Enfoque del Paciente con Infección por VIH

Enfermedades CrónicasJorge L. Alave Rosas

Asociación Civil Impacta Salud y Educación

Virus de Inmunodeficiencia Humana

• Retrovirus

• Material génetico: RNA

• Nucleocapside

• Envoltura: gp120, gp41

• VIH Infecta:• Celulas T CD4• Macrofagos• Celulas dendriticas

• Tropismos celular• GP 120 se une receptor y co-receptor

apropiado• GP 41 causa fusión de las membrana viral y

celular• Ambos son sitios acción de nuevas drogas

antiretrovirales

Ciclo de vida del VIH-1

Morbilidad y mortalidad pre -TARGA

• Probabilidad incrementada de SIDA con CD4 <200 cel/mL y carga viral alta en la era pre TARGA

• Probabilidad incrementada de muerte con CD4 <200 cel/mL y carga viral alta en la era pre TARGA

Tratamiento antirretroviral: 1987-1997

HIV

RNA

chan

ge (l

og10

c/m

L)

1994:Therapy with 2 ARV 1997: HAART 1987:Monoterapy

At 24 weeks

0

-0.5

-1

-1.5

-2

-2.5

-3

0

-0.5

-1

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-2

-2.5

-3

0

-0.5

-1

-1.5

-2

-2.5

-3

Fischl, NEJM, 1987 Eron, NEJM, 1995;Hammer, NEJM, 1996

Gulick, NEJM, 1997;Cameron, Lancet, 1998

Enfoque de un paciente con infección por VIH

Caso Clínico• Paciente varon de 28 años, diagnosticado de Infección por VIH hace 5

años luego del diagnóstico de su esposa (durante la gestación). Desde hace 1 año refiere perdida de peso de 15 kilos. Acude por presentar 3 semanas de tos, fiebre y disnea progresiva. No tomó antirretrovirales ni recibió profilaxis.

• CD4+ de 10 cells/mm3, CV 405,000 copias/mm3.

• El examen fisico reveló crepitos difusos en ambos campos pulmonares.

• Examen de laboratorio: Zielhn Neelsen de esputo negativo y Giemsa de esputo positivo para quiste de P. jirovecci.

• 1) ¿Cuándo se realizó el ELISA VIH?

• 2) ¿Por qué se realizó el ELISA VIH?

• 3) ¿Cuál es el nivel de CD 4 y CV de inicio y mas cercano a la hospitalización?

• 4) ¿Cual y desde cuando toma TARGA ?

• 5) ¿Toma profilaxis con INH y /o CTX?

¿ Que debemos preguntar al paciente?

• 1) ¿En qué etapa de la historia natural de la infección por VIH se encuentra nuestro paciente?

• 2) ¿Cual es el estadio clínico en el que se encuentra nuestro paciente?

• 3) ¿Qué infecciones oportunistas debemos de considerar según su nivel de CD4?

• 4) ¿Cual seria los criterios para iniciar terapia antirretroviral en nuestro paciente ?

¿ Que debemos preguntarnos?

¿En qué etapa de la historia natural de la infección por VIH se encuentra nuestro paciente?

¿Cual es el estadio clínico en el que se encuentra nuestro paciente?

Clasificación del CDC/ OMS de 1986; solo clínica Estadío I: infección aguda Estadío II: asintomático Estadío III: linfadenomegalia persistente generalizada (LPG) Estadío IV: sintomático (A,B,C,D)

Clasificación del CDC de 1993; clínica y CD4 Basada en manifestaciones clínicas y CD4 Grupo A: asintomáticos, infección aguda, o LPG Grupo B: síntomas por VIH Grupo C: indicadores de estadío SIDA

CLASIFICACION DE INFECCION VIH

CLASIFICACION DE INFECCION VIHCDC 1993

AB C

Categoría CD4 Asintomático Sintomático*Indicador de

Infxn aguda (no A o C) SIDA

> 500/mm3 A1B1 C1

200-499/mm3 A2 B2C2

< 200/mm3 A3B3 C3

* muguet oral, candidiasis vaginal persistente, displasia cervical, fiebre-diarrea de >1mes, leucoplasia vellosa, zoster (2 episodios o >1 dermatoma), PTI, PID

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

LATENCIA ASINTOMATICA Duración variable: media 8-10 años

Caída progresiva de CD4 y aumento de carga viral

Magnitud de la caída de CD4 depende de carga viral basal.

Considerable variación en la progresión progresores rápidos: < 5 años. progresores lentos: > 12 años.

ESTADIO SIDA Tiempo hasta desarrollo de estadío SIDA

varones homosexuales 8.9a (mediana) 13% a 5a, 51% a 10a y 54% a 11a ¾ habían desarrollado SIDA o fallecido luego de 11a

Candidiasis oral y leucoplasia vellosa son indicadores tempranos de inmunospupresión y correlacionan con progresión.

Conteo de CD4 correlaciona con complicaciones (<200 células/mm3)

¿Qué infecciones oportunistas debemos de considerar según su nivel de CD4?

CONTEO DE CD4 Y COMPLICACIONES>500 200-500

<200 <100<50

Infxn aguda PCPPCP Toxoplasmosis

CMV

Candida vag TBCHistoplasm Criptococosis MAC

MEC ZosterTB miliar Coccidias Linfoma SNC

GB MuguetKaposi Microsporidium LMP

Miopatía KaposiNeuropatía Esofagitis

Adenopatía NICDemencia

PTI, anemia NH linfoma

M múltiple

¿Cual seria los criterios para iniciar terapia antirretroviral en nuestro paciente ?

Indicaciones para inicio de TARGA

Historia de enfermedad definidora de SIDA. Conteo de CD4 menor de 200 cel/mm3. Conteo de CD4 entre 200- 350cel/mm3. Conteo de CD4 entre 350 -500 cel/mm3 Gestacion .* Persona con Nefropatia asociada VIH. Personas con coinfeccion con TB o VHB.**

TARGA de ser iniciado.

TARGA: Beneficios• Control efectivo de la replicación viral del VIH

• Reconstitución del sistema Inmune

• Disminución de la progresión a SIDA

• Disminución de infecciones oportunistas

• Disminución de la tasa de mortalidad

Efectos de la TARGA• Disminución rápida de carga

viral

• Recuperación de células CD4

• Restauración de respuesta inmune protectora

¿Cuando iniciar?

• Basado en 3 criterios:

• Criterios clínico: Sintomático (categoría B o C de la clasificación del CDC).

• Nivel del conteo de linfocitos CD4• Nivel de carga viral

• Actualmente, en otros países están recomendando iniciar TARGA a todos

¿Cuando iniciar?

• Si presenta infección oportunistas

• Si no presenta infección oportunistas1. CD4 < 350.

2. CD4 350-500

3. CD4 > 500 ( No recomendado)

• Actualmente, en otros países están recomendando iniciar TARGA a todos

Regimenes OMS-MINSA(Perú)

Trastornos metabólicos • Dislipidemia • Resistencia a la insulina• Diabetes

• Esto condiciona a eventos cardivasculares.• El tratamiento es similar que otros pacientes

IP y NRTI

Hipertensión Arterial

Concepto de Tensión Arterial

• PA = GC · RVS

VS · FC

Precarga Postcarga Contractilidad

Medida de la TA.• El paciente debe encontrarse en reposo, al

menos desde 5 minutos antes de la medida, y evitar realizar ejercicio físico previo.

• La medida debe realizarse en un ambiente tranquilo.

• Evitar la toma de sustancias estimulantes (café, tabaco) antes de la toma de la presión arterial.

• Se deben realizar como mínimo 2 medidas, y promediar.

Medida de la TA.

15%

HTA no conocidos o mal controlados

Clasificación HTA

• Etiológica

• Primaria• Secundaria

• Cuantificada

• Normalidad• Prehipertensión• Hipertensión I• Hipertensión II• Hipertensión III

Clasificación de la PA (Cuantificada)

HTA Esencial (primaria)

90 % de las HTA

DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN

HTA Secundaria• Renal

• Parenquimatosa• Vasculorrenal• Tumores secretores de renina

• Cardiaca• Coartación Aórtica

• Embarazo

• Fármacos: anticonceptivos, AINEs, corticoides, EPO, ciclosporina, drogas…

HTA Secundaria.• Endocrino – metabólica

• Adrenal• Sd Cushing• Feocromocitoma• Hiperaldosteronismo

• Tiroides• Hipotiroidismo

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo

• Acromegalia• S.O.P.

• Neurógena:• Psicógena• Encefalitis• Tumor

• Otros.• Alcohol • Sd. Carcinoide (tipo

de cáncer)

Diabetes Mellitus

 

La Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas, caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crónica, que resulta de defectos en la secreción de la insulina, en la acción de la misma (Resistencia a la insulina) o por la coexistencia de ambas.

DEFINICION DE DIABETES MELLITUS

FUNCION DE LA INSULINA

1994: 100 millones

2001: 140 millones

2005: 150 millones

2010: 200 millones

2025: 300 millones

DIABETES EN EL MUNDO

CLASIFICACION ETIOLOGICA SIMPLIFICADA DE DIABETES

1. Diabetes tipo 1: Autoinmune, Idiopática

2. Diabetes tipo 2: con Insulinorresistencia, con Insulinopenia

3. Otros tipos de Diabetes :a. Defectos genéticos de la célula betab. Defectos genéticos de la acción de la Insulinac. Enfermedades del páncreasd. Endocrinopatíase. Inducida por fármacos o agentes químicosf. Infeccionesg. Formas infrecuentes o autoinmunes

4. Diabetes Gestacional

VALORES DE REFERENCIA

Glucemia en ayunas

NORMAL: 70 - 100 mg/dl

GAA: 100 - 125 mg/dl

DIABETES: 126 mg/dl

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE DIABETES

Dos glucemias en ayunas = o > a 126 mg/dl, en diferentes días

Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl, después de 2 h. de PTOG

Hallazgo de una glucemia al azar > o = a 200 mg/dl + Síntomas de diabetes

ALGORITMO DIAGNOSTICO

GLUCEMIA EN AYUNAS

< 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl > 126 mg/dl

NORMAL DIABETES

TOG

< 140 mg/dl 140-199 mg/dl> 200 mg/dl

GAA ITG DIABETES

ESTADO PREDIABETICO

GAA TOG

PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA DIABETES TIPO 1 y 2

Características D M 1 D M 2

Edad del diagnóstico

< 20 años > 40 años

SexoIgual proporción de hombres y

mujeres

Mayor proporción de mujeres

Forma de presentación Brusca Solapada

Peso Corporal Normal o bajo Obesidad (80 %)

Cetoacidosis Si No

Proporción ≈ 10 % ≈ 90 %

Insulina Disminuida Variable

Historia familiar Infrecuente Frecuente

Genética Asociada a HLAPolimorfismo

genético

Auto-anticuerpos 85 – 90 % No

Etiología Vírica Posible No

Endocrinopatías Asociadas Posible No

Células ß Por debajo de lo normal

Variable

La DM2 NO ES una enfermedad simple ni leve. Es una enfermedad con consecuencias graves

Retinopatía Diabética Principal causa de ceguera en población laboralmente activa1

NefropatíaDiabéticaCausa principal de Enfermedad Renal terminal2

ACVAumenta de 2 a 4 veces la mortalidadpor ECV y ACV3

Neuropatía DiabéticaCausa principal de amputaciones no traumáticas de MMII5

Enfermedad Cardiovascular

8/10 fallecen por eventos CV 4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

PROGRESION DE LA DIABETES TIPO 2

Complicaciones

Riesgo Cardiovascular

HTA

Hipercolesterolemia

Diabetes Mellitus

Tabaquismo

MorbimortalidadCardiovascular

RenalEVALUACION

YCONTROL

Factores de Riesgo CV

• Riesgo CV GLOBAL

• Factores de Riesgo NO MODIFICABLE

• Factores de Riesgo MODIFICABLE

FR No Modificables

• Edad• Varones > 55 años• Mujeres > 65 años

• Sexo• Historia Familiar (1er Grado)

• Varones < 55 años• Mujeres < 65 años

FR Modificables• Tabaco

• Dislipemia

• Obesidad

• Diabetes Mellitus

Gracias