2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ■ 1935–1951.1935

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

DOI: 10.1556/OH.2014.30039

Esendőségszindróma: egy régi új ismerős

Kálmán Sára dr. ■ Pákáski Magdolna dr. ■ Kálmán János dr.

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pszichiátriai Klinika, Szeged

Az esendőségszindróma fokozott stresszérzékenységgel, csökkent alkalmazkodási potenciállal járó állapot, leginkább

az időskorúakat és krónikus betegeket érinti. Növeli az adverz egészségügyi kimenetel kockázatát (fertőzés, elesés,

delírium, institucionalizáció és mortalitás), gyorsítja a társbetegségek progresszióját. A szindróma hátterében immun

és neuroendokrin diszreguláció állhat. A fenotípusmodell szerint kritériumai az izomgyengeség, kimerültség, meglas-

sultság, fogyás, aktivitáscsökkenés, míg a kumulatív modell szerint az egészségügyi problémák száma határozza meg.

Hangsúlyozandó, hogy az öregedés, esendőség, dementia és depresszió önálló klinikai entitások: fennállhatnak egy-

mástól függetlenül, de potencírozhatják is egymást, így a szűrőtesztek többsége a fi zikai, mentális, szociális dimenzi-

ókat együtt vizsgálja. Egyénre szabott gondozási tervvel az enyhe-mérsékelt esendőség potenciálisan reverzíbilis,

progressziója lassítható. Ennek feltételei a primer ellátásban használható gyors, egyszerű szűrőtesztek, amelyek alap-

ján e kockázati csoport további diagnosztika és kezelés céljából szakambulanciákra irányítható. Jelen írásban a szerzők

áttekintik ezen újra felfedezett, napjainkban időszerűvé váló klinikai fogalom irodalmát, különös tekintettel az alap-

ellátás gyakorlati vonatkozásaira. Orv. Hetil., 2014, 155(49), 1935–1951.

Kulcsszavak: esendőségszindróma, öregedés, szűrés, prevenció, gondozási terv

Frailty syndrome: an old new friend

Frailty syndrome is defi ned as extreme stress vulnerability and decreased potential to adapt. The elderly and chroni-

cally ill patients are affected mostly. This condition increases the risk of adverse health outcomes as infections, falls,

delirium, institutionalization, progression of comorbidities and mortality. The pathophysiological mechanism is a

complex immune and neuroendocrine dysregulation. According to the phenotype model, frailty presents when three

of the followings occur: weakness, exhaustion, slowness, weight loss and decreased activity, while cumulative model

counts the number of health defi cits. Aging, frailty, dementia and depression are independent clinical entities; they

may present separately but may also potentiate each other. Hence most of the frailty scales assess the physical, mental

and social dimensions as well. Mild or moderate frailty is potentially reversible with an individualised caring plan.

Given short, easy-to-use screening tools, risk groups can be identifi ed in the primary care and referred to a specialised

team for further treatment. Here the authors summarise the literature of a re-discovered, current clinical phenomena,

frailty syndrome, focusing on the practical issues in primary care.

Keywords: frailty syndrome, ageing, screening, prevention, caring plan

Kálmán, S., Pákáski, M., Kálmán, J. [Frailty syndrome: an old new friend]. 2014, 155(49), 1935–1951.

(Beérkezett: 2014. szeptember 18.; elfogadva: 2014. október 16.)

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Rövidítések

CGA = (Comprehensive Geriatric Assessment) Geriátriai Álla-

potfelmérés; CRP = C-reaktív protein; EI = Esendőségi Index;

ERA = (Elders Risk Assessment) Időskori Rizikóbecslő; ES =

esendőségszindróma; FODCCP = Frailty Operatív Defi níció-

Konszenzus Konferencia Projekt; HR = (hazard ratio) kocká-

zati hányados; KES = Klinikai Esendőségi Skála; OR = (odds

ratio) esélyhányados; PCT = prokalcitonin; pES = (pre-frailty)

esendőségprodroma; SBO = sürgősségi és baleseti osztály

61 éves nőbeteg. Az Országos Mentőszolgálat hozta a

sürgősségi ambulanciára. Közterületen összeesett, esz-

méletét nem vesztette el, jobb homlokon, arcfélen felü-

letes hámfosztott, ödémás terület volt, mindkét térdét

fájlalta. Triage során dyspnoe, vércukor 16,9 mmol/l,

testhőmérséklet 37,3 °C, egyebekben kielégítő vitális pa-

raméterek.

A szakorvos sc. gyors hatású inzulint, Ringer infúziót

és artériásvérgáz-vizsgálatot rendelt el a sav-bázis egyen-

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1936

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

súly és ionháztartás gyors kontrolljára. Dyspnoe hátteré-

ben kialakuló metabolikus acidosist sejtett, de pneumo-

nia, cardialis dekompenzáció kizárására elrendelte a

mellkas, a fejtrauma miatt pedig a koponya röntgenvizs-

gálatát. Felvezetett húgyúti katéteren koncentrált vizelet

ürült, a gyorsteszt felvetette a fertőzés gyanúját, amely-

ből kialakult uroszepszis magyarázná a felborult szénhid-

rát-anyagcserét és a subfebrilitást. A teória igazolására

mikrobiológiai mintavétel és vérkép, C-reaktív protein

(CRP) és prokalcitonin (PCT) meghatározására sürgős

laborvizsgálat történt.

Vajon releváns, hogy beteghordó viszi a röntgenbe páci-

ensünket? Lehet a kimenetel szempontjából lényeges, hogy

egyedül nem tud felkelni a székből és átsétálni a szomszéd

szárnyba? És miért töltenénk azzal az időnket, hogy össze-

számoljuk, hányféle betegségére mennyi gyógyszert szed?

Az esendőségszindróma fogalma

Egy régi ismerős

A mindennapi gyakorlatban tapasztaljuk, hogy egyes be-

tegeink fokozottan érzékenyek a környezeti hatásokra,

szervezetük nehezen alkalmazkodik, nem veszi fel a har-

cot: fogékonyak banális fertőzésekre, minor stresszhatá-

sokra, könnyen elveszítik mobilitásukat, életterük beszű-

kül, szociális depriváció léphet fel. Tudjuk, hogy

kezelésük több fi gyelmet kíván, nagyobb terhet rónak az

ápolószemélyzetre, gyakrabban társulnak adverz reakci-

ók és ritkábban távoztathatók otthonukba gyógyult álla-

potban. A szakirodalomban az esendő (angolul: frailty)

jelzővel utalnak e rizikócsoportra.

De miről is van szó tulajdonképpen: jelleg, betegség

vagy szindróma? Hogyan alakul ki: pusztán idő előtti

öregedés vagy számos egészségkárosodás eredménye?

Be- és elhatárolható diagnosztikusan: egy állapot vagy

egy spektrum? Egyáltalán van-e értelme önálló entitás-

ként említeni, vagy defi niálható az eddig ismert kórké-

pek és az öregedés összegződéseként? A fogalommal

kapcsolatos kérdések egy része még ma sem tisztázott,

de használatát éppen az egészségügyi személyzetben fel-

merült igény legalizálja.

Az esendőségszindróma (ES) fokozott vulnerabilitás-

sal járó állapot, amelyben a szervezet homeosztatikus

rezerv kapacitása, regenerációs képessége kimerül, így

egyetlen minor stresszhatás (például egy húgyúti infek-

ció vagy a házastárs elvesztése) a vártnál nagyobb mérté-

kű, gyors egészségromláshoz vezet (1. ábra). Ez egy

önmagát erősítő, spirális folyamat, hiszen a felépülés an-

nál elhúzódóbb, minél rosszabb az egészségügyi státus.

És minél lassabb a felépülés, annál nagyobb az esélye,

hogy (további) maradandó károsodásokat szenved az

egyén [1].

Az esendő betegre jellemző, hogy bár átmeneti álla-

potjavulások előfordulnak, a kimerült rehabilitációs po-

tenciál miatt korábbi funkcionalitását nem szerzi vissza:

függetlensége, életminősége és életkilátásai romlanak,

miközben a gondozás szociális, gazdasági terhei egyre

nagyobbak. Nő a balesetek, fertőzések rizikója, gyako-

ribb a hosszú távú institucionalizáció és a (re)hospitalizá-

ció, amely további potenciális veszélyforrást jelent [2].

Esendőségszindróma (újra)defi niálva

Bár már az 1950-es évekből vannak irodalmi utalások,

évtizedekig nem volt megegyezés az ES defi níciója tekin-

tetében. A legnagyobb előrelépést Linda Fried és mtsai

tették 2001-ben [2]. Abból a megfi gyelésből indultak ki,

1. ábra Az egészségi állapot és a funkcionalitás romlása az esendő bete-

gekben. Az esendőségszindrómára hajlamos idősekben a minor

stressz hatására a vártnál nagyobb egészségkárosodás következik

be. Az alacsony rehabilitációs potenciál következtében elvesztik

önállóságukat, hosszú távú gondozásra szorulnak és a biológiai,

lelki, szociális stresszhatásokkal szemben egyre vulnerábilisabbá

válnak (Clegg és mtsai, 2013 alapján)

2. ábra A Fried és mtsai által bevezetett esendő fenotípus kritériumai és

az ezek felmérésére alkalmas tesztfeladatok [2]

Az esendő fenotípus jellemzői

1. Fogyás: testsúlycsökkenés ≥5% vagy ≥5 kg az elmúlt

egy évben.

2. Kimerültség: alacsony energiaszint (saját bevallás

alapján az elmúlt héten minimum 3 nap).

3. Meglassultság: csökkent járássebesség (5–10 m meg-

tételéhez szükséges idő nemre, testmagasságra nor-

malizálva).

4. Izomgyengeség: ökölbe szorítás ereje BMI-re norma-

lizálva vagy mennyi idő alatt tud 5-ször felállni a szék-

ből vagy fel tud-e állni a székből karjai segítsége nél-

kül.

5. Aktivitáscsökkenés: heti aktivitás kilokalóriában vagy

PASE = idősek fi zikai aktivitási skálája nemre norma-

lizálva.

0 = egészséges = robusztus

1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty

≥3 = esendőségszindróma = frailty

1937ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

hogy etiológiától függetlenül az ES-betegek nagy több-

ségénél megfi gyelhető 5 tünet: testsúlycsökkenés,

izomgyengeség, kimerültség, meglassultság, csökkent

aktivitás. Ezek lettek az esendő fenotípus kritériumai

(2. ábra). Ha ezek közül 1-2 teljesül, esendőségprodro-

máról (pES) (angolul: pre-frailty), ha 3 vagy több, akkor

ES-ről beszélünk. Az ő munkájukon alapul az ES-fenotí-

pus modellje és a jelenleg is alkalmazott diagnosztikus

eszközök jelentős hányada. (Lásd a Szűrés és Diagnosz-

tika fejezetben!)

Az ES az életünk során felhalmozódó kisebb-nagyobb

egészségkárosodások és a természetes involúciós folya-

matok következtében lép fel, logikus tehát, hogy leggya-

koribb az időskorú, 65 év feletti lakosság körében, de a

krónikus betegségben és multimorbiditásban szenvedők

is veszélyeztetettek.

Korunk jól ismert, már a fejlődő országokra is jellem-

ző társadalmi jelensége az öregedő korfa: becslések sze-

rint 2050-re a 65 éven felüliek száma világszerte megha-

ladhatja a 2 milliárdot [3]. Új tudományos, gazdasági és

szociális kihívásokat hordoz magában, hogy egyre több

az igen idős korú (2050-re a 80 év felettiek száma a 400

milliót is elérheti), a krónikus betegségben szenvedők

száma, valamint az egészségügyi problémák komplexitá-

sa is gyors ütemben növekedik. A téma jelentőségét és

időszerűségét támasztja alá az is, hogy az Európai Bi-

zottság idén júniusban másodjára is összehívta a Frailty

Konferenciát, ahol az aktív és egészséges időskor biztosí-

tásához szükséges EU-politikai lépéseket vitatták meg.

2012-ben a Frailty Operatív Defi níció-Konszenzus

Konferencia Projekt (FODCCP) keretében a téma sza-

kértői összegezték eddigi ismereteinket az ES-ről [4]:

„Egy csökkent izomerővel, teljesítőképességgel és fi zikai

funkcióval járó, számos okra és befolyásoló faktorra visz-

szavezethető orvosi szindróma, amely fokozza az érin-

tett vulnerabilitását a függetlenség elvesztése és a halálo-

zás tekintetében.”

1. A szindróma részeként beszélhetünk fi zikai, kogni-

tív és szociális esendőségről.

2. Klinikailag felismerhető szindróma jellemző tünet-

együttessel.

3. Alapja a fokozott stresszérzékenység.

4. Jelentkezhet önmagában, klinikailag manifeszt társ-

betegség nélkül.

5. Különösen az alapszintű és közösségi egészségügyi

ellátásban hasznos fogalom.

6. Potenciálisan megelőzhető, visszafordítható vagy

mérsékelhető.

7. Az egészségügyi dolgozók kötelessége minél koráb-

ban felismerni.

8. Egyszerű, gyors, objektív szűrőtesztekre van szük-

ség.

Lényegesnek tartjuk, hogy sem a konszenzuskonfe-

rencia, sem a Szűrés és Diagnosztika fejezetben ismerte-

tett diagnosztikus eszközök nem térnek ki külön az élet-

korra az ES defi niálásakor. A szakértők véleménye

megegyezik arról, hogy az ES a biológiai és nem a kro-

nológiai korra utal, s az ES-hez vezető egészségügyi ká-

rosodások felhalmozódása már csecsemőkorban meg-

kezdődhet. Ugyanakkor az irodalom elvétve foglalkozik

a 60 év alatti (krónikus) betegek esendőségével. Jelen

közleményünkben az ES-re mint egyéni állapotjelzőre

tekintünk, amely leggyakrabban, de nem kizárólag, az

egészségügyi problémák által leginkább sújtott idősko-

rúakat érinti. Továbbra is megválaszolásra vár, hogy in-

dokolt-e megkülönböztetni idős- és fi atalkori ES-t?

Használhatjuk-e ugyanazon szűrési, prevenciós és reha-

bilitációs intervenciókat a különböző korcsoportokban?

3. ábra Az esendőség az életkor függvényében. Az ES előfordulását, prediktív értékét kutató vizsgálatokat főleg 65 év felettieken végezték (A diagram), bár

jól ismert, hogy az ES-re prediszponáló egészségügyi problémák akkumulációja már az anyaméhben megkezdődhet (B diagram) [1, 24]

ES = esendőségszindróma; Esendőségi Index = az egyénre jellemző és a felmért egészségügyi defi citek számának hányadosa

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1938

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Epidemiológia

Az eddigi hozzáférhető ES-vizsgálatok adataiból nehéz

általános érvényű epidemiológiai következtetéseket le-

vonni, ugyanis:

1. Az alkalmazott szűrőtesztek és skálák (l. a Szűrés és

Diagnosztika fejezetben!) igen heterogének a vizsgált

paraméterek, az azok megítélésére használt tesztfelada-

tok és viszonyítási értékek tekintetében (például: a szig-

nifi káns testsúlycsökkenés defi niálása);

2. a közlemények terminológiája, a diagnosztikus ka-

tegóriák, stádium- és súlyossági fokozatok sok esetben

nem feleltethetők meg egymásnak (például: 3, 5, 7 pon-

tos skálák vagy esendőségi indexek; esendőség pES vagy

nyilvánvalóan sérülékeny vagy enyhe ES);

3. nem konzekvensek a vizsgálati alanyok kiválasztásá-

ban (például: ápolási otthon lakói vagy otthonukban la-

kók, illetve hospitalizáltak; szocioökonómiai helyzetük;

komorbiditások; rokkantság foka).

Az irodalmat áttekintve azt mondhatjuk, hogy a 65 év

feletti populációban az pES 35–50%, az esendőség

4–60% között változik, a vizsgált populációtól és a szű-

rőteszttől függően. Előfordulása és súlyossága az életkor

előrehaladtával nő, nőknél körülbelül kétszer gyakoribb

(3. ábra). Arányát magasabbnak becsülik a rossz szocio-

ökonómiai helyzetű közösségekben, a kisebbségi, példá-

ul mexikói, afroamerikai populációkban [5]. Negatív

korrelációt mutat az ország GDP-jével (r=–0,8) [6], Eu-

rópában észak–dél irányú gyakoriságfokozódás jellemző.

Hazánkban nem áll rendelkezésünkre irodalmi adat az

ES-sel kapcsolatos vizsgálatról. Magyarország nem csat-

lakozott ahhoz a SHARE (Survey of Health, Ageing and

Retirement in Europe) elnevezésű projekthez sem,

amely 2004 óta 17 európai országot involvált és az 50 év

feletti lakosság egészségügyi állapotát vizsgálja, annak el-

lenére, hogy 2011-ben már minden negyedik állampol-

gár 60 év feletti volt Magyarországon.

Legégetőbb feladatok az ES-sel kapcsolatban

– Az öregedés, az ES, a mentális egészség és a rokkant-

ság közötti összefüggések és ezek gyakorlati vonzatai-

nak megismerése.

– A fokozott kockázatnak kitett és az esendő betegek

egyénre szabott, multidiszciplináris menedzsmentjét

lehetővé tevő szakmai protokollok és specializált

egészségügyi teamek felállítása.

– Egyszerű, egységes, a változásra érzékeny szűrőmód-

szerek kidolgozása, amelyek egyaránt alkalmazhatóak

a primer és szakellátásban, valamint a kutatásban.

– A háttérben meghúzódó molekuláris patomechaniz-

musok feltérképezése, potenciális biomarkerek és terá-

piás célpontok felderítése.

Hazai vonatkozású ES-feladatok

– A magyarországi epidemiológia felmérése.

– A szakmai ajánlások átültetése a gyakorlatba a hazai

egészségügyi és szociális viszonyokat fi gyelembe véve.

– Az ES-betegek professzionális ellátásához szükséges

ismeretek és szemléletmód átadása a jövő egészség-

ügyi személyzetének.

– A komplex szocioökonómiai probléma megismerteté-

se a gazdaságpolitikai döntéshozó szervekkel és pre-

venciós, illetve kezelési cselekvési terv kidolgozása.

Az esendőségszindróma jelentősége

Az ES nem betegség. A pES vagy ES által érintettek akár

évekig élhetnek megszokott környezetükben anélkül,

hogy a fokozott egészségügyi kockázattal háziorvosuk,

hozzátartozóik vagy ők maguk tisztában lennének.

Ugyanakkor az esendőségprodroma 2–3-szoros, az ES

pedig 5–7-szeres halálozási rizikót jelent (1. táblázat).

De az ES jelentősége nemcsak a kedvezőtlen életminősé-

gi, túlélési mutatók vagy a társadalmi-gazdasági konzek-

venciák miatt hangsúlyozandó, hanem azért is, mert ki-

alakulása megelőzhető, lassítható, sőt a már fennálló ES

is visszafordítható. Amennyiben páciensünk rehabilitáci-

ós potenciálja nem elégséges, holisztikus betegmenedzs-

menttel akkor is hatékonyan csökkenthető az adverz ki-

meneteli kockázat.

Szocioökonómiai szempontok

Egészségpolitikai lépéseket sürget az előrejelzés, amely

szerint 2050-re a világ lakosságának 6,6%-a nem lesz ön-

ellátó [7]. 2011-es adatok szerint Franciaországban a

függetlenségüket elvesztett idősek ápolása 25 milliárd

1. táblázat Az esendőség és a társbetegségek okozta mortalitási rizikó. Az

ES-betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve az adverz

egészségügyi kimenetel, a rehospitalizáció, a hosszú távú gon-

dozás és a halálozás tekintetében. A multimorbiditás és a poly-

pharmacia tovább rontja az életkilátásokat

Társbetegség Mortalitási rizikó

(kockázati hányados)

Utánkövetés

Esendőségprodroma 2,1 (nők); 3,0 (férfi ak) Nincs adat

ES 4,8 (nők); 6,9 (férfi ak) Nincs adat

Krónikus szívelégtelenség Nincs adat 9 év

Krónikus

szívelégtelenség+ES

55,5–100% halálozás

Dementia Nincs adat 3 év

Dementia+ES 3,33

Osteoarthrosis 1,28 (nem szignifi káns) 12 év

Osteoarthrosis+ES 1,98

COPD 1,34

COPD+ES 1,80

Diabetes mellitus 1,38

Diabetes mellitus+ES 1,31 (nők);

1,99 (férfi ak)

ES = esendőségszindróma; COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség.

1939ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

eurót emészt fel évente. Ezen kiadások megfelelő, pre-

ventív szemléletű gondozással 10 milliárd euróra csök-

kenhetnének.

Magától értetődő, hogy az esendő időskorúak sérülé-

kenységükből kifolyólag gyakrabban veszik igénybe az

alapellátást, és csökkent terápiás potenciáljuknak köszön-

hetően 50%-kal több időt töltenek kórházban, 80%-kal

gyakrabban igényelnek otthoni egészségügyi ellátást.

Vagyis bár még korcsoportjukban is kisebbséget képvi-

selnek, mégis aránytalanul nagy egészségügyi kapacitás

fordítódik rájuk: az egészségügyi költségvetésnek mint-

egy 30%-a [8].

A szakmai álláspontok szerint hatékony, egyénre sza-

bott terápiás intervenciókkal és gondozási tervvel az ES

potenciálisan reverzíbilis [9], vagy legalábbis lassítható a

progressziója, s ezáltal elérhetővé válik a fi zikai és kogni-

tív rezerv kapacitás megőrzése, az aktív, egészséges öre-

gedés. Ennek a felfogásnak ellentmond a gyakorlat, mi-

szerint pont a szociális rehabilitációt, a funkcionalitást

segítő eszközök (szemüveg, hallókészülék, járókeret,

fogpótlás stb.) állami támogatása marad el a szükséges-

től.

A szemléletmódváltás szükségességét jelzi az is, hogy

jelenleg a geriátria teljes kapacitásának 95%-át a súlyosan

esendő, hosszú távú gondozást igénylő betegek ellátása

teszi ki: emellett a prevenciós, rehabilitációs tevékeny-

ségre sem személyi, sem anyagi forrás nem marad.

Ugyanakkor a szakértők hangsúlyozzák, hogy a terápiás

intervenciókból a pES és enyhe-mérsékelt ES stádiumá-

ban lévő egyének profi tálhatnak a legtöbbet, ezért is ki-

emelt jelentőségű minden 70 év feletti vagy krónikus

betegség miatt szignifi káns testtömegcsökkenésen át-

esett páciens szűrése.

Esendőség a beteg szempontjából

Az esendőség a társbetegségektől és a rokkantságtól füg-

getlenül, önmagában is jelentős egészségügyi rizikófak-

tor, bár kétségtelen, hogy az esendőség fokának emelke-

désével a három klinikai állapot közötti átfedés gyakoribb

[10]. Az ES bizonyítottan kapcsolatban áll az adverz

egészségügyi kimenetellel: 1,5–2,5-szeresére növeli az

elesések, az institucionalizáció és a mortalitás rizikóját.

Ahogy az 1. táblázat is mutatja, az esendő krónikus be-

tegségben szenvedők halálozási esélye jelentősen na-

gyobb, mint a nem esendő betegtársaiké.

A közepesen esendő sebészi betegeknél (esendőségi

skálapontszám = 2–3 pont/5 pont) kétszer nagyobb

eséllyel alakul ki posztoperatív szövődmény (OR = 2,06),

50%-kal több időt töltenek a kórházban és háromszoros

a rizikója, hogy nem haza, hanem ápolási otthonba bo-

csátják el (OR = 3,16). Ugyanennek esélye húszszoro-

sára emelkedik, ha súlyosan esendő páciensről van szó

(OR = 20,48). Az esendőségi skála ezenfelül az aneszte-

ziológiai rizikóbecslő skálák prediktív értékét is növeli

(Lee- és Eagle-skálák, Amerikai Aneszteziológiai Társa-

ság) [11].

Az érintett idősek fokozott kockázatnak vannak kitéve

a delírium, a (re)hospitalizáció és a függetlenség elvesz-

tése, a hosszú távú gondozás tekintetében. Ezenfelül, a

kontrollpopulációhoz képest, gyorsabb napi aktivitás-

csökkenés, illetve kognitív hanyatlás fi gyelhető meg ná-

luk [12].

Multimorbiditásról akkor beszélünk, ha minimum

kettő különböző kórkép áll fenn: ez a 65 év felettiek há-

romnegyedére igaz. Ezzel szemben az ES körülbelül

10%-ukat érinti, s klinikailag manifeszt társbetegség nél-

kül is jelentkezhet. Fontos tehát a két klinikai fogalom

elkülönítése, hiszen az előbbinél a kezelés fő célja az

adott kórképek, tünetek (többnyire gyógyszeres) kont-

rollálása, míg az esendő betegeknél a preventív, holiszti-

kus medicina kerül előtérbe.

Esendőség a gondozó (orvos) szempontjából

Az orvosok többsége több időt tölt 75 év feletti pácien-

sek ellátásával, mint az összes többi betegével együttvéve

[13]. Az ES kétségtelenül az egyik legnagyobb kihívást

jelenti az egészségügyi személyzetnek, hiszen az esendő

beteg csökkent terápiás potenciálja miatt hosszabb hos-

pitalizációt igényel. Ez, valamint fokozott vulnerabilitása

növeli a iatrogén ártalmak, a sebészi beavatkozás [11], a

nem kívánt gyógyszerhatás kockázatát [12]. Az ES funk-

cionális és kognitív hanyatláshoz vezet, így növeli a hosz-

szú távú gondozás igényét: az Egyesült Államokban az

ápolási otthonok ágykapacitásának 90%-át kötik le az ES-

idősek [14].

Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy az önellátás-

ra képtelen személy ápolása az esetek többségében a csa-

ládra, pontosabban az úgynevezett szendvicsgenerá cióra,

a gyermekeiket nevelő középkorúakra hárul. A gondo-

zók háromnegyede nő, 64%-uk aktív kereső. A gondozás

ideje átlagosan 4,5 év, ez idő alatt a gondozók fele kény-

szerül munkabeosztásán változtatni. Jóval kisebb hánya-

duk keres másik munkát vagy adja fel teljesen állását [8].

A fejlett társadalmak 65 év feletti lakosságának kö-

rében az ES a vezető halálok: a mortalitás 28%-áért fele-

lős, megelőzve a szervelégtelenséget (21%), a rákot

(19%) és a dementiákat (14%) [9]. Populációs szinten az

életkor korrelál a mortalitási és morbiditási rátával, egyé-

ni rizikóbecslésre azonban ez nem alkalmas. Vizsgálatok

rámutattak, hogy az esendőség mértéke jobb előrejelző a

halálozás és az adverz kimenetel szempontjából, mint a

kronológiai életkor. Éppen ezért fontos, hogy az egész-

ségügyi személyzetben az életkorral kapcsolatos előítéle-

teket leromboljuk, s e helyett az esendőség fokára (a bi-

ológiai korra, a fi ttségre) irányítsuk a fi gyelmet, amelynek

megítélésére egyszerű, gyors, ám kellően szenzitív, egy-

séges szűrőteszteket kell a klinikusok kezébe adni.

Érdekes megfi gyelés, hogy míg a 65–80 éveseknek

csupán 7%-ánál, addig a 80 év felettieknek már 20%-ánál

áll fenn ES manifeszt klinikai betegség nélkül [15]. Ők

lehetnek azok a szerencsés páciensek, akik „utoljára 40

éve jártak orvosnál” és „sohasem szedtek gyógyszert”.

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1940

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Felmerül annak veszélye, hogy látszólagos, fi atalosan jó

állapotuk miatt nem ismerjük fel esendőségüket, speciális

igényeiket, így nem kapják meg az ápolás során a szüksé-

ges fi gyelmet. Fontos a terápiás célkitűzést a beteg álla-

potához igazítani: a teljes gyógyulás reményében elnyúj-

tott hospitalizáció felesleges kockázatot és megterhelést

jelent. Ugyanakkor az esendőnek tűnő páciens rehabili-

tációját tekintve sem lehetünk negativisztikusak, töre-

kedni kell a rejtett rezerv kapacitás kihasználására és tá-

mogatására.

Az ES diagnosztikája segítségünkre lehet a prevenciós

célból végzett megterhelő, invazív beavatkozások cost/

benefi t arányának felmérésében, a szükségtelen, költsé-

ges és potenciálisan ártalmas diagnosztikai és terápiás in-

tervenciók elkerülésében is. Az esendőségi állapot felmé-

rése hasznos lehet a radio-, kemoterápia, a műtétek és

kardiológiai beavatkozások tervezésében. Különösen

nagy fi gyelmet igényelnek ebből a szempontból a szív-

elégtelenségben, rákban, veseelégtelenségben, HIV-ben,

diabetesben szenvedő és a műtött betegek.

Patomechanizmus

Az ES patomechanizmusát vizsgáló kutatások fontos

üzenete, hogy az érintettek nem csak látszólag öreged-

nek idő előtt. Az esendő és az idősödő szervezetben

megfi gyelt molekuláris és sejtszintű károsodások igen

hasonlóak, kialakulásukért közös környezeti, genetikai és

epigenetikai hatások felelnek. Ezen etiológiai faktorok és

a betegséglefolyás megismerése nem csak az új prevenci-

ós és terápiás célpontok feltérképezésében segíthet: az

esetleges biomarkerek és a legkorábbi vagy legnagyobb

prediktív értékkel rendelkező tünetek leírása a diagnosz-

tika specifi citását és szenzitivitását is növelheti.

A szervrendszerek szintjén

Mai tudásunk szerint tehát ES-ben akcelerált öregedés

zajlik: a fokozott stresszhatások vagy a fokozott egyéni

vulnerabilitás miatt a károsodás szintje meghaladja a ve-

leszületett regenerációs képességet, a homeosztázis ál-

landósága felborul és az ES tipikus klinikai jelekben ma-

nifesztálódik [16] (4. ábra). Feltételezések szerint

ES-ben a hiperreaktív immunrendszer küszöb alatti in-

gerekre is megindít egy időben elhúzódó, inadekvát im-

munválaszt [17], amely enyhe, krónikus gyulladásos álla-

potot fenntartva sorvasztja a szervezetet.

Az ES egyik legjellemzőbb tünete a sarcopenia, a váz-

izmok tömegének és rostszámának csökkenése, a követ-

kezményes izomgyengeség, testtömegcsökkenés, amely

számos diagnosztikus teszt alapját képezi. Pontos me-

chanizmusa nem ismert: a fokozott apoptózisban szere-

pet játszhatnak hormonális változások (például: GH,

tesztoszteroncsökkenés) és a gyulladásos reakciók [18].

További kutatások tárgyát képezi, hogy az izomgyenge-

ség hátterében vajon strukturális (aktin-miozin komplex

változásai, zsírsejt-infi ltráció) vagy funkcionális okok

(anyagcsere-eltérések) állnak.

Epigene ka Környezet Öregedés

CRP, IL-6, TNF ssejtszám Fagocitózis

– Hiperreak vitás

GH, IGF-1, szexuálszteroidok Kor zol

– Hyperresponsiv microgliák– Hippocampalis neuronpusztulás

Társbetegségek

– Oxida v stressz– Sejtöregedés– Mitokondriumkárosodás– Telomerrövidülés– DNS-károsodás

Tes sorvadás/kogni v hanyatlás/függetlenség elvesztése

– Krónikus gyulladás– Gyenge immunitás– Fert zések– Anorexia– Fa gue

– Inadekvát stresszválasz– Memóriazavarok– Anyagcsere- eltérések– Gyengeség– Sarcopenia, osteoporosis

IMMUNZAVAR NEUROENDOKRIN ZAVAR

ESEND SÉGSZINDRÓMA

4. ábra Az esendőségszindróma feltételezett patomechanizmusa [17, 18, 19, 20, 21]

CRP = C-reaktív protein, IL-6 = interleukin-6, TNF = tumornekrózis-faktor, GH = növekedési hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1

1941ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy esendő pácien-

sekben komplex, laboreltérésekkel igazolható neuro-

immuno-endokrin diszreguláció áll a maladaptív stressz-

válasz hátterében. Ezek közül az anabolikus hormonok

csökkenése (GH, tesztoszteron) és a proinfl ammátoros

paraméterek (CRP, IL-6, TNF) emelkedése bizonyult a

legkonzekvensebbnek.

A patológiás öregedés és a társbetegségek kialakulásá-

nak számos közös pontja lehet, jó példa erre a diabetes

mellitus és ES patomechanizmusának 5. ábrában össze-

foglalt kapcsolata.

Sejtszinten

A mitokondriumok központi szerepet töltenek be a

sejtanyagcserében, az oxidatív stressz és az apoptózis fo-

lyamatában. A mitokondriális anyagcsere zavara bizonyí-

tott a fi ziológiai öregedésben és feltételezett az ES

patomechanizmusában is. Ezt támasztja alá, hogy a mi-

tokondriális DNS egyes variációi fokozott ES-rizikóval

járnak [19], akárcsak az inzulin-glükóz háztartás eltéré-

sei, valamint a mitokondriális anyagcserét reguláló ghre-

lin hormon szintjének változásai [2]. A feltételezéssel az

a megfi gyelés is egybevág, hogy az egyes szövetek aszink-

rón öregednek, és az ES is elsősorban a metabolikusan

igen aktív ideg-, izom- és immunsejteket érinti.

Régóta ismert jelenség, hogy az életkor előrehaladtá-

val a kromoszómák végén elhelyezkedő telomerrégió rö-

vidül. Ha a sejtosztódások száma, vagyis a rövidülés elér

egy kritikus pontot, a DNS kódolószakasza, a sejtfunkció

is károsodik. A telomerhossz tehát, mint potenciális bio-

marker, a sejtszintű öregedés és a kumulatív oxidatív, il-

letve gyulladásos stressz mutatója lehetne. A biológiai

életkor és a telomerhossz közötti összefüggés logikusnak

tűnik, hiszen kapcsolatba hozták coronariabetegséggel,

inzulinrezisztenciával, csontsűrűséggel, dementiával és

krónikus fáradtsággal, sőt az ES-re prediszponáló szocio-

ökonómiai és pszichológiai faktorokkal is [20].

A telomerrövidülés üteme genetikai, endokrin, anyag-

csere és környezeti tényezők függvénye, így jól beleillik

az ES multifaktoriális megközelítésébe. További kérdé-

seket vet föl azonban, hogy bár az ES nők körében gya-

koribb, telomerjük (valószínűleg hormonális hatások

miatt) hosszabb, mint a velük egykorú férfi aké. Az ada-

tok arra utalnak, hogy a telomerhossz csak férfi akban

korrelál a kronológiai életkorral, és egyik nemben sem

mutat összefüggést az EI-vel vagy a mortalitással [21].

Ennek oka az lehet, hogy a telomerrövidülés inkább az

adott sejtvonal élethosszának specifi kus markere. A sejt-

vonal reprodukciós, regenerációs képességeinek csökke-

nése a szervkompenzáló adaptációs rezervjének beszű-

küléséhez vezet. Azt, hogy ez mikor és milyen klinikai

szindróma képében manifesztálódik, számos szervezet-

szintű hatás befolyásolja.

Az esendőségszindróma progressziója

Egy idősödő nőkön végzett utánkövetéses vizsgálat a

Fried és mtsai által leírt öt ES-kritérium időbeli megjele-

nését dokumentálta az egészséges–pES–ES átmenetek

során [9]. Eredményeik szerint az izomgyengeség a leg-

gyakoribb első tünet, és az esetek 75%-ában az izomgyen-

geség, a meglassultság és az aktivitáscsökkenés megelőzi

a kimerültséget és a testsúlyvesztést. Figyelemre méltó,

hogy a másfél év alatt a vizsgálati személyek 35%-ánál

következett be javulás, és a betegek egyharmadában

olyan hirtelen lépett fel az ES, hogy a prodroma jeleit

nem is detektálták.

Az izomgyengeség ES kialakulását jelző prediktív érté-

ke közepesnek bizonyult (HR = 2,6). Ezzel szemben, ha

a kimerültség vagy a testsúlyvesztés az első jelek, a komp-

lett esendő fenotípus kialakulásának esélye 3–5-ször na-

gyobb a kontrollokhoz képest. Érdekes, hogy a járás-

sebesség vagy az aktivitáscsökkenés nincs szignifi káns

összefüggésben az ES megjelenésével, ugyanakkor a

meglassultság (4 m megtételéhez szükséges idő >5 s)

korrelál a rokkantság, a hosszú távú gondozás, az elesé-

sek és a halálozás rizikójával [22].

A prevenciós stratégiákban kihasználható, hogy az

ökölbe szorítási erő korrelál a rokkantsággal, a mortali-

tással és a kognitív leépüléssel is, tehát az izomgyengeség

lehet a legszenzitívebb jel. Ugyanakkor a testsúlyvesztés

és a kimerültség előrehaladott állapotra utalhatnak, ami-

kor a reális terápiás célkitűzés inkább a további szervi

károsodások kivédése és a hosszú távú gondozás tervezé-

se. A szűrőskálák kidolgozásakor az is szem előtt tartan-

dó, hogy a funkcionális károsodás, bár fontos tényezője

a klinikailag manifesztálódott ES-nek, a rizikócsoportok

és a pES korai kiszűrésében nem használható.

Az esendőségszindróma felismerése

Az ES-szűrő teszttel szemben elvárás, hogy megbízható-

an jelezze előre az adverz egészségügyi kimenetelt, a be-

teg jelen állapotára vonatkozzon, érzékeny legyen a

gyors állapotváltozásra és a betegmenedzsment haté-

konyságának monitorizálására, így a prevenciós, terápiás

és rehabilitációs célkitűzéseket napról napra az egyén

szükségleteihez lehet igazítani. A diagnosztika egysége-

sítésekor szem előtt kell tartani a kulturális, etnikai, gaz-

dasági vonatkozásokat is [23]. Ezen elvárásokat szem

előtt tartva jött létre a már idézett konszenzuskonferen-

cia (FODCCP), amelynek célja az ES defi níciójának és

standardizált diagnosztikus kritériumainak kidolgozása

volt az eddigi kutatási eredményeket összegezve [4].

A szakembereknek azonban csak a defi nícióról sikerült

megegyezésre jutni: a diagnosztikus kritériumok és en-

nélfogva a szűrőeszközök (skálák) tekintetében is igen

heterogén vizsgálatok, ajánlások és evidenciák állnak

rendelkezésünkre. A tesztek két fő csoportba oszthatók:

a kumulatívdefi cit- és a fenotípusmodellen alapulók. A

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1942

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

vizsgálatot végző tölti ki őket az anamnézis, a betegnek

feltett kérdések és egyszerű feladatok alapján. Egyes ská-

lák az ellátó szubjektív véleményére is rákérdeznek.

A kumulatívdefi cit-modellen alapuló skálák

Az egészségügyi problémák, defi citek felhalmozódása

már az anyaméhben megkezdődhet, számuk jól korrelál

az életkorral és a mortalitási rizikóval (r>0,95) [24]. A

kumulatívdefi cit-modell szerint, amikor az életünk során

összeadódó káros hatások szintje az egyes szervekben

elér egy kritikus mértéket, a funkcióromlás klinikailag

manifesztté válik, ekkor beszélünk ES-ről. Az elmélet

alapján tehát az esendőség diagnosztikája ezen, külön-

böző szerveket érintő, patofi ziológiai elváltozások szám-

bavételén alapul. 2001-ben állították össze az úgyneve-

zett Esendőségi Index (EI) első változatát (Frailty Index,

FI vagy szerzői után Rockwood-index), amelyet számos

változat követett. Az irodalom szerint ezek klinikai pre-

diktív értéke megegyezik [25].

Esendőségi Index =egyénre jellemző defi citek száma

felmért defi citek száma

Tapasztalatok szerint az EI átlagosan évente 3%-kal nő

és a legfelső értéke 0,75, valójában a populáció 99%-ában

0,67 alatt marad [1]. Úgy tűnik, ennél több „hibát” az

emberi szervezet nem tud kompenzálni (3. ábra).

Az ajánlások szerint az EI felvételéhez minimum 30

darab szerzett, az életkorral gyakoribbá váló, de nem

szaturáló, az adverz egészségügyi kimenetellel bizonyí-

tottan összefüggő változó szükséges, amelyre vonatkozó

adat a betegek többségénél hozzáférhető [26]. A válasz-

tott paraméter lehet betegség, egyéb defi cit (például:

stroke, COPD, glaucoma, inkontinencia); vonatkozhat

az életvitelre, fi zikai aktivitásra (például: ágyhoz kötött,

segítségre szorul a személyi higiéniában); fi ziológiai ér-

tékre (például: LDL-szint, vérnyomás) vagy egyéb té-

nyezőkre, mint a saját egészségügyi állapot megítélése

vagy félelem az eleséstől. Cél, hogy valamennyi szerv-

rendszert, élettani működést lefedjen.

Az EI-módszer előnye, hogy a beteget nem diagnosz-

tikus kategóriákban, hanem egy esendőségi skálán he-

lyezhetjük el, így a tervezett intervenció individualizál-

ható. Kidolgozás alatt áll egy olyan számítógépes

program, amely a háziorvosi rendelőkben az átfogó be-

tegdokumentáció segítségével automatikusan EI-t kal-

kulálhat a ma már hazánkban is használatos cardiovascu-

laris kockázatbecsléshez hasonlóan. Az EI mellett szól

még, hogy összehasonlító vizsgálatok szerint az indexek

specifi citása sokkal inkább a paraméterek számától, mint

azok minőségétől függ (minimum 30 változó bevezetése

ajánlott), és nem veszít szenzitivitásából, ha az adatokat

dichotomizáljuk (például: hypertensio van vagy nincs?),

eltekintve azok súlyosságától, ami a skála kitöltését nagy-

ban megkönnyíti.

A 2-es típusú diabetes mellitus és az esend ség patomechanizmusának közös pontjai

Metabolikus eltérések:– mitokondriális diszfunkció,– oxidatív stressz,– inzulinrezisztencia.

Malnutritio (diabeteses nephropathiában f leg):– D-vitamin-, B12-vitamin-hiány,– fehérjerestrikció.

„Sarcopeniás obesitas”: – zsírmentes testtömeg,– izomgyengeség,– fizikai teljesít képesség, napi aktivitás.

Immundiszreguláció:– IL-1, IL-6,– (húgyúti) infekciók.

Endokrin eltérések:– IGF-1, tesztoszteron,– CRH-kortizol alterációk.

Endotheldiszfunkció, mikrocirkulációs zavar.Inkontinencia (diabeteses neuropathia).Polypharmacia (micro- és macrovascularis szöv dmények).

Sorvadás

Kognitív hanyatlás

Akcelerált öregedés

Önállóság elvesztése

Rokkantság

5. ábra Az esendőség és a 2-es típusú diabetes mellitus patomechanizmusának lehetséges közös pontjai. A két kórkép jó például szolgál annak megértéséhez,

hogy az esendőség és a társbetegségek hogyan akcelerálják egymás kialakulását és progresszióját

IL-1, -6 = interleukin-1 és -6; CRH = kortikotropin releasing hormon; IGF-1 = inzulinszerű növekedési faktor-1

1943ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

A mindennapi gyakorlatban valószínűleg azért nem

terjedt el széles körben, mert részletes anamnézis szüksé-

ges, amelynek összeírása időigényes, és az idős betegek-

nél (gondozó hiányában) sokszor nem is lehetséges.

Hátránya még, hogy a kapott EI nem a beteg pillanatnyi

állapotát tükrözi, és a tesztek sok esetben csak a defi cit,

betegség meglétére kérdeznek rá, nem disztingválnak a

hatékonyan kezelt és az elhanyagolt páciensek között.

Szubjektív és elektronikus esendőségi skálák

Rockwood és mtsai 2005-ben egy kilencpontos Klinikai

Esendőségi Skála (Clinical Frailty Scale – KES) bevezeté-

sét is javasolták (6. ábra) [27]. A pontszám az anamnézis

és a fi zikális vizsgálat után a klinikusban kialakult szub-

jektív ítéletet tükrözi. Eredményeik szerint korrelál az

EI-vel (r = 0,8), és egy szint állapotromlás átlagosan

21%-kal növeli a középtávú halálozás, 23%-kal az institu-

cionalizáció rizikóját. Szakmai ajánlások szerint a KES-

sel kiszűrt, veszélyeztetett populáció később tovább vizs-

gálható érzékenyebb tesztek segítségével, gerontológiai

szakrendelésre utalható. Ha betegünk pES (4. szint)

vagy ES (≥5. szint) állapotában van, egyéni gondozási

terv kidolgozása javasolt a páciens, a hozzátartozók és

más szakmák képviselőivel együttműködésben [28].

A felmérésekből úgy tűnik tehát, hogy a (tapasztalt)

klinikusok pusztán megfi gyeléseik alapján is felismerik az

ES-t. A kérdés, hogy a mindennapokban ez a megérzés

tudatosul-e bennük? Befolyásolja-e további döntéseiket?

Fontos hangsúlyoznunk, hogy a járóbeteg-ellátásban,

sürgősségi és baleseti osztályokon jelentkező pES-, ES-

páciensek hazabocsátási és túlélési esélye javul, ha diag-

nosztizálják, majd specializált egészségügyi teamek, osz-

tályok vagy ambulanciák veszik gondozásba őket. Így az

ajánlások már minimális ES-kockázat esetén is arra ösz-

tönzik a kezelőorvost, hogy dolgozzon ki egyéni gondo-

zási tervet vagy utalja páciensét szakambulanciára, és

működjön közre az utánkövetésben, a hosszú távú gon-

dozásban [29]. Az ilyen proaktív ellátást példázza a Ge-

rontopole Esendőségi Szűrőeszköz is (7. ábra) [30].

Az ellátást megkönnyítendő olyan számítógépes prog-

ramok is rendelkezésre állnak, amelyek a betegdokumen-

táció alapján végeznek rizikóbecslést, állapotfelmérést.

Ilyen a Mayo Klinikán kifejlesztett elektronikus egészség-

ügyi adatok alapján számítógéppel kalkulált Időskori Rizi-

kóbecslő eszköz (ERA – Elders Risk Assessment) [31],

vagy a jelenleg kipróbálás alatt álló úgynevezett Primer

Ellátási Elektronikus Esendőségi Index [32]. Előnye, hogy

7. ábra A Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz a holisztikus betegellá-

tást és a szemléletváltást szorgalmazza azzal, hogy egyszerre

vizsgálja az esendőségszindróma fi zikális, kognitív és szociális

dimenzióit és a beteg állapotának szubjektív megítélésére biztat-

ja a szakembert. Hátránya, hogy geriátriai ellátásra specializált

[30]

6. ábra A Klinikai Esendőségi Skála a részletes geriátriai vizsgálatot kö-

vetően a vizsgálóban kialakuló szubjektív, globális képet tükrözi

[27]

Klinikai Esendőségi Skála

1. Nagyon fi tt – Egészséges, aktív, energikus és motivált

személy, aki általában rendszeres testmozgást végez.

Korcsoportjában a legfi ttebbek közé tartozik.

2. Jól van – Nincs aktív betegsége vagy tünete, de kevés-

bé fi tt, mint az 1. kategóriába tartozók. Gyakori,

hogy időszakosan nagyon aktívak, testmozgást végez-

nek (például: évszakosan).

3. Jól boldogul – Orvosi problémája jól kontrollált, de a

rutinsétáláson felül nem végez rendszeres aktivitást.

4. Sérülékeny – Bár nem függ mások napi segítségétől, a

tünetek gyakran korlátozzák az aktivitást. Gyakori pa-

nasz a meglassultság és/vagy a napközben jelentkező

fáradtság.

5. Enyhe esendőség – Gyakran egyértelműbb a meglas-

sultság, és segítségre szorulnak az összetett eszközös

napi élettevékenység során (IADL) (anyagiak, közle-

kedés, nehéz házimunka, gyógyszerszedés). Jellemző,

hogy az enyhe esendőség egyre inkább érinti a bevá-

sárlást, az önálló házon kívüli sétálást, az ételkészítést

és a házimunkavégzést.

6. Mérsékelt esendőség – Minden, házon kívüli és a ház

fenntartásában is segítségre szorul. Otthonában gyak-

ran a lépcsők okoznak gondot, segítségre szorul a für-

dés során és minimális támogatásra az öltözködésben

(tanácsok, támasz).

7. Súlyos esendőség – Teljes mértékben személyes gon-

dozásra szorul, a kiváltó októl függetlenül (fi zikai

vagy kognitív). Mégis úgy tűnik, stabil, és a mortalitá-

si kockázat nem magas (a következő 6 hónapban).

8. Nagyon súlyos esendőség – Teljes mértékben gondo-

zásra szorul, élete végéhez közeleg. Jellemzően még

egy kisebb betegségből sem tud felépülni.

9. Terminális állapot – Élete végéhez közeleg. Ebbe a

kategóriába azok tartoznak, akiknek kevesebb mint 6

hónap van hátra, de egyébként nem egyértelmű esen-

dőségük.

Gerontopole Esendőségi Szűrőeszköz

1. A beteg 65 év feletti és nem fogyatékos (napi aktivitás

[ADL] pontszáma ≥5/6), nincs akut betegsége?

→ Igen →2. – Egyedül él?

– Fogyott akaratlanul az elmúlt 3 hónapban?

– Fáradékonyabb az elmúlt 3 hónapban?

– Tapasztalt mobilitási nehézségeket az elmúlt 3 hó-

napban?

– Panaszkodott memóriazavarokra?

– Járássebesség lassú (4 m megtételéhez ≥4 s szüksé-

ges)?

→ Minimum 1 igen →3. Ön szerint esendő a beteg?

→ Igen →4. Elfogadná betege, ha emiatt beutalná az esendőségre

specializált ellátóhelyre?

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1944

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

nem igényel pluszmunkát, a már meglévő adatokból dol-

gozik, a bizonyítékokon alapuló kumulatív modellből ké-

szült és minden beteghez rendel egy fi ttségi indexet,

amely alapján szükség esetén tovább vizsgálhatók.

A fenotípusmodellen alapuló skálák

Mint azt korábban említettük, a Fried és mtsai munkája

nyomán kidolgozott tesztek többnyire öt területre foku-

szálnak az esendő fenotípus defi niálásakor, mindegyikhez

hozzárendelve egy diagnosztikai kritériumot (tápláltsági

állapot – fogyás; energiaszint – kimerülés; fi zikai aktivitás

– mindennapi tevékenység; mobilitás – járássebesség;

izomerő – ökölbe szorítás ereje) (2. ábra).

Tekintve, hogy ezek a paraméterek nem-, kor- és po-

pulációfüggőek, valamint mérésük nem könnyen kivite-

lezhető a mindennapi gyakorlatban, itt is felmerült az

igény módosított változatok kidolgozására. Több mun-

kacsoport bizonyította, hogy az ezek alapján kórismézett

pES és ES prediktív az elesések, a (re)hospitalizáció, a

rokkantság és a halálozás tekintetében [33].

Az eredeti modell a fi zikai teljesítőképességre, a testi

sorvadásra fokuszálva egysíkúan közelít meg egy igen

összetett kórképet, tudjuk azonban, hogy az esendőség

magában foglalja a mentális egészség bizonyos aspektu-

sait is és nem merül ki a testi sorvadás tüneteiben. Véle-

ményünk szerint tehát előnyben részesítendők azon

tesztváltozatok, amelyek a mentális és szociális aspektu-

sokra is rákérdeznek.

Az FODCCP konszenzuskonferencia megegyezésre

jutott abban a tekintetben, hogy melyik öt komponens

segítségével állítható fel az ES diagnózisa (járássebesség,

mobilitás, tápláltsági állapot, mentális egészség és kogní-

ció), de nem adtak ki ajánlást arról, hogy ezek felmérése-

kor mely tesztfeladatok használata javasolt [24].

A tesztfeladatok megválasztásakor azt is fi gyelembe

kell venni, hogy nem minden esetben áll rendelkezésre

az életkorra normalizált viszonyítási érték (például: ököl-

be szorítás ereje), és van, amelyiket egyes csoportok társ-

betegségeik miatt egyáltalán nem tudnak kivitelezni

(például: ismételt felállás vagy járássebesség).

Kombinált esendőségskálák

Ígéretesnek tűnik a FRAIL-skála (8. ábra) [4]. Előnye,

hogy a kumulatív defi cit és a fenotípusos modellt ötvözi

és percek alatt ad tájékozódó diagnózist, így a primer

ellátásban ideális szűrőteszt lehet. Malmstrom és mtsai 9

éves utánkövetéses vizsgálatukban a FRAIL-skálát és a

Rockwood-féle EI-t találták legmegbízhatóbbnak a rok-

kantsági és mortalitási predikció szempontjában afro-

amerikai időseknél [34]. Hátránya, hogy nem veszi fi -

gyelembe a mentális állapotot, a kognitív funkcióromlást

és a szociális vulnerabilitást.

A Brit Geriátriai Társaság szerint a járássebesség ön-

magában alkalmas annak megítélésére, hogy szükséges-e

az Átfogó Geriátriai Állapotfelmérés (Comprehensive

Geriatric Assessment – CGA). A CGA tulajdonképpen

egy vezetett, strukturált anamnézisfelvétel, amely az

egészségügyi, funkcionális, pszichológiai, szociális és

környezeti aspektusokra is kitér, és külön hangsúlyt he-

lyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektuális hanyat-

lás, immobilitás, instabilitás, inkontinencia és iatrogén

ártalmak (polypharmacia, hospitalizációk, delírium)

[35]. Elsősorban a hosszú távú, egyénre szabott gondo-

zási terv felállításában, a szakellátásban alkalmazzák.

Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy pár perc

alatt tájékozódhatunk a CGA által is vizsgált fi zikai,

mentális, affektív és szociális ES-komponensekről, vala-

mint a geriátriai 5 i-ről (2. táblázat) [36]. Figyelemre

méltó, hogy a szerzők egyesítették a járássebesség, az

izomerő és az instabilitás mérésére alkalmas részfeladato-

kat: a beteget arra kérjük, kartámasz nélkül álljon fel szé-

kéből, majd körülbelül 4 métert sétáljon, forduljon visz-

sza és ismét foglaljon helyet (20 s felett kóros). Ez

optimálisnak tűnik a funkcionális teljesítmény becslésére,

hiszen az egyik legkorábbi és legnagyobb prediktív ér-

tékkel rendelkező tünet a járássebesség csökkenése.

Bármelyik szűrőtesztet választjuk, értékelésekor nem

ignorálható a nemek közötti különbség: tapasztalati

tény, hogy a nők körében kétszer gyakoribb az ES, EI-

pontjaik magasabbak, azonban ugyanazon értékek ki-

sebb egészségügyi kockázatot hordoznak magukban a

férfi ak pontszámaihoz képest [24]. Vagyis – vélhetően

biológiai és pszichoszociális tényezők miatt – a „gyen-

gébbik nem” életkilátásai ugyanolyan mértékű egészség-

károsodás mellett jobbak.

Az eredmények szerint a mindennapi élettér nagysága,

a kimozdulás gyakorisága összefügg az ES kialakulásával

és az ES nélküli mortalitással. A tapasztalatok azonban

arra utalnak, hogy az aktuális teljesítőképesség nem fel-

FRAIL-skála

Fatigue – fáradtság és gyengeség érzése az elmúlt egy

hónapban.

Rezisztencia (erőnlét) – nem képes egy fordulónyit lép-

csőzni.

Aerob izommunka – nem képes 100 m-t sétálni.

Illnesses – ismert betegségek száma ≥5 (például: demen-

tia, szívbetegség, depresszió, arthritis, aszthma, bronchi-

tis, emphysema, diabetes, magas vérnyomás, osteoporo-

sis, stroke).

Loss of weight – testsúlycsökkenés ≥5% az elmúlt 6 hó-

napban.

Minden pozitív válasz 1 pontot ér.

0 = egészséges = robust

1–2 = esendőségprodroma = pre-frailty

≥3 = esendőségszindróma = frailty

8. ábra A FRAIL-skála a fi zikális teljesítőképességet és a társbetegsége-

ket méri fel, így ideális szűrőteszt lehet a primer ellátásban [4].

Hiányossága, hogy az ES szociális és mentális aspektusaira nem

tér ki

1945ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

tétlenül tükrözi a funkcionális kapacitást: a tesztek során

dokumentált mobilitási nehézségek, a napi (eszközös)

aktivitás felmérésekor tapasztalt hiányosságok ellenére az

élettér nagysága gyakran megtartott. Sőt az ES a betegek

46%-ánál ugyan társbetegséggel szövődik, de nem okoz

jelentős napi aktivitáscsökkenést [9].

Az ES-kutatások a vizsgálati alanyok megválasztásában

nem konzekvensek: kizárási kritérium lehet a Parkinson-

kór, a korábbi stroke, a szívelégtelenség, a pangásos szív-

betegség, a 40 feletti BMI, a 18 alatti mini-mentál teszt

pontszám vagy éppen a Parkinson-kór, Alzheimer-kór,

depresszió gyógyszeres terápiája.

A jövő kutatási lehetőségeit tágíthatják a viselhető

mozgásérzékelők, amelyek az adott mozgás spaciotem-

poralis jellemzőinek, egyéni jellegének pontos rögzítését

teszik lehetővé. Az eredmények arra utalnak, hogy az így

kapott napi aktivitási szint, járási paraméterek, számított

értékek jól korrelálnak a más tesztek által felbecsült EI-

pontszámokkal. Ugyanakkor a speciális tárgyi és szemé-

lyi feltételek miatt ezek az eszközök nem valószínű, hogy

a mindennapi klinikai gyakorlatban elterjedhetnek.

Esendőség és mentális egészség

Klinikai vizsgálatok rámutattak, hogy kétoldalú kapcso-

lat áll fenn a depresszió, dementia, delírium (az úgyneve-

zett geriátriai 3D) és az ES között. Ismert, hogy az ES-

betegek fokozott kockázatnak vannak kitéve a depresszió

(OR = 4,3), a szorongásos zavarok (OR = 4,36) és a

delírium (OR = 1,84) tekintetében [37]. Máig kérdéses

azonban, hogy a mentális zavarok és az ES hogyan viszo-

nyulnak egymáshoz: önálló, független rizikófaktorok-

ként értékelendők, ok-okozati viszonyban állnak, egy-

más hatását akcelerálva gyorsítják a globális sorvadást,

vagy a fi zikai és mentális hanyatlás tulajdonképpen az ES

részjelensége, így annak diagnosztikájába is beépítendő.

Kognitív esendőség vagy dementia

2013-ban egy szakértőkből álló konszenzuskonferencia

megalkotta a kognitív esendőség fogalmát: a heterogén

klinikai képben a fi zikai esendőség és a kognitív funkció-

csökkenés szimultán jelenik meg a nélkül, hogy az Alz-

2. táblázat Az Edmonton Esendőség Skála előnye, hogy az esendőségszindróma funkcionális, mentális, affektív és szociális aspektusait is vizsgálja, és külön hang-

súlyt helyez az úgynevezett geriátriai 5 i-re: intellektus, inkontinencia, immobilitás, instabilitás, iatrogén ártalmak (polypharmacia, ismételt hospitali-

zációk) [36]

ES-komponens Tesztrészlet 0 pont 1 pont 2 pont

Kogníció Órarajzolási teszt Hibátlan Minor spacing

hiba

Egyéb hiba

Általános egészségi állapot „Hányszor volt kórházban az elmúlt egy évben?” 0 1–2 ≥2

„Általánosságban hogyan jellemezné egészségi

állapotát?”

Kiváló/nagyon

jó/jó

Kielégítő Rossz

Funkcionalitás, függetlenség „Az alábbiak közül hány elvégzésénél szorul

segítségre: ételkészítés, bevásárlás, közlekedés,

telefonálás, házimunka, mosás, pénz kezelése,

gyógyszerszedés?”

0–1 2–4 5–8

Szociális támogatottság „Ha szükségét érzi, van olyan személy, aki képes

és hajlandó Önnek segíteni?”

Mindig Időnként Soha

Gyógyszerek „A rendszeresen szedett gyógyszerei száma 5 vagy

annál több?”

nem igen

„Előfordul időnként, hogy elfelejti bevenni a felírt

gyógyszerét?”

Nem Igen

Tápláltság „Fogyott az utóbbi időben olyan mértékben,

hogy ruhái bővebbnek tűnnek?”

Nem Igen

Hangulat „Gyakran érzi magát szomorúnak vagy

lehangoltnak?”

Nem Igen

Kontinencia „Van vizelettartási nehézsége?” Nincs Van

Funkcionális teljesítmény „Kérem, üljön természetesen a székben, majd

mikor jelt adok, álljon fel és az Ön által

biztonságosnak és kényelmesnek ítélt tempóban

sétáljon el a padlón látható jelig (kb. 3 m), majd

forduljon meg, jöjjön vissza és üljön le ismét!”

0–10 s 11–20 s >20 s, vagy

segítségre szorul,

vagy nem

működik együtt

0–5 pont = egészséges

6–7 pont = jelenleg vulnerábilis

8–9 pont = enyhe esendőség

10–11 pont = mérsékelt esendőség

12–17 pont = súlyos esendőség

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1946

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

heimer-kór vagy más dementiatípus diagnosztikai kritéri-

umai teljesülnének [38]. A szűrőtesztek szerzői azt

ajánlják, hogy demens betegek vizsgálatakor ne alkal-

mazzuk az ES-skálákat, helyette az alapbetegség súlyos-

sági fokát állapítsuk meg [28]. Ahogy a 3. táblázatból is

kitűnik, az esendőség és a dementia stádiumbeosztása

egymásnak megfeleltethető, hasonló mértékű funkció-

romlást takar.

Az esendőség- és a dementiaszindrómák különválasz-

tása már csak azért is elengedhetetlen, mert jelenlegi tu-

dásunk szerint a dementiák irreverzíbilis, neuropatológi-

ai okokra visszavezethető, a központi idegrendszerre

korlátozódó, speciális gyógyszeres kezelést igénylő kór-

képek. Ezzel szemben az ES rizikófaktora, de nem szük-

ségszerű előfutára a globális leépülésnek, progressziója

multimodális (elsősorban nem farmakológiai) interven-

ciókkal akár vissza is fordítható.

A fi zikai teljesítőképesség és a kognitív funkciók kö-

zötti összefüggés bizonyított. Az ES előre jelezheti az

enyhe kognitív zavart, az Alzheimer-kórt: a fi zikai funk-

ciócsökkenés már az Alzheimer-kór preklinikai stádiu-

mában jelentkezik, a betegség lefolyása során pedig pár-

huzamos a globális leépüléssel [39], és korrelál a kognitív

hanyatlás mértékével. A fenotípusmodell egyes kompo-

nensei: az ökölbe szorítás ereje, a járássebesség, a testtö-

megindex külön-külön is az enyhe kognitív zavar és a

dementia prediktív faktorai. Ugyanakkor a kognitív defi -

cit is hozzájárul az ES kialakulásához, az önállóság el-

vesztéséhez [40]. Nem meglepő tehát, hogy negatív

korreláció áll fenn a mini-mentál teszt pontszáma és az

EI között (r = –0,52).

A szakirodalmat áttekintve szükségesnek tűnik az eny-

he kognitív zavar, a dementiaprodroma és a kognitív ES-

komponens viszonyának tisztázása, a határok felállítása

(vagy eltörlése?). A fenomenológiai zavart tovább fokoz-

hatja, hogy az esendőségskálák gyakran a dementiák di-

agnosztikai eszköztárába tartozó részfeladatokat alkal-

maznak az intellektuális teljesítmény felmérésére

(például: mini-mentál teszt, órarajzolási teszt).

Véleményünk szerint a kognitív esendőség fogalma,

mint önálló entitás, bizonytalanságot szülhet, hiszen az

ES diagnózisának szemléletformáló hatása abban rejlik,

hogy egyszerre értelmezzük fi zikai, mentális és szociális

dimenziókban. Különösen fontos ez a prevenciós tevé-

kenységben, mivel a napi aktivitás és a kognitív funkciók

csökkenése egymás rizikófaktorai és a függetlenség el-

vesztésének előrejelzői lehetnek. Ahogy a szakértők által

javasolt defi níció is hangsúlyozza: kognitív esendőség

nincs fi zikális nélkül, s ez éppúgy igaz fordítva is.

A hangulat szerepe esendőségszindrómában

A beteg emberekkel foglalkozó laikusok és szakemberek

számára evidenciának tűnik, hogy a hangulati élet kihat a

betegség rövid és hosszú távú progressziójára, a gyógyu-

lás és a rehabilitáció ütemére.

Az időskori depresszióra jellemző, hogy sokkal mar-

kánsabbak vegetatív és szomatikus manifesztációi, ezért

atípusos vagy vegetatív depressziónak is nevezik. Attól

függően, hogy melyik ES-defi nícióhoz folyamodunk, a

depresszió lehet etiológiai tényező, következmény és

társbetegség. De a szindrómák akár kongruensek is le-

hetnek és független egészségügyi rizikófaktorként is ér-

tékelhetők, hiszen az időskori depresszió – az esendő-

séghez hasonlóan – kognitív zavarra, csontritkulásra,

törésekre, rokkantságra hajlamosít és növeli a mortalitást

[41]. A depresszív tüneteket mutató időseknél ötször

gyakoribb a napi aktivitáscsökkenés és 3,2-szeres az ES

rizikója. Az eddigi vizsgálatok szerint az ES megbízható-

an előre jelzi a depresszív tünetek megjelenését, prog-

resszióját, utóbbiak azonban gyengébb prediktorai a

3. táblázat A Klinikai Esendőségi Skála és a dementia stádiumbeosztása. A megadott súlyossági fokozatok tulajdonképpen ugyanolyan szintű funkcionális káro-

sodásra utalnak. Ha a páciens demens, állapotának felmérésekor az esendőség diagnosztikus eszközei helyett erre a betegségcsoportra kifejlesztett

tesztek használata javasolt (például: FAST = Functional Assessment Staging Test) [28]

Klinikai Esendőségi Skála Dementia stádiuma (FAST)

Nagyon fi tt Nincs szubjektív hanyatlás

Jóllét Nincs objektív, csak szubjektív

hanyatlás

Jóllét kezelt, kontrollált komorbiditással Objektív és szubjektív hanyatlás

Nyilvánvalóan sérülékeny =

esendőségprodroma

Enyhe kognitív zavar Magas szintű feladatokban igényel segítséget

Enyhe esendőség Enyhe dementia Bizonyos eszközös napi tevékenységben segítséget igényel,

elfelejti az aktuális eseményeket

Mérsékelt esendőség Mérsékelt dementia Minden eszközös napi tevékenységben segítséget igényel,

elfelejti az aktuális eseményeket

Súlyos esendőség Súlyos dementia Minden alapvető napi tevékenységben segítséget igényel,

elfelejti a közeli hozzátartozókat

Nagyon súlyos esendőség Nagyon súlyos dementia Nincs verbális kommunikáció, ágyhoz kötött

Terminális állapot (nem osztályozható)

1947ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

funkcionális hanyatlásnak és a növekvő esendőségnek

[42].

Arra vonatkozóan nem rendelkezünk ismeretekkel,

hogy a 65 év alatti affektív zavarok befolyásolják-e a ké-

sőbbi ES-rizikót. Ez már csak azért is érdekes kérdés le-

hetne, mert a depresszió legelfogadottabb stresszdiaté-

zis-modellje szerint a betegség hátterében a maladaptáció

áll. A neuroendokrin diszreguláció és a fokozott egyéni

vulnerabilitás eredménye az elhúzódó, inadekvát stress z-

reakció, a komplex immunzavar és bizonyos szövetek

akcelerált öregedése.

A diagnosztika és a gondozás szempontjából is továb-

bi megfontolást igényel, hogy:

– A depresszió pszichopatológiai tünetei (például alvás-

zavar, étvágytalanság) hogyan függnek össze az ES

komponenseivel (kimerülés, sorvadás)?

– Az affektív zavarokra jellemző pszichomotoros tüne-

tek (például: meglassultság, agitáció) hogyan befolyá-

solják az ES diagnosztikáját (például: járássebesség)?

– Állhat-e a depresszió a látszólagos terápiarezisztencia

hátterében betegünknél?

– Mindebbe hogyan szól bele az antidepresszív farma-

koterápia?

Egyes kutatások ugyanis arra utalnak, hogy a szelektív

szerotoninvisszavétel-gátlók növelik az osteoporosis, el-

esések, törések gyakoriságát [43], vagyis jelentősen hoz-

zájárulhatnak az önállóság elvesztéséhez, ugyanakkor

pozitívan hatnak az idegrendszer regenerációs kapacitá-

sára.

Akár átfedő, akár független szindrómaként tekintünk

tehát rájuk, az ES, a kognitív leépülés és a depresszió

nagy gyakorisággal fordul elő a 65 év feletti populáció-

ban és rontja az életminőséget, az életkilátásokat. Érde-

mes tehát olyan ES-szűrő eszközt választani, amely fel-

méri a fi zikai, kognitív hanyatlás és a depressziós tünetek

arányát, időbeli változásait is. A gondozási terv összeállí-

tásakor azt is fi gyelembe kell vennünk például, hogy a

rendszeres testmozgás jótékony hatással van az esendő-

ségi és depresszív tünetekre, a kognitív hanyatlás pedig

rontja a terápiaadherenciát.

Az esendőség prevenciós és terápiás

lehetőségeinek nyomában

Jelenleg a gyakorló orvos az akut exacerbatio következ-

tében hospitalizált beteg ellátása során találkozik az ES-

sel és következményeivel. A gazdasági, szociális és egyéni

szempontokból helyes egészségpolitikai célkitűzés azon-

ban nem az elkerülhető krízishelyzet kezelése, hanem

megelőzése lenne: a preventív és proaktív medicina az

intézeti, betegségspecifi kus ellátásról a multidiszcipliná-

ris, betegcentrikus, közösségalapúra helyezné a hang-

súlyt.

Az ES tulajdonképpen gyorsan romló egészségi álla-

potot jelent, így a testi, szellemi leépülés előszobájának

tekinthető. Az ES kapcsán említett terápiás intervenciók

tehát egyszerre tekinthetők a megelőző, a gyógyító és a

rehabilitációs medicina részének, attól függően, hogy cé-

lunk: 1. az ES prevenciója, 2. az enyhe-mérsékelt ES

visszafordítása, 3. az ES progressziójának lassítása, meg-

állítása, vagy 4. megelőzni az ES által potencírozott to-

vábbi egészségkárosodást.

Esendőség a preventív

medicina kontextusában

A brit NICE (National Institute for Health and Care

Excellence) előreláthatóan 2015 februárjában teszi köz-

zé az Időskori rokkantság, dementia, esendőség – az ezen

állapotok megelőzését, késleltetését célzó életközepi szem-

léletmód című guideline-t, amelynek tervezete már

ol vasható honlapjukon: tartalmazza a „sikeres öregedés”

előfeltételeit (például: dohányzás, alkoholfogyasztás

mérséklése, kiegyensúlyozott táplálkozás, testmozgás) és

hangsúlyozza a fi gyelemfelhívás, edukáció szerepét.

Az egyéni gondozási terv kidolgozásakor szem előtt

kell tartani, hogy a fi zikai, kognitív és szociális faktorok

egymást akcelerálják a rokkantság felé vezető funkcioná-

lis hanyatlásban, tehát multidimenzionális állapotfelmé-

résre kell törekedni (9. ábra). A szociális depriváció, a

rossz gazdasági helyzet, a társbetegségek felmérését, a

többszintű diagnosztika részét képezheti például a Lub-

ben-féle szociális háló teszt és a Charlson komorbiditási

index. Fontos, hogy a beteg és környezetének pszicho-

szociális szükségleteit is szem előtt tartva reális célokat

fogalmazzunk meg, hogy a páciens minél tovább meg-

őrizhesse egészségi állapotát és szocioökonómiai függet-

lenségét.

Tulajdonképpen a beteget szupportált önmenedzs-

mentre, az ES-sel való „biztonságos” együttélésre kell

megtanítani: mitől kell óvakodnia (például: káros szen-

vedélyek); mi igényel fokozott fi gyelmet (például: védő-

oltások, lábápolás); mit tehet jóllétéért (például: kapasz-

kodók, amelyek nemcsak az elesést védik ki, hanem a

mobilitás megőrzéséhez szükséges biztonságérzetet is

megadják), és fel kell hívni a hozzátartozók fi gyelmét a

veszélyforrásokra (például: kihűlés).

Ahogy már utaltunk rá, a mindennapi élettér nagysá-

ga, a kimozdulás gyakorisága prediktív az ES és a morta-

litás szempontjából. Vagyis minden, a mobilitást növelő

törekvés (például: az eleséstől való félelmet mérséklő

bot) javítja az életkilátásokat. Például szolgálhat egy

prospektív japán vizsgálat: az esendő, de még csak enyhe

vagy mérsékelt fokú segítséget igénylő idősek otthoni

környezetének változtatása (többségében korlát, kapasz-

kodó felszerelése) segített az önálló életvitelt minél to-

vább fenntartani, lassította az ES progresszióját és szig-

nifi kánsan csökkentette a mortalitást [44]. Ennek

ismeretében a proaktív szemléletmód a kórházból terve-

zett hazabocsátáskor is megvalósítható a lakhatási és

ápolási körülmények várható szükségletekhez formálásá-

ban.

Nem szabad elfelejtenünk, hogy a rendelőben, az osz-

tályon a pillanatnyi fi zikai teljesítőképesség, a beteg saját

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1948

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

megítélése függetlenségéről pozitív és negatív irányban

is eltérhet a szokott, otthoni funkcionális kapacitástól.

Ezért is nélkülözhetetlen a háziorvostól és a hozzátarto-

zóktól kapott információ.

Esendőség a primer ellátásban

A fejlett országok betegútjait vizsgálva azt látjuk, hogy a

pES és az enyhe, mérsékelt ES szűrésére az alapbetegség

kontrollvizsgálata és a háziorvosi vizitek alkalmával ke-

rülhet sor. Az ajánlások szerint az ES-beteg számára az

az ideális, ha egy állandó, a témában jártas gondozó or-

vosa van, aki a szociális dimenziókat is átlátja és az ellá-

tásban közreműködő multidiszciplináris csapatot koor-

dinálja. A brit NHS (National Health System) 2014-ben

gyakorlati útmutatót tett közzé az esendőség korszerű

menedzsmentjéről a primer ellátásban [45].

A Magyarországon kiépített alapellátási rendszer e ha-

ladó szemlélethez optimális hátteret biztosíthatna, sőt

tulajdonképpen az esendőség, multimorbiditás vagy kró-

nikus betegségek által érintett lakosság nagy része jelen-

leg is háziorvosa hosszú távú gondozása alatt áll.

Amennyiben a gazdasági és személyi feltételek adottak,

a primer ellátásban megvalósulhat:

– a pES, ES felismerése, amelyben segítséget nyújthat-

nak a már említett elektronikus szűrőeszközök;

– a gondozási és támogatási terv kidolgozása: az orvos,

a beteg és a hozzátartozók együtt felmérik az egyéni

szükségleteket, reális célokat tűznek ki, konkrét cse-

lekvési tervet állítanak fel és meghatározzák a folyama-

tos utánkövetés hatékony módját;

– a rendszeres kockázatprofi lozás (mind az ES, mind

annak következményei szempontjából);

– a felesleges gyógyszerelés és hospitalizáció redukciója

a társbetegségek, az ES fokának és a gondozási terv-

nek ismeretében;

– a poszthospitális utánkövetés és a rehabilitáció fel-

ügyelete.

A gondozó orvostól a szekunder (intézeti) ellátásnak

átadott információ életmentő lehet. Ez nem csak például

a gyógyszerlista vagy gyógyszerallergia esetében igaz, hi-

szen az akut krízishelyzetben lévő pácienssel felvett esen-

dőségskála nem ad releváns információt, a rehabilitáció

és az elbocsátás körüli döntéseknél pedig fontos a beteg-

ség előtti és jelenlegi általános állapot összehasonlítása. A

9. ábra Az esendőségszindróma mint multifaktoriális egészségügyi probléma. Az egyéni gondozási terv összeállításához elengedhetetlen minden szomatikus

és pszichoszociális dimenzió feltérképezése, a további rizikófaktorok és a rehabilitációt hátráltató egyéb tényezők megismerése. Az erre alkalmas diag-

nosztikus eszközökre látunk példát az A ábrán. A holisztikus terápia lehetőségeit a B ábra mutatja be

1949ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

hajlamosító állapot ismeretében megelőzhetőek a hospi-

talizációval összefüggő delírium, elesések, stresszulcus és

iatrogén ártalmak. A szekunder (intézeti) ellátás során az

EI hasznos lehet még az ápolási teendők, a betegutak és

az elhelyezés megválasztásában [33] (például: nővérpult-

hoz közelebbi kórterem, várakozási idő csökkentése). A

tercier (szak)ellátásban pedig a terápiás indikációk felállí-

tásában: segítségével elkerülhető lenne például, hogy

egyes jó általános állapotú betegek pusztán életkoruk

miatt essenek el a kuratív terápiától és így a gyógyulás

esélyétől.

Az ES-páciensek ellátása során fokozott fi gyelmet ér-

demel a betegutak megtervezése, főleg az akut hospitali-

zációé. Vizsgálatok szerint – a beteg általános állapotától

függetlenül – az SBO-n töltött idő korrelál a bennfekvés

idejével, a várakozási idő pedig a 7 napos halálozási rizi-

kóval [46]. Ha az SBO ráadásul éppen túlterhelt, gyak-

rabban késik az adekvát terápia és 43%-kal magasabb a

mortalitás a 10. napra. Ismerve az esendő betegek vulne-

rabilitását és hogy ellátásuk több időt és fi gyelmet igé-

nyel, előnyös lenne, ha esetükben a háziorvosok egy al-

ternatív, kisebb megterheléssel járó hospitalizációs

útvonalat választhatnának.

A jövőben további javaslatok, ajánlások várhatók a fo-

lyamatban lévő felmérésektől, mint például az Időskori

esendőség primer ellátáson alapuló menedzsmentje című

vizsgálatból (Primary Care-Based Management of Frail-

ty in Older People, York-i Egyetemen, 2014–2018).

Az esendőség terápiája

Az ES hagyományos értelemben vett terápiájára vonat-

kozó szakmai irányelv jelenleg sem nemzetközi, sem ha-

zai viszonylatban nem áll rendelkezésre, csupán az aján-

lásokat és eddigi evidenciákat összegző publikációk. A

legtöbb társbetegség útmutatói azonban tartalmaznak

speciális geriátriai ajánlásokat, és óvatosságra intenek az

esendő betegek ellátásakor, hangsúlyozva a polypharma-

cia és az adverz reakciók veszélyét.

A már idézett konszenzuskonferencia megállapította,

hogy eddig négy terápiás beavatkozás bizonyult (eltérő

mértékben, sokszor ellentmondó eredményekkel) hatá-

sosnak a fi zikai esendőség kezelésében [4]:

– a testmozgás,

– a kalória- és fehérjepótlás,

– a D-vitamin-szupplementáció,

– a polypharmacia redukciója.

Az esendő idős betegek menedzsmentjében jelenleg a

váz- és mozgásrendszer az elsődleges terápiás célpont: az

izomerő, az állóképesség és az egyensúly fejlesztése a

legjobb módszerek az elesés megelőzésére, a napi aktivi-

tás növelésére és a függetlenség javítására [4]. A test-

mozgás emellett csökkenti a depressziót és az eleséstől

való félelmet, növeli az önbizalmat, így segíti a szociális

rehabilitációt. A programok költséghatékonyság tekinte-

tében is bizonyítottak [47].

Az alultáplált idősekben a kalória- és fehérjebevitel is

segít az izomtömeget megőrizni és a sorvadást megállí-

tani. Ellentmondásos adatokat olvashatunk a tápanyag és

mikrotápanyag (például: D-vitamin) szupplementációjá-

nak lehetséges pozitív hatásairól.

A multimorbiditás és a következményes polypharma-

cia a nem esendő idős populációban is „népbetegség” (a

65 év felettiek 75%-át érinti), az ES-páciensek átlagnál

rosszabb egészségügyi állapotuk miatt pedig még inkább

veszélyeztetettek. A több mint öt különböző farmakoló-

giai készítmény alkalmazása nemcsak a terápiaadheren-

cia, a gyógyszerkölcsönhatások és adverz reakciók szem-

pontjából előnytelen, hanem az ES progresszióját is

gyorsíthatja [48]. Ráadásul az (esendő) időskorúakat –

éppen egészségügyi problémáik miatt – kizárják a klini-

kai vizsgálatokból, így olyan hatóanyagokat és dózisokat

kapnak, amelyek ellenállóbb, az adverz hatásokat jobban

toleráló szervezeten lettek kipróbálva, ezzel felesleges

stressznek téve ki őket. A polypharmacia csökkentése ön-

magában javíthatja az életkilátásokat [49], ebben segítsé-

günkre lehet a Beers-, STOPP- és START-kritériumok

alkalmazása.

Jeffery és mtsai 2013-as összefoglaló közleményükben

végigtekintették az ES patomechanizmusában szerepet

játszó endokrin és immunjelenségek alapján felmerülő te-

rápiás lehetőségeket [50]. Arra a konklúzióra jutottak,

hogy a rendelkezésre álló irodalmi adatok szerint sem a

hormonpótlás (növekedési hormon, ghrelin, tesztoszte-

ron, dehidroepiandroszteron, progeszteron), sem az an-

tiinfl ammatorikus kezelés nem ajánlottak, kivéve, ha

azok már eddig is ismert indikációi állnak fenn.

Az adaptációs potenciál az egészségügyi defi citek hal-

mozódásával párhuzamosan csökken. Fontos azonban

megjegyezni, hogy prevenciós és terápiás intervenciók-

kal, az életstílus és az életkörülmények változtatásával az

esendő szervezet homeosztatikus rezervje alábástyázha-

tó. Az EI akár napról napra fl uktuálhat. Éppen ezért az

ES-betegek gondozásában tudatosan kerülendő a nihi-

lisztikus hozzáállás (amelyre fokozottan hajlamosak va-

gyunk), hiszen a körültekintő, holisztikus megközelítés

lehetőséget ad a „jobb napokra”, a beteg és hozzátarto-

zóinak életminőségének javítására.

Esendőségi szindróma a mindennapi gyakorlatban

– Ha krónikus betegségben szenvedő vagy 70 év feletti

páciens érkezik rendelőnkbe, a jelen panaszoktól füg-

getlenül gondoljunk az ES lehetőségére!

– Az ES fokozott stresszérzékenységgel és csökkent te-

rápiás potenciállal jár.

– Betegünk nagyobb kockázatnak van kitéve az adverz

gyógyszerreakciók, a posztoperatív szövődmények, a

hosszabb kórházi kezelés, az institucionalizáció és a

mortalitás tekintetében.

– Korai stádiumban felismerve az ES reverzíbilis, így

megelőzhetjük a további egészségkárosodást és az

önállóság elvesztését.

2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETILAP1950

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

– Válasszunk olyan szűrőeszközt, amely a fi zikai, kogni-

tív hanyatlást és az affektív állapotot egyaránt felméri,

gyors és a változásokra érzékeny (például: a FRAIL-

skála).

– Az egyéni gondozási terv felállításakor ne feledjük,

hogy multifaktoriális kórképről beszélünk: befolyásol-

ható biológiai, lelki és társadalmi-gazdasági rizikóté-

nyezők alakítják a progressziót.

– Evidenciák vannak a testmozgás, a kalória-, fehérje- és

D-vitamin-bevitel terápiás hatékonyságára.

– A polypharmacia redukciója kulcsfontosságú az ES-

betegek gondozásakor.

– Törekedjünk az egészségügyi társszakmák és a hozzá-

tartozók bevonására, hiszen a közvetlen környezet és a

mindennapi életvitel aktuális szükségletekhez igazítása

elengedhetetlen a rehabilitációban.

– Reális célkitűzésünk lehet a funkcionalitás megőrzése,

az életminőség javítása és az ES okozta fokozott

egészségügyi rizikó mérséklése.

Anyagi támogatás: A közlemény megírása és az ahhoz

kapcsolódó munka anyagi támogatásban nem részesült.

Szerzői munkamegosztás: K. S.: A kapcsolódó irodalom

áttekintése, a kézirat megírása. P. K., K. J.: A kézirat

szakmai észrevételekkel való kiegészítése és javítása. A

cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és

jóváhagyta.

Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Irodalom

[1] Mitnitski, A., Song, X., Rockwood, K.: Assessing biological aging:

the origin of defi cit accumulation. Biogerontology, 2013, 14(6),

709–717.

[2] Fried, L. P., Tangen, C. M., Walston, J., et al.: Frailty in older

adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med.

Sci., 2001, 56(3), M146–M157.

[3] Kinsella, K., Phillips, D. R.: Global aging: the challenge of suc-

cess. Population bulletin vol. 60, no. 1. Population Reference

Bureau, Washington, 2005.

[4] Morley, J. E., Vellas, B., van Kan, G. A., et al.: Frailty consensus:

a call to action. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2013, 14(6), 392–397.

[5] Espinoza, S. E., Hazuda, H. P.: Frailty in older Mexican–Ameri-

can and European–American adults: is there an ethnic disparity?

J. Am. Geriatr. Soc., 2008, 56(9), 1744–1749.

[6] Theou, O., Brothers, T. D., Rockwood, M. R., et al.: Exploring the

relationship between national economic indicators and relative

fi tness and frailty in middle-aged and older Europeans. Age Age-

ing, 2013, 42(5), 614–619.

[7] Alzheimer’s Disease International: World Alzheimer Report

2013. http://www.alz.co.uk/research/world-report-2013

[8] Young, H. M.: Challenges and solutions for care of frail older

adults. Online J. Issues Nurs., 2003, 8(2), 5.

[9] Gill, T. M., Gahbauer, E. A., Allore, H. G., et al.: Transitions be-

tween frailty states among community-living older persons.

Arch. Intern. Med., 2006, 166(4), 418–423.

[10] Theou, O., Rockwood, M. R., Mitnitski, A., et al.: Disability and

co-morbidity in relation to frailty: how much do they overlap?

Arch. Gerontol. Geriatr., 2012, 55(2), e1–e8.

[11] Makary, M. A., Segev, D. L., Pronovost, P. J., et al.: Frailty as a

predictor of surgical outcomes in older patients. J. Am. Coll.

Surg., 2010, 210(6), 901–908.

[12] Song, X., Mitnitski, A., Rockwood, K.: Prevalence and 10-year

outcomes of frailty in older adults in relation to defi cit accumula-

tion. J. Am. Geriatr. Soc., 2010, 58(4), 681–687.

[13] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people

using an integrated care pathway: practical guidance for commis-

sioners, providers and nursing, medical and allied health profes-

sional leaders. 2014. http://www.england.nhs.uk/ourwork/

pe/safe-care/

[14] Mezey, M., Fulmer, T.: Quality care for the frail elderly. Nurs.

Outlook, 1998, 46(6), 291–292.

[15] Polidoro, A., Dornbusch, T., Vestri, A., et al.: Frailty and disability

in the elderly: a diagnostic dilemma. Arch. Gerontol. Geriatr.,

2011, 52(2), e75–e78.

[16] Walston, J., Hadley, E. C., Ferrucci, L., et al.: Research agenda for

frailty in older adults: toward a better understanding of physiol-

ogy and etiology: summary from the American Geriatrics Socie-

ty/National Institute on Aging Research Conference on Frailty

in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc., 2006, 54(6), 991–1001.

[17] Hubbard, R. E., O’Mahony, M. S., Savva, G. M., et al.: Infl amma-

tion and frailty measures in older people. J. Cell. Mol. Med.,

2009, 13(9b), 3103–3109.

[18] Lee, J. D., Fry, C., Kirby, T., et al.: Sarcopenia and aged skeletal

muscle hypertrophy are independent of lifelong satellite-cell de-

pletion. Gerontological Society of America National Scientifi c-

Meeting, 2013, New Orleans LA.

[19] Moore, A. Z., Biggs, M. L., Matteini, A., et al.: Polymorphisms in

the mitochondrial DNA control region and frailty in older adults.

PLoS ONE, 2010, 5(6), e11069.

[20] Needham, B. L., Carroll, J. E., Diez Roux, A. V., et al.: Neighbor-

hood characteristics and leukocyte telomere length: the multi-

ethnic study of atherosclerosis. Health Place, 2014, 28, 167–

172.

[21] Woo, J., Tang, N. L., Suen, E., et al.: Telomeres and frailty. Mech.

Ageing Dev., 2008, 129(11), 642–648.

[22] Abellan van Kan, G., Rolland, Y., Andrieu, S., et al.: Gait speed

at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-

dwelling older people an International Academy on Nutrition

and Aging (IANA) Task Force. J. Nutr. Health Aging, 2009,

13(10), 881–889.

[23] Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., et al.: Frailty in elderly people. Lan-

cet, 2013, 381(9868), 752–762.

[24] Rockwood, K., Song, X., Mitnitski, A.: Changes in relative fi tness

and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian

National Population Health Survey. CMAJ, 2011, 183(8),

E487–E494.

[25] Rockwood, K., Mitnitski, A.: Frailty defi ned by defi cit accumula-

tion and geriatric medicine defi ned by frailty. Clin. Geriatr. Med.,

2011, 27(1), 17–26.

[26] Searle, S. D., Mitnitski, A., Gahbauer, E. A., et al.: A standard

procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr., 2008, 8, 24.

[27] Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C., et al.: A global clinical

measure of fi tness and frailty in elderly people. CMAJ, 2005,

173(5), 489–495.

[28] Health of Ministry, British Columbia: Frailty in older adults –

Early identifi cation and management. http://www.bcguidelines.

ca/guideline_frailty.html

[29] Bleijenberg, N., ten Dam, V. H., Drubbel, I., et al.: Development

of a proactive care program (U-CARE) to preserve physical func-

tioning of frail older people in primary care. J. Nurs. Scholarsh.,

2013, 45(3), 230–237. 

[30] Subra, J., Gillette-Guyonnet, S., Cesari, M., et al.: The integration

of frailty into clinical practice: preliminary results from the Gé-

rontopôle. J. Nutr. Health Aging, 2012, 16(8), 714–720.

[31] Albaba, M., Cha, S. S., Takahashi, P. Y.: The Elders Risk Assess-

ment Index, an electronic administrative database-derived frailty

1951ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 49. szám

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

index, can identify risk of hip fracture in a cohort of community-

dwelling adults. Mayo Clin. Proc., 2012, 87(7), 652–658.

[32] Bates, C., Clegg, A., Connolly, J., et al.: White Paper of the 1st

National Frailty Workshop. 2014. www.researchone.org

[33] McMillan, G. J., Hubbard, R. E.: Frailty in older inpatients: what

physicians need to know. QJM, 2012, 105(11), 1059–1065.

[34] Malmstrom, T. K., Miller, D. K., Morley, J. E.: A comparison of

four frailty models. J. Am. Geriatr. Soc., 2014, 62(4), 721–726.

[35] Wieland, D., Hirth, V.: Comprehensive geriatric assessment.

Cancer Control, 2003, 10(6), 454–462.

[36] Rolfson, D. B., Majumdar, S. R., Tsuyuki, R. T., et al.: Validity

and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing, 2006,

35(5), 526–529.

[37] Ní Mhaoláin, A. M., Fan, C. W., Romero-Ortuno, R., et al.: Frail-

ty, depression, and anxiety in later life. Int. Psychogeriatr., 2012,

24(8), 1265–1274.

[38] Kelaiditi, E., Cesari, M., Canevelli, M., et al.: Cognitive frailty:

rational and defi nition from an (I.A.N.A./I.A.G.G.) internation-

al consensus group. J. Nutr. Health Aging, 2013, 17(9), 726–

734.

[39] Buchman, A. S., Bennett, D. A.: Loss of motor function in pre-

clinical Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurother., 2011,

11(5), 665–676.

[40] Robertson, D. A., Savva, G. M., Kenny, R. A.: Frailty and cogni-

tive impairment – a review of the evidence and causal mecha-

nisms. Ageing Res. Rev., 2013, 12(4), 840–851.

[41] Mezuk, B., Edwards, L., Lohman, M., et al.: Depression and frailty

in later life: a synthetic review. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2012,

27(9), 879–892.

[42] Gayman, M. D., Turner, R. J., Cui, M.: Physical limitations and

depressive symptoms: exploring the nature of the association. J.

Gerontol. B Psychol. Sci. Soc. Sci., 2008, 63(4), S219–S228.

[43] Bruyère, O., Reginster, J. Y.: Osteoporosis in patients taking selec-

tive serotonin reuptake inhibitors: a focus on fracture outcome.

Endocrine, 2014 Aug 5. 2014, 63(12), 1410–1415.

[44] Mitoku, K., Shimanouchi, S.: Home modifi cation and prevention

of frailty progression in older adults: A Japanese prospective co-

hort study. J. Gerontol. Nurs., 2014, 40(8), 40–47.

[45] NHS, England: Safe, compassionate care for frail older people

using an integrated care pathway: Practical guidance for commis-

sioners, providers and nursing, medical and allied health profes-

sional leaders. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/safe-

care/

[46] Guttmann, A., Schull, M. J., Vermeulen, M. J., et al.: Association

between waiting times and short term mortality and hospital ad-

mission after departure from emergency department: population

based cohort study from Ontario, Canada. BMJ, 2011, 342,

d2983.

[47] Yamada, M., Arai, H., Sonoda, T., et al.: Community-based ex-

ercise program is cost-effective by preventing care and disability

in Japanese frail older adults. J. Am. Med. Dir. Assoc., 2012,

13(6), 507–511.

[48] Gnjidic, D., Hilmer, S. N., Blyth, F. M., et al.: High-risk prescrib-

ing and incidence of frailty among older community-dwelling

men. Clin. Pharmacol. Ther., 2012, 91(3), 521–528.

[49] Tjia, J., Velten, S. J., Parsons, C., et al.: Studies to reduce unneces-

sary medication use in frail older adults: a systematic review.

Drugs Aging, 2013, 30(5), 285–307.

[50] Jeffery, C. A., Shum, D. W., Hubbard, R. E.: Emerging drug ther-

apies for frailty. Maturitas, 2013, 74(1), 21–25.

(Kálmán Sára dr.,

Szeged, Kálvária sgt. 57., 6725

e-mail: kalmansara@gmail.com)

Tisztelt Szerzőink, Olvasóink!

Az Orvosi Hetilapban megjelenő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik.

Rendelhető különlenyomat, melynek áráról bővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerzőknek, Különlenyomat menü-pont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak.

A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com).

Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhetők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak).

Bővebb információ a hirdetes@akkrt.hu címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető.