1

TC

İSTANBUL UumlNİVERSİTESİ

İSTANBULTIP FAKUumlLTESİ

GENEL CERRAHİ ANABİLİMDALI

REKTUM KANSERİ CERRAHİSİNDE AMELİYAT OumlNCESİ EVRELEME VE

SONRASI TAKİPTE POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİBİLGİSAYARLI

TOMOGRAFİNİN YERİ

(RETROSPEKTİF KLİNİK DEĞERLENDİRME)

Dr Nail OumlMEROV

ProfDrTuumlrker BULUT

(Tez Danışmanı)

(Yardımcı Danışman OpDrMetin Keskin)

İstanbul 2016

2

I

TEŞEKKUumlR

Genel Cerrahi eğitimim boyunca Anabilim Dalı başkanlığı goumlrevini yuumlruumlten sayın

Prof Dr Selccediluk Mercan başta olmak uumlzere eğitimimde katkısı bulunan tuumlm oumlğretim

uumlyelerimize baş asistan ağabeylerime asistan arkadaşlarıma ve tuumlm mesai arkadaşlarıma

teşekkuumlr ederim

Tez ccedilalışmamın hazırlanması aşamasında rehberlik eden ve yardımlarını esirgemeyen

oumlğretim uumlyesi sayın Prof Dr Mehmet Tuumlrker Bulut başta olmak uumlzere bu ccedilalışmanın

oluşmasında katkıları olan tuumlm hocalarıma ve OpDrMetin Keskinrsquoe pozitron emisyon

tomografik incelemelerde değerli yorumlarıyla katkıda bulunan sayın UzmDrGoumlzde Oumlzkanrsquoa

radyolojik yorumlarıyla katkıda bulunan sayın DrSena Tunccedilere buguumlnlere gelmemde en

buumlyuumlk katkıları olan başta annem ve babam olmak uumlzere tuumlm iyi ve koumltuuml anılarımı

paylaşabildiğim en buumlyuumlk desteğim sevgili eşime teşekkuumlr ederim

3

II

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ 7-17

GENELBİLGİLER 18-39

HASTALAR VE YOumlNTEMhellip 40-42

BULGULAR 43-49

TARTIŞMA 50-55

SONUCcedil 56-57

KAYNAKLARhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 58-66

OumlZGECcedilMİŞ 67

4

III

KISALTMALAR

PETBT Pozitron emisyon tomografi Bilgisayarlı tomografi

MRG Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

BT Bilgisayarlı tomografi

FDG Florodeoskiglukoz

SUV Standar uptake Value

CEA Karsinoembriyonik antijen

GLUT Glukoz transporter

İMV İnferior mezenterik ven

İMA İnferior mezenterik arter

APC Adenomatoz polipozis koli

ERUS Endorektal ultrasonografi

T Tuumlmoumlr invazyon derinliği

N Lenf nodu tutulumu

M Uzak organ metastazı

CcedilCS Ccedilevresel cerrahi sınır

NCCN National Comprehensive Cancer Network

5

FUFA 5-fluorasilfolik asit

AJCC American Joint Committee on Cancer

UİCC Union for International Cancer Control

KT Kemoterapi

RT Radyoterapi

Gy Gray

DSOuml Duumlnya sağlık oumlrguumltuuml

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

2

I

TEŞEKKUumlR

Genel Cerrahi eğitimim boyunca Anabilim Dalı başkanlığı goumlrevini yuumlruumlten sayın

Prof Dr Selccediluk Mercan başta olmak uumlzere eğitimimde katkısı bulunan tuumlm oumlğretim

uumlyelerimize baş asistan ağabeylerime asistan arkadaşlarıma ve tuumlm mesai arkadaşlarıma

teşekkuumlr ederim

Tez ccedilalışmamın hazırlanması aşamasında rehberlik eden ve yardımlarını esirgemeyen

oumlğretim uumlyesi sayın Prof Dr Mehmet Tuumlrker Bulut başta olmak uumlzere bu ccedilalışmanın

oluşmasında katkıları olan tuumlm hocalarıma ve OpDrMetin Keskinrsquoe pozitron emisyon

tomografik incelemelerde değerli yorumlarıyla katkıda bulunan sayın UzmDrGoumlzde Oumlzkanrsquoa

radyolojik yorumlarıyla katkıda bulunan sayın DrSena Tunccedilere buguumlnlere gelmemde en

buumlyuumlk katkıları olan başta annem ve babam olmak uumlzere tuumlm iyi ve koumltuuml anılarımı

paylaşabildiğim en buumlyuumlk desteğim sevgili eşime teşekkuumlr ederim

3

II

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ 7-17

GENELBİLGİLER 18-39

HASTALAR VE YOumlNTEMhellip 40-42

BULGULAR 43-49

TARTIŞMA 50-55

SONUCcedil 56-57

KAYNAKLARhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 58-66

OumlZGECcedilMİŞ 67

4

III

KISALTMALAR

PETBT Pozitron emisyon tomografi Bilgisayarlı tomografi

MRG Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

BT Bilgisayarlı tomografi

FDG Florodeoskiglukoz

SUV Standar uptake Value

CEA Karsinoembriyonik antijen

GLUT Glukoz transporter

İMV İnferior mezenterik ven

İMA İnferior mezenterik arter

APC Adenomatoz polipozis koli

ERUS Endorektal ultrasonografi

T Tuumlmoumlr invazyon derinliği

N Lenf nodu tutulumu

M Uzak organ metastazı

CcedilCS Ccedilevresel cerrahi sınır

NCCN National Comprehensive Cancer Network

5

FUFA 5-fluorasilfolik asit

AJCC American Joint Committee on Cancer

UİCC Union for International Cancer Control

KT Kemoterapi

RT Radyoterapi

Gy Gray

DSOuml Duumlnya sağlık oumlrguumltuuml

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

3

II

İCcedilİNDEKİLER

GİRİŞ 7-17

GENELBİLGİLER 18-39

HASTALAR VE YOumlNTEMhellip 40-42

BULGULAR 43-49

TARTIŞMA 50-55

SONUCcedil 56-57

KAYNAKLARhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 58-66

OumlZGECcedilMİŞ 67

4

III

KISALTMALAR

PETBT Pozitron emisyon tomografi Bilgisayarlı tomografi

MRG Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

BT Bilgisayarlı tomografi

FDG Florodeoskiglukoz

SUV Standar uptake Value

CEA Karsinoembriyonik antijen

GLUT Glukoz transporter

İMV İnferior mezenterik ven

İMA İnferior mezenterik arter

APC Adenomatoz polipozis koli

ERUS Endorektal ultrasonografi

T Tuumlmoumlr invazyon derinliği

N Lenf nodu tutulumu

M Uzak organ metastazı

CcedilCS Ccedilevresel cerrahi sınır

NCCN National Comprehensive Cancer Network

5

FUFA 5-fluorasilfolik asit

AJCC American Joint Committee on Cancer

UİCC Union for International Cancer Control

KT Kemoterapi

RT Radyoterapi

Gy Gray

DSOuml Duumlnya sağlık oumlrguumltuuml

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

4

III

KISALTMALAR

PETBT Pozitron emisyon tomografi Bilgisayarlı tomografi

MRG Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

BT Bilgisayarlı tomografi

FDG Florodeoskiglukoz

SUV Standar uptake Value

CEA Karsinoembriyonik antijen

GLUT Glukoz transporter

İMV İnferior mezenterik ven

İMA İnferior mezenterik arter

APC Adenomatoz polipozis koli

ERUS Endorektal ultrasonografi

T Tuumlmoumlr invazyon derinliği

N Lenf nodu tutulumu

M Uzak organ metastazı

CcedilCS Ccedilevresel cerrahi sınır

NCCN National Comprehensive Cancer Network

5

FUFA 5-fluorasilfolik asit

AJCC American Joint Committee on Cancer

UİCC Union for International Cancer Control

KT Kemoterapi

RT Radyoterapi

Gy Gray

DSOuml Duumlnya sağlık oumlrguumltuuml

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

5

FUFA 5-fluorasilfolik asit

AJCC American Joint Committee on Cancer

UİCC Union for International Cancer Control

KT Kemoterapi

RT Radyoterapi

Gy Gray

DSOuml Duumlnya sağlık oumlrguumltuuml

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

6

IV

TABLOLAR

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml kolorektal kanser sınıflaması

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler (AJCC-UICC 2010)

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat oumlncesi)

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre

veriler (ameliyat sonrası)

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

7

V

RESİMLER

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu

Şekil 2 Basit PET halkası

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyonu

Şekil 4 Toraks kesitlerinde akciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 5 Batın kesitlerde karaciğer metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 6 Embriyo gelişimi

Şekil 7 Rektum anatomisi

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

Şekil 11 BT ile pelvis değerlendirmesi

Şekil 12 Pelvik MRG goumlruumlntuumlsuuml

Şekil 13 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

1

OumlZET

Amaccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisi suumlrecinde ameliyat oumlncesi tuumlmoumlruumln evrelendirilmesi ve

ameliyat sonrası takiplerde lokal nuumlks ve uzak metastazların saptanmasında pozitron emisyon

tomografibilgisayarlı tomografinin (PETBT) etkinliğini belirlemek amaccedillanmıştır

Youmlntem ve Gereccediller İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan gerekli

iznilerin alınmasını takiben (Etik kurul onay no 2016912) Genel Cerrahi Anabilim Dalı B

Servisinde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum kanseri tanısıyla ameliyat

edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak incelenerek iccedilinden ameliyat

oumlncesi veya ameliyat sonrası takiplerinde yapılmış Pozitron emisyon tomografiBilgisayarlı

tomografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml

ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp Anabilim Dalı ve Radyoloji

Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi

ve sonrası ccedilekilen pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi bilgisayarlı tomografi

manyetik rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı

Bulgular Ccedilalışmaya dahil edilen 154 hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı

Ortanca yaş 6227 (31-89) yıl olarak saptandı Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri olguların 83rsquouumlnde

(538) distal rektum 34rsquouumlnde (2207) orta rektum 37rsquosinde (2402) ise proksimal

rektumdaydı Yuumlzyirmi hastaya (779) neoadjuvan kemoradyoterapi (uzun doumlnem) veya

neoadjuvan radyoterapi (kısa doumlnem) uygulanmıştı Olguların133rsquouumlne (864) adjuvan

kemoterapi verildi

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

2

Ameliyat Oumlncesi Evreleme

Hastaların 43rsquone (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın bilgisayarlı tomografi

ancak 17rsquosine (1103) batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme ccedilekilmiş olduğu saptandı

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBTnin tamamında primer kanser tespit edildi

Hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) ve akciğer

metastazı (duyarlılık100 oumlzguumlnluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) saptandı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın

bilgisayarlı tomografirsquode hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı (duyarlılık 100

oumlzguumlnluumlk 100) 9rsquounda (209) akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100)

3rsquode (69) patolojik lenf nodu (duyarlılık 429 oumlzguumlnluumlk 100) saptanmıştır PETBT

de metastatik goumlruumlnen ancak BTrsquode saptanmayan metastatik lenf nodlarının (n=7) ikisinin

ekstrapelvik tutulum olduğu uumlccediluumlnuumln mezorektum iccedili lenf nodu tutulumu olduğu ikisinin ise

metastatik olmadığı patolojik sonuccedillarla doğrulandı Batın manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme

ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik lenf nodu

saptandı Dış merkezlerde ccedilekilen MR incelemeleri ccedilalışmaya katılmadığı iccedilin istatistiksel

değerlendirme iccedilin yeterli sayıya ulaşılamadı

Ameliyat Sonrası Takip

Ameliyat sonrası takipte PETBT ccedilekilen 127 (8246) hastaya batın ve toraks BT de

ccedilekilmiş olduğu goumlruumllduuml Ek olarak 54 (3506) hastaya batın manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemesi yapılmıştı Ameliyat sonrası takiplerde 127 hastanın ccedilekilen PETBTrsquosinde 29

(2283) hastada karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41 (322)

hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 48 (377) hastada patolojik

pelvik lenf nodu tutulumu (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 888) 15 (118) hastada lokal nuumlks

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

3

olduğu goumlsterildi Bu olguların toraks ve batın bilgisayarlı tomografilerinde 29 (2283)

olguda karaciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 41rsquoinde (322) akciğer

metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 100) 23rsquouumlnde (181) patolojik pelvik lenf nodu

(duyarlılık 605 oumlzguumlnluumlk 876) saptandı Ameliyat sonrası batın manyetik rezonans

inceleme yapılan 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı 17rsquode(314) pelvik

tutulum belirlendi Ameliyat sonrası MR sayıları da istatistiksel değerlendirme iccedilin yetersiz

olduğu tespit edildi

Sonuccedil Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBT ile bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme sonuccedilları karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer

metastaz accedilısından anlamlı fark saptanmadı Ameliyat oumlncesi ccedilekilen PETBTrsquonin metastatik

lenf nodu saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha uumlstuumln bulundu Pozitron emisyon tomografirsquoin primer kanserin tamamını tespit ettiğini

de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş vakalarda

PETBT kullanılabilir Bu vakalar lokal ileri ve metastaz duumlşuumlnuumllen (T3N0 T3N1 veveya

T4N1) vakalar olabilir

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı PETBT ile bilgisayarlı tomografi ve

manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında karaciğer ve akciğer metastazlarının

belirlenmesinde anlamlı farklılıklar saptanmadı Lokal nuumlks izleminde ise PETBTrsquonin

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre kesinliği daha yuumlksek

bulunmuştur

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

4

ABSTRACT

Aim This study aims to highlight the role of positron emission tomography computed

tomography (PETCT) during the preoperative staging and postoperative follow-up of rectal

cancer patients

Patients and Method The study was approved by Istanbul University Ethics Committee

(Approval number2016912) The database of 710 patients who underwent rectal resection

for primary rectal cancer between September 2005 and October 2013 was reviewed

retrospectively Positron emission tomography was performed in 43 patients preoperatively

and 127 postoperatively Age sex tumor site neoadjuvant treatments adjuvant therapies

surgical characteristics and imaging studies of the patients were recorded This study was

carried out in concordance with Nuclear Medicine and Radiology departments

Results Of the 154 patients 101 (655) were male and 53 (344) were female Median

age was 6227 (31-89) Tumor site was distal rectum in 83 (538) mid-rectum in 34

(2207) and proximal rectum in 37 (2402) patients Either neoadjuvant long-course

chemoradiotherapy or neoadjuvant short-term radiotherapy was given to 120 (779)

patients Adjuvant chemotherapy was given in 133 (8636) patients

Preoperative Staging

Preoperative staging was performed with positron emission tomography and

thoracoabdominal computed tomography in 43 (279) patients and with abdominal magnetic

resonance imaging in 17 (1103) patients Primary tumor was detected in all the patients

with preoperative positron emission tomography computed tomography 9 of the patients

(209) had liver (sensitivity 100 specificity 100) and lung metastasis (sensitivity

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

5

100 specificity 100) and 10 of the patients (232) had lymph node

metastasis(sensitivity 100 specificity 944) Thoracoabdominal computed tomography

revealed liver metastasis in 9 patients (209) lung metastasis in 9 patients (209)

(sensitivity 100 specificity 100) and lymph node metastasis in 3 patients (69)

(sensitivity 429 specificity 100) The postoperative evaluation of the metastatic lymph

node positivity shown in PETCT but not in CT (n=7) revealed extrapelvic metastasis in two

cases positive mesorectal lymph node metastasis in three cases and no metastasis in two

cases Abdominal magnetic resonance imaging (n17) detected liver metastasis in 4 patients

(235) and lymph node metastasis in 3 patients (173) The number needed for statistical

evaluation was not reached because the magnetic resonance imaging studies performed in

different centers were not included

Postoperative Follow-up

Positron emission tomography computed tomography and thoracoabdominal computed

tomography was performed in 127 patients (8246) Additionally abdominal magnetic

resonance imaging was performed in only 54 patients (3506) Positron emission

tomography computed tomography of 127 patients revealed liver metastasis in 29 patients

(2283) (sensitivity 100 specificity 100) lung metastasis in 41 patients (322)

(sensitivity 100 specificity 100) lymph node metastasis in 48 patients (377)

(sensitivity 100 specificity 888) and local recurrence in 15 patients (118)

Postoperaive thoracoabdominal computed tomography of 127 patients revealed liver

metastasis in 29 patients (2283) (sensitivity 100 specificity 100 lung metastasis in 41

patients (322) (sensitivity 100 specificity 100 and lymph node metastasis in 23

patients (181) (sensitivity 605 specificity 876) Among 54 patients with

postoperative abdominal MRI there was liver metastasis in 24 patients (444) and pelvic

invasion in 17 patients (314)

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

6

Conclusion Our results demonstrated that preoperative positron emission tomography

computed tomography thoracoabdominal computed tomography and abdominal magnetic

resonance imaging were similar in terms of detecting liver and lung metastasis Preoperative

positron emission tomography computed tomography was superior to thoracoabdominal

computed tomography and abdominal magnetic resonance imaging in detecting lymph node

metastasis Considering that the positron emission tomography computed tomography

detects the entire primary malignancy it can be used for preoperative staging of rectal cancer

in selected cases These can be the cases that are considered to locally advanced or

metastatic (T3N0 T3N1 andor T4N1)

In postoperative follow-up positron emission tomography computed tomography has no

significant advantage when compared with computed tomography and magnetic resonance

imaging in detecting liver or lung metastasis However the surveillance of local recurrence is

found to be more accurate with positron emission tomography computed tomography

compared to computed tomography and magnetic resonance imaging

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

7

1GİRİŞ

Pozitron Emisyon Tomografi (PET) klinik tanı iccedilin gerekli fizyolojik bilgileri doku

metabolizmasındakı değişikliğe dayalı olarak veren bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir PET

pozitron yayıcı radyoaktif ajanların canlı doku iccedilerisindeki biyolojik dağılımını nicel olarak

oumllccediler Pozitron yayıcı radyoizotoplardan salınan pozitronlar doku iccedilerisinde kısa mesafeler

alır sonrasında yok olarak halka dedektoumlrler tarafından tespit edilebilecek 511 keV enerjili iki

fotonu oluştururlar Goumlruumlntuumller bu tip koinsidans sayımların uzaysal pozisyon ile ilişikli

olarak tespiti sonucunda oluşturulur PETrsquoin en yaygın olarak kabul goumlren avantajlarından

biri doğal substratları taklit eden pozitron yayıcı biyolojik radyonuklitlderi kullanabilmesidir

(Karbon -11 [11 C]Oksijen-15[ 15 O]Azot -13[13 N] ve Flor -18 [18 F] ) Bu biyolojik

radyonuumlklidlerin sahip oldukları dezavantaj goumlreceli olarak kısa yarı oumlmuumlrleridir bu da uumlretim

merkezlerinden ccedilok uzak yerlere taşınamamaları demektir Tablo 1 de radyonuumlklidlerin

spesifik bozunum oumlzellikleri verilmiştir(1)

Tablo 1 Spesifik PET radyonuumlklidlerinin bozunum oumlzellikleri (PET ve PETBT prensip

ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır))

Nuumlklid Yarı

Oumlmuumlr

(dk)

Bozunum

şekli

Maksimum

enerji

Ortalama

enerji

Sudaki

maksimum

menzil

Maksimum spesifik

aktivite

Carbon-11 204 100 szlig+ 096 Mev 0386 Mev 41 mm 9220 Cimicromol

Azot-13 998 100 szlig+ 119 Mev 0492 Mev 54 mm 18900 Cimicromol

Oksijen-15 203 100 szlig+ 17 Mev 0735 Mev 80 mm 91730 Cimicromol

Flor-18B 1098 97 szlig+ 069 Mev 0250 Mev 24 mm 1710 Cimicromol

Galyum-68 680 89 szlig+ 19 Mev 0829 Mev 90 mm 2766 Cimicromol

Rubidyum-82 125 125 szlig+ 336 Mev 15 Mev 165 mm 150400Cimicromol

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

8

Şu anda Amerika Birleşik Devletlerindeki Food and Drug Administration (FDA) adlı kuruluş

tarafından resmen kabul edilen ve insanlara damar yoluyla verilmesi onaylanan doumlrt tane PET

radyofarmasoumltiği bulunmaktadır Bunlar sodyum floruumlr (18 F) rubidyum-82-kloruumlr (82

Rb)13 N amonyak ve florodeoksiglukozdur (18 F FDG) Rubidyum-82 kloruumlr miyokard

enfarktının teşhis ve lokalizasyonunda boumllgesel miyokard perfuumlzyonunun değerlendirilmesi

iccedilin kullanılmaktadır 18 F-FDG ise 1994 yılında oumlnceleri epileptik odaklar ile bağlantılı

olarak anormal glukoz metabolizması goumlsteren alanların tanımlanması iccedilin onaylanmıştır (2)

Fakat şu anda ccedileşitli primer ve metastatik malign hastalıklardaki uygulamalar iccedilin onaylanmış

ve kullanılmaktadır Son yıllarda radyoaktif işaretli ilaccedillarla yapılan PET ccedilalışmaları ilaccedil

tutulumu biyodağılımı ve ccedileşitli kinetik ilişkiler uumlzerine yeni bilgiler elde edilmesini

sağlamıştır PET esas olarak bir izleyici youmlntemdir ve ccedilalışmasının amacı bir fizyolojik suumlreci

hiccedilbir değişikliğe neden olmadan incelemektir

Bir nuumlklid bir atom ccedilekirdeği iccedilindeki proton ve noumltronların oumlzguumll birleşimidir Proton

sayısı nuumlklidin hangi kimyasal element olduğunu belirlerken ccedilekirdekteki toplam yuumlkuuml de

oluşturuduğu iccedilin aynı zamanda atomun elektron yapısının doğasını da belirler Noumltron sayısı

ve proton sayısının toplamı kuumltle numarasını oluşturur Proton ve noumltronların sadece belirili

birleşimleri kararlı nuumlklidleri oluşturur Kararlı olmayanlar ise radyonuumlklidler olarak

tanımlanırlar ve bunlar bozunuma uğrar ve radyasyon formunda enerji salarlar Proton

fazlalığı nedeniyle kararsız olan radyonuumlklidler pozitron salınımı yoluyla bozunabilirler

Pozitron elektronun anti-parccedilacık eşi olup yuumlkuuml zıt olmakla birlikte kuumltleleri eşittir

Radyonuumlklidlerin pozitron bozunumdaki enerji salınımı ortaya ccedilıkan parccedilacıkların kinetik

enerjisi formundadır (3)

Doku iccedilerisinde bir pozitron bozunumu sonucu oluşan pozitron kısa bir mesafe kat eder ve

aynı elektronların etkileşimlerinde olduğu gibi enerjisi yakın ccedilevresindeki atomların

uyarılması ve iyonize edilmesine harcanır Pozitron hemen hemen tuumlm enerjisini

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

9

kaybettiğinde yakınındaki bir elektronla etkileşir ve sonuccedilta iki foton ortaya ccedilıkar (Şekil 1)

Bu anhilasyon reaksiyonunda enerji ve momentum korunur Buna goumlre iki foton anhilasyon

noktasından zıt youmlnlere doğru hareket ederler ve her birinin enerjisi 511 keVrsquodir (bu enerji

elektronun ve pozitronun durgun kuumltle enerjisine karşı gelmektedir (4)

Şekil 1 Pozitron anhilasyonu Bir pozitron ve bir elektron bir araya gelerek bir birine zıt

youmlnde 511 keV enerjili iki fotonun yayımlanmasına neden olur (PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Temel bir PET tarayıcısında Şekil 2rsquode goumlsterildiği gibi hastanın bir boumlluumlmuuml dedektoumlrlerin

oluşturduğu bir halka tarafından ccedilevrelenmiştir Dedektoumlr halka duumlzlemi iccedilerisinde vuumlcuttan

ccedilıkan herhangi bir foton ccedilifti tespit edilebilir ve 511 keV enerjili bu fotonları algılayan belirli

bir dedektoumlr ccediliftinin oluşturduğu hat anhilasyon olayının meydana geldiği hat olarak

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

10

kaydedilir Şekil 2rsquode bir foton ccediliftinin izlediği yolu ve buna karşı gelen dedektoumlr ccedilifti ve

dedektoumlrlerin hattını goumlstermektedir Bu ise halka tarfından tespit edilebilecek tuumlm olası

salınım accedilılarından sadece bir tanesidir Dedektoumlr halka duumlzleminde olmadıkları iccedilin vuumlcudu

terk eden ccedilok miktarda foton ccedilifti ise tespit edilememektedir Her durumda vuumlcudun kuumlccediluumlk bir

boumllgesinde bulunan az miktardaki radyoaktivite dahi yeterli miktarda pozitron dolayısıyla

foton ccedilifti salacak ve bu radyasyon cevap hattı olarak bilinen bir ccedilok hat uumlzerinde tespit

edilecektir Oumlrneğin 1 cm3rsquoluumlk bir tuumlmoumlr dokusu 1microCi veya daha fazla aktivite ihtiva edebilir

ve bu aktivite 37000 bozunuma karşı gelmektedir

PET taraması sırasında sistem her bir dedektoumlr ccediliftinin aynı anda etkileştiği ve eşzamanlı

(koinsidans) olaylar olarak adlandıran durumları sayar Boumlylece bir PET taramasında elde

edilen ham veriler her bir yanıt hattı boyunca elde edilen sayımların basit bir listesidir

Şekil 2 Basit PET halkası aynı halka iccedilerisindeki iki detektoumlre aynı anda iki foton

ccedilarpmasıdedektoumlrlerin oluşturduğu hat iccedilerisinde bir anhilasyon olayının gerccedileleştiğinin

işaretidir (PET ve PETBT prensip ve uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurt dan

alınmıştır)

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

11

Anhilasyon fotonlarından bir veya ikisinin vuumlcut iccedilerisinde saccedilılmaları onların doğru bir

şekilde tespit edilememelerine neden olur ve bu durum atenuumlasyon olarak adlandırılır

Gerccedilekte foton atenuumlasyonu fotonların vuumlcut iccedilerisinde soğurulması anlamına gelmektedir

PET tarayıcıları iccedilin ise anhilasyon fotonlarından birinin saccedilılma veya soğurulma nedeniyle

sayılamaması o olayın kaydedilmemesi ve dolayısıyla sayımın kaybolması anlamına

gelecektedir Saccedilılan fotonlardan birinin başka bir detektoumlr tarafından sayılmasıyla daha oumlnce

de belirtildiği gibi saccedilılmış olay oluşur Buna rağmen atenuumlasyona uğrayan olayların sadece

kuumlccediluumlk bir kısmı saccedilılmış olay olarak kaydedilir Atenuumlasyon etkisinin buumlyuumlkluumlğuuml vuumlcut

boyutunun fonksiyonu olarak Şekil 3rsquode verilmiştir

Şekil 3 Vuumlcut boyutunun fonksiyonu olarak atenuumlasyon(PET ve PETBT prensip ve

uygulamalar (Wahl Caner Uğur Bozkurtdan alınmıştır)

Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri oumlzuumlnde fonksiyonel veya anatomik olarak ayrılırlar Ancak her iki

goumlruumlntuumlleme kategorisinden gelen bilgiler birbirini tamamlayıcıdır ve birleştiklerinde kanser

tedavisinin tanı planlama ve değerlendirilmesi iccedilin verilerin buumltuumlnleşmesini sağlar PET ve

BT tek bir sistem olarak birleştirilmesi PET duumlnyasını temelinden değiştirmiş ve guumlnuumlmuumlzde

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

12

satın alınan hemen hemen tuumlm PET sistemleri artık hibrid PETBT haline gelmiştir Bu

Amerika birleşik devletlerinde PETBT goumlruumlntuumlleme yapılan hasta sayısının 2007rsquode 15

milyona ulaşmasını sağlamış anatomik ve fonksiyonel goumlruumlntuumlnuumln anatometabolik veya

anatomolekuumller goumlruumlntuuml olarak birleştirilmesinin oumlnemini ortaya ccedilıkarmıştır (5-6) BT ve PET

tarayıcısının birleştirilmesinin ccedilok sayıda avantajı vardır Bu youmlntem hasta hareketi olmadan

doğru teknikle yapılırsa hem PET hem de BT goumlruumlntuumlleri tam olarak uumlst uumlste ccedilakıştırılabilir ve

boumlylece her iki farklı hacimsel goumlruumlntuumlnuumln fuumlzyonu kolayca elde edilmiş olur

BT(transmisyon goumlruumlntuumlleme) PETrsquoteki (emisyon goumlruumlntuumlleme) radyofarmasoumltik

tutulumunun vuumlcuttaki konumunu goumlsteren anatomik goumlruumlntuuml sağlar ve ayrıca nicel olarak

daha doğru PET rekonstruksiyonlarını sağlayarak atenuumlasyon (azalım) duumlzeltmesi iccedilin

gereken haritaları oluşturur (7)

Hibrid goumlruumlntuumlleme olarak da adlandırılan sistemlerde PET tarayıcı ile beraber BT

kullanımının (fuumlzyon goumlruumlntuuml) avantajı BT bilgisinin radyoaktif madde tutulumunun

lokalizasyonu iccedilin anatomik bilgi sağlamasıdır BTrsquode yuumlksek foton (x ışını) akımı vardır ve

bu atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinin doğruluğunun artmasını atenuumlasyon oumllccediluumlmlerinde duumlşuumlk

guumlruumlltuumlluuml seviyeleri olmasını ve goumlruumlntuuml kalitesinin radyonuumlklid kaynaklarla yapılana kıyasla

daha yuumlksek olmasını sağlar BT yuumlksek doğrulukta atenuumlasyon duumlzeltmesinin yanı sıra

yuumlksek uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml oluşturarak PETrsquode izlenen tutulumun tam

lokalizasyonunun yapılmasına olanak verir(8) Şekil 4 ve 5de rektum kanseri tanısıyla tedavi

olan iki ayrı hastanın akciğer ve karaciğerine metastaz yapmış toraks ve batın PETBT

goumlruumlntuumlleri goumlsterilmiştir

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

13

Şekil 4 Toraksın alt kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı solda

kuumlccediluumlk akciğerı metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul Tıp fakuumlltesi

Nuumlkleer Tıp arşivi)

Şekil 5 Batın uumlst kesimlerinden yapılan transaksiyel kesitlerde FDG tutulum odağı karaciğer

metastaz ile uygunluk goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlsuuml (İstanbul tıp fakuumlltesi Nuumlkleer Tıp ABD

arşivi)

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

14

Radyoaktivite tutulumunun oumllccediluumltuuml olarak standart tutulum değeri (SUV Standar Uptake

Value) kullanılmaktadır Bu parametre her PETBT cihazında bulunan bir fonksiyondur ve

pek ccedilok farmasoumltiğe uyarlanabilir Ama en sık onkolojik uygulamalarda kullanılmaktadır

SUV sık olmamakla birlikte deferansiyel absorbsiyon oranı olarak da isimlendirilmektedir(9)

SUV= [mCiml(duumlzeltilmiş bozunma) dokuda] [hastaya enjekte edilen

radyofarmasoumltik mCigram cinsinden vuumlcut ağırlığı]

SUV değeri eğer enjekte edilen radyofarmasoumltik tamamen ve homojen bir şekilde vuumlcutta

ekskresyona uğramadan dağılmışsa 1rsquodir Aslında en sık kullanılan radyofarmasoumltik ajan

FDGrsquodir o da vuumlcutta tamamen eşit olarak dağılıma uğramaz Accedillıkta ccedilok az FDG yağ

dokusuna girer bu nedenle ccedilogunlukla bu dokularda duumlşuumlk SUV değeri (lt1) olmaktadır

Buna karşılık karaciğer ve kanda SUV daha yuumlksektir (gt1) Genel olarak kanserde glukoz

metabolizması artar ve buna bağlı olarak FDG tutulumuda zemin aktiviteye oranla artar Bu

nedenle ne kadar fazla tutulum olursa daha fazla malignite lehine değerlendirmektedir SUV

bu nedenle faydalıdır ve bazı durumlarda benign-malign lezyonları ayırt etmek muumlmkuumln

olmaktadır(Oumlrneğin SUV değeri 25 uumlzerinde olan lezyonların malign olma olasılığı SUV

değeri duumlşuumlk olanlara goumlre daha yuumlksektir)

Benzer şekilde SUV değeri tedaviye yanıtını değerlendirmede de faydalıdır Eğer hasta

tok veya yuumlksek insuumllin seviyesi mevcut ise insuumllin duyarlı glukoz taşıyıcılarının aktive

olmaları ile yağ ve kas dokusunda daha fazla tutulum olmaktadır (10)

Amerika Birleşik Devletlerinde ve tuumlm duumlnyada yapılan tanısal BT sayısı geccedilen yıllarda

dramatik olarak artmıştır Geccedilen 10 yılda ABDrsquode BT tetkikinin kullanımı her yıl gt10rsquodan

fazla artmıştır BTrsquodeki bu artan kullanım genel popuumllasyondaki radyasyon ile ortaya ccedilıkan

kanser riski konusunda endişeleri arttırmıştır (11) 50 yaşından buumlyuumlk hastalardaki risk genccedil

hastaların 14 ve 110rsquouna duumlşer Bu yuumlzden PETBTrsquodeki BTrsquonin dozu hastaya verilecek

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

15

dozun azaltılması iccedilin dikkatli olarak ayarlanmalıdır PETBT tetkiki yapılan hastaya hem

PET hem de BT radyasyon dozuna maruz kalmaktadır PETBTrsquodeki BTrsquonin mutlaka tanısal

kalitede olması gerekmediğinden radyasyon dozu muumlmkuumln olan en duumlşuumlk prensipi ile

ayarlanabilir Tipik tuumlm vuumlcut PETBT goumlruumlntuumllemesinde 140 kVp80mA(ortalama boyutta

hastada) ve adım faktoumlruuml 15yaklaşık 10 mSv BT radyasyon dozu verilir Bu da PETden

gelen yaklaşık 10 mSvlik (enjekte edilen izotopun miktarına bağlı olarak 10-20 mSv)

radyasyon dozuna eklenir Toplam olarak iki cihazın toplam dozu PETBT başına 25mSv (15-

35) doza denk gelir bu da PETBTrsquoyi yuumlksek radyasyon veren bir tetkik yapar PETBTrsquodeki

BT dozu kontrastsız BTrsquoden duumlşuumlk olsa da toplam dozun 40rsquonı kapsar (12)

Klinik PET iccedilin en ccedilok kullanılan ajan FDGrsquodir (13) Kanserde artmış glukoz

metabolizmasının varlığı 80 yıldır bilinmektedir (14) FDG kullanımı kanser huumlcrelerinde

artmış glukoz metabolizmasına dayanır Oumlrneğin kanser huumlcresinde glukoz taşıyıcılarının

fazla ekspresyonu sık goumlruumllen bir durumdur GLUT 1 ve bazen GLUT 3 ekspresyonu pek ccedilok

tuumlmoumlrde fazladır (14-17) Glukoz taşıyıcıları FDGrsquoyi dışarıdan iccedileriye taşıyan molekuumller

yapılardır Bunlar glukozun metabolizmasının erken fazlarında glukozun taşınması ve

glukozun fosforilasyonu iccedilin oumlnemli proteinlerdir Glukoz 6-fosfat metabolize edilmeye

devam eder ancak [18 F]-FDG FDG 6-fosfata doumlnuumlştuumlğuuml zaman daha fazla metabolize

edilemez FDG 6-fosfat polar bir molekuumll olup huumlcrede birikerek PET ile kanserin

goumlruumlntuumllenmesini sağlayan esas yapıyı oluşturur

Kanser şuumlpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amaccedillı PET ccedilalışması yapılabilmesi

iccedilin kitle boyutunun (en uzun ccedilap) asgari 1 cm olması gereklidir (18)

F18-FDG PETBT endikasyonları PETBT kullanım alanları (18)

1 Tanı ilgilenilen lezyonun benign-malign ayrımı

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

16

2 Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen tuumlmoumlr metastazı fark edildiğinde ya da

paraneoplastik sendromlu hastada

3 Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi

4 Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve youmlnlendirmede)

5 Tedavi cevabı değerlendirmede tedavi sonrası fizik muayenede ya da diğer goumlruumlntuumlleme

ccedilalışmalarında saptanan anormal bulguların tuumlmoumlral yapıdan fibroznekroz ayrımının

yapılması

6 FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relapsı olan hastalarda yeniden evreleme

iccedilin

7 Tuumlmoumlr belirteccedillerinin yuumlkseldiği durumlarda tuumlmoumlr rekuumlrensinin saptanması

8 Biyopside en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi

9 Radyasyon tedavi planlamada rehberlik amaccedillı

10 Onkoloji dışı uygulamalarda enfeksiyon ve aterosklerozun değerlendirilmesi

Kolorektal kanserli hastalarda PET ve PETBT kullanımı FDG tutulumu hassasiyetinin

yuumlksek olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır PETrsquoin duyarlılığı lezyon boyutuna

(lezyon boyutu 1 cmrsquoden fazla ise duyarlılık 72) ve displazi derecesine (karsinomlarda

89yuumlksek dereceli displazilerde 76duumlşuumlk dereceli displazilerde 36) bağlıdır (19) Her

ne kadar PET prekanseroumlz veya malign kolon neoplazilerinin taraması veya saptanmasında

oumlnerilmese de kolonda fokal bir tutulum goumlruumlluumlrse bu durum araştırılmalıdır Amerikan

Onkoloji Derneğinin 2005 yılında kolorektal kanser nedeniyle ameliyat olmuş hastaların

takibinde nuumlks ve metastaz saptanmasında 3 ayda bir CEA duumlzeyine bakılması 3 yıl boyunca

yıllık toraks ve batın BT goumlruumlntuumllemsi cerrahiden 3 yıl sonra kolonoskopik kontrol

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

17

oumlnerilmektedir (20) CEA yuumlksekliği saptanan hastalarda nuumlks lokalizasyonun saptanmasında

BT ccedilekimi 25-73 doğrulukla kullanılmaktadır Ayrıca periton mezenter ve lenf nodları

metastazları sıklıkla BT ile izlenmezler ve postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks

ayrımı genelde kesin olarak yapılamaz (21-25) Bu nedenle nuumlks veya metastatik kolorektal

hastalığın tespit edilmesinde FDG PETrsquoin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol

oynadığını goumlsteren ccedilalışmalar bulunmaktadır Bu ccedilalışmalarda FDG PETrsquoin duyarlılığı 90

oumlzguumllluumlğuuml 70rsquoden fazladır ve BTrsquoden yuumlksektir (26-30)

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

18

2Genel bilgiler

21 ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Sindirim sisteminin epiteli ve parankimi endodermden kas ve periton elemanları

mezodermden koumlken alır Primitif bağırsak faringeal bağırsak oumln bağırsak orta bağırsak ve

son bağırsaktan oluşur Rektum transvers kolonun distali inen kolon sigmoid kolon ve anal

kanalın uumlst kısmı ile birlikte son bağırsaktan gelişir (31)

Embriyolojik gelişim sırasında ilk iki ay iccedilerisinde transvers membran kloaka iccedilinde

aşağıya doğru youmlnelerek oumlnde allantois arkada ise son bağırsak kalacak şekilde kloakayı ikiye

ayırır Oluşan uumlrorektal septumun oumlnuumlnde uumlrogenital sinuumls arkada ise anorektal kanal gelişir

(Şekil 6a ve b) Rektum dokuzuncu haftada anal membranın yırtılmasıyla dışarı accedilılır

Şekil 6a Birinci ayında embriyo 6b İkinci ayında embriyo

Rektum 3 sakral vertebra duumlzeyinden başlayıp inferiorda anuumls ile sonlanır Uzunluğu

13-15 cm olup alt kısmı genişleyerek ampulla rektiyi oluşturur Rektum hem frontal hem

sagittal kesitte eğrilikler goumlsterir Pelvis diafragmasından geccedilerek levator ani kasları iccedilinde

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

19

seyreden 3-4 cmrsquolik kısmı anal kanal olarak tanımlanır Anal kanal iccedil oumlrtuumlsuuml başlıca iki youmlnde

değişim goumlstermiştir Yukarıda mukoza aşağıda cilt İki oumlrtuuml arasındaki sınır linea pektinea

(linea dentata) olarak değerlendirilir Anal kanal linea pektineanın altında farklı bir cilt ile

kaplıdır Kıl ter ve yağ bezi iccedilermeyen bu deriye pekten adı verilir Pekten kıl ve ter bezi

iccedileren normal deri ile devam eder İki farklı deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılılır

Cerrahi ve anatomik olarak iki farklı anal kanal tanımı kullanılmıştır Anatomik anal kanal

anal verj ile linea dentata arasında kalan kısımdır Cerrahi anal kanal ise anal verj ile anorektal

halka arasında kalan 3-4 cmrsquolik boumlluumlmduumlr (31) (Şekil7) Diğer kolon segmentlerinden farklı

olarak appendices epiploica tenya koli haustra ve mezenteri bulunmamaktadır

Şekil 7 Distal rektum ve anal kanal anatomisi

21a Rektumun komşulukları

Rektumun arkasında 3 4 ve 5 sakral vertebralar ve koksiks suumlperior rektal arter ve ven

piriform kas sakral pleksus sempatik trunkus koksigeal kas ve levator ani kası yer alır

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

20

Oumlndeki komşulukları kadın ve erkekte farklıdır Erkekte oumlnde mesanenin fundusu ve vezikula

seminalislerin uumlst boumlluumlmuumlnden ekskavasyo rektovezikalis ile ayrılır Bu periton kıvrımının

altında ise mesane vezikula seminalisin alt boumlluumlmleri duktus deferensler uumlreterlerin terminal

boumlluumlmleri ve prostat ile komşuluğu vardır Kadında oumlnde periton kıvrımının uumlstuumlnde uterus

vaginanın uumlst parccedilası ekskavasyo rektouterina yer alır Periton kıvrımının altında ise oumlnuumlnde

vagina yer almaktadır

21b Pelvis peritonu ve fasya ilişkileri

Rektumun her biri 5 cm uzunluğunda 3 parccediladan oluştuğu varsayılır 13 uumlst boumlluumlmde

oumln ve yan yuumlzler 13 orta boumlluumlmde ise sadece oumln yuumlz periton ile oumlrtuumlluumlduumlr 13 alt kısmı ise

tamamen periton dışında kalır (33) Peritonun rektum uumlzerinde oumlne doğru doumlnduumlğuuml yer

peritoneal refleksiyon olarak adlandırılmıştır Erkekte anal verjden 8-9 cm kadında ise 5-8

cm yukarıda yer almaktadır Peritoneal refleksiyon rektal tuşe ile ulaşılabilir mesafededir

Endopelvik fasyanın visseral yaprağından koumlken alan rektumun fasya propriası

(perirektal fasya) rektumu ccedilevreler Perirektal fasya tanımı Thoma Ionescutarafından

yapılmıştır Bu fasya rektumu ccedilevreleyen yağ dokusu sinirler kan damarları ve lenfatikleri

sarar ve mezorektumu oluşturur Mezorektum kelimesi ise ilk kez Maunsell (34) tarafından

kullanılmış ancak kavram olarak Heald (35) ile oumlzleşmiştir İsmi mezorektum olmakla

beraber bu yapı gerccedilek bir mezo oumlzelliği goumlstermemektedir Seksuumlel ve uumlriner fonksiyonları

sağlayan sinirler bu fasyanın dışında kalırlar Endopelvik fasyanın paryetal yaprağının

kalınlaşmasıyla oluşan presakral fasya (Waldeyer fasyası) sakrum koksiks sinirler ve

presakral venleri sarar

Rektum cerrahisinde diseksiyonun bu iki fasya arasındaki damarsız alanda yapılması (Kutsal

Plan- Holly Plane) ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltır ve onkolojik

ilkelere uygun bir diseksiyon yuumlruumltuumllmesini sağlar Distal rektum oumln yuumlzuumlnde Denonvillier

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

21

fasyası ile uumlrogenital organlardan ayrılır Uumlreter pelvis giriminde arteria iliaka kommuumlnisin

bifurkasyonunu ccedilaprazlayarak periton ve arteria iliaka interna arasında aşağıya doğru doumlnerek

mesaneye ulaşır Fasya planlarına uyularak yapılan bir rektum serbestleştirilmesi uumlreterlerin

yaralanmasını engeller

21c Rektumun beslenmesi ve dolaşımı

Uumlst rektum inferior mezenterik arter (İMA) in uccedil dalı olan superior rektal arter

tarafından orta rektum arteria iliaka interna yan dalı olan orta rektal arter tarafından alt

rektum ise internal iliak arterin dalı olan arteria pudendalis internadan ccedilıkan inferior rektal

arter tarafından kanlandırılır Uumlst rektal ven inferior mezenterik ven (İMV) aracılığıyla portal

sisteme doumlkuumlluumlr Orta ve alt rektal ven internal iliak ven aracılığıyla inferior vena kavaya

doumlkuumlluumlr Uumlst ve orta rektum lenfatikleri inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine 13 distal

boumlluumlmuumln lenfatikleri hem inferior mezenterik lenf duumlğuumlmlerine hem de internal iliak lenf

duumlğuumlmlerine drene olurlar Distal veya perirektal olarak da adlandırılan distal lenfatikler

mezorektum iccedilinde yer alırlar Anal kanalın lenfatik drenajı ise inguinal lenf duumlğuumlmlerine

doğrudur

Şekil 8 Rektumun arteriyel dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)(36)

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

22

Şekil 9 Rektumun venoumlz dolaşımı (Netterrsquoden alınmıştır)

22 HİSTOLOJİ

Luumlmeni ccedilevreleyen rektum duvarı 4 ana tabakadan oluşur En iccedilte yeralan mukoza epitel

lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmaktadır Lamina propria kan ve lenf

damarlarından zengin gevşek bir bağ dokusudur Muskularis mukoza ise iccedilte sirkuumller dışta

longituumldinal duumlz kaslardan oluşmaktadır Bu tabakanın dışında yeralan submukoza kan lenf

damarları ve sinir pleksusu (Meissner pleksusu) iccedileren bağ dokusudur Muskuler tabaka iccedilte

sirkuumller dışta longituumldinal kas tabakalarından oluşur bu kaslar arasında miyenterik sinir

pleksusu (Auerbach pleksusu) bulunur En dışta ise seroza-adventisya yer alır Bu tabaka

mezotelyum olarak adlandırılan tek katlı yassı epitel ile doumlşeli olup kan lenf damarları ve

yağ dokusundan zengin bir tabakadır

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

23

23 TARİHCcedilE

23a Rektum kanseri

Rektum kanseri ilk kez 14 yuumlzyılda Ardenersquoli John tarafından yazılmış olan ldquoOpera

Chirurgicardquo isimli el yazmasında tanımlanmış 19 yuumlzyıla kadar inoperabl kabul edilmiştir

(37) Perirektal fasya ve rektum mobilizasyonun bu fasyaya uygun olarak yapılması

gerekliliği ilk defa Thoma Ionescutarafından 1896 tarihinde Fransarsquoda dile getirilmiş bunu

Almanyarsquoda 1899 yılında Wilhelm Waldeyerizlemiştir Miles(38) tarafından 1908rsquode

geliştirilen abdominoperineal yaklaşım ve kanserli dokunun lenfovaskuumller pedikuumlluumlyle birlikte

ccedilıkarılması ilkesi rektum kanseri cerrahisinde yeni bir doumlnem başlatmıştır Bunu Moynihan

tarafından ilk anterior rezeksiyonun gerccedilekleştirilmesi izlemiş 1939 yılında ise Dixon ilk

sfinkter koruyucu cerrahiyi gerccedilekleştirmiştir Uumlccedil aşamalı olan bu cerrahide birinci basamak

stoma accedilılmasını ikinci basamak anterior rezeksiyonu uumlccediluumlncuuml basamak ise stomanın

kapatılmasını iccedilerir

Geliştirilen anastomoz teknikleri anastomozda zımbaların kullanımı aşağı anterior

rezeksiyon sfinkter koruyucu cerrahi teknikleri ve koloanal anastomoz pelvik otonom sinir

koruyucu cerrahi teknikleri uygulanabilir kılmıştır Cerrahide son yirmi yılda rutin

uygulamaya giren minimal invaziv cerrahi tuumlm branşlarda olduğu gibi kolorektal cerrahide de

başarı ile uygulanmış ve bu evrim suumlrecine katkı sağlamıştır

Tuumlm bu gelişim suumlreci iccedilinde rektumun doğru sınırlarla ccedilıkarılması hep guumlndemde

olmuş uzun suumlre yuumlksek seyreden lokal nuumlks ve koumltuuml sağkalım oranları boumllge anatomisinin

dikkatlice yeniden yorumlanmasını gerekli kılmıştır Rektumun lenfovaskuumller yayılımının tek

eksende olmaması duumlşuumlncesi mezorektumun iccedilerdiği lenfovaskuumller doku ve incelenen

patoloji piyeslerinde saptanan mikroinvazyonların varlığı yorumlandığında mezorektumun

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

24

rektum kanseri cerrahisinde piyese bir buumltuumln olarak dahil edilmesinin gerekli olduğu başta

Quirkersquonin ccedilalışmaları olmak uumlzere birccedilok ccedilalışma ile vurgulanmıştır (39) Daha oumlnce

Maunselltarafından guumlndeme getirilse de klinik uygulamalarda yaygınlaşması Healdrsquoın

ccedilalışmaları ile sağlanabilmiştir

24 EPİDEMİYOLOJİ

Kolorektal kanserler gelişmiş uumllkelerde sıklık accedilısından tuumlm kanserler arasında

erkeklerde prostat ve akciğer kanseri kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra uumlccediluumlncuuml

sırada yer almaktadır(40) Kansere bağlı oumlluumlmler değerlendirildiğinde tuumlm kanserler arasında

her iki cinste de uumlccediluumlncuuml sıradadır Uumllkemizde ise kolorektal kanserler kadınlarda 2 erkeklerde

4 sıradadır (41) Yaş sporadik olarak goumlruumllen kolorektal kanserlerde majoumlr risk faktoumlruumlduumlr

goumlruumllme sıklığı doumlrduumlncuuml dekaddan itibaren artar Erkeklerde kadınlara goumlre 32 oranında

daha sık goumlruumlluumlr (42)

25 ETYOPATOGENEZ

Birden ccedilok ccedilevresel ve luumlmen iccedili nedenlerle başlayan kolorektal kanser somatik ve

herediter mutasyonların birlikte yol accediltıkları genetik bir hastalık olarak tanımlanmaktadır

Etyolojide genetik predispozisyon prekanseroumlz hastalıklar diyet endojen ve eksojen

karsinojenler yer almaktadır Diyet ve diğer eksojen karsinojenlerin etkileri goumlz oumlnuumlne

alındığında gelişmiş toplumlarda gelişmekte olan toplumlara goumlre daha fazla

goumlruumllmektedir(43) (Tablo 2)

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

25

Tablo 2Rektum kanseri etiyolojisinde rol oynayan faktoumlrler

B Diyet endojen ekzojen kanserojenler

bull Riski artıran etkenler

bull Yağ kolesterol

bull Safra asitleri

bull Aşırı alkol kullanımı

bull D vitamini eksikliği

bull Riski azaltan etkenler

bull Lifli gıdalar ile beslenme

bull Kalsiyum

bull ACE vitaminleri

bull Folik asit

bull Karotenoidler

bull Selenyum

A Genetik predispozisyon ( 6-10)

Tuumlmoumlr suumlpresoumlr gen aktivitesindeki değişiklikler

APC (Adenomatoz polipozis koli) 80

DCC (Deleted in colorectal carsinogenesis)

MCC (Mutated in colorectal carsinogenesis)

p53

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

26

Protoonkogenlerdeki değişiklikler

K-Ras 60

DNA onarımı ile ilgili değişiklikler

Hatalı eşleşme tamir gen ailesi (Mismatch repair genes - MMR)

hMLH1

hMSH2

C Prekanseroumlz hastalıklar

Epitelyal polipler

Nonneoplastik polipler Neoplastik polipler

Hiperplastik polipler Tubuler adenom

Juvenil polipler Tubulovilloumlz adenom

İnflamatuar polipler Villoumlz adenom

Hamartomatoz polipler Noninvaziv karsinom

İnvaziv karsinom

İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Uumllseratif kolit

Crohn hastalığı

APC geninin inaktivasyonuyla başlayan yol kolorektal kanserin yaklaşık 80rsquoinden

sorumludur

K-ras genindeki mutasyonla başlayan yol kolorektal kanserlerin yaklaşık 60rsquoında rol

oynamaktadır K-ras mutasyonları histolojik olarak normal mukozada goumlruumlluumlrler ancak

displastik mukozada ise sadece eş zamanlı APC mutasyonu ile birlikte varolabilmektedirler

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

27

26 TANI VE TEDAVİ OumlNCESİ EVRELEME

26a Rektal tuşe ve endoskopik tetkikler

Gelişen goumlruumlntuumlleme youmlntemlerine rağmen klinik muayenenin ilk basamağı olmalıdır

Rektal tuşe ile tuumlmoumlruumln yeri boyutları anal girime olan mesafesi morfolojisi ccedilevre dokular

ile olan ilişkisi saptanabilir Ancak tuumlmoumlr infiltrasyonuna bağlı fiksasyon ile tuumlmoumlr etrafındaki

yoğun inflamasyona bağlı fiksasyonun ayırt edilmesinin zor olduğu akılda tutulmalıdır

Muayeneyi yapan kişinin deneyimi ile doğru tanı yuumlzdesi artar (80) ancak parmakla

rektumun ilk 8-10 cmrsquolik boumlluumlmuumlnuumln incelenebilirliği de goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdırBu

nedenle rektal tuşe ile başlanılan klinik muayene mutlaka endoskopik incelemeyle

tamamlanmalıdır

Rijid sigmoidoskop tuumlm rektumun incelenmesi iccedilin yeterli olmasına karşın 2-7

arasında değişen senkron kolon tuumlmoumlruuml olasılığı nedeniyle rektum tuumlmoumlruuml şuumlpheli hastalarda

total kolonoskopi yapılmalıdır(44) Endoskop ile kanserin yeri boyutları morfolojik

oumlzellikleri anal verjden uzaklığı saptanabilir kitleden biopsi alınabilir Ancak erken

kolorektal kanser tanısının goumlzden kaccedilabileceği hatırlanmalıdır Oumlzellikle flat ve deprese

tiplerde mukozada tanıyı kolaylaştıracak bir lezyon yoktur Ayrıca rektum tuumlmoumlrlerinin ancak

13rsquouumlnuumln uumlniform diferansiasyon goumlstermesi ccediloğunluğun ise heterojen olması nedeniyle tek

bir biyopsinin tuumlmoumlruumln gerccedilek morfolojisini tanımlamayacağı duumlşuumlnuumllerek birden ccedilok biyopsi

alınmalıdır

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

28

26b Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleri

Utrasonografi endorektal ultrasonografi (ERUS) bilgisayarlı tomografi (BT) tomografi

rekonstruumlksiyonu ile elde edilen sanal kolonoskopi (oumlzellikle tamamlanması muumlmkuumln

olmayan kolonoskopilerde) faz sıralı (phased array) manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (PA-

MRG) ve son zamanlarda oumlzellikle nuumlks duumlşuumlnuumllen vakalarda kullanılabilecek PET ve PET-

BT gibi hibrid goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile sadece luumlmen iccedili değerlendirme yapılmaz komşu

dokulara yayılım ve sistemik yayılım accedilısından ccedilok değerli bilgiler edinilebilirTuumlmoumlr oumln

tanılı hastalarda rutin değerlendirme amaccedillı akciğer grafisi de neredeyse 10rsquou bulabilen

senkron metastaz varlığının goumlzden kaccedilırılmaması iccedilin yapılmalıdır

1 Baryumlu tetkikler

Guumlnuumlmuumlzde tanı algoritmasında yer almamaktadır Polipoid lezyonlarda luumlmen iccediline

uzanan kitle anuumller lezyonlarda elma yeniği goumlruumlnuumlmuuml saptanır (Şekil 10) Aynı zamanda

fistuumllleşme ve delinme gibi patolojiler de baryumlu grafiler ile goumlsterilebilir

Şekil 10 Baryumlu grafide proksimal rektumda tuumlmoumlre bağlı darlık

2 Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Lezyonun derinliği pelvisteki komşu organlarla olan ilişkisi ve sistemik metastaz

araştırması iccedilin gereklidir Kolorektal kanserler BTrsquode luumlmen iccediline doğru buumlyuumlyen polipoid

kitle veya duumlzensiz eksantrik ya da konsantrik duvar kalınlaşması şeklinde karşımıza

ccedilıkabilirler Kanser sadece rektum duvarı iccedilinde ise dış yuumlzey sınırları duumlzenlidir perirektal

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

29

yağlı alan homojen goumlruumlnuumlmdedir ve ccedilevre yapılar ile aradaki plan ayırt edilebilir Lokal ileri

evrede olan lezyonlarda ise goumlruumlnuumlm tuumlmoumlruumln evresine goumlre değişmekle birlikte dış yuumlzey

sınırlarında duumlzensizlik ccedilevre yağlı dokularda heterojenite ve yağlı planlarda silinme

şeklindedir

Bilgisayarlı tomografinin kontrast ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuuml duumlşuumlk olduğu iccedilin rektum duvarının

katları ayırt edilemez ve ccedilevre yağlı planlarındaki mikroskopik tuumlmoumlr yayılımı goumlsterilemez

Bu nedenle BT kanserin duvar iccedilindeki derinliğini belirlemekte (T evrelemesi) oumlzellikle

erken evre tuumlmoumlrlerde yetersizdir Lenf duumlğuumlmuumlnuumln iccedil yapısı ve lenf duumlğuumlmuumlnde kısmen

bulunan daha kuumlccediluumlk metastazlar ise BTrsquode goumlruumlntuumllenemeyebilir Bilgisayarlı tomografi ile

rektum kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranları 46-95 N evrelemesindeki doğruluk

oranları 52-79 arasında değişmektedir Ancakson zamanlarda BT teknolojisinde giderek

artan ccediloklu kesit alma ve yuumlksek ccediloumlzuumlnuumlrluumlk elde edilebilmesi sayesinde uumlccedil boyutlu planlarda

elde edilen goumlruumlntuumller sayesinde BT ile T evrelemesinde doğruluk oranları 90rsquolara N

evrelemesinde doğruluk oranları 80rsquolere ulaşmıştır (45) (Şekil 11a ve b) Ayrıca delinme

fistuumll ve perirektal abse gibi durumlarda tanıya katkısı buumlyuumlktuumlr

a b

Şekil 11a Konvansiyonel BT ile pelvis değerlendirmesi (kırmızı ok rektumda tuumlmoumlral duvar

kalınlık artışını goumlstermektedir) 11b Multislice BT ile pelvis değerlendirmesi

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

30

3 Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)

Konvansiyonel MRGrsquode kanser dokusu ile yağ doku arasında oluşan keskin kontrast

nedeniyle rektum ccedilevresi kanser yayılımı BTrsquoye goumlre daha iyi değerlendirilse de lokal

evrelemede konvansiyonel MRGrsquonin BTrsquoye belirgin bir uumlstuumlnluumlğuuml yoktur Endorektal koil

MRG (ERK-MRG) anuumlse yerleştirilen sargı sayesinde rektal duvar tabakalarını daha iyi

goumlruumlntuumlleyebilmesi nedeniyle daha başarılı olmuştur Ancak ERK-MRG sargısı tıkayıcı

lezyonlarda uygun yerleştirilemediğinden yeterli ccediloumlzuumlnuumlrluumlkte goumlruumlntuuml elde edememektedir

Ayrıca inceleme alanı dar olduğundan proksimal yerleşimli tuumlmoumlrlerde başarı şansı

duumlşmektedir Son yıllarda faz sıralı sargıların (phased array coil) kullanıma girmesiyle

MRGrsquonin evreleme performansı artmıştır

PA MRG iki uumlstuumln oumlzelliği sayesinde hem yuumlzeysel hem de lokal ileri rektum

tuumlmoumlrlerinin evrelemesinde kullanışlı non invaziv bir youmlntem haline gelmiştir Daha yuumlksek

uzaysal ccediloumlzuumlnuumlrluumlk ile goumlvde sargısı kullanılarak yapılan MRGrsquoden ile geniş goumlruumlntuumlleme

alanı elde edilebilmesi ERK-MRGrsquoye benzer şekilde rektal duvar tabakalarını

goumlruumlntuumlleyebilmesi ve mezorektal anatomiyi ayrıntılı olarak ortaya koyabilmesidir Ayrıca

tuumlmoumlruumln yerleşimi ve stenoz varlığı youmlntem uumlzerine etkili değildir

T2A ağırlıklı sekansta rektum duvarında 3 tabaka seccedililebilir En iccedilteki hiperintensite

mukoza ve submukozayı daha dıştaki hipointensite muskularis propriayı en dıştaki

hiperintensite perirektal yağ dokusunu goumlsterir Kontrastlı dinamik T1A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

mukoza ve muskularis mukoza erken doumlnemde kontrast tutarak geccedil doumlnemde boyanan

muskularis propriadan ayırt edilebilir (46-47) Koronal plandaki T2A ağırlıklı goumlruumlntuumllerde

ise tuumlmoumlruumln levator ani kası puborektal kas internal ve eksternal sfinkterler ve anal kanal ile

olan ilişkisi değerlendirilebilir Yağ baskılamalı T2A goumlruumlntuumlleme tuumlmoumlruumln perirektal alana

uzanımını goumlstermekte kullanılmaktadır(48-49) (Şekil 12 a b c)

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

31

a b c

Şekil 12a İnce aksiyal kesit T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli

peritoneal refleksionun oumlnde orta hatta karakteristik olarak V şeklinde rektumla yakınlaşması (ok)

12b Aksiyal T2 ağırlıklı fast spin echo goumlruumlntuumlsuumlnde duumlşuumlk sinyal intensiteli mezorektal fasya (oklar)

yuumlksek sinyal intensiteli mezorektumu sarmakta 12c Pelvis ve retrorektal boşluk Pelvik fasyanın

posterior sınırını goumlsteren sagital T2-ağırlıklı fast spin-echo goumlruumlntuumlsuuml Viseral mesorektal fasya (uzun

siyah ok) presakral fasya (kısa siyah ok) oumlnuumlnde uzanıyor Yuumlksek intensite yağ ağırlıklı presakral

fasyayı temsil ediyor (ok başı) median sakral artere ait sinyal boşluğu (iccedili boş ok) retrorektal alana

doğru uzanıyor (BBakır arşivi)

Konvansiyonel MRG ile kanserin rektum duvarındaki derinliği 66-88 lenf duumlğuumlmuuml

tutulumu da 60-88 arasında değişen doğruluk oranlarıyla saptanmaktadır ERK-MRG ile T

evrelemesindeki doğruluk oranları 71-91 arasında N evrelemesindeki doğruluk oranları ise

63-83 arasında değişmektedir(50-51) İlk kullanıma giren faz sıralı sargılarda uzaysal

ccediloumlzuumlnuumlrluumlğuumln duumlşuumlk olması veya o doumlnemdeki MRG cihazlarının duumlşuumlk performansı doğru T

evrelemesini kısıtlamış (65-86) ve sonuccedilların farklı ccedilıkmasına yol accedilmıştır(52-53) Buna

karşın Brown ve ark (54) faz sıralı MRG ile yaptıkları ccedilalışmada rektum tuumlmoumlruuml

evrelemesinde 100 doğruluk ve değerlendiriciler arasında benzer sonuccedillar bildirmişlerdir

Neumaier CE ve arkrsquonın ccedilalışmasında(55) N evrelemesinde demir oksit iyonunun doğal

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

32

oumllduumlruumlcuuml huumlcrelerin etiketlenmesi sonucu tuumlmoumlr huumlcrelerinin MR ile goumlruumlntuumllemede

saptanmasına yardımcı olduğunu goumlstermişlerdir

4 Endorektal Ultrasonografi (ERUS)

Cihaz 25 cm uzunluğunda rijit bir prob uumlzerine yerleştirilmiş 3600

doumlnebilen saniyede

4-6 tur yapabilen bir ultrasonik transduumlserden oluşmaktadır

ERUSrsquoun en belirgin avantajı rektum duvar tabakalarını dolayısıyla kanserin rektum

duvarındaki invazyon derinliğini goumlstermedeki başarısıdır ERUS ile rektum duvarında 5

farklı ekojenite veren tabaka ayırt edilir (Şekil 13)

1 tabaka Balonla mukozanın temas alanı

(Hiperekojen)

2 tabaka Mukoza ve muskularis mukoza

(Hipoekojen)

3 tabaka Submukoza (Hiperekojen)

4 tabaka Muskularis propria (Hipoekojen)

5 tabaka Perirektal yağ dokusuna

(peritoneal refleksiyonun uumlzerinde ise

seroza) karşılık gelir (Hiperekojen)

Şekil12 ERUS ile rektum duvar tabakalarının şematik goumlsterimi

ERUSrsquoun T evrelemesinde doğruluk oranı 69-91 arasındadır (Tablo 2) ERUS ile lenf

duumlğuumlmuuml tutulumunu belirlemek duvar tutulumunu belirlemekten daha zordur N

evrelemesindeki doğruluk oranı 54-88 arasındadır Tanı youmlntemi olarak evrelemedeki

yuumlksek doğruluk oranı maliyetinin duumlşuumlkluumlğuuml hastaların radyasyona maruz bırakılmaması

avantaj iken yapana bağımlı yani subjektif olması deneyim gerektirmesi ve T2 tuumlmoumlrlerde

goumlreceli olarak yetersiz kalması gibi bazı dezavantajları da vardır ERUSrsquota evreleme

hatalarının buumlyuumlk ccediloğunluğunu T2 tuumlmoumlrlerin ccedilevredeki inflamasyon nedeniyle T3 olarak

değerlendirilmesi oluşturur Bununla beraber nekroz kanama radyoterapi goumlrmuumlş olma

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

33

biyopsi sonrası değişiklikler fibrozis dışkı artefaktları diğer yuumlksek evreleme nedenleri

arasında sayılabilir Oumlzellikle T1 ve T2 kanserlerin ayırt edilmesi istenildiğinde ve lokal

eksizyon planlanan erken evre olgularda ERUS uygun ve guumlvenilir bir tanı youmlntemidir (55-

56)

Son yıllarda 3 boyutlu goumlruumlntuuml veren cihazların teknolojik gelişmeleri neticesinde

ERUS rektum kanserlerinin evrelendirilmesinde cerrahi yaklaşımları değiştirecek şekilde

aşama kaydetmiştir Gravente G ve ark(57) 2008 yılındaki ccedilalışmasında 3 boyutlu ERUS

goumlruumlntuumllemesinin geleneksel endorektal ultrason goumlruumlntuumllemelerine goumlre anorektal boumllge

hastalıklarında ccedilok daha değerli bir teknik olduğu vurgulanmıştır

Tablo 2 ERUS bulguları ile TNM sınıflaması (u harfi oumln ek olarak kullanılmalıdır)

uT1 Tuumlmoumlr submukoza ile sınırlı (İlk 3 tabakanın tutulumu)

uT2 Tuumlmoumlr muskularis propriayı infiltre etmiş ancak aşmamış (4 tabakanın tutulumu)

uT3 Perirektal yağlı alanın tutulumu (4 tabakanın aşılması)

uT4 Komşu organlara infiltre

uN0 Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu yok

uN+ Lenf duumlğuumlmuuml tutulumu var

Şekil 13 ERUS ile T3 rektum tuumlmoumlruumlnuumln goumlruumlntuumlsuuml (İTF Endoskopi uumlnitesi)

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

34

27 PATOLOJİ

Rektum kanserlerinin buumlyuumlk bir kısmı histopatolojik olarak adenokarsinomdur

Makroskopik ve mikroskopik sınıflama Tablo 3rsquote oumlzetlenmiştir

Tablo 3 Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml (DSOuml) kolorektal kanser sınıflaması (58)

Makroskopik tip Mikroskopik tip

1 Polipoid 1 Adenokarsinom

2 İnfiltratif-uumllserleşmiş 2 Muumlsinoumlz adenokarsinom

3 Anuumller-daraltıcı 3 Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

4 Adenoskuamoumlz karsinom

5 Skuamoumlz huumlcreli karsinom

6 İndiferansiye karsinom

Rektum kanserinde ldquoinvazivrdquo kelimesinin kullanılabilmesi iccedilin en azından muskularis

mukozada tutulum olması gerekmektedir ccediluumlnkuuml tuumlmoumlr ancak bu mesafede vaskuumller ve

lenfatik yapılara ulaşarak metastaz yapabilir Morson(59) rektum duvarına sınırlı hareketli

kuumlccediluumlk muskularis mukozaya ancak ulaşmış bir tuumlmoumlruumln bile pararektal lenf duumlğuumlmlerine

metastaz yapma olasılığının 10 olduğunu belirtmiştir Altıntoprak F ve ark(60)rsquonın

ccedilalışmasında T evresinde pelvik MR ile doğruluk oranı 57 ERUS ile 64 saptanmış olup

istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır Lenf nodu evrelemesinde pelvik MR ile doğruluk

oranı 714 ERUS ile85 saptanmış ve ERUSrsquoun pelvik MRrsquoa goumlre uumlstuumln olduğu

vurgulanmıştır Rektum kanseri tedavisindeki teknik gelişmelerden oumlnceki doumlnemlerde lokal

nuumlks oranı tuumlmoumlruumln organ duvarındaki yaygınlığına ve lenfatik tutuluma bağlı olarak 20 ile

50 arasında değişmekteydiOumlnceleri lokal nuumlkslerin anastomozun distal ucundan

kaynaklandığı duumlşuumlnuumllmekteydi Guumlnuumlmuumlzde ise lokal nuumlkslerin oumlnemli bir kısmının ilk

rezeksiyon sırasında pelvis duvarında kalan tuumlmoumlr artıklarından kaynaklandığına

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

35

inanılmaktadır (ccedilevresel cerrahi sınır pozitifliği) Birccedilok seride buguumln lokal nuumlks 4-5rsquolere

gerilemiştir Lokal nuumlks oranının azalmasında deneyim ve beceri kadar iki oumlnemli kavramın

anlaşılması ve cerrahi tekniğin bu kavramlarla yeniden şekillenmesi de etkili olmuştur

Bunlar mezorektumun total olarak ccedilıkarılması ve negatif ccedilevresel cerrahi sınır elde

edilmesidir

Quirke ve Nagtegaalrsquoin mezorektumun doğru değerlendirilmesi uumlzerine yaptıkları

araştırmalar(61-62) CcedilCS ve nuumlks ilişkisi uumlzerine yapılan ccedilalışmaların sonuccedillarının ccedilarpıcı

olması CLASICC ccedilalışması ve Hollanda TME ccedilalışması (63-64) mezorektumun makroskopik

değerlendirmesi iccedilin belli protokollerin oluşmasına katkıda bulunmuştur Quirkersquonin

değerlendirmeleri temel alınarak mezorektum tam tama yakın ve eksik olarak

sınıflandırılmıştır (Tablo 4)

Tablo 4 Total mezorektum eksizyon piyesinde kalite ve buumltuumlnluumlk değerlendirmesi

Mezorektum Defekt Konileşme CcedilCS

Tam

Sağlam

duumlzguumln

yuumlzeyli

En fazla 5mm Yok Sağlam duumlzenli

Tama yakın

Orta derece

hacimli

duumlzensiz

sınırlı

Musc propria

seccedililemiyor

Orta derece Duumlzensiz

Eksik Az hacimli

Musc propriadan

derin

Orta-belirgin Duumlzensiz

Tuumlm piyes taze olarak buumltuumln ve kesit alınıp fiksatoumlr ilave edilerek yorumlanmalıdır

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

36

28 PROGNOZ

Kolorektal kanserlerde prognozu etkileyen faktoumlrler bireysel (yaş cins aile oumlykuumlsuuml)

klinik biyokimyasal patolojik prognostik faktoumlrler tanı anında tuumlmoumlruumln evresi ve bunlara

ilaveten uygulanan tedavi (cerrahi adjuvan veveya neoadjuvan tedavi) olarak oumlzetlenebilir

(65-66) Oumlğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlardan oluşan cerrahi ekip deneyimli merkez

merkezin yıllık olgu hacmi de prognozu etkileyen faktoumlrlerdendir Ameliyat suumlresi accedilığa

doumlnuumlş ve komplikasyon oranı ile ilişkisi ccedileşitli ccedilalışmalarla goumlsterilmiştir (67) (Tablo 5)

Tablo 5 Rektum kanserinde prognozu etkileyen faktoumlrler(56)

Bireysel faktoumlrler Patolojik prognostik faktoumlrler Tedavinin prognoza etkisi

1 Yaş 1 Makroskopik oumlzellikler

a Tuumlmoumlruumln boyutu

b Tuumlmoumlruumln yerleşim yeri

1 Cerrahi tedavi

a Deneyimli cerrahi ekip

b Deneyimli merkez

c Merkezin yıllık olgu hacmi

d Doğru teknik

e Tuumlmoumlr perforasyonu

2 Cinsiyet

3 Genetik

p 53 geni

K-ras 2 Mikroskopik oumlzellikler

a Histolojik grade

b Muumlsinoumlz adenokarsinom

c Taşlı yuumlzuumlk huumlcreli karsinom

d Lenfatik vaskuumller ve perinoumlral

invazyon (6869)

4

Karsinoembriyonik

antijen (CEA) 2 Onkolojik tedavi

a KT

b RT

c KRT

3 Evre (pTNM)

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

37

29 PATOLOJİK EVRELEME

Rektum kanserinin patolojik evrelemesinde birccedilok sınıflama tarif edilmiştir Bunlardan

en eskisi Dukes(70)

Dukesrsquoten modifiye edilerek geliştirilen Astler-Coller (71) ve

guumlnuumlmuumlzde en ccedilok kabul goumlren TNM sınıflamasıdır(72) Geliştirilen bu evreleme sistemleri

ile hastaya en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi prognozun tahmin edilmesi ve tedavi

sonuccedillarının değerlendirilmesi muumlmkuumln olmaktadır TNM sınıflaması Amerikan Birleşik

Kanser Komitesi (American Joint Committee on Cancer - AJCC) ve Kansere Karşı

Uluslararası Birlik (Union Internationale Contre le Cancer - UICC) ccedilalışma gruplarının

geliştirdiği ve guumlnuumlmuumlzde en yaygın biccedilimde kullanılan patolojik sınıflama olup son şekli

2010 yılında yayınlanmıştır (73) TNM sınıflaması ve bu sınıflamaya goumlre evreleme şekil 14

ile tablo 6 ve 7rsquode oumlzetlenmiştir

Tablo 6 TNM Sınıflaması (AJCC-UICC 2010)

Tuumlmoumlr (T)

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilmemiş

T0 Primer tuumlmoumlr bulunamamış

Tis İn situ (intramukozal) kanser

T1 Tuumlmoumlr submukozayı tutmuş

T2 Tuumlmoumlr kas tabakasını tutmuş

T3 Tuumlmoumlr kas tabakasını aşıp subserozaya ulaşmış Şekil 14 T evrelerinin şematik goumlsterimi

ya da peritonsuz perirektal dokulara ccedilıkmış

T4 Tuumlmoumlr serozayı aşmış ya da doğrudan komşu

organ yapıları tutmuş

T4a Tuumlmoumlr visseral periton yuumlzeyini penetre etmiş

T4b Tuumlmoumlr diğer organ yada yapıları doğrudan invaze etmiş yada yapışıktır

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

38

Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri (N)

Nx Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri değerlendirilmemiş

N0 Boumllgesel lenf duumlğuumlmleri metastazı yok

N1 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 1-3rsquo uumlnde metastaz

N1a 1 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1b 2-3 boumllgesel lenf nodu metastazı

N1c Boumllgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada mezenterde veya peritoniza

olmayan perirektal dokularda tuumlmoumlr depozitleri olması

N2 Perirektal lenf duumlğuumlmlerinden 4 ya da daha fazlasında metastaz

N2a 4-6 boumllgesel lenf nodu metastazı

N2b 7 yada daha fazla boumllgesel lenf nodu metastazı

Uzak metastaz (M)

Mx Uzak metastaz varlığı değerlendirilmemiş

M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

M1a 1 organ(Karaciğer akciğer over)

M1b 1rsquoden fazla organalan yada periton metastazı

NotcTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

39

Tablo 7 TNM sınıflamasına goumlre evreler(AJCC 2010)

Evre T N M

0 Tis N0 M0

I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

IIA

IIB

T3

T4

N0

N0

M0

M0

IIIA

T1-T2

T1

N1N1c

N2a

M0

M0

IIIB

T3-T4a

T2-T3

T1-T2

N1N1c

N2a

N2b

M0

M0

M0

IIIC

T4a

T3-T4a

T4b

N2a

N2b

N1-N2

M0

M0

M0

IVA Herhangi T Herhangi N M1a

IVB Herhangi T Herhangi N M1b

Not cTNM Klinik evreleme

pTNM Patolojik evreleme

ypTNM Neoadjuvan tedavi sonrası patolojik evreleme olarak değerlendirilir

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

40

3 HASTALAR VE YOumlNTEM

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Etik Kurulundan alınan onayı takiben (Etik

kurul onay no 2016912) kliniğimizde Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında rektum

kanseri tanısıyla ameliyat edilen 710 hastanın verileri geriye doğru (retrospektif) olarak

incelenerek iccedilinden ameliyat oumlncesi veya ameliyat sonrası takiblerinde yapılmış pozitron

emisyon tomografibilgisayarlı tomografinin bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemelerine ulaşılan 154rsquouuml ccedilalışmaya dahil edildi Elde edilen goumlruumlntuumller Nuumlkleer Tıp

Anabilim Dalı ve Radyoloji Anabilim Dalı tarafında yeniden yorumlandı Hastalar yaş

cinsiyet tuumlmoumlruumln yerleşim yeri neoadjuvan tedavi adjuvan tedavi cerrahi tedavi ve patoloji

sonuccedillarına goumlre ameliyat oumlncesi ve sonrası ccedilekilen PETBT bilgisayarlı tomografi manyetik

rezonans goumlruumlntuumllemelerinin sonuccedilları accedilısından karşılaştırıldı Hastaların verileri Microsoftreg

Excelreg

2003 programında prospektif kaydedilerek retrospektif olarak incelendi

Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi

kayıtları hastaların yeniden hastaneye yatışları yapılan diğer girişimler incelenerek elde

edildi Hastaların kayıtlarda bulunmayan olası yeni nuumlks metastaz ve sağkalım bilgilerini

guumlncellemek amacıyla hastalarla poliklinik ve telefon goumlruumlşmeleri yapılarak alınan bilgiler

değerlendirilerek hasta veri bankası oluşturulmuştur

Ccedilalışmamıza dahil edilen hastaların ameliyat oumlncesi evreleme PETBT tuumlm karın

tomografisi goumlğuumls tomografisi batın MR youmlntemlerinden bir veya birkaccedilı kullanılarak

yapılmıştır Goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ile klinik olarak T3 ve T4 tuumlmoumlrler patolojik lenf nodu

pozitifliği duumlşuumlnuumllen orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlere neoadjuvan kemoradyoterapi (45-50

Gy doz RT ile 5-FU + Loumlkovorin) veya neoadjuvan radyoterapi (25 Gy RT) uygulanmıştır

Neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi alan hastalarda cerrahi neoadjuvan tedavinin

bitiminden sonraki 8 haftada neoadjuvan radyoterapi tedavisi almış olan hastalara ise tedavi

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

41

bitiminden sonraki 4 haftada uygulanmıştır Adjuvan tedavi neoadjuvan tedavi almış tuumlm

hastalara pT3 veveya lenf nodu pozitifliği olan buumltuumln hastalara 4 kuumlr 5-fluorasilfolik asit

(FUFA) olarak uygulanmıştır Evre 4 hastalarda orta ve distal yerleşimli tuumlmoumlrlerde

radyoterapi ile birlikte metastatik kemoterapi rejimi uygulanmıştır

Ameliyat sonrası doumlnemde tuumlm hastaların patolojik sonuccedilları eşliğinde adjuvan tedavi

protokolleri patoloji genel cerrahi ve onkoloji anabilim dallarırsquondan oumlğretim uumlyelerinin

katılımı ile gerccedilekleştirilen onkoloji konseyinde kararlaştırılmıştır

Lokal nuumlks nuumlkleer tıpradyolojik veya histopatolojik olarak pelviste tuumlmoumlruumln

kanıtlandığı durumlar olarak tanımlanmıştır Bu hastalardan oumlzellikle BT ve MRrsquoda

saptanmayan PETBTrsquonin saptadığı lokal nuumlks vakaları araştırılmıştır Bu araştırmada

PETBT pozitif saptanan hastalara ileri tetkikler yapıldı Bazı hastalarda yanlış pozitiflik

olduğu goumlruumllduuml Diğer grup hastaların ise onkolojik tedavi şekli değişmiştir Hastaların genel

durumu da araştırılarak bazı hastalar ameliyat edilmiş bazıları ise onkolojik tedavisine

yeniden başlanmıştır

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

42

31İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirilmede ameliyat oumlncesi veve ya sonrası PETBT MR BT

yorumları kendi iccedilinde klinik sonuccedillarla karşılaştırıldı PETBT ve BTrsquonin ameliyat oumlncesi ve

sonrası değerlendirmesinde oumlzguumllluumlk duyarlılık pozitif katkı değeri ve negatif katkı değeri

belirlendi MR goumlruumlntuumlleme sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel sonuca ulaşılamadı

Sonuccedillar kendi aralarında karşılaştırıldı ve yorum eklenerek tez tamamlandı

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

43

4BULGULAR

41Demografik veriler

İstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi Eyluumll 2005 ile Ekim 2013 tarihleri arasında

rektum kanseri tanısıyla ameliyat olmuş ve takibi yapılmış ccedilalışmaya dahil edilen 154

hastanın 101rsquoi (655) erkek 53rsquouuml (344) kadındı Bu hastaların ortanca yaşı 6227 (31-89)

yıl olarak saptandı

Bu hastaların 43rsquouumlne (279) ameliyat oumlncesi PETBT toraks ve batın BT 17rsquosine (1103)

batın MR ccedilekilmiş olduğu tespit edildi Ameliyat sonrası takip doumlneminde ise 127 (8246)

hastaya PETBT batın ve toraks BT 54 (3506) hastaya batın MR ccedilekildiği

belirlendiTetkik edilen 154 hastanın 43rsquouuml ameliyat oumlncesi127rsquonin ameliyat sonrası ccedilekilen

PETBTMR ve BTrsquosi karşılaştırılmalı olarak değerlendirildi

42Tuumlmoumlruumln yerleşimi ve tedavisi

Ccedilalışmaya dahil edilen hastaların rektumda tuumlmoumlruumln yerleşim yerine goumlre bu hastaların 83rsquouuml

(538) distal yerleşimli 34rsquouuml (2207) orta rektum yerleşimli 37rsquosi (2402) proksimal

yerleşimli olarak bulunmuşturBu hastalardan 120rsquoi (779) uzun doumlnem neoadjuvan

kemoradyoterapi veya neoadjuvan radyoterapi tedavisi alarak ameliyat olmuştur Ameliyat

sonrası hastaların 133rsquouuml (8636) adjuvan tedavi almıştır

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

44

Tablo 8 Gruplara goumlre demografik veriler ve olguların karakteristik oumlzellikleri

Ameliyat oumlncesi

CİNSİYET n

Erkek 30 697

Kadın 13 302

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 11 255

Orta (6-10 cm) 7 162

Distal (0-5 cm) 25 581

NEOADJUVAN TEDAVİ n

Yok 10 232

KRT (Uzun doumlnem) 23 534

RT (Kısa doumlnem) 10 232

Ameliyat

sonrası

CİNSİYET n

Erkek 85 669

Kadın 42 3307

TUumlMOumlR YERLEŞİMİ n

Proksimal (gt10 cm) 31 244

Orta (6-10 cm) 30 236

Distal (0-5 cm) 66 519

ADJUVAN TEDAVİ n

Aldı 110 866

Almadı 17 1338

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

45

43Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen PETBT ve BTrsquonin tamamında primer kanser tespit edildi

PETBT ccedilekilen hastaların 9rsquounda (209) karaciğer metastazı ve akciğer metastazı

(duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 10rsquounda (232) patolojik lenf nodu tutulumu saptandı

Aynı hastalara ameliyat oumlncesi ccedilekilen toraks ve batın BTrsquode hastaların 9rsquounda (209)

karaciğer metastazı 9rsquounda (209) akciğer metastazı 3rsquouumlnde (69) pelvik patolojik lenf

nodu saptanmıştır (duyarlılık 429 oumlzguumllluumlk 100)

Batın MR ccedilekilmiş 17 hastadan 4rsquode (235) karaciğer metastazı 3rsquouumlnde (176) patolojik

lenf nodu saptandı Batın MR ccedilekilen hastaların sayısı yetersiz olduğu iccedilin istatistiksel olarak

değerlendirme yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquoyi BT ile karşılaştırdığımız zaman karaciğer ve akciğer

metastazı tespiti accedilısından fark saptanmadı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) BTde rapor

edilmiş olan 9 karaciğer ve 9 akciğer metastazı PETBTde izlendi PETBTde BTden farklı

yeni uzak metastaz odağı saptanmadı Ameliyat edilen bu hastaların perop hepsinde karaciğer

metastazı olduğu saptandı

PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik ve ekstrapelvik lenf nodu tespiti accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise 7 hastada BTrsquode saptanmayan ancak PETBTrsquode saptanan

patolojik FDG tutulumu olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 2rsquode FDG tutulumu ekstrapelvik

5inde ise pelvik tutulum olarak saptandı Hastaların ameliyat sonrası patoloji raporlarını

incelediğimiz zaman ise 5 hastanın 3 de metastatik lenf nodu saptandı 2 hastda ise lenf

nodu metastazı saptanmadı Bu bulgular ışığında 2 (46 ) hastada yalnış pozitiflik bulundu

(duyarlılık 100 oumlzguumlnluumlk 944) Pozitif katkı değeri 714 negatif katkı değeri 971

olarak saptandı

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

46

Tablo 9 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(Toraks - Batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 43 43 17

Karaciğer metastaz 9 (209) 9 (209) 4(235)

Akciğer metastaz 9 (209) 9 (209) -

Patolojik pelvik lenf nodu 10 (232) 3 (697) 3 (176)

Tablo 10 Uzak organ metastazlarına ve batın iccedili patolojik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat oumlncesi PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumllluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumllluumlk

Hasta sayıları (n) 43 43 43 43

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik batın iccedili lenf

nodu

100 944 429 100

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

47

44Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

Ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen PETBT incelemesinde 29 (2283) hastada karaciğer

metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 100) 48

(377) hastada patolojik pelvik tutulum saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk 888)

Ameliyat sonrası 127 hastaya ccedilekilmiş toraks ve batın BTrsquode aynı hastaların 29rsquoda (2283)

karaciğer metastazı 41rsquoda (322) akciğer metastazı saptandı (duyarlılık 100 oumlzguumllluumlk

100 Ancak yalnız hastaların 23rsquouumlnde (181) BTrsquode pelvik patolojik lenf nodu olduğu

goumlruumllduuml (duyarlılık 605 oumlzguumllluumlk 876) Pozitif katkı değeri 676 negatif katkı değeri

839 olarak belirlendi PETBTrsquoyi BT ile patolojik pelvik tutulum accedilısından

karşılaştırdığımız zaman ise PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquo de saptanmayan 25

hasta olduğu goumlruumllduuml

Ameliyat sonrası batın MR ccedilekilen 54 hastanın 24rsquouumlnde (444) karaciğer metastazı

17rsquode(314) patolojik pelvik tutulum saptandı MR ccedilekilen hasta grubu az olduğu iccedilin

istatiksel karşılaştırma yapılamadı

Alınan bu sonuccedillara goumlre PETBTrsquode FDG tutulumu olan ancak BTrsquode saptanmayan 25

hasta lokal nuumlks accedilısından araştırıldı Hasta takipleri servis genel cerrahi ve onkoloji

poliklinik kayıtları cerrahi endoskopi birimi kayıtları ve hastaların yeniden hastaneye

yatışları yapılan diğer girişimler ile retrospektif olarak incelendi

Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25 nin 15 inde PETBTde patolojik tutulum

olmasında karşın BT ile tespit edilemeyen lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml (Pozitif katkı değeri

792 Negatif katkı değeri 100 ) Lokal nuumlks olarak değerlendirilen hastaların 15 inde

CEA yuumlksekliği saptandı Ameliyata uygun olmayan bu hastaların 12i onkolojik tedavi almak

iccedilin onkoloji kliniğine youmlnlendirildi Hastaların 3uuml ameliyat iccedilin değerlendirildi Ameliyata

alınan 2 hastanın birine stoma accedilıldı diğeri ise unrezektabl olduğu iccedilin sadece biyopsi alındı

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

48

Kalan 1 hasta ise boumlbrek problemleri nedeniyle ameliyat edilemeden onkolojik tedavi iccedilin

youmlnlendirildi Onkolojik tedavi olarak 11 hastaya KT verildi ve 1 hastaya ise gamma-knife RT

yapıldı Bu hastaların 5 nin uzun doumlnem takiplerde eks olduğu belirlendi

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks

olmadığı goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı

Takiplerde lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının

inflamatuar proccediles granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 12

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 3uuml ameliyat edilmek uumlzere servise

yatırılmıştır

Tablo 11 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT BT ve MR tetkiklerinin karşılaştırılması

PETBT BT(toraks ve batın) MR (batın)

Hasta sayıları (n) 127 127 54

Karaciğer metastaz 29 (2283) 29 (2283) 24 (444)

Akciğer metastaz 41 (322) 41 (322) -

Patolojik pelvik lenf nodu 48 (377) 23rsquode (181) 17 (314)

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

49

Tablo 12 Uzak organ metastazlarına ve patolojik pelvik lenf nodu tutulumuna goumlre veriler

Ameliyat sonrası PETBT ve BTrsquonin duyarlılık ve oumlzguumllluumlk değerlerinin karşılaştırılması

PETBT duyarlılık PETBT oumlzguumlnluumlk BT duyarlılık BT oumlzguumlnluumlk

Hasta sayıları (n) 127 127 127 127

Karaciğer metastaz 100 100 100 100

Akciğer metastaz 100 100 100 100

Patolojik pelvik lenf

nodu

100 888 605 876

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

50

5 TARTIŞMA

Rektum kanserinde metastaz nuumlks ameliyat oumlncesi evrelemenin doğruluğu ameliyat sonrası

kanser tedavisi ve takibinde ccedilok oumlnemlidir Bu yuumlzden hem ameliyat oumlncesi hem de ameliyat

sonrası doumlnemde yapılacak goumlruumlntuumlleme youmlntemleri ccedilok oumlnemlidir Ameliyat sırasında

saptanan karaciğer metastazı veya patolojik yaygın lenf nodları karsinoumlz bulgular ameliyatın

seyrini değiştirmektedir Bu bulguların intraoperatif olarak saptanması hasta iccedilin artmış

morbiditeye neden olmaktadır Ameliyat sonrası saptanan nuumlks ve uzak metastazlar hastanın

tedavi şeklini değiştirmektedir Ameliyat olmuş hastaların takibinde genel olarak goumlruumlntuumlleme

youmlntemleri olarak genelde batın ve toraks BT kolonoskopi kullanılmaktadır Ancak bu

tetkikler bazen metastaz ve oumlzellikle nuumlks değerlendirmelerinde yetersiz kalabilmektedir (74-

75) Bu nedenle PETBT kullanımı seccedililmiş vakalarda oumlnerilmektedir (83-88) Glukoz

tuumlketimine bağlı olarak goumlruumlntuumlleme yapan PETBT nuumlks olgularda tuumlmoumlruumln buumlyuumlk oumllccediluumllere

ulaşmadan saptanabilmesi ve kuumlratif rezeksiyon şansını artırmaktadır

Bu ccedilalışmada ameliyat oumlncesi PETBT MR ve BT bulguları uzak metastaz ve patolojik

lenf nodu tutulumu ameliyat bulguları patolojik sonuccedillara ve klink takip sonuccedillarına goumlre

karşılaştırıldı Ameliyat sonrası ise yine PETBT MR ve BT uzak metastaz lokal nuumlks

saptanması accedilısından değerlendirildi

Ameliyat oumlncesi evrelemede goumlruumlntuumlleme metodları

Abdel-Nabi ve arkadaşları (76) ameliyat oumlncesi kolorektal kanserli hastaların FDG PETin

evrelemedeki yararını değerlendirmişlerdir FDG PET 48 hastanın tamamında primer kanseri

tespit etmişdir Bu ccedilalışmada hem FDG hem de BTnin lenf nodu tutulumu iccedilin duyarlılığının

duumlşuumlk (29) olduğunu bulmuşlardır FDG PET karaciğer metastazlarının tespit edilmesinde

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

51

BTye goumlre uumlstuumlnduumlr Duyarlılık ve oumlzguumllluumlluumlk değerleri sırasıyla FDG PET iccedilin 88 ve

100 BT iccedilin 38 ve 97 olarak belirtlmiştir

Bizim ccedilalışmamızda ise ameliyat oumlncesi 43 hastaya ccedilekilen FDGPETde ve BTnin

tamamında primer kanser tespit edilmiştir Hastaların 9da (209) hem FDG PETde hem de

BTde karaciğer metastazı olduğu saptandı Bu hastaların hepsinde perop karaciğer metastazı

olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların 10da (232) FDG PETde preop patolojik lenf nodu olduğu

saptandı Aynı hastaların BT incelemesinde ise yalnız 3 olguda (186) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu raporlanmıştır FDGPETde 10 hastanın 2 sinde (465) BTde saptanmayan

ekstrapelvik lenf nodu tutulumu olduğu goumlruumllduuml

Lynch ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada ekstrapelvik lenf nodu tutulumunun FDGPET

incelemesinin BTye uumlstuumln olduğu saptanmıştır (77) Oumlzellikle paraaortik ve ccediloumlyak lenf nodu

tutulumunda FDGPET BTe uumlstuumlnduumlr Ccedilalışmamızda FDGPETde pelvik tutulum olan 5

hastanın 2de (465) ise ameliyat raporları incelendiğinde metastaz saptanmamıştır Bizim

ccedilalışmamıza goumlre FDGPET lenf nodu tutulumu accedilısından 465 yalnış pozitiflik oranı

goumlstermiştir

Wiegering ve arkadaşlarının (78) yaptığı ccedilalışmada belirtildiği gibi FDG PETin data

eksikliği nedeniyle ve daha geniş araştırmalara ihtiyaccedil duyulduğu iccedilin Alman bilimsel Tıp

derneği (httpwwwAWMFde) ve Amerikan kılavuzlarında (NCCN) da kolorektal

kanserlerde tanı anında kullanımı oumlnerilmemektedir (httpwwwnccnorg) Buna data

eksikliğinden başka maliyetinin yuumlksek olması da etki etmiştir

Ameliyat sonrası goumlruumlntuumlleme metodları

Kolorektal kanserli hastaların 23uumlnde CEA seviyesi yuumlkselmektedir Serum CEA

seviyelerinin seri oumllccediluumlmleri hastaların nuumlks accedilısından takibinde 59 duyarlılık ve 84

oumlzguumllluumlk ile kullanılmaktadır Nuumlksuumln yerini belirlemek iccedilin goumlruumlntuumlleme gereklidir (79) BT

52

nuumlks lokalizasyonunda 25-73 doğrulukla kullanılan bir goumlruumlntuumlleme youmlntemidir karaciğer

metastazlarını ise 7 vakada tespit edememektedir Ayrıca periton mezenter lenf nodlarına

metastazlar sıklıkla BTde izlenmezler Postoperatif değişiklikler ile lokal tuumlmoumlr nuumlks ayrımı

genelde kesin olarak yapılamaz (80-82)

Bir ccedilok ccedilalışmada (83-88) lokal nuumlksuumln ve metastatik hastalığın tespit edilmesinde FDG

PETin fonksiyonel goumlruumlntuumlleme youmlntemi olarak oumlnemli rol oynadığını goumlstermiştir FDG

PETin duyarlılığı 90 oumlzguumllluumlğuuml 70den fazladır ve BTden yuumlksektir

Ancak muumlsinoumlz adenokanserlerde FDGPET yanlış negatif bulgu verebilir Whiteford ve

arkadaşlarının ccedilalışmasında muumlsinoumlz adenokanserler iccedilin FDGPET goumlruumlntuumllemenin

duyarlılığı 58 olup adenokanserlere goumlre belirgin duumlşuumlktuumlr (92) (89) Muumlsinoumlz

adenokanserlerde izlenen bu duumlşuumlk değer hiposeluumlleritesi nedeniyledir Bizim ccedilalışmamızda

patolojisi muumlsinoumlz adenokarsinom olan hasta saptanmadı

Karaciğer metastazı tespitinde FDGPET yapılan ccedilalışmalarda BTe oranla daha doğru

sonuccedil vermiştir Kinkel ve arkadaşlarının yaptığı bir metaanalizde karaciğer metastazı yapan

kolorektal kanserlerde non-invaziv goumlruumlntuumlleme youmlntemleri metodlarının (USGMRGve FDG

PET) karşılaştırıldığında bu metodların eşit oumlzguumllluumlğe (85) ama FDGPETin en yuumlksek

duyarlılığa sahip olduğu bunu 76 ile MRG72 ile BT ve 55 ile USG takip ettiği

goumlsterilmiştir (90)

Wiegering ve arkadaşlarının yaptığı ccedilalışmada da rektum kanseri tedavisinde klinik nuumlks

ve metastaz şuumlphe halinde FDGPET ccedilekimini oumlnermektedir (78) Aynı ccedilalışmada NCCN

kılavuzuna dayanarak FDG PET ccedilekimi 3 klinik senaryoya goumlre yarar sağlayabileceği

belirtilmiştir

1 Karaciğer metastazı 2CEA yuumlksekliği 3 Lokal nuumlks

53

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

Bizim ccedilalışmamızda ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen FDG-PETde 29 (2283)

hastada karaciğer metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı 48 (377) hastada

patolojik pelvik tutulum saptandı Aynı hastaların toraks ve batın BTde29 (2283) hastada

karaciğer metastazı 41rsquode (322) akciğer metastazı 23rsquode (181) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu saptandı

Bu bilgiler işığında FDG-PET ile BT arasında karaciğer metastazı accedilısından anlamlı

fark saptanmadı Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25nin 15inde (118) FDG-

PETde olan ancak BTde saptanmayan lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların hepsinde

54

serum CEA artışı olduğu saptandı Bu hastaların 13uuml onkolojik tedavisinin yeniden

başlanması iccedilin youmlnlendirilmiş 2 (15) hasta ameliyat edilmiş 5i ise takipte eks olmuştur

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks olmadığı

goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı Takiplerde

lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının inflamatuar proccediles

granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 13

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 2si ameliyat edilmek uumlzere servise yatırılmıştır

(Şekil 15 Pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlluumlmesi)

Teşhis ve nuumlks tuumlmoumlr saptanmasında PETin duyarlılığının BTden daha fazla olması 2

nedene bağlıdır Anormal tuumlmoumlr metabolizmasından kaynaklanan değişiklikler anatomik

değşikliklerden oumlnce goumlruumlluumlr ve PET ccedilekimlerinin tuumlm vuumlcut yapılanmasından dolayı mutad

olmayan ve beklenmeyen yerlerde 13-36 ya varan oranda tuumlmoumlr tespit edilebilmektedir

Delbeke ve arkadaşlarının ccedilalışmasında cerrahi yaklaşım PET nedeniyle 28 olguda

değişmiştir ( 13 hasta cerrahi tedaviye youmlnlendirilmiştir) (91) Valk ve arkadaşlarının

ccedilalışmasında FDG-PET ve BTnin akciğer patolojilerinde eşit duyarlılığa sahip olduğunu

goumlstermişlerdir (92) Bizim ccedilalışmamız da bu bulguyu desteklemektedir Şoumlyle ki hem FDG

PETBTde hem de BTde 41 (322) hastamızda akciğer metastazı olduğu saptanmıştı

55

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi (İTF Nuumlkleer

Tıp arşivi)

56

6Sonuccedil

Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde tuumlmoumlruuml değerlendirmek iccedilin ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron

emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer metastaz accedilısından anlamlı fark

saptanmamıştır Ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron emisyon tomografinin patolojik lenf nodu

tutulumunun saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha kesin olarak saptamıştır Pozitron emisyon tomografinin primer kanserin tamamını tespit

ettiğini de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş

vakalarda pozitron emisyon tomografi kullanılabilir Bu seccedililmiş vakalar T3N0 T3N1

veveya T4N1 ileri evre vakalar olabilir Ancak bu doumlnemde yapılan manyetik rezonans

incelemelerin rektuma youmlnelik kontrastsız manyetik rezonans goumlruumlntuumlleri olması MRrsquoın lokal

evrelemede zayıf goumlruumlnmesine yol accedilmıştır Guumlncel yaklaşımda rektum tuumlmoumlruuml olgularında

dinamik kontrastlı ve diffuumlzyon ağırlıklı manyetik rezonans incelemeri kullanıma girmiştir

MRrsquoın rektum kanserinin evrelemesinde (T ve N) ayrıca şuumlpheli olgularda lokal ve pelvik

nuumlksuuml belirlemede belirgin uumlstuumlnluumlğuuml olduğu belirtilmektedir Ccedilalışmamızda buna youmlnelik bir

değerlendirme yapılamamıştır

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı

tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında

karaciğer ve akciğer metastaz saptanmasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır Lokal nuumlks

izleminde ise pozitron emisyon tomografirsquonin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemeye goumlre daha faydalı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr

Diğer ccedilalışma ve yayınları da incelediğimizde nuumlks şuumlphesi olan rektum kanserlerinin

araştırılmasında FDG PET kullanılması kabul edilmiş bir endikasyondur PET ve BT birbirini

tamamlayan tetkiklerdir bu nedenle şuumlphe halinde PETBT goumlruumlntuumlleme kullanılmalıdır En

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

53

Tablo 13 Rektum kanseri nedeniyle ameliyatlı hastalarda metastaz ve CEA yuumlksekliği

zamanı tedavi algoritması

Bizim ccedilalışmamızda ameliyat sonrası 127 hastanın ccedilekilen FDG-PETde 29 (2283)

hastada karaciğer metastazı 41 (322) hastada akciğer metastazı 48 (377) hastada

patolojik pelvik tutulum saptandı Aynı hastaların toraks ve batın BTde29 (2283) hastada

karaciğer metastazı 41rsquode (322) akciğer metastazı 23rsquode (181) pelvik patolojik lenf

nodu olduğu saptandı

Bu bilgiler işığında FDG-PET ile BT arasında karaciğer metastazı accedilısından anlamlı

fark saptanmadı Retrospektif olarak araştırılan bu hastaların 25nin 15inde (118) FDG-

PETde olan ancak BTde saptanmayan lokal nuumlks olduğu goumlruumllduuml Bu hastaların hepsinde

54

serum CEA artışı olduğu saptandı Bu hastaların 13uuml onkolojik tedavisinin yeniden

başlanması iccedilin youmlnlendirilmiş 2 (15) hasta ameliyat edilmiş 5i ise takipte eks olmuştur

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks olmadığı

goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı Takiplerde

lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının inflamatuar proccediles

granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 13

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 2si ameliyat edilmek uumlzere servise yatırılmıştır

(Şekil 15 Pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlluumlmesi)

Teşhis ve nuumlks tuumlmoumlr saptanmasında PETin duyarlılığının BTden daha fazla olması 2

nedene bağlıdır Anormal tuumlmoumlr metabolizmasından kaynaklanan değişiklikler anatomik

değşikliklerden oumlnce goumlruumlluumlr ve PET ccedilekimlerinin tuumlm vuumlcut yapılanmasından dolayı mutad

olmayan ve beklenmeyen yerlerde 13-36 ya varan oranda tuumlmoumlr tespit edilebilmektedir

Delbeke ve arkadaşlarının ccedilalışmasında cerrahi yaklaşım PET nedeniyle 28 olguda

değişmiştir ( 13 hasta cerrahi tedaviye youmlnlendirilmiştir) (91) Valk ve arkadaşlarının

ccedilalışmasında FDG-PET ve BTnin akciğer patolojilerinde eşit duyarlılığa sahip olduğunu

goumlstermişlerdir (92) Bizim ccedilalışmamız da bu bulguyu desteklemektedir Şoumlyle ki hem FDG

PETBTde hem de BTde 41 (322) hastamızda akciğer metastazı olduğu saptanmıştı

55

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi (İTF Nuumlkleer

Tıp arşivi)

56

6Sonuccedil

Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde tuumlmoumlruuml değerlendirmek iccedilin ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron

emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer metastaz accedilısından anlamlı fark

saptanmamıştır Ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron emisyon tomografinin patolojik lenf nodu

tutulumunun saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha kesin olarak saptamıştır Pozitron emisyon tomografinin primer kanserin tamamını tespit

ettiğini de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş

vakalarda pozitron emisyon tomografi kullanılabilir Bu seccedililmiş vakalar T3N0 T3N1

veveya T4N1 ileri evre vakalar olabilir Ancak bu doumlnemde yapılan manyetik rezonans

incelemelerin rektuma youmlnelik kontrastsız manyetik rezonans goumlruumlntuumlleri olması MRrsquoın lokal

evrelemede zayıf goumlruumlnmesine yol accedilmıştır Guumlncel yaklaşımda rektum tuumlmoumlruuml olgularında

dinamik kontrastlı ve diffuumlzyon ağırlıklı manyetik rezonans incelemeri kullanıma girmiştir

MRrsquoın rektum kanserinin evrelemesinde (T ve N) ayrıca şuumlpheli olgularda lokal ve pelvik

nuumlksuuml belirlemede belirgin uumlstuumlnluumlğuuml olduğu belirtilmektedir Ccedilalışmamızda buna youmlnelik bir

değerlendirme yapılamamıştır

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı

tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında

karaciğer ve akciğer metastaz saptanmasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır Lokal nuumlks

izleminde ise pozitron emisyon tomografirsquonin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemeye goumlre daha faydalı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr

Diğer ccedilalışma ve yayınları da incelediğimizde nuumlks şuumlphesi olan rektum kanserlerinin

araştırılmasında FDG PET kullanılması kabul edilmiş bir endikasyondur PET ve BT birbirini

tamamlayan tetkiklerdir bu nedenle şuumlphe halinde PETBT goumlruumlntuumlleme kullanılmalıdır En

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

54

serum CEA artışı olduğu saptandı Bu hastaların 13uuml onkolojik tedavisinin yeniden

başlanması iccedilin youmlnlendirilmiş 2 (15) hasta ameliyat edilmiş 5i ise takipte eks olmuştur

PETBTde pelvik tutulum olan BTde saptanmayan 10 (78) hastada ise lokal nuumlks olmadığı

goumlruumllduuml Bu hastaların CEA yuumlksekliği de olmadığı iccedilin kontrol takipleri yapıldı Takiplerde

lokal nuumlks gelişmediği saptandı Bu hastaların pelvik FDG tutulumlarının inflamatuar proccediles

granuumllasyon dokusu ve fibrozis olduğu değerlendirildi

Bu sonuccedillara goumlre PETBT ccedilekilmesi 15 (118) hastada tedavi şeklini değiştirmiş ve 13

hasta tekrar onkolojik tedavi almaya başlamış 2si ameliyat edilmek uumlzere servise yatırılmıştır

(Şekil 15 Pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumlluumlmesi)

Teşhis ve nuumlks tuumlmoumlr saptanmasında PETin duyarlılığının BTden daha fazla olması 2

nedene bağlıdır Anormal tuumlmoumlr metabolizmasından kaynaklanan değişiklikler anatomik

değşikliklerden oumlnce goumlruumlluumlr ve PET ccedilekimlerinin tuumlm vuumlcut yapılanmasından dolayı mutad

olmayan ve beklenmeyen yerlerde 13-36 ya varan oranda tuumlmoumlr tespit edilebilmektedir

Delbeke ve arkadaşlarının ccedilalışmasında cerrahi yaklaşım PET nedeniyle 28 olguda

değişmiştir ( 13 hasta cerrahi tedaviye youmlnlendirilmiştir) (91) Valk ve arkadaşlarının

ccedilalışmasında FDG-PET ve BTnin akciğer patolojilerinde eşit duyarlılığa sahip olduğunu

goumlstermişlerdir (92) Bizim ccedilalışmamız da bu bulguyu desteklemektedir Şoumlyle ki hem FDG

PETBTde hem de BTde 41 (322) hastamızda akciğer metastazı olduğu saptanmıştı

55

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi (İTF Nuumlkleer

Tıp arşivi)

56

6Sonuccedil

Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde tuumlmoumlruuml değerlendirmek iccedilin ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron

emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer metastaz accedilısından anlamlı fark

saptanmamıştır Ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron emisyon tomografinin patolojik lenf nodu

tutulumunun saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha kesin olarak saptamıştır Pozitron emisyon tomografinin primer kanserin tamamını tespit

ettiğini de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş

vakalarda pozitron emisyon tomografi kullanılabilir Bu seccedililmiş vakalar T3N0 T3N1

veveya T4N1 ileri evre vakalar olabilir Ancak bu doumlnemde yapılan manyetik rezonans

incelemelerin rektuma youmlnelik kontrastsız manyetik rezonans goumlruumlntuumlleri olması MRrsquoın lokal

evrelemede zayıf goumlruumlnmesine yol accedilmıştır Guumlncel yaklaşımda rektum tuumlmoumlruuml olgularında

dinamik kontrastlı ve diffuumlzyon ağırlıklı manyetik rezonans incelemeri kullanıma girmiştir

MRrsquoın rektum kanserinin evrelemesinde (T ve N) ayrıca şuumlpheli olgularda lokal ve pelvik

nuumlksuuml belirlemede belirgin uumlstuumlnluumlğuuml olduğu belirtilmektedir Ccedilalışmamızda buna youmlnelik bir

değerlendirme yapılamamıştır

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı

tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında

karaciğer ve akciğer metastaz saptanmasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır Lokal nuumlks

izleminde ise pozitron emisyon tomografirsquonin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemeye goumlre daha faydalı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr

Diğer ccedilalışma ve yayınları da incelediğimizde nuumlks şuumlphesi olan rektum kanserlerinin

araştırılmasında FDG PET kullanılması kabul edilmiş bir endikasyondur PET ve BT birbirini

tamamlayan tetkiklerdir bu nedenle şuumlphe halinde PETBT goumlruumlntuumlleme kullanılmalıdır En

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

55

Şekil 15 Alt batın kesitlerinde pelvik tutulumu goumlsteren PETBT goumlruumlntuumllemesi (İTF Nuumlkleer

Tıp arşivi)

56

6Sonuccedil

Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde tuumlmoumlruuml değerlendirmek iccedilin ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron

emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer metastaz accedilısından anlamlı fark

saptanmamıştır Ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron emisyon tomografinin patolojik lenf nodu

tutulumunun saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha kesin olarak saptamıştır Pozitron emisyon tomografinin primer kanserin tamamını tespit

ettiğini de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş

vakalarda pozitron emisyon tomografi kullanılabilir Bu seccedililmiş vakalar T3N0 T3N1

veveya T4N1 ileri evre vakalar olabilir Ancak bu doumlnemde yapılan manyetik rezonans

incelemelerin rektuma youmlnelik kontrastsız manyetik rezonans goumlruumlntuumlleri olması MRrsquoın lokal

evrelemede zayıf goumlruumlnmesine yol accedilmıştır Guumlncel yaklaşımda rektum tuumlmoumlruuml olgularında

dinamik kontrastlı ve diffuumlzyon ağırlıklı manyetik rezonans incelemeri kullanıma girmiştir

MRrsquoın rektum kanserinin evrelemesinde (T ve N) ayrıca şuumlpheli olgularda lokal ve pelvik

nuumlksuuml belirlemede belirgin uumlstuumlnluumlğuuml olduğu belirtilmektedir Ccedilalışmamızda buna youmlnelik bir

değerlendirme yapılamamıştır

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı

tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında

karaciğer ve akciğer metastaz saptanmasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır Lokal nuumlks

izleminde ise pozitron emisyon tomografirsquonin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemeye goumlre daha faydalı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr

Diğer ccedilalışma ve yayınları da incelediğimizde nuumlks şuumlphesi olan rektum kanserlerinin

araştırılmasında FDG PET kullanılması kabul edilmiş bir endikasyondur PET ve BT birbirini

tamamlayan tetkiklerdir bu nedenle şuumlphe halinde PETBT goumlruumlntuumlleme kullanılmalıdır En

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

56

6Sonuccedil

Rektum tuumlmoumlruuml tedavisinde tuumlmoumlruuml değerlendirmek iccedilin ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron

emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında akciğer ve karaciğer metastaz accedilısından anlamlı fark

saptanmamıştır Ameliyat oumlncesi ccedilekilen pozitron emisyon tomografinin patolojik lenf nodu

tutulumunun saptanmasında bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumllemeye goumlre

daha kesin olarak saptamıştır Pozitron emisyon tomografinin primer kanserin tamamını tespit

ettiğini de dikkate alırsak ameliyat oumlncesi rektum tuumlmoumlruuml evrelendirilmesinde seccedililmiş

vakalarda pozitron emisyon tomografi kullanılabilir Bu seccedililmiş vakalar T3N0 T3N1

veveya T4N1 ileri evre vakalar olabilir Ancak bu doumlnemde yapılan manyetik rezonans

incelemelerin rektuma youmlnelik kontrastsız manyetik rezonans goumlruumlntuumlleri olması MRrsquoın lokal

evrelemede zayıf goumlruumlnmesine yol accedilmıştır Guumlncel yaklaşımda rektum tuumlmoumlruuml olgularında

dinamik kontrastlı ve diffuumlzyon ağırlıklı manyetik rezonans incelemeri kullanıma girmiştir

MRrsquoın rektum kanserinin evrelemesinde (T ve N) ayrıca şuumlpheli olgularda lokal ve pelvik

nuumlksuuml belirlemede belirgin uumlstuumlnluumlğuuml olduğu belirtilmektedir Ccedilalışmamızda buna youmlnelik bir

değerlendirme yapılamamıştır

Ameliyat sonrası takiplerde goumlruumlntuumlleme amaccedillı pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı

tomografi ile bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme karşılaştırıldığında

karaciğer ve akciğer metastaz saptanmasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır Lokal nuumlks

izleminde ise pozitron emisyon tomografirsquonin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

goumlruumlntuumllemeye goumlre daha faydalı olduğu goumlruumllmuumlştuumlr

Diğer ccedilalışma ve yayınları da incelediğimizde nuumlks şuumlphesi olan rektum kanserlerinin

araştırılmasında FDG PET kullanılması kabul edilmiş bir endikasyondur PET ve BT birbirini

tamamlayan tetkiklerdir bu nedenle şuumlphe halinde PETBT goumlruumlntuumlleme kullanılmalıdır En

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

57

sık endikasyon nuumlksuumln teşhis ve evrelemesi ile rezeke edilebilecek bilinen rekuumlrensin

preoperatif (nod ve metastaz) evrelemesidir FDG PETBT goumlruumlntuumlleme nuumlks tuumlmoumlr ile

tedavi sonrası değişiklikleri ayırt etmede benin ve malign lezyonların ayrımında şuumlphede

kalındığı durumlarda (şuumlpheli lenf nodları pulmoner ve hepatik metastazlar) ve bilinen bir

odak olmadan tuumlmoumlr belirteccedillerinde yuumlkselme olduğunda faydalıdır FDG PETBT

peroparatif seccedililmiş vakalarda kullanılmaya başlanmıştır FDG PET ile metastaz goumlsterilirse

cerrahi endikasyonlar değişebilmektedir Nuumlks iccedilin yuumlksek riskli hastaların

goumlruumlntuumllenmesinde oumlzellikle oumlnerilmektedir FDG PET goumlruumlntuumlleme birccedilok tedavinin hasta

yanıtına izlemede umut vaat etmekle birlikte bu konuda daha geniş serilere ihtiyaccedil vardır

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

58

7 Kaynaklar

1Fowler JS Wolf AP The synthesis of carbon-11 fluorine-18 and nitrogen-13 labeled

radiotracers for biomedical applications WashingtonDC US Department of Energy

Nuclear Science Series NationalTechnical Information Services 1982 (NAS-NS-3201)

2 Dotzel MM PET drug products safety and effectiveness of certain PET drugs for specific

indications Fed Regist 20006512999ndash13010

3 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 47-48

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

4 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 48-49

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

5Wahl RL Quint LE Cieslak RD et al ldquoAnatometabolicrdquo tumor imagingfusion of FDG

PET with CT or MRI to localize foci of increased activityJ Nucl Med 199334(7)1190ndash

1197

6 Wahl RL Quint LE Greenough RL et al Staging of mediastinal nonsmallcell lung cancer

with FDG PET CT and fusion images preliminaryprospective evaluation Radiology

1994191371ndash377

7 Kinahan PE Townsend DW Beyer T et al Attenuation correction for acombined 3D

PETCT scanner Med Phys 1998252046ndash2053

8 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 52-53

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

9 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumors

PET evaluation Radiology 1989170329ndash332

11 Richard LWahl Biray Caner Oumlmer Uğur MFani Bozkurt 2011 65-66

PET ve PETBT prensipler ve uygulamalar

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

59

10 Torizuka T Fisher SJ Wahl RL Insulin-induced hypoglycemiadecreases uptake of 2-[F-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose into experimentalmammary carcinoma Radiology

1997203169ndash172

12 Friedman K Mahesh M Wahl R Additional radiation exposure associatedwith PETCT

compared to PET alone Presented at 52ndAnnual Meeting of the Society of Nuclear

Medicine Meeting Toronto 2005

13 Phelps ME Huang SC Hoffman EJ et al Tomographic measurement oflocal cerebral

glucose metabolic rate in humans with (18F)2-fluoro-2-deoxy-D-glucose validation of

method Ann Neurol 19796(5)371ndash388

14 Warburg O The metabolism of tumors New York Richard R Smith1931129ndash169

15 Brown RS Wahl RL Over expression of Glut-1 glucose transporter inhuman breast

cancer an immunohistochemical study Cancer 199372(10)2979ndash2985

16 Tian M Zhang H Nakasone Y et al Expression of Glut-1 and Glut-3 inuntreated oral

squamous cell carcinoma compared with FDG accumulationin a PET study Eur J Nucl

Med Mol Imaging 200431(1)5ndash12

17 Bos R van Der Hoeven JJ van Der Wall E et al Biologic correlates

of(18)fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancer measured bypositron emission

tomography J Clin Oncol 200220(2)379ndash387

18 Tuumlrkiye Nuumlkleer Tıp Derneği Nuumlkleer Onkoloji Ccedilalışma Grubu F18-FDG PETBT ile

onkolojik goumlruumlntuumlleme uygulama kılavuzu

19 Van Kouwen MC Nagengast FM Jansen JB et al 2-(18F)-fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography detects clinical relevantadenomas of the colon a

prospective study J Clin Oncol 200523(16)3713ndash3717

20 Desch CE Benson AB 3rd Somerfield MR et al Colorectal cancer surveillance

2005 update of an American Society of Clinical Oncologypractice guideline J Clin Oncol

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

60

200523(33)8512ndash8519

21 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 198710279ndash87

22 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 199191105ndash1112

23 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

24 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreaticlymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

25 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodalmetastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transversecolon CT demonstration AJR Am

J Roentgenol 199316161ndash64

26 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-

deoxy-2[18F]fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma

J Nucl Med 1982231133ndash1137

27 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

28 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiation

with PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

61

29 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

30 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

31 Başaklar C Medikal Embriyoloji ldquoLanngmanrsquos Medical Embriologyrdquo Tuumlrkccedile ccedilevirisi 7

Baskı Palme yayıncılık 1996 250-259

31 Bisset IP Hill GL Chau KY Extrafascial excision of the rectum Surgical anatomy of the

fascia propria Dis Colon Rectum 2000 43 903-10

32 Ccedilimen A ldquoAnatomirdquo 3 Baskı Uludağ Uumlniversitesi Basımevi 1992 328-333

33 Kuran O ldquoSistematik Anatomirdquo 3 Baskı Filiz Kitabevi 1993 410-416

34 Maunsell HW A new method of excising the two upper portions of the rectum and the

lower segment of the sigmoid flexure of the colon Lancet 1892 2473-6

35 Heald RJ Husband EM Ryall RD The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to

pelvic recurrence Br J Surg 1982 69613-6

36 FrankHNetterNetterrsquos Atlas of human anatomy 2000

37 Saadia R Schein M Local treatment of carcinoma of the rectum Surg Gynec Obst 1988

166481-6

38 Miles WE A method of performing abdominoperineal excision of carcinoma of the

rectum and of the terminal portion of the pelvic colon Lancet 1908 21812-13

39 Quirke P Dudley P Dixon MF Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to

inadequate surgical resection Histopathological study of lateral tumor spread and surgical

excision Lancet 1986 2996-9

40 Parkin DM Pisani P Ferlay J Global Cancer Statistics Cancer J Clin 1999 4933-64

41 TC Sağlık Bakanlığı İstatistikleri 1999

42 Goumlnen Ouml Kolorektal kanser epidemiyolojisi Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 911-4

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

62

43 Lynch HT Smyrk TC Genetics natural hystory tumor spectrum and pathology of

hereditary nonpoliyposis colorectal cancer An updated review Gastroenterelogy 1993

1041535-39

44 Adolff M Arnaud JP Bergamashi R Synchronous carcinoma of the colon and rectum

Prognostic and therapeutic implications Am J Surg 1989 157 299-302

45 Karantanas AH Yarmenitis S Papanikolau N Gourtsoyiannis N Preoperative imaging

staging of rectal cancer Dig Dis 2007 120-32

46 Hadfield MB Nicholson AA MacDonald AW Preoperative staging of rectal carcinoma

by magnetic resonance imaging with a pelvic phased array coil Br J Surg 1997 66529-

31

47 Gagliardi G Bayar S Smith R Salem RR Preoperative staging of rectal cancer using

magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch Surg 2002 137447-

51

48 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

49 Joosten FB Jansen JB Joosten HJ Rosenbusch G Staging of rectal carcinoma using MR

double surface coil MR endorectal coil and intrarectal ultrasound Correlation with

histopathologic findings J Comput Assist Tomogr 1995 519752-8

50 De Lange EE Fechner RE Edge SB Spaulding CA Preoperative staging of rectal

carcinoma with MR imaging surgical and histopathologic correlation Radiology 1990

176623-8

51 Dixon KA Fry K Morson YA Preoperative computed tomography of carcinoma of

the rectum Br J Radiol 1988 54655-75

52 Beets-Tan RG Beets GL Vliegen RF Accuracy of magnetic resonance imaging in

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

63

prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery Lancet 2001 17

357497 504

53 Blomqvist L Machado M Rubio C Gabrielsson N Granqvist S Goldman S Holm T

Rectal staging MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic

ultrasonography Eur Radiol 2000 10653-60

54 Brown G Richards CJ Newcombe RG Dallimore NS Radcliffe AG Carey DP Bourne

MW Williams GT Rectal carcinoma thin-section MR imaging for staging in 28 patients

Radiology 1999 211215-22

55 Neumaier CE Baio GB MR and iron magnetic nanoparticles Imaging opportunities in

preclinical and translational research Tumori 2008 Mar-Apr94(2)226-33

55 Kim NK Kim MJ Yun SH Comparative study of transrectal ultrasonography pelvic

computarized tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of

rectal carcinoma Dis Colon Rectum 1999 42770-5

56 Thaler W Watzka S Martin F Preoperative staging of rectal cancer by endoluminal

ultrasound magnetic resonance imaging Preliminary results of a prospective comparative

study Dis Colon Rectum 1994 371189-93

57 Gravante GGiordano P The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in

the evaluation of anorectal diseases a review Surg Endosc 2008 Jul22(7)1570-8

58 Kuumlpelioğlu AA Kolorektal kanserlerde histopatoloji Tuumlrkiye Klinikleri Cerrahi 2004 9

59 Morson BC Histological criteria for local excision Br J Surg 1985 7223-25

60 Altıntoprak FBalık E Rektum kanseri evrelemesinde endorektal manyetik rezonans

goumlruumlntuumlleme ile endorektal ultrasonografinin karşılaştırılması Kolon ve Rektum Hast

64

Derg2009 1 24- 30

61 Quirke P The pathologist the surgeon and colorectal cancer get it right because it

matters Prog Pathol 1998 4201-13

62 Nagtegaal ID van Krieken JHJM The role of pathologists in the quality control of

diagnosis and treatment of rectal cancer-an overview Eur J Cancer 2002 38964-72

63 De Haas-Kock DF Baeten CG Jager JJ Prognostic significance of radial margins of

clearance in rectal cancer Br J Surg 1996 83781-5

64 Guillou PJ Quirke P Thorpe H Short term endpoints of conventional versus

laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial)

Multicentre randomised controlled trial Lancet Oncol 2005 3651718-26

65 Alabaz Ouml Kolon kanserinde tedavi sonuccedilları Alemdaroğlu K Akccedilal T Buğra D ed

Kolon rektum ve anal boumllge hastalıkları İstanbul 2003 457-464

66 Pietra N Sarli L Sansebastiano G Prognostic value of ploidy cell proliferation cinetics

and convantionals clinicopathologic criteria in patients with colorectal carcinoma A

prospective study Dis Colon Rectum 1996 39494-503

67 Veldkamp R Kuhry E Hop WC Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study

Group Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer Shortterm outcomes

of a randomised trial Lancet Oncol 2005 6477-84

68 Wibe A Rendedal PR Svensson E Prognostic significance of the circumferential

resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer Br J Surg 2002

89327-34

69 Alabaz Ouml Kolon kanserinde tedavi sonuccedilları Alemdaroğlu K Akccedilal T Buğra D ed

Kolon rektum ve anal boumllge hastalıkları İstanbul 2003 457-464

70 Dukes CE The surgical pathology of rectal cancer J Clin Pathol 1949295-8

71 Astler VB Coller FA The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the

colon and rectum Ann Surg 1954 139846-52

72 American Joint Committee on Cancer AJCC Cancer Staging Manual Philadelphia PA

Lippincott-Raven Publisher 7th ed 2010

73 American Joint Committee on Cancer AJCC Cancer Staging Manual Philadelphia PA

65

Lippincott-Raven Publisher 7th ed 2010

74 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreatic lymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in 12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

75 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodal metastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transverse colon CT demonstration AJR

Am J Roentgenol 199316161ndash64

76 Abdel-Nabi H Doerr RJ Lamonica DM et al Staging of primarycolorectal carcinomas

with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-bodyPET correlation with histopathologic

and CT findings Radiology 1998206755ndash760

77 Lynch TB (2007) PETCT in clinical practice Springer Heidelberg S 93ndash115

78 Wiegering A Herrmann K Bluemel C et al Chirurg (2014) 85 487

doi101007s00104-013-2669-7

79 Moertel CG Fleming TRMcDonald JS et al An evaluation of the carcinoembryonic

antigen (CEA) test for monitoring patients withresected colon cancer JAMA 1993943-947

80 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 1987102 79ndash87

81 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 19919 1105ndash1112

82 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

66

83 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-deoxy-2[18F]fluoro-

D-glucose in liver metastases from colon carcinomaJ Nucl Med 1982231133ndash1137

84 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

85 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiationwith

PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

86 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

87 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

88 Falk PM Gupta NC Thorson AG et al Positron emission tomographyfor preoperative

staging of colorectal carcinoma Dis Colon Rectum 199437153ndash156

89 Whiteford MH Whiteford HM Yee LF et al Usefulness of FDG-PETscan in the

assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinomaof the colon and rectum

Dis Colon Rectum 200043(6)759ndash767discussion 767ndash770

90 Kinkel K Lu Y Both M et al Detection of hepatic metastases from cancersof the

gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (USCT MRimaging PET)

a meta-analysis Radiology 2002224(3)748ndash756

91 Delbeke D Vitola J Sandler MP et al Staging recurrent metastatic colorectalcarcinoma

with PET J Nucl Med 1997381196ndash1201

92 Valk PE Abella-Columna E Haseman MK et al Whole-body PETimaging with F-18-

fluorodeoxyglucose in management of recurrentcolorectal cancer Arch Surg

1999134503ndash511

67

8 OumlZGECcedilMİŞ

03021986 tarihinde Guumlrcistanrsquode doğdu

İlkoumlğrenim ve ortaoumlğrenimini AzerbaycanBakuumlrsquode 109 numaralı okulda tamamladı

Lise oumlğrenimini Kimya-Bioloji lisesinde tamamlayarak 2003 yılında mezun oldu

2003 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesini kazanarak tıp eğitimine başladı

2010 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesiniden mezun oldu

2011 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakuumlltesi Genel Cerrahi

Anabilim Dalırsquonda uzmanlık eğitimine başladı

68

69

70

65

Lippincott-Raven Publisher 7th ed 2010

74 Charnsangavej CWhitley NOMetastases to the pancreas and peripancreatic lymph nodes

from carcinoma of the right colon CT findings in 12 patients AJR Am J Roentgenol

199316049ndash52

75 McDaniel KP Charnsangavej C Dubrow R et al Pathways of nodal metastases in

carcinoma of the cecum ascending colon and transverse colon CT demonstration AJR

Am J Roentgenol 199316161ndash64

76 Abdel-Nabi H Doerr RJ Lamonica DM et al Staging of primarycolorectal carcinomas

with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-bodyPET correlation with histopathologic

and CT findings Radiology 1998206755ndash760

77 Lynch TB (2007) PETCT in clinical practice Springer Heidelberg S 93ndash115

78 Wiegering A Herrmann K Bluemel C et al Chirurg (2014) 85 487

doi101007s00104-013-2669-7

79 Moertel CG Fleming TRMcDonald JS et al An evaluation of the carcinoembryonic

antigen (CEA) test for monitoring patients withresected colon cancer JAMA 1993943-947

80 Sugarbaker PHGrianola FJ Dwyer S et al A simplified plan for followupof patients with

colon and rectal cancer supported by prospectivestudies of laboratory and radiologic test

results Surgery 1987102 79ndash87

81 Steele G Jr Bleday RMayer R et al A prospective evaluation of hepaticresection for

colorectal carcinoma metastases to the liver GastrointestinalTumor Study Group protocol

6584 J Clin Oncol 19919 1105ndash1112

82 Granfield CAJ Charnsangaveg C Dubrow RA et al Regional lymphnode metastases in

carcinoma of the left side of the colon and rectumCT demonstration AJR Am J

Roentgenol 1992159757ndash761

66

83 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-deoxy-2[18F]fluoro-

D-glucose in liver metastases from colon carcinomaJ Nucl Med 1982231133ndash1137

84 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

85 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiationwith

PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

86 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

87 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

88 Falk PM Gupta NC Thorson AG et al Positron emission tomographyfor preoperative

staging of colorectal carcinoma Dis Colon Rectum 199437153ndash156

89 Whiteford MH Whiteford HM Yee LF et al Usefulness of FDG-PETscan in the

assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinomaof the colon and rectum

Dis Colon Rectum 200043(6)759ndash767discussion 767ndash770

90 Kinkel K Lu Y Both M et al Detection of hepatic metastases from cancersof the

gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (USCT MRimaging PET)

a meta-analysis Radiology 2002224(3)748ndash756

91 Delbeke D Vitola J Sandler MP et al Staging recurrent metastatic colorectalcarcinoma

with PET J Nucl Med 1997381196ndash1201

92 Valk PE Abella-Columna E Haseman MK et al Whole-body PETimaging with F-18-

fluorodeoxyglucose in management of recurrentcolorectal cancer Arch Surg

1999134503ndash511

67

8 OumlZGECcedilMİŞ

03021986 tarihinde Guumlrcistanrsquode doğdu

İlkoumlğrenim ve ortaoumlğrenimini AzerbaycanBakuumlrsquode 109 numaralı okulda tamamladı

Lise oumlğrenimini Kimya-Bioloji lisesinde tamamlayarak 2003 yılında mezun oldu

2003 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesini kazanarak tıp eğitimine başladı

2010 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesiniden mezun oldu

2011 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakuumlltesi Genel Cerrahi

Anabilim Dalırsquonda uzmanlık eğitimine başladı

68

69

70

66

83 Yonekura Y Benua RS Brill AB et al Increased accumulation of 2-deoxy-2[18F]fluoro-

D-glucose in liver metastases from colon carcinomaJ Nucl Med 1982231133ndash1137

84 Strauss LG Clorius JH Schlag P et al Recurrence of colorectal tumorsPET evaluation

Radiology 1989170329ndash332

85 Ito K Kato T Tadokoro M et al Recurrent rectal cancer and scar differentiationwith

PET and MR imaging Radiology 1992182549ndash552

86 Kim EE Chung SK Haynie TP et al Differentiation of residual orrecurrent tumors from

post-treatment changes with F-18 FDG-PETRadiographics 199212269ndash279

87 Gupta NC Falk PM Frank AL et al Pre-operative staging of colorectalcarcinoma using

positron emission tomography Nebr Med J 1993 7830ndash35

88 Falk PM Gupta NC Thorson AG et al Positron emission tomographyfor preoperative

staging of colorectal carcinoma Dis Colon Rectum 199437153ndash156

89 Whiteford MH Whiteford HM Yee LF et al Usefulness of FDG-PETscan in the

assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinomaof the colon and rectum

Dis Colon Rectum 200043(6)759ndash767discussion 767ndash770

90 Kinkel K Lu Y Both M et al Detection of hepatic metastases from cancersof the

gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (USCT MRimaging PET)

a meta-analysis Radiology 2002224(3)748ndash756

91 Delbeke D Vitola J Sandler MP et al Staging recurrent metastatic colorectalcarcinoma

with PET J Nucl Med 1997381196ndash1201

92 Valk PE Abella-Columna E Haseman MK et al Whole-body PETimaging with F-18-

fluorodeoxyglucose in management of recurrentcolorectal cancer Arch Surg

1999134503ndash511

67

8 OumlZGECcedilMİŞ

03021986 tarihinde Guumlrcistanrsquode doğdu

İlkoumlğrenim ve ortaoumlğrenimini AzerbaycanBakuumlrsquode 109 numaralı okulda tamamladı

Lise oumlğrenimini Kimya-Bioloji lisesinde tamamlayarak 2003 yılında mezun oldu

2003 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesini kazanarak tıp eğitimine başladı

2010 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesiniden mezun oldu

2011 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakuumlltesi Genel Cerrahi

Anabilim Dalırsquonda uzmanlık eğitimine başladı

68

69

70

67

8 OumlZGECcedilMİŞ

03021986 tarihinde Guumlrcistanrsquode doğdu

İlkoumlğrenim ve ortaoumlğrenimini AzerbaycanBakuumlrsquode 109 numaralı okulda tamamladı

Lise oumlğrenimini Kimya-Bioloji lisesinde tamamlayarak 2003 yılında mezun oldu

2003 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesini kazanarak tıp eğitimine başladı

2010 yılında Azerbaycan Tıp Uumlniversitesiniden mezun oldu

2011 yılında Tıpta Uzmanlık Sınavını kazanarak İstanbul Tıp Fakuumlltesi Genel Cerrahi

Anabilim Dalırsquonda uzmanlık eğitimine başladı

68

69

70

68

69

70

69

70

70