[frailty syndrome: an old new friend]
TRANSCRIPT
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ■ 1935–1951.1935
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
DOI: 10.1556/OH.2014.30039
Esendőségszindróma: egy régi új ismerős
Kálmán Sára dr. ■ Pákáski Magdolna dr. ■ Kálmán János dr.
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pszichiátriai Klinika, Szeged
Az esendőségszindróma fokozott stresszérzékenységgel, csökkent alkalmazkodási potenciállal járó állapot, leginkább
az időskorúakat és krónikus betegeket érinti. Növeli az adverz egészségügyi kimenetel kockázatát (fertőzés, elesés,
delírium, institucionalizáció és mortalitás), gyorsítja a társbetegségek progresszióját. A szindróma hátterében immun
és neuroendokrin diszreguláció állhat. A fenotípusmodell szerint kritériumai az izomgyengeség, kimerültség, meglas-
sultság, fogyás, aktivitáscsökkenés, míg a kumulatív modell szerint az egészségügyi problémák száma határozza meg.
Hangsúlyozandó, hogy az öregedés, esendőség, dementia és depresszió önálló klinikai entitások: fennállhatnak egy-
mástól függetlenül, de potencírozhatják is egymást, így a szűrőtesztek többsége a fi zikai, mentális, szociális dimenzi-
ókat együtt vizsgálja. Egyénre szabott gondozási tervvel az enyhe-mérsékelt esendőség potenciálisan reverzíbilis,
progressziója lassítható. Ennek feltételei a primer ellátásban használható gyors, egyszerű szűrőtesztek, amelyek alap-
ján e kockázati csoport további diagnosztika és kezelés céljából szakambulanciákra irányítható. Jelen írásban a szerzők
áttekintik ezen újra felfedezett, napjainkban időszerűvé váló klinikai fogalom irodalmát, különös tekintettel az alap-
ellátás gyakorlati vonatkozásaira. Orv. Hetil., 2014, 155(49), 1935–1951.
Kulcsszavak: esendőségszindróma, öregedés, szűrés, prevenció, gondozási terv
Frailty syndrome: an old new friend
Frailty syndrome is defi ned as extreme stress vulnerability and decreased potential to adapt. The elderly and chroni-
cally ill patients are affected mostly. This condition increases the risk of adverse health outcomes as infections, falls,
delirium, institutionalization, progression of comorbidities and mortality. The pathophysiological mechanism is a
complex immune and neuroendocrine dysregulation. According to the phenotype model, frailty presents when three
of the followings occur: weakness, exhaustion, slowness, weight loss and decreased activity, while cumulative model
counts the number of health defi cits. Aging, frailty, dementia and depression are independent clinical entities; they
may present separately but may also potentiate each other. Hence most of the frailty scales assess the physical, mental
and social dimensions as well. Mild or moderate frailty is potentially reversible with an individualised caring plan.
Given short, easy-to-use screening tools, risk groups can be identifi ed in the primary care and referred to a specialised
team for further treatment. Here the authors summarise the literature of a re-discovered, current clinical phenomena,
frailty syndrome, focusing on the practical issues in primary care.
Keywords: frailty syndrome, ageing, screening, prevention, caring plan
Kálmán, S., Pákáski, M., Kálmán, J. [Frailty syndrome: an old new friend]. 2014, 155(49), 1935–1951.
(Beérkezett: 2014. szeptember 18.; elfogadva: 2014. október 16.)
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Rövidítések
CGA = (Comprehensive Geriatric Assessment) Geriátriai Álla-
potfelmérés; CRP = C-reaktív protein; EI = Esendőségi Index;
ERA = (Elders Risk Assessment) Időskori Rizikóbecslő; ES =
esendőségszindróma; FODCCP = Frailty Operatív Defi níció-
Konszenzus Konferencia Projekt; HR = (hazard ratio) kocká-
zati hányados; KES = Klinikai Esendőségi Skála; OR = (odds
ratio) esélyhányados; PCT = prokalcitonin; pES = (pre-frailty)
esendőségprodroma; SBO = sürgősségi és baleseti osztály
61 éves nőbeteg. Az Országos Mentőszolgálat hozta a
sürgősségi ambulanciára. Közterületen összeesett, esz-
méletét nem vesztette el, jobb homlokon, arcfélen felü-
letes hámfosztott, ödémás terület volt, mindkét térdét
fájlalta. Triage során dyspnoe, vércukor 16,9 mmol/l,
testhőmérséklet 37,3 °C, egyebekben kielégítő vitális pa-
raméterek.
A szakorvos sc. gyors hatású inzulint, Ringer infúziót
és artériásvérgáz-vizsgálatot rendelt el a sav-bázis egyen-
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1936
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
súly és ionháztartás gyors kontrolljára. Dyspnoe hátteré-
ben kialakuló metabolikus acidosist sejtett, de pneumo-
nia, cardialis dekompenzáció kizárására elrendelte a
mellkas, a fejtrauma miatt pedig a koponya röntgenvizs-
gálatát. Felvezetett húgyúti katéteren koncentrált vizelet
ürült, a gyorsteszt felvetette a fertőzés gyanúját, amely-
ből kialakult uroszepszis magyarázná a felborult szénhid-
rát-anyagcserét és a subfebrilitást. A teória igazolására
mikrobiológiai mintavétel és vérkép, C-reaktív protein
(CRP) és prokalcitonin (PCT) meghatározására sürgős
laborvizsgálat történt.
Vajon releváns, hogy beteghordó viszi a röntgenbe páci-
ensünket? Lehet a kimenetel szempontjából lényeges, hogy
egyedül nem tud felkelni a székből és átsétálni a szomszéd
szárnyba? És miért töltenénk azzal az időnket, hogy össze-
számoljuk, hányféle betegségére mennyi gyógyszert szed?
Az esendőségszindróma fogalma
Egy régi ismerős
A mindennapi gyakorlatban tapasztaljuk, hogy egyes be-
tegeink fokozottan érzékenyek a környezeti hatásokra,
szervezetük nehezen alkalmazkodik, nem veszi fel a har-
cot: fogékonyak banális fertőzésekre, minor stresszhatá-
sokra, könnyen elveszítik mobilitásukat, életterük beszű-
kül, szociális depriváció léphet fel. Tudjuk, hogy
kezelésük több fi gyelmet kíván, nagyobb terhet rónak az
ápolószemélyzetre, gyakrabban társulnak adverz reakci-
ók és ritkábban távoztathatók otthonukba gyógyult álla-
potban. A szakirodalomban az esendő (angolul: frailty)
jelzővel utalnak e rizikócsoportra.
De miről is van szó tulajdonképpen: jelleg, betegség
vagy szindróma? Hogyan alakul ki: pusztán idő előtti
öregedés vagy számos egészségkárosodás eredménye?
Be- és elhatárolható diagnosztikusan: egy állapot vagy
egy spektrum? Egyáltalán van-e értelme önálló entitás-
ként említeni, vagy defi niálható az eddig ismert kórké-
pek és az öregedés összegződéseként? A fogalommal
kapcsolatos kérdések egy része még ma sem tisztázott,
de használatát éppen az egészségügyi személyzetben fel-
merült igény legalizálja.
Az esendőségszindróma (ES) fokozott vulnerabilitás-
sal járó állapot, amelyben a szervezet homeosztatikus
rezerv kapacitása, regenerációs képessége kimerül, így
egyetlen minor stresszhatás (például egy húgyúti infek-
ció vagy a házastárs elvesztése) a vártnál nagyobb mérté-
kű, gyors egészségromláshoz vezet (1. ábra). Ez egy
önmagát erősítő, spirális folyamat, hiszen a felépülés an-
nál elhúzódóbb, minél rosszabb az egészségügyi státus.
És minél lassabb a felépülés, annál nagyobb az esélye,
hogy (további) maradandó károsodásokat szenved az
egyén [1].
Az esendő betegre jellemző, hogy bár átmeneti álla-
potjavulások előfordulnak, a kimerült rehabilitációs po-
tenciál miatt korábbi funkcionalitását nem szerzi vissza:
függetlensége, életminősége és életkilátásai romlanak,
miközben a gondozás szociális, gazdasági terhei egyre
nagyobbak. Nő a balesetek, fertőzések rizikója, gyako-
ribb a hosszú távú institucionalizáció és a (re)hospitalizá-
ció, amely további potenciális veszélyforrást jelent [2].
Esendőségszindróma (újra)defi niálva
Bár már az 1950-es évekből vannak irodalmi utalások,
évtizedekig nem volt megegyezés az ES defi níciója tekin-
tetében. A legnagyobb előrelépést Linda Fried és mtsai
tették 2001-ben [2]. Abból a megfi gyelésből indultak ki,
1. ábra Az egészségi állapot és a funkcionalitás romlása az esendő bete-
gekben. Az esendőségszindrómára hajlamos idősekben a minor
stressz hatására a vártnál nagyobb egészségkárosodás következik
be. Az alacsony rehabilitációs potenciál következtében elvesztik
önállóságukat, hosszú távú gondozásra szorulnak és a biológiai,
lelki, szociális stresszhatásokkal szemben egyre vulnerábilisabbá
válnak (Clegg és mtsai, 2013 alapján)
2. ábra A Fried és mtsai által bevezetett esendő fenotípus kritériumai és
az ezek felmérésére alkalmas tesztfeladatok [2]
Az esendő fenotípus jellemzői
1. Fogyás: testsúlycsökkenés ≥5% vagy ≥5 kg az elmúlt
egy évben.
2. Kimerültség: alacsony energiaszint (saját bevallás
alapján az elmúlt héten minimum 3 nap).
3. Meglassultság: csökkent járássebesség (5–10 m meg-
tételéhez szükséges idő nemre, testmagasságra nor-
malizálva).
4. Izomgyengeség: ökölbe szorítás ereje BMI-re norma-
lizálva vagy mennyi idő alatt tud 5-ször felállni a szék-
ből vagy fel tud-e állni a székből karjai segítsége nél-
kül.
5. Aktivitáscsökkenés: heti aktivitás kilokalóriában vagy
PASE = idősek fi zikai aktivitási skálája nemre norma-
lizálva.
0 = egészséges = robusztus
1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty
≥3 = esendőségszindróma = frailty
1937ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
hogy etiológiától függetlenül az ES-betegek nagy több-
ségénél megfi gyelhető 5 tünet: testsúlycsökkenés,
izomgyengeség, kimerültség, meglassultság, csökkent
aktivitás. Ezek lettek az esendő fenotípus kritériumai
(2. ábra). Ha ezek közül 1-2 teljesül, esendőségprodro-
máról (pES) (angolul: pre-frailty), ha 3 vagy több, akkor
ES-ről beszélünk. Az ő munkájukon alapul az ES-fenotí-
pus modellje és a jelenleg is alkalmazott diagnosztikus
eszközök jelentős hányada. (Lásd a Szűrés és Diagnosz-
tika fejezetben!)
Az ES az életünk során felhalmozódó kisebb-nagyobb
egészségkárosodások és a természetes involúciós folya-
matok következtében lép fel, logikus tehát, hogy leggya-
koribb az időskorú, 65 év feletti lakosság körében, de a
krónikus betegségben és multimorbiditásban szenvedők
is veszélyeztetettek.
Korunk jól ismert, már a fejlődő országokra is jellem-
ző társadalmi jelensége az öregedő korfa: becslések sze-
rint 2050-re a 65 éven felüliek száma világszerte megha-
ladhatja a 2 milliárdot [3]. Új tudományos, gazdasági és
szociális kihívásokat hordoz magában, hogy egyre több
az igen idős korú (2050-re a 80 év felettiek száma a 400
milliót is elérheti), a krónikus betegségben szenvedők
száma, valamint az egészségügyi problémák komplexitá-
sa is gyors ütemben növekedik. A téma jelentőségét és
időszerűségét támasztja alá az is, hogy az Európai Bi-
zottság idén júniusban másodjára is összehívta a Frailty
Konferenciát, ahol az aktív és egészséges időskor biztosí-
tásához szükséges EU-politikai lépéseket vitatták meg.
2012-ben a Frailty Operatív Defi níció-Konszenzus
Konferencia Projekt (FODCCP) keretében a téma sza-
kértői összegezték eddigi ismereteinket az ES-ről [4]:
„Egy csökkent izomerővel, teljesítőképességgel és fi zikai
funkcióval járó, számos okra és befolyásoló faktorra visz-
szavezethető orvosi szindróma, amely fokozza az érin-
tett vulnerabilitását a függetlenség elvesztése és a halálo-
zás tekintetében.”
1. A szindróma részeként beszélhetünk fi zikai, kogni-
tív és szociális esendőségről.
2. Klinikailag felismerhető szindróma jellemző tünet-
együttessel.
3. Alapja a fokozott stresszérzékenység.
4. Jelentkezhet önmagában, klinikailag manifeszt társ-
betegség nélkül.
5. Különösen az alapszintű és közösségi egészségügyi
ellátásban hasznos fogalom.
6. Potenciálisan megelőzhető, visszafordítható vagy
mérsékelhető.
7. Az egészségügyi dolgozók kötelessége minél koráb-
ban felismerni.
8. Egyszerű, gyors, objektív szűrőtesztekre van szük-
ség.
Lényegesnek tartjuk, hogy sem a konszenzuskonfe-
rencia, sem a Szűrés és Diagnosztika fejezetben ismerte-
tett diagnosztikus eszközök nem térnek ki külön az élet-
korra az ES defi niálásakor. A szakértők véleménye
megegyezik arról, hogy az ES a biológiai és nem a kro-
nológiai korra utal, s az ES-hez vezető egészségügyi ká-
rosodások felhalmozódása már csecsemőkorban meg-
kezdődhet. Ugyanakkor az irodalom elvétve foglalkozik
a 60 év alatti (krónikus) betegek esendőségével. Jelen
közleményünkben az ES-re mint egyéni állapotjelzőre
tekintünk, amely leggyakrabban, de nem kizárólag, az
egészségügyi problémák által leginkább sújtott idősko-
rúakat érinti. Továbbra is megválaszolásra vár, hogy in-
dokolt-e megkülönböztetni idős- és fi atalkori ES-t?
Használhatjuk-e ugyanazon szűrési, prevenciós és reha-
bilitációs intervenciókat a különböző korcsoportokban?
3. ábra Az esendőség az életkor függvényében. Az ES előfordulását, prediktív értékét kutató vizsgálatokat főleg 65 év felettieken végezték (A diagram), bár
jól ismert, hogy az ES-re prediszponáló egészségügyi problémák akkumulációja már az anyaméhben megkezdődhet (B diagram) [1, 24]
ES = esendőségszindróma; Esendőségi Index = az egyénre jellemző és a felmért egészségügyi defi citek számának hányadosa
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1938
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Epidemiológia
Az eddigi hozzáférhető ES-vizsgálatok adataiból nehéz
általános érvényű epidemiológiai következtetéseket le-
vonni, ugyanis:
1. Az alkalmazott szűrőtesztek és skálák (l. a Szűrés és
Diagnosztika fejezetben!) igen heterogének a vizsgált
paraméterek, az azok megítélésére használt tesztfelada-
tok és viszonyítási értékek tekintetében (például: a szig-
nifi káns testsúlycsökkenés defi niálása);
2. a közlemények terminológiája, a diagnosztikus ka-
tegóriák, stádium- és súlyossági fokozatok sok esetben
nem feleltethetők meg egymásnak (például: 3, 5, 7 pon-
tos skálák vagy esendőségi indexek; esendőség pES vagy
nyilvánvalóan sérülékeny vagy enyhe ES);
3. nem konzekvensek a vizsgálati alanyok kiválasztásá-
ban (például: ápolási otthon lakói vagy otthonukban la-
kók, illetve hospitalizáltak; szocioökonómiai helyzetük;
komorbiditások; rokkantság foka).
Az irodalmat áttekintve azt mondhatjuk, hogy a 65 év
feletti populációban az pES 35–50%, az esendőség
4–60% között változik, a vizsgált populációtól és a szű-
rőteszttől függően. Előfordulása és súlyossága az életkor
előrehaladtával nő, nőknél körülbelül kétszer gyakoribb
(3. ábra). Arányát magasabbnak becsülik a rossz szocio-
ökonómiai helyzetű közösségekben, a kisebbségi, példá-
ul mexikói, afroamerikai populációkban [5]. Negatív
korrelációt mutat az ország GDP-jével (r=–0,8) [6], Eu-
rópában észak–dél irányú gyakoriságfokozódás jellemző.
Hazánkban nem áll rendelkezésünkre irodalmi adat az
ES-sel kapcsolatos vizsgálatról. Magyarország nem csat-
lakozott ahhoz a SHARE (Survey of Health, Ageing and
Retirement in Europe) elnevezésű projekthez sem,
amely 2004 óta 17 európai országot involvált és az 50 év
feletti lakosság egészségügyi állapotát vizsgálja, annak el-
lenére, hogy 2011-ben már minden negyedik állampol-
gár 60 év feletti volt Magyarországon.
Legégetőbb feladatok az ES-sel kapcsolatban
– Az öregedés, az ES, a mentális egészség és a rokkant-
ság közötti összefüggések és ezek gyakorlati vonzatai-
nak megismerése.
– A fokozott kockázatnak kitett és az esendő betegek
egyénre szabott, multidiszciplináris menedzsmentjét
lehetővé tevő szakmai protokollok és specializált
egészségügyi teamek felállítása.
– Egyszerű, egységes, a változásra érzékeny szűrőmód-
szerek kidolgozása, amelyek egyaránt alkalmazhatóak
a primer és szakellátásban, valamint a kutatásban.
– A háttérben meghúzódó molekuláris patomechaniz-
musok feltérképezése, potenciális biomarkerek és terá-
piás célpontok felderítése.
Hazai vonatkozású ES-feladatok
– A magyarországi epidemiológia felmérése.
– A szakmai ajánlások átültetése a gyakorlatba a hazai
egészségügyi és szociális viszonyokat fi gyelembe véve.
– Az ES-betegek professzionális ellátásához szükséges
ismeretek és szemléletmód átadása a jövő egészség-
ügyi személyzetének.
– A komplex szocioökonómiai probléma megismerteté-
se a gazdaságpolitikai döntéshozó szervekkel és pre-
venciós, illetve kezelési cselekvési terv kidolgozása.
Az esendőségszindróma jelentősége
Az ES nem betegség. A pES vagy ES által érintettek akár
évekig élhetnek megszokott környezetükben anélkül,
hogy a fokozott egészségügyi kockázattal háziorvosuk,
hozzátartozóik vagy ők maguk tisztában lennének.
Ugyanakkor az esendőségprodroma 2–3-szoros, az ES
pedig 5–7-szeres halálozási rizikót jelent (1. táblázat).
De az ES jelentősége nemcsak a kedvezőtlen életminősé-
gi, túlélési mutatók vagy a társadalmi-gazdasági konzek-
venciák miatt hangsúlyozandó, hanem azért is, mert ki-
alakulása megelőzhető, lassítható, sőt a már fennálló ES
is visszafordítható. Amennyiben páciensünk rehabilitáci-
ós potenciálja nem elégséges, holisztikus betegmenedzs-
menttel akkor is hatékonyan csökkenthető az adverz ki-
meneteli kockázat.
Szocioökonómiai szempontok
Egészségpolitikai lépéseket sürget az előrejelzés, amely
szerint 2050-re a világ lakosságának 6,6%-a nem lesz ön-
ellátó [7]. 2011-es adatok szerint Franciaországban a
függetlenségüket elvesztett idősek ápolása 25 milliárd
1. táblázat Az esendőség és a társbetegségek okozta mortalitási rizikó. Az
ES-betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve az adverz
egészségügyi kimenetel, a rehospitalizáció, a hosszú távú gon-
dozás és a halálozás tekintetében. A multimorbiditás és a poly-
pharmacia tovább rontja az életkilátásokat
Társbetegség Mortalitási rizikó
(kockázati hányados)
Utánkövetés
Esendőségprodroma 2,1 (nők); 3,0 (férfi ak) Nincs adat
ES 4,8 (nők); 6,9 (férfi ak) Nincs adat
Krónikus szívelégtelenség Nincs adat 9 év
Krónikus
szívelégtelenség+ES
55,5–100% halálozás
Dementia Nincs adat 3 év
Dementia+ES 3,33
Osteoarthrosis 1,28 (nem szignifi káns) 12 év
Osteoarthrosis+ES 1,98
COPD 1,34
COPD+ES 1,80
Diabetes mellitus 1,38
Diabetes mellitus+ES 1,31 (nők);
1,99 (férfi ak)
ES = esendőségszindróma; COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség.
1939ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
eurót emészt fel évente. Ezen kiadások megfelelő, pre-
ventív szemléletű gondozással 10 milliárd euróra csök-
kenhetnének.
Magától értetődő, hogy az esendő időskorúak sérülé-
kenységükből kifolyólag gyakrabban veszik igénybe az
alapellátást, és csökkent terápiás potenciáljuknak köszön-
hetően 50%-kal több időt töltenek kórházban, 80%-kal
gyakrabban igényelnek otthoni egészségügyi ellátást.
Vagyis bár még korcsoportjukban is kisebbséget képvi-
selnek, mégis aránytalanul nagy egészségügyi kapacitás
fordítódik rájuk: az egészségügyi költségvetésnek mint-
egy 30%-a [8].
A szakmai álláspontok szerint hatékony, egyénre sza-
bott terápiás intervenciókkal és gondozási tervvel az ES
potenciálisan reverzíbilis [9], vagy legalábbis lassítható a
progressziója, s ezáltal elérhetővé válik a fi zikai és kogni-
tív rezerv kapacitás megőrzése, az aktív, egészséges öre-
gedés. Ennek a felfogásnak ellentmond a gyakorlat, mi-
szerint pont a szociális rehabilitációt, a funkcionalitást
segítő eszközök (szemüveg, hallókészülék, járókeret,
fogpótlás stb.) állami támogatása marad el a szükséges-
től.
A szemléletmódváltás szükségességét jelzi az is, hogy
jelenleg a geriátria teljes kapacitásának 95%-át a súlyosan
esendő, hosszú távú gondozást igénylő betegek ellátása
teszi ki: emellett a prevenciós, rehabilitációs tevékeny-
ségre sem személyi, sem anyagi forrás nem marad.
Ugyanakkor a szakértők hangsúlyozzák, hogy a terápiás
intervenciókból a pES és enyhe-mérsékelt ES stádiumá-
ban lévő egyének profi tálhatnak a legtöbbet, ezért is ki-
emelt jelentőségű minden 70 év feletti vagy krónikus
betegség miatt szignifi káns testtömegcsökkenésen át-
esett páciens szűrése.
Esendőség a beteg szempontjából
Az esendőség a társbetegségektől és a rokkantságtól füg-
getlenül, önmagában is jelentős egészségügyi rizikófak-
tor, bár kétségtelen, hogy az esendőség fokának emelke-
désével a három klinikai állapot közötti átfedés gyakoribb
[10]. Az ES bizonyítottan kapcsolatban áll az adverz
egészségügyi kimenetellel: 1,5–2,5-szeresére növeli az
elesések, az institucionalizáció és a mortalitás rizikóját.
Ahogy az 1. táblázat is mutatja, az esendő krónikus be-
tegségben szenvedők halálozási esélye jelentősen na-
gyobb, mint a nem esendő betegtársaiké.
A közepesen esendő sebészi betegeknél (esendőségi
skálapontszám = 2–3 pont/5 pont) kétszer nagyobb
eséllyel alakul ki posztoperatív szövődmény (OR = 2,06),
50%-kal több időt töltenek a kórházban és háromszoros
a rizikója, hogy nem haza, hanem ápolási otthonba bo-
csátják el (OR = 3,16). Ugyanennek esélye húszszoro-
sára emelkedik, ha súlyosan esendő páciensről van szó
(OR = 20,48). Az esendőségi skála ezenfelül az aneszte-
ziológiai rizikóbecslő skálák prediktív értékét is növeli
(Lee- és Eagle-skálák, Amerikai Aneszteziológiai Társa-
ság) [11].
Az érintett idősek fokozott kockázatnak vannak kitéve
a delírium, a (re)hospitalizáció és a függetlenség elvesz-
tése, a hosszú távú gondozás tekintetében. Ezenfelül, a
kontrollpopulációhoz képest, gyorsabb napi aktivitás-
csökkenés, illetve kognitív hanyatlás fi gyelhető meg ná-
luk [12].
Multimorbiditásról akkor beszélünk, ha minimum
kettő különböző kórkép áll fenn: ez a 65 év felettiek há-
romnegyedére igaz. Ezzel szemben az ES körülbelül
10%-ukat érinti, s klinikailag manifeszt társbetegség nél-
kül is jelentkezhet. Fontos tehát a két klinikai fogalom
elkülönítése, hiszen az előbbinél a kezelés fő célja az
adott kórképek, tünetek (többnyire gyógyszeres) kont-
rollálása, míg az esendő betegeknél a preventív, holiszti-
kus medicina kerül előtérbe.
Esendőség a gondozó (orvos) szempontjából
Az orvosok többsége több időt tölt 75 év feletti pácien-
sek ellátásával, mint az összes többi betegével együttvéve
[13]. Az ES kétségtelenül az egyik legnagyobb kihívást
jelenti az egészségügyi személyzetnek, hiszen az esendő
beteg csökkent terápiás potenciálja miatt hosszabb hos-
pitalizációt igényel. Ez, valamint fokozott vulnerabilitása
növeli a iatrogén ártalmak, a sebészi beavatkozás [11], a
nem kívánt gyógyszerhatás kockázatát [12]. Az ES funk-
cionális és kognitív hanyatláshoz vezet, így növeli a hosz-
szú távú gondozás igényét: az Egyesült Államokban az
ápolási otthonok ágykapacitásának 90%-át kötik le az ES-
idősek [14].
Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy az önellátás-
ra képtelen személy ápolása az esetek többségében a csa-
ládra, pontosabban az úgynevezett szendvicsgenerá cióra,
a gyermekeiket nevelő középkorúakra hárul. A gondo-
zók háromnegyede nő, 64%-uk aktív kereső. A gondozás
ideje átlagosan 4,5 év, ez idő alatt a gondozók fele kény-
szerül munkabeosztásán változtatni. Jóval kisebb hánya-
duk keres másik munkát vagy adja fel teljesen állását [8].
A fejlett társadalmak 65 év feletti lakosságának kö-
rében az ES a vezető halálok: a mortalitás 28%-áért fele-
lős, megelőzve a szervelégtelenséget (21%), a rákot
(19%) és a dementiákat (14%) [9]. Populációs szinten az
életkor korrelál a mortalitási és morbiditási rátával, egyé-
ni rizikóbecslésre azonban ez nem alkalmas. Vizsgálatok
rámutattak, hogy az esendőség mértéke jobb előrejelző a
halálozás és az adverz kimenetel szempontjából, mint a
kronológiai életkor. Éppen ezért fontos, hogy az egész-
ségügyi személyzetben az életkorral kapcsolatos előítéle-
teket leromboljuk, s e helyett az esendőség fokára (a bi-
ológiai korra, a fi ttségre) irányítsuk a fi gyelmet, amelynek
megítélésére egyszerű, gyors, ám kellően szenzitív, egy-
séges szűrőteszteket kell a klinikusok kezébe adni.
Érdekes megfi gyelés, hogy míg a 65–80 éveseknek
csupán 7%-ánál, addig a 80 év felettieknek már 20%-ánál
áll fenn ES manifeszt klinikai betegség nélkül [15]. Ők
lehetnek azok a szerencsés páciensek, akik „utoljára 40
éve jártak orvosnál” és „sohasem szedtek gyógyszert”.
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1940
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Felmerül annak veszélye, hogy látszólagos, fi atalosan jó
állapotuk miatt nem ismerjük fel esendőségüket, speciális
igényeiket, így nem kapják meg az ápolás során a szüksé-
ges fi gyelmet. Fontos a terápiás célkitűzést a beteg álla-
potához igazítani: a teljes gyógyulás reményében elnyúj-
tott hospitalizáció felesleges kockázatot és megterhelést
jelent. Ugyanakkor az esendőnek tűnő páciens rehabili-
tációját tekintve sem lehetünk negativisztikusak, töre-
kedni kell a rejtett rezerv kapacitás kihasználására és tá-
mogatására.
Az ES diagnosztikája segítségünkre lehet a prevenciós
célból végzett megterhelő, invazív beavatkozások cost/
benefi t arányának felmérésében, a szükségtelen, költsé-
ges és potenciálisan ártalmas diagnosztikai és terápiás in-
tervenciók elkerülésében is. Az esendőségi állapot felmé-
rése hasznos lehet a radio-, kemoterápia, a műtétek és
kardiológiai beavatkozások tervezésében. Különösen
nagy fi gyelmet igényelnek ebből a szempontból a szív-
elégtelenségben, rákban, veseelégtelenségben, HIV-ben,
diabetesben szenvedő és a műtött betegek.
Patomechanizmus
Az ES patomechanizmusát vizsgáló kutatások fontos
üzenete, hogy az érintettek nem csak látszólag öreged-
nek idő előtt. Az esendő és az idősödő szervezetben
megfi gyelt molekuláris és sejtszintű károsodások igen
hasonlóak, kialakulásukért közös környezeti, genetikai és
epigenetikai hatások felelnek. Ezen etiológiai faktorok és
a betegséglefolyás megismerése nem csak az új prevenci-
ós és terápiás célpontok feltérképezésében segíthet: az
esetleges biomarkerek és a legkorábbi vagy legnagyobb
prediktív értékkel rendelkező tünetek leírása a diagnosz-
tika specifi citását és szenzitivitását is növelheti.
A szervrendszerek szintjén
Mai tudásunk szerint tehát ES-ben akcelerált öregedés
zajlik: a fokozott stresszhatások vagy a fokozott egyéni
vulnerabilitás miatt a károsodás szintje meghaladja a ve-
leszületett regenerációs képességet, a homeosztázis ál-
landósága felborul és az ES tipikus klinikai jelekben ma-
nifesztálódik [16] (4. ábra). Feltételezések szerint
ES-ben a hiperreaktív immunrendszer küszöb alatti in-
gerekre is megindít egy időben elhúzódó, inadekvát im-
munválaszt [17], amely enyhe, krónikus gyulladásos álla-
potot fenntartva sorvasztja a szervezetet.
Az ES egyik legjellemzőbb tünete a sarcopenia, a váz-
izmok tömegének és rostszámának csökkenése, a követ-
kezményes izomgyengeség, testtömegcsökkenés, amely
számos diagnosztikus teszt alapját képezi. Pontos me-
chanizmusa nem ismert: a fokozott apoptózisban szere-
pet játszhatnak hormonális változások (például: GH,
tesztoszteroncsökkenés) és a gyulladásos reakciók [18].
További kutatások tárgyát képezi, hogy az izomgyenge-
ség hátterében vajon strukturális (aktin-miozin komplex
változásai, zsírsejt-infi ltráció) vagy funkcionális okok
(anyagcsere-eltérések) állnak.
Epigene ka Környezet Öregedés
CRP, IL-6, TNF ssejtszám Fagocitózis
– Hiperreak vitás
GH, IGF-1, szexuálszteroidok Kor zol
– Hyperresponsiv microgliák– Hippocampalis neuronpusztulás
Társbetegségek
– Oxida v stressz– Sejtöregedés– Mitokondriumkárosodás– Telomerrövidülés– DNS-károsodás
Tes sorvadás/kogni v hanyatlás/függetlenség elvesztése
– Krónikus gyulladás– Gyenge immunitás– Fert zések– Anorexia– Fa gue
– Inadekvát stresszválasz– Memóriazavarok– Anyagcsere- eltérések– Gyengeség– Sarcopenia, osteoporosis
IMMUNZAVAR NEUROENDOKRIN ZAVAR
ESEND SÉGSZINDRÓMA
4. ábra Az esendőségszindróma feltételezett patomechanizmusa [17, 18, 19, 20, 21]
CRP = C-reaktív protein, IL-6 = interleukin-6, TNF = tumornekrózis-faktor, GH = növekedési hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1
1941ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy esendő pácien-
sekben komplex, laboreltérésekkel igazolható neuro-
immuno-endokrin diszreguláció áll a maladaptív stressz-
válasz hátterében. Ezek közül az anabolikus hormonok
csökkenése (GH, tesztoszteron) és a proinfl ammátoros
paraméterek (CRP, IL-6, TNF) emelkedése bizonyult a
legkonzekvensebbnek.
A patológiás öregedés és a társbetegségek kialakulásá-
nak számos közös pontja lehet, jó példa erre a diabetes
mellitus és ES patomechanizmusának 5. ábrában össze-
foglalt kapcsolata.
Sejtszinten
A mitokondriumok központi szerepet töltenek be a
sejtanyagcserében, az oxidatív stressz és az apoptózis fo-
lyamatában. A mitokondriális anyagcsere zavara bizonyí-
tott a fi ziológiai öregedésben és feltételezett az ES
patomechanizmusában is. Ezt támasztja alá, hogy a mi-
tokondriális DNS egyes variációi fokozott ES-rizikóval
járnak [19], akárcsak az inzulin-glükóz háztartás eltéré-
sei, valamint a mitokondriális anyagcserét reguláló ghre-
lin hormon szintjének változásai [2]. A feltételezéssel az
a megfi gyelés is egybevág, hogy az egyes szövetek aszink-
rón öregednek, és az ES is elsősorban a metabolikusan
igen aktív ideg-, izom- és immunsejteket érinti.
Régóta ismert jelenség, hogy az életkor előrehaladtá-
val a kromoszómák végén elhelyezkedő telomerrégió rö-
vidül. Ha a sejtosztódások száma, vagyis a rövidülés elér
egy kritikus pontot, a DNS kódolószakasza, a sejtfunkció
is károsodik. A telomerhossz tehát, mint potenciális bio-
marker, a sejtszintű öregedés és a kumulatív oxidatív, il-
letve gyulladásos stressz mutatója lehetne. A biológiai
életkor és a telomerhossz közötti összefüggés logikusnak
tűnik, hiszen kapcsolatba hozták coronariabetegséggel,
inzulinrezisztenciával, csontsűrűséggel, dementiával és
krónikus fáradtsággal, sőt az ES-re prediszponáló szocio-
ökonómiai és pszichológiai faktorokkal is [20].
A telomerrövidülés üteme genetikai, endokrin, anyag-
csere és környezeti tényezők függvénye, így jól beleillik
az ES multifaktoriális megközelítésébe. További kérdé-
seket vet föl azonban, hogy bár az ES nők körében gya-
koribb, telomerjük (valószínűleg hormonális hatások
miatt) hosszabb, mint a velük egykorú férfi aké. Az ada-
tok arra utalnak, hogy a telomerhossz csak férfi akban
korrelál a kronológiai életkorral, és egyik nemben sem
mutat összefüggést az EI-vel vagy a mortalitással [21].
Ennek oka az lehet, hogy a telomerrövidülés inkább az
adott sejtvonal élethosszának specifi kus markere. A sejt-
vonal reprodukciós, regenerációs képességeinek csökke-
nése a szervkompenzáló adaptációs rezervjének beszű-
küléséhez vezet. Azt, hogy ez mikor és milyen klinikai
szindróma képében manifesztálódik, számos szervezet-
szintű hatás befolyásolja.
Az esendőségszindróma progressziója
Egy idősödő nőkön végzett utánkövetéses vizsgálat a
Fried és mtsai által leírt öt ES-kritérium időbeli megjele-
nését dokumentálta az egészséges–pES–ES átmenetek
során [9]. Eredményeik szerint az izomgyengeség a leg-
gyakoribb első tünet, és az esetek 75%-ában az izomgyen-
geség, a meglassultság és az aktivitáscsökkenés megelőzi
a kimerültséget és a testsúlyvesztést. Figyelemre méltó,
hogy a másfél év alatt a vizsgálati személyek 35%-ánál
következett be javulás, és a betegek egyharmadában
olyan hirtelen lépett fel az ES, hogy a prodroma jeleit
nem is detektálták.
Az izomgyengeség ES kialakulását jelző prediktív érté-
ke közepesnek bizonyult (HR = 2,6). Ezzel szemben, ha
a kimerültség vagy a testsúlyvesztés az első jelek, a komp-
lett esendő fenotípus kialakulásának esélye 3–5-ször na-
gyobb a kontrollokhoz képest. Érdekes, hogy a járás-
sebesség vagy az aktivitáscsökkenés nincs szignifi káns
összefüggésben az ES megjelenésével, ugyanakkor a
meglassultság (4 m megtételéhez szükséges idő >5 s)
korrelál a rokkantság, a hosszú távú gondozás, az elesé-
sek és a halálozás rizikójával [22].
A prevenciós stratégiákban kihasználható, hogy az
ökölbe szorítási erő korrelál a rokkantsággal, a mortali-
tással és a kognitív leépüléssel is, tehát az izomgyengeség
lehet a legszenzitívebb jel. Ugyanakkor a testsúlyvesztés
és a kimerültség előrehaladott állapotra utalhatnak, ami-
kor a reális terápiás célkitűzés inkább a további szervi
károsodások kivédése és a hosszú távú gondozás tervezé-
se. A szűrőskálák kidolgozásakor az is szem előtt tartan-
dó, hogy a funkcionális károsodás, bár fontos tényezője
a klinikailag manifesztálódott ES-nek, a rizikócsoportok
és a pES korai kiszűrésében nem használható.
Az esendőségszindróma felismerése
Az ES-szűrő teszttel szemben elvárás, hogy megbízható-
an jelezze előre az adverz egészségügyi kimenetelt, a be-
teg jelen állapotára vonatkozzon, érzékeny legyen a
gyors állapotváltozásra és a betegmenedzsment haté-
konyságának monitorizálására, így a prevenciós, terápiás
és rehabilitációs célkitűzéseket napról napra az egyén
szükségleteihez lehet igazítani. A diagnosztika egysége-
sítésekor szem előtt kell tartani a kulturális, etnikai, gaz-
dasági vonatkozásokat is [23]. Ezen elvárásokat szem
előtt tartva jött létre a már idézett konszenzuskonferen-
cia (FODCCP), amelynek célja az ES defi níciójának és
standardizált diagnosztikus kritériumainak kidolgozása
volt az eddigi kutatási eredményeket összegezve [4].
A szakembereknek azonban csak a defi nícióról sikerült
megegyezésre jutni: a diagnosztikus kritériumok és en-
nélfogva a szűrőeszközök (skálák) tekintetében is igen
heterogén vizsgálatok, ajánlások és evidenciák állnak
rendelkezésünkre. A tesztek két fő csoportba oszthatók:
a kumulatívdefi cit- és a fenotípusmodellen alapulók. A
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1942
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
vizsgálatot végző tölti ki őket az anamnézis, a betegnek
feltett kérdések és egyszerű feladatok alapján. Egyes ská-
lák az ellátó szubjektív véleményére is rákérdeznek.
A kumulatívdefi cit-modellen alapuló skálák
Az egészségügyi problémák, defi citek felhalmozódása
már az anyaméhben megkezdődhet, számuk jól korrelál
az életkorral és a mortalitási rizikóval (r>0,95) [24]. A
kumulatívdefi cit-modell szerint, amikor az életünk során
összeadódó káros hatások szintje az egyes szervekben
elér egy kritikus mértéket, a funkcióromlás klinikailag
manifesztté válik, ekkor beszélünk ES-ről. Az elmélet
alapján tehát az esendőség diagnosztikája ezen, külön-
böző szerveket érintő, patofi ziológiai elváltozások szám-
bavételén alapul. 2001-ben állították össze az úgyneve-
zett Esendőségi Index (EI) első változatát (Frailty Index,
FI vagy szerzői után Rockwood-index), amelyet számos
változat követett. Az irodalom szerint ezek klinikai pre-
diktív értéke megegyezik [25].
Esendőségi Index =egyénre jellemző defi citek száma
felmért defi citek száma
Tapasztalatok szerint az EI átlagosan évente 3%-kal nő
és a legfelső értéke 0,75, valójában a populáció 99%-ában
0,67 alatt marad [1]. Úgy tűnik, ennél több „hibát” az
emberi szervezet nem tud kompenzálni (3. ábra).
Az ajánlások szerint az EI felvételéhez minimum 30
darab szerzett, az életkorral gyakoribbá váló, de nem
szaturáló, az adverz egészségügyi kimenetellel bizonyí-
tottan összefüggő változó szükséges, amelyre vonatkozó
adat a betegek többségénél hozzáférhető [26]. A válasz-
tott paraméter lehet betegség, egyéb defi cit (például:
stroke, COPD, glaucoma, inkontinencia); vonatkozhat
az életvitelre, fi zikai aktivitásra (például: ágyhoz kötött,
segítségre szorul a személyi higiéniában); fi ziológiai ér-
tékre (például: LDL-szint, vérnyomás) vagy egyéb té-
nyezőkre, mint a saját egészségügyi állapot megítélése
vagy félelem az eleséstől. Cél, hogy valamennyi szerv-
rendszert, élettani működést lefedjen.
Az EI-módszer előnye, hogy a beteget nem diagnosz-
tikus kategóriákban, hanem egy esendőségi skálán he-
lyezhetjük el, így a tervezett intervenció individualizál-
ható. Kidolgozás alatt áll egy olyan számítógépes
program, amely a háziorvosi rendelőkben az átfogó be-
tegdokumentáció segítségével automatikusan EI-t kal-
kulálhat a ma már hazánkban is használatos cardiovascu-
laris kockázatbecsléshez hasonlóan. Az EI mellett szól
még, hogy összehasonlító vizsgálatok szerint az indexek
specifi citása sokkal inkább a paraméterek számától, mint
azok minőségétől függ (minimum 30 változó bevezetése
ajánlott), és nem veszít szenzitivitásából, ha az adatokat
dichotomizáljuk (például: hypertensio van vagy nincs?),
eltekintve azok súlyosságától, ami a skála kitöltését nagy-
ban megkönnyíti.
A 2-es típusú diabetes mellitus és az esend ség patomechanizmusának közös pontjai
Metabolikus eltérések:– mitokondriális diszfunkció,– oxidatív stressz,– inzulinrezisztencia.
Malnutritio (diabeteses nephropathiában f leg):– D-vitamin-, B12-vitamin-hiány,– fehérjerestrikció.
„Sarcopeniás obesitas”: – zsírmentes testtömeg,– izomgyengeség,– fizikai teljesít képesség, napi aktivitás.
Immundiszreguláció:– IL-1, IL-6,– (húgyúti) infekciók.
Endokrin eltérések:– IGF-1, tesztoszteron,– CRH-kortizol alterációk.
Endotheldiszfunkció, mikrocirkulációs zavar.Inkontinencia (diabeteses neuropathia).Polypharmacia (micro- és macrovascularis szöv dmények).
Sorvadás
Kognitív hanyatlás
Akcelerált öregedés
Önállóság elvesztése
Rokkantság
5. ábra Az esendőség és a 2-es típusú diabetes mellitus patomechanizmusának lehetséges közös pontjai. A két kórkép jó például szolgál annak megértéséhez,
hogy az esendőség és a társbetegségek hogyan akcelerálják egymás kialakulását és progresszióját
IL-1, -6 = interleukin-1 és -6; CRH = kortikotropin releasing hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1
1943ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A mindennapi gyakorlatban valószínűleg azért nem
terjedt el széles körben, mert részletes anamnézis szüksé-
ges, amelynek összeírása időigényes, és az idős betegek-
nél (gondozó hiányában) sokszor nem is lehetséges.
Hátránya még, hogy a kapott EI nem a beteg pillanatnyi
állapotát tükrözi, és a tesztek sok esetben csak a defi cit,
betegség meglétére kérdeznek rá, nem disztingválnak a
hatékonyan kezelt és az elhanyagolt páciensek között.
Szubjektív és elektronikus esendőségi skálák
Rockwood és mtsai 2005-ben egy kilencpontos Klinikai
Esendőségi Skála (Clinical Frailty Scale – KES) bevezeté-
sét is javasolták (6. ábra) [27]. A pontszám az anamnézis
és a fi zikális vizsgálat után a klinikusban kialakult szub-
jektív ítéletet tükrözi. Eredményeik szerint korrelál az
EI-vel (r = 0,8), és egy szint állapotromlás átlagosan
21%-kal növeli a középtávú halálozás, 23%-kal az institu-
cionalizáció rizikóját. Szakmai ajánlások szerint a KES-
sel kiszűrt, veszélyeztetett populáció később tovább vizs-
gálható érzékenyebb tesztek segítségével, gerontológiai
szakrendelésre utalható. Ha betegünk pES (4. szint)
vagy ES (≥5. szint) állapotában van, egyéni gondozási
terv kidolgozása javasolt a páciens, a hozzátartozók és
más szakmák képviselőivel együttműködésben [28].
A felmérésekből úgy tűnik tehát, hogy a (tapasztalt)
klinikusok pusztán megfi gyeléseik alapján is felismerik az
ES-t. A kérdés, hogy a mindennapokban ez a megérzés
tudatosul-e bennük? Befolyásolja-e további döntéseiket?
Fontos hangsúlyoznunk, hogy a járóbeteg-ellátásban,
sürgősségi és baleseti osztályokon jelentkező pES-, ES-
páciensek hazabocsátási és túlélési esélye javul, ha diag-
nosztizálják, majd specializált egészségügyi teamek, osz-
tályok vagy ambulanciák veszik gondozásba őket. Így az
ajánlások már minimális ES-kockázat esetén is arra ösz-
tönzik a kezelőorvost, hogy dolgozzon ki egyéni gondo-
zási tervet vagy utalja páciensét szakambulanciára, és
működjön közre az utánkövetésben, a hosszú távú gon-
dozásban [29]. Az ilyen proaktív ellátást példázza a Ge-
rontopole Esendőségi Szűrőeszköz is (7. ábra) [30].
Az ellátást megkönnyítendő olyan számítógépes prog-
ramok is rendelkezésre állnak, amelyek a betegdokumen-
táció alapján végeznek rizikóbecslést, állapotfelmérést.
Ilyen a Mayo Klinikán kifejlesztett elektronikus egészség-
ügyi adatok alapján számítógéppel kalkulált Időskori Rizi-
kóbecslő eszköz (ERA – Elders Risk Assessment) [31],
vagy a jelenleg kipróbálás alatt álló úgynevezett Primer
Ellátási Elektronikus Esendőségi Index [32]. Előnye, hogy
7. ábra A Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz a holisztikus betegellá-
tást és a szemléletváltást szorgalmazza azzal, hogy egyszerre
vizsgálja az esendőségszindróma fi zikális, kognitív és szociális
dimenzióit és a beteg állapotának szubjektív megítélésére biztat-
ja a szakembert. Hátránya, hogy geriátriai ellátásra specializált
[30]
6. ábra A Klinikai Esendőségi Skála a részletes geriátriai vizsgálatot kö-
vetően a vizsgálóban kialakuló szubjektív, globális képet tükrözi
[27]
Klinikai Esendőségi Skála
1. Nagyon fi tt – Egészséges, aktív, energikus és motivált
személy, aki általában rendszeres testmozgást végez.
Korcsoportjában a legfi ttebbek közé tartozik.
2. Jól van – Nincs aktív betegsége vagy tünete, de kevés-
bé fi tt, mint az 1. kategóriába tartozók. Gyakori,
hogy időszakosan nagyon aktívak, testmozgást végez-
nek (például: évszakosan).
3. Jól boldogul – Orvosi problémája jól kontrollált, de a
rutinsétáláson felül nem végez rendszeres aktivitást.
4. Sérülékeny – Bár nem függ mások napi segítségétől, a
tünetek gyakran korlátozzák az aktivitást. Gyakori pa-
nasz a meglassultság és/vagy a napközben jelentkező
fáradtság.
5. Enyhe esendőség – Gyakran egyértelműbb a meglas-
sultság, és segítségre szorulnak az összetett eszközös
napi élettevékenység során (IADL) (anyagiak, közle-
kedés, nehéz házimunka, gyógyszerszedés). Jellemző,
hogy az enyhe esendőség egyre inkább érinti a bevá-
sárlást, az önálló házon kívüli sétálást, az ételkészítést
és a házimunkavégzést.
6. Mérsékelt esendőség – Minden, házon kívüli és a ház
fenntartásában is segítségre szorul. Otthonában gyak-
ran a lépcsők okoznak gondot, segítségre szorul a für-
dés során és minimális támogatásra az öltözködésben
(tanácsok, támasz).
7. Súlyos esendőség – Teljes mértékben személyes gon-
dozásra szorul, a kiváltó októl függetlenül (fi zikai
vagy kognitív). Mégis úgy tűnik, stabil, és a mortalitá-
si kockázat nem magas (a következő 6 hónapban).
8. Nagyon súlyos esendőség – Teljes mértékben gondo-
zásra szorul, élete végéhez közeleg. Jellemzően még
egy kisebb betegségből sem tud felépülni.
9. Terminális állapot – Élete végéhez közeleg. Ebbe a
kategóriába azok tartoznak, akiknek kevesebb mint 6
hónap van hátra, de egyébként nem egyértelmű esen-
dőségük.
Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz
1. A beteg 65 év feletti és nem fogyatékos (napi aktivitás
[ADL] pontszáma ≥5/6), nincs akut betegsége?
→ Igen →2. – Egyedül él?
– Fogyott akaratlanul az elmúlt 3 hónapban?
– Fáradékonyabb az elmúlt 3 hónapban?
– Tapasztalt mobilitási nehézségeket az elmúlt 3 hó-
napban?
– Panaszkodott memóriazavarokra?
– Járássebesség lassú (4 m megtételéhez ≥4 s szüksé-
ges)?
→ Minimum 1 igen →3. Ön szerint esendő a beteg?
→ Igen →4. Elfogadná betege, ha emiatt beutalná az esendőségre
specializált ellátóhelyre?
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1944
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
nem igényel pluszmunkát, a már meglévő adatokból dol-
gozik, a bizonyítékokon alapuló kumulatív modellből ké-
szült és minden beteghez rendel egy fi ttségi indexet,
amely alapján szükség esetén tovább vizsgálhatók.
A fenotípusmodellen alapuló skálák
Mint azt korábban említettük, a Fried és mtsai munkája
nyomán kidolgozott tesztek többnyire öt területre foku-
szálnak az esendő fenotípus defi niálásakor, mindegyikhez
hozzárendelve egy diagnosztikai kritériumot (tápláltsági
állapot – fogyás; energiaszint – kimerülés; fi zikai aktivitás
– mindennapi tevékenység; mobilitás – járássebesség;
izomerő – ökölbe szorítás ereje) (2. ábra).
Tekintve, hogy ezek a paraméterek nem-, kor- és po-
pulációfüggőek, valamint mérésük nem könnyen kivite-
lezhető a mindennapi gyakorlatban, itt is felmerült az
igény módosított változatok kidolgozására. Több mun-
kacsoport bizonyította, hogy az ezek alapján kórismézett
pES és ES prediktív az elesések, a (re)hospitalizáció, a
rokkantság és a halálozás tekintetében [33].
Az eredeti modell a fi zikai teljesítőképességre, a testi
sorvadásra fokuszálva egysíkúan közelít meg egy igen
összetett kórképet, tudjuk azonban, hogy az esendőség
magában foglalja a mentális egészség bizonyos aspektu-
sait is és nem merül ki a testi sorvadás tüneteiben. Véle-
ményünk szerint tehát előnyben részesítendők azon
tesztváltozatok, amelyek a mentális és szociális aspektu-
sokra is rákérdeznek.
Az FODCCP konszenzuskonferencia megegyezésre
jutott abban a tekintetben, hogy melyik öt komponens
segítségével állítható fel az ES diagnózisa (járássebesség,
mobilitás, tápláltsági állapot, mentális egészség és kogní-
ció), de nem adtak ki ajánlást arról, hogy ezek felmérése-
kor mely tesztfeladatok használata javasolt [24].
A tesztfeladatok megválasztásakor azt is fi gyelembe
kell venni, hogy nem minden esetben áll rendelkezésre
az életkorra normalizált viszonyítási érték (például: ököl-
be szorítás ereje), és van, amelyiket egyes csoportok társ-
betegségeik miatt egyáltalán nem tudnak kivitelezni
(például: ismételt felállás vagy járássebesség).
Kombinált esendőségskálák
Ígéretesnek tűnik a FRAIL-skála (8. ábra) [4]. Előnye,
hogy a kumulatív defi cit és a fenotípusos modellt ötvözi
és percek alatt ad tájékozódó diagnózist, így a primer
ellátásban ideális szűrőteszt lehet. Malmstrom és mtsai 9
éves utánkövetéses vizsgálatukban a FRAIL-skálát és a
Rockwood-féle EI-t találták legmegbízhatóbbnak a rok-
kantsági és mortalitási predikció szempontjában afro-
amerikai időseknél [34]. Hátránya, hogy nem veszi fi -
gyelembe a mentális állapotot, a kognitív funkcióromlást
és a szociális vulnerabilitást.
A Brit Geriátriai Társaság szerint a járássebesség ön-
magában alkalmas annak megítélésére, hogy szükséges-e
az Átfogó Geriátriai Állapotfelmérés (Comprehensive
Geriatric Assessment – CGA). A CGA tulajdonképpen
egy vezetett, strukturált anamnézisfelvétel, amely az
egészségügyi, funkcionális, pszichológiai, szociális és
környezeti aspektusokra is kitér, és külön hangsúlyt he-
lyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektuális hanyat-
lás, immobilitás, instabilitás, inkontinencia és iatrogén
ártalmak (polypharmacia, hospitalizációk, delírium)
[35]. Elsősorban a hosszú távú, egyénre szabott gondo-
zási terv felállításában, a szakellátásban alkalmazzák.
Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy pár perc
alatt tájékozódhatunk a CGA által is vizsgált fi zikai,
mentális, affektív és szociális ES-komponensekről, vala-
mint a geriátriai 5 i-ről (2. táblázat) [36]. Figyelemre
méltó, hogy a szerzők egyesítették a járássebesség, az
izomerő és az instabilitás mérésére alkalmas részfeladato-
kat: a beteget arra kérjük, kartámasz nélkül álljon fel szé-
kéből, majd körülbelül 4 métert sétáljon, forduljon visz-
sza és ismét foglaljon helyet (20 s felett kóros). Ez
optimálisnak tűnik a funkcionális teljesítmény becslésére,
hiszen az egyik legkorábbi és legnagyobb prediktív ér-
tékkel rendelkező tünet a járássebesség csökkenése.
Bármelyik szűrőtesztet választjuk, értékelésekor nem
ignorálható a nemek közötti különbség: tapasztalati
tény, hogy a nők körében kétszer gyakoribb az ES, EI-
pontjaik magasabbak, azonban ugyanazon értékek ki-
sebb egészségügyi kockázatot hordoznak magukban a
férfi ak pontszámaihoz képest [24]. Vagyis – vélhetően
biológiai és pszichoszociális tényezők miatt – a „gyen-
gébbik nem” életkilátásai ugyanolyan mértékű egészség-
károsodás mellett jobbak.
Az eredmények szerint a mindennapi élettér nagysága,
a kimozdulás gyakorisága összefügg az ES kialakulásával
és az ES nélküli mortalitással. A tapasztalatok azonban
arra utalnak, hogy az aktuális teljesítőképesség nem fel-
FRAIL-skála
Fatigue – fáradtság és gyengeség érzése az elmúlt egy
hónapban.
Rezisztencia (erőnlét) – nem képes egy fordulónyit lép-
csőzni.
Aerob izommunka – nem képes 100 m-t sétálni.
Illnesses – ismert betegségek száma ≥5 (például: demen-
tia, szívbetegség, depresszió, arthritis, aszthma, bronchi-
tis, emphysema, diabetes, magas vérnyomás, osteoporo-
sis, stroke).
Loss of weight – testsúlycsökkenés ≥5% az elmúlt 6 hó-
napban.
Minden pozitív válasz 1 pontot ér.
0 = egészséges = robust
1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty
≥3 = esendőségszindróma = frailty
8. ábra A FRAIL-skála a fi zikális teljesítőképességet és a társbetegsége-
ket méri fel, így ideális szűrőteszt lehet a primer ellátásban [4].
Hiányossága, hogy az ES szociális és mentális aspektusaira nem
tér ki
1945ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
tétlenül tükrözi a funkcionális kapacitást: a tesztek során
dokumentált mobilitási nehézségek, a napi (eszközös)
aktivitás felmérésekor tapasztalt hiányosságok ellenére az
élettér nagysága gyakran megtartott. Sőt az ES a betegek
46%-ánál ugyan társbetegséggel szövődik, de nem okoz
jelentős napi aktivitáscsökkenést [9].
Az ES-kutatások a vizsgálati alanyok megválasztásában
nem konzekvensek: kizárási kritérium lehet a Parkinson-
kór, a korábbi stroke, a szívelégtelenség, a pangásos szív-
betegség, a 40 feletti BMI, a 18 alatti mini-mentál teszt
pontszám vagy éppen a Parkinson-kór, Alzheimer-kór,
depresszió gyógyszeres terápiája.
A jövő kutatási lehetőségeit tágíthatják a viselhető
mozgásérzékelők, amelyek az adott mozgás spaciotem-
poralis jellemzőinek, egyéni jellegének pontos rögzítését
teszik lehetővé. Az eredmények arra utalnak, hogy az így
kapott napi aktivitási szint, járási paraméterek, számított
értékek jól korrelálnak a más tesztek által felbecsült EI-
pontszámokkal. Ugyanakkor a speciális tárgyi és szemé-
lyi feltételek miatt ezek az eszközök nem valószínű, hogy
a mindennapi klinikai gyakorlatban elterjedhetnek.
Esendőség és mentális egészség
Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy kétoldalú kapcso-
lat áll fenn a depresszió, dementia, delírium (az úgyneve-
zett geriátriai 3D) és az ES között. Ismert, hogy az ES-
betegek fokozott kockázatnak vannak kitéve a depresszió
(OR = 4,3), a szorongásos zavarok (OR = 4,36) és a
delírium (OR = 1,84) tekintetében [37]. Máig kérdéses
azonban, hogy a mentális zavarok és az ES hogyan viszo-
nyulnak egymáshoz: önálló, független rizikófaktorok-
ként értékelendők, ok-okozati viszonyban állnak, egy-
más hatását akcelerálva gyorsítják a globális sorvadást,
vagy a fi zikai és mentális hanyatlás tulajdonképpen az ES
részjelensége, így annak diagnosztikájába is beépítendő.
Kognitív esendőség vagy dementia
2013-ban egy szakértőkből álló konszenzuskonferencia
megalkotta a kognitív esendőség fogalmát: a heterogén
klinikai képben a fi zikai esendőség és a kognitív funkció-
csökkenés szimultán jelenik meg a nélkül, hogy az Alz-
2. táblázat Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy az esendőségszindróma funkcionális, mentális, affektív és szociális aspektusait is vizsgálja, és külön hang-
súlyt helyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektus, inkontinencia, immobilitás, instabilitás, iatrogén ártalmak (polypharmacia, ismételt hospitali-
zációk) [36]
ES-komponens Tesztrészlet 0 pont 1 pont 2 pont
Kogníció Órarajzolási teszt Hibátlan Minor spacing
hiba
Egyéb hiba
Általános egészségi állapot „Hányszor volt kórházban az elmúlt egy évben?” 0 1–2 ≥2
„Általánosságban hogyan jellemezné egészségi
állapotát?”
Kiváló/nagyon
jó/jó
Kielégítő Rossz
Funkcionalitás, függetlenség „Az alábbiak közül hány elvégzésénél szorul
segítségre: ételkészítés, bevásárlás, közlekedés,
telefonálás, házimunka, mosás, pénz kezelése,
gyógyszerszedés?”
0–1 2–4 5–8
Szociális támogatottság „Ha szükségét érzi, van olyan személy, aki képes
és hajlandó Önnek segíteni?”
Mindig Időnként Soha
Gyógyszerek „A rendszeresen szedett gyógyszerei száma 5 vagy
annál több?”
nem igen
„Előfordul időnként, hogy elfelejti bevenni a felírt
gyógyszerét?”
Nem Igen
Tápláltság „Fogyott az utóbbi időben olyan mértékben,
hogy ruhái bővebbnek tűnnek?”
Nem Igen
Hangulat „Gyakran érzi magát szomorúnak vagy
lehangoltnak?”
Nem Igen
Kontinencia „Van vizelettartási nehézsége?” Nincs Van
Funkcionális teljesítmény „Kérem, üljön természetesen a székben, majd
mikor jelt adok, álljon fel és az Ön által
biztonságosnak és kényelmesnek ítélt tempóban
sétáljon el a padlón látható jelig (kb. 3 m), majd
forduljon meg, jöjjön vissza és üljön le ismét!”
0–10 s 11–20 s >20 s, vagy
segítségre szorul,
vagy nem
működik együtt
0–5 pont = egészséges
6–7 pont = jelenleg vulnerábilis
8–9 pont = enyhe esendőség
10–11 pont = mérsékelt esendőség
12–17 pont = súlyos esendőség
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1946
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
heimer-kór vagy más dementiatípus diagnosztikai kritéri-
umai teljesülnének [38]. A szűrőtesztek szerzői azt
ajánlják, hogy demens betegek vizsgálatakor ne alkal-
mazzuk az ES-skálákat, helyette az alapbetegség súlyos-
sági fokát állapítsuk meg [28]. Ahogy a 3. táblázatból is
kitűnik, az esendőség és a dementia stádiumbeosztása
egymásnak megfeleltethető, hasonló mértékű funkció-
romlást takar.
Az esendőség- és a dementiaszindrómák különválasz-
tása már csak azért is elengedhetetlen, mert jelenlegi tu-
dásunk szerint a dementiák irreverzíbilis, neuropatológi-
ai okokra visszavezethető, a központi idegrendszerre
korlátozódó, speciális gyógyszeres kezelést igénylő kór-
képek. Ezzel szemben az ES rizikófaktora, de nem szük-
ségszerű előfutára a globális leépülésnek, progressziója
multimodális (elsősorban nem farmakológiai) interven-
ciókkal akár vissza is fordítható.
A fi zikai teljesítőképesség és a kognitív funkciók kö-
zötti összefüggés bizonyított. Az ES előre jelezheti az
enyhe kognitív zavart, az Alzheimer-kórt: a fi zikai funk-
ciócsökkenés már az Alzheimer-kór preklinikai stádiu-
mában jelentkezik, a betegség lefolyása során pedig pár-
huzamos a globális leépüléssel [39], és korrelál a kognitív
hanyatlás mértékével. A fenotípusmodell egyes kompo-
nensei: az ökölbe szorítás ereje, a járássebesség, a testtö-
megindex külön-külön is az enyhe kognitív zavar és a
dementia prediktív faktorai. Ugyanakkor a kognitív defi -
cit is hozzájárul az ES kialakulásához, az önállóság el-
vesztéséhez [40]. Nem meglepő tehát, hogy negatív
korreláció áll fenn a mini-mentál teszt pontszáma és az
EI között (r = –0,52).
A szakirodalmat áttekintve szükségesnek tűnik az eny-
he kognitív zavar, a dementiaprodroma és a kognitív ES-
komponens viszonyának tisztázása, a határok felállítása
(vagy eltörlése?). A fenomenológiai zavart tovább fokoz-
hatja, hogy az esendőségskálák gyakran a dementiák di-
agnosztikai eszköztárába tartozó részfeladatokat alkal-
maznak az intellektuális teljesítmény felmérésére
(például: mini-mentál teszt, órarajzolási teszt).
Véleményünk szerint a kognitív esendőség fogalma,
mint önálló entitás, bizonytalanságot szülhet, hiszen az
ES diagnózisának szemléletformáló hatása abban rejlik,
hogy egyszerre értelmezzük fi zikai, mentális és szociális
dimenziókban. Különösen fontos ez a prevenciós tevé-
kenységben, mivel a napi aktivitás és a kognitív funkciók
csökkenése egymás rizikófaktorai és a függetlenség el-
vesztésének előrejelzői lehetnek. Ahogy a szakértők által
javasolt defi níció is hangsúlyozza: kognitív esendőség
nincs fi zikális nélkül, s ez éppúgy igaz fordítva is.
A hangulat szerepe esendőségszindrómában
A beteg emberekkel foglalkozó laikusok és szakemberek
számára evidenciának tűnik, hogy a hangulati élet kihat a
betegség rövid és hosszú távú progressziójára, a gyógyu-
lás és a rehabilitáció ütemére.
Az időskori depresszióra jellemző, hogy sokkal mar-
kánsabbak vegetatív és szomatikus manifesztációi, ezért
atípusos vagy vegetatív depressziónak is nevezik. Attól
függően, hogy melyik ES-defi nícióhoz folyamodunk, a
depresszió lehet etiológiai tényező, következmény és
társbetegség. De a szindrómák akár kongruensek is le-
hetnek és független egészségügyi rizikófaktorként is ér-
tékelhetők, hiszen az időskori depresszió – az esendő-
séghez hasonlóan – kognitív zavarra, csontritkulásra,
törésekre, rokkantságra hajlamosít és növeli a mortalitást
[41]. A depresszív tüneteket mutató időseknél ötször
gyakoribb a napi aktivitáscsökkenés és 3,2-szeres az ES
rizikója. Az eddigi vizsgálatok szerint az ES megbízható-
an előre jelzi a depresszív tünetek megjelenését, prog-
resszióját, utóbbiak azonban gyengébb prediktorai a
3. táblázat A Klinikai Esendőségi Skála és a dementia stádiumbeosztása. A megadott súlyossági fokozatok tulajdonképpen ugyanolyan szintű funkcionális káro-
sodásra utalnak. Ha a páciens demens, állapotának felmérésekor az esendőség diagnosztikus eszközei helyett erre a betegségcsoportra kifejlesztett
tesztek használata javasolt (például: FAST = Functional Assessment Staging Test) [28]
Klinikai Esendőségi Skála Dementia stádiuma (FAST)
Nagyon fi tt Nincs szubjektív hanyatlás
Jóllét Nincs objektív, csak szubjektív
hanyatlás
Jóllét kezelt, kontrollált komorbiditással Objektív és szubjektív hanyatlás
Nyilvánvalóan sérülékeny =
esendőségprodroma
Enyhe kognitív zavar Magas szintű feladatokban igényel segítséget
Enyhe esendőség Enyhe dementia Bizonyos eszközös napi tevékenységben segítséget igényel,
elfelejti az aktuális eseményeket
Mérsékelt esendőség Mérsékelt dementia Minden eszközös napi tevékenységben segítséget igényel,
elfelejti az aktuális eseményeket
Súlyos esendőség Súlyos dementia Minden alapvető napi tevékenységben segítséget igényel,
elfelejti a közeli hozzátartozókat
Nagyon súlyos esendőség Nagyon súlyos dementia Nincs verbális kommunikáció, ágyhoz kötött
Terminális állapot (nem osztályozható)
1947ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
funkcionális hanyatlásnak és a növekvő esendőségnek
[42].
Arra vonatkozóan nem rendelkezünk ismeretekkel,
hogy a 65 év alatti affektív zavarok befolyásolják-e a ké-
sőbbi ES-rizikót. Ez már csak azért is érdekes kérdés le-
hetne, mert a depresszió legelfogadottabb stresszdiaté-
zis-modellje szerint a betegség hátterében a maladaptáció
áll. A neuroendokrin diszreguláció és a fokozott egyéni
vulnerabilitás eredménye az elhúzódó, inadekvát stress z-
reakció, a komplex immunzavar és bizonyos szövetek
akcelerált öregedése.
A diagnosztika és a gondozás szempontjából is továb-
bi megfontolást igényel, hogy:
– A depresszió pszichopatológiai tünetei (például alvás-
zavar, étvágytalanság) hogyan függnek össze az ES
komponenseivel (kimerülés, sorvadás)?
– Az affektív zavarokra jellemző pszichomotoros tüne-
tek (például: meglassultság, agitáció) hogyan befolyá-
solják az ES diagnosztikáját (például: járássebesség)?
– Állhat-e a depresszió a látszólagos terápiarezisztencia
hátterében betegünknél?
– Mindebbe hogyan szól bele az antidepresszív farma-
koterápia?
Egyes kutatások ugyanis arra utalnak, hogy a szelektív
szerotoninvisszavétel-gátlók növelik az osteoporosis, el-
esések, törések gyakoriságát [43], vagyis jelentősen hoz-
zájárulhatnak az önállóság elvesztéséhez, ugyanakkor
pozitívan hatnak az idegrendszer regenerációs kapacitá-
sára.
Akár átfedő, akár független szindrómaként tekintünk
tehát rájuk, az ES, a kognitív leépülés és a depresszió
nagy gyakorisággal fordul elő a 65 év feletti populáció-
ban és rontja az életminőséget, az életkilátásokat. Érde-
mes tehát olyan ES-szűrő eszközt választani, amely fel-
méri a fi zikai, kognitív hanyatlás és a depressziós tünetek
arányát, időbeli változásait is. A gondozási terv összeállí-
tásakor azt is fi gyelembe kell vennünk például, hogy a
rendszeres testmozgás jótékony hatással van az esendő-
ségi és depresszív tünetekre, a kognitív hanyatlás pedig
rontja a terápiaadherenciát.
Az esendőség prevenciós és terápiás
lehetőségeinek nyomában
Jelenleg a gyakorló orvos az akut exacerbatio következ-
tében hospitalizált beteg ellátása során találkozik az ES-
sel és következményeivel. A gazdasági, szociális és egyéni
szempontokból helyes egészségpolitikai célkitűzés azon-
ban nem az elkerülhető krízishelyzet kezelése, hanem
megelőzése lenne: a preventív és proaktív medicina az
intézeti, betegségspecifi kus ellátásról a multidiszcipliná-
ris, betegcentrikus, közösségalapúra helyezné a hang-
súlyt.
Az ES tulajdonképpen gyorsan romló egészségi álla-
potot jelent, így a testi, szellemi leépülés előszobájának
tekinthető. Az ES kapcsán említett terápiás intervenciók
tehát egyszerre tekinthetők a megelőző, a gyógyító és a
rehabilitációs medicina részének, attól függően, hogy cé-
lunk: 1. az ES prevenciója, 2. az enyhe-mérsékelt ES
visszafordítása, 3. az ES progressziójának lassítása, meg-
állítása, vagy 4. megelőzni az ES által potencírozott to-
vábbi egészségkárosodást.
Esendőség a preventív
medicina kontextusában
A brit NICE (National Institute for Health and Care
Excellence) előreláthatóan 2015 februárjában teszi köz-
zé az Időskori rokkantság, dementia, esendőség – az ezen
állapotok megelőzését, késleltetését célzó életközepi szem-
léletmód című guideline-t, amelynek tervezete már
ol vasható honlapjukon: tartalmazza a „sikeres öregedés”
előfeltételeit (például: dohányzás, alkoholfogyasztás
mérséklése, kiegyensúlyozott táplálkozás, testmozgás) és
hangsúlyozza a fi gyelemfelhívás, edukáció szerepét.
Az egyéni gondozási terv kidolgozásakor szem előtt
kell tartani, hogy a fi zikai, kognitív és szociális faktorok
egymást akcelerálják a rokkantság felé vezető funkcioná-
lis hanyatlásban, tehát multidimenzionális állapotfelmé-
résre kell törekedni (9. ábra). A szociális depriváció, a
rossz gazdasági helyzet, a társbetegségek felmérését, a
többszintű diagnosztika részét képezheti például a Lub-
ben-féle szociális háló teszt és a Charlson komorbiditási
index. Fontos, hogy a beteg és környezetének pszicho-
szociális szükségleteit is szem előtt tartva reális célokat
fogalmazzunk meg, hogy a páciens minél tovább meg-
őrizhesse egészségi állapotát és szocioökonómiai függet-
lenségét.
Tulajdonképpen a beteget szupportált önmenedzs-
mentre, az ES-sel való „biztonságos” együttélésre kell
megtanítani: mitől kell óvakodnia (például: káros szen-
vedélyek); mi igényel fokozott fi gyelmet (például: védő-
oltások, lábápolás); mit tehet jóllétéért (például: kapasz-
kodók, amelyek nemcsak az elesést védik ki, hanem a
mobilitás megőrzéséhez szükséges biztonságérzetet is
megadják), és fel kell hívni a hozzátartozók fi gyelmét a
veszélyforrásokra (például: kihűlés).
Ahogy már utaltunk rá, a mindennapi élettér nagysá-
ga, a kimozdulás gyakorisága prediktív az ES és a morta-
litás szempontjából. Vagyis minden, a mobilitást növelő
törekvés (például: az eleséstől való félelmet mérséklő
bot) javítja az életkilátásokat. Például szolgálhat egy
prospektív japán vizsgálat: az esendő, de még csak enyhe
vagy mérsékelt fokú segítséget igénylő idősek otthoni
környezetének változtatása (többségében korlát, kapasz-
kodó felszerelése) segített az önálló életvitelt minél to-
vább fenntartani, lassította az ES progresszióját és szig-
nifi kánsan csökkentette a mortalitást [44]. Ennek
ismeretében a proaktív szemléletmód a kórházból terve-
zett hazabocsátáskor is megvalósítható a lakhatási és
ápolási körülmények várható szükségletekhez formálásá-
ban.
Nem szabad elfelejtenünk, hogy a rendelőben, az osz-
tályon a pillanatnyi fi zikai teljesítőképesség, a beteg saját
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1948
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
megítélése függetlenségéről pozitív és negatív irányban
is eltérhet a szokott, otthoni funkcionális kapacitástól.
Ezért is nélkülözhetetlen a háziorvostól és a hozzátarto-
zóktól kapott információ.
Esendőség a primer ellátásban
A fejlett országok betegútjait vizsgálva azt látjuk, hogy a
pES és az enyhe, mérsékelt ES szűrésére az alapbetegség
kontrollvizsgálata és a háziorvosi vizitek alkalmával ke-
rülhet sor. Az ajánlások szerint az ES-beteg számára az
az ideális, ha egy állandó, a témában jártas gondozó or-
vosa van, aki a szociális dimenziókat is átlátja és az ellá-
tásban közreműködő multidiszciplináris csapatot koor-
dinálja. A brit NHS (National Health System) 2014-ben
gyakorlati útmutatót tett közzé az esendőség korszerű
menedzsmentjéről a primer ellátásban [45].
A Magyarországon kiépített alapellátási rendszer e ha-
ladó szemlélethez optimális hátteret biztosíthatna, sőt
tulajdonképpen az esendőség, multimorbiditás vagy kró-
nikus betegségek által érintett lakosság nagy része jelen-
leg is háziorvosa hosszú távú gondozása alatt áll.
Amennyiben a gazdasági és személyi feltételek adottak,
a primer ellátásban megvalósulhat:
– a pES, ES felismerése, amelyben segítséget nyújthat-
nak a már említett elektronikus szűrőeszközök;
– a gondozási és támogatási terv kidolgozása: az orvos,
a beteg és a hozzátartozók együtt felmérik az egyéni
szükségleteket, reális célokat tűznek ki, konkrét cse-
lekvési tervet állítanak fel és meghatározzák a folyama-
tos utánkövetés hatékony módját;
– a rendszeres kockázatprofi lozás (mind az ES, mind
annak következményei szempontjából);
– a felesleges gyógyszerelés és hospitalizáció redukciója
a társbetegségek, az ES fokának és a gondozási terv-
nek ismeretében;
– a poszthospitális utánkövetés és a rehabilitáció fel-
ügyelete.
A gondozó orvostól a szekunder (intézeti) ellátásnak
átadott információ életmentő lehet. Ez nem csak például
a gyógyszerlista vagy gyógyszerallergia esetében igaz, hi-
szen az akut krízishelyzetben lévő pácienssel felvett esen-
dőségskála nem ad releváns információt, a rehabilitáció
és az elbocsátás körüli döntéseknél pedig fontos a beteg-
ség előtti és jelenlegi általános állapot összehasonlítása. A
9. ábra Az esendőségszindróma mint multifaktoriális egészségügyi probléma. Az egyéni gondozási terv összeállításához elengedhetetlen minden szomatikus
és pszichoszociális dimenzió feltérképezése, a további rizikófaktorok és a rehabilitációt hátráltató egyéb tényezők megismerése. Az erre alkalmas diag-
nosztikus eszközökre látunk példát az A ábrán. A holisztikus terápia lehetőségeit a B ábra mutatja be
1949ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
hajlamosító állapot ismeretében megelőzhetőek a hospi-
talizációval összefüggő delírium, elesések, stresszulcus és
iatrogén ártalmak. A szekunder (intézeti) ellátás során az
EI hasznos lehet még az ápolási teendők, a betegutak és
az elhelyezés megválasztásában [33] (például: nővérpult-
hoz közelebbi kórterem, várakozási idő csökkentése). A
tercier (szak)ellátásban pedig a terápiás indikációk felállí-
tásában: segítségével elkerülhető lenne például, hogy
egyes jó általános állapotú betegek pusztán életkoruk
miatt essenek el a kuratív terápiától és így a gyógyulás
esélyétől.
Az ES-páciensek ellátása során fokozott fi gyelmet ér-
demel a betegutak megtervezése, főleg az akut hospitali-
zációé. Vizsgálatok szerint – a beteg általános állapotától
függetlenül – az SBO-n töltött idő korrelál a bennfekvés
idejével, a várakozási idő pedig a 7 napos halálozási rizi-
kóval [46]. Ha az SBO ráadásul éppen túlterhelt, gyak-
rabban késik az adekvát terápia és 43%-kal magasabb a
mortalitás a 10. napra. Ismerve az esendő betegek vulne-
rabilitását és hogy ellátásuk több időt és fi gyelmet igé-
nyel, előnyös lenne, ha esetükben a háziorvosok egy al-
ternatív, kisebb megterheléssel járó hospitalizációs
útvonalat választhatnának.
A jövőben további javaslatok, ajánlások várhatók a fo-
lyamatban lévő felmérésektől, mint például az Időskori
esendőség primer ellátáson alapuló menedzsmentje című
vizsgálatból (Primary Care-Based Management of Frail-
ty in Older People, York-i Egyetemen, 2014–2018).
Az esendőség terápiája
Az ES hagyományos értelemben vett terápiájára vonat-
kozó szakmai irányelv jelenleg sem nemzetközi, sem ha-
zai viszonylatban nem áll rendelkezésre, csupán az aján-
lásokat és eddigi evidenciákat összegző publikációk. A
legtöbb társbetegség útmutatói azonban tartalmaznak
speciális geriátriai ajánlásokat, és óvatosságra intenek az
esendő betegek ellátásakor, hangsúlyozva a polypharma-
cia és az adverz reakciók veszélyét.
A már idézett konszenzuskonferencia megállapította,
hogy eddig négy terápiás beavatkozás bizonyult (eltérő
mértékben, sokszor ellentmondó eredményekkel) hatá-
sosnak a fi zikai esendőség kezelésében [4]:
– a testmozgás,
– a kalória- és fehérjepótlás,
– a D-vitamin-szupplementáció,
– a polypharmacia redukciója.
Az esendő idős betegek menedzsmentjében jelenleg a
váz- és mozgásrendszer az elsődleges terápiás célpont: az
izomerő, az állóképesség és az egyensúly fejlesztése a
legjobb módszerek az elesés megelőzésére, a napi aktivi-
tás növelésére és a függetlenség javítására [4]. A test-
mozgás emellett csökkenti a depressziót és az eleséstől
való félelmet, növeli az önbizalmat, így segíti a szociális
rehabilitációt. A programok költséghatékonyság tekinte-
tében is bizonyítottak [47].
Az alultáplált idősekben a kalória- és fehérjebevitel is
segít az izomtömeget megőrizni és a sorvadást megállí-
tani. Ellentmondásos adatokat olvashatunk a tápanyag és
mikrotápanyag (például: D-vitamin) szupplementációjá-
nak lehetséges pozitív hatásairól.
A multimorbiditás és a következményes polypharma-
cia a nem esendő idős populációban is „népbetegség” (a
65 év felettiek 75%-át érinti), az ES-páciensek átlagnál
rosszabb egészségügyi állapotuk miatt pedig még inkább
veszélyeztetettek. A több mint öt különböző farmakoló-
giai készítmény alkalmazása nemcsak a terápiaadheren-
cia, a gyógyszerkölcsönhatások és adverz reakciók szem-
pontjából előnytelen, hanem az ES progresszióját is
gyorsíthatja [48]. Ráadásul az (esendő) időskorúakat –
éppen egészségügyi problémáik miatt – kizárják a klini-
kai vizsgálatokból, így olyan hatóanyagokat és dózisokat
kapnak, amelyek ellenállóbb, az adverz hatásokat jobban
toleráló szervezeten lettek kipróbálva, ezzel felesleges
stressznek téve ki őket. A polypharmacia csökkentése ön-
magában javíthatja az életkilátásokat [49], ebben segítsé-
günkre lehet a Beers-, STOPP- és START-kritériumok
alkalmazása.
Jeffery és mtsai 2013-as összefoglaló közleményükben
végigtekintették az ES patomechanizmusában szerepet
játszó endokrin és immunjelenségek alapján felmerülő te-
rápiás lehetőségeket [50]. Arra a konklúzióra jutottak,
hogy a rendelkezésre álló irodalmi adatok szerint sem a
hormonpótlás (növekedési hormon, ghrelin, tesztoszte-
ron, dehidroepiandroszteron, progeszteron), sem az an-
tiinfl ammatorikus kezelés nem ajánlottak, kivéve, ha
azok már eddig is ismert indikációi állnak fenn.
Az adaptációs potenciál az egészségügyi defi citek hal-
mozódásával párhuzamosan csökken. Fontos azonban
megjegyezni, hogy prevenciós és terápiás intervenciók-
kal, az életstílus és az életkörülmények változtatásával az
esendő szervezet homeosztatikus rezervje alábástyázha-
tó. Az EI akár napról napra fl uktuálhat. Éppen ezért az
ES-betegek gondozásában tudatosan kerülendő a nihi-
lisztikus hozzáállás (amelyre fokozottan hajlamosak va-
gyunk), hiszen a körültekintő, holisztikus megközelítés
lehetőséget ad a „jobb napokra”, a beteg és hozzátarto-
zóinak életminőségének javítására.
Esendőségi szindróma a mindennapi gyakorlatban
– Ha krónikus betegségben szenvedő vagy 70 év feletti
páciens érkezik rendelőnkbe, a jelen panaszoktól füg-
getlenül gondoljunk az ES lehetőségére!
– Az ES fokozott stresszérzékenységgel és csökkent te-
rápiás potenciállal jár.
– Betegünk nagyobb kockázatnak van kitéve az adverz
gyógyszerreakciók, a posztoperatív szövődmények, a
hosszabb kórházi kezelés, az institucionalizáció és a
mortalitás tekintetében.
– Korai stádiumban felismerve az ES reverzíbilis, így
megelőzhetjük a további egészségkárosodást és az
önállóság elvesztését.
2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1950
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
– Válasszunk olyan szűrőeszközt, amely a fi zikai, kogni-
tív hanyatlást és az affektív állapotot egyaránt felméri,
gyors és a változásokra érzékeny (például: a FRAIL-
skála).
– Az egyéni gondozási terv felállításakor ne feledjük,
hogy multifaktoriális kórképről beszélünk: befolyásol-
ható biológiai, lelki és társadalmi-gazdasági rizikóté-
nyezők alakítják a progressziót.
– Evidenciák vannak a testmozgás, a kalória-, fehérje- és
D-vitamin-bevitel terápiás hatékonyságára.
– A polypharmacia redukciója kulcsfontosságú az ES-
betegek gondozásakor.
– Törekedjünk az egészségügyi társszakmák és a hozzá-
tartozók bevonására, hiszen a közvetlen környezet és a
mindennapi életvitel aktuális szükségletekhez igazítása
elengedhetetlen a rehabilitációban.
– Reális célkitűzésünk lehet a funkcionalitás megőrzése,
az életminőség javítása és az ES okozta fokozott
egészségügyi rizikó mérséklése.
Anyagi támogatás: A közlemény megírása és az ahhoz
kapcsolódó munka anyagi támogatásban nem részesült.
Szerzői munkamegosztás: K. S.: A kapcsolódó irodalom
áttekintése, a kézirat megírása. P. K., K. J.: A kézirat
szakmai észrevételekkel való kiegészítése és javítása. A
cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és
jóváhagyta.
Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.
Irodalom
[1] Mitnitski, A., Song, X., Rockwood, K.: Assessing biological aging:
the origin of defi cit accumulation. Biogerontology, 2013, 14(6),
709–717.
[2] Fried, L. P., Tangen, C. M., Walston, J., et al.: Frailty in older
adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med.
Sci., 2001, 56(3), M146–M157.
[3] Kinsella, K., Phillips, D. R.: Global aging: the challenge of suc-
cess. Population bulletin vol. 60, no. 1. Population Reference
Bureau, Washington, 2005.
[4] Morley, J. E., Vellas, B., van Kan, G. A., et al.: Frailty consensus:
a call to action. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2013, 14(6), 392–397.
[5] Espinoza, S. E., Hazuda, H. P.: Frailty in older Mexican–Ameri-
can and European–American adults: is there an ethnic disparity?
J. Am. Geriatr. Soc., 2008, 56(9), 1744–1749.
[6] Theou, O., Brothers, T. D., Rockwood, M. R., et al.: Exploring the
relationship between national economic indicators and relative
fi tness and frailty in middle-aged and older Europeans. Age Age-
ing, 2013, 42(5), 614–619.
[7] Alzheimer’s Disease International: World Alzheimer Report
2013. http://www.alz.co.uk/research/world-report-2013
[8] Young, H. M.: Challenges and solutions for care of frail older
adults. Online J. Issues Nurs., 2003, 8(2), 5.
[9] Gill, T. M., Gahbauer, E. A., Allore, H. G., et al.: Transitions be-
tween frailty states among community-living older persons.
Arch. Intern. Med., 2006, 166(4), 418–423.
[10] Theou, O., Rockwood, M. R., Mitnitski, A., et al.: Disability and
co-morbidity in relation to frailty: how much do they overlap?
Arch. Gerontol. Geriatr., 2012, 55(2), e1–e8.
[11] Makary, M. A., Segev, D. L., Pronovost, P. J., et al.: Frailty as a
predictor of surgical outcomes in older patients. J. Am. Coll.
Surg., 2010, 210(6), 901–908.
[12] Song, X., Mitnitski, A., Rockwood, K.: Prevalence and 10-year
outcomes of frailty in older adults in relation to defi cit accumula-
tion. J. Am. Geriatr. Soc., 2010, 58(4), 681–687.
[13] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people
using an integrated care pathway: practical guidance for commis-
sioners, providers and nursing, medical and allied health profes-
sional leaders. 2014. http://www.england.nhs.uk/ourwork/
pe/safe-care/
[14] Mezey, M., Fulmer, T.: Quality care for the frail elderly. Nurs.
Outlook, 1998, 46(6), 291–292.
[15] Polidoro, A., Dornbusch, T., Vestri, A., et al.: Frailty and disability
in the elderly: a diagnostic dilemma. Arch. Gerontol. Geriatr.,
2011, 52(2), e75–e78.
[16] Walston, J., Hadley, E. C., Ferrucci, L., et al.: Research agenda for
frailty in older adults: toward a better understanding of physiol-
ogy and etiology: summary from the American Geriatrics Socie-
ty/National Institute on Aging Research Conference on Frailty
in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc., 2006, 54(6), 991–1001.
[17] Hubbard, R. E., O’Mahony, M. S., Savva, G. M., et al.: Infl amma-
tion and frailty measures in older people. J. Cell. Mol. Med.,
2009, 13(9b), 3103–3109.
[18] Lee, J. D., Fry, C., Kirby, T., et al.: Sarcopenia and aged skeletal
muscle hypertrophy are independent of lifelong satellite-cell de-
pletion. Gerontological Society of America National Scientifi c-
Meeting, 2013, New Orleans LA.
[19] Moore, A. Z., Biggs, M. L., Matteini, A., et al.: Polymorphisms in
the mitochondrial DNA control region and frailty in older adults.
PLoS ONE, 2010, 5(6), e11069.
[20] Needham, B. L., Carroll, J. E., Diez Roux, A. V., et al.: Neighbor-
hood characteristics and leukocyte telomere length: the multi-
ethnic study of atherosclerosis. Health Place, 2014, 28, 167–
172.
[21] Woo, J., Tang, N. L., Suen, E., et al.: Telomeres and frailty. Mech.
Ageing Dev., 2008, 129(11), 642–648.
[22] Abellan van Kan, G., Rolland, Y., Andrieu, S., et al.: Gait speed
at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-
dwelling older people an International Academy on Nutrition
and Aging (IANA) Task Force. J. Nutr. Health Aging, 2009,
13(10), 881–889.
[23] Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., et al.: Frailty in elderly people. Lan-
cet, 2013, 381(9868), 752–762.
[24] Rockwood, K., Song, X., Mitnitski, A.: Changes in relative fi tness
and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian
National Population Health Survey. CMAJ, 2011, 183(8),
E487–E494.
[25] Rockwood, K., Mitnitski, A.: Frailty defi ned by defi cit accumula-
tion and geriatric medicine defi ned by frailty. Clin. Geriatr. Med.,
2011, 27(1), 17–26.
[26] Searle, S. D., Mitnitski, A., Gahbauer, E. A., et al.: A standard
procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr., 2008, 8, 24.
[27] Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C., et al.: A global clinical
measure of fi tness and frailty in elderly people. CMAJ, 2005,
173(5), 489–495.
[28] Health of Ministry, British Columbia: Frailty in older adults –
Early identifi cation and management. http://www.bcguidelines.
ca/guideline_frailty.html
[29] Bleijenberg, N., ten Dam, V. H., Drubbel, I., et al.: Development
of a proactive care program (U-CARE) to preserve physical func-
tioning of frail older people in primary care. J. Nurs. Scholarsh.,
2013, 45(3), 230–237.
[30] Subra, J., Gillette-Guyonnet, S., Cesari, M., et al.: The integration
of frailty into clinical practice: preliminary results from the Gé-
rontopôle. J. Nutr. Health Aging, 2012, 16(8), 714–720.
[31] Albaba, M., Cha, S. S., Takahashi, P. Y.: The Elders Risk Assess-
ment Index, an electronic administrative database-derived frailty
1951ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
index, can identify risk of hip fracture in a cohort of community-
dwelling adults. Mayo Clin. Proc., 2012, 87(7), 652–658.
[32] Bates, C., Clegg, A., Connolly, J., et al.: White Paper of the 1st
National Frailty Workshop. 2014. www.researchone.org
[33] McMillan, G. J., Hubbard, R. E.: Frailty in older inpatients: what
physicians need to know. QJM, 2012, 105(11), 1059–1065.
[34] Malmstrom, T. K., Miller, D. K., Morley, J. E.: A comparison of
four frailty models. J. Am. Geriatr. Soc., 2014, 62(4), 721–726.
[35] Wieland, D., Hirth, V.: Comprehensive geriatric assessment.
Cancer Control, 2003, 10(6), 454–462.
[36] Rolfson, D. B., Majumdar, S. R., Tsuyuki, R. T., et al.: Validity
and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing, 2006,
35(5), 526–529.
[37] Ní Mhaoláin, A. M., Fan, C. W., Romero-Ortuno, R., et al.: Frail-
ty, depression, and anxiety in later life. Int. Psychogeriatr., 2012,
24(8), 1265–1274.
[38] Kelaiditi, E., Cesari, M., Canevelli, M., et al.: Cognitive frailty:
rational and defi nition from an (I.A.N.A./I.A.G.G.) internation-
al consensus group. J. Nutr. Health Aging, 2013, 17(9), 726–
734.
[39] Buchman, A. S., Bennett, D. A.: Loss of motor function in pre-
clinical Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurother., 2011,
11(5), 665–676.
[40] Robertson, D. A., Savva, G. M., Kenny, R. A.: Frailty and cogni-
tive impairment – a review of the evidence and causal mecha-
nisms. Ageing Res. Rev., 2013, 12(4), 840–851.
[41] Mezuk, B., Edwards, L., Lohman, M., et al.: Depression and frailty
in later life: a synthetic review. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2012,
27(9), 879–892.
[42] Gayman, M. D., Turner, R. J., Cui, M.: Physical limitations and
depressive symptoms: exploring the nature of the association. J.
Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci., 2008, 63(4), S219–S228.
[43] Bruyère, O., Reginster, J. Y.: Osteoporosis in patients taking selec-
tive serotonin reuptake inhibitors: a focus on fracture outcome.
Endocrine, 2014 Aug 5. 2014, 63(12), 1410–1415.
[44] Mitoku, K., Shimanouchi, S.: Home modifi cation and prevention
of frailty progression in older adults: A Japanese prospective co-
hort study. J. Gerontol. Nurs., 2014, 40(8), 40–47.
[45] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people
using an integrated care pathway: Practical guidance for commis-
sioners, providers and nursing, medical and allied health profes-
sional leaders. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/safe-
care/
[46] Guttmann, A., Schull, M. J., Vermeulen, M. J., et al.: Association
between waiting times and short term mortality and hospital ad-
mission after departure from emergency department: population
based cohort study from Ontario, Canada. BMJ, 2011, 342,
d2983.
[47] Yamada, M., Arai, H., Sonoda, T., et al.: Community-based ex-
ercise program is cost-effective by preventing care and disability
in Japanese frail older adults. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2012,
13(6), 507–511.
[48] Gnjidic, D., Hilmer, S. N., Blyth, F. M., et al.: High-risk prescrib-
ing and incidence of frailty among older community-dwelling
men. Clin. Pharmacol. Ther., 2012, 91(3), 521–528.
[49] Tjia, J., Velten, S. J., Parsons, C., et al.: Studies to reduce unneces-
sary medication use in frail older adults: a systematic review.
Drugs Aging, 2013, 30(5), 285–307.
[50] Jeffery, C. A., Shum, D. W., Hubbard, R. E.: Emerging drug ther-
apies for frailty. Maturitas, 2013, 74(1), 21–25.
(Kálmán Sára dr.,
Szeged, Kálvária sgt. 57., 6725
e-mail: [email protected])
Tisztelt Szerzőink, Olvasóink!
Az Orvosi Hetilapban megjelenő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik.
Rendelhető különlenyomat, melynek áráról bővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerzőknek, Különlenyomat menü-pont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak.
A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com).
Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhetők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak).
Bővebb információ a [email protected] címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető.