epidemiology of heart failure in primary care in madeira: the epica-ram study

R E S U M O

A insuficiência cardíaca constitui umproblema grave de Saúde Pública, sobretudo

nas sociedades de cultura ocidental. Ainsuficiência cardíaca estabelecida, ou

crónica (ICC), cuja prevalência está aaumentar, é uma situação com elevada

mortalidade e morbilidade. É responsável porincapacidade grave e diminuição da

qualidade de vida; o seu tratamento adequadonecessita de enorme consumo de meios

assistenciais.

Objectivo: Avaliar a prevalência da ICC naRegião Autónoma da Madeira (RAM), em

2001.

Métodos e população: Estudo epidemiológicoprospectivo transversal observacional,

baseado em adultos, maiores de 25 anos,utentes das consultas de Medicina Geral e

Familiar. Os especialistas de Medicina Gerale Familiar (EMGF) participantes de cada

concelho foram escolhidos por aleatorização,em número proporcional à população do

concelho. Cada EMGF incluiu os indivíduosno estudo de forma consecutiva e com

estratificação por idade. Os casos de ICCforam identificados de acordo com as

Recomendações da Sociedade Europeia deCardiologia para o diagnóstico da ICC.

Resultados: Participaram no estudo 30 EMGF,que incluiram 686 indivíduos, tendo sido

identificados 60 casos de ICC. A prevalênciaglobal da ICC e respectivos intervalos de

confiança é de 4,69 % (2,91 % a 6,46 % ),3,53 % nos homens (0,81 % a 6,26 %) e

5,58 % nas mulheres (3,37 % a 7,79 %). Aprevalência da ICC aumenta com a idade,

ATIGOS ORIGINAIS

Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca em Cuidados Primários na Região Autónoma

da Madeira: o Estudo EPICA-RAM [11]

FÁTIMA CEIA, CÂNDIDA FONSECA, ISABEL AZEVEDO, TERESA MOTA, HUMBERTO MORAIS, FERNANDO MATIAS,

CATARINA COSTA, ANTÓNIO GOUVEIA-OLIVEIRA, em representação dos Investigadores do EPICA-RAM

Grupo de Investigação EPICA, Portugal

173

A B S T R A C T

Epidemiology of heart failure inprimary care in Madeira: the EPICA-RAM study

Chronic heart failure (CHF) is a seriouspublic health problem all over the world.CHF has a high prevalence, affecting mainlythe elderly, and causes severe disability andsocial and economic costs.

Aim: To estimate the prevalence of chronicheart failure in the Autonomous Region ofMadeira in 2001.

Methods: This was a community-basedepidemiological survey involving subjectsattending primary care centers selected by acombined two-stage sampling and stratifyingprocedure. General practitioners (GPs)randomly selected in proportion to thepopulation of each municipality evaluatedsubjects aged over 25 years attending primarycare centers, recruited consecutively andstratified by age. CHF cases were identifiedaccording to the Guidelines of the EuropeanSociety of Cardiology for CHF diagnosis.

Results: Six hundred and eighty-six eligiblesubjects were evaluated by 30 GPs; 60patients with CHF were identified. Theoverall prevalence and 95 % CI of CHF inMadeira was 4.69 % (2.91 % to 6.46 %),3.53 % in males (0.81 % to 6.26 %), and5.58 % in females (3.37 % to 7.79 %). CHFprevalence increases with age: 1.24 %(0.00 % to 2.96 %) in the 25 to 49-year-oldgroup, 6.17 % (1.31 to 11.03 %) in those aged50 to 59 years, 7.62 % (0.75 to 14.49 %) inthose aged 60 to 69 years, 13.32 % (7.99 % to

Recebido para publicação: Setembro de 2004 • Aceite para publicação: Outubro de 2004Received for publication: September 2004 • Accepted for publication: October 2004

Rev Port Cardiol 2005;24(2) :173-189

INTRODUCTION

Heart failure is a complex syndrome that isoften difficult to diagnose. Established or

chronic heart failure (CHF) is a lethal conditionwith high morbidity that is responsible for enor-mous medical care costs, and particularly af-fects the elderly (1-5). The prevalence of CHF isincreasing worldwide, mainly due to ageing pop-ulations, more successful treatment of coronaryartery disease and of heart failure itself, and thefrequency of uncontrolled hypertension (6-8).

The diagnosis of CHF is based on the pres-ence of symptoms of heart failure at rest or onexertion (or, when these are not found, on res-

14.49 %) in the 70 to 79-year-old group, and14.34 % in the group over 80 years old(7.59 % to 21.09 %). The prevalence of CHFdue to systolic dysfunction was 0.76 % and2.74 % with normal systolic function.

Conclusions: The overall prevalence of CHFin Madeira was similar to that of mainlandPortugal, and slightly higher than that ofother European studies. Overall CHFprevalence increases sharply with age. Theprevalence of CHF with preserved systolicventricular function was similar to thatreported by other recent European studies.The prevalence of CHF due to systolicdysfunction was much lower. The differencesfound may correspond to differences inmethodology rather than actual differences inthe population. CHF with left ventricularsystolic dysfunction seems to be rare inprimary care in Madeira. This may be relatedto the different public health organization inMadeira, and deserves further evaluation.

INTRODUÇÃO

Ainsuficiência cardíaca é uma síndromecomplexa, frequentemente de difícil diag-

nóstico. A insuficiência cardíaca estabelecida,ou crónica (ICC), é uma condição letal, comelevada morbilidade, responsável por pesadoconsumo de meios assistenciais, que atinge so-bretudo idosos (1-5). A prevalência global da ICCestá a aumentar, sobretudo devido ao envelhe-cimento das populações e aos melhores resul-tados no tratamento da doença coronária e daprópria insuficiência cardíaca e à elevada pre-valência da hipertensão arterial não controla-da (6-8).174

Rev Port CardiolVol. 24 Fevereiro 05/February 05

Palavras-ChaveInsuficiência cardíaca; Cuidados primários; Diagnóstico;

Prevalência; Terapêutica farmacológica

Key wordsHeart failure; Diagnosis; Primary care; Prevalence; Drug therapy

sendo de 1,24 % (0,00 % a 2,96 %) no escalãoetário dos 25 aos 49 anos, 6,17 % (1,31 a11,03 %) entre os 50 e os 59 anos, 7,62%

(0,75 a 14,49 %) nos indivíduos entre os 60 eos 69 anos, 13,32 % (7,99 % a 14,49 %), noescalão etário dos 70 aos 79 anos e 14,34 %

acima dos 80 anos (7,59 % a 21,09 %). Aprevalência da ICC com disfunção sistólica

ventricular é de 0,76 % e a da ICC comfunção sistólica preservada, 2,74 %.

Conclusões: A prevalência global da ICC naRAM é elevada, à semelhança do observado

em Portugal Continental, em 1998, e emvários outros países europeus. A prevalência

da ICC é muito mais elevada nos escalõesetários mais avançados. A prevalência da ICC

com função sistólica preservada também ésemelhante à observada em Portugal

Continental e em vários países europeus; aprevalência da IC por disfunção sistólica do

ventrículo esquerdo é menor nos CuidadosPrimários na RAM. As diferenças

encontradas poderão estar relacionadas comdiferenças de metodologia, não reflectindo

verdadeiras diferenças entre as populações. Amenor prevalência da ICC com disfunção

sistólica do ventrículo esquerdo nestapopulação é um achado que deve ser avaliadoem futuros estudos; poderá estar relacionado

com uma diferente organização do SistemaNacional de Saúde na RAM.

O diagnóstico da ICC baseia-se na presençade sintomas de insuficiência cardíaca em re-pouso ou no esforço (ou, na ausência destes, naresposta ao tratamento dirigido à insuficiênciacardíaca), com evidência objectiva de disfunçãocardíaca em repouso, que mais habitualmente éobtida por ecocardiografia (7).

A epidemiologia da insuficiência cardíacanão é ainda bem conhecida. A maioria dos estu-dos não utilizaram metodologia nem critérios dediagnóstico sobreponíveis. São raros os estudoseuropeus que aplicaram as Recomendações daSociedade Europeia de Cardiologia para o diag-nóstico da ICC e, mesmo nos que as seguiram, aICC por disfunção diastólica ventricular e aICC com função sistólica preservada não estãoclaramente identificadas (7, 9). Também só muitoraramente são incluídos nos estudos epidemio-lógicos todos os doentes com ICC, qualquer queseja a etiologia.

O projecto EPICA (EPidemiologia da Insufi-ciência Cardíaca e Aprendizagem) foi o pri-meiro projecto europeu desenhado para obterestimativas de prevalência da ICC no qual foiutilizada a identificação de caso de ICC deacordo com as Recomendações da SociedadeEuropeia de Cardiologia, abrangendo o espectroetiológico da IC (10, 11). No âmbito do projectoEPICA, desenvolvemos o estudo EPICA-RAM(EPidemiologia da Insuficiência Cardíaca eAprendizagem na Região Autónoma da Ma-deira), com desenho idêntico ao do EPICA-I(Epidemiologia da ICC em Portugal Continen-tal), tendo como objectivos primários obter esti-mativas da prevalência da ICC na populaçãoadulta com mais de 25 anos e contribuir para olevantamento de problemas nas áreas do diag-nóstico e do tratamento da ICC nos CuidadosPrimários na RAM, de acordo com as orienta-ções das Recomendações internacionais (7,8, 10, 11).

METODOLOGIA

O estudo foi desenhado como um estudo epi-demiológico prospectivo, transversal, observa-cional, baseado em utentes de consultas de Me-dicina Geral e Familiar (MGF) (10, 11). O processode amostragem decorreu em duas fases: a pri-meira fase consistiu numa amostragem aleatóriade 34 EMGF, estratificada por concelho e pro-porcional à população do concelho. A selecçãodesta amostra foi feita por números aleatóriosgerados por computador, a partir de listas de es-pecialistas de MGF (EMGF) da RAM. Os efec- 175

ponse to treatment for heart failure), with objec-tive evidence of cardiac dysfunction at rest,which is usually obtained by echocardiography (7).

The epidemiology of heart failure is still notcompletely known. Most studies do not use thesame diagnostic methods or criteria. Few Euro-pean studies apply the European Society ofCardiology (ESC) guidelines for the diagnosis ofheart failure, and even in those that do, CHFwith ventricular diastolic dysfunction and withpreserved systolic function are not clearly dis-tinguished (7, 9). Moreover, very few epidemiologi-cal studies include all patients with CHF, regar-dless of its etiology.

The EPICA (EPidemiologia da InsuficiênciaCardíaca e Aprendizagem) project was the firstEuropean study designed to obtain estimates ofCHF prevalence that identified cases of CHF inaccordance with the ESC guidelines, coveringthe entire etiological range of heart failure (10, 11).Under the scope of this project, we carried outthe EPICA-RAM study (EPidemiologia da In-suficiência Cardíaca e Aprendizagem na RegiãoAutónoma da Madeira) in the Autonomous Re-gion of Madeira, which had the same design asthe EPICA-I study for mainland Portugal andaimed to obtain estimates of CHF prevalence inthe population aged over 25, and to identifyproblems in the diagnosis and treatment of CHFin primary care in Madeira, in accordance withinternational guidelines (7, 8, 10, 11).

METHODS

This was an epidemiological, prospectivecross-sectional, observational study involving sub-jects attending primary care centers (10, 11) select-ed by a two-stage sampling procedure. The firststage was a random sampling of 34 general prac-titioners (GPs), stratified by municipality andproportional to the population of each municipal-ity, using a computer-generated random numbersequence, applied to the lists of Madeira GPs.The populations of the municipalities were ob-tained from the 1991 census returns. The se-cond stage consisted of random sampling of 26subjects per GP, divided into five age-groups:25-49 years, 50-59 years, 60-69 years, 70-79years, and over 80 years. The primary samplingunits were primary care centers in the Autono-mous Region of Madeira. Each participating GPincluded 26 consecutive subjects, irrespectiveof the reasons for the consultation, as follows: 4

FÁTIMA CEIA, et alRev Port Cardiol 2005; 24:173-89

tivos populacionais por concelho foram obtidosa partir dos dados do recenseamento populacio-nal de 1991. A segunda fase consistiu na amos-tragem por selecção aleatória sistemática de 26utentes por cada EMGF, em estratos definidospor escalões etários: 25-49 anos, 50-59 anos,60-69 anos, 70-79 anos, mais de 80 anos. Asunidades primárias de amostragem foram osCentros de Cuidados Primários da RAM. CadaEMGF participante incluiria 26 utentes conse-cutivos, independentemente dos motivos daconsulta, da seguinte forma: dos 25-49 anos,quatro utentes, dos 50-59 anos, quatro utentes,dos 60-69 anos, quatro utentes, dos 70-79 anos,6 utentes, com mais de 80 anos, oito utentes. Ocálculo da dimensão da amostra baseou-se nopressuposto de que a prevalência de ICC nosutentes de consultas de MGF se situa em 4%.Pretendendo-se obter estimativas de prevalên-cia para cinco escalões etários (25-49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos, e mais de 80anos), seria necessário observar 700 indivíduospara o erro máximo da estimativa ser inferior a4 % por escalão etário, e inferior a 2 % na po-pulação global, para um nível de confiança de95 %. Prevendo uma adesão dos investigadoresde 70 %, seria necessário inquirir 884 indiví-duos.

A população-alvo foi a de utentes não selec-cionados das consultas de MGF; foram excluí-dos do estudo todos os indivíduos com menosde 25 anos, os que recorreram a consultas espe-cializadas (ex: diabetes mellitus, hipertensão ar-terial), os que apresentavam doença metabólicaou infecciosa aguda na data da consulta, as grá-vidas e os que não aceitaram participar no es-tudo.

A triagem dos casos de ICC foi feita atravésde um questionário desenvolvido especifica-mente para o estudo EPICA (questionárioEPICA), integrando todas as questões mais ha-bitualmente utilizadas nos estudos epidemioló-gicos (10-12). Foi utilizada como referência para asuspeita clínica de caso de IC a pontuação doquestionário de Boston adaptada às necessida-des do estudo (partes I e II do questionário deBoston ) (11, 12).

Foram ainda recolhidos dados acerca de:diagnóstico, factores de risco, etiologia para aICC, doenças associadas e terapêutica que es-tava prescrita no momento da consulta.

Os indivíduos com pontuação inferior a doisna soma das partes I e II do questionário: histó-176

subjects aged 25-49, 4 aged 50-59, 4 aged 60-69, 6 aged 70-79, and 8 aged over 80. The sam-ple size was calculated based on the assump-tion that the prevalence of CHF in primary careconsultations is around 4 %. In order to obtainestimates of prevalence for the five age-groups,700 individuals would need to be observed forthe maximum error to be lower than 4 % foreach age-group and lower than 2 % for the totalpopulation, for a confidence interval of 95 %.Assuming 70 % compliance by investigators, itwould be necessary to survey 884 subjects.

The target population was non-selected sub-jects attending primary care centers, excludingall those aged under 25, those attending specia-lized consultations (such as for diabetes or hyper-tension), those with acute metabolic disordersor infections at the time of the consultation,pregnant women, and those who refused to takepart in the study.

Triage of CHF cases was by means of aquestionnaire specially designed for the EPICAstudy that included standard epidemiologicalquestions (10-12). The scoring system of the Bostonquestionnaire (parts I and II) was modified andused as a reference for clinical suspicion ofCHF cases (11, 12).

Data were also collected on diagnosis, riskfactors, CHF etiology, associated pathology andtreatment prescribed at the time of the consul-tation.

Subjects with a score of less than 2 on partsI and II of the questionnaire (clinical historyand physical examination) and not medicatedfor CHF (with diuretics, ACE inhibitors and/ordigoxin) were considered not to meet criteria fora diagnosis of CHF. All those with a score of 3or more and or under therapy with diuretics,whatever their score, were considered as possi-ble, probable or certain CHF cases and were gi-ven complementary exams: ECG, chest X-ray,clinical examination and echocardiogram, inaccordance with ESC guidelines (7).

ECG, echocardiogram and chest X-ray re-sults were recorded on forms specially designedfor the EPICA study by the cardiologists andradiologists who carried out the exams. All datawere recorded on data-collection forms special-ly designed for the EPICA study. Before datacollection began, training sessions were heldwith the investigators and the project coordinatorson the guidelines for diagnosis and treatment ofCHF and on how to fill in the forms.


ria clínica e exame físico, e não medicados paraICC (com diuréticos, inibidores da enzima deconversão da angiotensina (inibidor-ECA) e/oudigitálicos) foram considerados como nãopreenchendo critérios para o diagnóstico deICC. Todos os indivíduos com pontuação igualou superior a três pontos nas partes I e II doquestionário de Boston e todos os que estavamsob terapêutica com os fármacos antes referi-dos, incluindo obrigatoriamente na prescrição odiurético, independentemente da pontuação doquestionário, foram considerados como casos deICC possível, provável ou certa e foram sujeitosa exames complementares: electrocardiograma(ECG), telerradiografia do tórax, patologia clí-nica e ecocardiograma, de acordo com as reco-mendações da Sociedade Europeia de Cardiolo-gia (7).

Os ECG, ecocardiogramas e telerradiogra-fias do tórax foram relatados em impressos pró-prios do estudo EPICA, pelos cardiologistas epelos imagiologistas que executaram os exames.Todos os dados foram recolhidos em cadernosde registo de dados (CRD) especialmente con-cebidos para o Projecto EPICA. Antes de seriniciada a recolha de dados, foram feitas ses-sões de treino com os investigadores e os coor-denadores, sobre as Recomendações para odiagnóstico e para o tratamento da ICC e sobreo preenchimento dos CRD.

O estudo foi aprovado pelas AutoridadesRegionais e Nacionais para a Saúde. Os indiví-duos participantes deram o seu consentimentoinformado.

DefiniçõesDefinimos ICC como a síndrome que o clí-

nico reconhece com base nos sintomas de into-lerância ao exercício, nos sinais de retenção hi-drossalina e na resposta à terapêutica, comevidência objectiva de disfunção cardíaca emrepouso, de acordo com as Recomendações daSociedade Europeia de Cardiologia (7). Conside-rámos como indicação da presença de sintomase de sinais de intolerância ao exercício e/ou deretenção hídrica a obtenção de um total de trêsou mais pontos no questionário EPICA, equiva-lente a cinco ou mais pontos na soma das partesI e II do questionário de Boston (10, 12). Considerá-mos evidência objectiva de disfunção cardíacaa presença de uma ou mais das seguintes ano-malias detectadas por ecocardiografia: fracçãode encurtamento do ventrículo esquerdo (VE) 177

The study was approved by the regional andnational health authorities and the participatingindividuals gave their informed consent.

Definitions

CHF was defined as the recognized clinicalsyndrome consisting of symptoms of exerciseintolerance, signs of fluid retention and res-ponse to treatment, with objective evidence ofcardiac dysfunction at rest, in accordance withESC guidelines (7). Symptoms and signs of exer-cise intolerance and/or fluid retention were in-dicated by a total of 3 or more points on theEPICA questionnaire, equivalent to a total of 5or more points on parts I and II of the Bostonquestionnaire (10, 12). We considered as objectiveevidence of cardiac dysfunction the presence ofone or more of the following abnormalities onechocardiography: left ventricular (LV) fractio-nal shortening of < 28 %; LV segmental dyski-nesia associated with LV dilatation; LV mass in-dex > 134 in men and > 110 in women; leftatrial size greater than the 95th percentile forthe value predicted for age and body surfacearea; posterior wall or ventricular septum sizegreater than the 95th percentile for the valuepredicted for age and body surface area in theabsence of data on which to calculate LV massindex; moderate or severe valve damage; mode-rate or severe pericardial damage; right ventric-ular (RV) dilatation with or without right atrialdilatation. Predicted values for gender, age andbody surface area were calculated using Henry’sequations (13-16).

On the basis of echocardiographic criteria,the following subtypes of CHF were defined (11):

1) CHF due to cardiac valve disease, in thepresence of moderate or severe valve disease;2) CHF due to pericardial disease, in the pres-ence of moderate or severe pericardial effusion;3) right CHF, in the presence of isolated RV di-latation or in association with right atrial dilata-tion; 4) CHF due to LV systolic dysfunction, inthe presence of fractional shortening of lessthan 28 %, or severe alterations in segmentalkinetics associated with LV dilatation; 5) CHFwith preserved systolic function, in the absenceof any of the above abnormalities and in thepresence of left atrial dilatation, or increase inLV mass index or in thickness of the ventricularseptum or of the LV posterior wall associatedwith LV dilatation; 6) multifactorial CHF, when


< 28 %; discinésia segmentar do VE associadaa dilatação do VE; índice de massa ventricularesquerda > 134 g/m2 no homem e > 110 g/m2 namulher; dimensão da aurícula esquerda supe-rior ao percentil 95 do valor previsto em funçãoda idade e superfície corporal; dimensões daparede posterior ou septo interventricular supe-riores ao percentil 95 do valor previsto em fun-ção da idade e superfície corporal, quando nãohouvesse dados para calcular o índice de massado VE; lesão valvular moderada ou grave; lesãodo pericárdio moderada ou grave; dilatação doventrículo direito (VD), com ou sem dilataçãoda aurícula direita. Os valores previsíveis parao sexo, idade e superfície corporal foram calcu-lados pelas equações de Henry (13-16).

Com base em critérios ecocardiográficos, fo-ram definidos os seguintes subtipos de ICC (11):

1. ICC devida a doença cardíaca valvular, napresença de doença valvular moderada ougrave; 2. ICC devida a doença do pericárdio, napresença de derrame pericárdico moderado ougrave; 3. ICC direita, na presença de dilataçãoisolada do VD, ou associada a dilatação da au-rícula direita; 4. ICC por disfunção sistólica doVE, na presença de fracção de encurtamentoinferior a 28 %, ou de alteração grave da ciné-tica segmentar associada a dilatação do VE; 5.ICC com função sistólica preservada, na ausên-cia de qualquer das anteriores anomalias e napresença de dilatação da aurícula esquerda, oude aumento do índice de massa do VE, ou deaumento da espessura do septo interventricularou da parede posterior do VE associada a dila-tação do VE; 6. ICC multifactorial, quando seregistaram várias anomalias, não sendo possívelidentificar a causa primária

Os dados contidos nos CRD foram processa-dos por leitura óptica utilizando scanner de altadefinição Fujitso ScanPartner 600C ligado acomputador Pentium II com software para reco-nhecimento óptico de caracteres (Teleforms,Cardiff Software Inc., San Marcos, CA). A vali-dação dos dados incluiu verificação manual ecorrecção dos campos rejeitados, verificaçãomanual dos campos numéricos, com compara-ção com o CRD, testes de validade, consistên-cia e omissão, com subsequente revisão manuale correcção, com base nos dados nos CRD etestes para desvio do protocolo, com subse-quente re-envio aos investigadores, para revi-são. 178

various anomalies were observed, it being im-possible to identify the primary cause.

Data in the forms were processed using aFujitsu ScanPartner 600C high-resolution scan-ner linked to a Pentium II computer using opti-cal character recognition software (Teleforms,Cardiff Software Inc., San Marcos, CA). Thedata were validated by manual checking andcorrection of rejected fields, manual checkingof numerical fields by comparison with theforms, tests of validity, consistency and omis-sion, followed by manual revision and correc-tion on the basis of the data in the forms, andtests for deviation from the protocol, with re-cords being sent back to the investigators forrevision when necessary.

Statistical analysis

All observations in which data had beenomitted or the protocol violated were excludedfrom the analysis. All subjects from the sameinvestigator of the same age-group in which theviolation occurred were also rejected.

Estimates of prevalence were calculated byprojecting estimates of the sample on the basisof gender and age of the population as shown bythe 1991 census (data from the National Statis-tics Institute). The estimates and the correspon-ding 95 % confidence intervals take into ac-count the sampling system, particularlystratification with proportional sampling by mu-nicipality, stratification with optimized sam-pling by age-group and possible clustering ofcases in each primary sampling unit. In addi-tion, given the preponderance of women in thesample, the estimates were post-stratified bygender. Comparison of prevalence betweengroups was by the Pearson chi-square tests forcontingency tables with the Rao-Scott correc-tion for complex sample surveys (17).

RESULTS

Subjects were recruited to the study betweenJanuary 2000 and July 2001, with 30 of the 34initially planned investigators (88 %) participa-ting. During this period a total of 686 subjectswere assessed, 113 in the 25-49 age-group(94.2 % of the maximum possible), 117 in the50-59 group (97.5 %), 119 in the 60-69 group(99.2 %), 175 in the 70-79 group (97.2 %) and162 in the over-80 group (67.5 %). The protocolwas violated in 8 (1.2 %) cases, which were ex-


Análise estatística

Todas as observações com omissão de dadose as com violação do protocolo foram rejeitadaspara análise. Foram ainda rejeitados todos osindivíduos do mesmo grupo etário em que ocor-reu a violação, desse investigador.

As estimativas de prevalência foram obtidaspor projecção das estimativas da amostra consi-derando sexo e idade da população de acordocom o censo de 1991 ( Instituto Nacional de Es-tatística). As estimativas de prevalência e res-pectivos intervalos de confiança de 95 % tomamem conta o plano da amostragem, nomeada-mente a estratificação com amostragem propor-cional por distrito, a estratificação com amos-tragem optimizada por escalão etário e para aeventual agregação (clustering) de casos emcada unidade primária de amostragem. Adicio-nalmente, dado o predomínio observado naamostra de indivíduos do sexo feminino, as esti-mativas foram pós-estratificadas por sexo. Paraa comparação de prevalências entre grupos uti-lizou-se o teste do qui-quadrado de Pearsonpara tabelas de contigência com correcção deRao-Scott para sondagens com desenhos com-plexos (17).

RESULTADOS

A inclusão de indivíduos no estudo decorreuentre Janeiro de 2000 e Julho de 2001, tendoparticipado 30 dos 34 investigadores inicial-mente previstos (88 %). Neste período foi ava-liado um total de 686 indivíduos, 113 do esca-lão etário 25-49 anos (94,2 % do recrutamentopossível), 117 do escalão 50-59 anos (97,5 %do possível), 119 do escalão 60-69 anos (99,2 %),175 do escalão 70-79 anos (97,2 %) e 162 doescalão > 80 anos (67,5 %). Houve violação doprotocolo em 8 (1,2 %) dos indivíduos avalia-dos, que foram excluídos do estudo, bem como10 indivíduos adicionais, pertencentes aomesmo investigador e escalão etário, e aindatrês indivíduos com omissão de dados e 21 comdados incompletos, por abandono do estudo. Nototal, 6,1 % dos indivíduos foram excluídos daanálise.

A população analisável ficou constituída por156 homens e 488 mulheres, com idade médiade 64,6 ± 16,2 anos (25 a 99 anos). Foram iden-tificados pelo questionário clínico 115 casos deICC possível ou provável, 44 com pontuação noquestionário EPICA > 2 e 71 com pontuação <dois sob terapêutica para ICC; em oito indiví- 179

cluded from the study, as were 10 other indivi-duals who were in the same age-group with thesame investigator, and another 3 with no dataand 21 with incomplete data who dropped outof the study. In all, 6.1 % of the subjects wereexcluded from the analysis.

The population analyzed thus consisted of156 men and 488 women, with a mean age of64.4 ± 16.2 years (25 to 99). The questionnaireidentified 115 cases of possible or probableCHF, 44 with a score of > 2 and 71 with a scoreof < 2 under therapy for CHF; in eight subjectsit was not possible to perform the echocardio-graphic exam. Of the 107 individuals assessed,60 (56 %) had CHF according to the definedcriteria (11 men and 49 women); in 47 (44 %),there was no echocardiographic evidence ofcardiac dysfunction at rest.

The estimated overall prevalence of CHF inadults aged over 25 in primary care in Madeirais thus 4.69 % (95 % CI: 2.91 to 6.46 %), whichcorresponds to an estimated total of 6779 affec-ted individuals. The prevalence is similar inboth sexes (p = 0.89), the estimated percentagesbeing 3.53 % (95 % CI: 0.81 to 6.26 %) in menand 5.58 % (95 % CI: 3.37 to 7.79 %) in women(Fig. 1).

CHF prevalence shows a strong tendency toincrease with age (Fig. 2): 1.24 % (95 % CI:0.00 to 2.96 %) in subjects aged between 25and 49 years, 6.17 % (95 % CI: 1.31 to 11.03 %)between 50 and 59 years, 7.62 % (95 % CI: 0.75to 14.49 %) between 60 and 69 years, 13.32 %


Fig. 1 Prevalência global da ICC nos Cuidados Primários naRAM.

Fig. 1 Overall prevalence of CHF in primary care in Madeira.

duos, não foi possível realizar a avaliação eco-cardiográfica. Dos 107 indivíduos analisáveis,60 (56 %) tinham ICC, segundo o critério defi-nido (11 homens e 49 mulheres); em 47 (44 %),o ecocardiograma não mostrou evidência dedisfunção cardíaca em repouso.

Assim, a prevalência global estimada daICC nos adultos com mais de 25 anos nos Cui-dados Primários na RAM é de 4,69 % (IC95 %:2,91 a 6,46 %), correspondendo a um total esti-mado de 6779 indivíduos atingidos. A preva-lência é semelhante nos dois sexos (p = 0,89),sendo as estimativas percentuais de 3,53 %(IC95 %: 0,81 a 6,26 %) nos homens e de 5,58 %(IC95 %: 3,37 a 7,79 %) nas mulheres (Fig. 1).

A prevalência da ICC mostra uma forte ten-dência para aumentar com a idade (Fig. 2):1,24 % (IC95 % 0,00 a 2,96 %) nos indivíduosentre os 25 e os 49 anos, 6,17 % (IC05 %: 1,31a 11,03 %) entre os 50 e os 59 anos, 7,62 %(IC95 %: 0,75 a 14,49 %) nos indivíduos entreos 60 e os 69 anos, 13,32 % (IC95 %: 7,99 a18,65 %) entre os 70 e os 79 anos e 14,34 %acima dos 80 anos (IC95 %:7,59 a 21,09 %).

No que se refere aos vários subtipos de ICC,a prevalência estimada da ICC com função sis-tólica preservada foi de 2,74 % e a da ICC pordisfunção sistólica ventricular, de 0,76 % (Fig.3). A prevalência estimada da fibrilhação auri-cular foi de 14 %.

Quanto à classe da NYHA, estima-se quecerca de metade dos indivíduos com ICC estãoem classe I, um terço em classe II e 6 % nasclasses III e IV; 14 % não foram classificados.

No Quadro I apresentam-se as estimativasda proporção de doentes com as várias causasde ICC na população em Cuidados Primários.Cerca de 79 % tinham diagnóstico de hiperten-são arterial, 23 %, diagnóstico de doença valvu-lar, 18 %, suspeita de doença coronária, 0,7 %,doença coronária comprovada por coronariogra-fia, 10 %, doença pulmonar crónica obstrutiva,12 %, diabetes mellitus, 5%, ingestão de álcoolsuperior a 80 g/dia. Os indivíduos com ICCapresentaram índice de massa corporal esti-mado médio de 28,7 kg/m2 (IC95 %: 27,3 a30,2), significativamente superior ao da popula-ção geral (p = 0,011).

Foram também obtidas estimativas da ocor-rência das seguintes doenças associadas nestapopulação: anemia, em 4,68 % (erro-padrão(EP): 2,47 %), insuficiência renal, em 1,08 %(EP:1,70 %) e insuficiência respiratória cró-nica, em 9,5 % (EP: 5,25 %). 180

(95 % CI: 7.99 to 18.65 %) between 70 and 79years and 14.34 % in those aged over 80 (95 %CI: 7.59 to 21.09 %).

With regard to the different subtypes ofCHF, the estimated prevalence of CHF withpreserved systolic function was 2.74 % and was0.76 % due to ventricular systolic dysfunction(Fig. 3). The estimated prevalence of atrial fi-brillation was 14 %.

It is estimated that around half of the indivi-duals with CHF were in NYHA class I, a thirdin class II and 6 % in classes III or IV; 14 %were not classified.

Table I shows the estimated proportions ofpatients according to etiology of CHF in the pri-mary care population. Around 79 % were diag-nosed with hypertension, 23 % with valvedisease, 18 % with suspected coronary disease,0.7 % with coronary disease documented by an-giography, 10 % with chronic obstructive pul-monary disease, 12 % with diabetes, and 5 %with alcohol intake of more than 80 g/day.


Fig. 2 Prevalência global da ICC por escalões etários, nos Cuida-dos Primários, na RAM.

Fig. 2 Overall prevalence by age-group of CHF in primary carein Madeira.

Fig. 3 ICC nos Cuidados Primários na RAM. Prevalência dos di-ferentes sub-tipos.

Fig. 3 CHF in primary care in Madeira: prevalence of differentsubtypes.

No Quadro II apresentam-se as estimativasda proporção de doentes com IC que apresenta-ram cada uma das alterações pesquisadas na te-lerradiografia do tórax. Quarenta e um porcento tinham índice cardiotorácico superior a0,50, 19 %, cefalização dos vasos pulmonares,11 %, edema intersticial, e apenas 0,6 % edemaalveolar.

O Quadro III contem as estimativas dosdoentes com ICC que apresentaram alteraçõesno ECG. Cerca de 46 % dos doentes tinham al-guma alteração do ECG. As alterações maisfrequentes foram as alterações inespecíficasdo segmento ST e da onda T (19,5 %), a fibri-lhação auricular (14 %) e as alterações doQRS sugestivas de hipertrofia ventricular es-querda (12 %). Bloqueio aurículo-ventricular e

181

Those with CHF had an estimated mean bodymass index of 28.7 (95 % CI: 27.3 to 30.2), sig-nificantly higher than in the general population(p = 0.011).

Estimates were also obtained for the occur-rence of the following associated diseases: ane-mia in 4.68 % (standard error [SE]: 2.47 %), re-nal failure 1.08 % (SE: 1.70 %); and chronicrespiratory failure 9.5 % (SE: 5.25 %).

Table II presents the estimated proportionsof heart failure patients with each of the abnor-malities investigated by chest X-ray. Forty-onepercent had a cardiothoracic index of over 0.50,19 % had cephalization of the pulmonary ves-sels, 11 % had interstitial edema, and only0.6 % had alveolar edema.


Quadro IEtiologia da insuficiência cardíaca seguida nos Cuidados Primários na RAMEtiologia da Total Homens Mulheres PInsuficiência cardíaca M EPM M EPM M EPM P

História EM 00,00 0,00 00,00 00,00 00,00 00,00DAC comprovada 00,73 0,73 02,21 02,33 00,00 00,00DAC suspeitada 18,22 5,89 17,43 14,25 18,61 06,07 <0,940Diagnóstico HTA 79,45 7,34 86,91 08,47 75,28 10,51 <0,440Diagn. doença valvular 23,19 6,73 25,08 15,33 22,26 06,68 <0,860Diagn. diabetes mellitus 11,88 5,61 07,65 06,19 13,99 07,42 <0,520Diagn. DPOC 09,80 5,49 17,43 14,25 06,07 04,07 <0,340Ingestão ácool>80 g/dia 05,00 2,87 15,22 14,09 00,00 00,00 <0,001

EM: enfarte do miocárdio; DAC: doença coronária; HTA: hipertensão arterial: diagn: diagnóstico de; M: média estimada; EPM: erro padrão da média.

Table IEtiology of heart failure in primary care in MadeiraEtiology Total Men Women Pof heart failure M MSE M MSE M MSE P

History of MI 00.00 0.00 00.00 00.00 00.00 00.00Confirmed CD 00.73 0.73 02.21 02.33 00.00 00.00Suspected CD 18.22 5.89 17.43 14.25 18.61 06.07 <0.940Diag. HT 79.45 7.34 86.91 08.47 75.28 10.51 <0.440Diag. valve disease 23.19 6.73 25.08 15.33 22.26 06.68 <0.860Diag. diabetes 01.88 5.61 07.65 06.19 13.99 07.42 <0.520Diag. COPD 09.80 5.49 17.43 14.25 06.07 04.07 <0.340Alcohol intake >80 g/day 05.00 2.87 15.22 14.09 00.00 00.00 <0.001

MI: Myocardial infarction; CD: Coronary disease; HT: Hypertension; Diag.: Diagnosis of; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; M: Estimated mean;MSE: Mean estimated standard error.

Quadro IIAlterações na telerradiografia do tórax na ICC emCuidados Primários na RAM

Radiografia % IC 95 %

Cefalização vasos pulmonares 18,68 05,81 31,55Edema intersticial pulmonar 10,66 00,12 21,20Edema alveolar 00,56 00,00 01,68Derrame pleural bilateral 00,00 00,00 00,00Índice cardiotorácico > 0,50 40,70 24,75 56,65

IC 95%: Intervalos de confiança.

Table IIAbnormalities on chest X-ray in CHF patients inprimary care in Madeira

X-ray % 95 % CI

Cephalization of pulmonary vessels 18.68 05.81 31.55Intersticial pulmonary edema 10.66 00.12 21.20Alveolar edema 00.56 00.00 01.68Bilateral pleural effusion 00.00 00.00 00.00Cardiothoracic index > 0.50 40.70 24.75 56.65

CI: Confidence interval.

ondas Q patológicas não foram observados emnenhum ECG.

No que se refere à terapêutica prescrita nosdoentes com ICC (Fig. 4), estima-se que 80 %estejam medicados com diuréticos, 52 % cominibidores da ECA, 17 % com digitálicos, 14 %com nitratos, 10 % com bloqueadores beta--adrenérgicos. Não foram registados doentesmedicados com amiodarona.

DISCUSSÃO

A insuficiência cardíaca é um processo evo-lutivo que se inicia com o binómio agressão docoração-respostas do organismo (8, 18). Os sinto-mas e sinais de insuficiência cardíaca são va-riados e, na sua maioria, pouco específicos esensíveis. A ICC é o resultado final de váriasafecções e factores de risco, sendo mais fre-quentes a hipertensão arterial, a doença coroná-

182

Table III gives the estimated numbers ofCHF patients who presented alterations onECG, about 46 % of the total. The most frequentfindings were non-specific ST segment and Twave abnormalities (19.5 %), atrial fibrillation(14 %) and QRS alterations suggestive of leftventricular hypertrophy (12 %). Atrioventricularblock and pathologic Q waves were not seen onany ECG.

With regard to therapy prescribed for pa-tients with CHF (Fig. 4), it is estimated that80 % are medicated with diuretics, 52 % withACE inhibitors, 17% with digoxin, 14 % withnitrates, and 10 % with beta-blockers. No pa-tients were recorded as taking amiodarone.

DISCUSSION

Heart failure is an evolving process that be-gins with aggression against the heart and the


Quadro IIIAlterações no Electrocardiograma na ICC nos Cuidados Primários na RAMElectrocardiograma % IC 95 %

Anormal 46,03 28,96 63,11Flutter auricular 00,54 00,00 01,62Fibrilhação auricular 13,94 02,10 25,77Dilatação auricular esquerda 03,53 00,00 08,68Hipertrofia ventricular esquerda 12,08 00,62 23,55Má progressão onda R 04,08 00,00 08,52Onda Q patológica 00,00Bloqueio completo ramo esq. 06,79 00,53 13,04Bloqueio completo ramo dto. 04,86 00,24 09,49Bloqueio fascicular esq. ant. 04,26 00,00 09,79Alt. condução intraventricular 00,00Alterações inespecíficas RV 19,49 08,76 30,20Sobrecarga sistólica 04,33 00,34 08,31Isquemia miocárdica 03,79 00,11 04,07

RV: Recuperação ventricular; IC 95 %: Intervalos de confiança.

Table IIIECG abnormalities in CHF patients in primary carein MadeiraECG % 95 % CI

Abnormal 46.03 28.96 63.11Atrial flutter 00.54 00.00 01.62Atrial fibrillation 13.94 02.10 25.77Left atrial dilatation 03.53 00.00 08.68Left ventricular hypertrophy 12.08 00.62 23.55Poor R-wave progression 04.08 00.00 08.52Pathologic Q waves 00.00Complete left BBB 06.79 00.53 13.04Complete right BBB 04.86 00.24 09.49Left anterior fascicular block 04.26 00.00 09.79Intravent. conduction disturbances 00.00Non-specific VR alterations 19.49 08.76 30.20Systolic overload 04.33 00.34 08.31Myocardial ischemia 03.79 00.11 04.07

BBB: Bundle branch block; VR: Ventricular recovery; CI: Confidence interval.

Fig. 4 Tratamento farmacológicodos doentes com ICC em CuidadosPrimários na RAM.

Fig. 4 CHF in primary care inMadeira: drug therapy.

ria, a doença valvular, as doenças infec-ciosas e a acção tóxica directa sobre o miocár-dio, com prevalência variável de região para região (7, 8, 18-21). Assim, os resultados dos estu-dos epidemiológicos são necessariamente dife-rentes.

O Projecto EPICA segue as definições dasRecomendações internacionais, utilizandocomo base de amostragem a população regis-tada nos Centros de Saúde. Esta escolha derivado facto de praticamente todos os indivíduos emPortugal terem um EMGF. Dado que foram ex-cluídos do estudo os indivíduos que recorrerama consultas especializadas, para patologias derisco de ICC, e os que apresentavam doençaaguda, infecciosa ou metabólica, é provável quea população estudada não tenha uma prevalên-cia mais elevada de ICC que a população emgeral. A escolha deste método de amostragempermite não submeter toda a população a estu-dos laboratoriais, com a vantagem de seleccio-nar para ECG, estudo radiológico do tórax eecocardiografia apenas os indivíduos suspeitosde terem ICC, o que está de acordo com as nor-mas da boa prática clínica e não implica des-conforto ou custos adicionais. O EPICA-RAM e o EPICA-I, ambos incluídos no ProjectoEPICA, tiveram o mesmo desenho (10-11).

Apenas um número mínimo de investigado-res não aderiu ao EPICA-RAM. O pequeno nú-mero de utentes excluídos é um indicador daboa qualidade dos dados.

A prevalência global da ICC nos CuidadosPrimários na RAM é um pouco mais elevada doque a referida em vários estudos europeus,sendo semelhante à encontrada em Portugalcontinental, no estudo EPICA (2, 4, 11). Este factodeverá estar relacionado com a selecção dos ca-sos de ICC de acordo com as Recomendaçõesda Sociedade Europeia de Cardiologia, o queleva à inclusão de todo o espectro de doentescom IC: disfunção ventricular, valvular e peri-cárdica, contrariamente à maioria dos grandesestudos epidemiológicos, que incluiram exclu-sivamente, ou em número muito superior, ape-nas doentes com IC por disfunção sistólicaventricular (Quadro IV) (4, 7, 8, 19, 21-23).

A prevalência da ICC com função sistólicapreservada é elevada, à semelhança do obser-vado em Portugal continental, e em outros Paí-ses europeus e nos Estados Unidos da Américado Norte (11, 24-27). Este aspecto estará provavel-mente relacionado com a elevada proporção do 183

organism’s response (8, 18). The signs andsymptoms of heart failure are varied and mostare of low specificity and sensitivity. CHF is thefinal result of various disorders and risk factors,the commonest of which are hypertension, coro-nary disease, valve disease, infections and di-rect toxic action against the myocardium. Itsprevalence varies from region to region (7, 8, 18-21);this means that epidemiological studies willgive different results.

The EPICA project uses the definitions ofinternational guidelines and its sampling is ba-sed on the population registered in primary carecenters. This is because virtually everybody inPortugal has a GP. Since those attending spe-cialized consultations for pathologies that couldlead to CHF and those with metabolic disordersor acute infections were excluded from thestudy, the study population is unlikely to have a higher prevalence of CHF than the generalpopulation. The selected sampling methodologymeant that not all the study population had toundergo laboratory studies, only those with sus-pected CHF being referred for ECG, chest X-ray and echocardiography, which is in accor-dance with standards of good clinical practiceand avoids unnecessary inconvenience andcosts. The EPICA-RAM and EPICA-I studies,both part of the EPICA project, had the samedesign (10-11).

Very few of the EPICA-RAM investigatorsfailed to comply with the study protocol. Thesmall number of subjects excluded from thestudy is a good indication of the quality of thedata.

The overall prevalence of CHF in primarycare in Madeira is slightly higher than reportedin various European studies but is similar tothat found by the EPICA study for mainlandPortugal (2, 4, 11). This is probably related to theselection of CHF cases in accordance with ESCguidelines, which include the entire spectrumof patients with CHF – ventricular dysfunctionand valve and pericardial disease – in contrastto most large-scale epidemiological studies,which tend to include mainly or exclusively pa-tients with CHF due to ventricular systolicdysfunction (Table IV) (4, 7, 8, 19, 21-23).

The prevalence of CHF with preservedsystolic function is high, comparable to thatfound in mainland Portugal, other Europeancountries and the USA (11, 24-27). This is probablyrelated to the high prevalence of hypertension,


diagnóstico de hipertensão arterial, com o ex-cesso ponderal/obesidade e com o elevado nú-mero de idosos nesta população.

A prevalência de ICC devida a disfunçãosistólica ventricular é muito reduzida, assimcomo a proporção de indivíduos com diagnós-tico de doença coronária e/ou de sequela de en-farte do miocárdio no ECG. É provável que estefacto se deva a um viés introduzido no estudopela particularidade de, no Serviço Nacional deSaúde na RAM, ao invés do que sucede no con-tinente, os doentes poderem aceder direc-tamente ao cardiologista. Assim, os casos dedoença coronária, causa principal de disfunçãosistólica do VE, poderão estar a ser seguidosapenas em Cardiologia, quer em meio hospita-lar quer no sector privado, convencionado peloServiço Nacional de Saúde na RAM. Caso seconfirme esta hipótese, a prevalência da ICC naRAM poderá ser mais elevada do que a que osCuidados Primários de Saúde permitiram pre-ver e que a encontrada em Portugal continental.A possibilidade de a doença coronária ser umacausa rara de ICC na RAM parece menos pro-vável: dados recentes do RECIMA (Registo deCardiologia Isquemica da Madeira) mostram184

overweight or obesity, and the large proportionof elderly subjects in this population.

The prevalence of CHF due to ventricularsystolic dysfunction is very low, as is the pro-portion of individuals with coronary diseaseand/or sequelae to myocardial infarction onECG. This is probably due to bias in the studyintroduced by the fact that in the NationalHealth Service in Madeira, unlike on the main-land, patients have direct access to a cardiolo-gist. Consequently, patients with coronarydisease, which is the main cause of LV systolicdysfunction, may be treated solely by cardiolo-gists, either in hospitals or in the private sectorunder agreement with the Madeira National Health Service. If this is indeed the case, the pre-valence of CHF in Madeira may be higher thanwould be predicted from the primary care figu-res and higher than in mainland Portugal. Thepossibility of coronary disease being a lesscommon cause of CHF in Madeira is less likely:recent data from the Madeira Registry of Isch-emic Heart Disease (RECIMA) show increasingmorbidity and mortality from coronary disease (28),and analysis of hospitalizations between 1999and 2002 shows the same trend (29). Likewise,


Quadro IVPrevalência da IC global com disfunção ventricular sistólica, com função sistólica preservada e da disfunção sistólica assintomática e sintomática na comunidadeEstudo Idades Disfunção sistólica * Prevalência (%)

IC IC/FSP IC/DS DS/A+S

Mc Donagh (Glasgow) 25-74 FEj < 30 % NA NA 1,5 2,9Mosterd (Roterdão) 55 FEc < 25 % 3,9 NA – 3,9Ceia e cols.EPICA(Portugal continental) 25-99 FEc < 28 % 4,36 1,7 1,36 NAEPICA-RAM (RAM) 25-99 FEc < 28 % 4,69 2,74 0,76 NA

* Valor limiar escolhido para função sistólica preservada.IC: IC global; IC/DS: IC com disfunção ventricular sistólica; IC/FSP: IC com função sistólica preservada; DS/A+S: disfunção sistólica assintomática e sinto-mática; FEj: fracção de ejecção do VE; FEc: fracção de encurtamento do VE; NA: não avaliado; RAM: Região Autónoma da Madeira.

Table IVOverall prevalence of HF with ventricular systolic dysfunction and with preserved systolic function and withpreserved systolic function and of symptomatic and asymptomatic systolic dysfunction in the communityStudy Ages Systolic dysfunction* Prevalence (%)

HF HF/PSF HF/SD DS/A+S

McDonagh (Glasgow) 25-74 EF < 30 % NA NA 1.5 2.9Mosterd (Rotterdam) 55 FS < 25 % 3,9 NA – 3.9Ceia et al.EPICA(mainland Portugal) 25-99 FS < 28 % 4.36 1.7 1.36 NAEPICA-RAM (RAM) 25-99 FS < 28 % 4.69 2.74 0.76 NA

* Cutoff value chosen for preserved systolic function.HF: Overall heart failure; HF/PSF: HF with preserved systolic function; HF/SD: HF with systolic dysfunction; SD/S+A: Symptomatic and asymptomaticsystolic dysfunction; EF: LV ejection fraction; FS: LV fractional shortening; NA: not assessed.

uma tendência para o aumento da morbilidadee da mortalidade por doença coronária (28); aanálise dos internamentos nos anos de 1999 a2002 mostrou a mesma tendência (29). Do mesmomodo, dados recentes do Departamento de Car-diologia do Centro Hospitalar do Funchal mos-tram que cerca de dois terços dos doentes inter-nados com insuficiência cardíaca por disfunçãosistólica do VE têm como etiologia a doença co-ronária; estes doentes são seguidos posterior-mente em Cardiologia (30).

A prevalência global da ICC aumenta muitocom a idade, como verificaram Mosterd e col.,na Holanda (4), McDonagh e col., na Escócia (22) eCeia, e col., em Portugal (11), em estudos epide-miológicos recentes, incluindo a ecocardiogra-fia como critério de diagnóstico de insuficiênciacardíaca, à semelhança do observado na RAM.

É importante notar que, no EPICA-RAM,apenas metade dos indivíduos identificadospela clínica como possíveis casos de ICC apre-sentou disfunção cardíaca no ecocardiograma, àsemelhança do observado em Cuidados Primá-rios em vários países (21, 30) e em Portugal conti-nental (11), atestando da reduzida sensibilidade eespecificidade dos sintomas e sinais e da ne-cessidade do ecocardiograma.

Cerca de metade dos casos de ICC tinhamICT aumentado, à semelhança do que foi en-contrado em Portugal continental (32) e do que éreferido em diversos outros estudos (31-41). Estefacto pode ser explicado pela elevada prevalên-cia de doentes com ICC e função sistólica pre-servada nos Cuidados Primários na RAM.Chama-se a atenção para que a ausência decardiomegalia não invalida o diagnóstico deICC. Outras alterações pesquisadas na telerra-diografia do tórax foram raramente registadas.Estas alterações estão relacionadas com a con-gestão pulmonar, sendo portanto de esperar quenão se observem em doentes pouco sintomáti-cos, sob medicação com diuréticos e, frequente-mente, inibidores da ECA.

Estima-se que o ECG seja anormal apenasem cerca de metade dos doentes com ICC com-provada, nesta população. Este dado é idênticoao encontrado em Portugal continental, onde seestima que 20 % dos doentes com ICC compro-vada tenham ECG sem anomalias (32). A reduzidaprevalência de disfunção sistólica do VE e dedoença coronária comprovada poderão explicara ausência de anomalias que habitualmente lheestão associadas. Assim, chama-se a atenção 185

recent data from the Cardiology Department ofFunchal Central Hospital show that two-thirdsof admissions for cardiac failure due to LVsystolic dysfunction are caused by coronarydisease; these patients are subsequentlyfollowed up by the Cardiology Department (30).

The overall prevalence of CHF increasessharply with age, as demonstrated by Mosterdet al. in the Netherlands (4), McDonagh et al. inScotland (22) and Ceia et al. in Portugal (11), in re-cent epidemiological studies that includedechocardiography as a diagnostic criterion ofheart failure, as also seen in Madeira.

It should be noted that in the EPICA-RAMstudy, only half the subjects identified clini-cally as possible cases of CHF presented car-diac dysfunction on the echocardiogram, whichis similar to the proportion found in primarycare in other countries (21, 30) and in mainlandPortugal (11), underlining the low sensitivity andspecificity of the signs and symptoms and theneed for echocardiography.

Around half the cases of CHF had an in-creased cardiothoracic index, as had beenfound in mainland Portugal (32) and in severalother studies (31-41). This may be explained by thehigh prevalence of patients with CHF and pre-served systolic function in primary care in Ma-deira. It should be stressed that the absence ofcardiomegaly does not preclude a diagnosis ofCHF. Other abnormalities were rarely found onchest X-ray, such as those related to pulmonarycongestion, which are unlikely to appear in pa-tients with few symptoms and medicated withdiuretics and, in many cases, ACE inhibitors.

It is estimated that ECG shows alterations inonly half of patients with confirmed CHF in thispopulation. This is similar to the finding inmainland Portugal, where it is calculated that20% of patients with confirmed CHF have noabnormalities on ECG (32). The low prevalenceof LV systolic dysfunction and of coronarydisease may explain the absence of the altera-tions that are usually associated with these di-sorders. It is thus possible that 20 to 46 % ofpatients in primary care with confirmed CHF,most of them with preserved systolic function,have ECGs that are considered normal, whichconsiderably reduces the value of this exam indiagnosing the syndrome, despite the recom-mendations of the ESC guidelines (6).

The estimated prevalence of left bundlebranch block and of supraventricular arrhyth-


para a possibilidade de 20 a 46 % dos doentesem Cuidados Primários, com ICC comprovadamas com predomínio de IC com função sistólicaventricular preservada, terem ECG consideradonormal, o que reduz consideravelmente o valordeste exame para o diagnóstico da síndrome, aocontrário do referido pelas Recomendações daSociedade Europeia de Cardiologia (6).

A prevalência estimada de padrão de blo-queio de ramo esquerdo e de disritmias supra-ventriculares foi semelhante à encontrada noEPICA-I (32). Ao contrário do que se observouem Portugal Continental, a prevalência esti-mada de padrão de hipertrofia ventricular es-querda e de anomalia auricular esquerda foimuito reduzida (32), facto que é inesperado, numapopulação com ICC e função sistólica preser-vada, com elevada prevalência de hipertensãoarterial. Um número elevado de doentes comICC estava sob terapêutica com diuréticos, so-bretudo tiazidas, mas também diuréticos deansa. Considerando a elevada prevalência dedoentes com ICC e função sistólica preservada,a percentagem estimada de doentes medicadoscom inibidor ECA é satisfatória, tal como emPortugal continental (11, 42, 43). De facto, não exis-tem Recomendações específicas para a aborda-gem desta situação, cujo tratamento se baseiana etiologia e em considerações fisiopatológi-cas (7, 8). Não foi registada a dose utilizada. Tam-bém não é possível excluir que a elevada preva-lência de idosos nesta população tenha sidoerradamente considerada como um factor derisco para a prescrição de inibidores da ECA, àsemelhança do referido por vários Autores (9, 44, 45).

Os bloqueadores beta-adrenérgicos, talcomo em Portugal continental, e em diversosPaíses Europeus (7, 9, 11, 21, 42-44), estarão prescritosem número muito reduzido de casos, mesmonuma população de ICC com predomínio defunção sistólica preservada. As causas desta la-cuna de prescrição serão, provavelmente, o tersido ensinado até há poucos anos que estes fár-macos estavam contra-indicados na ICC, o re-ceio dos seus eventuais efeitos adversos e a exi-gência de titulação muito cuidadosa da dose, oque ocupa muito tempo e numerosas consultas.São urgentes acções de formação que permitamadquirir prática no manejo dos bloqueadoresbeta-adrenérgicos na ICC.

Não sabemos se a digoxina, prescrita em17% dos casos, teve a intenção de controlar afrequência cardíaca na fibrilhação auricular,186

mias was similar to that found in the EPICA-Istudy (32). Unlike in mainland Portugal, the esti-mated prevalence of left ventricular hyper-trophy and left atrial abnormalities was very low (32), which is an unexpected finding in a pop-ulation with CHF with preserved systolic func-tion and a high prevalence of hypertension. Alarge number of CHF patients were beingtreated with diuretics, particularly thiazides,but also loop diuretics. Considering the highpercentage of patients with CHF and preservedsystolic function, the estimated proportion ofthose medicated with ACE inhibitors is as ex-pected, as in mainland Portugal (11, 42, 43). Thereare in fact no specific guidelines for such cases,in which treatment is based on etiology and pathophysiological considerations (7, 8). The dosesprescribed were not recorded. The possibilitycannot be discounted that the high prevalenceof elderly subjects in this population waswrongly taken as a risk factor in the decisionwhether to prescribe ACE inhibitors, as hasbeen reported by various authors (9, 44, 45).

As in mainland Portugal and in various Eu-ropean countries (7, 9, 11, 21, 42-44), beta-blockers wereprescribed in very few cases, even in CHF pa-tients with preserved systolic function. This isprobably because until recently, it was thoughtthat these drugs were contraindicated in CHF,and also because of their side-effects, plus thefact that great care is needed in titrating dos-age, which requires much time and manyconsultations. It is important to institute train-ing programs as soon as possible in the use ofbeta-blockers in CHF.

Digoxin was prescribed in 17 % of cases. Weare unaware whether it was intended to controlheart rate for patients with atrial fibrillation,which has an estimated prevalence of 14%. Itshould be remembered that the indications fordigoxin in the treatment of patients with CHFand LV systolic dysfunction are very precise; itis a difficult drug to manage in the elderly.

In conclusion, the overall prevalence ofCHF in Madeira is high. CHF treated in pri-mary care centers mainly affects elderly womenwith preserved systolic function and hyperten-sion. The estimated prevalence of CHF due toLV systolic dysfunction is very low, as is thatcaused by coronary disease, a finding that de-serves further evaluation.

CHF is a serious public health problem thatrequires careful planning and monitoring with


cuja prevalência estimada é de 14 %. É impor-tante não esquecer que a digoxina tem indica-ções precisas, no tratamento dos doentes comICC e disfunção sistólica do VE, sendo um fár-maco de difícil manejo em idosos.

Em conclusão, a prevalência global da ICCna RAM é elevada. A ICC tratada nos CuidadosPrimários na RAM atinge sobretudo mulheresidosas, com função sistólica preservada e diag-nóstico de hipertensão arterial. A prevalênciaestimada da ICC por disfunção sistólica do VEfoi muito reduzida, bem como a da doença coro-nária, facto que merece avaliação específica.

A ICC é um problema importante de SaúdePública, requerendo planeamento e actualiza-ção permanentes no que se refere ao diagnós-tico, tratamento, investigação e educação daComunidade

AGRADECIMENTOS

O Projecto EPICA e o estudo EPICA-RAMtiveram o suporte científico do Grupo de Estudode Insuficiência Cardíaca da Sociedade Portu-guesa de Cardiologia e do Working Group onHeart Failure da European Society of Cardio-logy, e o suporte financeiro do Grupo de Inves-tigação Servier-Portugal. Agradecemos ao Pro-fessor John G.F. Cleland o seu inestimávelapoio ao Projecto EPICA. Um agradecimentoespecial é devido aos utentes e doentes que co-laboraram no estudo.

ANEXO

Grupo Coordenador do Projecto EPICA-RAM: Fátima Ceia, Cândida Fonseca, Isabel Azevedo,Teresa Mota, Humberto Morais, Fernando Matias,Catarina Costa, António Gouveia-Oliveira.

Comissão Coordenadora Regional do ProjectoEPICA-RAM:

Isabel Azevedo, A . Almada Cardoso, Maria Isabel Mendonça, Martim Diniz, Ermelinda Rodrigues, Carlos Perdigão.

Investigadores do Projecto EPICA-RAM: Álvaro Falcão, Almada Nascimento, Ana Santos, Ana V. Santos, António Pádua, Carlos Mesquita Santos, Cristina Gaspar, Cristina Martins, Fernando Patinha, Filomena Mira,João Carlos Freitas, João M. Araújo, José António Casal, José A. Moniz/Cristina Gouveia,Juarez Santos, Margarida Monteiro, M.ª Carmo Soares Ferreira, M.ª Dolores Quintal, M.ª João Carreiro, Mª da Paz Ferreira, Marizela Costa,Paulo Jorge Gomes, Perpétua Ramos, Rita M. Gouveia, Rita Rodrigues, Roberto Dória, 187

regard to diagnosis, treatment, research andcommunity education.

ACKNOWLEDGEMENTS

The EPICA project and the EPICA-RAMstudy received scientific support from the HeartFailure Working Group of the Portuguese So-ciety of Cardiology and the Working Group onHeart Failure of the European Society of Car-diology and financial support from the Servier-Portugal Research Group. We are grateful toProfessor John G.F. Cleland for his invaluablehelp in the EPICA project. Special thanks aredue to the health care users and patients whotook part in the study.

ANNEX

EPICA-RAM Steering Committee:Fátima Ceia, Cândida Fonseca, Isabel Azevedo,Teresa Mota, Humberto Morais, Fernando Matias,Catarina Costa, António Gouveia-Oliveira.

Regional Coordinating Committee of the EPICA-RAM Project:

Isabel Azevedo, A . Almada Cardoso, Maria IsabelMendonça, Martim Diniz, Ermelinda Rodrigues.Carlos Perdigão.

EPICA-RAM Investigators: Álvaro Falcão, Almada Nascimento, Ana Santos, Ana V. Santos, António Pádua, Carlos Mesquita Santos,Cristina Gaspar, Cristina Martins, Fernando Patinha, Filomena Mira, João Carlos Freitas,João M. Araújo, José António Casal, José A. Moniz/Cristina Gouveia, Juarez Santos,Margarida Monteiro, M.ª Carmo Soares Ferreira, M.ª Dolores Quintal, M.ª João Carreiro, M.ª da Paz Ferreira, Marizela Costa, Paulo Jorge Gomes, Perpétua Ramos, Rita M. Gouveia, Rita Rodrigues, Roberto Dória,Teresa Remédios, Teresa Silva/Ivo Pereira, Victor Santos.

Results Validation Committee of the EPICA-RAMProject:

A. Almada Cardoso, A. Bensabat Rendas, Carlos Ribeiro, Carlos Perdigão, Cassiano Abreu e Lima, Guilherme Jordão, Hugo Madeira, Isabel Mendonça, J. A. Esperança Pina, João Francisco Martins Correia,João Martins e Silva, Luís Providência, Manuel Carrageta, Mário Cerqueira Gomes, Mário Freitas, Martim Diniz, Pedro Vanzeller, Rafael Ferreira, Ricardo Seabra-Gomes, Salvador Massano Cardoso.


Teresa Remédios, Teresa Silva/Ivo Pereira, Victor Santos.

Comissão de Validação de Resultados do ProjectoEPICA-RAM:

A. Almada Cardoso, A. Bensabat Rendas, Carlos Ribeiro, Carlos Perdigão, Cassiano Abreu e Lima, Guilherme Jordão, Hugo Madeira, Isabel Mendonça, J. A. Esperança Pina,João Francisco Martins Correia, João Martins e Silva,Luís Providência, Manuel Carrageta, Mário Cerqueira Gomes, Mário Freitas, Martim Diniz,Pedro Vanzeller, Rafael Ferreira, Ricardo Seabra-Gomes, Salvador Massano Cardoso.

188


1. Eriksson H. Heart failure: a growing public health pro-blem. J Intern Med 1995;237:135-41.

2. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiologyof heart failure. Eur Heart J 1997;18:208-23.

3. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ,Evans JM, Bailey KR, Redfield MM. Congestive heart failurein the community. Trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29-34.

4. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, LinkertDT, Hofman A, Grobbee DE. Prevalence of heart failure andleft ventricular dysfunction in the general population. TheRotterdam Study. Eur Heart J 1999;20:447-55.

5. Cleland JGF, Khand A, Clarck AL. The heart failure epide-mic: exactly how big is it? Eur Heart J 2001;22:623-6.

6. Stewart S, MacIntyre K, MacLeod MMC, Bailey AEM, Ca-pewell S, McMurray JJV. Trends in hospitalization for heartfailure in Scotland, 1990-1996. An epidemic that has reachedits peak? Eur Heart J 2001;22:209-17.

7. Task Force for the Diagnosis and Treatment of ChronicHeart Failure, European Society of Cardiology: W. J. Remmeand K. Swedberg. Guidelines for the diagnosis and treatmentof chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.

8. A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (Com-mittee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation andManagement of Heart Failure). ACC/AHA Guidelines for theevaluation and management of chronic heart failure in theadult: executive summary. Circulation 2001;104:2996-3007.

9. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Cosín Aguillar J, et al. Mana-gement of heart failure in primary care (the IMPROVEMENTof Heart Failure Programme): an international survey. Lancet2002;360:1631-9.

10. Fonseca C. Prévalence de l’insuffisance cardiaque au Por-tugal. Rev Por Cardiol 1999;18:1151-5.

11. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de SousaA, Gouveia-Oliveira A, on behalf of the EPICA Investigators.Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe:the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002;4:531-9.

12. Carlson KJ, Lee DC-S, Goroll AH, Leahy M, Johnson RA.An analysis of physicians’ reasons for prescribing long-termdigitalis therapy in outpatients. J Chronic Dis 1985;38:733-9.

13. Devereux RB, Liebson PR, Horan MJ. Recommendationsconcerning the use of echocardiography in hypertension andgeneral population research. Hypertension 1987;9:97-104.

14. Shah DJ, deMaria A, Kisslo, J, Weyman A. The Commit-tee on M-mode standardization of the American Society ofEchocardiography. Recommendations regarding quantitation

in M-mode echocardiographic measurements. Circulation1978;58:1072-82.

15. Henry WL, deMaria A, Gramiak R et al. Report of theAmerican Society of Echocardiography Committee on nomen-clature and standards in two-dimensional echocardiography.Circulation 1980;62:212-7.

16. Henry WL, Gardin JM, Ware JH. Echocardiographic mea-surements in normal subjects from infancy to old age. Circu-lation 1980;62:1054-61.

17. Rao JNK, Scott J. The analysis of categorical data fromcomplex sample surveys: chi-squared tests for goodness-of-fitand independence in two-way tables. J Am Stat Assoc 1981;76:221-30.

18. Abreu e Lima C. Epidemiology of heart failure andventricular dysfunction. In L. Menezes-Falcão and Peter vanZwieten, Current diagnosis and treatment in heart failure. Li-del Edições Técnicas, Lisboa, 2001, pp. 5-19.

19. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, et al. Incidence and ae-tiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J1999;20:421-8.

20. Cleland JGF. Progression from hypertension to heart fai-lure. Mechanisms and management. Cardiology 1999;92(suppl I):10-9.

21. Hobbs FDR, Wilson S, Jones MI, Tobias RS, Allen TF,Fletcher M. European survey (EuroHF) of primary care physi-cian perceptions and practice in heart failure diagnosis andmanagement. Eur Heart J 1998;19:154s.

22. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, et al. Sympto-matic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunctionin an urban population. Lancet 1997;350:829-33.

23. Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence ofleft-ventricular systolic dysfunction and heart failure in theEchocardiographic Heart of England Screening study: a popu-lation-based study. Lancet 2001;358:439-44.

24. Vasan RS, Larson MJ, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK,Levy D. Congestive heart failure in subjects with normal ver-sus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence andmortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol1999 33:1948-55.

25. Devereux RB, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, Lee ET, Ro-deheffer R et al. Congestive heart failure despite normal leftventricular systolic function in a population-based sample:the Strong Heart Study. Am J Cardiol 2000;86:1090-6.

26. Thomas MD, Fox KF, Coats AJ, Sutton GC. The epide-miological enigma of heart failure with preserved systolicfunction. Eur J Heart Fail 2004 6:125-36.

BIBLIOGRAFIA / REFERENCES

Pedido de separatas para:Address for reprints:

FÁTIMA CEIAAv. Grão Vasco, 47, 1.o-E.1500-336 LISBOA, PORTUGALE-mail: [email protected]

27. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with pre-served systolic function: epidemiology, clinical characteris-tics and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-27.

28. Almada Cardoso A, Pereira D, Freitas AD et al. Tendên-cia da mortalidade e morbilidade da cardiopatia isquemica naRegião Autónoma da Madeira na década de 1987-1996. RevPort Cardiol 2001;20:965-83.

29. Gomes S, Faria AC, Silva JA, Freitas JA, Freitas S, Tei-xeira F, Mendonça MI. Síndrome coronária aguda, análise dafase intrahospitalar. XXIV Congresso Português de Cardiolo-gia, 2003.

30. Mendonça MI. Comunicação pessoal.

31. Cleland JGF. Screening for left ventricular dysfunctionand chronic heart failure. Should it be done and, if so, how?Dis Manage Health Outcomes 1997;4:169-84.

32. Mota T, Fonseca C, Matias F, de Sousa A, Gouveia-Oli-veira A, Ceia F, on behalf of the EPICA investigators. Scree-ning for heart failure in the community by the ECG and thechest X-ray. Rev Port Cardiol 2000;19 (supl. III):III-73.

33. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, Stamos TD, Albasha K,Parrillo JE, Calvin JE. Utility of history, physical examina-tion, electrocardiogram, and chest radiograph for differentia-ting normal from decreased systolic function in patients withheart failure. Am J Med 2002;112:437-45.

34. Chakko S, Woska D, Martinez H, Marchena E, FuttermanL, Kessler K, Myerburg R. Clinical, radiographic, and He-modynamic correlations in chronic congestive heart failure:Conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med1991;90:353-59.

35. Petrie MC, McMurray JJV. It cannot be cardiac failurebecause the heart is not enlarged on the chest X-ray.2003;5:117-9.

36. Rihal CS, Davies KB, Kennedy JW, et al. The utility ofclinical electrocardiographic, and roentgenographic variables

189

in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol1995;75:220-3.

37. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR,McMurray JJV. Assessing diagnosis in heart failure: whichfeatures are any use? Q J Med 1997;90:335-9.

38. Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence ofleft-ventricular systolic dysfunction and heart failure in theEchocardiographic Heart of England Screening study: a popu-lation-based study. Lancet 2001;358:439-44.

39. The Digitalis Investigation Group: the effect of digoxin onmortality and morbidity in patients with heart failure. N EnglJ Med 1997;336:525-33.

40. Clark AL, Coats AJ. Unreliability of cardiothoracic ratioas a marker of left ventricular impairment: comparison withradionuclide ventriculography and echocardiography. Pos-tgrad Med J 2000;76:289-91.

41. Davidson C. Can heart failure be diagnosed in primarycare? Chest radiography is still useful. Br Med J 2000;321:1414.

42. Mota T, Fonseca C, Matias F, Morais H, Sousa A, Gou-veia-Oliveira A, Ceia F, on behalf of the EPICA investigators.Management of heart failure in Portuguese primary care. EurJ Heart Fail 2000;2 (suppl.2):25.

43. Fonseca C, Ceia F, Brito D, Madeira H. How patients withheart failure are managed in Portugal. Eur J Heart Fail 2002;4:563-6.

44. Horan M, Barrett F, Mulqueen M, Maurer B, Quigley P,McDonald KM. The basics of heart failure management: arethey being ignored? Eur J Heart Fail 2000;2:101-5.

45. Psaty BM, Koepsell TD, Yanez ND, et al. Temporal pat-terns of anti-hypertensive medication use among older adults,1989 through 1992. JAMA 1995;273:1436-8.


I Reunião do Grupo de EstudoHipertensão Pulmonar

«HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR»Abordagem actual de uma patologia pluridisciplinar

19 e 20 de Março de 2005Marialva Park Hotel

CANTANHEDE

epidemiology of heart failure in primary care in madeira: the epica-ram study

Documents