T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

DANIŞMAN

PROF. DR. HÜLYA KOÇAK-BERBEROĞLU

AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

AĞIZ, DİŞ, ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ PROGRAMI

İSTANBUL-2009

AMİLA BRKİÇ

P63 GENİN NORMAL AĞIZ MUKOZASINDA VE DENTAL FOLİKÜLDE İMMÜNOHİSTOKİMYASAL YÖNTEMLE ARAŞTIRILMASI

( DOKTORA TEZİ )

ii

TEZ ONAYI

iii

BEYAN

Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına

kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri

akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün

bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine

aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici

bir davranışımın olmadığı beyan ederim.

Amila BRKİÇ

iv

İTHAF

Aileme ithaf ediyorum

v

TEŞEKKÜR

Doktora eğitimim boyunca ilgisini, desteğini, bilgisini ve sabrını hiçbir zaman

esirgemeyen, öğreten ve yönlendiren değerli hocalalarım sayın Prof.Dr. Hülya Koçak-

Berberoğlu ve Prof.Dr. Banu Gürkan-Köseoğlu’na, doktora süresince her konuda

desteklerini gördüğüm Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Cengizhan Keskin’e,

yardımlarından dolayı Doç.Dr. Vakur Olgaç, Dr. Duygu Ofluoğlu, Biol. Sevcihan

Mutlu, Biol. Semra Dolek’e, her zaman yanımda olan ve her konuda desteklerini

gördüğüm sevgili dostlarım Dr.Yiğit Şirin, Dt. Esra Eyüpoğlu, Dt. Senem Özer, Dt.

Taylan Can, Dt.Gizem Gülgezen ve tüm çalışma arkadaşlarıma, çalışmama destek olan

Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu’na (TÜBİTAK), hayatım boyunca

daima yanımda olan, benden sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen sevgili aileme

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

vi

İÇİNDEKİLER

TEZ ONAYI ............................................................................................................... İİ

BEYAN ..................................................................................................................... İİİ

İTHAF ....................................................................................................................... İV

TEŞEKKÜR ................................................................................................................ V

İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... Vİ

TABLOLAR LİSTESİ ............................................................................................ Vİİİ

ŞEKİLLER LİSTESİ .................................................................................................. İX

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ .............................................................. Xİ

ÖZET ........................................................................................................................ Xİİ

ABSTRACT ............................................................................................................ Xİİİ

1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 4

2.1. GÖMÜK DİŞLER ................................................................................................. 4

2.1.1. DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ .................................................... 4

2.1.1.1. Lokal nedenler ................................................................................................. 4

2.1.1.2. Genel nedenler ................................................................................................. 5

2.1.2. DİŞLERİN GÖMÜK KALMA SIKLIKLARI .................................................... 5

2.1.2.1. Dişlerin gömük kalma sıklığı: .......................................................................... 6

2.1.3. GÖMÜK DİŞLERİN AMELİYAT ENDİKASYONLARI .................................. 6

2.1.3.1. Profilaktik endikasyonlar ................................................................................ 6

2.1.3.2. Ortodontik endikasyonlar ................................................................................. 6

2.1.3.3. Protetik amaçlı endikasyonlar .......................................................................... 7

2.1.3.4. Patolojik nedenlere bağlı endikasyonlar. .......................................................... 7

2.2. DENTAL FOLİKÜL (DF) ..................................................................................... 8

2.2.1. Perikoronitis ..................................................................................................... 10

2.2.2. Dentigeröz (Foliküler) kist ................................................................................ 11

2.2.3. Odontojenik keratokisti ..................................................................................... 12

2.2.4. Ameloblastoma ................................................................................................. 14

2.2.5. Mukoepidermoid karsinoma ............................................................................. 15

2.3. İMMUNOHİSTOKİMYASAL ÇALIŞMALAR .................................................. 16

vii

2.3.1. Direk Yöntem: .................................................................................................. 17

2.3.2. İndirekt Yöntem ................................................................................................ 18

2.3.3. Enzim-Anti-Enzim Yöntemi ............................................................................ 18

2.4. P63 GENİ ............................................................................................................ 19

2.4.1. P63 Strüktürü .................................................................................................... 20

2.4.2. P 63’ün Gelişimde ve Epitelyal Dokularda Rolu ............................................... 21

2.4.3. P63 geninin Hastalıklardaki Önemi ................................................................... 22

2.4.3.1. Otozomal Dominant Hastalıklarda P63 geninin Rolü ..................................... 22

2.4.3.2. P 63’ün Kanserdeki Rolu .............................................................................. 22

3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................... 24

3.1. Cerrahi Yöntem ................................................................................................... 24

3.2. Patolojik Değerlendirme ...................................................................................... 24

3.3. İmmunohistokimyasal Çalışma ............................................................................ 25

3.4. İstatistiksel Yöntem ............................................................................................. 26

4. TARTIŞMA ........................................................................................................... 40

KAYNAKLAR…………………………………………………………………………51

FORMLAR……………………………………………………………………………..59

ETİK KURUL KARARI……………………………………………………………….60

ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………………….61

viii

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 4-1: Yaş gruplarin istatistiksel incelenmesi…………………………………….27

Tablo 4-2: Kemik ve mukoza grubundaki dental folikülde, basal ve suprabasal

mukozada p63 ekspresiyonu ………………………………………………………….27

Tablo 4-3: Kemik ve mukoza gruplar arasındaki boyanma farklılığı…………………28

Tablo 4-4: Kemik ve mukoza grubundaki bazal mukozada p63 ekspresiyonu………..28

Tablo 4-5: Kemik ve mukoza grubundaki suprabazal mukozada p63 ekspresiyonu.

…………………………………………………………………………………………29

Tablo 4-6: Kemik grubundaki bazal ve suprabazal mukozalarda p 63 boyanması……29

Tablo 4-7: Mukoza grubundaki bazal ve suprabazal mukozalarda p 63 boyanması.

…………………………………………………………………………………………30

ix

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 2-1: İHC Direk Yöntem şemasi………………………………………………….17

Şekil 2-2: İHC İndirek Yöntem şeması…………………………………………….......18

Şekil 2-3: İHC Enzim-Anti-Enzim yöntemi şeması……………………………………19

Şekil 2-4: p63 genin strüktürü………………………………………………………….20

Şekil 4-1: Kemik ve Mukoza grupları arasındaki dental folikül boyanması…………...31

Şekil 4-2: Kemik ve Mukoza gruplarındaki bazal mukozada p63 boyanması…………31

Şekil 4-3: K ve M gruplarındaki suprabazal mukozada p 63 ekspresiyonu……………32

Şekil 4-4 Kemik retansiyonlu gruptan dental folikül (H&E x 400)…………………....33

Şekil 4-5: Mukoza retansiyonlu grupta dental folikül (H&E x 200)…………………...33

Şekil 4-6: Kemik retansiyonlu grupta yüzey mukozası (H&E x 200).............................34

Şekil 4-7: Mukoza retansiyonlu grupta yüzey mukozası (H&E x 200)..........................34

Şekil 4-8: Mukoza retansiyonlu grupta dental follikül-folliküler kist gelişimi

(H&E x 200)...................................................................................................................35

Şekil 4-9: Kemik retansiyonlu grupta Ameloblastik differansiyasyon gösteren

odontojen epitel odakları P63- (p63x400)……………………………………………..35

Şekil 4-10: Kemik retansiyonlu gruptan P63 ekspresıyonu gösteren dental fölikül

........................................................................................................................................36

Şekil 4-11: Kemik retansiyonlu grupta (1+)P63 ekspresiyonu gösteren dental folikül.

…………………………………………………………………………………………36

Şekil 4-12: Kemik retansiyonlu gruptan (3+) P63 ekspresiyonu gösteren yüzey

mukozası (p63x400)…………………………………………………………………....37

Şekil 4-13: Kemik retansiyonlu gruptan (2+) P63 ekspresiyonu gösteren yüzey

mukozası (p63x400)…………………………………………………………………...37

Şekil 4-14: Mukoza retansiyonlu grupta (1+) P63 ekspresiyonu gösteren odontogen

epitel (p63x400)………………………………………………………………………..38

x

Şekil 4-15: Mukoza retansiyonlu grupta ( 2+) P63 ekspresiyonu gösteren mukoza

(P63x200)........................................................................................................................38

Şekil 4-16: Foliküler kistte (1+) P63 ekspresiyonu (P63x400)......................................39

Şekil 4-17: Foliküler kistte (1+) P63 ekspresiyonu (P63x400)......................................39

xi

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ

DF: Dental folikül

PDL: Periodontal ligaman

DK: Dentigeröz kist

OK: Odontojenik keratokist

TGF-ßeta 1: Transforming growth factor beta 1

SHK: Skuamöz hücreli karsinom

İHK: İmmunohistokimya

EEC: Ectrodactyly-ectodemal dysplasia clefting

ADULT: Acro-dermato-ungual-lacrimal-tooth

SHFM: Split hand/ split foot malformation

LMS: Limb-mammary sendromu

SAM: Sterile alpha motif

AEC: Ankyloblepharon ectodermal dysplasian and clefting

ÇH : Çıplak hücre

PCNA: Proliferatif hücre çekirdek antijeni ya da proliferatif cell nuclear antigen

HPV: İnsan Papilloma Virüs ya da Human Papilloma Virus

EGF: Epidermal büyüme faktörü

H&E: Hematoksilin–Eosin

DNA: Deoksiribonükleik asit

HSP : Isı şoku protein

xii

ÖZET

BRKİÇ A.(2009), P63 genin normal ağız mukozasında ve dental folikülde

immunohistokimyasal yöntemle araştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Enstitüsü, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı. Doktora Tezi.

İstanbul.2009.

Çalışmamızda, kemik ve mukoza retansiyonlu olan alt 3.büyük azı dişlerinin dental

foliküllerinde ve kontrol grubu olarak da sağlıklı ağız mukozalarında p63 genini

immünohistokimyasal yöntemle araştırmayı amaçladık.

Yaptığımız klinik ve radyolojik muayene sonucunda, alt çenede tam gömük (kemik

retansiyonlu) veya yarı gömük (mukoza retansiyonlu) dişleri olan, sigara kullanmayan

ve son 2 aydır herhangi bir nedenle antibiyotik kullanmamış olan hastaların 3. büyük azı

dişlerinin dental folikülleri ve kontrol grubu olarak da sağlıklı ağız mukozasında p63

genini immunohistokimyasal yöntemle araştırdık.

Çalışmamızda elde edilen bulgulara göre tam gömülü (kemik retansiyonlu) olan

dişlerin dental fölikülleri, yarı gömülü (mukoza retansiyonlu) dişlerin dental

föliküllerine göre daha fazla p63 immunoekspresyonu göstermiştir. Fakat bu sonuçlar

gruplandırılarak istatistiksel değerlendirmeler yapıldığında kemik grubu ile mukoza

grubu arasındaki boyanma farklılığı anlamlı bulunmamıştır. Bazal tabaka hücrelerinin

p63 ekspresiyonu karşılaştırıldığında, mukoza grubunun kemik grubuna göre daha az

boyandığı dikkat çekmiştir ancak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu calışmada ağız

mukozasında hem suprabazal hem de bazal tabakaların da p63 geni tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler:

Dental folikül, Gömük diş, P63 geni, Apoptozis, İmmunohistokimyasal çalışma.

xiii

ABSTRACT

BRKİÇ A.(2009), Expression of p63 gene in healthy oral mucosa and dental follicle-an

immunohistochemical study. İstanbul University, Institute of Health Science,

Department of Oral Surgery and Oral Medicine. Doctoral Thesis. Istanbul. 2009.

The aim of the study was to investigte the immunoexpressivity of p63 gene in dental

follicles of partially and completelly enclused lower third molars. The control group

was formed by p 63 immunoexpressivity of normal healthy oral mucosa.

Clinical and radiological examinations included 50 patients (25 male, 25 female),

between 17-35 years old (mean age 25), non smokers with completelly or partially

enclosed third molars. The patients were not given antibiotic therapy at least for two

months.

The results have shown that immunoexpression of p 63 was higher in a dental follicles

in the group of completelly impacted teeth, than it was in a case of the group of partially

impacted teeth. However, these results were not statisticaly significant, as same as the

results of immunoexpressivity of p63 in suprabasal mucosa of these groups, although it

was clinicaly noticed that expression of p63 was higher in the group of the completely

impacted lower third molars.

Key words:

Dental follicle, Impacted teeth, P63 gene, Apoptosis, Immunohistochemical study

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Alt ve üst çenelerde bulunan gömük (sürmemiş ya da yarı sürmüş) üçüncü

büyük azı dişlerinin çıkartılması diş hekimliğinde en sık uygulanan cerrahi prosedürdür.

Profilaktik, endodontik, protetik ya da patolojik çekim endikasyonları tartışma yaratsa

da tamamen gömük, asemptomatik üçüncü büyük azı dişlerinin cerrahi çekim

gerekliliğine dair henüz kesin bir yargı yoktur (1-3,12). Ancak bu dişlerin birtakım

rahatsızlık ya da komplikasyonlarla ilişkili olduğu bilinmektedir.

Üçüncü büyük azı dişlerinin ağızda fonksiyon görememesi, kist, tümör gibi

patolojik oluşumlara zemin oluşturabilmesi, angulus mandibulayı zayıflatarak kırık riski

oluşturma ihtimalinin artması ve ilerleyen yaşlarda cerrahinin ve buna bağlı iyileşmenin

zorluğu gibi nedenler profilaktik cerrahiyi haklı çıkartmaktadır. (9,12,16,17,76). Genel

populasyonda, profilaktik amaçlı olarak çekilen gömük üçüncü büyükazıların oranı

%18-50.7 arasındadır (13,14,19).

Diş gelişiminin, proliferatif takke döneminde görülen ve üç temel yapısından

biri olan diş folikülü (DF), gömük dişlerde potansiyel patolojik elemanların en

önemlilerinden biridir. DF, sement, alveol kemiğinin dişlere yakın olan kısmı ve

periodontal ligamanlara kaynak oluşturur. Ayrıca periodonsiyum içinde kök hücreleri

taşıdığı bilinmektedir (21,22,24). Bu öncü hücreler, sıçan büyük azı dişlerinden ve insan

gömük dişlerine ait dental foliküllerden izole edilmiştir (24). Son dönemde yapılan

çalışmalar DF ün diş sürmesinde önemli bir role sahip olduğunu göstermektedir (32,74).

DF, gelişmekte olan dişin önünde bir sürme yolu oluşturmaktadır. Folikül aynı zamanda

dişin apikalinde, kemik trabekülünü şekillendiren osteoblastların da oluşumunu

sağlamaktadır (24,31). Biyokimyasal analizler DF’ün sürme başlarken maksimum

ağırlığına eriştiğini ortaya koymuştur (22). Dental folikül çıkartıldığı zaman sürme

engellenir. Çalışmalar diş sürmesinin dental foliküle bağlı bir süreç olduğunu ve dental

folikülün sürme sırasında alveolar kemikte rezorpsiyonu koordine ettiğini

göstermektedir (22). Dental folikül bu değişimlerin yanında, odontojenik epitelyal

komponentlerinden dolayı, odontojenik kökenli kistler ve benign ve /veya malign

odontojenik tümörlere de kaynak oluşturabilmektedir (9,13,14,19,32,76).

2

Dental folikülün odontojenik epitelyal komponentlerinden en sık olarak

dentigeröz kistler gelişir (13,14,19,32). DF’den dentigeröz kist oluşma döneminde,

apoptozis (hücre ölümü) ve hücre proliferasyonun etkin olduğu belirtilmiştir.

Radyolojik olarak, perikoronal radyolusentlikte dentigeröz kist gelişimini gösterecek

radyografik patolojik sınırın 2,5 mm üstü olduğu ve 2,5 mm altında hesaplanan folikül

kalınlığında patolojik bir gelişim görülemeyeceği belirtilmektedir (4,5). Tedavi

edilemeyen dentigeröz kistten, ameloblastoma, skuamoz hücreli karsinom ya da

mukoepidermoid karsinoma gelişebilir. Kronik nonspesifik inflammatuar doku ve

odontojenik keratokist DF’ün odontojenik epitelyal komponentlerinden gelişebilen

diğer patolojik oluşumlardır (2,40,41). Apoptozis ve hücre proliferasyonu dental folikül

patogenezinde rol oynayabilir. Apoptozise bağlı faktörler ve proliferatif markerların

dental folikül ekspresyonu, enflamatuar değişiklikler kadar, epitelyal bileşiklerin

morfolojik karakterleriyle de ilgilidir (11,73).

Dişhekimliğinde son 20 yılda dental foliküller immunohistokimyasal ve genetik

çalışmaların ana kaynağını oluşturmaya başlamakla beraber dental foliküllerle ilgili

yapılan araştırmalarda en az çalışma yapılan genlerden birisi p63 genidir.

P63 geni, 3q 21-29 bölgesinde yerleşim gösteren, TP 53 gen ailesinin üyesidir

ve farklı mRNA bağlantı yeri ve alternatif destekleyici kullanımı nedeniyle herbiri üç

protein izoformu olan iki farklı protein sınıfına tabidir (52,62). Birçok çalışma bu

izoformların, TA izoformlarına ters yönde etki gösterdiğini ve transaktivasyon bölgesi

bulunanların P53 hedef genlerini transaktive ettiğini ve büyümeyi durdurduklarını ya da

hücre çoğalmasını engellediklerini göstermiştir (52,65,70). Buna karşılık, ∆N

isoformları negatif yönde dominant etkiye sahiptirler ve hem p53 geninin hem de

transaktive olan izoformunun transkripsiyonel aktivasyonunu engellemektedirler

(52,62). P 63 geninin, çok katlı epitelin bazal hücre popülasyonunun devamlılığında

ektodermal gelişimde önemli rol oynadığı görülmektedir. Deri, mesane, prostat, uterus,

meme bezi ve iskelet kasını içeren belirli dokularda P63 ekspresyonu sınırlanmıştır

(53). P63 gen mutasyonunu ilgilendiren pek çok sendromda, süt ve sürekli diş dizisini

içeren çeşitli diş anomalileri olduğu gösterilmiştir (53).

Epitelyal hücreler ve çeşitli solid tümörlerde aşırı ekspresyon özelliği nedeni ile P63

geni üzerinde pek cok calışma yapılmıştır (57,63,65,68). Pek çok neoplazmanın

3

farklılaşma ve proliferasyonlarının düzenlenmesinde onkojenik role sahip olduğu

belirtilmiştir. P63 ekspresyonu, odontojenik keratokistlerde suprabazal proliferatif

kompartıman hipotezini destekleyen oldukça agresif ve invaziv fenotipli kist tipini

belirlemede faydalı olabilir (88).Boyun ve baş derisi, serviks, akciğer gibi farklı

organların skuamoz hücreli karsinomu ve derinin bazal hücreli karsinomu güçlü nüklear

p63 ekspresyonu gösterebilmektedir (53,62,63,68).

Bu çalışma, skuamöz hücreli karsinomlarda diagnostik ve prognostik açıdan

belirleyici olan p 63 geninin, immunohistokimyasal yöntemle alt gömük 3. büyük azı

dişinin dental folikülünde ve kontrol grubu olarak da sağlıklı ağız mukozasında görülme

sıklığının değerlendirilmesi amacı ile yapılmıştır.

4

2. GENEL BİLGİLER

2.1. GÖMÜK DİŞLER

Sürme zamanı geldiği halde, diş dizisinde yer alamayarak mukoza altında veya kemik

içinde kalmış dişlere gömük dişler denir (1-3). Dişin kuronu, mukozanın bir kısmını

perfore etmişse yarı gömük, dişin sürmesi komşu dokular tarafından engelleniyorsa

veya diş tamamen kemik içinde bulunuyorsa bu durum da tam gömük (enklüz)diş diye

tanımlanmaktadır (3).

Yarı gömük dişe mukoza retansiyonlu diş, tam gömük dişe ise kemik retansiyonlu diş

de denilmektedir (3).

2.1.1. DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ

Çenelerde dişlerin gömük kalma nedeni iki ana grupta toplanmaktadır; lokal ve genel

nedenler.

2.1.1.1. Lokal nedenler

1. Dişlerin gömük kalmasının en büyük nedeni çenelerdeki yer darlığıdır.

Günümüzde beslenme alışkanlıklarının değişmesi nedeniyle çenelerde dişlerin

yer bulması zorlaşmaktadır. Bu teoriği destekleyen kanıt, çoğunlukla alt 3.

büyük azı dişlerinin gömük kalmasıdır. ( Tüm gömük dişlerin %50’sinden

fazlasını alt 3. büyük azı dişleri oluşturmaktadır) (1). Çenelerdeki yer darlığı

sadece gömük kalma nedeni değil, aynı zamanda anadonti ve rudimenter diş

gelişimine de zemin hazırlayabilmektedir (1,2).

2. Uzun süren iltihapların dişin üzerindeki mukozayı kalınlaştırması,

3. Komşu dişlerin baskısı,

4. Kemiğin çok yoğun olması,

5. Anormal pozisyonlar,

6. Daimi diş germi etrafında süpernümerer diş veya odontoma bulunması,

7. Çene kemiğindeki enfeksiyonlar,

8. Süt dişlerinin gereğinden fazla ağızda kalması,

9. Süt dişlerinin vaktinden önce kaybı (1-3).

5

2.1.1.2. Genel nedenler

2.1.1.2.1.a. Prenatal genel nedenler

1. Genetik nedenler ( ailede görülen diş sürme problemleri);

2. Hamilelik döneminde , annenin geçirmiş olduğu hastalıklar (kızıl, kızamık, suçiçeği ,

v.b.) ve kullanmış olduğu ilaçlar (1-3).

2.1.1.2.1.b.Postnatal nedenler

1. D vitamin eksikliğine bağlı raşitizm,

2. Anemi ,

3. Konjenital sifilis ,

4.Tbc,

5. Cleidocranial dizostosis,

6. Damak yarıkları,

7. Akondroplazi (1-3).

2.1.2. DİŞLERİN GÖMÜK KALMA SIKLIKLARI

Akıl dişleri dizide en son yerlerini aldığı için, gömüklükleri en sık görülen

dişlerdir. Gömük dişler konusunda pek çok araştırma yapılmış ve yirmi yaş üzerindeki

hastaların %17’sınde en az bir gömük diş olduğu tespit edilmiştir (4-9). Gömük dişlere

kadınlarda ve alt çenede daha sık rastlanmaktadır (1,2,10). Daha önceki dönemlerde

yaşayan insanların çeneleri incelendiğinde üç azı dişinin dental çaplarının eşit olduğu

gözlenmiştir. Yiyeceklerin kalitesindeki farklılıklar ve yumuşak gıdalarla beslenmenin

artması sonucu çenelerin küçüldüğü, ayrıca üçüncü büyük azı dişlerinin en son süren

dişler olması nedeniyle, diğer azı dişlerine nazaran daha fazla gömük kaldığı

düşünülmektedir (1-3). Bir görüşe göre, kuzeydeki Eskimolar, güneydeki

Australyalılar, Kızılderililer ve Meksikalılar, sert gıdalarla beslendikleri için gömük

dişleri yoktur (2).

6

2.1.2.1. Dişlerin gömük kalma sıklığı:

- Alt yirmi yaş dişi (%65,3) ,

- Üst yirmi yaş dişi (%14,7) ,

- Üst kanin dişleri (% 10,4),

- Alt premolar dişleri (%1,12),

- Alt kanin dişleri (% 1,01),

- Üst premolar dişleri (%2,59),

- Üst santral dişleri,

- Üst lateral dişleri (1).

2.1.3. GÖMÜK DİŞLERİN AMELİYAT ENDİKASYONLARI

2.1.3.1. Profilaktik endikasyonlar

Özellikle asemptomatik alt 3.büyük azı dişlerinin çıkarılmasında birkaç önemli sebep

vardır; bu dişlerin değişik düzensizliklerle ve komplikasyonlarla ilişkisi olduğu

bilinmektedir (4,5,7-9,11-14). Üçüncü büyük azı dişlerinin proflaktik cerrahisinin

nedenleri dişlerin ağızda hiçbir görevinin olmaması, enfeksiyon kaynağı oluşturması,

kist veya tümör oluşma riskinin bulunması, angulus mandibula kırığı oluşturabilmesi

ve ilerleyen yaş ile beraber cerrahi girişimi zorlaştırması temellerine dayanmaktadır

(12,14-19). Profilaktık amaçlı çekilen gömülü yirmi yaş dişlerinin oranı %18 - % 50,7

arasındadır (12).

2.1.3.2. Ortodontik endikasyonlar

Ortodontik tedavi için, ortognatik cerrahi gerektiren hastalarda gömük diş osteotomi

bölgesinde yer alıyorsa çekilmelidir (20). Akıl dişleri, sürmeleri sırasında mesiale

yaptıkları basınçla, diğer dişlere baskı uygulayarak çapraşıklık meydana getirebilirler.

Ortodontik tedavinin bitirilmesinden sonra, tedavinin geri dönmesinin önlemek

amacıyla 3. büyük azı dişlerinin çekimleri yapılmaktadır. Ortodontik amaçlı 3. büyük

azı dişlerinin çekimleri 14 -16 yaşları arasında olmalıdır (1,3).

7

2.1.3.3.Protetik amaçlı endikasyonlar

Protez yapılmadan önce 3.büyük azılarının kontrolu yapılarak, eğer gerekiyorsa

protetik restorasyona başlamadan önce gömük 3.büyük azı dişi cerrahi olarak

çıkartılmalıdır. Gömük 3.büyük azı dişleri sürmeleri esnasında oluşturabilecekleri

basınç nedeniyle, 2.büyük azı dişine yapılan kuron restorasyonun yenilenmesini

gerektirebilir. Ağızda bulunan hareketli protezlerin ağız mukozasında yaptığı basınç

nedeniyle, alveol kretlerinde meydana gelen atrofi sonucu protez altında bulunan

gömük dişin bu atrofiye bağlı olarak sürme çabaları protez kullanımında zorluklar

oluşturabilmektedir (1,3).

2.1.3.4. Patolojik nedenlere bağlı endikasyonlar:

1.Gömük dişlerin komşu dişlere zarar vermesi; Özellikle mesioanguler pozisyonlu alt

yirmi yaş dişlerinin 2.büyük azı dişlerine, gömük kanin dişinin ise lateral kesici dişlerde

hasar oluşturma riskleri fazladır. Temas bölgelerinde defektler ve rezorpsiyonlar

oluşturabilecekleri için alınmaları gerekli olabilmektedir (3) .

2.Enfeksiyona neden olması (1-3,18,19) ,

3.Fokal enfeksiyon odağı oluşturması; Organ transplantasyonu yapılacak hastalar

kanser tedavisi ( radyoterapi- kemoterapi) görecek kişiler, kalp kapağı protezi taşıyanlar

fokal enfeksiyon yönünden dikkatlice incelenmelidir. Radyoterapi gören hastalarda

enfeksiyon komplikasyonu olarak osteoradyonekroz gelişebileceği gibi kalp kapağı

protezi taşıyan hastanın hayatını tehdit edebilecek bakteriyel endokardit de görülebilir

(3).

4.Kist ve tümör gibi patolojik oluşumlara neden oluşması veya bu oluşumların içinde

bulunması; Gömük dişler, başta foliküler kist olmak üzere radiküler ve keratokistlerle

birlikte olabilir. Aynı zamanda ameloblastoma, mukoepidermoid karsinoma veya diğer

benign veya malign tümörlerle beraber de görülebilir (3,7-9,12,18,19).

5.Etyolojisi bilinmeyen ağrılara neden olması (kulak, TME, boyun ve kulağa yayılan

ağrılar);Gömük dişler nevraljiform ağrılara ve baş ağrılarına ve otaljiye neden olabilir.

Çoğunlukla gömük dişin çıkartılmasıyla ağrılar geçebilmektedir. Bazı durumlarda

8

gömük dişin kendisi sinir üzerine bası yaparak da bu tür ağrılar meydana getirebilir (1-

3).

6.Parsiyel gömülü dişlerin, enfeksiyon, perikoronitis, ağrı ve trismusa neden olması (1-

3,18).

7.Kırık hattındaki gömülü dişler parsiyel retansiyonlu olduğu zaman enfeksiyona neden

olabilir; Kırık hattında bulunan gömük dişler, bu hat üzerinde enfeksiyon

oluşturabileceğinden tedavide çeşitli zorluklara neden olabilirler. Kırık hattındaki

gömük diş özellikle parsiyel retansiyonlu olduğu zaman periodonsiyum vasıtasıyla ağız

boşluğu ve kemik arasında bağlantı oluşturacağından burada enfeksiyona yol

açmaktadırlar. Kırık çizgisindeki üçüncü büyük azı ciddi osteomıyelite sebep

olacağından dolayı kırık tedavisi sırasında mutlaka çıkartılmalıdır(1-3,16).

Oral cerrahi pratiğinde en sık yapılan cerrahi işlemlerden olan gömük diş çekimlerinde

çoğu kez hiç değerlendirilmeden çıkartılan dental folikül ve perikoronal dokuda

patolojik değişiklikler görülebilir. Gömük dişlerin en önemli patolojik değişimlerin

görüldüğü yer dental foliküldür.

2.2. DENTAL FOLİKÜL (DF)

Dental folikül(DF) veya dental sac / kese, diş gelişimin proliferatif (cap stage)

döneminde görülen üç temel yapıdan biridir (21-23). DF, dental organ (mine organı) ve

dental papilla (embriyonik dental pulpa) ile beraber diş germini oluşturan

ektomezenkimal bağ dokusundan meydana gelmektedir. DF; sement, alveol kemiğinin

dişlere yakın olan kısmı ve periodontal ligamanlara kaynak oluşturur (22-24). Ayrıca

periodonsiyum için kök hücreler (stem cell) taşıdığı da bilinmektedir (24-26). Bu

hücrelerin osteoblastlara, sementoblastlara, yağ hücreleri ve neuronlara differansiye

olabildikleri belirtilmiştir (27,28). Bazı çalışmalar, sementoblastların Hertwig epitelyal

kınından oluştuğunu savunsa da bütün sementoblastların dental folikülden geliştiği

belirtilmektedir (24,29,31). Dental folikülde bulunan dental folikül kök hücrelerinin,

neuronlara diferansıyasyon yeteneği bulunmaktadır. Bunun nedeni kranyal nöral kabartı

(cranial neural crest) ektomezenkimden oluşmasıdır. Dental folikül hücrelerinden

kaynak alan periodontal ligament, kranyal nöral kabartı (cranial neural crest)

9

hücrelerinden kaynaklanan ektomezenkimal progenitör hücre popülasyonundan gelişen

diş germinin cap staginde şekillenir (24). DF’deki progenitörlerin sement, periodontal

ligament (PDL) ve alveol kemiği gibi periosteal dokuların formasyonuna katkıda

bulunduğu düşünülür. Diş kökünün oluşumundan sonra dentin, sementoblastlar, dental

foliküldeki progenitorler kök yüzeyine doğru hareket eder ve sementoblastlara

farklılaşır. Dental folikül hücrelerindeki periodontal ligaman progenitörleri simultane

olarak PDL hücrelerine farklılaşır. PDL’nın korunmasında kritik rol oynayan protein

periostin’dir. Periostin preosteoblast markeridir ama aynı zamanda periosteum ve

PDL’de bulunurlar (30,31). Diş germinin gelişimi sırasında periostin ilk olarak dental

folikül hücrelerinden elde edilir ve kök formasyonu sırasında postnatal PDL hücreleri

ilk sınırlıdır. DF progenitörlerin, biyolojık özellikler veya farklılaşmalarını düzenleyen

mekanizmalar ile ilgili çok az şey bilinir. Sementoblastlar, PDL hücreleri ve osteoblast

progenitörlerinin genellikle dental folikül hücrelerinden oluştuğu düşünülmektedir

(30,31).

Yapılan son çalışmalar, diş sürmesinde dental folikülünün önemli bir rol

oynadığını desteklemektedir (22,31-34). Diş sürmesi için DF gereklidir ve aynı

zamanda sürme için gerekli olan osteoklastogenez ve osteogenezi düzenlemektedir .

Araştırmalar koronal DF hücrelerinin, osteoklast prekürsör hücrelerinden oluşan tek

çekirdekli hücre topluluğunu kemik duvarına doğru çektiğini ve yönlendirdiğini ve bu

yüzden diş sürmesinde gerekli olduğunu ortaya koymaktadır (21,22). Hem bu hücreler

hem de çok çekirdekli ürünler üzerindeki kemiği rezorbe ederek bu aktivite sonucunda

sürme yolunu oluşturmaktadır. Aynı zamanda dental folikül dişin apikalindeki kemik

trabekülerini oluşturan osteoblastlara kaynak oluşturmaktadır (24,31,32,35).

DF çıkarıldığı zaman dişin sürmesi engenlenmektedir; yapılan çalışmalar dişin

sürmesinin dental fölikülün gelişimine bağlı bir olay olduğunu ve kemik resorpsiyonu

ya da apozisyonuna yönlendirdiğini göstermiştir. Bu süreç hücreler arası iletişimin

mekanizmasına bağlı olarak gelişmektedir (21,22).

Şiddetli travma sonrasında DF kesintiye uğrayabilir, hatta tamamen kaybolabilir. Buna

bağlı olarak periodontal ligaman oluşmayabilir. Bu olay ilgili dişin çene kemiği ile

ankilozuna ve dişin sürmesinin engelenmesine yol açmaktadır. Biokimyasal analizler

DF’ün diş sürme zamanında ulaştığı maksimum ağırlıkları göstermiştir. Diş sürmesi

10

sırasında kolajen içeriğin %25 oranında ve proteoglikanların % 45 oranında arttığı

gösterilmiştir (22).

Transforming growth factor, beta 1 (TGF-ßeta 1) protein ailesinin bir üyesidir

ve değişik biyolojik aktiviteye sahiptir. Bu faktör, dental foliküldeki fibroblastlardan

periodontal ligamentin gelişmesi için gerekli olan ekstraselülar matriksin sekresyonunu

stimüle eder (22).

Dental folikül odontojenik epitelyal komponentleri de içermektedir. Bu

komponentler, odontojen kökenli kistler ve benign ve/veya malign odontojenik

tümörlere kaynak olabilir. Odontojenik epitelyal komponentlerden çoğunlukla

dentigeröz kistler gelişir. Perikoronitis, odontojenik keratokist ve ameloblastoma DF’ün

odontojenik epitelyal komponentlerinden gelişebilen diğer patolojik oluşumlardır (3,7-

9,12,36).

Radyografilerde dental folikül, gömük diş çevresinde 2-2.5mm kalınlığında

radyolusent oluşum olarak görülür. Genel görüş, 2.5mm altında hesaplanan folikül

kalınlığının non-patolojik kabul edilmesidir (5,37-39). Bazı yazarların görüşüne göre,

dental folikülün 2-3 mm’den daha büyük radyolusent görüntüsü, sıklıkla foliküler kist

içinde gelişmiş gömülü 3.büyük azı dişle ilgilidir (5,9). Bu 3.büyük azı dişlerinin çekimi

dentigeröz kist gelişimini önlemesi için gerekli olabilir. Folikül ve foliküler kistin

ayrımında kullanan kriterler ampirik ölçülere dayanır. Bazı yazarlar, 3. büyük azı diş ile

ilgili dentigeröz kist insidansının yalnızca radyolojik çalışmalarda tespit

edilemeyeceğini ileri sürmektedirler (5,12,39). Tedavi edilmeyen dentigeröz kistlerin,

ameloblastoma, skuamöz hücreli karsinoma ve mukoepidermoid karsinoma

dönüşebildiğinde araştırmalar gösterilmiştir (40,41).

2.2.1. Perikoronitis

Özellikle yarı sürmüş dişlerde perikoroner aralık, bakteriler ve gıda artıkları için

bir birikme alanı oluşturur ve sonuçta dişin kronu çevresindeki yumuşak dokuyu içine

alan bir enfeksiyon ortaya çıkabilir. Buna “perikoronitis” adı verilir (1-3). Enfeksiyonun

sebebi ağız içinde bulunan mikroorganizmalardır. Mikroorganizmalar dişin kronun

çevreleyen folikülün içine girdikleri zaman enfeksiyon başlar, yani enfeksiyonun

başlaması için diş ile ağız ortamı doğrudan ilişkide olmalıdır.

11

Perikoronitis, klinik olarak daha çok 18-25 yaş grubunda sorun oluşturur. Tüm

dişlerde görülebilmekle birlikte, en fazla alt 3. büyükazı dişlerinde belirgindir (1-3).

Bunun sebebi alt 3.büyük azı dişinin distal tüberküllerinin üzerindeki mukozanın gevşek

ve hareketli yapısıdır. Dişin pozisiyonu normal sürme doğrultusunda olsa dahi, bu

bölgedeki yumuşak ve hareketli dokular tüberküllerin mukozayı tam olarak perfore

etmelerine engel oluşturur ve ağız içi muayenede distal tüberkulleri gizli, mesial kısmı

görünür olan bir 20 yaş dişi ile karşılaşılır. Perikoroner alanın enfeksiyonu, üst solunum

yolu enfeksiyonları, emosyonel stres, gebelik gibi vücudün dengesinin değiştiği

fizyolojık olaylarda, immün sistemin dengesini değiştiren etkenlere bağlı olarak da

şiddetlenebilmektedir (3).

Perikoronitis akut, subakut ve kronik olmak üzere üç klinik formda görülebilmektedir

(1-3).

2.2.2. Dentigeröz (Foliküler) kist

Dentigeröz kist (DK), odontojenik kistler arasında görülme sıklığı açısından

ikinci sırada bulunmaktadır (40-42). DK, sürmemiş bir dişin kronunun etrafındaki

folikülün ayrılması ile oluşur. Kist kronu çevreleyerek mine-sement birleşme

bölgesinde dişe yapışır (40). Bazen dentigeröz kistin gelişiminde iltihap faktörü de etkili

olabilir. Örneğin, henüz sürmemiş bir dişin etrafındaki mine epiteli üsteki süt dişinin

periapikal enfeksıyonuna bağlı olarak veya yarı gömülü bir dişin perikoronitisini

takiben gelişebilir (2,40). Böyle durumlarda iltihap olayının primer veya sekonder

olduğunu anlamak kolay değildir. DK tanımına göre kist, sürmemiş veya gelişmekte

olan dişin kuronuyla ilişkide olmalıdır (2,40-42). Bütün foliküler kistlerin lümenleri

içinde bir diş kuronu yer aldığından, dentigeröz kist olarak da isimlendirilmektedir.

Primordial kist ile ayırıcı tanısında, DK dişin servikal bölgesine yapışıktır; mine organı

kalıntıları ile diş kuronun arasındaki sıvı toplanması sonucu gelişir (2,40,42).

Foliküler kistler, genellikle sürekli dişlenme döneminde ortaya çıkarlar. Sıklıkla,

mandibuler gömülü üçüncü büyük azı veya maksiller kanin dişlerinin etrafında yerleşim

gösterirler. Kist yavaş büyür ve semptom vermeyebilir (40,41). Enfekte olmadıkları

sürece nadiren belirti verirler. Çok büyük boyutlara ulaştığı zaman ağrısız şişlikler

oluştururlar (40). Dentigeröz kistler çoğunlukla tek taraflı ( unilateral) olurlar. Bilateral

12

DK görülme sıklığı azdır ve tipik olarak gelişimsel bir sendroma eşlik ederler

(mukopolisakkaridozis veya Gorlin-Goltz sendromu) (40,42).

DK, çoğunlukla ikinci ve üçüncü dekatlarda ve erkeklerde kadınlara göre 1.6 kat daha

fazla sıklıkta görülür (2,40,41). Bu kistler genellikle rastlantısal olarak radyografilerde

yuvarlak, içinde diş kuronu içeren, keskin sınırlı osteolitik alanlar şeklinde tespit edilir.

Birkaç santimetre çapından çok anormal boyutlara kadar değişiklik gösterebilir ve

mandibuler kanal üzerinde baskı oluşturabilir. Bu durumlarda kortikal kemiğin

erozyonuna neden olarak patolojik kırıklara sebep olabilirler (41).

Dentigeröz kisti diğer odontojenik kist tiplerinden rahatça ayırt edilebilecek

karakteristik mikroskopik özellikler yoktur. Genellikle lumeni çevreleyen stratifiye

skuamöz epitelyumun ince tabakasıyla birlikte ince bağ dokusundan ibarettir. Epitelyal

bağ doku bağlantısı genellikle düzdür. Fakat, kronik enfeksiyon olduğu durumlarda

veya sekonder enfeksiyonlarda epitelyal hiperplazi görülebilir. Kistin epitelyal iç yüzeyi

non-keratinizedir (40).

Dentigeröz kistin ciddi komplikasyonları olabilir. Bunlar:

1.Kist epitelinden veya odontojenik epitel kalıntılarından bir ameloblastomanın

gelişmesi;

2. Aynı iki epitelyum kaynağından epidermoid karsinomanın gelişmesi;

3.Mukus salgılayan hücreler veya en azından bu potansiyele sahip hücreler içeren

dentigeröz kistin iç epitelinden, aslında bir malign tükürük bezi tümörü olan

mukoepidermoid karsinomun gelişmesi (2,40,41).

2.2.3. Odontojenik keratokisti

Keratokist yerine ”primordiyal kist” veya ”odontojenik keratokist” terimleri de

kullanılmaktadır (40). 1956 yılında çenelerde keratin içeren kistler için odontojenik

keratokist tanımlanması yapılmıştır. Maksilla ve mandibulada gelişen odontojenik

keratokistlerin kaynağının dental lamina artıkları olduğu genel görüşüne varılmıştır

(2,40,41). Keratokistler alveol kemik içinde daha çok mandibulada üçüncü büyük azı

dişe yakın veya distalinde bulunarak ramusa doğru gelişirler. Maksillada odontojenik

13

keratokistler en sık 3.büyük azı dişi bölgesinde daha sonrada kanin dişi bölgesinde

görülür (2,40).

Erkeklerde kadınlara göre daha sık olarak ve özellikle de hayatın 2, 3. ve 5.

dekatlarında görülmektedir. Çocuklarda olan lezyonlar sıklıkla nevoid basal hücre

karsinoma sendromu(Gorlin-Goltz sendromu) ile beraber görülen multıpl odontojenik

keratokist vakalarıdır (2,40,41).

Radyografik olarak foliküler kistten ayırt edilmesi kolay değildir. Eğer bir gömülü diş

ile beraber ise, diş kuronu lumen içinde değil, kist boşluğunun kenarında yer alır. Buna

ek olarak, kistin tipik yuvarlak şekli izlenmez ve osteolizin şekli net sınırlı değildir ve

sıklıkla çok odaklıdır (41). Odontojenik keratokistlerin önemli bir kısmı kemik

ekspansiyona neden olur. Maksiller lezyonların yaklaşık % 30’u palatinalden daha çok

bukkal ekspansiyon şeklinde kendini gösterir. Keratokistlerin hacmi birkaç

milimetreden, yarım çeneyi tutan boyutlara kadar değişiklik gösterebilir (41). Histolojik

olarak kist lümeni basit veya nadir olarak da çok katlı skuamoz epitel ( 8-10 tabakalı)ile

döşelidir. Bazal hücre tabakası tipik olarak koyu boyanır ve epitel hiperparakeratoz

veya hiperortokeratoz gösterir. Lümende yüksek miktarda keratin debris veya serum

eksudasına benzeyen temiz sıvı olabilir (40). Keratokistler histopatolojik özelliklerine

göre 2 tipe ayrılırlar:

Parakeratotik tip, tüm odontojen keratokistlerin % 85-95’ ini oluştur. Para ve orta

keratinize tipler arasındaki histolojik ayıraç, orta keratinize tipli olanların daha düşük

rekürrens göstermesi ve daha az agresif davranışının olmasıdır (2,40) .

Ortokeratotik odontojen keratokistte, kırıştırılmış olmayan tabakanın hemen altında

bir belirgin granüler tabaka bulunmaktadır. Parakeratotik tipe oranla bazal hücre

tabakası daha düz veya skuamoz görünümlü olarak daha az belirgindir (40).

Bazı araştırmacılar, keratokistlerin gelişimine enzim aktivitesi ve prostaglandin

üretiminin veya komşu bağ dokusu içinde aktif büyüme ve çeşitli büyüme merkezinde

epitelyal proliferasyonun neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu hipotezler yüksek

tekrarlama oranının açıklanmasına yardımcı olur. Keratokistler özellikle yüksek tekrar

etme oranları ve agresif olmaları ile bilinirler. Bu nedenle keratokist ile tanı konmuş

hastalar, altı yıldan on yıla kadar düzenli olarak kontrol edilmelidir. Nükslerin çoğu

klinik olarak tedaviden 5 yıl sonra görülür, bununla beraber geniş bir seride, tedaviden 8

yıl sonra dahi nüks görülmüştür (40,41). Çalışmalarda multipl odaklı keratokistlerde,

14

tek odaklı keratokistlere oranla önemli derece yüksek rekürens görülmüştür (yaklaşık %

10-35). Böyle vakalarda Gorlin-Goltz sendromundan şüphelenilir. Bu sendromu olan

hastaların yaklaşık % 7’sinde multipl odontojen keratokistler görülür (41).

2.2.4. Ameloblastoma

Ameloblastoma dental epitelden köken alan en sık görülen odontojen tümördür ve

gelişmekte olan diş germinin mine organına histolojik olarak benzerlik göstermektedir

(40). Potansiyel epitelyal kaynaklar, mine organı, odontojenik kalıntılar (Malessaz

artıkları, Seress artıkları )indirgenmiş mine epiteli ve odontojenik kistlerin döşeyici

epiteli ve özellikle de dentigeröz kistleri içerirler (2,40). Bu bahsedilen epitelyal

yapıları, neoplastik transformasıyona tetikleyen stimuluslar hala tam olarak

bilinmemektedir (40,42,43). Ameloblastoma yavaş gelişimiyle karakterizedir,

gelişiminin çocukluk çağında başlayabileceği üzerinde durulmaktadır (2,40,41).

Bu lezyon çoğunlukla dördüncü ve beşinci dekatta meydana gelir. Çocuklarda nadiren

görülen lezyonlarların kistik ve klinik olarak odontojenik kistlere benzer yapıda

meydana gelebileceği belirtilmektedir. Ameloblastoma çoğunlukla mandibula ve 2/3

oranında da molar-ramus bölgesinde görülür. Maksillada molarlar bölgesi, premolar ya

da anterior bölgeye nazaran daha çok etkilenir. Nadir de olsa periferik ameloblastomalar

diş etinde görülür, çok az bir kısmına da yanak mukozasında rastlanmıştır.

Ameloblastomalar genellikle asemptomatıktır ve rutin radyografik muayenede ya da

asemptomatık çene ekspansiyonu ile fark edilirler. Bazen diş hareketi ya da

malokluzyon ilk fark edilen belirtidir (2,40-42). Radyografilerde, ameloblastomalar

osteolitik alan olarak görülür. Radyografik sınırların yavaş büyümesinden dolayı,

genellikle iyi sınırlanmış ve sklerotik unilokular ya da multilokular odaklar şeklinde

olabilir. Tümörün yavaş büyüme oranında genellikle diş köklerinin hareketi sorumludur.

Kök resorpsiyonu da ameloblastomanın büyümesiyle ilgili olabilir (41).

Histolojik olarak çok sayıda varyasyonu olan ameloblastomanın sınıflandırılması,

foliküler, pleksiform, akantamatoz, granüler hücreli, basal hücreli ve desmoplastik tip

olarak yapılır (40). Bunlar arasında foliküler ve pleksiform tip en sık görülendir. Benign

neoplazma tanımlamasına rağmen ameloblastomalar lokal olarak destruktiftir ve eğer

lezyon tam olarak eksize edilmezse rekürens oranı yüksektir (40,41).

Ameloblastomaların maling transformasıyonu genç yaş grubunda görülür (3.dekat) ve

15

mandibulada maksilladan daha sık rastlanır. Bu lezyonlar lokal lenf nodüllerine ya da

uzak organlara metastaz yapabilirlerlar. Primer olarak akciğer, rejyonel lenf nodüllerine,

sekonder olarak da kafatası, karaciğer, böbrek, dalak ve deriye metastazları görülür

(2,40,42).

Malign lezyonlar iki alt gruba ayrılır; Primer ve metastatik lezyonlara mikroskopik

olarak iyi diferansiye malign ameloblastoma ve metastatik ameloblastik karsinoma.

Histolojik olarak malignite belirtisi gösteren primer veya rekürrent

ameloblastomalarının, ameloblastik karsinoma kapsamında düşünülmesi tavsiye

edilmektedir

2.2.5. Mukoepidermoid karsinoma

Mukoepidermoid karsinoma çocuklarda en sık görülen tükürük bezleri malign

tümörlerinden biridir (2,40). İsminden anlaşıldığı gibi mukoepidermoid karsinomlar,

müköz tükürük üreten epitelyal tümörlerdir. Bu tümörlerin tükürük salgı sisteminin

interlobular ve intralobular segmentllerinde bulunan yedek hücrelerinden kaynaklandığı

görüşü yaygındır (40).

Mukoepidermoid karsinomanın en sık görüldüğü bölge parotis bezidir( %60-90)

(2,40,41). Bu lezyon ayrıca odontojenik kistlerdeki mukosal hücrelerden neoplastik

transformasyon ile embriyonik olarak sıkışmış tükürük elemanlarından mandibula

içinde santral olarak meydana gelebilirler (40).

Kemik içindeki santral mukoepidermoid karsinomalar radyografik görüntü ve ilerleme

oranı açısından ameloblastomlara klinik olarak benzerlik gösterebilirler. Oral kavite

içindeki düşük gradlı habis tümörler mukoepidermoid karsinomların mukosel gibi

damarlanma ve retansıyon gösteren durumlarında kist formasyonu oluşturmasından

dolayı fluktan olabilirler .Palatinal kitleler klinik olarak periapikal kist veya

periyodontal apse olarak teşhis edilebilirler (2,40). Yüksek gradlı habis tümörler hızlıca

büyürler ve ağrı ve mukosa ülserasyonları tümöre eşlik edebilir (40) .

Mandibula veya maksillada mukoepidermoid karsinomlar ender durumlarda

molar ve premolar bölgelerde ekspansif radyolusent lezyonlar olarak tespit edilir.

Radyografik olarak, ameloblastoma, dev hücreli karsinom, odontojenik kistler ve diğer

odontojenik tümörlerden ayırt edilmelidir (41).

16

Mukoepidermoid karsinomlar, genellikle belirgin sınırlı olsa da, lezyon tipik olarak

komşu dokularda infiltrasyon gösterir ve genel olarak yüksek grad ve düşük grad tip

olarak ayrılır (40).

2.3. İMMUNOHİSTOKİMYASAL ÇALIŞMALAR

İmmunohistokimya (İHK), dokularda veya hücrelerde lokalize olan spesifik

antijenik alanları ortaya çıkarmak için, dokuya uygulanan esas antikorun antijeniyle

bağlanması , ve bu bağlanmanın ışık mikroskobu altında görünür hale getirilmesi

esasına dayanan bir yöntemdir (44,46-48). Bu yöntem ilk defa 1941 yılında Albert

Coons ve arkadaşları tarafından enfekte dokularda floresceine bağlı antikorlarla

bakteriyel antijenleri tanımlamaları ile uygulanmıştır (47,48). Ancak dokunun

morfolojik ayrıntılarının floresans mikroskobu ile incelenmesinin zor olması ve

hazırlanan preparatların uzun sure saklanamaması gibi güçlükler yüzünde araştırıcılar

yeni metodlar aramaya yönlemişlerdir (46). Günümüzde immunohistokimyasal boyama,

kanser hücreleri gibi anormal hücrelerin teşhisinde yaygın olarak kullanılır. Spesifik

moleküler markerlar, proliferasyon ya da hücre ölümü (apoptozis) gibi özel hücresel

olaylara özgüdür. Malign hastalığı teşhis ya da kontrol etmek için kullanılabilen bu

spesifik moleküler markerlar tümörün kendisi ve stroması tarafından salgınalabilir veya

depo edilebilirler. Bu maddeler doku kesitlerinde çeşitli immunohistokimyasal teknikler

ile gösterebilirler. Dokuların farklı bölümlerinde değişik şekilde eksprese olan bu

proteinlerin dağılım ve lokalizasyonunu anlamak için, yapılan çalışmalarda İHK

yaygın şekilde kullanılmaktadır (44,46-48). İncelenen doku içindeki proteinin nerede

lokalize olduğunu tam olarak gösterebilme gibi büyük bir avantaja sahip olan İHK aynı

zamanda tümör dışı do gibi dokuları incelemek için yetkili bir yöntemdir. Bu, spesifik

beyin yapıları içinde araştırmacılara protein ekspresyonunu inceleme olanağı

verdiğinden nörolojide yaygın şekilde kullanılan teknik olma özelliğini de taşımaktadır.

Son yıllarda immunohistokimyasal yöntemler, çok duyarlı ve spesifik olmaları

nedeniyle, özellikle kist ve tümör patolojisinde artan sıklıkla kullanılmaktadır. Aynı

zamanda prognoz hakkındaki bilgiler de immunohistolojık çalışmalardan elde edilebilir.

Transplantasyonda reaksiyon ve zedelenme mekanizmaları ile ilgili bilgilerin

sağlanmasında da yardımcı olmaktadır (48).

17

İmmunohistolojik uygulamalarda bir çok farklı yöntem geliştirilmiştir.

Bunlar:

1- Direk yöntem,

2- İndirekt yöntem,

3- Enzim-antienzim yöntemleridir.

2.3.1. Direk Yöntem:

Bu, ilk olarak geliştirilen metoddur. Araştırılan doku antijenine karşı tür

A’(örnek tavşan, vs)’da üretilen esas antikor enzim ile işaretlenerek preparata uygulanır.

Substrat ilavesi ile antijenik alanlar belirlenir. Bu metod basittir, fakat dokudaki

antijenik alanları total olarak gösterdiği için spesifik değildir. Çok miktarda işaretli

antikor kullanmayı gerektirir (46-48).

Şekil 2-1. İHC Direk Yöntem şeması

18

2.3.2. İndirekt Yöntem

Bu metod daha duyarlıdır. Araştırılan doku antijenine karşı tür A’da(örn:

tavşan)üretilen esas antikor preparata uygulanır. Sonra, bu hayvanın IgG’lerine karşı tür

B’de (örn: keçi, koyun vs) oluşturulan sekonder antikor, enzim ile işaretlenerek

preparata uygulanır. Substrat ilavesiyle, her bir esas antikor molekülüne bağlanan

işaretli sekonder antikor moleküllerinden dolayı, dokudaki antijenik alanlar ortaya

çıkmış olur. Bu metodun en büyük eksikliği, işaretlenen ikinci antikorun dokudaki farklı

antijenlere karşı da antikor içermesi halinde, zemin boyanmaya neden olur ki, bu da

yanlış değerlendirmeye yol açar (46-48).

Şekil 2-2. İHC İndirek Yöntem şeması

2.3.3. Enzim-Anti-Enzim Yöntemi

Enzim-Anti-Enzim yönteminde antikorun enzime bağlanması, daha sonra da

enzimin sübstrati ile reaksiyona girip renklı ve görünür ürün oluşturması prensibi

kullanılır. En yaygın kullanılan enzimler horsereadish peroxidase (bayır turbu

peroksidazı) ve alkalın fosfataz’dır. Primer antikor uygulandıktan sonra enzim işareti

sekonder antikor uygulanması ve arkasında uygun substrat eklenmesiyle istenen doku

antijeni görünür hale gelir. Dokuda ne kadar çok antijen varsa o kadar çok bağlanma

olacak ve dolayısıyla o kadar koyu boyanma olacaktır. İndirekt metoddan daha hassastır

(46-48).

19

Şekil 2-3. İHC Enzim-Anti-Enzim Yöntem şeması

2.4. P63 GENİ

Tümör baskılayıcı gen olarak bilinen p53 geni, son 20 yıl içerisinde tümör

oluşumu konusunda en çok incelenen genlerden birisi olmuştur. 1997 ve 1998

yıllarında p73 ve p63 isimli genler p53 geninin 2 homoloğu olarak keşfedilmiştir (49-

51). Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalar, bu homologların neurogenesis ve kök

hücre biyolojisi alanında bir çok işlevi olabileceğini göstermiştir. Aynı zamanda p63

geninin karsinogenesis ve epitelyal biyoloji alanında da rol oynadığı gösterilmiştir

(49,52-55). Young 1998 yılında, p63 geninin 3q 21-29 kromozom bölgesinde yerleşim

gösteren TP 53 gen ailesinin bir üyesi olduğunu bulmuştur (51). İşlev olarak, her biri üç

protein izoformunu oluşturan, iki farklı protein sınıfını oluşturduğu düşünülmektedir.

P63 geninin, p53 genine yüksek benzerlik göstermesi başlangıçta p63 proteinin p53’e

benzer şekilde tümör baskılıyıcı rolu olduğunu düşündürmüştür (51). Buna rağmen p63

variyantların birçok skuamöz hücreli karsinoma olgusunda saptanması p63’ün onkojen

olarak işlev görebileceği sonucuna varılmıştır (53,54,56-58).

20

2.4.1. P63 Strüktürü

3q 27-29 kromozomu üzerinde bulunan p63 proteini, alternatif bölünme yoluyla

bilinen 6 isoformu meydana getiren 15 eksondan oluşur (51).

TA p63 isoformu, p53 hedef genlerinin aktif ederek apoptosis ve hücre döngüsünü

kontrol ederek p53 geni davranabilir (49,51).

∆N p63 , TA p63’e ve p53’e dominant olarak ters yönde çalışır.

Buna ek olarak TA ve ∆N formları α, β, γ isimlendiren karboksi-terminusta olarak

bölünün. Bu karboksil terminal yolu p63 transkrıpsıyon işlerini düzenler (49,51).

Şekil 2-4. P63 genin strüktürü

21

2.4.2. P 63’ün Gelişimde ve Epitelyal Dokularda Rolu

İnsanda epitel dokularının gelişimi ve devamında yassı epitel dokularının

oluşumu kompleks bir biyolojik süreçtir. P63 üzerine yapılan çalışmalar, öncellikle

embriyogenezisdeki gelişimde, ektodermal farklılaşmada ve epitelyal progenitor

hücrelerin katlanmasında destek verme işlevi gördüğünü göstermektedir (50,59,60).

Çok katlı epitelin bazal hücre populasyonunun desteğinin ektodermal gelişimde ana rol

oynadığı düşünülmektedir (50,58). P63 genini yokluğunda tıpkı meme bezi, lakrimal

bez ve prostat agenezizinde olduğu gibi düzenli olmayan epidermal farklılaşma olur

(50,53,60).

Kök hücre populasyonunun desteğinde güvenilir bir keratinosit kök hücre

markeri bulunmaktadır (59). P63-/- knock-out mice üzerinde yapılan deneyler p63-/-

mice’te ciddi kraniofasiyal defektlerin diş, prostat, yağ, ter, meme, gözyaşı veya

tükürük bezlerinin eksikliği kusurlu epidermal farklılaşmaların bulunduğunu

göstermektedir (50,60,61). İmmunohistokimyasal analizler, epidermis, saç folikülü, ter

bezi, serviks, dil, özofagus, meme bezleri, prostat ve ürogenital kanal gibi birçok epitel

dokunun bazal ve progenitor hücrelerinde p 63 proteinin lokalizasyon ve

ekspresiyonunu göstermişlerdir (55,56,58,59). İnsan korneası ve epidermisi diğer

mukoza epitellerine göre p63 lokalızasyonu açısından biraz farklı özellikler gösterir.

Örneğin p63 tüm bazal ve çoğu suprabazal hücrelerin servikal skuamöz mukozalarında

ekspresse olmaktadır (59).

Pellegrini ve arkadaşlarına göre, p63 keratinosit kök hücre markerlarından

sorumludur ve deride bu hücrelerin belirlenmesinde kullanılır (59). P63 epidermal bazal

hücre çekirdeklerinde germinatif saç matriks hücrelerinde ve saç folikülünün diş kök

kılıfında devamlı olarak ekspresyonu göstermektedir (53). Yağ bezlerinin bazal

hücrelerin çekirdekleri, p 63 tarafından fazlaca aktive edilir.

TA p63 ve ∆N p63 isoformların keratinosit diferansıyonu sistemine değişim oranıkları

bilinmektedir. TA p63 isoformları büyüme kapasitelerini düşürürken keratinosit

differansıyasyonunu artırırlar ve ∆N p63 isoformlar p63’e karşı herhangi bir

immunoreaksıyon gösteren dermal mezenkimal hücreler endotelyal hücreler, periositler,

düz kas hücreleri, neural hücreler veya adipositlere karşı etki ederler.

22

P 63 ekspresyonunun, endometriyum, serviks, meme ve prostat içeren epitel hücre

tipleri için kök hücre markeri olarak kullanılabildiği ifade edilmiştir (59). Aynı zamanda

epitelyal tümörlerin gelişim ve büyümesinde de rol alma ihtimalinin olduğu

belirtilmiştir. Baskın bir şekilde eksprese olmuş izoform çeşitleri, p63 kök hücrelerini

çok katlı yassı epiteldeki TA ( transient amplifying) öncüllerinden ayıran ilk gen

ürünüdür. TA keratinositleri yüksek proliferatif kapasiteye sahip olmalarına rağmen ,

kök hücre kompartmanından( meroklonlar) ayrılmalarının hemen ardından oldukça

düşük düzeyde p63’e sahiptir (56,59).

2.4.3. P63 geninin Hastalıklardaki Önemi

2.4.3.1.Otozomal Dominant Hastalıklarda P63 geninin Rolü

İnsanlarda p63 geninin dizim mutasyonları, dudak gelişimleri ve/veya ektodermal

displazilerle karakterize konjenital anomalilere neden olur (53,60). Ectrodactyly-

ectodemal dysplasia clefting (EEC) sendromu analizleri, 3q 27 kromozomunda p63’ün

bulunması ile tespit edilir. Analizlerde EEC ile ilgili olmayan hastalarda da p63 geninin

heterezigot mutasyonları görülmüştür. EEC de p63 mutasyonunun tespitinden sonra,

pek çok gelişimsel bozukluktarda mutasyonlar bildirilmiştir; örneğin ankyloblepharon

ectodermal dysplasian and clefting (AEC veya Hay-Wells sendromu), acro-dermato-

ungual-lacrimal-tooth (ADULT) sendromu, limb-mammary sendromu (LMS), ve split

hand/ split foot malformation(SHFM). Bu sendromlarda p63 geninde farklı

mutasyonları tespit edilmiştir. Örneğin EEC ve ADULT P63’ün DNA binding

domainde eksik mutasyonuyla olur, AEC ve LMS eksik mutasyon SAM domain

yanındadır (53,60).

P63 gen mutasyonu ile ilgili pek çok sendromda süt ve sürekli dişlenmede çeşitli diş

anomalikleri görülmüştür. İmmunoekspresıyon (öcelikle ∆N isoformu) çeşitli oral

epitelyal displazilerle ilişkilidir. P63’ün yüksek-regulasyonu insan ağız

tumörögenesisinde erken dönemde rol oynayabilir (52-54).

2.4.3.1. P 63’ün Kanserdeki Rolu

Hücresel onkojenlerin aktivasyonunun ve baskılayıcı genlerin fonksiyondaki

kaybının insanlarda görülen kanserlerin oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir.

Epitel dokusunun embriyolojik gelişiminde, p 63 geni tümörögenezin oluşmasında

önemli rol oynamaktadır (52-56,62,63). Çeşitli tümör ve kanser hücresinde p 63geni

23

(özellikle ∆N p63 isoformu ) ile ilgili yapılan analizlerde p63 tümör baskılayıcı değil

onkojen olarak tanımlanmaktadır (51,52,63,64). Bazı araştırmalar, p63’ün farklılaşma

ve cilt karsinomlarında onkogenin tetiklemesinde rol oynayabileceğini bildirmektedir

(52,53,55,58,62).Örnek olarak oral skuamöz hücreli karsinomlarda p 63 direk rol

oynamaktadır (58,62,63). ∆N p63 varlığı neoplastik odontojen epitel hücrelerinin

proliferasiyonu ile bağlantılıdır. Miyoepitelyal kaynaklı iyi huylu tükürük bezi tümör

vakalarının birçoğunda p63 (∆N izoformu)’ün immunohistokimyasal olarak

predominant olduğu düşünülmektedir (65). P63 geninin P73’e göre miyoepitelyal

diferansiyasyonda daha iyi bir marker olduğu düşüncesi ağırlık kazanmıştır (65,66). P63

lokusunun amplifiye olduğu ileri düzey servikal karsinomlarda, HPV varlığı

saptanmıştır. Bu durum, hem p53 geninin işlevini kaybetmesi ( HPV E6 yoluyla

degredasyon olmasıyla) hem de P63’ün aşırı salgılanması nedeniyle onkojenik

aktivitesinin artmasına bağlı olarak tümörögenesis üzerinde seçici bir baskı unsuru

olduğunu göstermektedir (53).

Farklı organların squamöz hücreli karsinomları (baş-boyun, serviks, akciğer) ve

derinin bazal hücreli karsinomları, yüksek oranda nükleer p63 ekspresyonu gösterir

(52,53,57,58,62,63,67). Hem p53’e benzer işlev görmesi, hem de p63 geninin

ekspresyonunun epitel hücrelerinde sınırlı olması sebebiyle, p63’ün epitel kaynaklı

premalign ve malign lezyonların proliferasyonunda ve diferensiyasyonunda rolü

olabileceğini düşündürmektedir (68,69).

Oral squamöz hücreli karsinomların prognostik belirleyicileri, lenf bezi metastazı ve

3q21-29 kromozomunun ( P63 geninin bulunduğu yer) amplifikasyonudur (54). İnsan

karsinomlarında, P63 3q27 lokus kromozomunun sıklıkla kaybolmadığını, buna karşılık

yüksek ve düşük grad SHK ve diğer bölgelerde meydana gelen SHK’lerde amplifiye

olduğunu belirtmekte yarar vardır (67,70).

Çıplak hücrelerın (ÇH) varlığı, benign bir lezyon varlığı olasılığına işaret eden iyi

bilinen bir diyagnostik kriterdir. Genellikle, çok sayıda çıplak hücrelerin varlığı iyi

huylu oluşumları işaret eder. Fibroadenom, Phyllodes tümör, fibrokistik mastopati,

psödoanjiomatöz stromal hiperplazi, skleroze löbüler hiperplazi, benign papiller

lezyonlar, meme ucunun papiller adenoması, jinekomasti ve diğer benign hastalıkların

tanısında önemli bir kriterdir. Bu hücre devamlı p63 geni eksprese etmektedir (71).

24

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi; Ağız Diş Çene

Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı’na başvuran yaşları 17-35 arasında değişen 25

erkek ve 25 kadın olmak üzere toplam 50 hasta üzerinde yapılmıştır. Yapılan klinik ve

radyolojik muayene sonucunda, alt çenede tam gömük (kemik retansiyonlu) veya yarım

gömük ( mukoza retansiyonlu) dişleri olan, sigara kullanmayan ve son 2 aydır herhangi

bir nedenle antibiyotik kullanmamış olan hastalardan, 3.büyük azı dişlerinin dental

folikülleri ve kontrol grubu olarak da sağlıklı ağız mukozalarında p63 geni

immunohistokimyasal yöntemle araştırılmıştır.

3.1. Cerrahi Yöntem

Ameliyat yapılacak taraf batikon ile silindikten sonra articain + adrenalin karışımlı

lokal anestezik solüsyon ile n.alveolaris inferior, n.lingualis ve n.buccalis uyuşturuldu.

Dog-leg insizyonu yapılarak flap kaldırıldı. Kemik retansiyonları rond ve fisür frezlerle

serum fizyolojik irrigasyonu altında uzaklaştırıldı. Dokular yerine 3-0 atravmatik ipek

iplikle dikildi ve bir hafta sonra dikişler alındı. Gömük dişin etrafındaki folikül dokusu

%10’luk formalıne konuldu. Kontrol grubunda ise ameliyat sırasında vertikal insizyon

bölgesinden 2,5-3 mm sağlıklı doku alındı.

3.2. Patolojik Değerlendirme

Alınan biyopsi materyalleri %10’luk tamponlanmış formalinde fikse edildikten

sonra, dokular rutin doku takibinden geçirilip parafin bloklar hazırlandı. Yaklaşık 5-

7µm kalınlığında kesitler alındı. Her bir vakadan üçer preparat çalışıldı. 2 lam

hematoksilin–eosin( H&E) ve 1 lam da P63 primer antikor ile boyandı.

25

3.3. İmmunohistokimyasal Çalışma

Primer kit olarak Gene Tex® ,Inc, P63 antibody Data Sheet, San Antonio USA ile

çalışılarak, peroksidaz-antiperoksidaz yöntemi kullanıldı.

Rutin formol-parafin takibinden, geçmiş dokuların parafin bloklarından pozitif

şarjlı lamlara yaklaşık 5 mikron kalınlığında kesitler alındı. İmmünohistokimyasal

boyama uygulanacak kesitler 56° C etüvde bir gece boyunca deparafinize edildi. Daha

sonra sırasıyla 30dk. ksilol, 15dk. %99(absolu) alkol, 15 dk. %96’lık alkolde bekletildi

ve distile suya alındı. Antijen retriaval işlemi mikrodalga fırında 5dk.x 4 kez uygulandı

ve 20dk. soğumaya bırakıldı.

Dokuların etrafı “pappen” kalemi ile çizildi ve 5dk. PBS’te (fosfat buffer

solüsyonu ) bekletildi. %3’lük hidrojen peroksit çözeltesi ile 20 dk. endojen peroksidaz

aktivitesi baskılandı. Distile su ile yıkanarak 5dk. PBS’te bekletildi. 15 dk. süre ile

protein blokaji uygulandı. Daha sonra 30 dk. primer antikor (P63) uygulandı. Süre

sonunda distile suyla yıkanarak 5dk. PBS’te bekletildi. Sekonder (keçi) antikor 25 dk.

oda ısısında uygulandı. Distile suyla yıkanarak 5 dk. PBS’te bekletildi. 25 dk.süre ile

peroksidaz konjuge streptavidin uygulanan kesitlerin görüntülenmesi AEC kromojen ile

sağlandı ve zıt boyaması için Mayer’s Hematoksilen kullanıldı. Kesitler su bazlı

kapama malzemesiyle kapatıldı ve ışık mikroskobunda incelendi.

Antijenlerin antikorlarıyla kırmızı renkte boyanma göstererek reaksiyon vermesi

pozitiflik olarak kaydedildi. Sitoplazma içinde yaygın tanecikler halinde boyanmalar

görüldü.

Tüm preparatlar ışık mikroskobunda incelendi.

P63 ile (+)boyanan hücrelerin değerlendirilmesi:

% 0-10 arasında boyanma gösterenler = 0,

%10-30 arasında boyanma gösterenler = 1 ,

%31-60 arasında boyanma gösterenler = 2,

%60’dan fazla boyanma gösterenler = 3 olarak değerlendirildi.

26

3.4. İstatistiksel Yöntem

Bu çalışma verilerinin nitel özellikleri ve sıklık tabloları SPSS 16.0 ( SPSS

INC;Chicago USA) 16 ile hesaplandı. Bu sıklık tablolarında ( tablo 1 ve 2) kemik ve

mukoza gruplarının dental folikül p63 ,kemik grubunda dental folikül p63 boyanma

sıklıkları arasındakı fark ‘’ki-kara’’ testleri ile sınlandı. Güvenilirlik aralığı % 95,

anlamlılık sınırı olarak P<0.05 değeri kabul edildi.

Sıklık tabloları ve istatistiksel karşılaştırmalar SPSS Inc. Versiyon 16.0 ile hesaplandı.

M ve K gruplarının yaş ortalamalarının farkı Student’s T testi ile sınandı. K ve M

grubunun Dentalfolp63, basal p63 ve suprabasal p63 boyanmaları yüzde olarak ifade

edildi. Gruplar arası ve grup içi boyanma farklılıkları boyanmamış, (+), (++) ve (+++)

boyanmalar şeklinde gruplandırıldı. Gruplar arası ve grup içi boyanma farklılıkları ki-

kare testleri ile karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0.05 anlamlı olarak

değerlendirildi..

27

4.BULGULAR

K ve M grubu eşit olarak 25’er kişi olarak alınmıştır. Gruplar, yaş değişkeni açısından

incelendiğinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (P =0.094). (Tablo 4-1)

Tablo 4-1. Yaş gruplarının istatistiksel incelenmesi

Yaş x ± SD; medyan (min-maks) İstatistik karşılaştırma

t, p

M grubu (n=25) 20.76 ± 4.83; 20.0 (15 – 32) t=- 1.71, p= 0.094

K grubu (n=25) 23.16 ± 5.10; 22.0 (17 – 35)

K ve M grubunun, dental folikül P63, basal mukoza P63 ve suprabasal mukoza P63’ün

ekspresiyonlarının dağılımı tablo 4-2’de gösterilmiştir.

Tablo 4-2. Kemik ve mukoza grubundaki dental folikülde, basal ve suprabasal

mukozada p63 ekspresiyonu

K grubu M grubu

Dental fol

p63 basal p63

Supra basal

p63

Dental fol

p63 basal p63

Supra basal

p63

0 boyanma 9 (% 36) 1 (%4) 2 (%8) 15 (%60) 0 (%0) 5 (%20)

+1 boyanma 12 (%48) 9 (%36) 21 (%84) 9 (%36) 16 (%64) 19 (%76)

+2 boyanma 3 (%12) 9 (%36) 2 (%8) 1(%4) 9 (%36) 1 (%4)

+3 boyanma 1 (%4) 6 (%24) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)

28

Dental folikül boyanmalar gruplandırılarak istatistiksel analizlere sokulduğunda kemik

grubu ile mukoza grubu arasındakı boyanma farklılığı anlamlı bulunmamıştır. (P=0.35)

(Tablo 4-3).

Tablo 4-3.Kemik ve mukoza gruplar arasındaki boyanma farklılığı.

Dental fol K grubu M grubu

0-1 boyanma 21 24

2-3 boyanma 4 1

Bazal P63 mukoza boyasıyla kemik retansiyonlu ve mukoza retansiyonlu grupların

arasında, mukoza grubunun kemik grubuna gore daha az boyandığı dikkati çekmiştir;

ancak anlamlı bir farklılık olmasına rağmen (P=0.089), daha fazla vaka ile sonuçların

anlamlı olmaya meyilli olduğu gözlenmiştir. (Tablo 4-4)

Tablo 4-4. Kemik ve mukoza grubundaki bazal mukozada p63 ekspresiyonu.

Basal K grubu M grubu

0-1 boyanma 10 16

2-3 boyanma 15 9

Suprabasal P63’ün K grubu ve M grubu arasındaki boyanma dağılımı tamamen eşit

bulunmuştur (P=1.0) (Tablo 4-5).

29

Tablo 4-5. Kemik ve mukoza grubundaki suprabazal mukozada p63 ekspresiyonu.

Supra basal K grubu M grubu

0-1 boyanma 23 24

2-3 boyanma 2 1

Suprabasal P63 ve basal P63’ün kendi grup içinde boyanma dalımına bakıldığında hem

kemik grubu hem de mukoza grubunda anlamlı bir fark olmadığı (P=0.5, P=0.36) halde

mukoza grubunda boyanmaların istatistik anlama daha yakın olduğu görülmüştür, ancak

istatistik anlamlılık için çok daha büyük vaka serilerine ihtiyaç olduğu gözlenmiştir.

(Tablo 6 ve 7).

K grubu (P=0.5)

Tablo 4-6. Kemik grubundaki bazal ve suprabazal mukozalarda p 63 boyanması.

Basal

0-1 boyanma

Basal

2-3 boyanma

Suprabasal

0-1 boyanma 10 13

suprabasal

1-2 boyanma 0 2

30

M grubu (P=0.36)

Tablo 4-7. Mukoza grubundaki bazal ve suprabazal mukozalarda p 63 boyanması.

Basal

0-1 boyanma

Basal

2-3 boyanma

Suprabasal

0-1 boyanma 16 8

suprabasal

1-2 boyanma 0 1

31

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Boyanmamış (+) Boyanma (++) Boyanma (+++) Boyanma

Dental Fol M grubu

Dental Fol K grubu

Şekil 4-1. Kemik ve Mukoza grupları arasındaki dental folikül boyanması.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Boyanmamış (+) Boyanma (++) Boyanma (+++) Boyanma

Basal M grubu

Basal K grubu

Şekil 4-2.Kemik ve Mukoza gruplarındaki bazal mukozada p63 boyanması.

32

0

5

10

15

20

25

Boyanmamış (+) Boyanma (++) Boyanma (+++) Boyanma

Suprabasal M grubu

Suprabasal K grubu

Şekil 4-3. K ve M gruplarındaki suprabazal mukozada p 63 ekspresiyonu.

33

Şekil 4-4. Kemik retansiyonlu gruptan dental folikül (H&E x 400)

Şekil 4-5. Mukoza retansiyonlu grupta dental folikül (H&E x 200).

34

Şekil 4-6. Kemik retansiyonlu grupta yüzey mukozası (H&E x 200).

Şekil 4-7. Mukoza retansiyonlu grupta yüzey mukozası (H&E x 200).

35

Şekil 4-8. Mukoza retansiyonlu grupta dental follikül-folliküler kist gelişimi

(H&E x 200)

Şekil 4-9. Kemik retansiyonlu grupta Ameloblastik differansiyasyon gösteren

odontojen epitel odakları P63- (p63x400)

36

Şekil 4-10. Kemik retansiyonlu gruptan P63 ekspresıyonu gösteren dental folikül.

Şekil 4-11. Kemik retansiyonlu grupta (1+)P63 ekspresiyonu gösteren dental

folikül.

37

Şekil 4-12. Kemik retansiyonlu gruptan (3+) P63 ekspresiyonu gösteren yüzey

mukozası (p63x400)

Şekil 4-13. Kemik retansiyonlu gruptan (2+) P63 ekspresiyonu gösteren yüzey

mukozası (p63x400)

38

Şekil 4-14.Mukoza retansiyonlu grupta (1+) P63 ekspresiyonu gösteren odontogen

epitel (p63x400)

Şekil 4-15. Mukoza retansiyonlu grupta ( 2+) P63 ekspresiyonu gösteren mukoza

(P63x200)

39

Şekil 4-16. Foliküler kistte (1+) P63 ekspresiyonu (P63x400)

Şekil 14-17. Foliküler kistte (1+) P63 ekspresiyonu (P63x400)

40

4. TARTIŞMA

Ağız, diş ve çene cerrahisi alanında en sık gerçekleştirilen operasyonlardan biri

olan gömük 20 yaş dişlerinin cerrahi olarak çıkartılması, son dönemlerde ve günümüzde

pek çok araştırmaya konu olmuştur. Gömük yirmi yaş dişinin içinde bulunduğu folikül

hücrelerinin multipotansiyel yapısı, geçmişte hücre seviyesinde olan araştırmaları

günümüzde yapılan gen seviyesindeki çalışmalara kadar getirmiştir. Geçmişte bu

hücrelerin enfeksiyon, kist, karsinom oluşturmaları ile ilgili vaka sunumları

değerlendirilmekteydi; günümüzde ise bu folikül dokusunun yeni dokular oluşturması

ve neoplazmalara dönüşümü konularında araştırmalar devam etmektedir.

Dünya genelinde yapılan çalışmalar 20 yaş dişlerinin gömük kalma sıklığının arttığını

göstermektedir. Gömük yirmi yaş dişinin icinde bulunduğu ve folikül adı verilen ve

radyografide 20 yaş dişlerinin çevresini saran radyolusent bir alan olarak izlenen

dokuda patolojik oluşumların gelişmesi olasıdır. Buna karşılık, gömük 20 yaş dişlerinin

çevresindeki foliküler dokunun radyografik görünümüne dayanarak normal ya da

patolojik özellik gösterip göstermediğini belirleyebilecek uluslar arası sınıflamalar

bulunmamaktadır.

Konuyla ilgili sınırlı sayıda kaynak bulunmasına rağmen dişin kuronunu saran 2-3

mm kalınlığındaki radyolusentliğin normal olduğu düşünülmektedir (5,37-39). Eğer

radyografik görünüm mine yüzeyinden kemik yatağının iç yüzeyine doğru 4mm ise ve

makroskopik olarak kalınlığı 4mm ve daha fazla ise hiperplastik dental folikülden

bahsedilebilmektedir (39). Bu konuda yapılan calışmalar, bu radyolusent aralığının

anlamlı olamayacağını ve daha az miktarlardaki kalınlıklarda daha agresif

değişikliklerin olabileceğini göstermektedir (4,5,37). Bu durum, özellikle

ameloblastoma, fibrosarkoma, odontojenik keratokist ve dentigeröz kist gibi prognostik

olarak ciddi risk içeren oluşumların, anlamlı radyolusent kalınlığı olmayan foliküler

dokularda da saptanması ile kanıtlanmıştır.

Gömük dişlerin dental foliküllerindeki odontojen epitel kalıntılarının proliteratif

potansiyelleri henüz ayrıntılı olarak incelenmemiştir. Gömük 3 büyük azı dişlerininin

41

perikoroner dokuları ve dental foliküllerinden kist veya neoplasmalar gibi patolojik

durumların nadir de olsa meydana gelebileceği bildirilmiştir .

Apoptozis ve hücre proliferasyonu dental folikül patogenezinde rol oynayabilmektedir

(35,72,73). Apoptozise bağlı faktörler ve proliferatif markerların dental foliküldeki

ekspresyonu, enflamatuar değişiklikler kadar, epitelyal bileşiklerin morfolojik

karakterleriyle de ilgilidir (35).

De Oliviera ve ark.(74) , kök gelişimini tamamlanmamış, gömülü üçüncü büyük azı

dişlerden elde ettikleri 105 dental folikülde, yaptıkları araştırmada diş oluşumu

gerçekleştiği aşamada, stratifiye skuamöz epitelyumda belirgin bir artış olduğunu

bulmuşlardır. Bu durumun foliküllerin fazlasıyla olgunlaşmasına bağlı olduğunu ve

kök formasyonunun gerçekleştiği aşamada çok katlı skuamöz epitele sahip dental

folikülde dikkate değer artış gözlemlendiğini bildirmişlerdir. Küçülmüş epitelin

folikülün olgunlaşmasıyla skuamöz epitele dönüştüğünü ve sonuç olarak yaşla birlikte

istatistiksel olarak arttığı kanıtlanmıştır.

Yıldırım ve ark.(5), 115 hasta üzerinde 120 dental folikül üzerinde yaptıkları

çalışmada dental foliküllerdeki histopatolojik değişikleri incelemişler ve dokuların

%77’sinde normal dental folikül görülürken, %23’ünde patololojik değişiklikler

gözlemlemişlerdir . Bu değişim gösteren örneklerin %14.1’i dentigeröz kist, %6.9’u

kalsifiye odontojenik kist , %2.5’i odontojenik keratokisttir. En fazla patolojik

değişiklikler mezioangular ve vertikal pozisyonlanmış dişlerde görülmüştür. Cinsiyet

ve patoloji arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Koçak ve ark.(75), 50 dental folikul üzerinde yaptıkları calışmada bir vakanın

fibromiksom, bir vakanın keratokist, iki vakanın radiküler kist ve geri kalan 46 vakanın

ise parsiyel foliküler kist olduğunu bulmuşlardır.

Güven ve ark.(76), asemptomatik 9.994 gömük dişin perikoroner dokularında

yaptıkları retrospektif analiz sonucunda, 231 kist ( %2.31), 9 tümör (% 0.79) -7 benign

ve 2 malign - saptamışlardır. Ayrıca, tüm perikoroner dokularda kist ve tümör oluşum

insidansını %3,1 olarak belirtmişlerdir.

42

Bizim çalışmamız, yaşları 17-35 arasında değişen 25 erkek ve 25 kadın olmak üzere

toplam 50 hasta üzerinde yapılmıştır. Yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucunda,

alt çene tam gömük (kemik retansiyonlu) veya yarı gömük ( mukoza retansiyonlu)

dişleri olan, sigara kullanmayan ve son 2 aydır herhangi bir nedenle antibiyotik

kullanmamış olan hastaların 3.büyük azı dişlerinin dental folikülleri histopatolojık

olarak incelenmiştir. Histopatolojik inceleme sonucunda 50 vakanın bir tanesinde

ameloblastoma ve iki vakada da dentigeröz kist saptanmıştır. Ameloblastoma erkek

hastada (32 yaşında) görülmüştür. Dentigeröz kistlerden biri erkek (27 yaşında) diğeri

kadın hastada (28 yaşında) görülmüştür.

Al-Khateeb ve ark.(7), 2.432 altçene büyük azı dişte radyolojik

değerlendirmelerde en sık rastlanan lezyonun çürük lezyonları olduğunu, tüm

perikoronal radyolusent lezyonların histopatolojik incelenmesinde en sık görülen kistin

dentigeröz kist, en sık rastlanan tümörün ise ameloblastoma olduğunu saptamışlardır.

Adelsperger ve ark. (8) radyografik bulgu vermeyen foliküler boşluğu 2mm

altında olan perikoronal dokularda, hücresel aktiviteyi gözlemek için proliferating cell

nuclear antigen (PCNA) ile immunohistokimyasal değerlendirme yapmışlar ve

dentigeröz kisttekine eşit oranda %34 skuamöz metaplaziye rastladıklarını

belirtmişlerdir.

Rakprasitkul (77), dental folikül serilerinde histopatolojik olarak % 41.35 ünde

normal- sağlıklı DF, %58.65 inde ise patolojık DF tespit etmişlerdir.

Curan ve ark. (41), 6 yıl boyunca 2.146 adet dental folikülü değerlendirmeye

almışlar ve % 28.4’lük oranla dentigeröz kist başta olmak üzere patolojik oluşuma

rastlamışlardır. Bu oluşumların içinde 6 karsinoma olgusu bulunmuştur(%0.23).

Toplamda %32.9 oranında patolojik değişiklik belirtmişlerdir.

Mesgorzadeh ve ark. (4), normal radyolojik görünüme (<3mm) sahip 171 folikül

üzerinde yaptıkları çalışmalarda görülen başlıca patolojik değişikliğin % 38 ile

43

dentigeröz kistler olduğunu, bunu % 5.8 ile ameloblastomaların takip ettiğini

saptamışlardır. Geri kalan patolojık değişikliklerin %4’ünün sülfür granülleri, %3 ünün

yabancı cisim granülasyon dokuları ve hiperplastik non keratinize skuamöz epitel

görümünde olduğunu belirtmişlerdir Dental folikül dokusunda istenmeyen patolojik

oluşum görülme sıklığı 20-30 yaş arasındaki kişilerde daha fazladır. Erkeklerde

kadınlara gore daha sık rastlanmakta ve mandibulada maksillaya gore daha fazla

görülmüştür.

Baykul ve ark.(9), radyografik görüntüsü normal olan ve klinikte herhangi bir

semptom göstermeyen 94 DF’ün %50’sinde kistik değişiklik saptadıklarını, bu

değişikliklerin 20 yaş üstündeki hasta grubunda ve vertikal pozisyonlu gömük dişlerde

daha fazla olduğunu belirtmiştirlerdir.

Bizim çalışmamızda cerrahi olarak çekilen bütün dişlerin radyolojık muayenesinde

dental folikülün radyolojik olarak görüntüsü patolojik değildi. Bu değerdeki dental

foliküllerin 3 ünde patolojik değişiklikler saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı

olmasa da radyolojik olarak ölçüm yapılan bu aralıkla güvenli bir mesafeden

bahsedilemeyeceği kanatindeyiz.

Son 20 yılda dental foliküller immunohistokimyasal ve genetik çalışmaların ana

kaynağını oluşturmaya başlamıştır.

Koçak (78), yaptığı doktora tezinde keratokist, foliküler kist ve radiküler kistleri

immunohistokimyasal yöntemle incelenmiş ve tümör markeri olan CEA’nın en agresif

olan keratokistlerde en yoğun boyandığını bunu foliküler kistlerin takip ettiğini

belirtmiştir .

Saraçoğlu ve ark.(79) dental foliküldeki odontojenik epitelyal artıklarında

proliferatif marker olan Ki-67 antijenini epitopu olan monoklonal antikor(MIB

1)ekspresyonu olmadığını ve transformasyon göstermediği için profilaktik çekimlerin

gerekli olmadığını savunmuşlardır.

Edamatsu ve ark.(80), perikoronal odontojen dokularda apoptozisle ilişkili

faktörlerin muhtemel rollerini açıklığa kavuşturmak amacıyla yaptıkları çalışmada, 80

DF ve 27 dentigeröz kistte Fas, bcl-2 ve tek zincirli DNA (ssDNA)‘ın ekspresyonları

44

immunohistokimyasal olarak incelenmiştir. Sonuç olarak bir hücre proliferasyonu

göstergesi olan Ki-67’ye karşı olan immunoreaktivite ile karşılaşmışlardır. Bu

sonuçların gösterdiğine göre iltihapsal değişiklikler görülen DF’lerde iltihapsal

değişiklik bulunmayan DF’lere göre ssDNA oranı ve Ki-67 pozitifliği biraz daha

yüksektir.

Cabbar ve ark.(36), 59 DF ve kontrol grubu kullanılan 13 sağlıklı mukoza üzerinde

yaptıkları bir çalışmada proliferatif marker olarak mini-chromosome maintenance

protein 2 (MCM-2) ve Ki-67 kullanarak radyografik olarak asemptomatik bulunan 3.

büyük azıların DF proliferatif potansiyelleri incelenmiştir. Histopatolojik

değerlendirmelerde skuamöz metaplazinin % 55,9’unda Ki-67’nin MCM 2’den daha

fazla değerlerde bulunduğu görülmüştür. Çalışma sonunda, asemptomatik gömük

3.büyük azıların DF’ünde odontojenik epitelin aktif olarak prolifere olabileceği ve

DF’nin diferansiyel potansiyeli için bir gösterge olarak bulunabileceği belirtilmiştir.

Ayrıca mezenkimal komponentlerde gözlenen enflamasyonun odontojen epitelin hücre

turn-over mekanizmasını regüle ettiği ve proliferasyona yol açabileceği belirtilmiştir.

Da Silva Baumgart ve ark.(81), perikoronal dokularda epidermal büyüme faktörü

reseptörleri (EGFR)’nin dağılımını inceledikleri çalışmada, odontojen epitel

komponentlerinin membran yüzeyinde boyanma saptamışlar ve bunun odontojenik kist

ve tümör gelişiminde güvenli bir indikatör olduğunu belirtmişlerdir.

Kumomoto ve ark.(82), 7 diş germi, 36 selim ve 5 malign ameloblastoma üzerinde

yaptıkları araştırmada azot oksit (NO) ve stres proteinlerinin odontojen epitelin

sitodiferansiyasyonu ve onkogenezindeki muhtemel rollerini incelemişler ve NO sentezi

ve ısı şoku proteinlerini (HSP 27,60,70) analiz etmişlerdir. Yara bölgesinde ve

neoplastik odontojen hücrelerinde iNOS’a karşı immunoreaktivite saptamışlar ve bu

reaktivitenin malign ameloblastomalarda, diş germleri ve benign ameloblastomalardan

daha yüksek seviyede olduğunu bulmuşlardırç. HSP 27,60 hem normal hem de

neoplastik DF ve ameloblastoma hücrelerinde ekspresyon göstermektedir, ancak HSP

70 benign ve malign ameloblastomalarda, DF’e göre biraz daha yüksektir.

45

Normal hücrelerde p53 geninin yarı ömrü kısa olduğundan immunohistokimyasal

yöntemlerle tespit edilememektedirler. Fakat mutasyon sonucu oluşan p53 proteinin

ürünü daha stabil olur ve immunohistokimyasal tetkiklerle tespit edilebilir

(83,84,87,88).

Birçok çalışmada belirtildiği gibi malign lezyonlarda p53 proteini tespit

edilebilmektedir, fakat normal hücrelerde tespit edilememektedir. Bu nedenle p53

protein aktif olarak prolifere olan hücrelerde, özellikle neoplazmalarda gözlenmektedir

(87,88).

Kumomoto ve ark.(85), 16 diş germi, 46 benign ve 5 malign ameloblastoma üzerinde

yaptıkları immunohistokimyasal çalışmada p53, MDM 2 ve p14 ARF proteinlerini

araştırmışlardır.13 diş germinin 2’sinde, 29 ameloblastomanın 13’ünde ve 5 malign

ameloblastomanın hepsinde p53 pozitif olarak saptanmıştır. MDM 2 ve p14 ARF

proteinleri tüm örneklerde eksprese olmuşlardır. Bununla beraber ameloblastomalardaki

ekspresyonlarının diş germlerindekine göre yüksek olduğu görülmüştür.

Matsumoto ve ark.(86) 40 diş germi üzerinde (22 adet indirgenmiş epitel ve 18 adet

çok katlı epitel) yaptıkları çalışmada p53 ve PCNA (Proliferatif Hücre Çekirdek

Antijeni) proteinlerini araştırılmışlardır. Sonuçta her iki grupta da p53 le boyanan

hücrelerin sayısının az olduğu, özellikle çok katlı yassı epitelde PCNA değerlerinin

p53’e göre daha yüksek olduğu görülmüş, yazarlar dental folikülün proliferatif

aktiviteye sahip olduğunu belirtmişlerdir.

Dental folikuler dokularda p63 geni ile ilgili immunohistokimyasal calışmalara cok

sık rastlanmamakla beraber, p53 gen ailesinin bu üyesinin ektodermal gelişim ve

farklılaşmada ve tümorogenezisde önemli rol oynayabileceği üzerinde durukmaktadır.

Çeşitli tümör ve kanser hücresinde p63geni (özellikle ∆N p63 isoformu ) ile ilgili

yapılan analizlerde, bu gen tümör baskılayıcı olarak değil onkojen olarak

tanımlanmaktadır. Bazı yazarlar kök hücre ile ilgili yaptıkları araştırmalarda,

diferansiye olmayan hücrelerde yüksek p63 gen ekspresyonu bulmuşlardır. P 63

ekspresıyonunun endometriyum, serviks, meme ve prostatı içeren epitelyal hücre tipleri

için kök hücre markeri olarak kullanılabildiği ifade edilmiştir. Son 2 yıldır diş

46

germlerinin ve dental föliküllerin kök hücre kaynağı olabileceği bulunmuştur. Bununla

bu dokularda p63 genin ekspresiyonun da olabileceği beklenmektedir. p63

ekspresyonunun, odontojen hücrelerin proliferasyon ve farklılaşmasında rol oynadığı

düşünülmektedir. Diş germleri ile yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda epitelyal

komponentlerde p63 ekspresyonu gösterilmiştir. Bu durum, bu p53 homoloğunun diş

gelişimi sırasında epitel farklılaşmasında etkili olduğunu göstermiştir. P63 mRNA en

fazla ∆N p63 isoformu şeklinde izlenmektedir (87).

Laurikalla ve ark.(60), yapmış oldukları çalışmada, p63’ün 2 izoformuyla

ekspresiyonunu farelerin embriyonık molar dişlerinde araştırmışlardır; p 63

ekspresyonunun bell aşamasında diş mine epitelinde yoğun olduğunu belirtmişlerdir.

Hibritizasyon işaretlerinin ameloblastlara diferansiye olan iç epitel hücrelerinden sonra

kaybolduğunu , ∆ Np63 p63 bağlantı varyantı embriyonik diş gelişimi sırasında elde

edildiğini belirtmişlerdir . ∆ Np63 ekspresiyonunun epidermiste olduğu gibi diş germi

ve saç folikülünde ki epitelyal hücrelerde devam ettiğini ve keratinositlerin ve

ameloblastların farklılaşma sırasında aşağı regule edildiğini göstermişlerdir. Hiçbir

aşamadaki analizde epitelyumde transaktive TA p63 isoform ekspresyonu

belirlemediğini ifade etmişlerdir.

Kumomoto ve ark.(87), yaptıkları çalışmada diş germlerinde olduğu gibi

ameloblastlarda (48 selim ve 5 malign)p63 ve p73 ekspresiyonunu incelemişlerdir. P63

ekspresiyonu desmoplastik ameloblastomalarda, akantomatöz ve granuler hücreli

ameloblastomalardan önemli derecede yüksek olduğunu TA p63 geninin, 8 diş germinin

5’inde, 34 ameloblastomanın 16’sında (5 tane malign ameloblastoma) görüldüğünü, ∆

Np63 tüm gelişen ve neoplastik odontojenik dokularda belirlendiğini belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızda, universal kit kullanılarak tam ya da yarı gömük 3.büyük

azı dişlerinin dental foliküllerinde p63 geninin tüm isoformlarının (TA p63 ve ∆ Np63)

ekspresiyonu incelendi.

Sonuç olarak dental foliküllerde p 63 gen eksprsyonu olduğu görülmüştür. Dental

folikül boyanmaları gruplandırılarak istatistiksel analizlere dahil edildiğinde kemik

grubu ile mukoza grubu arasındakı boyanma farklılığı anlamlı bulunmamıştır(P=0.35).

47

P63 ile (+)boyanan hücreler değerlendirilirken; kemik retansiyonlu grupta 9(%36)

vakada 0 boyanma ve 12(%48) vakada ise1 boyanma görülmüştür. Mukoza grubundaki

dental foliküllerde 15(60%) vakada 0 boyanma ve 9(%36) vakada 1 boyanma

belirlenmiştir. Bunun nedeninin kemik retansiyonlu 3 büyük azı dişlerinin dental

folikülünde stem hücrelerinin osteoblast veya periodontal ligamanlara differansiye

olmasının daha fazla olması olabilir. Dental folikülde stem hücre azaldıkca p 63 gen

boyanması da azalmaktadır.

Odontojenik tümör ve kistlerde p63 geni pek çok yazar tarafından incelenmiştir (88,89).

Hepsinin sonucunda odontojenik kistlerin sınır hücrelerinde bulunduğu, en çok da

agresif davranışıyla karakterize odontojenik keratokistlerde görüldüğü bildirilmiştir.

Lo Muzio(88).ve ark 30’u foliküler kist, 35’i radiküler kist, 53’ü keratokist, 1’i

glanduler odontojenik kist and 4’ü kalsifiye odontojenik kist olmak üzere, toplam 123

odontojenik kist üzerinde p63 ekspresyonunun immunohistokimyasal analizini

yapmışlar, radiküler kistlerin bazal, parabazal ve orta tabakada; foliküler kistin ise bazal

ve parabazal tabakalarında p63 pozitif olduğunu bulmuşlardır. En yoğun ve diffüz p63

ekspresyonunun da odontojenik keratokistlerde, özellikle de parakeratotik tipte

olduğunu göstermişlerdir.

Gurgel ve ark (89), yaptıkları çalışmada 37 keratokist odontojenik tümör

vakasında Ki-67, p53 ve p63 proteinlerini araştırmışlardır. Sonuçlar Ki67 ve p53

boyanan hücrelerin yoğun olarak suprabazal tabakada, p63 boyanan hücrelerinse kist

sıvısını cevreleyen epitelde bulunduğunu göstermiştir. Birincil KOT, tekrarlayan KOT,

nevoid bazal hücreli karsinomla ilişkili KOT ve düzensiz KOT ler arasında hücrelerde

protein boyanmaları arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmada, KOT’lerin

klinik davranışlarının kist epitelinin yüksek seviyede Ki-67, p53 ve p63 gösteren

suprabazal tabaka ile ilişkili olabileceği sonucuna varılmıştır.

Chen ve ark.(55),yaptıkları çalışmada, TA p63 ve ∆ Np63 proteinlerini normal

bukkal mukozada, bazal ve supraepitelyal hücre katmanlarında sınırlı olduğunu

saptamışlardır. Larinks ve özofagus epitellerinde de benzer bulgular rapor edilmiştir.

Transaktive eden ve biraraya toplanmış p63 izoformleri p21 and Bax gibi proapoptotik

48

ve differansiye edici genlere aksi yönde çalıştığından bu sonuçlar ilgili bölgelerdeki

epitelyal diferansiyasiyonun TA p63 ve ∆ Np63 izoformleri arasındakı dinamik bir

balans olduğunu gösterir.

Bazı çalışmalar, p63’ün epitel kaynaklı malign ve pre-malign lezyonların gelişmesi ve

farklılaşmasının düzenlenmesinde rol oynadığını öne sürmektedir (88).

Çalışmamızda yirmi yaş operasıyonu sırasında hastalardan alınan sağlıklı

mukozalarda p63’ün ekspresyonu analiz edildi. Bazal P63 mukoza boyasıyle kemik

retansiyonlu ve mukoza retansiyonlu grupların arasında , mukoza grubunun kemik

grubuna gore daha az boyandı dikkatı çekmiştir, ancak anlamlı bir farklılık olmasına

rağmen (P=0.089)-tablo 4.,daha fazla vaka ile sonuçların anlamlı olmaya meyilli olduğu

gözlenmiştir. Suprabasal P63’ün K grubu ve M grubu arasındakı boyanma dağılımı

tamamen eşit bulunmuştur (P=1.0)-tablo 5.

Sonuçlarımız diğer yazarların çalışmalarıyla benzer bir şekilde, p63ün mukozada hem

bazal hem suprabazal tabakalarda bulunduğunu göstermiştir(45,46).

Nylander ve ark.(52), yaptığı çalışmada, normal ağız mukozası, bazı selim,

prekanseröz ve habis lezyonlarda p63 ekspresyonunu incelemişlerdir. Sonuçlar p63

genin ∆ Np63 izoformu ile en çok normal mukozanın suprabazal alanında eksprese

edildiğini göstermiştir. Foliküler kistlerin, odontojenik epitelinde p63 geni negatif

bulunmuştur. Ancak oral skuamöz hücreli karsinom örneklerinde ise 58’I de p63 geni

pozitif bulunmuştur .

P63 gen ile bu kadar çalışılmasının sebebi, çeşitli solid tümörlerde ve epitelyal

hücrelerde fazla belirlenmesinden dolayı pek çok neoplazmanın proliferasyonu ve

farklılaşmasının düzenlenmesinde rol oynadığının düşündürmesidir. Baş ve boyun,

serviks ve akciğer gibi pek çok farklı organda olabilen skuamöz hücreli karsinomlar ve

derideki bazal hücreli karsinomlar güçlü çekirdekli p63 ekspresyonunu gösterir.

Ağız boşluğunda en sık görülen malign patolojilerden biri de skuamoz hücreli

karsinomdur. P63 ekspresyonunun skuamoz hücreli karsinom ve prognozu ile ilişkisi

pek çok yazar tarafından araştırılmıştır (54,58,64).

De Oliveira ve ark.(54), yaptıkları çalışmada, p53 ve p63

immunoekspresyonunun, oral skuamoz hücreli karsinom prognozundaki klinik ve

patolojik parametreler ile ilişkisini araştırmışlardır. Bu çalışmada, 106 oral skuamoz

49

hücreli karsinom vakasında, primer alan, histolojik farklılaşma, rekürrens, metastaz,

hastalanmadan sağ kalım, sağ kalım şeklinde sınıflama yapılmıştır. Sonuçlar p63

protein ekspresyonunun (87.8%), p53 ekspresiyonundan (52,8%) daha yüksek olduğunu

göstermiştir.P53 ekspresyonu metastaz ile ilişkilidir.P63 ekspresiyonu ile tümör

rekürrensi ve metastazı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmamıştır.

Ancak bununla birlikte p63 immunoekspresıyonunun az olmasının, farklılaşması az

olan tümörlere hafif yatkınlık gösterdiği görülmüştür. P53’ün bulunmadığı ve p63’ün

ekspresiyonun güçlü olduğu tümörlere sahip hastaların sağ kalım oranının fazlalığı

istatistiksel olarak anlamlıdır.

Sonuçlara gore, p63 geni her ne kadar p53 gen ailesinde olsa bile, özellikle daha fazla

salgılanan ∆ Np63 izoformu onkojen olarak davranabilmektedir (51,52,63-65).

Tüm sonuçlar göstermiştir ki, p63 genin fazla ekspresyonu daha kötü prognoz ve daha

kısa hayat kalitesi anlamına gelebilmektedir (52,53,58,62,63).

50

SONUÇ

Yaptığımız çalışmada elde ettiğimiz bulgulara göre, tümörögeneziste önemli rol

oynayan p63 geni, tam gömük (kemik retansiyonlu) yirmi yaş dişlerinin dental

foliküllerinde % 64 oranında boyanma gösterirken, yarı gömük (mukoza retansiyonlu)

yirmi yaş dişlerinin dental foliküllerinde %40 oranında boyanma göstermiştir. Tam

gömülü yirmi yaş dişlerinin dental foliküllerinde kök hücre sayısı daha fazla olabileceği

için, tam gömülü dişlerin dental foliküllerindeki p63 geninin yarı gömülü dişlerinin

dental folikülerindekine göre daha fazla boyandığını düşünmekteyiz.

Çalışmamızda kullanılan dental folikül örnekleri radyografik olarak 2,5 mm

daha küçük olduğu durumlarda bile ameloblastoma veya dentigeröz kist oluşumuna

rastlanmıştır.. Bu bulgulardan yola çıkarak, ilerde oluşabilecek kistik veya tümöral

gelişimleri engeleyebileceğinden dolayı gömük yirmi yaş dişlerinin çekimlerinin erken

dönemlerde gerçekleştirilmesinin hasta acısından büyük önemi vardır.

Çalışmamızın ve ilgili literatürlerin ışığı altında konuya baktığımızda, gömük 20 yaş

dişlerinin dental folikülünden dentigeröz kist, ameloblastom, epidermoid karsinom ve

odontojenik karsinom gelişme olasılığı nedeniyle bu dişlerin erken dönemde profilaktik

çekimlerinin endike olduğunu düşünmekteyiz.

51

KAYNAKLAR

1. Jojic B, Perovic J. Oralna hirurgija. Izdavacko informativni centar studenata,

Srbostampa Beograd 1974.

2. Mise I. Oralna kirurgija. JUMENA- Jugoslavenska medicinska naklada

Zagreb,CGB, DELO Ljubljana veljaca 1983.

3. Kasapoğlu Ç, Gürkan-Köseoğlu B, Koçak-Berberoğlu H. Gömük dişler.Istanbul

2002.

4. Meskarzadeh AH, Esmailzadeh H, Abdolrahimi M et all. Pathosis associated

with radiographically normal follicular tissues in third molar impactions: A

clinicopathological study. Indian J Dent Res 2008; 19: 208-212.

5. Yıldırım G, Ataoğlu H, Mihmanlı A et all.Pathologic changes in soft tissues

associated with asymptomatic impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral radiol Endod 2008; 106:14-18.

6. Garcia RG, Hernandez VE, Moreno AC et all. Therapeutic approach to impacted

third molar follicles. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2005; 27:323-37.

7. Al-Khateeb TH, Bataineh AB. Pathology associated with impacted mandibular

third molars in a group of Jordanians. J Oral Maxillofac Surg.2006; 64: 1598-

1602.

8. Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB et all. Early soft tissue pathosis

associated with impacted third molars without pericoronal radiolucency. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2000; 89:402-406.

9. Baykul T, Sağlam AA, Aydın U et all. Incidence of cystic changes in

radiographically normal impacted lower third molar follicles. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2005; 99: 542-545.

10. Saravana GHL, Subhasharaj K. Cystic changes in dental follicle associated with

radiographically normal impacted mandibular third molar. British journal of

Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 46: 552-553.

11. Edamatsu M, Kumamoto H, Ooya K et all. Apoptosis –related factors in the

epithelial components of dental follicles and dentigerous cyst associated with

impacted third molars of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

radiol Endod 2005; 99:17-23.

52

12. Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars

justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2006; 102: 448-452.

13. Knutsson K, Brehmer B, Lysell L et al. Pathosis associated with mandibular

third molars subjected to removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 1996; 82:10-7.

14. Liedholm R, Knutsson K, Lysell L et al.Mandibular third molars: oral surgeon’s

assessment of the indications for removal. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37:

440-3.

15. Stephens RG, Kogon SL, Reid JA. The unerupted or impacted third molar- a

critical appraisal of its pathologic potential. J Can dent Assoc 1989; 55:201-7.

16. Hanson BP, Cummings P, Rivara FP et al. The association of third molars with

mandibular angle fractures:a meta-analysis. J Can Dent Assoc 2004; 70: 39-43.

17. Lida S, Nomura K, Okura M et al. Influence of the incompletely erupted lower

third molar on mandibular angle and condylar fractures. J Trauma 2004; 57:

613-7.

18. Werkmeister R, Fillies T, Joos U et al.Relationship between lower wisdom tooth

position and cyst development, deep abscess formation and mandibular fracture.

J Craniomaxillofac Surg 2005; 33: 164-8.

19. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C et al.Third molar surgery: an audit of the

indications for surgery, post-operative complaints and patient satisfaction. Br J

Oral Maxillofac Surg 1995; 33: 33-5.

20. Regev E, Jensen JN, McCarthy JG et all.Removal of mandibular tooth follicles

before distraction osteogenesis. Plastic and reconstructive surgery 2004; 113:

1910-1915.

21. Davis WL. Oral histology .Philadelphia: Saunders,. 1986, 59-60.

22. Avery JK. Oral development and histology. Thieme Medical Publishers New

York 3rd edition, 2002.131.

23. Yao S, Pan F, Prpic V et al. Differentiation of stem cells in the dental follicle. J

Dent Res 2008; 87: 767-771.

24. Nedel F, André Dde A, de Oliveira IO, Cordeiro MM, Casagrande L, Tarquinio

SB, Nor JE,Demarco FF. Stem cells: therapeutic potential in dentistry. J

Contemp Dent Pract. 2009; 10: 90-6

53

25. Morsczeck C, Götz W, Schierholz J et al. Isolation of precursor cells (PCs) from

human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biol 2005; 24: 155-165.

26. Zhao M, Xiao G, Berry JE et al. Bone morphogenetic protein 2 induces dental

follicle cells to differentiate toward a cementoblasts / osteoblast phenotype. J

Bone Miner Res 2002; 17: 1441-1451.

27. Gronthos S, Brahim J, Li W et al. Stem cells properties of human dental pulp

stem cells . J Dent Res 2002; 81:531-35.

28. Batouli S, Miura M, Brahim J et al. Comparison of stem-cell- mediated

osteogenesis and dentinogenesis. J Dent Res 2003;82:976-81.

29. Zeichner- David M, Oishi K, Su Z et al.Role of Hertwig’s epithelial root sheath

cells in tooth root development. Dev Dyn 2003; 228:651-63.

30. Yokoi T, Saito M, Kiyono T et all.Establishment of immortalized dental follicle

cells for generating periodontal ligament in vivo. Cell Tissue Res 2007; 327:

301-311.

31. Lindroos B, Maenpaa K, Ylıkomi T et all. Characterisation of human dental

stem cells and buccal mucosa fibroblasts. Biochemical and Biophysical

Research Communications 2008; 368: 329-335.

32. Cahill DR, Marks SC. Tooth eruption; evidence for the central role of the dental

follicle .J Oral Pathol. 1980; 9:189-200.

33. Wise GE, Frazier-Bowers S, D’Souza RN. Cellular, molecular and genetic

determinants of tooth eruption. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13:323-334.

34. Wise GE, Yao S, Odgren PR et al. CSR-1 regulation of osteoclastogenesis for

tooth eruption. J Dent Res 2005; 84:837-841.

35. Chen XP, Qian H, Wu JJ et all. Expression of vascular endothelial growth factor

in cultured human dental follicle cells and its biological roles. Acta Pharmacol

Sin 2007; 28 : 985-993.

36. Cabbar F, Güler N, Comunoğlu N et all. Determination of potential cellular

proliferation in the odontogenic epithelia of the dental follicle of the

asymptomatic impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66:2004-

11.

37. Leitner C, Hoffmann J, Kröber S et all. Low-grade malignant fibrosarcoma of

the dental follicle of an unerupted third molar without clinical evidence of any

follicular lesion. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2007;35: 48-51.

54

38. Farah CS, Savaget.Pericoronar radiolucencies and the significance of early

detection. Australian Dental Journal 2002; 47:262-265.

39. Slater JL.Comments on’’Pathologic changes in the soft tissues associated with

asymptomatic impacted third molars’’-Letters to the editor. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral radiol Endod 2009 ;107:5.

40. Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology Clinical-Pathologic Correlations. 2’nd

edition. W.B.Saunders Company 1993.

41. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation. 6’th

edition Mosby Elsevier 2009.

42. Sapp JP, Eversole LR, Wisocki GP. Contemporary oral and maxillofacial

pathology. Missouri; Mosby ,1997.

43. Regezi JA, Kerr DA, Courtnex RM. Odontogenic tumors : analysis of 706 cases.

J Oral Surg 1978; 36: 771-8.

44. Cancilla PA, Cochran AJ, Naeim F, et al. Diagnostic immüno-pathology. West J

Med 1986; 145:65-73.

45. Hosoya A, Lee JM, Cho SW et all. Morphological evidence of basal

keratinocyte migration during the re-epithelization process. Histochem Cell biol

2008; 130: 1165-1175.

46. Polak JM, Noorden SV. An introduction to immunocytochemistry: current

techniques and problems. Royal Microscopical Society Microscopy handbooks,

1988.

47. Yaziji H, Barry T. Diagnostic İmmüno histochemistry: What can go wrong? Adv

anat Pathol 2006; 238-46.

48. Dolek S. Plevra sıvılarında; immünohistokimyasal metodlarla, epitelial

membran antijeni (EMA), alpha-1-anti-trypsin (AAT) ve Alpha-1-anti-

chymotrypsin (ACT) kullanılarak malign mezotelioma ile reaktif mezotel

hücrelerinin ayırmı. (Yüksek lisans tezi). İstanbul Üniversitesi, Onkoloji

Enstitüsü 1988; İstanbul.

49. Sheikh MS, Fornace AJ. Role of p53 family members in apoptosis. Journal of

cellular physiology 2000; 1982:171-181.

50. Yang A, Schweitzer R, Sun D et all. P63 is essential for regenerative

proliferation in limb, craniofacial and epithelial development. Nature 1999;

398:714-18.

55

51. Yang A, Kaghad M, Wang Y et all. P63, a p53 homolog at 3q27-29, encodes

multiple products with transativating, death inducing and dominant-negative

activities. Mol Cell 1998; 2:305-16.

52. Nylander K, Vojtesek B, Nenutil R et all.Differential expression of p63 isoforms

in normal tissues and neoplastic cells. Journal of Pathology 2002;198: 417-427.

53. Westfall MD, Pietenpol JA. P63:molecular complexity in development and

cancer. Carcinogenesis 2004; 25: 857-864.

54. De Oliveira LR, Ribeiro-Silva A, Zucoloto S. Prognostic impact of p53 and p63

immunoexpression in oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 2007;

36: 191-197.

55. Chen YK, Hsue SS, Lin LM. Expression of p63( TA and ∆ N isoforms)in

human primary well differentiated buccal carcinomas. Int. J Oral Maxillofac.

Surg.2004; 33:493-497.

56. Maruya SI, Kies MS, Williams M et all.Differential expression of p63 isotypes

(∆ N and TA) in salivary gland neoplasms: biological and diagnostic

implications. Human Pathology 2005; 36:821-827.

57. Urist MJ, Di Como CJ, Lu ML et all. Loss of p63 expression is associated with

tumor progression in bladder cancer. American journal of Pathology 2002;

161:1199-1206.

58. Reis-Filho JS, Torio B, Albergaria A et all.P63 expression in normal skin and

usual cutaneous carcinomas. J Cutan Pathol 2002; 29: 517-523.

59. Pellegrini G, Dellambra E, Golisano O et all. P63 identifies keratinocyte stem

cells. PNAS 2001; 98:3156-3161.

60. Laurikkala J. Molecular mechanisms of ectodermal dysplasia syndromes.

Faculty of Medicine of the University of Helsinki. Academic Dissertation

(Helsinki, 2004)

61. Keyes WM, Vogel H, Koster MI et all. P63 heterozygous mutant mice are not

prone to spontaneous or chemically induced tumors. PNAS 2006; 103: 8435-

8440.

62. Foschini M, Gaiba A, Cocchi R et all. Pattern of p63 expression in squamous

cell carcinoma of the oral cavity. Virchows Arch 2004; 444: 332-339.

63. Girod SC, Pfeiffer P, Ries J et all.Proliferative activity and loss of function of

tumour suppressor genes as ‘biomarkers’ in diagnose and prognosis of benign

56

and preneoplastic oral lesions and oral squamous cell carcinoma. British Journal

of Oral and Maxillofacial Surgery 1998; 36:252-260.

64. Senoo M, Tsuchiya I, Matsumura Y et al. Transcriptional dysregulation of the

p73L / p63 / p51 / p40 / KET gene in human squamous cell carcinomas:

expression of ∆Np73L, a novel dominant negative isoform, and loss of

expression of the potential tumour supressor p51. Br J Cancer 2001;84:1235-41.

65. Seethala RR, LiVolsi VA, Zhang PJ et all. Comparison of p63 and p73

expression in benign and malignant salivary gland lesions. HEAD&NECK

2005;696-702.

66. Weber A, Langhanki L, Schütz A et all. Expression profiles of p53, p63, and

p73 in benign salivary gland tumors.Virchows Arch 2002; 441:428-436.

67. Lo Muzio L, Campisi G, Farina A et all. Effect of p63 expression on survival in

oral squamous cell carcinoma. Cancer Investigation 2007; 25:464-9.

68. Asioli S, Righi A, Volante M et all. P63 expression as a new prognostic marker

in Merkel Cell Carcinoma. Cancer 2007; 110:640-647.

69. Chen Y K, Hsue S S, Lin L M. Expression of p63 protein and mRNA in oral

epithelial dysplasia. J Oral Pathol Med 2005; 34:232-9.

70. Nylander K, Coates PJ, Hall P.Characterization of the expression pattern of p63

α and ∆ Np63 in benign and malignant oral epithelial lesions. Int.J. Cancer

2000; 87:368-372.

71. Reis-Filho JS, Albergaria A, Milanezi F et all. Naked nuclei revisited: p63

immunoexpression. Diagnostic Cytopathology 2002; 27: 135-139.

72. Kichi E, Enokiya Y, Muramatsu T et all. Cell proliferation, apoptosis and

apoptosis-related factors in odontogenic keratocysts and in dentigerous cysts. J

Oral Patho Med 2005; 34:280-6.

73. Kim DK, Ahn SG, Kim J et all.Comparative Ki-67 expression and apoptosis in

the odontogenic keratocyst associated with or without an impacted tooth in

addition to unilocular and multilocular varieties. Yonsei Med J 2003; 44:841-6.

74. De Oliviera DM, de Sonza Andrade ES, da Silveira MM et all.Correlation of the

radiographic and morphological features of the dental follicle of third mollars

with incomplete root formation. Int J Med Sci. 2008 Feb 8;5:36-40.

57

75. Koçak H, Timoçin N, Öz F et al.Gömük alt akıl dişi çevre dokularının

histopatolojik ve immunohistokimyasal değerlendirilmesi. İ.Ü.Diş Hekimliği

Fak Der.1994; 28:83-86.

76. Güven O, Keskin A, Akal ÜK. The incidence of cysts and tumors around

impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:131-5.

77. Rakprasitkul S. Pathologic changes in the pericoronal tissues of unerupted third

molars Quintessence Int. 2001 Sep; 32:633-8.

78. Koçak H. Değişik tipli odontogen kistlerde immunohistokimyasal yöntemle

CEA’nin( Karsiyoembriyonik Antijen) araştırılması. (Doktora tezi). Istanbul

Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi 1992; İstanbul.

79. Saraçoğlu U, Kurt B, Günhan O et all. MIB-1 expression in odontogenic

epithelial rests, epithelium of healthy oral mucosa and epithelium of selected

odontogenic cysts. An immunohistochemical study. Int J Oral Maxillofac

Surg. 2005 Jun;34:432-5.

80. M.Edamatsu, H.Kumamoto, K.Ooya et all.Apoptosis-related factors in the

epithelial components of dental follicles and dentigerous cysts associated with

impacted third molars of the mandible.Oral Surgery,Oral Medicine,Oral

Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2009; 99: 17-23.

81. da Silva Baumgart C, da Silva Lauxen I, Filho MS et all. Epidermal growth

factor receptor distribution in pericoronal follicles: relationship with the origin

of odontogenic cysts and tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 2007 Feb; 103:240-5. Epub 2006 Mar 24.

82. Kumamoto H, Takahiro S, Kiyoshi O. Immunohistochemical analysis of

inducible nitric oxide synthase [iNOS] and heat shock proteins [HSPs] in

ameloblastomas. Journal of Oral Pathology & Medicine 2002; 31:605-611.

83. Haupt Y, Maya R, Kazaz A et al. MDM 2 promotes the rapid degradation of

p53. Nature 1997;387:296-99.

84. Utama B, Shen YH, Mitchell BM et al. Mechanisms for human

cytomegalovirus-induced cytoplasmic p53 sequestration in endothelial cells.

Journal of Cell Science 2006;119:2457-67.

85. Kumamoto H , Izutsu T , Ohk K et all. p53 gene status and expression of p53,

MDM2, and p14ARF proteins in ameloblastomas. J Oral Pathol Med. 2004

May;33:292-9.

58

86. Matsumoto MA, Filho HN, Jorge FM et all.Expression of cell cycle regulatory

proteins in epithelial components of dental follicles.J Mol Hist 2006; 37: 127-

131.

87. Kumamoto H, Ohki K, Ooya K.Expression of p63 and p73 in ameloblastomas.J

Oral Pathol Med 2005; 34: 220-226.

88. Lo muzio L, Santarelli A, Caltabiano R et all. P63 expression in odontogenic

cysts. Int J. Oral Maxillofac.Surg.2005; 34: 668-673.

89. Gurgel CA, Ramos EA, Azevedo RA et all. Expression of Ki-67, p53 and p63

proteins in keratocyst odontogenic tumours: an immunohistochemical study. J

Mol Histol. 2008 Jun;39:311-6. Epub 2008 Feb 7.

59

FORMLAR

60

ETİK KURUL KARARI

61

ÖZGEÇMİŞ

Kişisel Bilgiler

Adı AMİLA Soyadı BRKİÇ

Doğ.Yeri LİVNO Doğ.Tar. 24/ 10/ 1977

Uyruğu BOSNA-HERSEK TC Kim No

Email amilabrkic@hotmail.com Tel 0555-563-91-80

Eğitim Düzeyi

Mezun Olduğu Kurumun Adı Mez. Yılı

Doktora İstanbul Üniversitesi,Diş hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Cerrahisi A.B.D.

2009

Yük.Lis.

Lisans Saray-Bosna Üniversitesi,Diş hekimliği Fakültesi 2003

Lise Gimnazija-Livno 1996

İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın)

Görevi Kurum Süre (Yıl - Yıl)

1. Asistan ve Doktora öğrenci İstanbul Üniversitesi,Diş hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Cerrahisi A.B.D.

2005-2009

2. Diş hekimi Dom zdravlja” Omer Maslic” Sarajevo 2003-2004

3. -

Yabancı Dilleri

Okuduğunu Anlama*

Konuşma* Yazma* KPDS/ÜDS

Puanı (Diğer)

Puanı

İnglizce Çok iyi Çok iyi Çok iyi

Türkçe Çok iyi İyi Iyi TCS 71

*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin

Sayısal Eşit Ağırlık Sözel

LES Puanı

(Diğer) Puanı

Bilgisayar Bilgisi

Program Kullanma becerisi

Word iyi

Powerpoint iyi

Excel iyi

62

Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri

1. A.BRKİC, B.Gürkan-Köseoğlu,Ç.Özçamur. Oral and maxillofacial manifestations of

Gardner’s syndrome-Case report. Acta Stomatol Croat. 2009;43(1):60-65.

2. A.BRKIC, B.Gürkan-Köseoğlu,Ç.Özçamur. Gardnerov sindrom. Dental Tribune-the

World’s Dental Newspaper Croatian&BiH Edition. Svibanj/Maj 2009 (pp 8-9).

3.A.BRKİC, B.Gürkan-Köseoğlu, V. Olgaç. Surgical approach to iatrogenic

complications of endodontic therapy- a report of two cases . Oral Surgery, Oral

Medicine, Oral pathology, Oral radiology and Endodontology 2009; 107(5):e50-e53.

4.A.BRKİC, A.Brkic. Prikaz slucaja papiloma tvrdog nepca; VII kongres Oralnih

hirurga BiH sa medjunarodnim ucescem(Mostar 2003)

5.A.BRKİC, A.Brkic. Odontoma as the causer of retention of upper left canine tooth-

Case report ;12 th Congress of BaSS Istanbul 2007 .

6.A.BRKIC, A.Brkic. Large dentigerous cyst involving a canine tooth in the maxillary

antrum-Case report; Oral Cerrahi Derneğinin 8.Uluslararası Katılımlı Bilimsel

Kongresi(Bodrum, 2008)

7.A.BRKİC, B.Gürkan-Köseoğlu,Ç.Özçamur. Anesthesia of the mental nerve as the

result of overfilling of the mandibular second premolar root canal-Case report ,

15.Uluslararası Kongresi Antalya (2008)

8.A.BRKİC, B.Gürkan-Köseoğlu,Ç.Özçamur. Oral and maxillofacial manifestations of

Gardner’s syndrome-Case report , 15.Uluslararası Kongresi Antalya (2008)

9. Koçak-Berberoğlu H, A.BRKİC, Eyupoğlu E. Multiple and recurrent keratocysts not

associated with syndrome-A case report.14th Congress of Balkan Stomatological

63

Society .14 th ScientificCongress of Bulgarian Dental Association. 6-9 May 2009

Varna-Bulgaria.

10. Meriç U, A.BRKİC. Collecting autogenous bone by implant drills during implant

operation. . 14th Congress of Balkan Stomatological Society .14 th ScientificCongress of

Bulgarian Dental Association. 6-9 May 2009 Varna-Bulgaria

11. Meriç U, A.BRKİC, Aksakalı N. Unusual case of central parakeratotic odontogenic

keratocyst non associated with teeth-A case report. 14th Congress of Balkan

Stomatological Society .9 th ScientificCongress of Bulgarian Dental Association. 6-9

May 2009 Varna-Bulgaria

12. A.BRKİC, E.Eyupoğlu, Ç.Özçamur, B.Gürkan-Köseoğlu, H.Koçak-Berberoğlu,

C.Keskin. Aplication of diod laser for excisional biopsies of oral soft tissue lesions. 2nd

Congress of The World Federation for Laser Dentistry- European Division(2nd

Congress of WFLD-ED) 14th-17th May, 2009.Istanbul

13. A.BRKİC, E. Eyupoğlu, H.Koçak-Berberoğlu, B.Gürkan-Köseoğlu, İ Özcan.

Rehabilitation of a bruxism patient with dental implants-Case report .18th Annual

Scientific Meeting of the European Association for Osseointegration (EAO), September

30 – October 3,2009. Monaco

14. A.BRKİC, H.Koçak-Berberoğlu, T. Erdem.

Prosthetic rehabilitation with dental implants after enucleation of an odontoma-Case

Report. 18th Annual Scientific Meeting of the European Association for

Osseointegration (EAO), September 30 – October 3, 2009 Monaco

Özel İlgi Alanları (Hobileri):