la cultura profesional ante la precarización laboral en el ámbito público
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LA CULTURA PROFESIONAL ANTE LA PRECARIZACIÓN
LABORAL EN EL ÁMBITO PÚBLICO: ¿UN MECANISMO DE
FRENO A LA DEBACLE SANITARIA?
Roberto Rodríguez López
Universidad Complutense de Madrid
RESUMEN
Los efectos sociales que se han venido produciendo en los
años de crisis en el Estado español han tendido a encontrar
en el campo de la salud un lugar progresivamente destacado.
Desde un primer momento los servicios públicos sanitarios
se vieron afectados por los mecanismos de retracción
presupuestaria. Más recientemente, distintos indicadores
socio-sanitarios han hecho manifiestas las alarmantes
consecuencias poblacionales de las transformaciones en
curso. A partir de este escenario, haremos frente a las
lecturas que reducen las dificultades sanitarias en aumento
al espacio genérico de las crisis económicas. Postularemos
por el contrario que la grave situación actual debe
considerarse necesariamente bajo el trasfondo de
importantes transformaciones jurídico-políticas del sector
público sanitario español que vienen produciéndose cuanto
menos desde el año 2003, en la línea de un ajuste
progresivo a la llamada “nueva gestión pública”.
Consideramos así que estamos ante un proyecto general de
restructuraciones de profundo calado, en el que además
queremos destacar el carácter nuclear de la introducción de
una novedosa gestión de los “recursos humanos”, esto es, de
las condiciones laborales del servicio de los profesionales
sanitarios. En este espacio de transformaciones jurídico-
políticas, de novedosas regulaciones laborales, así como de
mecanismos de protesta y resistencia ante las mismas,
veremos cómo los análisis y estudios derivados de la
sociología de las profesiones se nos presentan como un
recurso muy valioso para la comprensión y prospectiva
posible. Por un lado hemos podido comprobar que los
mecanismos de la “nueva gestión pública” que afectan a los
profesionales son aquellos que más problemas y resistencias
han encontrado para ser aplicados, visibilizando así la
“cultura profesional” acumulada como uno de los mecanismos
más rígidos y complejos de modificar para las nuevas
reformas. Por otro lado sin embargo es necesario destacar
que las transformaciones a las que asistimos no han tenido
una fuerte resistencia profesional hasta años muy recientes
y que, pese a dirigirse a elementos fundamentales de su
actividad, aquellas fueron incluso defendidas y apoyadas
por buena parte de los profesionales o de sus colectivos y
colegios de referencia. El profesionalismo, actuando en
este caso como mistificación de la práctica laboral, ha
tendido así a su vez a oscurecer en buena medida la
inserción económico-política del propio campo de actividad
profesional, destacablemente afectado hoy por un renovado
proceso desprofesionalizador en el sector. En definitiva,
tener en cuenta el enclave paradójico de estas resistencias
deberá aportar claves relevantes a la hora de construir un
patrón de actuación y superación del conflicto así como de
las profundas consecuencias del mismo.
PALABRAS CLAVE: crisis, desprofesionalización, nueva
gestión pública, precarización, sistema sanitario español
1.Las categorías de profesionalización y
desprofesionalización
El trabajo que aquí presentamos parte de la
problematización histórica sobre las transformaciones
recientes en el sector sanitario en el marco de un espacio
de crisis multiplicadas en el Estado español. Trazar el
recorrido temporal de una serie de cambios que tienen como
objetivo la actividad laboral de los profesionales
sanitarios nos permitirá vislumbrar la naturaleza política
de modificaciones fundamentales del sector. Consideraremos
así que la inserción progresiva del espacio sanitario
español bajo las lógicas delimitadas por un nuevo modo de
gestionar lo público ha introducido cambios, en algunos
casos radicales, que generan o generarán graves problemas
en la cobertura sanitaria de la población.
Transformaciones, en definitiva, que sólo tardíamente
remitirán hacia presuntos problemas financieros o de
gestión de fondos presupuestarios.
Hemos tomado aquí como referente de análisis el espacio
concreto de enfrentamientos en el que los profesionales
sanitarios toman posiciones ante los cambios generados.
Articularemos así el trabajo a partir de los elementos
propios del profesionalismo y del modo en que éste ha sido
considerado desde la sociología (y la historia) de las
profesiones. Empecemos pues ofreciendo un panorama general
sobre la sociología de las profesiones y sobre las
categorías que desde ésta nos van a permitir delimitar aquí
un espacio específico de conflictos y resistencias.
La sociología de las profesiones no es una especialidad con
excesiva tradición en el Estado español y tampoco ha sido
trabajada de forma destacada en el pasado dentro de la
Europa continental. Más bien, el peso mayor de sus estudios
ha recaído principalmente sobre suelo anglosajón, tanto en
Gran Bretaña como en los Estados Unidos. Dicho reparto
asimétrico no es caprichoso, es la constatación académica
de estructuras sociopolíticas diferenciadas. Han sido de
forma preferente los países anglosajones los que han
desarrollado en su territorio las condiciones más proclives
para la aparición de organizaciones de tipo profesional,
definidas por el poder otorgado en su autonomía respecto
del ámbito político-estatal y por su estatus en el
organigrama social de dichos países. Sin embargo, ciertas
reestructuraciones contemporáneas en el marco profesional,
estatal y académico de la Europa continental han acercado
sus instituciones, en diversos sentidos, a las del mundo
anglosajón. Algo que renovará en estos países la
aplicabilidad e interés de los estudios de la especialidad
sociológica de las profesiones, que de hecho han aumentado
aquí de forma importante en las últimas décadas.
Entre las categorías de análisis desarrolladas por este
campo de estudios nos interesa aquí especialmente la de
“profesionalización”. Dicha categoría se derivará de la
renovación del campo en los años setenta y de la ruptura
con la visión idealizada de las profesiones característica
de las perspectivas funcionalistas inicialmente dominantes.
La comprensión de las profesiones tomará entonces un cariz
dinámico y móvil. La cualidad profesional no sería ya un
espacio reservado necesariamente a una serie de ocupaciones
cuyo papel funcional en la estructura social depare roles y
estatus de mayor alcance, sino que sería más bien un
horizonte, el resultado nunca definitivo de un complejo y
labrado camino de luchas y conflictos, en el que los grupos
profesionales están sujetos a variables de carácter
político, cultural, académico o económico que no dependen
de ellos en su totalidad. En este sentido éstos no pueden
ser nunca totalmente independientes o autorregulados,
característica distintiva profesional por excelencia. Dicho
lo cual, se pasaría así a dar mayor alcance al análisis de
toda una serie de mecanismos que intervendrían en procesos
diferenciados e históricos de profesionalización. Entre la
disparidad de mecanismos de profesionalización que
sustituirán o complementarán los criterios clásicos de
distinción profesional podemos destacar, de forma general,
la posesión de un cuerpo sistemático y formalizado de
conocimientos y el dominio o “exclusividad cognitiva” sobre
los procesos formativos legitimados para el mismo; los
mecanismos de reconocimiento, credencial y protección
profesional autorregulados o estatales; la capacidad de
gestión de los significantes culturales sobre la profesión;
o la constitución de un producto distintivo y el control
monopolístico del mercado de producción o venta del mismo
(Larson, 1977; Freidson, 1978; Collins, 1990; Torstendhal y
Burrage, 1990; Sáez y Sánchez, 2009). Dentro de estos
estudios encontramos ya un espacio sanitario que se
conforma como terreno privilegiado de análisis, llegando al
punto de considerar a la propia medicina como la profesión
por excelencia.
Con el desarrollo de los diferentes análisis sobre los
mecanismos de profesionalización se han venido dando en
temporalidades parejas estudios que destacaban los procesos
de declive de las profesiones bajo las ideas amplias de la
“desprofesionalización” o la “proletarización”
(Oppenheimer, 1973; Casanova, 1975; Haug, 1975; Derber,
1982; Martín Serrano, 1982; Guillén, 1990). Según dichas
teorías, buena parte de las características destacadas en
forma de privilegios para los grupos profesionales han
venido siendo progresivamente minadas y en muchos casos han
desaparecido. En general, se atestigua una pérdida de
estatus y prestigio de las mismas así como una menor
capacidad de autorregulación o de monopolio sobre el propio
conocimiento, incidiendo así sobre elementos otrora
fundamentales en la propia concepción profesional. Asimismo
la entrada progresiva de su trabajo en el entramado de
organizaciones complejas, como puede ser la propia
estructura burocrático-estatal, habría supuesto una merma
en la capacidad e independencia en los procesos de toma de
decisiones, en especial de aquellas que afectaban a la
organización o la finalidad de su trabajo o en la propia
definición de los problemas específicos que atañen a su
mismo servicio. Finalmente, se atestiguaba también la
pérdida de beneficios laborales en la forma de peores
salarios así como una menor capacidad de autoempleo o
incluso un empobrecimiento en sus condiciones laborales.
Los planteamientos sobre la desprofesionalización fueron
especialmente utilizados a lo largo de las décadas de los
setenta y ochenta del siglo XX, sin embargo han vuelto a
coger relevancia en los últimos años (Irvine, 2004;
d’Orleans, 2008; Sáez y Sánchez, 2009; Irigoyen, 2011). A
nuestro parecer dichas hipótesis han tomado efectivamente
un auge renovado con las actuales reestructuraciones de los
marcos laborales de la práctica profesional. En el caso
específico que aquí nos ocupa, consideramos que una serie
de regulaciones sanitarias contemporáneas disponen un marco
laboral en el que determinados privilegios asociados a la
práctica profesional en el sector (especialmente para la
figura clásica del médico) se ven comprometidos. Unas
regulaciones que deben ser consideradas a su vez en el
amplio marco que disponen las modificaciones llevadas a
cabo sobre el sector público, conceptualizadas bajo la idea
de la “Nueva Gestión Pública” (Lane, 2000).
2.La segunda reforma sanitaria en España: del
Informe Abril al envite regulador de 2003
Por lo general tiende a señalarse la Ley General de Salud
(1986) (LGS en adelante) como el referente más destacado de
la entrada del sistema sanitario español en los formatos
modernos del mismo. Nos interesa aquí comentar brevemente
sin embargo el carácter desprofesionalizador inicial que
implicó dicha Ley para los médicos españoles. La LGS y sus
objetivos de universalización sanitaria implicaban la
necesaria entrada de una ingente cantidad de médicos dentro
del organigrama estatal. Esto suponía la vinculación de los
mismos a una organización compleja, bajo la cual toda una
serie de características tradicionalmente asociadas a la
práctica médica eran parcialmente puestas en entredicho,
como es el caso de la libertad de autogestión de los
precios de sus consultas o “salarios”, la determinación de
los horarios de trabajo, la libertad de su práctica
(generalmente sólo regida por los códigos éticos) o la
propia determinación colegial sobre la organización y
división del trabajo médico. A su vez, el absoluto dominio
“cognitivo” del espacio del conocimiento sanitario quedaba
también limitado. La perspectiva biomédica que venía
dominando absolutamente dicho espacio, hasta el punto de
que “sanitario” y “médico” eran utilizados como sinónimos,
es criticada y parcialmente desplazada, obligando a los
médicos a compartir al menos parte de su poder diagnóstico-
terapéutico con nuevas profesiones progresivamente
reconocidas en igualdad de condiciones en el nuevo espacio
de la “salud integral”. Unos y otros procesos suponen así
una primera desprofesionalización médica en el sistema
sanitario español.
Pese a todo, por unos motivos u otros, la implementación de
la LGS resultará muy problemática y sus resultados
dependerán finalmente de diversas negociaciones o
enfrentamientos. Además de una serie de cuestiones
estructurales (herencia de un sistema sanitario de
tradición benéfica, enormes desigualdades geográficas,
escasez de recursos) los duros procesos de negociación con
los distintos poderes en liza en el sector dieron lugar a
una reforma inestable (Rodríguez y De Miguel, 1987). El
ímpetu inicial de desprofesionalización médica que ésta
implicaba generó conflictos constantes con una profesión
que se resistía a la pérdida de sus antiguos privilegios o
que se veía abocada a actuar conforme a dinámicas que no
compartía o no comprendía. Como consecuencia de los
numerosos problemas y conflictos que debe afrontar la
aplicación efectiva del modelo planteado en el articulado
de la LGS, los sectores más ideologizados y "radicales"
pierden fuerza (Irigoyen, 1996) y los cambios no afectarán
de manera tan profunda al carácter profesional privilegiado
de los médicos. La “interferencia” estatal no supondrá una
merma del poder médico sino que en algunos casos incluso lo
potenciará. La Seguridad Social, que contrataba a una gran
mayoría de los médicos, ofrecía un salario seguro, dejaba
una gran cantidad de tiempo libre que permitía el
pluriempleo y la coordinación con las consultas privadas y
permitía incluso el empleo de recursos públicos para
intereses particulares. Se puede afirmar así que a pesar de
su “salarización” respecto del INSALUD, los médicos
conservaban provechosas condiciones laborales y mantenían
algunos de sus privilegios sobre el monopolio profesional.
Dichas dinámicas de enfrentamientos parcialmente resueltos
se encuentran sin embargo muy pronto, en los años iniciales
de la década de los noventa, con un nuevo marco
internacional para la consideración de la salud.
El Informe “Invertir en Salud” del Banco Mundial (1993)
aparece progresivamente como un referente de peso en la
definición de las políticas sanitarias de los diferentes
países, principalmente a través de la asunción progresiva
de sus líneas principales por la Organización Mundial de la
Salud, redefiniendo así un modelo sanitario que aspira a
ser hegemónico mundialmente y que se muestra claramente
incompatible con los principios preventivos e integrales
que dominaban las décadas previas. El “Nuevo Universalismo”
de la OMS (Asamblea de 1999) vendrá a delimitar un nuevo
paradigma de salud que permita el ajuste epistémico a los
diversos mecanismos de privatización sanitaria, de
reducción de la regulación estatal sobre la misma, a la
descentralización o al libre balance de oferta-demanda que
regulará el sector. En definitiva, los servicios sanitarios
no son considerados como fundamentales en el papel
reservado al Estado por las nuevas doctrinas neoliberales
dominantes. El discurso de la eficacia articula así el
conjunto. El objetivo principal es determinar y jerarquizar
las medidas prioritarias para atender las necesidades
básicas orientadas al desarrollo poblacional y luego elegir
y poner en práctica las que sean compatibles con los
recursos disponibles y que tengan mayores probabilidades de
éxito, calculadas así ambas bajo criterios de coste-
beneficio. La asistencia sanitaria se convierte en una
prerrogativa social que puede ser solicitada en virtud del
principio de beneficencia o del consumo de servicios pero
no exigida al Estado o a los demás ciudadanos. El argumento
es que, en cuanto los servicios sanitarios representan un
consumo privado apropiado desigualmente por las personas,
es injusto que sean pagados con fondos públicos y, por
tanto, cada quien debe pagar los servicios que utiliza. La
salud pública a cargo del Estado se estructura así sobre la
base de la utilidad del individuo (demanda) antes incluso
que por la planificación o el análisis de necesidades.
En España, el nuevo modelo se introduce progresivamente ya
a lo largo de estos años noventa. En 1991 se constituye la
“Comisión de Análisis y evaluación del Sistema Nacional de
Salud”, más conocida como Comisión Abril, cuyos objetivos
explícitos eran la realización de un análisis en
profundidad del Sistema Nacional de Salud, la prospección
de situaciones futuras esperables para el mismo y la
propuesta de medidas de mejora a la luz de los análisis
realizados (Abril et al., 1991). El sesgo economicista que se
hace manifiesto en el análisis y sobre todo en los
apartados de propuestas del informe de la Comisión Abril
muestra a las claras un panorama ciertamente diferente al
de apenas cinco años antes con la LGS. La retórica de la
búsqueda de eficiencia en las organizaciones sanitarias es
el elemento principal, en confluencia evidente ya con el
nuevo modelo sanitario neoliberal internacional, lo cual
plantea modificaciones de peso en la amplia mayoría de
cuestiones que articulan el sistema: financiación, recursos
humanos, reglamentaciones u objetivos, entre otros. La
novedosa orientación que dicho Informe sugiere se habrá
incorporado al imaginario colectivo del sector sanitario
con tal fuerza que tiende a ser reconocido por muchos como
el referente principal de gran parte de las reformas en la
organización y la gestión de servicios sanitarios que se
sucederán en los años venideros (Irigoyen, 1996; Sánchez
Bayle, 1996; Huertas, 1998). En este marco habrá que
considerar pues la aplicación de la hoy ampliamente
criticada Ley 15/97 así como el importante envite
legislativo del PP en el año 2003 con la Ley de Autonomía
del Paciente (de finales de 2002), la Ley de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC en adelante), el
Estatuto Marco del Personal Estatutario del sector
sanitario y, finalmente, la Ley de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias (LOPS en adelante). Nos interesa
centrarnos ahora en estas leyes en tanto que regularán un
nuevo espacio para las profesiones y los recursos humanos,
así como determinarán los mecanismos de implantación del
"Desarrollo Profesional", con especial énfasis en los
procesos de formación continuada, la evaluación de
competencias o el nuevo formato del sistema de carrera
profesional.
3.La Nueva Gestión Pública sanitaria y la
salarización y competición profesional
Como decimos, la medicina pudo superar las principales
desventajas del envite salubrista-integral y estatalista de
los años ochenta, pero un nuevo cambio afectará en décadas
recientes de forma más clara a su profesionalidad. Un
cambio que se hará extensivo ahora además al conjunto de
profesiones del sector (trabajo social, psicología,
enfermería…). Estamos hablando de la implementación de la
racionalidad económico-empresarial propia de la Nueva
Gestión Pública. Distingamos entonces en primer lugar una
serie de elementos destacados para esta nueva mecánica de
organización pública antes de pasar a continuación a
contrastar su realidad sobre el propio sector sanitario
español.
La llamada “Nueva Gestión Pública” (new public management)
(NGP en adelante) se presenta de manera global en oposición
a los clásicos modelos de “administración pública” de
orientación weberiana y supone de manera general la
introducción en el sector público internacional de técnicas
de gestión de probada eficacia en el sector privado (Lane,
2000; Olías de Lima, 2001; Dent et al., 2004; Shamsul, 2005).
Un elemento fundamental que define la NGP es el papel
destacado y distintivo de los gerentes o managers. Frente
al modelo administrativo weberiano, los gerentes de la
nueva organización pública tienen mayor capacidad de
decisión, de modo que su papel no es sólo el de implementar
las políticas públicas decididas desde los organismos de
gobierno, sino que tiene capacidad para manejar recursos o
para disponer diferencialmente del personal (Olías de Lima,
2001). Los gerentes toman así una perspectiva estratégica,
en la cual tiene además un gran peso la ahora novedosa
“orientación a objetivos o resultados”, dejando atrás el
clásico cumplimiento del procedimiento administrativo por
medio del ajuste a la legalidad vigente (Derecho
Administrativo) y la garantía de los derechos de los
ciudadanos (Parrado, 1996).
La amplitud de libertad de gestión de un gerente en un
organismo público se amplía al punto de considerarse la
escisión entre el equipo de Gobierno del Estado y las
diferentes organizaciones públicas (por ejemplo, un
hospital), ambos reconsiderados ahora como comprador y
proveedores de servicios. Dicha escisión constituye y se
organiza en torno a un espacio competencial, en la que los
diferentes organismos públicos, considerados proveedores de
servicios diferenciados, rivalizan por ofrecer al Estado la
mejor oferta de servicios posible. Esto supone de facto un
sistema de mercado (o cuasi-mercado) interno, que si bien
mantiene ciertas características básicas del entorno
público (criterios de igualdad geográfica en la
distribución de los servicios, ajuste a Presupuestos
Generales del Estado, etc.), se articula ahora en los
términos “contractualistas” del sector privado, y como tal
se aviene a normas de regulación nuevas (Derecho Privado,
Mercantil o Laboral).
Por otro lado, los procesos de descentralización
organizativa y la devaluación de la importancia central del
ajuste a la legalidad como mecanismo principal de
regulación dan lugar a nuevos modos de fiscalización y a
nuevos sistemas de control en el espacio público. Por un
lado la auditoría y por otro la evaluación, orientados a su
vez de manera privilegiada hacia la determinación de la
consecución de objetivos y resultados, se instituyen como
mecanismos reguladores con mayor peso que los antiguos
sistemas financiero-contables y de legalidad. Para ello se
desarrollan indicadores de rendimiento que, de manera
destacada, toman la “calidad” como el horizonte
privilegiado, si bien ahora dicha calidad apelará no tanto,
o no sólo, a la idea tradicional de “calidad interna”, en
la forma de la agilización y mejora de los procedimientos
de carácter interno a la organización, sino como “externa”,
esto es, el ajuste a las demandas y satisfacciones de los
usuarios-clientes de los servicios (Dent y Barry, 2004).
En lo que respecta a la gestión de los recursos humanos, el
modelo administrativo clásico de los efectivos
funcionariales como servidores permanentes, neutrales y
anónimos, se considera ahora como un sistema de freno y
resistencia a los vaivenes de los puestos políticos que
determinan las políticas públicas a aplicar (Parrado,
1996). A su vez, la clásica orientación ético-universal de
los trabajadores públicos (los valores de la legalidad y
los derechos) o su movilidad interna por criterios
principalmente de antigüedad chocan con el cortoplacismo
que se trata de alentar. Nuevos conceptos de
responsabilización individualizada tratan de oponerse al
marco del antiguo anonimato administrativo, pretendiendo
hacer a los trabajadores partícipes de la consecución de
resultados organizacionales. Los gerentes deben tener
libertad para promover, incentivar o seleccionar al
personal que mejor se adapte al nuevo marco de competitividad
organizacional, la cual se desarrollará así también entre los
trabajadores mismos. Para ello, se renuevan y potencian los
elementos propios de la “carrera profesional” (Gómez,
2001), salarios y ascensos, destacando principalmente el
desarrollo de los “complementos por productividad”. Se
defienden nuevos roles de responsabilidad, asunción de
riesgos, mejora continuada, flexibilidad o disposición a la
movilidad, todos ellos elementos dinamizadores de la
cultura laboral empresarial. Las relaciones contractuales
se diversifican y “flexibilizan”, abriéndose paso
principalmente los contratos temporales. En el marco
sanitario español, la NGP se inicia “ideológicamente” con
el Informe Abril, se regulariza con la Ley 15/97, se
profundiza en las leyes de 2003 y se extiende hasta el
momento presente, si bien sus distintos elementos van
entrando según ritmos desiguales y con importantes
resistencias en unos u otros lugares.
La Ley 15/1997 abre explícitamente la posibilidad de
novedosas modalidades de gestión de las instituciones
sanitarias, las cuales permitirán a su vez los nuevos
marcos de regulación del personal sanitario. Dicha Ley
inicia de forma evidente el camino de apertura a modelos
mixtos de financiación (pseudoprivatizaciones o
privatizaciones parciales) en estos organismos públicos.
Por un lado, se les permite y estimula la captación de
ingresos adicionales a los del erario público, pero además
se regularizan los procesos de apertura de gestión de
servicios determinados de las instituciones a entidades
privadas (externalizaciones). Por otro lado, y en
confluencia con lo comentado más arriba para los modelos de
la NGP, la nueva orientación en la ordenación sanitaria
supondrá un cambio de mentalidad importante, en la que los
distintos actores e instituciones modifican su estatuto y
función. La Administración central y los Gobiernos
autonómicos pasan a ser considerados los financiadores
principales; las áreas de salud, “compradores” de
servicios; los hospitales, los centros de salud, las
oficinas de farmacia o los médicos y otros profesionales en
equipo (o incluso individualmente), como proveedores; y los
usuarios, como clientes.
Con la escisión entre financiadores, proveedores y
compradores (antes concentrados bajo el manto del Sistema
Nacional de Salud) se permite que los centros sanitarios
puedan determinar diferencialmente el modo concreto de
desarrollo de las distintas funciones de financiación,
compra y provisión de servicios, y asumen una financiación
central asimétrica en función ahora también de la
consecución de objetivos y resultados determinados. Se
espera así que la financiación diferencial asociada al
éxito o viabilidad de las unidades de provisión de
servicios (hospitales, centros de salud y demás) provoque
mejoras en la calidad de los mismos así como en el coste de
sus prestaciones.
El modelo se va ajustando así progresivamente a la NGP, con
una nueva autorregulación del sector en la que tienen una
especial relevancia el seguimiento de los novedosos
criterios de calidad. Por un lado, es cierto que seguimos
teniendo planteamientos comunes con el marco "tradicional"
implantado aquí con la LGS de 1986 o su desarrollo:
universalidad del servicio, igualdad de oportunidades,
accesibilidad a discapacitados, "curación" efectiva de
enfermedades, humanización de la asistencia o número de
camas (Artículo 28 de la LCC). Sin embargo otra serie de
características aparecen o adquieren mayor fuerza. Es el
caso de la "orientación a los resultados en salud", la
eficacia y la eficiencia o la idea de “gestión clínica”
(Exposición de motivos de la LCC; Artículo 10 de la LOPS).
Una idea esta última que trata de conjugar los nuevos
factores economicistas con los tradicionales criterios
sanitarios arriba comentados a la hora de evaluar la labor
de los puestos relevantes de dirección de los hospitales y
demás instituciones sanitarias.
Dentro de este nuevo marco regulado por calidad del sector,
encontramos un aspecto destacado del mismo en la
planificación y formación de sus profesionales, de sus
“recursos humanos”, que concentra buena parte de la
atención de las leyes que aquí analizamos (de la LOPS y el
Estatuto Marco en su totalidad y de la LCC principalmente
en su Capítulo Tercero).
Las nuevas regulaciones de 2003 establecen en definitiva un
“nuevo modelo de relaciones laborales para el personal de los servicios de
salud” (Exposición de motivos del Estatuto-Marco).
Destacamos de entrada así en la Ley de Cohesión y Calidad
la constitución en su Capítulo Tercero (Artículo 35) de la
Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud,
orientada entre otras cuestiones a la “planificación y
diseño de los programas de formación de los profesionales
de la sanidad” (Exposición de motivos), y a la que se le
otorgan nuevos poderes para regular incluso decisiones
formativas del espacio universitario, en aras de acoplar la
formación a las necesidades de personal del Sistema
Nacional de Salud (Artículo 36 de la LCC).
Otra cuestión importante en las nuevas regulaciones para el
espacio laboral es también el desarrollo y potenciación de
la “Carrera Profesional”, coherente aquí también con la
aplicación de la NGP (Artículo 40 del Estatuto Marco). Si
antiguamente los procesos de progreso profesional se
restringían a los ascensos jerárquicos (jefe de servicio,
jefe clínico, coordinador…), a partir de las nuevas
regulaciones se marcan las bases para la implantación de la
Carrera Profesional en todo el territorio estatal, a través
de la cual se abren las posibilidades de reconocimiento
individual del trabajo realizado, permitiendo las
retribuciones y ascensos desiguales en función de la
calidad de los servicios ofrecidos por los profesionales
(Exposición de motivos del Estatuto Marco). Consideramos
que, dado el marco general que venimos analizando, la
evaluación de la práctica (o, más comúnmente, de sus
resultados o de las competencias profesionales
individuales) se desarrolla como mecanismo de potenciación
de la competencia del personal sanitario y la promoción de
la excelencia en su labor, premiando y motivando así la
práctica clínica de calidad considerada bajo criterios no
estrictamente sanitarios. Son frecuentes así las alusiones a la
“motivación de los profesionales y de su compromiso con la
gestión”, el “establecimiento de un sistema adecuado de
incentivos”, la “desburocratización y flexibilización de
las relaciones profesionales”, la “descentralización de los
procesos de selección y de promoción profesional”, los
“complementos de productividad” o la “personalización de
las condiciones de trabajo, especialmente en lo relativo a
retribuciones y niveles de dedicación” [Exposición de
motivos y Artículo 43.2.c) del Estatuto Marco]. Bajo dichos
planteamientos tenemos además la vía de entrada para
mecanismos de precarización de su labor. Podemos afirmar
así que asistimos a una “laborización” del personal
sanitario (Martín, 2008) pese al carácter funcionarial de
la nueva relación estatutaria. En este sentido tenemos por
ejemplo la penetración evidente del trabajo temporal en el
espacio de los trabajadores públicos por vía de la
regulación del nuevo “personal estatutario temporal”
(Artículo 9 del estatuto Marco), cuya figura ha sido
repetidas veces aludida como imagen de la progresiva
precarización en las condiciones de trabajo de los
profesionales del sector (Organización Médica Colegial,
2006; d’Orleans, 2008; Rey, 2010; Irigoyen, 2011).
Por otro lado, volviendo de nuevo a las cuestiones de la
evaluación del personal y su posible promoción, vemos que
ésta no se reduce sólo al espacio de la práctica sino que
se extiende también al ámbito de los aprendizajes, sobre
todo a raíz de la aparición y regulación de la Formación
Continuada y el Desarrollo Profesional Continuo (Título
Tercero de la LOPS; Artículos 38 y 39 de la LCC). Dicho
criterio de evaluación de la calidad es sin embargo, al
mismo tiempo, un nuevo mecanismo de desprofesionalización.
Las cualificaciones por el Desarrollo Profesional Continuo
suponen finalmente una importante modificación en las
antiguas licencias para el ejercicio profesional que, salvo
incompetencia evidente o comportamiento no ético, eran
generalmente de por vida. Ahora, la actual tendencia hacia
la relicencia, recertificación o revalidación con dicho
Desarrollo Profesional Continuo introduce un nuevo
mecanismo de inestabilidad profesional en tanto que el
peligro de perder la licencia aumenta considerablemente,
siendo subvertidos así antiguos privilegios en este sentido
(Cruers y Cruers, 2004; Irvine, 2004).
Finalmente, otro elemento a destacar en las nuevas
estructuras de evaluación es la aparición central de la
“práctica basada en la evidencia” (científica) como
regulador importante de la práctica sanitaria reconocida
(Exposición de motivos de la LCC). Esto puede suponer
también un mecanismo de pérdida de autonomía en la
composición técnica de la práctica profesional sanitaria.
En este punto, la tecnología y la industria se presentan
también como factores de desprofesionalización,
especialmente por mediación del peso decisivo de las
industrias biomédicas y sanitarias en la financiación o
incluso en la propia elaboración de los “ensayos clínicos”
que determinan precisamente aquella evidencia científica.
Industrias cuyo peso es también importante en la oferta
formativa para el Desarrollo Profesional Continuo. Estamos
así aquí ante un tipo de desprofesionalización técnica que
se uniría a las ya comentadas presiones “económicas” de los
gestores del sector o de los propios profesionales sobre sí
mismos (en aras de la “gestión clínica”) para desarrollar
una labor en la que no se malgasten costes, lo que supone
por ejemplo hacer preferentes ciertas técnicas sanitarias
con resultados a corto plazo, hasta llegar al punto de
poder decir que los profesionales y el sector sanitario
funcionarían como una agencia de los intereses de la
industria (Sánchez Bayle, 2011).
4.Conclusiones
Las teorías de la desprofesionalización o la
proletarización fueron aplicadas en los años setenta y
ochenta bajo un marco económico-político diferenciado del
actual. Sin embargo, como hemos visto, hay muestras
suficientes a día de hoy para rescatar dichos
planteamientos y aplicarlos, de forma renovada, a la
comprensión de las actuales reestructuraciones de los
marcos laborales de la práctica profesional, en este caso
del espacio sanitario español. Reivindicamos así las
bondades analíticas de todo un (sub)campo de estudios
sociológicos por lo general descuidado, aunque en aumento.
A partir de lo dicho, la progresiva implementación del
nuevo marco regulador analizado supone a nuestro entender
una segunda desprofesionalización para los trabajadores del
ámbito sanitario. Por un lado, los médicos, que ya habían
perdido su tradicional monopolio práctico y cognitivo ante
el envite de las nuevas profesiones sanitarias, encaran
ahora además la pérdida de sus tradicionales condiciones
laborales privilegiadas. Si los médicos decidían cada vez
menos sobre la organización social de su propio entorno
laboral, hoy a duras penas mantienen además el control
sobre el espacio técnico (diagnóstico-terapéutico). Sin
embargo, ahora la nueva desprofesionalización ya no viene
determinada por un nuevo reparto de fuerzas entre las
orientaciones y perspectivas de los profesionales del
sector y de su incorporación general a un marco estatal de
regulación y práctica, como fue el caso de las
modificaciones que siguieron a la Transición en España. Por
el contrario, el actual paradigma sanitario neoliberal del
“nuevo universalismo” rompe en cierto modo su anclaje más
evidente sobre los espacios competenciales de las
diferentes perspectivas y profesiones sanitarias. El
debate, digámoslo así, “ideológico” ha perdido fuerza en el
entorno profesional del sector, actuando seguramente aquí
en consecuencia con otras lógicas sociales
“despolitizantes” o tecnocráticas actuales. Todo lo cual no
deja de ser relevante cuando estamos precisamente hablando
de un espacio profesional clásicamente definido en base a
su fuerte carácter “tecnócrata”. De este modo, el debate
principal en décadas recientes ha sido pues desplazado, y
“poderes ajenos” al entramado sanitario (Oriol y Pardell,
2004) cobran fuerza. Podríamos afirmar así que pasamos de
una preocupación por la economía de la salud a una preocupación por la salud
de la economía.
En otro orden de cosas, hemos podido comprobar que los
mecanismos de la Nueva Gestión Pública que afectan a los
profesionales (“recursos humanos”) son aquellos que más
problemas y resistencias han encontrado para ser aplicados.
En este punto, la “cultura profesional” acumulada supone uno de los
mecanismos más rígidos y complejos de superar para las nuevas reformas. Por
ejemplo, instrumentos clave en el nuevo modelo empresarial
como la gestión de las competencias o la promoción
profesional, se encuentran constreñidos en las
organizaciones profesionales (Irigoyen, 2011). Tenemos
entonces que el “profesionalismo” (Freidson, 2001), pese a
su aparente “despolitización”, genera de forma paradójica
un mecanismo de resistencia finalmente poderoso sobre el
terreno. Resistencias no tanto articuladas sobre demandas
laborales o políticas (carga de trabajo, salarios, derechos
u otras) como “profesionales”: facilitación de servicio
público, universalidad de dicho servicio, autonomía,
superioridad técnico-científica, control sobre formación o
contratación, fidelidad corporativa o libertad técnica de
la práctica, por poner algunos ejemplos.
Sin embargo, y pese a todo, en muchos casos las nuevas
técnicas no sólo han sido introducidas con éxito sino que
han contado incluso con el apoyo e impulso de aquellos
aparentemente más afectados por ellas. ¿Es posible así que
estas nuevas políticas de regulación pública no sean en
verdad tan negativas para los profesionales del sector? En
este caso no está de más recuperar también los viejos
estudios de la sociología de las profesiones en torno a la
defensa de la “profesión” como ideología (Johnson, 1972;
Freidson, 1986) para comprender la en ocasiones
sorprendente e ilusionada defensa de buena parte del
complejo médico para con las nuevas regulaciones. De este
modo, el marco de autocomprensión profesional se ha mostrado así
como un referente que actúa también como un poderoso mecanismo
mistificador, el cual tiende a desatender profundamente
características “macro” (político-económicas) que afectan
al propio espacio de posibilidad práctica de su servicio
profesional, regido ahora también por una “cultura laboral
empresarial” opuesta a la tradición “autónoma” o
profesional de antaño. Del mismo modo, los aspectos que
vehiculan el ideal profesional (autonomía, privilegios
cognitivos, formación técnico-científica…) entorpecen por
lo general la concreción de los debates en torno a la
denuncia de la precariedad laboral en aumento así como
sobre el carácter político de las reestructuraciones. De
tal forma, el profesionalismo facilita en último caso la re-
integración (pseudo)profesional en el nuevo marco desprofesionalizante, por
ejemplo, disponiendo al gestor clínico como elemento
supremo de la nueva carrera profesional. Un marco
significante que dificulta en definitiva ciertas formas de
resistencia o articula éstas bajo demandas que no modifican
en su base los problemas identificados, siendo incluso en
ocasiones paradójicamente afines a los mismos.
Tener todo esto en consideración nos lleva a reforzar la
necesidad de defender, por un lado, la historización de la
comprensión de las dinámicas de cambio actuales. En este
sentido, la apelación a mecanismos “macro” político-
económicos no asegura como tal la mejor consideración de
las profundas modificaciones del sector. Es fundamental
remontar éstas hacia los años en los que se abren las
posibilidades jurídico-políticas para las mismas, de tal
forma que podremos desvincular las nuevas
reestructuraciones del sector del contexto actual de crisis
económica, desvelando así su carácter específicamente
“ideológico”. Algo que hace evidente a su vez la absoluta
parcialidad del discurso político hegemónico en España, el
cual trata de asociar las reestructuraciones con presuntas
fallas en los equilibrios económicos del sector, en la
necesidad global de recortes en los gastos públicos u otros
argumentos similares.
Finalmente, y en aras de abrir la posibilidad de
alternativas de salida a la situación crítica en el sector,
defendemos la necesidad de articular en las resistencias de
los trabajadores sanitarios su “cultura profesional” con
una mayor consideración y autocomprensión político-
económica de las transformaciones actuales e históricas en
su práctica laboral. De este modo sea quizás posible
reforzar las mecánicas de resistencia profesionalistas con
una mejor focalización sobre los problemas de fondo que han
venido a afectar de forma tan significativa al sector
sanitario español y en definitiva a la salud de la
población española en los últimos años.
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