализа.Прианализекартвол-нового фронта очень важно обра-щатьвниманиенадиаметрзрачка,поскольку это влияет на результатизмерений. В исследовании мыпроводили анализ волновогофронтапристандартномдиаметрезрачка каждого глаза 6,5 мм, чтобылоравнымдиаметрузоныабля-ции, формируемой эксимернымлазером.

Исследование показало нали-чие корреляционной связи междувеличиной корригируемой мио-пии и индуцируемых аберраций(рис. 2А). При анализе аберрацийчерез3месяцапослеоперациимыобнаружили, что индуцированнаясферическая аберрация являетсяпревалирующей из всех аберра-ций высших порядков как примеханическом способе формиро-вания роговичного клапана, так ипри использовании фемтосекунд-ноголазера.Темнеменееприпри-менении фемтосекундного лазеравеличина индуцированных абер-раций была меньше (рис. 2Б).Например, уже при коррекциимиопии -1,75 дптр и выше с помо-щьютрадиционногоЛАЗИКсмеха-ническим микрокератомом Moriaмы обнаруживали индуцирование

Рис.2.ВеличинакорригированноймиопииприиспользованиимикрокератомаHansatome,микрокератомаMoriaифемтосекунд-ноголазера(А).Результатыприиспользованиифемтосекундноголазерадостовернолучше,чемприприменениимикрокератомов(Р=0,14посравнениюсHansatome,Р<0,001посравнениюсMoria).Средивсехпроанализированныхаберрацийвысшихпорядковпревалироваласферическаяаберрация(Б).

сфер

иче

ская

аб

ерр

аци

я:у

лучш

ени

есо

глас

но

вы

бр

анн

ом

ун

апр

авле

ни

ю

разницапослеоперационногоидооперационногосферическогоэквивалентарефракции

об

щи

йу

ро

ве

нь

аб

ер

ра

ци

йв

ысш

их

по

ряд

ков

:у

луч

ше

ни

ес

огл

асн

ов

ыб

ра

нн

ом

ун

ап

ра

вл

ен

ию

разницапослеоперационногоидооперационногосферическогоэквивалентарефракции

А Б



аберраций. Напротив, мы доказа-ли,чтоофтальмологимогуткорри-гировать миопию до -3,25 дптр ивыше с использованием фемтосе-кундного лазера без индуцирова-нияаберраций.

ОсобенностилазераFS200

Анализируя возможности ирезультаты операции ЛАЗИК сиспользованием фемтосекундноголазера, при создании установкиWaveLightFS200(AlconLaboratories,Inc.)былиоптимизированынекото-рые параметры. Это позволилополучить следующие преимуще-ства: усовершенствованную техно-логию присасывания, контрольработы лазерного луча, предупре-ждение формирования непрозрач-ногопузырьковогослоявроговицеивысокуюскорость.

Усовершенствованнаятехнологияприсасывания

ЛазерFS200предлагаетусовер-шенствованнуютехнологиюприса-сывания,котораяпозволяетмини-мизировать подъем внутриглазно-го давления в процессе формиро-ваниясреза.Вустановкеимеются2вакуумные помпы. Первая, управ-ляемая хирургом, служит для при-сасывания к вакуумному кольцу,вторая помпа автоматически свя-зывает аппланационный конус свакуумным кольцом и затем с гла-зом пациента. Этап автоматиче-скойаппланациипозволяетумень-шить количество манипуляцийхирургавпроцессекорректировкипозиционирования вакуумногокольца.ПодъемВГДдостигаетуме-ренно высокого уровня благодаряособой конструкции вакуумногокольца, которая также предупреж-дает чрезмерное уплощение тка-ней посредством использованияпериферических прокладок иминимизирует изменение формысклеры во время присасывания.Согласномоемуопыту,впроцессе

присасыванияподъемВГДдостига-етнетакихвысокихзначений,какпри использовании других лазе-ров. Это приводит к уменьшениючастоты «пропадания» изображе-ниявовремяданногоэтапаопера-ции,чтопозволяетпациентусохра-нятьконтрользаметкойипомога-ет правильно расположить аппла-национнуюпластинкунаглазу.

Предупреждениепоявлениянепрозрачногослояпузырьковгазавроговице

Лазер FS200 помогает хирургуманипулировать пузырьками газа,появляющимисявпроцессеформи-рования роговичного клапана.Кавитационные пузырьки образу-ются и быстро распространяются втолщероговицыкакпобочныйпро-дуктвысокоэнергетическихимпуль-совфемтосекундноголазера.Когдааппланационная пластинка фикси-рованакглазу,пузырькисдавленыиз-задавления,котороесоздаетсявроговице.Затемониначинаютрас-пространяться в толще роговицы имогут мешать работе эксимерноголазера.Непрозрачныйслойпузырь-ковгазаможетсоздаватьтрудностидля системы слежения, посколькуидентифицироватькрайзрачкадлянее затруднительно. С помощьюлазераFS200хирургиполучиливоз-можность управлять распростране-ниемпузырьковгазазасчетформи-рования канала в роговице, выво-дящего газ и жидкость наружу,передтемкакпроисходитсрезкла-пана. Это позволяет минимизиро-ватьтакоеосложнение,какформи-рование непрозрачного слояпузырьковгазаиповыситьточностьработысистемыслежения.

Скорость

Чем быстрее хирург проводитоперацию, тем больше пациентовон может прооперировать. ЛазерFS200 формирует стандартный кла-пан9,0ммвдиаметрепримерноза

6,0секунд.Этаскоростьдостигаетсявысокой частотой следованияимпульсов–200кГц,которыеабли-руют роговичную ткань через каж-дые 8,0 мкм. Ткань между соседни-ми импульсами расслаивается тупоза счет распространения волныкавитационныхпузырьков.

Современныевозможности,свидетельствующиеомногообещающембудущем

Фемтосекундные лазеры запоследние10летусовершенствова-ли рефракционную хирургию, сде-лав ее безопаснее, быстрее инадежнее,чемонабылавэрумеха-нических микрокератомов. Хирур-ги не ограничены более исключи-тельно сферической формой рого-вичногоклапана,которыйонимог-ли выполнять микрокератомом.Персонализированныетехнологии,реализованные в установке FS200,позволяют формировать рогович-ные клапаны любой толщины, раз-меровигеометрииислюбойлока-лизацией ножки (назальной, тем-поральной,верхнейилинижней).Внастоящее время я предпочитаюклапаны эллиптической формы(8,8ммпогоризонталии8,1ммповертикали) при коррекции сфери-ческой миопии или прямого астиг-матизма.

В 2004 г. хирурги начали иссле-довать ультратонкие роговичные

Рис.3.Тонкиероговичныеклапаныпри-водят к меньшим биомеханическимнарушениям.Внастоящеевремяофталь-мологимогутформироватьклапанытол-щиной 110,0 мкм непосредственно подбоуменовой мембраной, выполняя суб-боуменовыйкератомилез



клапаны, формируемые с помо-щью фемтосекундного лазеранепосредственно под боуменовоймембраной с целью уменьшитьиндуцирование аберраций высо-кихпорядковидругихнежелатель-ных биомеханических эффектов,сопровождающих этот процесс(рис. 3).Несмотрянаточтомногиебыли настроены скептически в

отношенииэффективностиданнойметодики, сейчас она становитсявсеболеепопулярной.Внастоящеевремя фемтосекундные лазерыспособны формировать рогович-ные клапаны толщиной около 110мкм. Специфические особенностифемтосекундных лазеров, в сово-купностистеми,которыереализо-ваны или запланированы в уста-

П рогрессирующеетечениекера-токонусавызываеттрудностив

выборе лечебной тактики, когдаочки и контактные линзы как мяг-кие гидрофильные, так и жесткиегазопроницаемые перестают обе-спечивать адекватную коррекциюрефракционных нарушений. Внастоящее время благодаря техно-логическому прогрессу хирургиполучили возможность лечить дан-ное заболевание и обеспечиватьулучшение как некорригирован-ной,такимаксимальнокорригиро-ванной остроты зрения. В связи сэтимудовлетворенностьпациентоврезультатами лечения становитсявыше по сравнению с традицион-ными методами консервативноголечения.

С момента появления фемтосе-кундныхлазеровнаофтальмологи-ческомрынкевозрослоколичествопубликаций о хороших клиниче-ских результатах, которые достига-ются при выполнении кератореф-ракционных вмешательств. Поми-

новкеFS200,делаютданнуютехно-логию перспективной для приме-нениявофтальмохирургии.

RonaldR.Krueger,медицинскийдиректоротделения

рефракционнойхирургиивColeEyeInstitute,

Кливленд,Огайо.ДокторKruegerявляетсяплатнымконсультантом

компанииAlconLaboratories,Inc.

ПрименениелазераWaveLightFS200длялечебныхцелей

SoniaH.Yoo

мотогочтоданныйультрабыстрыйлазер традиционно используется вофтальмохирургиидляформирова-ния роговичного клапана привыполнении операции ЛАЗИК, внастоящее время офтальмологиизучаютвозможностиегопримене-ния в лечебных целях, в частностидля имплантации внутрирогович-ныхкольцевыхсегментовприлече-ниикератоконуса,атакжедляпро-веденияразличныхвидовпересад-ки роговицы. Положительные ре-зультаты, которые продемонстри-рованы в этих исследованиях, по-буждают все большее количествоофтальмологов внедрять фемтосе-кундный лазер в практику. Тем неменее необходим более длитель-ный период наблюдений, а такжеувеличениеколичествапациентовванализируемых группах для под-твержденияположительныхрезуль-татов,полученныхвраннемпосле-операционномпериоде.

Фемтосекундный лазер Wave-LightFS200(AlconLaboratories,Inc.)

возможно использовать дляимплантации интракорнеальныхсегментов, а также проведенияпослойной и сквозной кератопла-стик.УстановкаFS200имеетспеци-альныймонитор,спомощьюкото-рого осуществляется выбор раз-личныхпараметроввзависимостиот исходных данных оперируемойроговицы. Этот монитор помогаетхирургам совершенствовать инди-видуальный подход к лечению,который зависит от потребностейпациентаисостоянияроговицы.

Интрастромальныероговичныекольцевыесегменты

Некоторыеизпациентовскера-токонусом не переносят контакт-ныелинзыинемогутноситьочки,поскольку имеющаяся у них анизо-метропия создает трудности длябинокулярного зрения. Intacts –интрастромальные роговичныекольцевые сегменты (Additional



Technology Inc.) – предлагают аль-тернативуочкамиконтактнымлин-замимогутулучшитькакнекорри-гированную, так и максимальнокорригированную остроту зрениятакимпациентам.Intactsработают,выдавливаянаружутучастьрогови-цы, которая находится напротивмаксимального выпячивания, свя-занного с кератоконусом, что при-водиткуплощениювсейроговицыи возвращению ее к более есте-ственной форме. Результаты пока-зывают, что Intacts являются менееинвазивной альтернативой немед-ленной пересадке роговицы ипотенциально могут отложитьнеобходимость в кератопластике унекоторыхпациентов.

ИсследовательKymionisсколле-гами опубликовал результаты дли-тельногонаблюденияза17глазамипациентов, которым были имплан-тированыIntacts.Через5летпослеимплантации у 59% пациентовсохранялась некорригированнаяостротазрениявыше,чемдоопера-ции. Осложнений в отдаленномпослеоперационномпериодеотме-ченонебыло.

В рамках предоперационногообследования хирурги проводятоптическую когерентную томогра-фию (ОКТ) для получения трехмер-ного изображения роговицы сцелью поиска ее локальных истон-чений.Данноеисследованиепозво-ляет выполнить сканированиечерез вертикальные, горизонталь-ные и косые оси и составить пахи-метрическую карту роговицы слокализациейееистончений.Втехслучаях, когда я планирую прово-дить имплантацию стромальныхроговичныхкольцевыхсегментов,я

используюдляанализапахиметрииприбор Visante OCT (Carl ZeissMeditec). Толщину роговицы изме-ряюкаквцентре,такивтойзоне,где планирую размещение сегмен-та.Затемнахожурадиальнуюгори-зонтальнуюось,котораябудетпро-ходитьчерезцентрсегмента,ираз-мещаю курсор на ОКТ-изображе-нии, для того чтобы измерить тол-щинуроговицывэтойточке.Ябудуимплантировать сегмент на глуби-ну,равную70%отполученногозна-чения.

Используя монитор лазернойустановки FS200, я программируювнутренний и внешний диаметрыбудущего кольцевого тоннеля, атакже глубину, на которую будуимплантировать сегмент в толщуроговицы.FS200позволяетформи-ровать как узкие, так и широкиетоннели,нопервыеделаютимплан-тацию сегментов более сложной.Поскольку сейчас сегменты сталитолще,япредпочитаюделатьболееширокие тоннели. Кроме того,пользователимогутизменятьпара-метры радиального разреза, вклю-чаядлину,ширинуиегорасположе-ние, но я, как правило, оставляюэти параметры неизменными.Таким образом, хирурги могутменять любые используемые пара-метры,длятогочтобысоздатьтон-нель, подходящий в каждом кон-кретномслучае.

Клинический случай Пациент27летскератоконусом

былнаправленкомненалечение.На кератотопограмме отмеченовыраженноеувеличениекривизныроговицывнижнемсегменте.Реф-рактометриянаправомглазувыя-

вила sph -3,5 D cyl +3,0 D ax 150°,острота зрения без коррекциисоставила 0,3, с коррекцией – 0,5.Непереносимость жестких газо-проницаемых контактных линзвынудила меня имплантировать 2интрастромальных роговичныхсегмента толщиной 0,45 мм, длятогочтобысделатьроговицуболееплоской (рис. 1). Кератотопограм-ма после операции улучшилась,кератометрияуменьшилась,темнеменее сохранились неправильныйастигматизм и более крутая рого-вица в нижнем сегменте. Через 1месяц после операции рефракто-метрияпоказалаsph-1,0Dcyl+2,5D ax 145°, острота зрения без кор-рекциисоставила0,6,смаксималь-нойкоррекцией–0,8.Дальнейшееулучшение зрения возможно,однако данный результат уже луч-ше,чемонмогбытьспрогнозиро-ван хирургом при взгляде на доо-перационные данные кератотопо-граммы.

Newapproachestofemtosecondandexcimerlasertechnology.–

OcularSurgeryNews(Suppl.).–2012.–September10.–P.1-7

Рис.1.Биомикроскопияглазапациентасдвумяроговичнымиинтрастромальнымикольцевыми сегментами Intacts (AdditionTechnologyInc.)толщиной0,45мм

WWW.OOR.RU ОБЩЕСТВО ОФТАЛЬМОЛОГОВ РОССИИ – В ИНТЕРНЕТЕ!


Сателлитный симпозиум

Патологияглазнойповерхностипридисфункциимейбомиевыхжелез

ВрамкахXVIIIмеждународногоофтальмологическогоконгресса«Белыеночи»,проходившеговСанкт-Петербурге30мая2013г.,компанией«Алкон»былорганизовансателлитныйсимпозиум

Синдром«сухогоглаза»придисфункциимейбомиевыхжелез

В.В.Бржеский

Санкт-Петербургскийгосударственныйпедиатрическиймедицинский

университет

Ксиндрому«сухогоглаза»(ССГ)иегопричинамприкованоболь-

шое внимание офтальмологов.Интерес к данной теме развивалсяследующим образом: трансмем-бранные муцины, водораствори-мые муцины, протезированиеодного,второго,третьегослояслез-

ной пленки; потом внимание кмуцинамугасаетипоявляетсяинте-рескпротивовоспалительнойтера-пииипрепаратуРестасис.Насегод-няшниймоментвцентревниманиядисфункция мейбомиевых желез(ДМЖ). На рис. 1 представленоместоДМЖвобщемперечнеэтио-

логических факторов ССГ. Это хро-нический мейбомиевый блефаритв разных возрастных группах иперименопауза.Поэтойсхемеясно,чтоименносДМЖсвязанабольшаячастьССГ.

Классификация,котораялеглавоснову международной классифи-

КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ


кации «сухого глаза», – это класси-фикацияR.L.Foxetal.,1986,гдеслу-чаиССГразделенынадвебольшиегруппы:

1)напочвесниженияслезопро-дукции(15%)

•синдром Съегрена (первич-ный,вторичный);

•гиполакримия, не связанная ссиндромом Съегрена, идиопа-тическое снижение слезопро-дукции, закупорка протоковслезной железы, разрыв реф-лекса слезопродукции, лекар-ственно-индуцированное сни-жениеслезопродукции.

2) на почве повышенного испа-ренияслезнойпленки(СП)(85%)

•эндогенный (дисфункция мей-бомиевых желез, чрезмернооткрытая глазная щель, нару-шение миганий, заболеванияглазнойповерхности);

•экзогенный (дефицит витами-на А, ношение контактныхлинз, местное действиелекарств, повреждение глаз-нойповерхности).

НаиболееважнойпричинойССГсейчас является повышенная испа-ряемость СП. 60% ССГ – это дис-функция мейбомиевых желез. Нарис. 2 представлена анатомическаякартина мейбомиевых желез. Глав-ное, что можно сказать по этойгистологической картине, что впринципекаждаяжелезавиднаиееможновизуализироватьвходекли-нического обследования у каждогобольного. Клетки, находящиесяпоближекводномуслою(aqueous)мейбомиевойжелезыоткрываютсяи секретируют липиды в просветэтогослоя,азарождаетсялипиднаясекреция снаружи и постепенноклетки, содержащие липидныйсекрет, продвигаются к ацелусу ивыбрасываютэтотсекрет.Казалосьбы, железа, активно работающая,но достаточно часто узость выво-дного протока мейбомиевой желе-зыприводитктому,чтомедленнаясекреция липидов нарушаетсявследствие обструкции этих прото-

ков. На рис. 3 представлено строе-ние СП. Когда-то она имела трех-слойную структуру, теперь двух-слойную. Модель сейчас такая, чтолипидный слой все-таки являетсяизолированным, который четкоотделен от водянистого и муцино-вого слоев, либо от водянисто-му-циновогогеля,такпринятоопреде-лять, объединяя два слоя в один. Сдругой стороны, липидный слойпрероговичной СП теперь имеет 3подслоя:

•наружный подслой – неполяр-ные липиды, которые контак-тируют с воздухом: длинныецепивоскаисложныеэфиры,

•средний подслой: длинныецепи липидов и эфиры стиро-лов; связывает наружный ивнутреннийподслои,

•внутренний подслой – поляр-ныелипиды,которыезахваты-ваютводуиудерживаютлипи-дынаповерхностиводянистойчастиСП(фосфолипиды,сфин-гомиелин, церамиды, цере-брозиды).

Именнозасчетполярныхлипи-довлипиднаяпленкаудерживаетсяна поверхности СП, и именно этотслойнаиболееваженвпланепато-логии липидного слоя и необходи-мости его восстановления. Как быто ни было, патология липидногослоя СП приводит к усилению ееиспаряемости. Важно, чтобы мей-бомиевые железы секретировалисвойсекретпередпереднимкраемслезногомениска;невтолще,инедалекоотслезногомениска,аров-нопоегопереднемукраю.Вразры-

Рис.1.МестоДМЖвобщемперечнеэтиологическихфакторовССГ

Рис.2.Анатомиямейбомиевыхжелез



ве СП также участвуют липиды. Нарис. 4представленмеханизмобра-зованияразрывовСП.Модельори-ентирована на патологию муцино-вогослояСП,потерюгликокаликсаи разрыв СП. Но существует другаятеория, согласно которой разрывСПпроисходитвследствиеееповы-шенного испарения. У пациентов сдефицитом муцинов липидногослояСПэтаситуацияболеетяжелая.В результате контактируют гидро-фильные хвостики внутреннеголипидного подслоя с муциновымслоем СП. Воду они отталкивают всторону, а в результате такого кон-такта возникает сухое пятно. Тожесуществует теория патогенеза раз-рыва СП, которая добавляет такие

разрывы к этим разрывам, и ста-бильностьСПснижается.Вответналокальный разрыв СП происходитстимуляциямиганияислезопродук-ции, восстановление объема ицелостности СП, и все повторяетсясначала. Без разрыва СП, с однойстороны, невозможно существова-ниеповерхностиглазногояблока,ас другой стороны, эти разрывы недолжны быть слишком частыми.ДМЖ, согласно определениюV.J. Gutgesell (1982), – это хрониче-ское диффузное нарушение ихсекреторнойфункции.

ДМЖ характеризуется илиобструкциейихвыводныхпротокови нарушением объема секрета и/илисохранениемобъема,ноизме-

нением качества секреции мейбо-миевыхжелез.

ДМЖсопровождается:•нарушениемстабильностиСП;•поражением глазной поверх-

ности;•синдромом «сухого глаза»

(60%егопричин).В2011годубыласозданамежду-

народнаярабочаягруппапоиссле-дованиюДМЖ.Внеевошлисерьез-ные офтальмологи, в основномяпонскиеиамериканские.

Если любого практикующегоофтальмолога спросить, с чем онассоциирует ДМЖ, ответ будетодин–схроническимблефаритом.Хочу обратить внимание, что хро-ническийблефаритвперечнепри-чин ДМЖ стоит на последнемместе. На первом – инволюцион-ные изменения, т.е. возрастноеснижение секреции мейбомиевыхжелез.Ониитакедвасекретируют,не хватает им чуть-чуть, чтобысекреция нарушилась. На второмместе – снижение уровня андроге-нов в крови. Андрогеннозависи-мые МЖ при менопаузе – климак-терическийсиндром.Этоосновнаяпричина«сухогоглаза».Мейбоми-евыжелезы–этовидоизмененныесальные железы кожи, а все, чтопоражает сальные железы кожи,отражается и на мейбомиевыхжелезах: розовые угри (розацеа),себорийныйиатопическийдерма-тит, и наконец, хронический бле-фарит.

На рис. 5 представлена одна изклассификаций,созданнаярабочейгруппой.

КаксочетаютсяССГиДМЖ:•синдромальныеформыксеро-

за сопровождаются снижени-ем секреции мейбомиевыхжелез;

•гиперосмолярность слезы,воспаления глазной поверх-ностивызываютгиперкератози обструкцию выводных про-токов мейбомиевых желез.Еслиупациентапервичнораз-

Рис.3.СтруктурапрероговичнойСП



вивается ССГ, то слеза стано-виться гиперосмолярной иприводит к воспалениюповерхностиглазногояблока,из-затогочтоотсасываетвла-гу из эпителиальных клетокконъюнктивы роговицы. Про-лиферациякасаетсянетолькоэпителиальной поверхности,но и свободного края века, втомчислесвободногопротокамейбомиевых желез. И такназываемый гиперкератоз,который возникает на этомфоне, приводит к тому, чтоэти железы забиваются, про-исходитихобструкция.

•ДМЖдестабилизируетСП.Диагностика ДМЖ достаточно

пошаговая,имеетсямногоеемето-дов:

Рис.4.Механизмобразованияразрывовслезнойпленки

Рис.5.Классификация,созданнаярабочейгруппой



1) оценка клинических призна-ков;

2)оценкамигательнойфункции;3)менискометрия;4) исследование осмолярности

слезнойжидкости;5)оценкастабильностиСП;6)витальноеокрашиваниеглаз-

нойповерхности;7)оценкаслезопродукции.При позитивном результате пп.

1,4,5,6 выполняют тест Ширмера.Егозначениеменее5ммсвидетель-ствуетоССГнапочвеповышеннойиспаряемостиСП.

1.Оценкаклиническихпризнаков

Симптомы роговично-конъюн-ктивального ксероза в большейстепенивыраженыутромкаксубъ-ективные: болевая реакция наинстилляции в конъюнктивальнуюполость индифферентных глазныхкапель,ощущение«сухости»вгла-зу, плохая переносимость ветра,кондиционированного воздуха,ощущение «инородного тела» вконъюнктивальной полости, ощу-щение «жжения» и рези в глазу,светобоязнь, так и объективные:

уменьшение или отсутствие у кра-ев век слезных менисков, появле-ние конъюнктивального отделяе-мого в виде слизистых «нитей»,локальный отек бульбарной конъ-юнктивы с «наползанием» на сво-бодныйкрайвека,«вялая»гипере-мия конъюнктивы, наличие вклю-чений, «загрязняющих» СП. Еслисимптомы ССГ более выражены квечеру,тосбольшойвероятностьюможнопредположить,чтоССГсвя-зансоснижениемслезопродукции.Нарис. 6приведенасхемадиффе-ренциальной диагностики причинроговично-конъюнктивальногоксероза. Если причиной ССГ явля-ется снижение продукции слезы имуцинов, то в большей степенистрадает глазная поверхность. Этовидно по окрашиванию конъюн-ктивы роговицы бенгальскимрозовым.Квечерухуже.ПриДМЖ,наоборот, больше страдает ста-бильность СП, меньше объектив-ныхсимптомов.

2.Оценкамигательнойфункции

Обычно пациенты с ДМЖ рас-сказывают, что утром труднооткрытьглаза,ощущается«сухость»,резьвглазах.Потом«размигался»,и,вродебы,сталополегче.

Безусловно,междуразрывомСПи мигательным движением недолжнобытьникакогопромежутка.Если он есть, возникает времянестабильнойпленки,иразвивает-сяССГ (рис. 7).

3.МенискометрияИндекс слезного мениска (Про-

зорная Л.П., Бржеский В.В., 2006),вертикальнаясоставляющаякгори-зонтальной:

•1:3 – гиперлакримия, легкийССГ;

•1:2–здоровыелюди;•1:1 – гиполакримия. ССГ тяже-

лыйисреднейтяжести.Существует проблема в диагно-

стике,т.к.свободныекраявекчастодеформированы.

Рис.6.Диффренциальнаядиагностикапричинроговично-конъюнктивальногоксероза

Рис.7.Оценкамигательнойфункции(норма–10-15мигательныхдвижений)



4.ИсследованиеосмолярностислезнойжидкостиМетодика достаточно распро-

страненанаЗападе,входитв«золо-тойстандарт»диагностики.Этовре-мя разрыва СП, тест слезопродук-циипоШирмеру,осмометрия.Нуж-нокоснутьсянаконечникомприбо-ра осмометра слезного мениска иоценитьрезультатреакции.Правда,прибордорог,естьневовсехстаци-онарах.

5.ОценкастабильностиСПЭта методика более характерна

дляДМЖ.

6.Витальноеокрашиваниеглазнойповерхности

МенеехарактернодляДМЖ,нотоже возможно. ССГ в конечномитоге также проявляется дегенера-тивнымиизменениями(рис. 8).

Собственноисследованиежелез.ДиагностикаДМЖ:

6.1.Оценка свободного краявека;

6.2.Выделительная способность(качество и количествосекрета);

6.3.Мейбоскопия, оценка коли-чества функционирующихжелез.

Последовательность оценки сво-бодного края века:

•вид отверстий выводных про-токов;

•положениелинииМаркса;•наличие неоваскуляризации

свободногокраявека;•толщинасвободногокраявека;•выпячиваниехряща,деформа-

циясвободногокраявека;•метапластическиеизменения.Несколько слов о положении

линии Маркса. Оно очень важно.Передний край слезного менискадолженнаходитьсясразупослевыво-дныхпротоковмейбомиевыхжелез.Важно, чтобы не оказалось, чтосекрецияпроисходитвтолщеслезно-гомениска,либонаоборот,слишкомбольшое пространство свободногокраявекабылолишенолипидов.

Неоваскуляризация свободно-го края века. Казалось бы, принеоваскуляризации мы привыкливидеть пролиферативные факто-рывнутриглаза.НоприДМЖнео-васкуляризация тоже являетсясимптомом, говорящим об этойпатологии.

Прием проверки выделитель-ной способности мейбомиевыхжелез: если при компрессии паль-

цем секрет начинает выделяться –эточастичнаяобструкция,полная–еслиничегоневыделяется.

На рис. 9 представлены снимкивыделительной способности мей-бомиевых желез. В норме можновидеть прозрачный секрет, кото-рый выделяется протоками мейбо-миевых желез, и вариант обструк-ции, когда секрет мутный, с части-цамиилиуплотненный.

Рис.8.Прокрашиваниеглазнойповерхности

Рис.9.Оценкавыделительнойспособностимейбомиевыхжелез



Нарис. 10представленыформыобструктивнойдисфункциимейбо-миевых желез. Важный момент: водномслучаемывидим,чтоупаци-ента все плохо. Но это еще мани-фестнаяформаобструкциимейбо-миевых желез, а бывает, что паци-ент выглядит неплохо, но мы невидим отверстий протоков мейбо-миевыхжелез–этоскрытаяобструк-ция. Для диагностики выделитель-нойспособностижелезприменяет-ся прибор – экспрессор мейбомие-выхжелез,–которыйзахватывает5

мейбомиевыхжелезивыдавливаетиз них секрет. Если мы полностьювыдавили все железы – это оченьнеплохой результат, если выдавли-вается плохо, то это показание кфизиотерапии,массажуит.д.Методдиагностикиужесобственнолипид-ногослояСП–тиаскопия.Приборы,которыеисследуюттолщинулипид-ногослояСП,почтинеиспользуют-ся в клинической практике, т.к.оченьдороги.

Единственный препарат, кото-рый позволяет протезировать

именно липидный слой СП, –Систейн®Баланс.Онсодержитуни-кальную систему LipiTech™ (ста-бильная эмульсия, состоящая изминерального масла и запатенто-ванных анионов фосфолипидов),которая удерживают липидныйслойСПнаееповерхности.

Показаниякназначениюпрепа-ратаСистейн®Баланс:

•ксерознапочвеДМЖ;•ксерозприперименопаузе;•хроническийблефарит;•розацеа;•себорейныйдерматит;•атопическийдерматитвек.Препарат Систейн® Ультра

назначается во всех остальных слу-чаях.

В заключение хочу сказать, чтоДМЖнасегодняшнийденьявляетсяпричинойССГв60%случаев.Благо-даря компании Алкон, появилсянаконец-то препарат, единствен-ный,которыйпозволяетпротезиро-ватьименнолипидныйслойСП.n

Рис.10.ФормыобстуктивнойДМЖ:А–манифестная;Б–скрытая

А Б

Блефариты–демодекоз,аллергия,инфекция–какэтовсесвязать?

Д.Ю.Майчук

ФГБУ«МНТК«Микрохирургияглаза»им.акад.С.Н.Федорова»

МинздраваРФ,Москва

Висследование были включены100человекввозрастеот50лет

с атопическим хроническим аллер-гическим конъюнктивитом. С дет-ства или с молодости они имелинитчатое слизистое отделяемое, уних чесались глаза независимо отвремени года, но осенью и веснойоничувствовалисебячутьхуже.Мыпопытались определить, есть ли уэтих пациентов сопутствующая

патология, и получили следующиерезультаты:

•Блефарит – у 84 пациентов,который они не помнят с дет-ства,потомпоявилисьжалобына«мушки»,наотделяемое;

•Синдром «сухого глаза» (ССГ)имели 98 пациентов, согласнотестуШирмера;

•Наличие микрофлоры – у 67пациентов, причем не было

разделений: патогенная иусловнопатогенная;

•Демодексдо6особей(считает-ся нормой) был у 33 пациен-тов, более 6 – у 14 пациентов.Всего47человек,т.е.половинаслучайно выбранных пациен-товсаллергиейиблефаритомимелидемодекс.

На рис. 1 представлен снимокглазапациента.Ничегоспецифиче-



ского,сложного,каквидно,нет.Нетхолязионов, ячменей, серьезногоизменения мейбомиевых желез,просто наличие чешуек на ресни-цах, чувства дискомфорта. Многиекапаютискусственнуюслезу.

Мы решили разобраться в при-чинах такого диагноза и выявилисхемупоанамнезуатакжеработамзарубежныхколлег (рис. 2).

Ребенокрождаетсясаллергиче-ским конъюнктивитом. У него нетдемодекса,нетинфицирования,носледующим этапом идет присоеди-нение хронического воспаления.Естественно,аллергияипостоянноевоспалениезапускаютпроцессраз-витияССГ.ДалееССГ,неправильноевымывание секрета мейбомиевыхжелезвтечениедлительногопери-одаприводиткразвитиюмейбоме-итаиблефарита.

Следующий этап – это инфици-рование. Оно происходит раньшеиличутьпозже,новлюбомслучаеносит уже не вторичный, а дажетретичный характер. Развитиемейбомеита, кератита и всегоостального приводят к развитиюдемодекса, т.е демодекс появляет-ся на «удобренной» для него поч-ве. Живет он в корнях ресниц и вмейбомиевых железах, где естьпигмент,естькакое-токомфортноедлянегоотделяемое.Напродуктахжизнедеятельности демодексаразвиваетсятоксическийблефаро-конъюнктивит. Поэтому развитиедемодекса усиливает аллергиче-ский конъюнктивит, с которымпациент родился и которым стра-даетсдетства.

Мыпривыклилечитьнастойкойкалендулы и левомицетином.Пациент исправно этой настойкоймажет и удивляется, что ничего непроходит. Первое, что мы должнысделать, это убрать инфицирова-ние, т.е. освободить глазнуюповерхность от основного факто-ра, который может дать постоян-ный конъюнктивит. Затем следуетвылечить мейбомеит и блефарит.Необходимо снять воспаление с

век, очистить мейбомиевы желе-зы, наладить гигиену век и толькопотом начать третий этап лечения–купируемССГпараллельносхро-ническим воспалением. И напоследнем, 4 этапе, нужно начи-нать использовать противоаллер-гические средства, воздействуя надемодекс.Такимобразом,необхо-димо использовать 5 элементовпрепаратов. Понятно, что если ихназначитьпациентувсесразу,нач-нется сильная аллергическая реак-ция, поэтому нужно идти по пред-ложеннойсхеме.

Приведу клинический случай.Пациент, 50-ти лет, страдающийдемодексом,аллергией,блефари-том, хроническим воспалением ит.д.наодномглазу.Мынепонима-ли, почему у этого пациента всеплохо с одной стороны, и нор-мально с другой. Мы заставлялиспатьегонадругойстороне,сани-роватьзубы,ходитьклор-врачуипроверять ухо. Мы делали емусоскоб со щеки, пока наконец-топосле всех анализов не получилиего рентгеновский снимок и неувидели инородное тело в пазухе(рис. 3).

Этопломбировочныйматериал,который попал во время пломби-ровкиканалалет30назадвпазуху,вызвалхроническоеаутоиммунноевоспалениеизапустилвесьописан-ныймеханизм.

1-йэтап–купированиевторичнойинфекции.

Начинать необходимо с анти-биотиков. Можно использоватькомбинированные препараты: Тоб-радекс,КомбинилДуоиДексамета-зон.Лечениедолгое,ичемменьшемыбудемиспользоватьантибиотик,чемменьшекурсегозакапыванияион менее аллергичен, тем лучше.Поэтомувыборзафторхинолоновы-ми антибиотиками III – IV поколе-ния.Можновыделитьстоящийчуть-

Рис.1. Снимокглазапациента:чешуйкинаресницах

Рис.2.СхемаразвитияССГипоследующеговлиянияегонадемодекоз



чуть выше на долю процента, чемего конкуренты, антибиотик мок-сифлоксацин (Вигамокс). В нем нетконсерванта. Таким образом, мыисключаем хотя бы один момент,который может вызвать токсикоал-лергическую реакцию. Также естьнеплохиепрепараты:

•Зимар(Гатифлоксацин),•Левофлоксацин(Офтаквикс),•Офлоксацин(Флоксал).Чемвышеонивэтомсписке,тем

меньше по времени нужно имилечить.

В качестве антисептика приме-няем Витабакт на этапе присоеди-нения вторичной бактериальнойинфекции, по необходимости. Приработе с детьми лучше применятьантисептик.

2-йи3-йэтапы–терапиямейбомеита,блефаритаиССГ

Для гигиены век используетсяДекса-гентамицин мазь 2 раза вдень 2 недели, чтобы быть уверен-ными,чтонесохранилосьинфици-рование краев век и ресниц, либоесли мы уверены, что его нет. Есливоспалениеболеевыражено,иДек-са-гентамициновая мазь справить-ся не сможет или для того чтобыснизить количество антибиотика,

т.е. не использовать гентамицин,следует применить ГидрокортизонПОС1или2,5%.Почемумыисполь-зуем Гидрокортизона ПОС? Потомучто обычная российская гидрокор-тизоновая мазь более токсична.Такимобразоммыборемсясаллер-гической реакцией и воспалениемвек.Такженеобходимоделатьмас-саж краев век, лучше с распарива-нием, чтобы убрать выделения.Нужнонаучитьпациентаделатьэто.Современныеметодылечениябле-фаритов представлены на рис. 4:лосьоны,салфетки,разогревающиеи охлаждающие очки, которыепациент может сам себе наклады-вать. Очень эффективный ультраз-вуковой аппарат Блефастим дляувлажненияипрогревания.

Для достижения максимальногоэффекта терапевтического леченияприминимальномдискомфортедляпациента предложена новая систе-маLipiFlow,котораяпозволяетпро-водить прогревания пальпебраль-нойповерхностиверхнегоинижне-го век непосредственно в зоне рас-положениямейбомиевыхжелез.

Теперь нужно выбрать слезоза-меститель. Если задуматься, поче-му в 70-х гг. при ССГ пациентампомогали физраствор, обычный

гемодез и вода из-под крана. Небыло ничего другого, но это ужебыло большое облегчение. Идеясводилась к тому, чтобы восстано-вить объем слезы, водянистой еечасти. Отсюда пошли препаратыСлеза натуральная, Гипромеллоза,которые мы и сейчас активноиспользуем. Но все равно остава-лось желание сделать искусствен-ную слезу более вязкой и эластич-ной. И появились гелевые препа-раты – карбомеры Видисик, Офта-гель, Корнерегель. Препарат доль-шеоставалсянаглазнойповерхно-сти, но он начинал замутнять зре-ние, откладываться на ресницах,становился дискомфортным, тре-бовал частого моргания. Тогдасоздали новые препараты – про-лонгированные, с трансформаци-онным эффектом, т.е. они либотрансформируются сами (перехо-дятизгелявжидкостьиобратно,взависимости от физических усло-вий), либо трансформируют слез-ную пленку, т.е. абсорбируют насебяжидкость,держатееиотдаюттолько в момент моргания. Сегод-ня их можно считать самыми про-двинутымиивысокотехнологичны-ми. Это Систейн, Систейн® Ультраи любые гиалуроновые кислоты.

Рис. 3. Односторонний блефароконъюн-ктивитнафонеинородноготелапазухи

Рис.4.Современныеметодылеченияблефаритов



Теарпротекторы – совершенноновая,4-ягруппа,это«протезслез-ной пленки». Мы начинаем фор-мировать слезную пленку изнескольких уровней так, как этопроисходит в реальной жизни.Систейн-баланс восстанавливаетводянистуюизащитнуюлипиднуючасть. Больше того, он вымываетлипиды из забитых мейбомиевыхжелезобратновслезуииспользуетлипиды организма для восстанов-ления СП. Это принципиальноновый препарат, слезопротектор.Но если пациенту дискомфортно,нужно переходить на другие пре-параты. Систейн-баланс предна-значендляпациентовсмейбомеи-том (рис. 5А), блефаритом или стаким пенистым отделяемым покраювека,какпоказанонарис. 5Б.

Этоговоритонарушениилипид-нойпленки.

3-йэтап–купированиевоспаления

Используем Офтан Дексамета-зондлительновразведении1:5и1 : 10. По желанию можно разво-дитьтауфономилигемодезом.Воз-можнаяальтернатива–этоисполь-зованиепрепаратаРестасис(Цикло-спорин А – местно). При леченииССГэтоединственносуществующеепатогенетическоелечение.

4-йэтап–терапияаллергииЭтот этап наступает, когда уже

закончилиборотьсясинфицирова-нием, делать массаж, и, кажется,теперь аллерголог назначит имму-нотерапию,ивсепройдет.Непрой-дет. Аллерголог даст заключение,что тест отрицательный, никакойаллергиинет(рис. 6).

Пациент выйдет с ощущением,что зря потрачено 3 месяца, иофтальмолог ничего не понимает.Необходимопредупредитьпациен-та, что это локальная аллергия иаллерголог не поможет. Для лече-ния аллергии сейчас существует 3группыпрепаратов:

•Антигистаминные: Полинадими Окуметил с сосудосуживаю-щим эффектом. Это хорошоработающие препараты, ноназначатьихможнотольконакороткийсрок–7дней,иначеониусиливаютССГ.

•Препараты,тормозящиедегра-нуляциютучныхклеток,–кро-моны: Кромоглин, Лекролин,Кромогексал. Тоже эффектив-ныепрепараты,ноониначнутработать только через двенедели после того, как мы ихназначим.

•Препарат двойного механизмапротивоаллергического дей-ствия–Опатанол.Помощностион слабее препаратов 1-й груп-

пы,ноначинаетработатьна2-3-е сутки от момента назначенияиможноназначатьего2разавденьвтечение2месяцев.

Какжетеперьвоздействоватьнадемодекс?Быласделанасерияиз15экспериментов, реснички с демо-дексомопускалисьвразличныесре-ды:маслочайногодерева,метрони-дазол 50%, различные лекарствен-ныепрепараты,настойкукалендулыи др. Мы получили результат: через15 минут в стандартном внутривен-номраствореметронидазолаособизасыпают.Единственное,чтоихраз-рушает, – это настойка календулы.Мы взяли шприц, набрали р-рметронидазола в канюлю 27G иобработаликаждуюресничку,потом

Рис.5А,Б.ПоказаниядляназначенияСистейн-баланса

А Б

Рис.6.Картааллергологическогообследования



вошливмейбомиевужелезуипыта-лись там тоже обработать. Такойпуть был предложен 4 года назад вИнституте им. Гельмгольца, следуяим, можно хотя бы снизить популя-циюдемодексаупациентов.

Выводы:этапылечениядемодекозногоблефаритасаллергией:

1–антибиотикотерапия,2–гигиенавек,

3–слезозаместители,4–противовоспалительнаятера-

пия,5–противоаллергическая тера-

пия,6–противдемодекоза.n


ЩелевыелампысерииSL-Р

Н.К.Макеева

ОАО«Загорскийоптико-механическийзавод»

Щ елевая лампа является неза-менимым инструментом в

офтальмологической практике.Она необходима и в диагностиро-вании различных глазных болез-ней, и при подборе контактныхлинз,иприпроведениихирургиче-ских операций на глазах. Успешноиспользуется щелевая лампа привыявлении повреждений рогови-цы, патологий переднего отделаглаза, при обнаружении инород-ныхтелвглазу.

Дополнительные принадлежно-сти, такие как аппланационныйтонометр,различныелинзыспеци-ального назначения, видеосистемазначительно расширяют функцио-нальные возможности щелевойлампы.

Загорский оптико-механиче-ский завод «ЗОМЗ» с пятидесятыхгодов прошлого века занимаетодно из ведущих мест на рынкеофтальмологических приборов. В60-е годы широко были известныщелевые лампы «ЗОМЗ» ЩЛ-56,ЩЛТ.Надежные,простыеиудобныев эксплуатации – эти приборыиспользовались офтальмологамиведущих клиник страны в течениедесятилетий. Сохранившиеся донастоящего времени отдельныеэкземпляры продолжают работать,требуятолькоиногдазаменыисточ-ника света и обновления смазкитрущихсяповерхностей.

Сразвитиемэлектроники,появ-лениеммалогабаритныхсвысокойсветовойотдачейгалогенныхламп,разработкойпередовыхтехнологи-ческих процессов по изготовлениюдеталей из полимеров на заводе в80-е годы прошлого века по реко-мендации известного офтальмоло-

га С.Н.Федорова разрабатываетсящелеваялампаЩЛ-2Б.Насменуейв90-егодыприходитщелеваялам-паЩЛ-3Г.

Щелевые лампы серии ЩЛ,выпускаемыевтовремянаЗОМЗе,по своим техническим характери-стикам не уступали лучшим образ-цам ведущих зарубежных фирм«ZEISS», «OPTON», «RODENSTOCK»,«NIDEK», «TOPCON», но не пользо-вались спросом у специалистовдорогихчастныхклиникввидууста-ревшегодизайнаинекоторыхнедо-статков в механике. В связи с этимбыло принято решение провестимодернизацию выпускаемых напредприятиищелевыхлампссохра-нением всех достоинств и устране-нием имеющихся недостатков вконструкции.

В настоящее время на ОАО«ЗОМЗ» разработана линейкащелевых ламп типа SL-P, в которых

был учтен весь положительныйопытвыпускаемыхранееизделий.

В новой серии щелевых лампимеются две базовые модели –SL-P-00 и последняя разработка –SL-P-04. Также имеются модифика-циисдополнительнымиприставка-ми, расширяющие функциональ-ныевозможностиприбора.

Модификации SL-P-01 и SL-Р-05представляют собой модели, осна-щенныетонометромдляопределе-ниявнутриглазногодавления.

Аналогично, модификацииSL-P-02 и SL-Р-06 – это модели свидеоадаптером для вывода изо-бражения глаза пациента на экрантелевизионного приемника иликомпьютер.

Наконец, модификации SL-P-03иSL-Р-07–этомодели,комплектуе-мые тонометром и видеоадапте-ром.

Принципиально, современныещелевыелампы,имеющиесянарын-ке медицинской техники, практиче-ски не отличаются от модели Гуль-странда, впервые представленнойещев1911году.Основныеэлементыщелевойлампы–этоосветительнаяинаблюдательнаясистемы,располо-женныенаоднойосисфиксирован-нымобщимцентромвращения.

Осветительнаясистема

В настоящее время можновстретить два типа осветителя –щелевые лампы с осветительнойсистемойтипаHaag-StreitилитипаZeiss. Последний тип осветителяреализован в щелевых лампахсерииSL-P.

Основное отличие двух типовсостоит в том, что осветитель типа


Haag-Streitможетбытьнаклоненотвертикали, обычно на угол до 20º,чтополезноприпроведениигонио-скопии или в методах непрямойофтальмологии для увеличенияпериферического поля зрения.Осветительная система типа Zeissнеимеетвозможностизаклона,нощелевые лампы с таким типомосветителя более компактные илегкиеи,какотмечаютпрактикую-щие врачи-офтальмологи, болееудобныевработе.

Источником света в щелевыхлампахсерииSL-Pявляетсягалоген-ная лампа. Преимуществом ееиспользования в конструкции, посравнению с лампой накаливания,является тот факт, что галогеннаялампаиспускаетсветсголубойцве-товойдоминантой,надлиневолныпорядка 475 нм, а основной спек-тральнойсоставляющейсвета,про-изводимой лампой накаливания,является красный с длиной волны650 нм. Чем короче длина волны,тем выше разрешение, легче рас-сматривать мелкие объекты иструктуры.

Помимо галогенной лампы, восветительной системе имеетсяконденсор,узелщели,дискснабо-ромкруглыхдиафрагмдляограни-чения светового пучка по длинеизображения щели, диск со свето-фильтрами,призмаДоведляразво-рота изображения щели на ±90°,объектив, прямоугольная призмадля проецирования изображениящели на глаз пациента и матоваяпластина для диффузионного осве-щенияглаза.

Применяемые в серии SL-P све-тофильтры – это синий, зеленый ипурпурный фильтры для моделиSL-P-04 и ее модификаций; в моде-ли SL-P-00 и модификациях на ееоснове используются синий,сине-зеленый, красный фильтры, атакжефильтрнейтральнойплотно-сти.Зеленыефильтрынеобходимыдляповышенияконтрастностиизо-бражения и улучшения видимости

кровеносных сосудов. Синие филь-трыприменяютсядляоценкифлуо-ресцентногоокрашивания.Спомо-щью фильтров нейтральной плот-ности можно контролироватьинтенсивность светового пучка. ВсерииSL-Pсэтойцельюприменяет-сяреостат,которыйпозволяетпро-изводить плавное изменениеинтенсивностисветовогопучка,чтоболее предпочтительно, особеннокогда необходимо сфотографиро-вать или получить видеоизображе-ниепереднегоотделаглаза.

Ширинащелиплавноизменяет-ся вращением рукоятки, располо-женной на корпусе осветителя. Вмодели SL-P-00 диапазон измене-нияшириныщелисоставляетот0,4до 12 мм, в последней модернизи-рованной версии SL-P-04 ширинащели изменяется от 0 до 14 мм, тоесть имеется возможность полногозакрытияизображениящели,каквряде японских аналогичных моде-лей.

Разворот изображения щели на±90° производится с помощью при-змыДовевмоделиSL-P-04илипутемвращенияузлащеливSL-P-00,кото-рыефиксируютсявзаданномполо-жении«дощелчка».Такойжеметод,то есть выставление нужного поло-жения «до щелчка» реализован вконструкциищелевыхлампSL-Pдляустановки светофильтров и длиныщели. Щелчок служит звуковым итактильным сигналом, что положе-ниезафиксировано.Этооченьудоб-но, так как достаточно небольшойпрактики,чтобыпроизводитьсменуфильтров, разворот изображениящели или менять ее длину, не пре-кращая наблюдение через микро-скоп.

Наблюдательнаясистема

Для получения увеличенногостереоскопического изображенияглазавсовременныхщелевыхлам-пах применяется бинокулярныймикроскоп. Увеличение микроско-

па может варьироваться от 5х до25х, в отдельных моделях увеличе-ниеможетсоставлять40-50х.Рабо-чими, то есть наиболее частоиспользуемыми в клиническихисследования, являются увеличе-ниявдиапазоне10х–16х.

Всовременныхщелевыхлампахизменение увеличения конструк-тивнообеспечиваетсятремяспосо-бами:

1.Двухступенчатыйревольверныймеханизм с двумя ступенями пере-ключенияувеличения;

2. Многоступенчатый барабан-но-ротационный механизм с дис-кретным изменением увеличения,обычностремяилипятьюступеня-ми;

3. Zoom (панкратический) меха-низмсплавнымизменениемувели-чениявзаданномдиапазоне.

Щелевыелампысдвумяступеня-ми переключения увеличения,обычно 10х и 16х, дают возмож-ностьокулиступровестипервичныйобщийосмотр,например,придис-пансеризации. Для проведениясложных профессиональных иссле-дованийдиапазонувеличениядол-женбытьбольше.Некоторыещеле-вые лампы с двухступенчатой сме-нойувеличенияимеютвкомплектесменные окуляры, дающие дведополнительные ступени увеличе-ния,как,например,вщелевойлам-пе SL-102, Shin-Nippon (основныеувеличения – 10х и 16х, дополни-тельные–16хи25,6х).Нопроизво-дить смену окуляров во времяисследованиянеоченьудобно.

Особенность оптических системтипаzoom–этоплавноеизменениефокусногорасстояния,следователь-но, и увеличения. Конструкциятакихсистемзначительносложнее,сналичиемпередвигающихсяотно-сительно друг друга компонентов,что неизбежно приводит к некото-рой потере качества изображения.Важно также учитывать и тот факт,


что повторные обследования,например,чтобыпроследитьдина-микуразвитиятогоилииногопро-цесса, необходимо производить соднимитемжеувеличением,ина-че реальная картина будет искаже-на. В случае плавного измененияувеличения в системах по типуzoom, выставить увеличение,используемое ранее, довольносложно.

ВсерииSL-Pдляизмененияуве-личения применен пятиступенча-тыйбарабанно-ротационныймеха-низм с увеличениями 5,6х; 9х; 14х;22х; 35х. Достаточно большое уве-личение в верхней границе диапа-зона увеличений позволяет прово-дить сложные детальные исследо-ванияглаза.

Однимизнаиболееважныхпара-метровоптическойсистемыявляетсяее разрешающая способность, тоестьспособностьоптическогоприбо-рараздельноизображатьоченьмел-кие и близко друг от друга располо-женные детали объекта. Конструк-тивные особенности щелевых лампсерииSL-P,высококачественнаяопти-ка с применением многослойногопросветляющего покрытия позволя-ютприувеличении14хивышеполу-чить разрешение оптической систе-мы90линий/мм.

Использованиевидеоканала

Получить видеоизображениеизучаемого объекта можно двумяспособами:

1. Установить видеокамеру наокулярещелевойлампы.

2. Использовать с этой цельюделительлуча.

Хотя при применении первогоспособасветовыепотериневелики,егонедостатоквтом,чтонаблюде-ние можно проводить только спомощью одного окуляра, так какна другом окуляре закрепленавидеокамера, к тому же случайные

повреждения видеокамеры болеевероятныприиспользованииимен-ноэтогоспособа.

В серии SL-P с целью получениявидеоизображения используетсяделитель луча, устанавливаемыймежду узлом смены увеличения ибинокулярной насадкой микроско-па. Тип делителя – 50/50. Это озна-чает, что 50% света поступает навидеокамеру и 50% проходит кнаблюдателю через окуляры. Клю-чевоепреимуществоданногомето-дасостоитвтом,чтоможнопрово-дить наблюдение, используя дваокуляра, и, при необходимости, влюбоевремяпосмотретьвидеоизо-бражение. Большая апертурапозволяет получить качественноеизображениеинавидеомониторе,и при непосредственном наблюде-ниичерезокуляры.

Делитель луча прилагается вмоделях,имеющихвидеоадаптер–SL-P-02 и SL-P-03 (базовая модельSL-P-00); SL-Р-06 и SL-Р-07 (базоваямодельSL-P-04).

ЩелеваялампаSL-P-04

ВпоследнеймоделиSL-P-04иеемодификациях была основательномодернизированамеханикаиулуч-шендизайн.

При интенсивном использова-ниищелевойлампывтечениеднявмышцахможетнакапливатьсяуста-лость, расти напряжение. Поэтомуважно обеспечить плавность ходаподвижныхмеханизмов,иприэтомисключить любое непроизвольноесмещение элементов и узлов кон-струкции.

Отличительные особенностиSL-P-04 – повышенная плавностьхода координатного стола, плав-ностьподъемногомеханизмаосве-тителя с микроскопом, плавностьподъема лицевого установа, эрго-номичныйдизайн.

Использование материалов суменьшеннымкоэффициентомтре-

нияпозволилоувеличитьплавностьходакоординатногостола,приэтомусилие перемещения снизилось с1,2кгсдо0,8кгс.

Плавностьподъемногомеханиз-ма осветителя с микроскопом вновой модели достигается за счетиспользования в узле подъемалинейной шариковой втулки, бла-годаря которой обеспечиваетсяравномерное поступательное дви-жениевдольнаправляющеговаласнаименьшимсопротивлением.

Благодаря применению винто-выхмеханизмоввконструкцииузлаподъема лицевого установа усилиеперемещенияподбородникасостав-ляет теперь не более 0,3 кгс, длясравнения,впредыдущейсерииЩЛоноравнялось0,6кгс.Применениевконструкциилицевогоустановамяг-ких пластин, выполненных из безо-пасного гигиеничного материала,обеспечиваетудобныйупорлобнойчасти пациента при проведенииобследования.

Подвергсясущественноймодер-низациииузелосветителя.Измене-ниешириныщеливмоделиSL-P-04возможно до полного закрытияизображения, то есть может бытьвыставлена любая наименьшаяширинащели,удобнаядляисследо-вания. Вращение рукоятки и узлаосветителя происходит в разныхнаправлениях,чтопозволяетсохра-нить выставленное положениеосветителя.

Стандартныепринадлежности

Вкомплектстандартныхпринад-лежностейвходят:

1. Линза Хруби для моделиSL-P-00илиасферическаялинза60дптрдлямоделиSL-P-04–применя-ются при исследовании централь-нойзоныглазногодна.

2.Окуляр12,5хсизмерительнойшкалой,предназначендляизмере-ния реальных размеров исследуе-мыхобъектов.


Инфекционно-воспалительныезаболевания глаз не утратили

своейактуальностивсовременнойофтальмологии. Возбудителямиинфекционныхпроцессовчащевсе-гоявляетсяоблигатнаямикрофлораслизистойоболочкиглаза.Впослед-ние годы отмечается рост числаустойчивых форм возбудителей,поэтому правильный выбор проти-вомикробного препарата являетсязалогомуспешноголечения.

Широкий спектр антимикроб-ного действия препарата Окоми-стин®иотсутствиераздражающегодействия на слизистую оболочкуобеспечивает возможность при-менения препарата для леченияи профилактики воспалительныхзаболеваний переднего отрезкаглаза. Действующим веществомпрепарата Окомистин являетсябензилдиметил[3-(миристоилами-но)пропил]аммоний хлорид моно-гидрат (мирамистин®). Препаратобладает выраженным действиемв отношении бактерий, вирусов,грибков, простейших, а также сти-мулируетзащитныереакцииипро-цессырегенерациивместеприме-нения.Окомистин®обладаетвыра-женным действием на бактериив виде монокультур и микробныхассоциаций,включаягоспитальныештаммы с полирезистентностью кантибиотикам.Оказываетпротиво-грибковоедействиенадрожжевыеидрожжеподобныегрибы(Candidaalbicans,Candidakruseiит.д.).Поддействием Окомистина снижает-ся устойчивость микроорганиз-мов к антибиотикам. Окомистиноднокомпонентныйпрепаратинесодержитконсервантов,поэтомунеобладаеталлергизирующимисвой-

ствами, не раздражает кожу и сли-зистыеоболочки.

Цель работы – оценить клини-ческую эффективность препаратаОкомистин в лечении инфекцион-но-воспалительных заболеванийпереднегоотрезкаглаза.

ПациентыиметодыМайчук Ю.Ф., Позднякова В.В.,

и соавторы (ФГБУ МНИИ глазныхболезней им. Гельмгольца, отделинфекционных и аллергическихзаболеванийглаз,Москва,Россия),изучили эффективность Окоми-стинаприлечениибактериальныхзаболеваний глаз у пациентов сместнойилисистемнойаллергиче-ской реакцией. Под наблюдениемнаходилось 50 пациентов. Инфек-ционное заболевание сопрово-ждалось аллергической реакциейразличногогенеза.Вкачествеанти-бактериальной терапии применя-лиОкомистин.Препаратзакапыва-ли3-5развденьсучетомтяжестизаболевания. Исследования пока-зали,чтопрепаратоказываетвыра-женноетерапевтическоедействие,аотсутствиеконсервантаобеспечи-ваетхорошуюсубъективнуюиобъ-ективнуюпереносимость.

Л.Э. Саржевская, Ю.Г. Витер,И.А. Табакова с соавторами (Запо-рожский государственный меди-цинский университет, Городскаябольница№3,Запорожье,Украина)изучили эффективность Окомисти-на в комплексной терапии трав-матических кератитов. Под наблю-дением находилось 72 больных споверхностнымиглубокимкерати-том. Препарат применялся 6 раз вдень,всочетаниисобщепринятымлечением.Прибактериологическомисследованиимазковсконъюнкти-

вы в 67% обнаружена патогеннаямикрофлора, в 33% случаев посевнамикрофлоруростанедал.Иссле-дованиепоказало,чтоОкомистин®переноситсябольнымихорошо,нив одном случае не наблюдалосьпобочных эффектов. Установлено,чтовгруппебольныхсповерхност-нымипоражениямироговицы,кото-рыеполучалиОкомистин®,полнаяэпителизация роговицы наступа-лана3-4деньлечения,резорбцияинфильтрата на 4-5 сутки. В кон-трольной группе сроки эпителиза-циироговицыудлинялисьдо6дней,резорбцияинфильтратапроисходи-лана5-6сутки.

Хокканен В.М., Мамедова И.Д.и Юрченко А.Ю. (ГОУ ВПО СЗГУим. И.И. Мечникова, СПб, Россия)оценили эффективность примене-ния Окомистина в комбинации слюмбрикантами, в лечении пер-вичных инфекционных кератитов.Было пролечено 27 пациентов сострыми кератитами. Результаты:при использовании Окомистинана 4-й день лечения отмечаласьположительнаядинамика.Чувстводискомфортаисчезлиу28.5%,чув-ства«инородного»тела–у35.7%,светобоязнь–у50%,слезотечение

– у 50 %, гиперемия конъюнктивыуменьшиласьу 57.1 %, перикорне-альная инъекция уменьшилась у64.2%пациентов.Через10днейубольных основной группы призна-кивоспаления неопределялись. Вконтрольной группе положитель-наядинамикабылаотмеченатоль-кона7деньлечения.Через10днейлеченияпризнакивоспаленияещесохранялись у 10 больных (76,9%)контрольной группы. У пациентов,которые применяли Окомистин,

ПрименениепрепаратаОкомистин®длялеченияипрофилактикиинфекционно-воспалительныхзаболеванийглаз.ОбзорлитературыООО«Инфамед»

53Новое в офтальмологии . 3.2013 53

признаки воспаления исчезли на3дня(57%)раньше,чемвконтроль-ной группе. Полное выздоровле-ние пациентов в основной группенаступилона10-11деньлечения,втовремякаквконтрольнойгруппевыздоровление наступило толькона18-20деньлечения.

Л.В. Саблина, И.И. Бакбарди-на,А.В.Нечай(Центрмикрохирур-гииглаза,Киев,Украина)провелиисследованиеОкомистина®влече-нии воспалительных заболеванийпереднегоотрезкаглазаразличнойэтиологии.Поднаблюдениемнахо-дилось23пациентаввозрастеот17до62лет,средикоторыхпациентысконъюнктивитами(хламидийные

– 3, герпетические – 2, бактери-альные различной этиологии – 20,аденовирусные – 4), кератитами

(герпетический поверхностныйвезикулярный–2,аденовирусные–2)иувеитамиприартифакии–2.Вкачестве антимикробной терапииприменяли глазные капли Окоми-стин.Препаратзакапывали3-5разв день. У всех пациентов отмеча-лось уменьшение выраженностиобъективных клинических симпто-моввоспаленияи улучшениесубъ-ективногосостоянияужевпервыесуткипослеинстилляциипрепаратаОкомистин. Полное исчезновениесимптомовотмеченона2–7суткивзависимостиотпатологииинача-ла лечения. Рецидива симптома-тикинафонелеченияипобочныхэффектов ни у одного пациентаотмеченонебыло.

Таким образом, клиническиподтверждается эффективность

использованияглазныхкапельОко-мистин® в комплексной терапиибольных с конъюнктивитами, бле-фаритамиикератитами.Препаратспособствуетускорениюэпителиза-ции,сокращениюсроковпребыва-ния больного в стационаре, досто-верноулучшаетрезультатылечения,снижает частоту осложнений состороныроговицы.Окомистинсти-мулируетэпителизациюиускоряетзаживление.Окомистинневызыва-ет болезненных ощущений и жже-ния при применении. Препаратне содержит в составе консерван-тов, что позволяет рекомендоватьданный препарат для широкогоиспользования,втомчислеупаци-ентов с сопутствующими местны-миисистемнымиаллергическимиреакциями.


ИЗ ИСТОРИИ

СтационарныйсиноптископдляобследованияпациентовскосоглазиемR.Keeler,A.D.Singh,H.SinghDua.Scopingstrabismus:standmountedsynoptiscope//

Br.J.Ophthalmol.–2012.–Vol.96.–P.1051.

Такое заболевание, как косогла-зие известно с доисторических

времен. Во все времена больныхбольшебеспокоилоналичиекосме-тического дефекта, а не снижениеостроты зрения. Изучение влияниякосоглазияназрительныефункцииначалось с момента изобретениястереоскопа–инструмента,спомо-щью которого было возможновидетьпредметыбинокулярно.

Первый стереоскоп был создананглийским изобретателем SirCharles Wheatstone в 1835 г. В ран-нихмоделяхэтогоприбораисполь-зовалисьизображения,нарисован-ные вручную. Вскоре после этого в1843г.появилсялентикулярныйсте-реоскоп, разработанный Sir DavidBrewster.

В 1861 г. Oliver Wendel Holmes,будучи еще студентом Гарвардско-го университета, изобрел порта-тивный стереоскоп, который сталшироко использоваться по всемумиру в качестве развлечения: онобеспечивал трехмерное изобра-жение людей, пейзажей и зданий,запечатленных на фотографиях,представленных парами в этомприборе (рис. 1). Аналогичныйаппарат использовали врачи длялечения пациентов с косоглазием.Внихиспользовалидваизображе-ния одного и того же объекта,полученные с помощью двух линз,расположенныхнарасстоянииоко-ло 6,4 см. Призматическая линзавидоискателя обеспечивала слия-ние изображений, в результатечего изображение казалось трех-мерным.

В 1891 г. Priestley Smith из Бир-мингема предложил использова-ние более простого инструмента,гетероскопа, конструкция которого

предполагаласоединениедвухизо-лированных туб в горизонтальнойплоскости. В 1895 г. Claud Worthразработал амблиоскоп, в основудизайна которого был положенаналогичныйпринцип.

В 1912-1913 гг. доктор WilliamEttles создал синоптископ (syn –вместе, scope – цель), которыйчаще называли синоптофором, ониспользовалсядляобследованияилечения пациентов с косоглазием(рис. 2). Целью разработки этогоприбора явилось преодолениеограничений механических воз-можностей широко используемогоамблиоскопа доктора Worth.Новый синоптископ был оснащенмеханизмом, позволяющим нетолькоизменятьрасстояниемеждузрачками, но и угол наклона тубыпогоризонталивокругцентравра-щения глазного яблока. Для осве-щения изображения в раннихмоделях прибора использовалиэлектрические лампочки, соеди-ненныесисточникомпитания.Этотприборнебылпервымстационар-ным амблиоскопом, фиксирован-ным к подставке для большей ста-бильности. Первенство принадле-

жит доктору Maitland Ramsay изГлазго: конструкция его прибора,разработанного в 1905 г., явиласьосновой дизайна всех синоптофо-ров, появившихся в последующие40лет (рис. 3).

В промышленных масштабахсиноптископ доктора Ettles началивыпускать только в 1922 г., через 4года после смерти его создателя.Dick Howard, оптик, работавшийсовместносдокторомEttlesнадсоз-данием прототипа синоптископа,руководилвыпускомэтогоприборавфирмеCurryandPaxton.Однимизпервых, кто приобрел такой аппа-рат в 1925 г., был доктор ErnestMaddox.n

Рис. 2. Синоптископ, созданный докто-ромWilliamEttles

Рис. 1. Портативный стереоскоп, разра-ботанный доктором Oliver WendelHolmes

Рис. 3. Прибор, разработанный докто-ромMaitlandRamsay

В рамках конференции будет проведена выставка офтальмологического оборудования крупнейших зарубежных и российских фирм.

Материалы конференции будут изданы в виде сборника статей.

Регистрационный взнос – 1000 руб.

Регистрационный взнос при поздней регистрации перед началом и в ходе конференции – 1500 руб.

При обращении в регистрационную комиссию для получения материалов конференции просьба иметь при себе оригинал квитанции об оплате.

24-26 октября, МоскваXIV Научно-практическая конференция с международным участием« СовреМеННые техНологии

катарактальНой и рефракциоННой хирургии – 2013»

оСНовНые НаправлеНия работы коНфереНции:

• Организация высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с осложненной катарактой

• «Живая» хирургия• Интраокулярная коррекция афакии в осложненных ситуациях• Факорефракционная хирургия• Новые модели ИОЛ• Интраокулярные факичные линзы• Клинические случаи• Новые технологии факоэмульсификации• Рефракционные эксимерлазерные вмешательства:

– индивидуализированная абляция,– фемтосекундные технологии

• Клиническая аберрометрия в диагностике и рефракционной хирургии

• Коррекция индуцированных аметропий• Особенности коррекции аметропий в детском возрасте

оргкоМитет коНфереНции: 127486, Москва, бескудниковский бульвар, д. 59а

тел.: (495) 484-72-98. факс: (499) 906-17-75. E-mail: [email protected]. www.mntk.ru


Коррекцияпресбиопии.Достижениестабильныхбескомпромиссныхрезультатов–вполневозможно

И мплантация диафрагмирующе-го роговичного инлая (KAMRA,

AcuFocus) в карман, сформирован-ный фемтосекундным лазером,обеспечивает пресбиопам с эмме-тропической рефракцией улучше-ние зрения на близком и промежу-точном расстояниях. Достигнутыйэффект остается стабильным напротяжении длительного послеопе-рационного наблюдения, сообщилд-рДэнДурривходеXXXКонгрессаESCRS.

Д-р Дурри является ведущимисследователем в международномпроспективном исследовании подаббревиатурой PEK (PocketEmmetropiaKAMRA),входекоторо-госцельюкоррекциипресбиопииупациентов с эмметропией рогович-ный инлай с диафрагмирующейапертурой небольшого диаметраимплантируется в роговичный кар-ман, сформированный на недоми-нантном глазу. Докладчик сообщило результатах операций у 507 паци-ентов,оперированныхв24-хклини-кахСША,ЕвропыиАзиииотслежен-ныхнапротяжении2-хлет.

В исследование PEK специальноотбирали пресбиопов с эмметропи-ей,сосферо-эквивалентомвпреде-лахот-0,75до+0,5D,которыеранеене подвергались рефракционнымвмешательствам. Среди других кри-териев отбора были: острота зре-ния без коррекции (ОЗБК) вблизименее 0,5 (20/40), но выше 0,2(20/100).Приэтомостротазренияскоррекцией (ОЗК) на обоих глазах

должна была быть не менее 1,0(20/20).

Всем пациентам имплантирова-липоследнююверсиюинлаятолщи-ной 5,0 мкм, диаметром 3,8 мм сцентральным отверстием величи-ной 1,6 мм. Инлай содержит 8,400отверстий,служащихдлябеспрепят-ственногопроникновенияпитатель-ныхвеществвстромуроговицы.Глу-бинароговичногокарманасостави-ла 200 микрон. Следует отметить,что все операции выполнены ещедо того, как была разработана тех-нология интраоперационной цен-трацииинлая(AcuTarget,SMI).Пози-ционирование инлая было основа-но на отметке первого рефлексаПуркинье,отраженногоотэпителияроговицы.

Средняя ОЗБК на оперирован-ном глазу исходно была равна 0,3(20/63), прибавка зрения составила3,2строки.ЧерезмесяцОЗБКбыларавна 0,62 (20/32) или J2. Результатбыл стабилен на протяжении всеговременинаблюдения.ОЗнапроме-жуточном расстоянии оперирован-ного глаза также возросла к 1 мес.п/о – в среднем на 1,5 строки. Дан-ныйрезультаттакжебылстабилен,к24мес.послеоперационногонаблю-дения средняя ОЗ на промежуточ-ном расстоянии была равна 0,8(20/25).

Операция привела к небольшо-му гиперметропическому сдвигурефракции (~+0,2 D), а ОЗБК вдальна оперированном глазу немногоснизилась. Тем не менее средняя

ОЗБКвдальнаглазахсинлаемоста-валась равной 1,0 (20/20) через 24мес. Показатели бинокулярноготестированияОЗБКвдальсоставили1,25 (20/16). Средняя ОЗК вдаль втечение всего срока наблюдениятакженеизмениласьиприисследо-вании через 24 мес была равнамонокулярно–1,0(20/20)ивышенавсехоперированныхглазах,абино-кулярно–1,25(20/16)ивыше.

«Вдобавок, повышение зрениявблизи и на промежуточном рас-стоянии было стабильно. Данные,полученныерядомисследователей,показали, что прибавка зренияпрослеживалась на протяжении 4лет наблюдений. Такая долгосроч-ная эффективность является важ-нымпреимуществомоперацииPEK,которое выгодно отличает ее отдругих вариантов коррекциипресбиопии.Этообъясняетсямеха-низмом действия данного инлая.Мысчитаем,чтоувеличиваяглуби-ну фокуса, инлай в некоторой сте-пени компенсирует возрастноеснижение зрения на ближнем рас-стоянии,поменьшеймере,напро-тяжениирядалет»,подчеркнулд-рДурри, профессор офтальмологиивмедицинскомцентреУниверсите-та г. Канзас и президент компанииДурриВижн.

Данные тестирования контраст-ной чувствительности 479 глаз напротяжении 12 мес. показали, чтоданнаяфункциязрениясохраняетсякаквфотопических,таквмезопиче-скихусловияхосвещения.

57Новоевофтальмологии. 3.2013

EUROTIMES

«Операция PEK – достаточно про-ста и может быть выполнена боль-шинствомрефракционныххирургов,которые, как правило, уже имеютсоответствующееоборудование.Чтоже касается пациентов, то для нихPEK – это уникальная корректирую-щаяпресбиопиюпроцедура,котораяулучшаетзрениевблизиинапроме-жуточномрасстояниииприэтом ненарушаетзрениявдаль,контрастнойчувствительности и стереопсиса»,прокомментировалдокладчик.

Д-р Дурри отметил, что в иссле-дованиибылозадействованодоста-точно большое кол-во пациентов.Анализ в подгруппах пациентов,различающихся по своим характе-ристикам, и оценка различныхвидов использованного оборудова-ния,позволилболееточнооценитьфакторы,влияющиенауспехопера-тивноголечения.Приизучениипре-доперационнойрефракции,резуль-таты показали, что пациенты снебольшойстепеньюмиопиивпре-делах от -0,5 до -0,75 D получалинаилучшие результаты по зрениюкаквблизи,такивдаль.

Отличияфункциональныхрезуль-татов между группами также былисвязаны с различными фемтолазер-ными установками, используемымидля формирования роговичногоклапана.Входеданнойработыбылииспользованы три варианта лазе-ров: IntraLase FS60 (Abbott MedicalOptics), iFS (Abbott Medical Optics) иFemto LDV (Ziemer). Зрительные

результаты были выше на глазахпациентов, у которых клапаны фор-мировали при помощи одной изсовременных машин. В них исполь-зуется более плотное нанесениелазерных импульсов на единицуплощади.Иэтохарактернодляуста-новокiFSиFemtoLDV.

Утакихпациентов,помимовсегопрочего, отмечали более скороевосстановление зрительных функ-ций. Анализ полученных результа-тов показал, что оптимальное соот-ношение между площадью лазер-ных коагулятов и расстоянием меж-дунимисоставляет6/6именее.Прианализе глаз пациентов, опериро-ванных с применением этих пара-метров, средняя ОЗБК увеличиласьс исходных 0,3 (20/63) до 0,8 (20/25)через12мес.,асредняяОЗБКвдальне изменилась, составив 1,0 (20/20),подчеркнулд-рДурри.

«Более гладкая поверхностьроговицы, получаемая при приме-нении лазерных систем последнегопоколения, являющаяся результа-том более плотной упаковки лазер-ныхимпульсовпоплощадиобраба-тываемойроговичнойповерхности,обеспечиваетвп/опериоделучшиеоптические св-ва роговицы, что иобъясняет более высокие зритель-ныерезультаты.Этатехнологиятак-же дает возможность уменьшитьрегенераторный ответ ткани рого-вицы,чтотакжевноситвкладвуско-ренную реабилитацию пациента»,сказалон.

Чтолучше–роговичныйкарманиликлапан?

Недостатком технологии поме-щения диафрагмирующего инлая вроговичный карман вместо егопомещенияподроговичныйклапанв том, что при этом невозможнаодномоментная коррекция зрения.Пациенты,которымоперациицеле-сообразно выполнять с использова-ниемклапана,относятсякоднойиз3-х категорий. Это пресбиопы безаномалийрефракции,подобнотем,кто был включен в данное исследо-вание,этопсевдофакичныепациен-ты с эмметропией, а также пациен-ты, перенесшие ЛАСИК или ФРК, укоторых впоследствии развиласьпресбиопия.

По мнению д-ра Дурри, у поме-щения инлая в роговичный карманимеетсяцелыйрядпреимуществ.

«Формирование кармана требу-ет меньших затрат лазерной энер-гии, повреждает меньшее кол-вороговичных нервов, а также лучшесохраняет биомеханику роговицы,поскольку при этом пересекаетсяменьше коллагеновых волокон. Вдополнениеимеютсяменьшиешан-сы вызвать изменения топографиироговицы. Также центрация инлаяможет быть осуществлена болеепрецизионно,таккакхирургимеетвозможность визуализировать мар-кировку первого рефлекса Пурки-нье от поверхности роговицы»,заключилдокладчик.n

П о мнению Вольфганга Хаигис(Wolfgang Haigis) из универси-

тетскогогоспиталяг.Вюрцбург(Гер-

мания),котороеонизложилвсвоемдокладе на XXX конгрессе ESCRS,расчеты ИОЛ у пациентов после

ранее выполненных операцийЛАСИКиФРКдолжныосновыватьсяненастандартизированноймодели

РасчетыИОЛпослеоперацийЛАСИКиФРКWolfgang Haigis


глаза, а на реальных параметрахроговицы.

У пациента с катарактой, кото-рый ранее подвергся кератореф-ракционной операции, имеютсянесколько возможных источниковошибок при расчете ИОЛ, которыеприводят к рефракционным «сюр-призам». Основные из них связанысиспользованиемнекорректныхка-либровок кератометров, известныхкак кератометрический индекс, атакже с рядом ложных прогнозов,которыенекоторыеформулырасче-та ИОЛ делают относительно вну-тренних параметров таких глаз,отметилд-рХаигис.

Принцип кератометрии основанна измерении высоты отраженногоизображения на предполагаемойвыпуклой сферической поверхно-сти. Он рассчитывается на основа-нии радиуса кривизны переднейповерхности роговицы. ОднакопослеоперацийЛАСИКиФРКиме-етсяразницакривизнымеждупери-ферической частью роговицы, незатронутой операцией, и ее цен-тральной оптической зоной, под-вергшейсялазерномувоздействию.В результате, на глазах после реф-ракционных вмешательств, имею-щих меньшую оптическую зону,стандартное исследование припомощи кератометра может датьпоказатель радиуса той зоны рого-вицы, которая не подверглась воз-действию,подчеркнулд-рХаигис.

«Еслиприизмеренииисследова-тель определяет меньший радиусроговицы,какэтонередкопроисхо-дитупациентовпослемиопическо-го ЛАСИК, это эквивалентно более

высокойоптическойсилероговицы,чтоприрасчетахприводиткумень-шению оптической силы ИОЛ и,соответственно, к гиперметропиче-скому сдвигу рефракции в послео-перационном периоде», сказалдокладчик.

К другому виду ошибок относятпогрешности кератометрическогоиндекса. Это происходит из-за рас-четовобщейоптическойсилырого-вицы на основании исключительнопередней кривизны роговицы иосновано на предположении, чторадиус задней кривизны роговицыбудетиметьтакоежесоотношениеспередним радиусом, как и приинтактнойроговице(докератореф-ракционноговмешательства).

Третийвидошибоксвязансфор-мулами расчетов ИОЛ, которыеуплощение роговицы воспринима-ют как основание для пересчетаэффективногоположенияИОЛ,чегонасамомделенеследуетделать.Наглазах, оперированных по поводумиопии, такие формулы предпола-гают, что линза будет заниматьболеепереднееположение,чемэтоесть на самом деле. В ряде случаевтакая погрешность приводит к воз-никновению ошибки рефракциивплотьдо+2,0Д.

МетодырасчетовИОЛ,основан-ныена«клиническойистории»,т.е.наличии исходных параметровроговицыдокераторефракционныхвмешательств, как правило, беспо-лезны.Вбольшинствеслучаевтакиеданные просто отсутствуют. К фор-мулам, использующим только теку-щиерезультатыобследованияпаци-ента, относят: метод R-фактора,

метод Шаммаса (Shammas), форму-лу BESSt, в которой используютсяисключительно данные, измерен-ные прибором Pentacam (Oculus), иформула Haigis-L, основанная наданных, полученных при помощиIOLMaster(CarlZeissMeditec).

Д-р Хаигис представил результа-ты,полученныеприпомощиформу-лы Haigis– L на 226 глазах послеоперации миопического ЛАСИК и57 глазах после гиперметропиче-скогоЛАСИК.Висследованиевошли82хирурга,которыеимплантирова-ли50различныхтиповИОЛ.

При финальной проверке реф-ракции средняя ошибка расчетовдля миопических глаз была равна0,37Д;0,4Д–длягиперметропиче-ских.Помимоэтого,каквмиопиче-ской, так и в гиперметропическойгруппах 82% глаз были в пределах1,0 Д и порядка 60% – в пределах0,5 Д от планируемой рефракции,сказалд-рХаигис.

Он также подчеркнул, что реф-ракционные результаты, получае-мые при использовании формулыHaigis-Lупациентовранееперенес-ших оперативные вмешательстваблизки к стандартам принятым дляинтактныхглаз,аименно–85%глазв пределах 1,0 Д от эмметропии и55%глаз–впределах0,5Дотпро-гнозного значения рефракции.Д-рХаигистакжеподчеркнул,чтовпри-боре IOLMaster, начиная с про-граммногообеспечения4.0ивыше,исходнозаложенаформулаHaigisL.ТакжеформулаHaigis-Lдоступнанасайтеwww.ascrs.org.

Примечание: д-р Хаигис является консультантом компании Carl Zeiss Meditec (Германия). n


EUROTIMES

Вискоанестезиявхирургиикатарактысиспользованиеммикроразрезов

С огласно исследованию, пред-ставленному на XXX Конгрессе

ESCRS, использование вискоэласти-ка, содержащего анестетик, в ходевыполнения микроинвазивнойхирургии катаракты (MICS) приво-дит к снижению дискомфорта иболевыхощущенийпациентов.

«Наше исследование показало,чтоимплантацияИОЛчерезмикро-разрезпотехнике«врану»(wound-assisted) у большинства пациентовсвязана с небольшим дискомфор-том. Тем не менее добавление 1%лидокаина к вискоэластику редуци-ровало степень дискомфорта иболевых ощущений, которые испы-тывал пациент при использованиитехнологии MICS. Отмеченная раз-ница была статистически значи-мой», изложил в своем докладеДавидШахназарян.

Д-р Шахназарян, работающийофтальмологомвгоспиталеКороле-выВикториивДублине(Ирландия),сказал, что целью данного исследо-ваниябылосравнитьинтенсивностьболевых ощущений при импланта-цииИОЛупациентоввходеопера-ций MICS. В особенности его инте-ресовала технология инжектирова-ния ИОЛ «в рану», когда раневойканалявляетсякакбыпродолжени-ем инжектора. Операции проводи-лись под инстилляционной анесте-зией с использованием двух видоввискоэластиков.

«Посколькубольшинствоинжек-торов, которые мы используем всвоей клинической практике, непроходятполностьючерезопераци-онныйразрез,намзахотелосьопре-

делить, не сопровождается ли тех-ника инжектирования «в рану»более выраженными болевымиощущениями»,сказалдокладчик.

Висследованиед-раШахназаря-на вошли 94 пациента (100 глаз),которым выполняли микро-коакси-альную факоэмульсификацию черезразрез2,2мм.Всеонибылиразделе-ны на 2 группы в зависимости оттипаиспользуемоговискоэластика.В1-й группе пациентам вводилиинтраоперационнопрепаратVisthe-sia(производстваCarlZeissMeditec),содержащий1%гиалуронатанатрияи 1% лидокаина. Во 2-й – использо-вали Amvisc (производства Bausch +Lomb), содержащий исключительногиалуронатнатрия.

После предоставления письмен-ного информированного согласиявсехпациентовзнакомилисанало-говой шкалой боли, согласно кото-рой их просили описать свои ощу-щениязатриразличныхвременныхинтервалавходеоперации.Первуюоценку проводили за 5 минут доначала операции после инстилля-ции анестетика (проксиметакаин),помимо этого непосредственнопередоперациейанестезиюдопол-няли1%лидокаиновымгелем.Вто-рую оценку пациент давал непо-средственно после имплантацииИОЛ,афинальное3-езаключение–поокончанииоперации.

Д-р Шахназарян отметил, чтосредняяоценкаболи,соответствую-щаяпошкалекакдискомфортуров-ня «ниже среднего», сразу послезакапывания проксиметакаина ста-тистически не отличалась между

двумя группами. Данный уровеньбыл взят как контрольный. В 1-йгруппесреднийбаллприимпланта-ции ИОЛ и по завершении опера-ции был меньше по сравнению со2-йгруппой.

Ни один из пациентов 1-й груп-пы не отмечал болевых ощущений,превышающих 3 балла по шкале(легкая боль), в то время как 12пациентов из группы 2 (24%) сооб-щили о средней болезненности (4балла).Усредненныйобщийпоказа-тельболевыхощущенийбылменее3,чтокорреспондировалоснеболь-шим дискомфортом в каждой груп-пе.Темнеменее,отметилд-рШах-назарян, данный показатель былстатистическидостоверноменьшимв 1-й группе. Средняя продолжи-тельность операции в обеих груп-пахбылаодинаковой,астатистиче-скийанализневыявилвзаимосвязимеждупродолжительностьюопера-цииистепеньюболевыхощущенийу пациентов обеих исследуемыхгрупп.

Д-рШахназарянподчеркнул,чторазличия в болевых ощущенияхмеждупациентами2-хгрупп,по-ви-димому, были связаны с техникойинжектированияИОЛ«врану».

«Даннаятехникасвязанасрастя-жением роговичного тоннеля итаким образом привносит диском-фортиболезненностьдляпациента.Темнеменееиспользованиевиско-эластика, насыщенного анестети-ком, позволяет адекватно контро-лироватьболь,повыситькомфортипереносимость оперативного лече-ния»,заключилдокладчик. n


Фемтосекундныйлазерспособенобнаруживатьикомпенсироватьнаклонхрусталикавходевыполнениякапсулорексиса

Frank A. Bucci Jr

К линическийопыт,полученныйкнастоящему моменту, свиде-

тельствует, что фемтосекунднаялазерная (ФСЛ) система LensARможет обеспечить большую точ-ностьхирургии,посравнениюстра-диционной факоэмульсификацией,что транслируется в более высокиезрительные результаты, получае-мые у оперируемых пациентов,отметил в своем докладе на XXXКонгрессе ESCRS доктор Фрэнк Буч-чиМл.(шт.Пенсильвания,США).

«Полагаю, что система LensAR,имеющая эргономичный дизайн испециализированнуюсистемуимид-жинга,являетсяновымсловомвтех-нологии фемтолазерной хирургиикатаракты»,сказалд-рБуччи.

Д-р Буччи отметил, что он и егоколлегазапоследние4годавыпол-нилиболее6,000бесплатныхопера-ций в Глазной клинике «Святоесердце», расположенной в г. Лима(Перу).Запрошедший2012годбылипроведены сотни операций сиспользованиемLensAR.

Срединаиболееизвестныхпре-имуществ фемтолазерной хирур-гии катаракты является точность,которую она обеспечивает припроведении капсулорексиса, отме-тил докладчик. Частота, с которойд-р Буччи с коллегами получалисвободный лоскут капсулорексисапри помощи системы LensAR, пре-вышает98%.

Этирезультатысходныстаковы-ми,полученнымивАзиатскомглаз-ном институте, расположенном вг.Макати(Филиппины),гдехирурги

сообщали о получении свободноголоскута передней капсулы у болеечем 90% пациентов. Сфероэквива-лентклиническойрефракциичерез6мес.послеоперациина249глазахпациентов, которым капсулотомиювыполняли при помощи LensAR,был равен -0,21 Д, по сравнению с+0,55Дна123глазах,гдеприменя-ли методику мануального капсуло-рексиса(р<0,001).

Команда хирургов из Филиппинсообщила, что использование ФСЛсопровождалось меньшей кумуля-тивной энергией, затраченной дляпоследующегоультразвуковогодро-бления ядра хрусталика. Даннаязакономерность прослеживаласьдля всех плотностей и типов ката-ракт,сказалд-рБуччи.

Эта же группа сообщила о сни-женной потере эндотелиальныхклетокпослефемтолазернойхирур-гиикатаракты,посравнениюстра-диционным фако. Тем не менееуказаннаяразницанедостиглагра-ниц статистической достоверности(p>0.09).

Д-р Буччи также отметил, чтосистемаLensARдостаточнокомпакт-на и имеет эргономичный дизайн.Лазерная головка установлена наподвижном, выдвигающемся рука-ве-манипуляторе и может ротиро-ватьсяна90град,чтодаетвозмож-ность хирургу выбирать, будет онвыполнять операцию с темпораль-ной стороны или доступом в верх-немсегментеглазногояблока.

Система докинга LensAR состоитиз 3-х компонентов, заполняется

жидкостью. Поэтому лазерный дат-чикнекасаетсяроговицыисоответ-ственно, не искажает ее формы.Система3D-имиджингаосновананена принципе ОСТ, а представляетсобойкамеруШаймпфлюгавысоко-горазрешениянаповоротнойплат-форме.

ВизуализацияэтаповоперацииДругиесвойствасистемыLensAR

включаютсканирующийлуч,распо-ложенныйконфокальнолазерномуисточнику,икамеру,позволяющуюхирургу визуализировать процессвыполненияоперациисходнотому,как это делаетсяпри помощи опе-рационного микроскопа. Специ-альное программное обеспечениесоединяет все выше описанныеэлементы в единую трехмернуюсистему.

Такаясистемаимиджингапозво-ляет обнаруживать и компенсиро-вать наклон хрусталика при выпол-нениикапсулорексиса.Помимоэто-го, лазер имеет несколько вариан-тов фрагментирующих паттернов иможет нарезать ядро хрусталика насферические, кубические или кли-новидныесегменты.

Тем не менее, подчеркнулдокладчик, удаление кортикаль-ных масс требует определеннойпрактики, поскольку остатки хру-сталиковых масс сложнее мобили-зовать, поскольку они склонны кретенциивзонекапсульногомеш-ка распложенной под радужкойнепосредственно у края капсуло-рексиса.n

61Новоевофтальмологии. 3.2013

EUROTIMES

Назадвбудущеерефракционнойхирургии

М ногие уже известные разра-боткивобластирефракцион-

нойхирургиимогутполучитьновоеразвитие, отметил проф. Грабнер впочетной лекции им. Х.И. Барраке-ра, прочитанной им на конгрессеАмериканскойакадемииофтальмо-логов(ААО).

По мере того как рефракцион-наяхирургияпереходитв4-юдека-ду своего существования, зритель-ные результаты будут продолжатьулучшаться не только благодаряразвитию новых технологий, нои совершенствованию старых,предсказал проф. Гюнтер Граб-нер (г. Зальцбург, Австрия). Дажепресбиопия, которую называют«последнимбастионом»рефракци-онной хирургии, начинает понем-ногу сдаваться, по мере того какразрабатываются и внедряются вклиническуюпрактикуновыерого-вичныеихрусталиковыеподходы.

«В области рефракционнойхирургии еще много нерешенныхдел», сказал д-р Грабнер. Он отме-тил, что наряду с технологиями,которые получили распростране-ние, есть и такие, которые уже неприменяются, например, радиаль-ная кератотомия, и такие, что невышли за рамки ограниченногоприменения, например, кондук-тивная кератопластика. Однакодальнейшее развитие и прогрессмогутпривестиктому,чтонекото-рыевариантыболеераннихтехно-логийвернутсякнамвновомкаче-стве,отметилдокладчик.

Так, например, разработка пре-цизионных фемтосекундных лазе-ров,вероятно,приведетктому,чтоастигматическая кератотомия ста-нет более предсказуемой и менее

технически сложной для хирурга,сказалд-рГрабнер.Интрастромаль-наякератотомиясцельюкоррекцииастигматизма также является мно-гообещающей,посколькунесопро-вождается нарушением целостно-стиэпителия.Врезультатеонсчита-ет, что различные виды коррекцииастигматизма, основанные на вы-полнении разрезов роговицы, внедалеком будущем снова станутпопулярными.

Несмотря на то что для рядамоделей факичных ИОЛ характер-ны особенные осложнения, кото-рые привели к их отзыву с офталь-мологическогорынкаиз-заповреж-дений эндотелия, новые модели,основанные на фиксации в углупередней камеры и за радужку,позволяют снизить риск указанныхосложнений, подчеркнул д-р Граб-нер.Так,например,факичныетори-ческиелинзысфиксациейзарадуж-ку (iris-claw) не только дают суще-ственные рефракционные преиму-щества,ноисопровождаютсямини-мальнымрискомосложнений.

Соответственно, новые видыгидрогелей и биосинтетическихматериалов, наряду с пионерскимдизайном линз, возможно, сдела-ют прорыв в рефракционнойхирургии, сказал д-р Грабнер.Предварительные тесты показали,что эти материалы способныдавать лучший результат и мень-шее кол-во осложнений, чем эпи-кератофакия с использованиемдонорскойроговичнойтканилибоимплантатов более ранних кон-струкций.

Целый ряд новых подходов длякоррекциипресбиопииуженаподхо-де.Книмможноотнестигидрогеле-

вые роговичные имплантаты и диа-фрагмирующие инлаи. В отличие отлазерных роговичных операций, этитехнологии обратимы. Кроме того,они не сопровождаются высокимирисками, характерными для внутри-глазных вмешательств, отметил д-рГрабнер.Самонсчитает,чтодиафраг-мирующий имплантат KAMRA явля-ется на настоящий момент наилуч-шим вариантом для коррекциипресбиопииупациентов,которымнетребуетсякатарактальнаяхирургия.

Развитие технологий, которыепозволяют оценить результаты кор-рекциипресбиопииболееточноисфункциональных позиций, такжепозволяет улучшить исходы вмеша-тельств.Такиеустройствакак,напри-мер,Зальцбургскаятаблицадлячте-ния, разработанная д-ром Грабне-ром с коллегами, более аккуратнопозволяет измерить скорость чте-ния, чем, например, таблицы Ягера(Jaeger) или же тесты с секундоме-ром. Эти методики оценки должныбыть использованы в клиническойпрактике, с тем чтобы количествен-но изучить результаты различныхвидов коррекции пресбиопии всравнительномаспекте.

Д-р Грабнер был избран длявручениямедалиБарракера,кото-ройнаграждаютсяврачи,внесшиезначительный вклад в рефракци-онную хирургию, в том числе и засвои исследования по разработкеи внедрению в практику Заль-цбургской таблицы для чтения.Почетная лекция и сама награданазваны в честь пионера рефрак-ционной хирургии – доктора ХосеИгнасиоБарракера.

Д-р Грабнер основал первыйглазнойбанквАвстриив1977году,

Gunther Grabner


создал отделения хирургии рогови-цыилеченияувеитов,атакжецентррефракционнойроговичнойхирур-

гиипри2-йуниверситетскойклини-ке в Вене. С 1993 года он являетсядиректором и профессором кафе-

дры офтальмологии медицинскогоуниверситета им. Парацельса вг.Зальцбург(Австрия).n

Телемедицинскийскринингпридегенеративныхзаболеванияхсетчатки

П о мнению, озвученному винновационной лекции на

конгрессеEURETINA2012года,вне-дрение телемедицины (ТМ) вофтальмологиюможетпредставитьвозможностьснижениянагрузкинанациональные системы здравоох-ранения,находящиесявнастоящиймоментвсостояниинапряжения.Иэто потому, что ТМ дает возмож-ностьобеспечитьскринингпациен-тов с дегенеративными заболева-ниямисетчатки,такимикакдиабе-тическая ретинопатия (ДР) и воз-растная макулярная дегенерация(ВМД).

«Население стран Запада имееттенденциюжитьдольше,ипоэтомучастота развития дегенеративныхзаболеваний сетчатки возрастает.Последнее приведет в ближайшиегоды к повышению числа слепых ислабовидящих», сказал д-р МариоРомано.

«Имеющиеся в нашем распоря-жении методы скрининга не явля-ются адекватными, чтобы полно-стью удовлетворить растущуюпотребность, но телемедицинскийподход в офтальмологии частичнопоможет решить данную пробле-му»,добавилон.

Д-р Романо, работающий винституте Клинико Хуманитас(Милан, Италия), представил вни-манию слушателей телемедицин-скийпроект,которыйвперспекти-

веможетпомочьпреодолетьнедо-статки современных скрининговыхметодов.

«Внастоящеевремяскринингнадегенеративнуюретинальнуюпато-логию,восновном,обеспечиваетсявысокоспециализироваными цен-трами,доступпациентовккоторымво многом ограничен. Проблемойявляется своевременное обраще-ние пациентов, для того чтобыгарантированно предотвратить уних развитие заболевания, а такжесвоевременно установить правиль-ный диагноз, что позволит обеспе-читьправильнуютактикулечения»,сказалдокладчик.

Д-р Романо также добавил, чтопопытки эффективного скрининганатыкаются на препятствия в виденедостаточно хороших связей меж-ду отдельными учреждениями, атакже отсутствия структурирован-ныхбазданных.

«Структурированные базы дан-ных, которые лежат в основе дока-зательноймедицины,крайненеоб-ходимы, чтобы сделать системуздравоохранения более эффектив-ной»,пояснилон.

ОбсуждаяпредлагаемыйимТМ-подходболеедетально,д-рРоманопояснил,чтоонбазируетсянаинте-грациитехническойимедицинскойинформации.

«Нашейцельюявляетсяобеспе-чение технологической платфор-

мы для обмена информацией опациенте, позволяющей улучшитьпостановку диагноза, собиратьэпидемиологические данные иоптимизировать доступ к ресур-сам. В основе ТМ-офтальмологиилежат 5 элементов: отдаленнаяустановка диагноза, теле-помощь,дистанционное обучение, видео-телескрининг и в конечном итоге– взаимодействие пациент-док-тор-госпиталь»,сказалон.

В сердцевине данного подходанаходится «экспертная система сое-динения» – это полуавтоматическаясистема, комбинирующая верти-кально и горизонтально интегриро-ванныйинтранет,сказалд-рРомано.

«Вертикальный интранет соеди-няетпациентаидоктора,агоризон-тальный устанавливается междумедицинскимперсоналомименед-жерамипообработкеинформации.Их комбинация является залогомболее быстрого и эффективногообмена информацией», добавилдокладчик.

Чтокасаетсявертикальногоком-понента сети, данные с перифериив форме децентрализованнойофтальмологической информациии ретинальных изображений ска-пливаются в отдаленных устрой-ствах. Затем они направляются вавтоматическую систему распозна-вания,котораяпозволяетразличитьнормуипатологическиеизменения


EUROTIMES

на основе определенного алгорит-ма. Отфильтрованная таким обра-зом информация посылается затемв специализированные центры дляраспознаваниязаболеванияипери-одическогоскрининга.Несмотрянатот факт, что данная система нахо-дится в самой начальной фазе раз-работки,д-рРомановерит,чтоонаобладает потенциалом к оказаниюположительного воздействия наскрининг и диагностику заболева-нийсетчатки.

«Применяя данный подход, мыможемуменьшитьвремяустановкидиагноза, более эффективно осу-

ществлять профилактику заболева-ний, обеспечить непрерывностьмедицинского образования путемдистанционногообучения,делитьсяинформациейвреальномвремении снизить стоимость медицинскихуслуг.Мытакжеможемвнестивесо-мый вклад в сбор информации иразвитие доказательной медици-ны»,сказалон.

Горизонтальнаясетьгарантируетсоединение между центрами обра-боткиинформациииобеспечиваетменеджера данных необходимойклинической информацией, позво-ляет делиться этой информацией в

реальномвремени(спискиожидаю-щих очереди на операцию, кол-восвободныхкоекит.д.),добавилон.

К потенциальным пользовате-лям системы можно отнести госпи-тали и клиники, которым нужноповысить качество скрининговыхсервисов, а также ученых из акаде-мических центров, которым требу-ется доступ к большим массивамданных для анализа и публикаций,сказалд-рРомано.

Офтальмологи,которыепредпо-читают практиковать в группе,могутбытьнеменеезаинтересова-нывтакомподходе,заключилон.n

Тонометрияудетеймладшеговозрастатребуетособыхподходов

И змерение внутриглазного дав-ления (ВГД) у детей является

непростой задачей, требующейопределеннойметодологиииоцен-ки полученных данных в контекстевсей клинической картины, полага-етд-рМаурициоУваизуниверсите-таКатании(Италия).

«Трудности определения ВГД удетей включают невозможностьполного сотрудничества со сторо-ны ребенка, особенно в его ран-немвозрасте,атакжевлияниеане-стезии на офтальмотонус. Следуеттакже принимать во вниманиеизмерение толщины роговицы вцентрепомеревзросленияребен-ка. Кроме того, в нашем распоря-жении очень мало данных относи-тельно нормы ВГД у детей и ново-рожденных»,сказалд-рУвавходедоклада на Глаукомном дне, орга-низованномврамкахXXXКонгрес-саESCRS.

Д-рУвапроцитировалрезультатыисследований, проведенных в уни-верситете Джонса Хопкинса, в ходекоторыхбыловыяснено,чтоудетейпри проведении кетаминового нар-козаВГДпозначениямприближает-ся к показателям, полученным безиспользования общей анестезии, исущественно отличается от таковыхпри анестезии с использованиемгазасевофлюран(Blumbergetal,AmJOphthalmol.2007;143:494–499).

Д-р Ува также подчеркнул, чтоисследования показали преимуще-ства использования прибора Tono-Pen®(Reichert)удетей.Онпроцити-ровалисследование,вкоторомуче-ныесравнилипоказателиистинногоинтраокулярногодавленияспоказа-телями, измеренными при помощи3-х неинвазивных тонометрическихприборов.УдетейпоказателиTono-Pen были наиболее близки к истин-ному ВГД, в то время как тонометр

Шиотцазанижалданные,атонометрПеркинса–завышалих(Lassecketal,Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2008;246:1463–1466).

Тонометр модели Icare® (IcareFinlandOy),разработанныйдлятого,чтобыисследованияпациентпрово-дилсамостоятельно,безучастиявра-ча,помнениюд-раУва,такжеявля-ется приемлемым вариантом.Новейшая модель, использующаямагнитныйпринципфиксацииизме-рительного волоска, в особенностиподходит для этих целей, посколькупозволяет проводить исследованиядажевположениибольноголежанаспине,подчеркнулон.

Докладчик также отметил, что висследовании, в которое вошел 71ребенок (71 глаз) с подозрениемлибо установленным диагнозомглаукомы,показателиВГД,получен-ные при помощи тонометра Icare,были в пределах 3,6 мм рт.ст. от


показателей, полученных при при-менении апланационного тономе-тра Гольдмана (Flemmons et al, JAAPOS.2011Apr;15(2):153-157).

Изменение толщины роговицыпомереростаребенкатакжеможетоказывать влияние на показателитонометрии, подчеркнул д-р Ува. Висследовании, проведенном им сколлегамиунедоношенныхноворо-жденных, значения ВГД и толщиныроговицы было выше, чем у доно-шенныхноворожденных(Uvaetal,JAAPOS2011;15(4):367-369).

Находки в другом исследованиипоказали,чтоВГДпостепенноповы-шается в течение первой декадыжизни.Ученыеобнаружили,чтоВГД,измеренное тонометром Перкинса,немногониже8,0ммрт.ст.ввозрас-те 3-х мес., не превышает 12,0 ммрт.ст.между6и9-юмесяцамижизниизатемповышаетсявсреднемна1,0мм рт. ст. в год вплоть до 12 лет(Bresson-Dumont, Journal Françaisd’Ophtalmologie;32:176-181).

«Такимобразом,врачуследуетвпротокол исследований ребенка

всегда включать пахиметрию рого-вицы, использовать один и тот жетонометриповозможностипользо-ваться одним методом анестезии.Помимо этого, поскольку мы точнонезнаемнормативныхзначенийВГДуноворожденныхидетеймладшеговозраста, показатели тонометриидолжнывсегдаучитыватьсявконтек-сте полной клинической картины.Врач должен принимать во внима-ниеданныебиомикроскопии,гонио-скопии,биометрииисостояниязри-тельногонерва»,заключилд-рУва.n

Сравнительныйанализизмеренийтолщиныроговицыразличнымиприборами

Т олщина роговицы в центре(ТРЦ) может быть изучена при

помощиустройства,основанногонапринципе бесконтактной низкоко-герентной рефлектометрии. Полу-чаемые данные достаточно точны,тем не менее значения выше, чемпоказатели, определенные метода-ми с использованием зеркальноймикроскопии и ультразвука, отме-тил д-р Жорж Галлардо (Барселона,Испания) на XXX конгрессе ESCRS.Он обнаружил, что новый приборпозволяет надежно исследоватьЦТР, при этом отметив, что прииспользовании в клинике и длянаучныхисследованийследуетпри-нимать во внимание вышеописан-нуюособенность.

Прибор Lenstar LS900 (Haag-Streit,Koeniz,Switzerland)использу-ет низкокогерентную рефлектоме-трию. Данная технология сходна соптической когерентной томогра-фией (ОКТ) и позволяет измерятьрасстояниявглазу,сравниваяполу-ченные отражения с референтны-

ми значениями. При одиночномсканировании прибор показываетзначения 9-ти биометрическихпоказателей: ЦТР, глубина перед-ней камеры, толщина хрусталика,длина переднезадней оси (ПЗО)глаза, толщина сетчатки, данныекератометрии, диаметр роговицы,величина зрачка и эксцентриситетзрительной оси по отношению коптическойоси.

Преимуществами данной техно-логии являются больший комфортдляпациентапосравнениюсмето-дикойконтактногоультразвуковогоисследования, низкая вариабель-ностьрезультатов,независимостьотоператора, а также устранениедополнительного исследования,необходимого для уточнения тол-щиныхрусталика,котораяиспользу-ется в ряде современных методикрасчетов ИОЛ, включая формулыHolladayIIиOlsen.

Целый ряд опубликованных кнастоящему моменту исследованийотметилиточностьприбораLenstar,

сопоставимую с современнымистандартами приборной биоме-трии, к которым относят IOLMaster(CarlZeissMeditec,Jena,Germany)иряд других ОКТ, а также данныхкератометрии.Иэтонесмотрянато,что показатель ПЗО и ряд других,полученных на разных аппаратах,немогутвзаимозаменятьсяприрас-четах(CrutsbergLPetal.BrJOphthal-mol doi:10.1136/bjo.2009.161729.;GundersenKGetal.BMCOphthalmol.2012Jul16;12:21).

В настоящем исследованиид-р Галлардо с коллегами изучилиданные ЦТР на здоровых глазах,полученные при помощи Lenstar, исравнилиихсданнымиультразвуко-вой пахиметрии и зеркальноймикроскопии. В исследование во-шел21пациент(21глаз)всреднемвозрасте34,3года(от29до38лет).У всех обследуемых острота зренияс коррекцией составила 1,0 (20/20),величина сферического и астигма-тического компонентов рефракциинепревышала1,0Д.Исследователи


EUROTIMES

не включили в работу пациентов,получавшихпрепаратыдлялеченияглазныхзаболеваний,тех,ктоносилконтактные линзы и кому ранеевыполнялиофтальмохирургическиеоперации.Такжеисключалиглазасаномалиями строения передней изаднейкамерглаза.

Исследование глаз пациентапроводили при первом визите, априборную диагностику при помо-щиLenstar–привтором.Этовыпол-няли,стемчтобыинстилляциипре-паратов (мидриатики, анестетики)неповлиялинарезультатыобследо-вания. Все результаты диагностикибыли получены опытным исследо-вателемвходеодногосеанса.

Испытуемым выполняли 3 иссле-дования зеркальной микроскопии сиспользованием прибора Topcon SP2000, 5 исследований на приборе

Lenstarи5исследованийподинстил-ляционнойанестезиейнаультразву-ковом приборе Accupach. Средниепоказателивысчитывалидлякаждо-го пациента и каждой методикиобследования.

Средняя ЦТР, полученная прииспользовании Lenstar, составила549+/-35,3микрона.Данныйпока-зательна16,8мкмбольше,получен-ного методом УЗ-пахиметрии(532,2 +/- 33,9 мкм). И на 12.2 мкмбольше среднего значения в536,8 +/- 36,3 мкм полученного призеркальной микроскопии. В обоихслучаяхразницабыластатистическидостоверной(p<0,001).

При проведении корреляцион-ногоанализаПирсонабылаполуче-на взаимосвязь показателей всехтрехприборов,чтотакжебылоста-тистически значимым (p<0,001).

Анализ Бланта-Альтмана такженашелкорреляциюмеждуданнымиLenstarи двух других приборов.Д-р Галлардо подчеркнул, что сред-ние значения ЦТР, полученные припомощи УЗ- и зеркальной микро-скопии, были сходными, но приэтомсреднийпоказательнаприбо-реLenstarимелбольшиезначения.

«Сходство показателей, найден-ное при применении всех 3-хустройств, дает нам право заклю-чить, что применение Lenstar явля-ется альтернативным методомизмеренияЦТР.Однакомыдолжныпринять во внимание, что получае-мыеприэтомпоказателинесколькоотличаютсяоттаковых,полученныхприприменениидругихустройств,внастоящее время широко распро-страненных в клинической практи-ке»,заключилон.n

ИНТЕРНЕТ-ВЕРСИЯ ЖУРНАЛАНА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

(www.EuroTimesRussian.org)


Вопросывлиянияфакоэмульсификациикатарактынауровеньвнутриглазногодавления(обзорнаучныхпубликаций2012года)

В.В.Агафонова,М.З.Франковска-Герлак,В.С.Чубарь

Практикующему врачу

С огласно данным всемирнойорганизации здравоохранения,

катаракта лидирует среди заболе-ваний,являющихсяпричинойобра-тимойслепотывмире.

На сегодняшний день малыйразрез, минимально индуцирован-ный послеоперационный астигма-тизм, кратковременность опера-ции, минимальный риск интра- ипослеоперационных осложнений,быстрая реабилитация и полноевосстановление трудоспособностипациентов сделали факоэмульси-фикацию катаракты с имплантаци-ей интраокуляной линзы (ФЭК+ИОЛ) «золотым стандартом» вхирургии катаракты. В последниенескольколетвниманиеисследова-телей привлекает гипотензивныйэффект этой операции (Pradhan S.,Leffler C.T., Wilkes M. et al.;Huang G., Gonzalez E., Lee R.;KimM.,ParkK.H.,KimT.W.).

ИзменениеВГДупациентовсвозрастнойкатарактойпослеФЭК+ИОЛ

Многими авторами ранее ужебылдоказангипотензивныйэффектФЭК+ИОЛупациентовсвозрастнойкатарактой в раннем и отдаленномпослеоперационном периоде(Малюгин Б.Э., 2002; Shingleton B.J.,LaulA.,2008;BhallilS.,AndalloussiI.B.,2009;PlangeN.,RenningsC.,2011).

По данным Plange N. с соавт. иS. Pradhan с соавт. выявлено сниже-ние офтальмотонуса от 3,1 до4,54ммрт.ст.уболее2/3пациентовсвозрастной катарактой и исходнонормальнымуровнемВГДвпервыесуткипослеФЭК+ИОЛ.Этижеиссле-дователи одновременно отмечаютрост уровня внутриглазного давле-ния у 9-22% пациентов. Наряду сэтим, проведенное динамическоенаблюдение de Freitas Valbon B. ссоавт. пациентов с возрастной ката-

рактойпослеФЭК+ИОЛнепоказалодостоверной разницы между до- ипослеоперационнымуровнемВГДвтечениемесяцапослеоперации.

HuangG.исоавт.выявилидосто-верноеснижениеуровняВГДпослеФЭК+ИОЛу73пациентовсвозраст-ной катарактой и офтальмогипер-тензией(необходимоуточнить,чтотермин «офтальмогипертензия» взарубежнойлитературеиспользуютвтехслучаях,когдапритрехпосле-довательных измерениях внутри-глазноготонусаистинноеВГДравноили более 21 мм рт. ст., а такжеотсутствуют глаукоматозные изме-нения диска зрительного нерва).Данныеоболеевыраженнойредук-цииВГДпослеоперациибылипред-ставлены в многоцентровом иссле-довании Ocular HypertensionTreatment Study, в котором поднаблюдением находились 63 паци-ента с офтальмогипертензией и


ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

катарактой. Всем пациентам былапроведена ФЭК+ИОЛ. Контролемслужили 743 факичных глаза стаким же исходным офтальмотону-сом. По полученным результатамхирургия катаракты снизила ВГД упациентов с нелеченой офтальмо-гипертензией в среднем на 17% втечение всего срока наблюдения(более 3 лет) по сравнению с кон-тролем (уровень ВГД после опера-циипрактическинеизменился).

Важно отметить, что в рамкаходного исследования некоторыеавторы получили достаточно раз-норечивыерезультаты.Так,Татево-сян А. А. у лиц с возрастной ката-рактой зарегистрировала сниже-ниеуровняВГДтольков57,7%слу-чаевна3,3±1,5ммрт.ст.,ау42,3%пациентовофтальмотонуснеизме-нился. В группе же пациентов софтальмогипертензией авторнаблюдала снижение уровня ВГДна 2,4±1,8 мм рт. ст. в 52,4% случа-ев, у 47,6% больных офтальмото-нус оставался не измененным(р>0,05).СлучаевповышенияВГДвобеихгруппахневыявлено.

Полученныеданныеуказываютнато,чтонеувсехпациентовската-рактой и офтальмогипертензиейимеется гипотензивный эффектпосле ФЭК+ ИОЛ в отдаленномпериодепослеоперации.

Наиболее выраженный гипотен-зивный эффект операции ФЭК+ИОЛ авторы отмечают на глазах скатарактойнафонепсевдоэксфоли-ативного синдрома (ПЭС). Это под-тверждают работы Rao А. иSufiA.R.ссоавт.,вкоторыхонисрав-нили две группы пациентов послеФЭК+ИОЛнафонеПЭСисегоотсут-ствием.СнижениеуровняВГДпослеФЭК+ИОЛ было достоверно болеевыраженнымвгруппесПЭСичерез6месяцевсоставилоот4,5до7,0ммрт. ст. (для сравнения в вышеприве-денных работах снижение уровняВГДпослеФЭК+ИОЛбезПЭСнепре-высшало4,5ммрт.ст.).ИнтереснымфактомвработедоктораRaoА.ста-ло измерение суточных колебаний

ВГД у каждого пациента до опера-ции и в отдаленном послеопераци-онномпериоде(через2и4месяца).Максимальное пиковое значениеВГД после ФЭК+ИОЛ у пациентов сПЭСснизилосьс26±3,2до19±1,2ммрт. ст. (p<0,01). По мнению автора,следует использовать ФЭК+ИОЛ сцелью уменьшения суточных коле-баний офтальмотонуса у пациентовскатарактойиПЭС,чтоможетбытьдополнительной профилактикойразвития псевдоэксфолиативнойглаукомы(ПЭГ).Нужноотметить,чтопорезультатаманалогичнойработыKim K. S. с соавт., проведенной в2009 г. на глазах с возрастной ката-рактой,установлено,чтоизмененийв суточных кривых пациентов невыявлено. Следовательно, можнопредположить, что снижение суточ-ных колебаний после ФЭК+ИОЛболее характерно для пациентов сПЭС.

ИзменениеВГДупациентовсоткрытоугольнойглаукомойикатарактойпослеФЭК+ИОЛ

Пациентыскатарактойиглауко-мойвсегдапредставляютсерьезнуюпроблему для офтальмохирургов. Взависимости от тяжести каждогозаболевания существуют три воз-можностилеченияэтойсочетаннойпатологии: одномоментная комби-нированная хирургия (ФЭК+ИОЛ сантиглаукомным компонентом),этапная хирургия глаукомы и ката-ракты, изолированная ФЭК+ИОЛдля пациентов со стабилизирован-нымглаукомнымпроцессом.

Чаще офтальмохирурги делаютвыбор в пользу ФЭК+ИОЛ при ката-ракте, существенно ухудшающейостротузрения,нафонегипотензив-ной терапии, сохраняющей ВГД впределах нормальных значений. Втаких случаях ФЭК+ИОЛ выполняет-сявпервуюочередь,споследующейантиглаукомной операцией, если вэтомвозникаетнеобходимость.

Политературнымданным,доста-точно выраженный гипотензивныйэффект изолированной ФЭК+ИОЛ

отмечаетсяупациентовсосложнен-нойкатарактойипервичнойоткры-тоугольнойглаукомой(ПОУГ).

Yudhasompop N. и Wangsupadi-lokB.вгруппесхорошоконтролиро-ванной глаукомой провели ретро-спективный анализ данных 2004

-2009гг.60пациентовскатарактойиПОУГ,снеосложненнойФЭК+ИОЛванамнезе (при этом авторы не ука-зывают стадий глаукомного процес-са).Поихнаблюдению,среднеесни-жение ВГД составило 4,5 мм рт.ст.(р<0,01), а у 20% этих пациентовполностью был отменен гипотен-зивный режим. Некоторые авторыотмечают, что ожидаемый гипотен-зивныйэффектотФЭК+ИОЛупаци-ентов с ПОУГ зависит от предопера-ционногоуровняВГД:чемвышепре-доперационный офтальмотонус,темвыраженнееегоредукцияпослеоперации (Расин О.Г., Савченко А.В.идр.;AugustinusC.J.,ZeyenT.).

Несмотря на то что у офтальмо-логов есть основания предполагать,чтовотдаленномпериодеупациен-тов с катарактой и ПОУГ имеетсягипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ,нельзязабыватьотом,чтоэтиболь-ныеявляютсягруппойрискапораз-витию транзиторной офтальмоги-пертензии(KandarakisA.,SoumplisV.et al., 2010; Pradhan S., Leffler C.T. etal.; Guan H., Mick A., 2013). По дан-ным работы Fogagnolo и соавт., у120 пациентов с осложненной ката-рактой и хорошо контролируемойПОУГпослепроведеннойФЭК+ИОЛуполовиныбылоотмеченоповыше-ние уровня ВГД (р<0,001) в четырехизмерениях в первые сутки послеоперации, а у 20% больных былзафиксированподъемВГДболее30мм рт. ст. (по Гольдману). В это жевремя в контрольной группе (воз-растная катаракта) был отмеченнезначительный подъем ВГД в пер-вые 6 часов после вмешательства(p<0,01)(пределповышенияавтора-минеуказан)сегонормализациейвдальнейшем.

У некоторых исследователейвызывает сомнение стойкий гипо-



тензивный эффект ФЭК+ИОЛ вотдаленном периоде после опера-ции у пациентов с катарактой иПОУГ.Так,ChangT.C.исоавт.обсле-довали группу пациентов сПОУГ или офтальмогипертензией.На одном глазу пациентов былапроведена ФЭК+ИОЛ, второй глазпациента использовался как кон-троль (оперирован не был). Врезультатах своей работы авторыотмечают, что при сроке наблюде-ния более 3 лет статистически зна-чимойразницымеждуоперирован-ным и неоперированным глазом(поуровнюВГД)ненаблюдалось,ине было выявлено существеннойразницывкапельномрежимедоипослеоперациивобеихгруппах.

ФЭК+ИОЛупациентовскатарак-той и ПОУГ может давать времен-ный, не стойкий гипотензивныйэффект в раннем и отдаленномпослеоперационном периодах, неисключающий прогрессированиеглаукоматозного процесса в даль-нейшем.Поэтомунужновсегдапод-ходить с осторожностью к пациен-тамсэтойсочетаннойпатологиейирассматривать целесообразностьвыполнения комбинированноголечения ФЭК+ИОЛ с антиглаукома-тозным компонентом, который обе-спечивает более выраженный гипо-тензивныйэффект(GiovanniTaibbiиGianmarcoVizzeri).

НесовсемоднозначныеданныеполучилаТатевосянА.А.приизуче-нии частоты повышения ВГД послеФЭК+ИОЛ на 58 глазах с осложнен-нойкатарактойиПОУГI-IIIстадийидооперационнымВГД,непревыша-ющим толерантное давление. Про-веденный анализ показал сниже-ние офтальмотонуса в среднем на2,4±1,8 мм рт. ст. в 51,7% случаев,его повышение в среднем на 4,3±0,8ммрт.ст.в3,5%,аегостабиль-ность–в44,8%случаев.

Коваленова И. В. с соавт. припроведении анализа влиянияФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациен-товсПОУГ I-IIIстадийполучилидан-ные, свидетельствующие о том, что

выраженность гипотензивногоэффекта зависит от стадии глауко-мы: в ранних стадиях глаукомногопроцесса он более выраженный ипродолжительный, а в далекозашедшей стадии – менее суще-ственный и стойкий. Авторы объяс-няют этот факт снижением пластич-ности структур передней камеры,что выражается ограничением воз-можности расширения угла перед-ней камеры и меньшим ее углубле-нием в послеоперационном перио-де. Эти результаты косвенно под-тверждают, что изменение взаимо-расположения структур переднейкамерыглазаиграетважнуюрольвпроявлении гипотензивного эффек-тапослеФЭК+ИОЛ.

Результаты некоторых исследова-нийпоказывают,чтонаиболеевыра-женный гипотензивный эффектнаблюдается у пациентов с ПЭГ. Так,группаавторовисследовалавлияниеФЭК+ИОЛ у больных с катарактой инекомпенсированной ПЭГ на макси-мальном гипотензивном режиме.Группу сравнения составили пациен-ты с катарактой и ПОУГ (Расин О.Г.,СавченкоА.В.идр.).Поихданнымвтечение года после операции болеевыраженная редукция ВГД наблюда-лась у пациентов с ПЭГ (32,4%), вотличиеотглазсПОУГ(27,6%).

Многие авторы указывают навозможность уменьшения гипотен-зивной терапии после ФЭК+ИОЛ упациентов с осложненной катарак-той и ОУГ (уменьшение количестваи/или дозы препаратов) (Расин О.Г.,СавченкоА.В.идр.;ТатевосянА.А.).В то же время Kim M. с соавт. невыявили достоверной разницы вгипотензивном режиме у пациен-товнетолькосПОУГ,ноизакрытоу-гольнойглаукомой(ЗУГ)доипослеоперации.

Таким образом, у пациентов скатарактой и ОУГ остается дискута-бельнымвопросовозможностиизо-лированного влияния ФЭК+ИОЛ настойкое снижение уровеня ВГД впослеоперационном периоде. Так,Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri

считают, что необходим дифферен-цированный и индивидуальныйвыбор хирургической тактики упациентовскатарактойиглаукомой,в которой следует учитывать такиефакторы,какстадияглаукомы,опытимастерствохирурга,анализзатрати выгод от операции. В глазах сначальной стадией глаукомы и ком-пенсированным ВГД ФЭК+ИОЛможет иметь свои преимущества вконтроле уровня ВГД. Конечно, приотсутствии компенсации ВГД, макси-мальном гипотензивном режиме,развитом и далеко зашедшем глау-комном процессе следует рассмо-третьвозможностьвыполненияком-бинированноголечениякатарактыиОУГ, поэтому необходим индивиду-альный подход в лечении каждогопациента. В большинстве случаевнеобходим дифференцированныйподходдляопределениянаилучшегохирургического решения вопроса:выбор между ФЭК+ИОЛ и комбини-рованной хирургией (Франков-ска-ГерлакМ.З.,2008;AugustinusC.J.,ZeyenT.).Стоитзаключить,чтоневоз-можно дать единые рекомендациипо выбору хирургической тактикиведения пациентов с этой сочетан-нойпатологией.

ПричиныимеханизмысниженияВГДпослеФЭКсимплантациейИОЛ

Среди теорий, объясняющихмеханизмы снижения уровня ВГДпослеФЭК+ИОЛ,нужноотметить2основных: биохимическую и анато-мическую. Первая теория подразу-мевает, что воспалительная реак-ция, индуцированная ФЭК+ИОЛ,может снизить продукцию водяни-стой влаги или альтернативноповысить увеосклеральный оттокпри помощи активации медиато-ров воспаления (простагландино-выймеханизм).Однакостоитотме-тить, что данный механизм можетдействоватьтольковраннемпосле-операционномпериоде,т.к.вотда-ленном периоде иммунный ответотвмешательстваугасает.



В настоящее время анатомиче-скаятеория,заключающаясявтопо-графических изменениях параме-тровпереднегоотрезкаглазапослеФЭК+ИОЛ, все больше привлекаетвнимание ученых. К факторам,позволяющим ФЭК+ИОЛ воздей-ствовать на уровень ВГД в отдален-номпериодепослеоперации,мож-но отнести углубление переднейкамеры после удаления нативногохрусталика, наличие тонкой конфи-гурации ИОЛ, отсутствие аккомода-цииартифакичногоглаза,прикото-рой происходит открытие углапередней камеры, что приводит кснижению продукции водянистойвлаги, расширению трабекулярнойсетиишлеммоваканала,темсамымулучшаяоттокводянистойвлагиизпередней камеры (Mansberger S.L.,Gordon M.O.). На сегодняшниймоментвлитературенесуществуетубедительных доказанных отдель-ных механизмов, которые могутобъяснить снижение уровня ВГД впослеоперационном периоде, чтосвидетельствует об актуальностипоискаконкретныхзначимыхпара-метровдляпрогнозированияизме-ненияуровняВГДпослеФЭК+ИОЛ.

Данные,говорящиевпользуана-томической теории редукции ВГДпослеФЭК+ИОЛ,приведеныврабо-те Lee R.Y. и соавт., которыми былиисследованы соотношения измене-ния уровня ВГД и биометрическихпараметров переднего сегментапослеФЭК+ИОЛулицсвозрастнойкатарактой. Исследователи отмети-ли наличие корреляции между сни-жением ВГД после ФЭК+ИОЛ и сте-пенью открытия угла переднейкамеры и степенью ее углубления.ПомнениюPradhanS.ccоавт.,боль-шаядиафрагмальнаяплощадьпопе-речного сечения или более выпу-клая конфигурация радужной обо-лочкидостоверносвязанысосниже-нием уровня ВГД после операции имогут служить предикторами после-операционного уровня давления.Huang G. с соавт. для определенияпричин редукции ВГД в своей рабо-

те вводят условный параметр –расстояние открытия угла перед-ней камеры, – определяемый припомощи передней оптическойкогерентной томографии (ОКТ) иравняющийся перпендикуляру отзадней поверхности роговицы,опущенному из точки, находящей-ся в 500 мк от трабекулярной сетидосклеральнойбороздыпереднейповерхности радужки (схожийпараметр был применен Pavlin C.J.с соавт., 1991, в ультразвуковойбиомикроскопии) (рис. 1). По дан-нымавторов,расстояниеоткрытияугла и свод хрусталика (рис. 2) тес-но коррелируют со снижениемуровня ВГД после ФЭК+ИОЛ. При-веденные авторами рисункиперекликаются с рядом отече-ственных работ, выполненных под

руководством профессора Егоро-вой Э.В. (Саруханян А.А., 2007; Его-рова Э.В., Файзеева У.С., 2009; Тах-чидиХ.П.,ЕгороваЭ.В.,Шермухаме-довА.А.идр.,2009),которыевпер-выедоказаливозможностьналичиясистемы сегментарных блоков водномглазу(рис. 3).АданныеУБМнаглядно демонстрируют эффектФЭК+ИОЛнаглазахсявлениемхру-сталикового блока. При помощиОКТ (рис. 4) в работе Huang G. ссоавт.показаноизменениевзаимо-расположения структур переднейкамерыдоипослеФЭК+ИОЛ.

Рис.1. Схематическое изображение угла передней камеры. Отрезок ЕF – расстояниеоткрытияугла.HuangG.,GonzalezE.,LeeR.,ChenY.C.,HeM.,LinS.C.,2012

Рис.2.Оптическаякогерентнаятомогра-фияпереднегоотрезка.ОтрезокLV–сводхрусталика. Huang G., Gonzalez E.,LeeR.,ChenY.C.,HeM.,LinS.C.,2012

Рис. 3. УБМ-изображение глаза с ЗУГ сблокадой УПК, индуцированной хруста-ликом.ЕгороваЭ.В.,ФайзееваУ.С.,2009



Следуетотметить,чтовлитерату-ресуществуетмнениеоботсутствиикорреляционной связи между уров-нем послеоперационного ВГД, тол-щинойхрусталикаиглубинойперед-нейкамерыупациентовсоткрытоу-гольнойглаукомойпослеФЭК+ИОЛ(YudhasompopN.,WangsupadilokB.).

На данный момент для практи-кующеговрачанетчеткиханатоми-ческих параметров, которые могутдостоверно указать на снижениеВГДпослеФЭК+ИОЛ.

Отдельным вопросом в офталь-мологии всегда стояло снижениеуровня ВГД у пациентов с катарак-

той и закрытоугольной глаукомойпосле ФЭК+ИОЛ. Чтобы исследо-ватьэтотвопросгруппаавторовизСеула решила сравнить разницумежду биометрическими параме-трами переднего отрезка с послео-перационным уровнем ВГД у паци-ентовсоткрытоугольнойизакрыто-угольной глаукомой (Kim M., ParkK.H., Kim T.W.). Для оценки измене-ний переднего отрезка глаза всемпациентам проводилась ОКТ до ипослеФЭК+ИОЛ.Глубинапереднейкамеры и параметры ее угла суще-ственно увеличились после опера-циивгруппесЗУГ,авгруппесПОУГ

практически не изменились(p<0,001) (рис. 5). Редукция ВГДпосле операции также была болеевыраженной в группе с ЗУГ (р =0,018),авгруппесПОУГзначимойразницы по уровню ВГД выявленоне было. Предполагается, что упациентов с ЗУГ при прогрессиро-вании катаракты происходит выра-женное увеличение объема хруста-лика. Это приводит, по мнениюавторов, к частичному зрачковомублоку, сужению угла переднейкамеры и уменьшению глубиныпередней камеры, и в итоге – кнеобратимому нарушению оттокаводянистойвлагичерездренажныепути. Удаление нативного хрустали-ка позволяет устранить перечис-ленные механизмы, осуществитьхороший отток через трабекуляр-ную сеть. При этом демонстрируе-мые данные ОКТ характерны дляхрусталиковогоблока,прикотором,как показано отечественнымиисследователями (Егорова Э.В.,Файзеева У.С., 2009), ФЭК+ИОЛявляется патогенетически обосно-ваннымметодомлеченияЗУГ.

РезюмеНельзя сделать однозначное

заключение о степени гипотензив-ного эффекта после ФЭК+ИОЛ упациентов с катарактой. В раннеми отдаленном периоде у большин-ства пациентов присутствует гипо-тензивный эффект после опера-ции.Всеисследователисходятсявомнении, что он более выражен упациентов с первичной офтальмо-гипертензией. У пациентов сосложненной катарактой и ПОУГпрослеживается та же закономер-ность. Часть исследователей схо-дится во мнении, что имеется чет-кая связь между стадией глаукома-тозного процесса и степенью сни-женияуровняВГДпослеФЭК+ИОЛ:чем более развитая стадия глауко-мы, тем менее выраженный гипо-тензивный эффект. Снижениепослеоперационного офтальмото-нуса у пациентов с ПЭС значитель-

Рис.4.А:СтруктурыпереднейкамерыдопроведенияФЭК+ИОЛ;B:Структурыперед-нейкамерыпослепроведенияФЭК+ИОЛ.НаснимкахОКТпродемонстрированоуглу-блениепереднейкамеры,расширениеуглапереднейкамерыиотносительноеупло-щение профиля радужной оболочки после операции. Huang G., Gonzalez E.,LeeR.,ChenY.C.,HeM.,LinS.C.,2012

Рис. 5. ОКТ показала изменения в конфигурации структур передней камеры, послеФЭК+ИОЛнаглазахсзакрыто-иоткрытоугольнойглаукомой.Передоперациейглу-бина передней камеры и ширина угла в глазу с закрытоугольной глаукомой (слева)былименьше,чемвглазусПОУГ(справа).Темнеменееглубинапереднейкамерыиширина угла после ФЭК+ИОЛ стали почти одинаковыми в обоих случаях (внизу).KimM.,ParkK.H.,KimT.W.,KimD.M.,2012

А Б



но больше, чем у пациентов с воз-растной катарактой. Подобнаятенденция прослеживается у паци-ентовспседоэксфолиативнойглау-комой, что наводит на мысль обопределении места ФЭК+ИОЛ валгоритме лечения пациентов сэтой резистентной, плохо контро-лируемойпатологией.

Важно, что гипотензивныйэффект более выражен на глазах

пациентов с ЗУГ, чем с открытоу-гольной глаукомой. Все большеечисло офтальмохирургов рассма-тривают ФЭК+ИОЛ в алгоритмелечения ЗУГ с хрусталиковым бло-ком как основной этап леченияэтойпатологии.

Изменение взаимоотношенияанатомо-топографических струк-тур переднего отрезка глаза послеоперации позволяет предполо-

жить наличие взаимосвязи междууровнем офтальмотонуса и струк-турами переднего отрезка глаза.Окончательное понимание пато-физиологических механизмов воз-действия ФЭК на уровень офталь-мотонуса позволит определитьместо экстракции катаракты валгоритме ведения пациентов скатарактой, офтальмогипертензи-ейиглаукомой.n


Изобретения

СПОСОБЛЕЧЕНИЯЯЗВЕННЫХКЕРАТИТОВГохуаТ.И.,СмоляковаГ.П.

Способ лечения язвенных кера-титов состоит в том, что дополни-тельно к этиотропному лечениюназначают ванночковый магнито-форез двух лекарственных препа-

ратов: кудесан и деринат 0,25% всоотношении 1:1, разведенный в5,0 мл дистиллированной воды.При этом сеансы магнитофорезаосуществляют с использованиемаппарата«Градиент-1»смагнитнойиндукциейот10до15мТлвтечение10 мин ежедневно, курс лечения –10 процедур. Способ позволяет

уменьшитьсрокикупированиявос-палительногопроцесса,уменьшитьсроки полной эпителизации, сни-зитьчастотупомутненияроговицы,предупредить развитие осложне-ний, таких как бельмо, перфора-ция, реинфицирование, эпители-ально-эндотелиальнаядистрофия.

ЛАЗЕРНАЯОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯМНОГОФУНКЦИОНАЛЬНАЯСИСТЕМАТахчидиХ.П.,КопаеваВ.Г.,БеликовА.В.,КопаевС.Ю.

Патент РФ № 2477110 (10.03.2013)

Лазерная офтальмологическаямногофункциональная система,использующая длину волны лазер-ного излучения в пределах от 1,3до 2,9 мкм, содержит устройстволазерного излучения, содержащееизлучатель и волоконный свето-вод,блокуправления,связанныйс

устройством лазерного излучения,рабочий элемент для выполненияофтальмологических операций. Врукоятке рабочего элемента раз-мещены средства для центрирова-ния, стыковки и фиксации воло-конногосветоводаирабочегоэле-мента, установленные с противо-положных сторон, устройствоирригации-аспирации для подачиофтальмологического сбалансиро-ванного солевого раствора иземкости для сбалансированногосолевого раствора в полость глазаи удаления указанного растворавместе с фрагментами разрушен-ных тканей, связанное с блоком

управления, со средствами дляирригациииаспирации.Изобрете-ние позволяет увеличить количе-ство функций прибора и обеспе-чить безопасность проведенияопераций.

ИЗОБРЕТЕНИЯ


СПОСОБУДАЛЕНИЯГИБКОЙИНТРАОКУЛЯРНОЙЛИНЗЫФокинВ.П.,ИсаковаИ.А.,ДжашиБ.Г.

Патент РФ № 2477108 (10.03.2013)

С целью удаления эластичнойинтраокулярнойлинзывыполняютроговичный тоннельный разрезшириной 2,2 мм и вводят виско-протектор. Удаляемую интраоку-

СПОСОБОБЕЗБОЛИВАНИЯОПЕРАЦИЙНАПЕРЕДНЕМОТРЕЗКЕГЛАЗАХоджаевН.С.,КунтышеваК.Е.,АндроновС.И.

Патент РФ № 2477107 (10.03.2013)

Для выполнения операций напереднемотрезкеглаза,вчастно-сти при факоэмульсификации

СПОСОБЛЕЧЕНИЯПЕРЕЛОМОВСКУЛООРБИТАЛЬНОГОКОМПЛЕКСАИДНАОРБИТЫДурновоЕ.А.,ХомутинниковаН.Е.,ЦыбусовС.Н.идр.

Патент РФ № 2476161 (27.02.2013)

Способ заключается в осущест-влении наружного доступа к местурепозиции костных отломков спомощьюпластиныипоследующемушивании раны. Выполняют дваразреза:первыйразрезпоскладкеверхнеговекадлиной15,0-20,0мм,второй разрез после гидропрепа-ровки конъюнктивы 0,09% раство-ромхлориданатрияи0,1%раство-ром адреналина. Рассекают кожунижнеговекавнизподуглом45°кгоризонтальной плоскости длиной10,0-12,0мм.Далеерассекаютлате-

ральнуюкантальнуюсвязкувгори-зонтальной плоскости, и концысвязкиберутнадержалки.Рассека-ютконъюнктивудослезногомешкав медиальном направлении, а кру-говуюмышцуглазаинадкостницу–по нижнеглазничному краю. С по-мощью гидропрепаровки и рассе-чениянадкостницыпроводятреви-зию дна орбиты до орбитальноговозвышения. Далее с помощьюкрючкаЛимбергавыполняютрепо-

зицию отломков скуловой костинижней стенки орбиты. Освобо-ждаютущемленныемышцыглазаиорбитальной клетчатки до орби-тального возвышения с помощьюорбитального ретрактора. Произ-водят остеосинтез титановымимини-пластинамиивинтами,впер-вуюочередь,поскулолобномушву,затем по нижнеглазничному краю.Замещение дефекта дна глазницыосуществляют сетчатым импланта-томизперфорированногополиме-ра,имеющегоформуравнобедрен-ной трапеции с закругленнымиуглами и параллельными дугооб-разными основаниями, в которыхвыполненыконусообразныеотвер-стиядляеефиксациипопереднемукраю орбиты. Использование дан-ногоизобретенияпозволяетустра-нитьдиплопиюпутемпластикиднаорбиты, моделируемой полимер-нойпластиной.

лярнуюлинзуразмещаютвперед-ней камере глаза параллельнорадужке,подводятеектоннельно-му разрезу и выводят один из еегаптических элементов через негонаружу. Гаптический элемент лин-зы либо ее край перехватываютпинцетомдлязавязывания.Вводятцанговые ножницы в тоннельныйразрезидалеевпереднююкамеруглаза. Раскрывают бранши нож-ниц,подводяткнимлинзу,разме-

щаяеемеждубраншами,итянутзавыведенный наружу гаптическийэлемент линзы или ее край, удер-живая при этом ножницы. Линза,проходя через бранши ножниц,разрезаетсяна2продольныхфраг-мента, которые после разделенияпоочередно удаляют через тон-нельныйразрез.Способпозволяетснизитьтравматичностьвыполняе-мой манипуляции по удалениюинтраокулярнойлинзы.

катаракты с имплантацией ИОЛпредложен инстилляционныйметод анестезии. Для этого за двачаса до операции осуществляютзакапывание в конъюнктиваль-ную полость оперируемого глазавицеина или витайодурола по 2капли каждые 15 минут, всеговосемьраз.Заодинчасдоопера-ции параллельно начинаютинстилляциюместногоанестетика

инокаинаилиалкаинапо2капли,через каждые 10 минут, пятикрат-но. При этом интервал инстилля-ции между витайодуролом иливицеиномиместныманестетикомсоставляет пять минут. Способобеспечивает увеличение эффек-тивности обезболивания за счетснижения токсического действияанестетикаиповышенияпроница-емостироговицы.



СПОСОБРАННЕЙДИАГНОСТИКИВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХОСЛОЖНЕНИЙПРИРЕТИНОПАТИИНЕДОНОШЕННЫХНероевВ.В.,КатаргинаЛ.А.,КоголеваЛ.В.,БеловаМ.В.

Патент РФ № 2476191 (27.02.2013)

С целью выявления витреорети-нальных осложнений ретинопатиинедоношенных определяют ампли-тудуилатентность«в»-волныобщейэлектроретинограммы,амплитудуимежпиковую латентность осцилля-торных потенциалов 1-2 раза в год.

СПОСОБЛЕЧЕНИЯПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХОТЕКОВРОГОВИЦЫВХИРУРГИИВОЗРАСТНЫХКАТАРАКТГохуаТ.И.,СмоляковаГ.П.

Патент РФ № 2476194 (27.02.2013)

Сцельюкупированияпослеопе-рационных отеков роговицы вхирургии возрастной катаракты спервого дня после операции трех-кратновтечение1минзакапывают0,25% раствор дерината. Сразу

СПОСОБЛЕЧЕНИЯВТОРИЧНОЙПОСТОЖОГОВОЙГЛАУКОМЫУПАЦИЕНТОВССИМБЛЕФАРОНАМИИАНКИЛОБЛЕФАРОНАМИМакаровП.В.,СтепановА.В.,СоловьеваА.В.,ЗаскальнаяН.Д.

Патент РФ № 2476192 (27.02.2013)

ПослефиксациидренажаАхмедаиз теноновой оболочки формируютлоскут на ножке и покрывают им

ИСКУССТВЕННЫЙХРУСТАЛИКГЛАЗАТахчидиХ.П.,КараваевА.А.,БессарабовА.Н.

Патент РФ № 2476188 (27.02.2013)

Искусственный хрусталик глазасодержит оптическую и опорнуючасти. Опорная часть состоит изтрех опорных элементов, располо-женных на одинаковом угловомрасстоянии друг от друга. Каждыйиз опорных элементов состоит, покрайней мере, из трех эластичныхдугообразных сегментов, концен-

тричных относительно центраоптической части, соединенныхмежду собой по криволинейнымдугам, выполненных с возможно-стью возвратно-поступательногодвижения вдоль центральной осисимметрии оптической части.Использованиеизобретенияпозво-лит расширить арсенал аккомоди-рующихинтраокулярныхлинз.

При постепенном уменьшенииамплитуды и удлинении латентно-сти «в»-волны общей ЭРГ, уменьше-нииамплитудыиудлинениимежпи-ковой латентности осцилляторныхпотенциаловдиагностируютранниевитреоретинальные осложнения.Способ обеспечивает объективиза-циюраннейдиагностикивитреоре-тинальныхосложненийприретино-патии недоношенных на основевыявленных электрофизиологиче-ских показателей при невозможно-сти визуальной оценки состоянияглазного дна, что позволяет своев-ременно проводить профилактиче-ское лечение и предотвратитьнеобратимуюпотерюзрения.

областьобнаженнойсклерысдрена-жом,послечегодополнительноукла-дываютнанеголоскутаутослизистойоболочкисгубы.Способобеспечива-ет уменьшение рубцевания в зонефильтрации и создание простран-ства для фильтрации внутриглазнойжидкостисоснижениемвероятностиобразования фиброзной капсулывокругтеладренажногоустройствассоответствующим стойким снижени-емвнутриглазногодавления,атакжеуменьшение риска обнажения дре-нажногоустройства.

после последней инсталляции воз-действуют на роговицу бегущимимпульсным магнитным полемаппарата «АМО-АТОС», головку-из-лучатель которого располагают нарасстоянии 3,0 мм от наружнойповерхности роговицы. Одновре-менно осуществляют воздействиелазернымизлучением.Приэтомлучлазераотаппарата«ЛАСТ-01»наво-дятчерезосевоеотверстиевголов-ке излучателя поля. Частота излуча-теля – 5-10 Гц, положение диафраг-мы–4,времявоздействия–5минут,накурсрекомендуется2-3сеанса.



СПОСОБЛАЗЕРНОГОЛЕЧЕНИЯМАКУЛЯРНЫХДРУЗПРИВОЗРАСТНОЙМАКУЛОДИСТРОФИИКачалинаГ.Ф.,ИвановаЕ.В.,КурановаО.И.

Патент РФ № 2476193 (27.02.2013)

С целью лечения макулярныхдруз при возрастной макулодистро-фиисначалавоздействуютнааваску-лярную зону макулы микроимпуль-снымлазернымизлучениемдлинойволны 577 нм с параметрами мощ-ности 1,5 Вт, длительностью микро-импульса50мкс,интерваломмеждуимпульсами 4500 мкс, длительно-стью пакета микроимпульсов 10 мс,диаметромпятна100мкм,рабочимциклом1%,азатемвоздействуютнамакулу за пределами аваскулярнойзоны лазерным излучением с темиже параметрами с длительностьюпакета микроимпульсов 50 мс. Вкаждой из зон на каждую друзу иокружающуюеесетчаткуаппликатынаносят таким образом, чтобы онинаходились на расстоянии одногодиаметрааппликатадруготдруга.

СПОСОБУВЕЛИЧЕНИЯУГЛАПЕРЕДНЕЙКАМЕРЫПРИГЛАУКОМЕТрубилинВ.Н.,ТрубилинА.В.,КаираН.А.

Патент РФ № 2477106 (10.03.2013)

Сцельюувеличенияуглаперед-нейкамерыприглаукомепроизво-дятудалениехрусталика,импланта-цию искусственной интраокуляр-нойлинзыивакуумнуюмехано-ги-дродинамическую трабекулопла-стикуabinterno(ВМГТПabinterno),которая заключается в освобожде-нии трабекулярной зоны от тканирадужки с одновременным увели-чением,расширениемиуглублени-ем угла передней камеры с помо-щью изогнутой ирригационно-аспирационной канюли, которуювводят в переднюю камеру черезроговичный тоннельный разрез,сформированный при удалениихрусталика.Послеэтогопринепре-рывной подаче струи ирригацион-ной жидкости в переднюю камерупод постоянным визуальным кон-тролем величины угла передней

камеры последовательно шаг зашагом, начиная с участка, прилега-ющего к упомянутому выше разре-зу, и далее, силиконовым наконеч-ником трубки аспирационнойканюли сначала захватывают стро-мурадужкиуеекорняпутемсозда-ния отрицательного давления васпирационномканалепослекаса-нияаспирационнымнаконечникомсоответствующего участка радужкис последующим натяжением тканирадужки в направлении к центрузрачка до момента отрыва тканипосле выключения вакуума. Приэтом после каждого проходанаправлениеперемещенияиррига-ционно-аспирационной канюлиизменяютнаобратное,аирригаци-онно-аспирационную канюлюизвлекают из передней камеры.Если после очередного натяженияткани радужки отсутствуют види-мые изменения геометрическихпараметровуглапереднейкамеры,имплантациюискусственнойинтра-окулярнойлинзыосуществляютилиперед освобождением трабекуляр-ной зоны от ткани радужки, илипосленего.


Медицинский путеводитель

МаркерыдляразметкиторическойосиинтраокулярнойлинзыипослабляющихлимбальныхнадрезовSTEPHENSInstruments

2500SandersvilleRd.

Lexington

KY40511USA

Tel.:800-354-7848,859-259-4924

Fax:859-259-4926

E-mail:[email protected]

Web:stephensinst.com

А)Конструкцияинструмента(S9-2033),аименно,уголфиксациидер-жателя к рабочей части, позволяетнаносить разметку на роговицу допроведенияоперацииподщелевойлампой. Наконечник инструментаимеет три отметки для нанесенияразметкина3,6и9часах.

Б) Инструмент (S9-2060), разра-ботанный доктором Mendez, обе-спечиваетразметкуторическойосии послабляющих лимбальныхнадрезов.Егорабочаячастьвыпол-нена в виде замкнутого кольца сделениями, внутренний диаметр

которого составляет 11,7 мм, ценаделения – 5°. Большой диаметррабочей части не препятствуетвизуализации роговицы во времянанесения разметки. Благодаряконусообразной форме, поверх-ность рабочей части инструментанеотражаетсветмикроскопа.

В) Конструкция маркера осисильного меридиана астигматизма(S9-2065) обеспечивает нанесение

разметки как на самой роговице,такивзонелимба.

Г) Маркер для выполненияпослабляющих надрезов (S9-2050)обеспечивает нанесение разметкитрадиционно расположенныхнадрезов.Нарабочейчастивыпол-ненысимметричныеделения,соот-ветствующие30,45и60°.

OcularSurgeryNews.–2012.–Vol.30.–No12.–P.6

А

Б

В

Г

МЕДИЦИНСКИЙ ПУТЕВОДИТЕЛЬ


СистемыдляобученияхирурговпроведениюэкстракциикатарактыKITAROKitsFCIOphthalmics

Web:www.FCI-Ophthalmics.com

СистемаKITAROWetLabвключа-етвысококачественныеискусствен-ные роговицу и катарактальныйхрусталик, которые позволяютначинающимхирургамприобрестиследующиенавыки:

•правильного проведения опе-рационного роговичного раз-реза,

•заполнения передней камерывискоэластичнымпрепаратом,

•формирования отверстиякапсулорексиса,

•проведения гидродиссекции игидроделинеации,

•выполнения фрагментацииядрахрусталика,

•проведения факоэмульсифи-кациииаспирации,

•удалениякортикальныхмасс,•имплантации интраокулярной

линзы.Использование системы KITARO

DryLab позволит катарактальнымхирургамповыситьсвойпрофесси-ональный уровень в проведениинепрерывного криволинейного

капсулорексиса и операционныхразрезовразличнойконфигурации,фрагментации ядра хрусталика,выполнении факоэмульсификациии имплантации интраокулярнойлинзы.


ГлазнаясуспензияBesivanceBausch&Lomb

Phone:+442087815500

Web:www.bausch.com

Глазная суспензия Besivance(0,6% раствор безифлоксацина) –местныйантимикробныйпрепаратфторхинолонового ряда, предна-значенныйдлялеченияпациентовсбактериальным конъюнктивитом,вызванным микроорганизмамиAerococcus viridans, CDC coryneformгруппы Б, Corynebacteriumpseudodiphtheriticum, Corynebacte-rium striatum, Haemophilius influen-zae, Moraxella catarhalis, Moraxellalacunata, Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureus, Staphylococ-cusepidermidis,Staphylococcushomi-nis, Staphylococcus lugdunensis,Staphylococcus warneri, Streptococ-

cusгруппыmitis,Streptococcusoralis,Streptococcus pneumoniae, Strepto-coccuss alivarius. Препарат не пред-назначендлявыполнениясубконъ-юнктивальных инъекций и внутри-камерноговведения.

Придлительномиспользованииглазной суспензии Besivance воз-можна активизация грибковойфлоры.Вовремялеченияпрепара-том не допускается применениеконтактныхлинз.

Наиболее частыми побочнымидействиями, отмечаемыми у 2%пациентов, является гиперемияконъюнктивы.Некоторыепациенты(1-2%) жаловались на размытостьзрения, болевые ощущения в глазу,раздражениеиголовнуюболь.

Препарат не рекомендуетсяприменять систематически ввидувозможности развития аллергиче-скихреакций.




АппаратдляпроведенияанализакачестваоптикиHDAnalyserVisiometricsSL

Phone:+34937363210

Web:www.visiometrics.com

АппаратHDAnalyserпредставля-ет новое поколение диагностиче-ских систем анализа качества опти-ки. С помощью прибора возможновыявлятьточкисветорассеяния,воз-никающие при нестабильностикоэффициента преломления, забо-леваниях роговицы или наличиииррегулярности ее поверхности.Благодаря оснащению точечнымисточником света аппарат позволя-ет получать изображение сетчатки.

Размер и форму светового пятнаанализируют с помощью системы,определяющей наличие аберраций

ТитановыйаппланатордляпроведениялазерногокератомилезаinsituилазерногоэпителиальногокератомилезаRheinMedical,Inc.

5460BeaumontCenterBlvd.

Suite500,Tampa

FL33634

Phone:800-637-4346,813-885-5050

Fax:813-885-9346

E-mail:[email protected]

Web:www.RheinMedical.com

Титановый аппланатор для про-ведениялазерногокератомилезаin

высокогопорядкаизонсветорассея-ния. Кроме того, с помощью HDAnalyserвозможнодиагностироватьиотслеживатьразвитиепатологиче-скогопроцессаилиизменениереф-ракции,атакжекатарактувпроцес-сеееформирования,начинаясран-ней стадии развития. Прибор воз-можно использовать для проведе-ния сравнительного анализа до– ипослеоперационных показателейпри проведении экстракции ката-ракты и рефракционных вмеша-тельств. HD Analyser позволяет ана-лизироватьсостояниеслезнойплен-ки,атакжеамплитудуаккомодацииипсевдоаккомодации.

CataractRefract.Surg.Today.–2012.–Vol.7.–No11.–P.88.

situ и лазерного эпителиальногокератомилеза(05-703),разработан-ный в сотрудничестве с докторомRobert M. Johnston, рабочая частькоторогоимеетвогнутыйпрофиль,предназначен для оказания давле-ния на роговичный лоскут с цельюудаления излишков жидкости из-

поднего,атакжедляоказаниядав-ления на клетки эпителия с цельюдостижения их ровного распреде-ления по поверхности. Наличиепрозрачнойлинзыврабочейчастиинструмента обеспечивает каче-ственную визуализацию роговицыво время операции. В целом эрго-номичная конструкция аппланато-ра, обеспечивающая удобство вработе, исключает вероятностьобразования стрий. Инструментпредназначен для многоразовогоиспользования,возможнастерили-зациявавтоклаве.


НаборкомпозитныхмикрохирургическихофтальмологическихинструментовMoria,Inc.

Phone:(800)441-1314,(215)230-7662

Web:www.moria-surgical.com

ФирмаMoria, Inc.выпустиланарынокновыемикрохирургическиеофтальмологические инструмен-ты,предназначенныедлямногора-

зового использования. Рабочаячастьинструментовизготовленаизвысококачественной хирургиче-

скойнержавеющейстали,держате-ли – из композитного полимераполиэтеретеркетона, сохраняюще-го свои свойства после стерилиза-ции при высокой температуре, атакже в органической и влажнойсредах. В набор входят шесть наи-более часто используемых в ката-рактальной и роговичной хирур-гииинструментов.




ЛинзаVolkдляпроведениягониоскопическогоисследованиявовремяхирургическойоперацииVOLK

7893EnterpriseDrive

Mentor,OH44060

Phone:800-345-8655,440-942-6161

Fax:440-942-2257

Web:www.volk.com

Новая гониолинза предназна-чена для проведения исследова-нияуглапереднейкамерывовре-мяоперации.Ееконструкцияобе-спечивает возможность работыкак правой, так и левой рукой.Линза предназначена для много-

разового использования, возмож-на стерилизация в паровом авто-клаве или оксидом этилена. Кро-ме того, линзу можно использо-ватьдляпроведениягониоскопиивпослеоперационномпериоде.


ЛазернаясистемаLensARLensAR

2800DiscoveryDrive

Orlando,FL32826

Tel.:(954)889-7804

Web:www.lensar.com

Лазерная система LensAR осна-щена трехмерным конфокальнымструктурированным источникомосвещения для получения изобра-жения, а также позволяет прово-дить биометрическое исследова-ние, что гарантирует качественноепроведение капсулорексиса иимплантации интраокулярной лин-зы.Системаавтоматическиопреде-ляет шаблон и энергетические

НожсалмазнымлезвиемClearCutSAlcon

Web:www.alcon.com

Нож ClearCut S обеспечиваетидеальноевыполнениеоперацион-ного разреза, благодаря исключи-тельнойостротеалмазноголезвия.Конструкцияножагарантируетпол-нуювизуализациюлезвиявовремяпроведенияоперации.


ГлазныекаплиZioptanMERK

Web:www.zioptan.com/start1

Глазные капли Zioptan (0,0015%раствор тафлюпроста) предназна-ченыдляпримененияпациентамисоткрытоугольной глаукомой иофтальмогипертензией1 раз в сут-ки. Препарат не содержит консер-вантов,расфасованводноразовыхконтейнерах.

Исследованияпоказали,чтоглаз-ные капли эффективно снижаютуровень внутриглазного давленияна6,0-8,0ммрт.ст.через3месяцаина5,0-8,0ммрт.ст.через6месяцев.

Препарат обладает побочнымиэффектами, в частности, вызываетобратимыеизмененияпигментациирадужной оболочки и периорби-тальныхтканей(век),атакжеувели-чение длины, толщины, формы иколичества ресниц. Пациентам сиритом или увеитом необходимоприменять препарат с осторожно-стью ввиду возможности обостре-ниязаболевания.Врядеслучаевнафоне лечения глазными каплямиZioptan отмечалось развитие маку-лярного отека, включая кистозныймакулярный отек, в 4-20% случаеввыявленагиперемияконъюнктивы.


параметрыдляфрагментацииката-рактального хрусталика любойплотности.

EyeWorld.–2012.–Vol.17.–No3.–P.7.

Новое в офтальмологии . 3.2013

КАЛЕНДАРЬ

80

Декабрь6-8,2013

КонгрессАзиатско-Тихоокеанскоговитреоретинальногообщества

Asia-PacificVitreo-RetinaSocietyCongress(APVRS)

Nagoya, Japanhttp://www.apvrs.com/,http://8apvrs-52jrvs.jtbcom.co.jp/


15-йОфтальмологическийконгрессАрабскихЭмиратов

15thEmiratesOphthalmologyCongress(EOC2013)

Dubai International Convention and Exhibition Centre, Dubai, United Arab EmiratesWebsite:http://www.eoc-uae.org/index.php


Юбилейнаяконференция,посвященная25-летиюВолгоградскогофилиалаФГБУ«МНТК«Микрохирургияглаза»им.акад.С.Н.Федорова»МинздраваРоссииВолгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России400138,г.Волгоград,ул.ИмениЗемлячки,80,тел.(8442)58-16-80,факс(8442)91-39-40,e-mail:[email protected]

Декабрь20,2013

XXIVВсероссийскаянаучно-практическаяконференциясмеждународнымучастием«Новыетехнологиимикрохирургииглаза»Оренбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России460047,г.Оренбург,ул.Салмышская,17,Тел.:(3532)36-44-59,65-06-82;Факс:(3532)64-76-35,e-mail:[email protected];[email protected]

Декабрь26,2013

XXМежрегиональнаянаучно-практическаяконференцияЕкатеринбургскогофилиалаМНТК«МГ»Екатеринбургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России620149,г.Екатеринбург,ул.Бардина,4А,Телефон:8–(343)231-01-59,Факс:8–(343)240-33-70,Е-Мail:[email protected]

Январь18-24,2014

Глаз.Гавайи2014HawaiianEye2014Kauai, HI Contact:MeetingRegistration,6900GroveRoad,Thorofare,NJ08086,+(1)-856-848-1712Ext.219or476,Fax:856-251-0278

Январь19-24,2014

Сетчатка2014

Retina2014Kauai, HI Contact:MeetingRegistration,6900GroveRoad,Thorofare,NJ08086,+(1)-856-848-1712Ext.219or476,Fax:856-251-0278

Апрель2-6,2014

Всемирныйофтальмологическийконгресс2014

WorldOphthalmologyCongress®2014Tokyo, JapanContact:Kōsai-kaikanBldg.,5-1Kojimachi,Chiyoda-ku,Tokyo102-8481,Japan,Phone:+81-3-5216-5551,Fax:+81-3-5216-5552,Email:[email protected],http://www.woc2014.org/

Апрель25-29,2014

ЕжегодныесимпозиумиконгрессАмериканскогообществакатарактальнойирефракционнойхирургии2014

2014AnnualSymposiumandCongressoftheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery(ASCRS)Boston, Massachusetts, WorldwideWebsite:http://www.ascrs.org/future-past-ascrs-symposia-dateslocations

Подписные индексы по каталогу «Газеты и журналы» агентства «Роспечать» 70689—теоретическийинаучно-практическийжурнал«Офтальмохирургия» 72173—реферативно-информационныйжурнал«Новоевофтальмологии»

по каталогу «Пресса России», каталогу Украины и каталогу Казахстана 87917 — «Офтальмохирургия» • 87916 — «Новое в офтальмологии»

Содержание №3'13 - Российская Офтальмология Онлайн

Documents