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CUENTAS NACIONALESEN VIH/SIDAESTIMACIÓN DE FLUJOS DEFINANCIAMIENTO Y GASTO

EN VIH/SIDA

U RU G UAY1997/1998

José Antonio Izazola Licea / editor

Daniel AránRubén Berriolo

CUENTAS NACIONALES EN VIH/SIDAESTIMACIÓN DE FLUJOS DE FINANCIAMENTOY GASTO EN VIH/SIDAURUGUAY 1997/1998

Primera edición, 2000

ISBN de la obra 968-5018-40-5ISBN de este título 968-5018-41-3

Derechos Reservados© Fundación Mexicana para la Salud, ACPeriférico Sur 4809, Col. El Arenal, Tepepan14610 México, DF

Coordinación editorial: Victoria Castellanos, Javier ArellanoDiseño: Laura Novelo Q.Producción: Grafia

Se autoriza la reproducción parcial o totalde la obra siempre y cuando se cite la fuente.El libro completo o en partes se puede bajarde Internet de la página Web de SIDALAC:http://www.sidalac.org.mx

Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones son responsabilidadexclusiva de los autores y no necesariamente reflejan el punto devista de la Fundación Mexicana para la Salud, SIDALAC o lasinstituciones patrocinadoras.

Impreso y hecho en MéxicoPrinted and made in Mexico

Presentación

Con la celebración del Primer Seminario deCuentas Nacionales de VIH/SIDA en la Ciu-dad de México los días 15 y 16 de julio de1999, se inició formalmente el proceso de es-timación de flujos y gastos en VIH/SIDA enpaíses de América Latina y el Caribe. La Ini-ciativa Regional sobre SIDA para AméricaLatina y el Caribe (SIDALAC) y la FundaciónMexicana para la Salud (FUNSALUD), en tan-to su agencia ejecutiva, convocaron a esta re-unión como parte de la serie de proyectos paradefinir el impacto económico del VIH/SIDAsobre los sistemas de salud. De ese momentoa la fecha se han finalizado las estimaciones encuatro países: Brasil, Guatemala, México yUruguay; asimismo, se encuentran en procesolas estimaciones de flujos y niveles de financia-miento en VIH/SIDA en Honduras, Perú yRepública Dominicana. Finalmente, con finan-ciamiento adicional de la Comisión Europea yfondos propios de SIDALAC, se finalizaránestimaciones en 13 países de América Latina yel Caribe.

SIDALAC es un proyecto financiado porel Banco Mundial a través de la cobertura téc-nica del Programa de las Naciones Unidascontra el SIDA (ONUSIDA) que intenta fa-

cilitar la formulación de política pública parala prevención eficaz de la transmisión del VIHy la atención adecuada de las personas queviven con el virus o con SIDA. El mayor én-fasis de las acciones de SIDALAC es determi-nar el impacto económico de la pandemia yla capacidad de respuesta de los sistemas desalud.

Este proyecto denominado Cuentas Nacio-nales en VIH/SIDA toma como base para suinicio las ventajas comparativas de FUNSALUDen tanto que existen antecedentes conceptua-les y empíricos para su ejecución. En efecto, elPrograma de Economía y Salud de la Funda-ción ha realizado un trabajo continuo, y dehecho funciona como centro de referencia, enel área de Cuentas Nacionales de Salud; porotro lado, SIDALAC es un programa dedica-do a las políticas públicas en materia de VIH/SIDA para la región, y desde 1996 participóen un primer ejercicio de estimación del nivelde gasto en el tema para México en 1995.1

La estimación del gasto se realiza mediantela metodología de las Cuentas Nacionales deSalud (CNS), que consiste en un análisis siste-matizado y bajo la estructura matricial de losflujos financieros que se orientan a la preven-ción, manejo y suministro de servicios delVIH/SIDA.

1 Izazola-Licea JA, Jorge Saavedra, Jeffrey Prottas, and Donald S. Shepard. 1998 “Expenditures on the treatment andprevention of HIV/AIDS in Mexico”. In: Confronting AIDS: Evidence from the developing world. Selected backgroundpapers for the World Bank Policy Research Report. Martha Ainsworth, Lieve Fransen, Mead Over (Eds.). The EuropeanCommission and The World Bank, Washington, D.C., 1998.

6 CUENTAS NACIONALES EN VIH/SIDA

La estructura de la estimación tiene doscomponentes. El primero es un componentede gasto en salud, que incluye los recursos quese orientan en forma directa a la conservacióny elevación de la salud de la colectividad y losindividuos, en torno al VIH/SIDA. El segun-do componente integra los gastos que apoyaneste proceso pero que no son propiamente ensalud. En este componente se incluyen los gas-tos en cabildeo, legislación, derechos humanos,discriminación, albergues y aspectos éticos.

En resumen, se espera incorporar los gas-tos en salud y sociales, tales como la calidad devida y protección social de la población, enrelación con el VIH/SIDA.

La toma de decisiones será más provecho-sa cuando se disponga de información diferen-ciada para el VIH/SIDA, a pesar de la dificultadde separar algunas acciones de las de control deinfecciones sexualmente transmisibles.

La estimación de los gastos públicos seapoya fundamentalmente en elementos presu-puestales. Sin embargo, los procesos de descen-tralización han incrementado la heterogeneidadde los registros en los diversos niveles de in-formación, afectando también la disponibilidadde información y dificultando el análisis de do-ble contabilidad. La mayor debilidad de la esti-mación radica en el cálculo de gastos privados.

Los nuevos financiamientos de SIDALACserán en las estimaciones del gasto descentra-lizado y el privado. Este ejercicio permite laidentificación de flujos de financiamiento ygasto de acuerdo a la fuente del financiamien-to, a los agentes financieros, y por institucionesprestadoras de servicios. También se puedenobtener estimaciones por tipo de servicio: pre-ventivos o «curativos» (tanto ambulatoriocomo hospitalario); o por apertura del tipo degasto (servicios personales, servicios generales,medicamentos, materiales y otros insumos,equipamientos e infraestructura).

De esta manera, los estimadores de flujode financiamiento y gasto se convierten en elmejor indicador de la respuesta social orga-

nizada hacia la epidemia del VIH/SIDA des-de la perspectiva de los sistemas de salud.Otros gastos fuera del sector no son contem-plados en estos procesos de estimación, conlo cual se acepta de antemano la parcialidadde la información.

Sin embargo, al seguir un modelo siste-matizado de contabilización de gastos en sa-lud, en este caso dirigidos específicamente ala prevención, control y atención del VIH/SIDA, de las diferentes secciones de la socie-dad, se convierte también en un instrumentopara la planeación estratégica y el seguimien-to de la implementación de dichos planes. Dehecho, SIDALAC ha buscado, y obtenido,cooperación de la Red de Planeación Estra-tégica para América Latina y el Caribe en ac-ciones sobre VIH/SIDA para la utilización dela información procedente de estos proyectos.

Es menester, no obstante, fortalecer losesfuerzos tendientes a la institucionalizaciónde las estimaciones. Es decir, que bajo la res-ponsabilidad de las autoridades sanitarias na-cionales, o bien de los propios programasnacionales contra el SIDA, se desarrollen lasestimaciones de Cuentas Nacionales de VIH/SIDA en forma periódica y sistematizada; asi-mismo, es imperativo también que esta infor-mación sea dirigida al proceso de elaboraciónde política pública en la materia y en la tomade decisiones.

Ésta es, justamente, la meta que SIDA-LAC se ha propuesto cumplir para principiosdel año 2002: lograr que al menos veinte paí-ses de América Latina y el Caribe desarrollenestimaciones de flujos de financiamiento y gas-to en materia de VIH/SIDA en forma siste-mática siguiendo el modelo general de CuentasNacionales de Salud, en forma anual, y que susresultados sirvan de monitoreo de la funciónpública y privada como indicador de la respues-ta del país hacia el VIH/SIDA.

Se inicia con la publicación de los resulta-dos de los primeros cuatro países la serie so-bre Cuentas Nacionales en VIH/SIDA en

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América Latina y el Caribe. En adición, sepublican simultáneamente varios otros docu-mentos: la metodología de Cuentas Naciona-les en VIH/SIDA, el análisis de los sistemasde salud y su respuesta ante el SIDA y un aná-lisis comparativo de estos primeros cuatro es-

tudios de país. A continuación se publicarán losestudios de país a medida que se finalicen. Es-peramos convertir esta serie de publicacionesde SIDALAC en lectura obligada para la for-mulación de políticas públicas y toma de deci-siones en la materia.

José Antonio Izazola-LiceaCoordinador Ejecutivo

Iniciativa Regional sobre SIDA paraAmérica Latina y el Caribe (SIDALAC)

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Introducción

El VIH/SIDA representa un reto único paralos sistemas de salud debido a que es una enfer-medad emergente, su crecimiento es epidémi-co, su prevención requiere de una importantemovilización de recursos, y su tratamiento esextremadamente costoso.

Aunado a estas características existe unenorme interés de los gobiernos por prevenir laepidemia y una presión social para brindar tra-tamientos integrales a los enfermos de SIDA.

Siendo una enfermedad nueva y con unnúmero creciente de casos el gasto para pre-venir y mitigar esta enfermedad compite conotros programas considerados prioritarios enel sector salud.

Frente a esta situación es que el análisis delas Cuentas Nacionales en SIDA adquiere im-portancia. La presente investigación sobre unapropuesta presentada por SIDALAC (Fun-dación Mexicana para la Salud) al Centro deEstudios de Economía y Salud, tiene las si-guientes características:

Objetivos

Epidemiológicos

• Conocer el acceso de la población ge-neral a los servicios para la prevención del VIH.

• Determinar el acceso al tratamiento anti-retroviral de las personas infectadas por VIH.

• Comparar el tratamiento que reciben laspersonas con VIH/SIDA en Uruguay con losestándares de atención internacional.

• Caracterizar la respuesta del sistema na-cional de salud ante la epidemia de VIH/SIDA.

Económicos

• Desarrollar una metodología para estimarlas CNS aplicadas a una enfermedad específica.

• Cuantificar en forma sistemática los flu-jos de financiamiento relacionados con las ac-tividades de salud en VIH/SIDA (promoción,prevención, curación y rehabilitación).

• Estimar las CNS específicamente paraVIH/SIDA en Uruguay.

Resultado esperado

La confección de las matrices que integran lasCuentas Nacionales en VIH/SIDA, en Uru-guay para 1998.

Beneficiarios

La investigación está orientada hacia dos tipode usuarios:

a) Por un lado SIDALAC que lidera elproyecto con el objetivo de promover su usoa nivel latinoamericano.


b) Poner a disposición de las autoridadesnacionales una herramienta de gestión finan-ciera a nivel macroeconómico que permitaentender la realidad y asignar adecuadamenterecursos.

Su ejecución fue asignada a dos técnicos conexperiencia en sus áreas específicas: el economis-ta Daniel Arán y el doctor Rubén Berriolo.

Metodología

Las Cuentas Nacionales en VIH/ SIDA fueronrealizadas sobre la base de las Cuentas Nacio-nales en Salud, actividad que se está desarrollan-do en la órbita del MSP por parte del Proyectode Fortalecimiento Institucional del Sector Sa-lud (FISS). Esto permitió la utilización de lasmismas definiciones de fuentes, agentes, pres-tadores y variables de análisis de las actividades.

Luego se identificaron específicamentecuáles son los prestadores de servicios de sa-lud que tuvieran alguna vinculación con VIH/SIDA.

Una vez identificados los prestadores seefectuó el recorrido del flujo financiero a lainversa, para identificar a los agentes financie-ros que intervienen y cuáles son los fondos quefinancian la epidemia.

En Uruguay no existen centros de costospor patología que puedan facilitar la confecciónde las cuentas nacionales. Sólo hay un estudiosobre el Impacto económico del VIH/SIDA rea-lizado por el doctor Ignacio Mirazo y un es-tudio sobre Aproximación al gasto del VIH/SIDA, del economista Daniel Arán para esti-mar el gasto potencial de la universalización deltriplan.

Para la estimación de las cifras fue necesa-rio buscar la información, realizando entre-vistas con informantes calificados en cadaprestador. Se confeccionó un cuestionarioguía para la sistematización del proceso de re-colección. En la mayoría de las instituciones no

existía información organizada. Por tal motivofue necesario armar una especie de puzzle conla información existente a los efectos de poderdeterminar los gastos de cada institución.

En algunos casos se obtuvo el gasto deri-vado de la compra de los medicamentos oreactivos, detalle sobre las acciones realizadasy el número de pacientes atendidos por SIDAo por VIH.

La producción de cada servicio se elabo-ró a partir de los pacientes reconocidos (el to-tal de casos de SIDA y VIH fue cotejado conla información en poder del Programa Nacio-nal de SIDA). Se definieron protocolos míni-mos. Se agrupó a las empresas prestadorassegún los mismos.

En el caso del ASSE se diferenció el Ser-vicio de Enfermedades Infecto-Contagiosas(SEIC) del resto de los hospitales.

A los efectos de estimar el gasto en lasInstituciones de Asistencia Médica Colectiva(IAMC) se relevó la información sobre la basede las IAMC más importantes por el númerode pacientes atendidos y la calidad de las pres-taciones y se proyectó al resto. A cada acto sele asignó un valor, así se obtuvo la informaciónde gasto por institución y según la clasificaciónde nuestro interés.

A los efectos de calcular la producción deservicios se tomó como base el stock de pacien-tes existentes al 31 de diciembre de 1998.

Análisis estratégico

La misión de las cuentas nacionales

El conjunto de matrices que integran las Cuen-tas Nacionales de Salud es una herramienta quepermite visualizar los movimientos financierosdel sistema de salud en tres niveles, macro-económico, la gestión financiera y la asignaciónde los recursos. Su utilización en la toma dedecisión introduce un factor ético al asignarprioridades.

11URUGUAY

Las cuentas nacionales de salud consistenen la contabilidad sistemática, periódica y ex-haustiva de los gastos dirigidos a los cuidadosde la salud. La estimación tiene una base anualy se calcula a partir de la construcción de ma-trices que presenten los flujos de financiamien-to, partiendo de las fuentes de financiamientoa los agentes financieros (matriz 1), de los fon-dos a las instituciones prestadoras (matriz 2),de las instituciones prestadoras a los distintosservicios (matriz 3), de las instituciones pres-tadoras a los gastos por categoría (matriz 4) ylos tipos de servicio según categoría de gasto(matriz 5).

1 Basado en el informe preliminar de las Cuentas Nacionales de Salud México.

Nivel de análisis Sistémico Organizacional Programático

Macroeconómico Fuentes de Prioridades por · Normas constitucionalesfinanciamiento grupo de riesgo adecuadas a las prioridades· Gobierno · Instituciones epidemiológicasCentral públicas· Empresas · Instituciones· Hogares privadas· Externo

Gestión financiera Agentes Normas para la · Canasta de serviciodel sistema afectado a financieros asignación de · Normas de inclusiónSIDA · Presupuesto recursos

nacional· Previsión social· IAMC· Privada

Asignación de los Asignación por · Asignación por · Asignación por usuariorecursos para la empresa prestaciones · Asignación por objetointervención en SIDA prestadora, · Compra eficiente del gasto

por programa y de insumosper cápita

Las cuentas nacionales de SIDA

Una herramienta de gestión1

Las Cuentas Nacionales en VIH/SIDA son elinstrumento integrado de información finan-ciera más apto para entender la realidad y suseguimiento.

Pero para el monitoreo de la eficiencia dela gestión se requiere de un instrumento com-plementario que permita visualizar el impactoderivado de la asignación; aquí es donde loscompromisos de gestión adquieren importan-cia ética.


Fortalezas

Compatibilidad con las CuentasNacionales en Salud

La definición de las fuentes, fondos y empre-sas prestadoras de las Cuentas Nacionales enVIH/SIDA fue calculada sobre la base de lasCuentas Nacionales de Salud cuyo estudio seestá realizando en el MSP, dentro del Proyec-to FISS. Esto asegura la compatibilidad de am-bos juegos de matrices.

Verificación de las cifras

Los gastos identificados como más importan-tes pudieron ser comprobados de la siguienteforma:

a) La información de MSP-ASSE son datosque corresponden a sus respectivas contadurías.

b) La cifra de venta de preservativos co-rresponde a la suministrada por los proveedo-res, a través de las correspondiente denunciasde importación (no existe industria nacional).

c) En el rubro medicamentos no hay unacifra cierta, pero las estimaciones existentes nodifieren de las cifras de este informe, si se tie-ne en cuenta que el 70% del gasto es conside-rado medicamento específico.

El peso relativo de estas tres cifras equivaleal 82% del gasto total estimado, lo que estaríaasegurando la confiabilidad de las estimacio-nes realizadas.

Sector público

Todas las cifras del Ministerio de Salud Públi-ca y de la Administración de los Servicios deSalud (ASSE) son informaciones que provie-nen de las contadurías de cada organismo, ofueron estimadas con indicadores muy preci-

sos proporcionados por el Laboratorio Centraldel MSP o el Servicio Nacional de Sangre.

Debilidades

Las principales debilidades de este estudio es-tán basadas en:

La no existencia de centros de costos porpatología

Las instituciones prestadoras de servicio en sumayoría no tienen registros de sus costos (pro-bablemente porque todavía la eficiencia no esun objetivo prioritario), por ello fue necesarioestimar las cifras de gasto en cada instituciónsobre la base de la información sobre produc-ción de servicios.

Estimaciones sobre stock de pacientes al31.12.98

El crecimiento de los afectados por VIH escreciente, lo que significa que el número deenfermos al inicio del año es inferior al final delperiodo. Para poder estimar las cifras sobreproducción de servicios fue necesario, por ra-zones prácticas, tomar una única cifra, el stockal 31.12.98. Esto supone una sobreestimacióndel gasto total.

Estimaciones específicas para cadaprestador

Las estimaciones fueron realizadas sobre la basede la producción de unidades físicas, y luegose les asignó valor suponiendo la existencia deun protocolo similar para todos los prestado-res. La diferenciación entre prestadores se rea-lizó al suponer un gasto distinto en el rubromedicamentos.

13URUGUAY

La epidemia

Uruguay y su salud

Situación geográfica, geopolítica ysocioeconómica

La República Oriental del Uruguay es un paíspequeño situado en América del Sur, sus lími-tes son al oeste con la República Argentina ypor el norte con la República Federativa delBrasil. Tiene una superficie de 176,215 km2 yuna población, según el último censo de 1996,de 3,151,662 habitantes. Políticamente estádividida en 19 departamentos, cada uno conun gobierno municipal semiautónomo.

Posee un alto grado de urbanización(90.3%) y el 44% de los habitantes reside en lacapital, Montevideo. El porcentaje de crecimien-to anual de la población es de sólo un 0.60%.

El porcentaje de analfabetismo es de 3%en hombres y 4% en las mujeres.

El PNI per cápita es de US$6,231 para1997.

Situación general de la salud y sus tendencias

Uruguay ha experimentado un cambio en elperfil demo-epidemiológico, con una tenden-cia permanente al aumento de los grupos depoblación de mayor edad y al predominio delas enfermedades crónicas no transmisiblescomo principales causas de morbimortalidad.

El sector salud se encuentra al inicio de unproceso de ajustes. Esta tendencia se manifiestaen el sub-sector público por la prioridad queel Ministerio de Salud Pública (MSP) da a susfunciones de ente rector normatizador y con-trolador, frente a las de atención directa,transfiriendo sus servicios de atención a la Ad-ministración de Servicios de Salud del Esta-do (ASSE).

El sub-sector privado, a su vez, orienta suadministración hacia una modalidad empresa-

rial y aparecen nuevas instituciones con dife-rentes formas de prestación de servicios.

Existen tres grandes sub-sistemas que dancobertura a la población, el sub-sistema pú-blico, las IAMC y el privado. La diferencia decada uno radica en el tipo de legislación quelo regula y la cobertura. Los dos primeros ase-guran una canasta integral, mientras que el es-trictamente privado asegura sólo lo que secontrate por paquete de servicio o por actomédico.

El sector público, a su vez está integradopor distintas instituciones según su poblaciónobjetivo, la Dirección Nacional de las FuerzasArmadas y la Dirección de Sanidad Policial,dirigidas a cubrir la salud de sus efectivos. LaAdministración de los Servicios de Salud (ASSE)y el Hospital Universitario aseguran a las po-blaciones de escasos recursos

A su vez, las Instituciones de AsistenciaMédica Colectiva (IAMC) a través de mutua-listas o instituciones de afiliados, mediante elsistema de pre-pago asisten a una población dediferente situación socioeconómica: desde losasalariados de bajos ingresos hasta grupos dealto nivel socioeconómico.

La mortalidad infantil descendió a un 15por 1,000 nacidos vivos, como valor prome-dio nacional y la tasa de mortalidad maternaha ido descendiendo en los últimos años, erade 3.8 por 10,000 partos en 1991. El partoinstitucional se practica en el 99% de los naci-mientos, con un porcentaje de cesáreas del 21%(varía del 12% en los servicios de la ASSE al29.4% en las IAMC).

La esperanza de vida está situada en 70años para el hombre y 76 años para la mujer,siendo de 72.5 años promedio para el total dela población.

La tasa de mortalidad está en 10 por 1,000habitantes. Las enfermedades cardiovascularesconstituyen la primera causa de mortalidad yel 38% del total de defunciones.

El cáncer es la segunda causa de defuncióny los accidentes constituyen la tercera causa


(siendo la primera causa en el grupo etario de1 a 29 años de edad).

Respecto a las enfermedades transmitidaspor vectores en el país no existen casos demalaria, dengue, peste, esquistosomiasis o fie-bre amarilla. No obstante, se realizan perma-nentes actividades de control del vector AedesAegypti que se encontró en el país. La enferme-dad de Chagas, endémica en el país, se logró,mediante un buen programa instrumentadopor el MSP, interrumpir la transmisión huma-na de la enfermedad. Respecto a las enferme-dades inmunoprevenibles, no se registran casosde poliomielitis, tétanos neonatal o difteriadesde hace más de 15 años. El sarampión semantiene en cifras bajas, mediante vacunaciónmasiva de los grupos más expuestos.

No se han registrado casos de cólera en elpaís en los últimos cien años, y en los últimos15 años no se han notificado casos de rabiahumana ni canina.

Desde 1986 la mortalidad infantil por dia-rrea es inferior a la mortalidad por infeccionesagudas respiratorias.

Se presentaron algunos brotes periódicosy localizados de salmonelosis por contamina-ción de alimentos. Luego de muchos años sincasos, hace algunos meses se diagnosticó unafiebre tifoidea en la ciudad de Paysandú. Lahepatitis vírica A es endémica en el país. Seestán iniciando campañas de vacunación con-tra la hepatitis A y B, siendo obligatoria parael personal de la salud.

Situación epidemiológica de la infecciónpor VIH/SIDA

Antecedentes

Los primeros casos de SIDA aparecieron en elpaís en 1983, tratándose entonces de urugua-yos residentes en el exterior que ingresaban alpaís en etapa terminal, prácticamente para fa-llecer entre sus seres queridos.

Tratándose de una infección transmisible elMSP nombró una Comisión Técnica, compuestapor técnicos del Ministerio y de la Facultad deMedicina, para dictar las primeras medidas paraprevención y control de la infección.

En septiembre de 1987 por resoluciónministerial se crea el Programa Nacional deControl de SIDA, que se adhiere al Departa-mento de Enfermedades de Transmisión Sexualpara actuar en forma conjunta y aprovechar lainfraestructura ya existente.

Desde 1990 el Programa Nacional deSIDA es considerado entre los seis ProgramasPrioritarios más importantes.

El Programa Nacional de SIDA está actual-mente ubicado en la sede central del MSP, enla capital Montevideo, integrado por un con-junto de médicos ginecólogos, dermatólogos,psicólogos, asistentes sociales, educadores,practicantes, administrativos y choferes.

A su vez, el Programa Nacional de SIDAdel MSP cuenta con un Coordinador Depar-tamental en cada capital de departamento,médico que coordina, conjuntamente con elDirector Departamental de Salud de la locali-dad, las actividades de control y educación arealizar en la capital y todo el departamento.La gran mayoría cuenta con comisiones depar-tamentales de apoyo, integradas por fuerzas vi-vas de la ciudad que colaboran activamente conlos responsables locales.

Situación epidemiológica sobre el SIDA enUruguay

Desde 1983 hasta el 30/06/99 se notificaronal Programa Nacional de SIDA un total acu-mulado de 1,287 casos, de los cuales ya falle-cieron 704 pacientes (54.7%) en el mismolapso. Presenta un patrón epidemiológico detipo I/II, con un claro predominio de la trans-misión sexual (67.6%) sobre la transmisiónsanguínea (28.4%), y seguidas a distancia porla transmisión perinatal (4.00%).

15URUGUAY

Dentro de la transmisión sexual, a diferen-cia de lo que ocurría durante los primeros añosde la epidemia, predomina ahora entre los he-terosexuales (40.1%) si entre ellos incluimos loscasos en prostitución femenina (4.0%), supe-rando ya a los casos en homosexuales (35.6%)y en bisexuales (24.3%).

Dentro de la transmisión sanguínea, pre-domina ampliamente entre los usuarios dedrogas inyectables (94.5%), superando amplia-mente a los transfundidos (3.6%) y a los hemo-fílicos (1.9%). Cabe acotar que el tamizaje desangre y hemoderivados es obligatorio en todoel territorio nacional desde junio de 1988,efectivizándose en el 100% de los casos detransfusión y en el 100% del país.

Respecto al sexo, el 79.5% de los casos deSIDA son hombres y el 20.5% restante sonmujeres, estas últimas en sus máximos porcen-tajes alcanzados desde el comienzo de la epi-demia. Se observa un lento pero permanenteaumento de la afectación femenina y la relaciónde SIDA hombre/mujer pasó de 8.9 en 1989a 3.0 en 1998. Esa disminución de la relaciónse da en razón del aumento del denominador,es decir, del crecimiento de los casos de SIDAen mujeres.

Respecto a la situación geográfica, el 78.3%de los casos de SIDA ocurren en la capital,Montevideo, donde se asienta cerca de la mi-tad de la población del país. Las tasas de pre-valencia mayores le siguen en departamentoscomo Rivera (frontera con Brasil), Artigas(frontera con Brasil y Argentina) y luego porel departamento de Maldonado, donde se ha-lla el balneario internacional de Punta del Este,donde durante los tres meses de verano la po-blación aumenta en diez veces, por el aportede turistas y con un enorme incremento de laprostitución, tanto femenina como masculinay con enorme circulación de droga, tanto inha-lante como inyectable.

El SIDA afecta a edades jóvenes, sexual ylaboralmente activas, con todos los perjuiciosque ello acarrea con su morbi-mortalidad, in-

clusive a la economía de los países, predomi-nando entre los 20-49 años, con un pico demáxima incidencia entre los 25-34 años.

Características de la infección por VIH enUruguay

Desde 1983 al 30/06/99, e independiente-mente de los casos de SIDA, se han notificadoun total acumulado de 3,053 portadores deinfección por VIH. En Uruguay son obligato-rias tanto la notificación de SIDA como deinfección por VIH.

En el análisis de la infección por VIH tam-bién predomina la transmisión sexual (66.5%),sobre la sanguínea (23.6%) y sobre la perina-tal (1.1%). Cabe agregar que un 8.8% de casosno tiene precisado su mecanismo de transmisiónpor no haberse aún concluido la investigaciónepidemiólogica de dichos casos de infección.

Dentro de la transmisión sexual es aún másclaro el predominio entre los heterosexuales(58.7%) incluyendo el (5.4%) correspondientea la prostitución femenina, superando a los ho-mosexuales (23.8%) y a los bisexuales (17.5%).

Dentro de la transmisión sanguínea tam-bién es más amplio el predominio entre losusuarios de drogas inyectables (98.1%), si-guiéndole el compromiso decreciente de loshemofílicos (1.0%) y transfundidos (0.8%).Ocurrió un caso de infección por VIH por ac-cidente laboral en personal de salud expues-to (0.1%).

Respecto al sexo, el 71.2% de los infecta-dos son hombres y el 28.8% son mujeres, conun compromiso en aumento y aún más claroque para los casos de SIDA.

La faja etaria más afectada se halla entrelos 15-44 años, con máxima incidencia entrelos 15-34 años, como es lógico en edades aúnmás jóvenes que el SIDA enfermedad.

Afectando en casos extremos, en nuestracasuística, a recién nacidos y a una persona de81 años de edad.


Los estudios centinelas de la infección porVIH, que se realizan como vigilancia activaen forma anual en nuestro país desde 1991,estudiando a la población laboral, en los últi-mos tres años han mostrado una tendencia dela prevalencia del VIH al enlentecimiento delcrecimiento. El último estudio (diciembre de1998) determinó una prevalencia de infecciónpor VIH del 0.27%, sobre una muestra de casi12,000 personas en edad laboral de la capitalde la República.

Si bien los casos de seropositivos VIH(SIDA+Infectados) conocidos en el país son ala fecha 4,340, se estima, a partir de los estu-dios centinelas, que la realidad de la infecciónpor VIH/SIDA en el país estaría afectando aalrededor del doble de los casos conocidos ynotificados al Programa.

Se puede considerar que si bien la preva-lencia de la infección por VIH en el país es baja,por la nueva tipología de la epidemia usada porONUSIDA a nivel internacional, tenemos enUruguay una epidemia concentrada, por afec-tar por lo menos a un sub-grupo poblacionalde riesgo en un 5% o más. A esta situación nosllevan los resultados de estudios centinelas delVIH realizados en los sub-grupos de trabaja-dores sexuales masculinos y de usuarios dedrogas inyectables.

Acceso a la terapia anti-retroviral enUruguay

Por resolución de la Dirección General de laSalud de agosto de 1991, todas las Institucio-nes de Asistencia Médica Colectivas (IAMC)deben brindar el tratamiento anti-retroviral atodos los pacientes de VIH/SIDA afiliados alas mismas que lo necesiten, según criterio desus respectivos médicos tratantes.

Por otra parte, ASSE ya lo brindaba des-de antes en todos sus servicios hospitalariosy ambulatorios de la capital y el interior delpaís, a todos los pacientes con cobertura (que

son más del 65% del total de VIH/SIDA delpaís).

En Uruguay se hace tratamiento anti-retroviral de triple terapia en casos de:

• primoinfección por VIH• accidentes laborales• embarazadas VIH+• etapa de SIDA enfermedad

Al 100% de los pacientes que lo necesiten,según criterio de los médicos tratantes, en el100% del territorio nacional, ya sea a través delMinisterio de Salud Pública, de las IAMC o delBanco de Seguros del Estado, para el caso es-pecífico de accidentes laborales.

La terapia anti-retroviral en Uruguay,respecto a países de primer nivel

Por ordenanza ministerial No. 499, de fecha14 de setiembre de 1998, Uruguay cuentacon una Comisión de Expertos en TerapiaAnti-retroviral que tiene como presidenta a laDirectora del Programa Nacional de SIDA delMSP, y está integrada además por otros 12médicos (incluye dermatólogos, ginecólogos,infectólogos, pediatras y laboratoristas) y quefunciona como organismo asesor del Minis-terio de Salud Pública.

La misma hace las recomendaciones parala terapia anti-retroviral en adultos, niños,embarazadas y en los casos de accidente labo-ral; además de la permanente actualización delos planes terapéuticos a emplearse, dadas lasconstantes modificaciones a que están sujetoslos protocolos terapéuticos de la infección porVIH/SIDA en el mundo.

Con la utilización de los actuales planesterapéuticos de triple terapia se ha logradocortar la progresión de la infección, mejorar lacalidad de vida de los pacientes y prolongar susobrevida al disminuir significativamente lascomplicaciones y la mortalidad.

17URUGUAY

Uruguay tiene actualmente a disposición13 de los 14 medicamentos anti-retroviralesaprobados internacionalmente para el trata-miento de la infección por VIH/SIDA, lo quelo coloca a la par de los países más avanzadosen la terapia de la presente pandemia.

Análisis de la respuesta nacional

Uruguay se organiza en la medida en que seincrementa la prevalencia del VIH/SIDA enel país. Desde diferentes ámbitos del Estadoy de la sociedad civil nace una respuesta quese consolida al compás de la evolución de laepidemia.

El Ministerio de Salud Pública es el pri-mer organismo en responder a tal situación.Desde la órbita estatal, otras instituciones seincorporan sucesivamente a la lucha de la pre-vención del virus. Del mismo modo, surgenorganizaciones que desde la esfera privada con-tribuyen al mismo objetivo.

Evolución del Programa Nacional de SIDA

El Programa Nacional de SIDA se crea en1987, instrumentándose los siguientes planes:

1) Plan de Emergencia, 1988/19892) Plan Puente, 19903) Plan a Mediano Plazo I, 1991/19934) Plan a Mediano Plazo II, 1994/1997

En 1996 se crea ONU/SIDA (GrupoTemático). A partir de entonces, el PNS reci-be el apoyo técnico y financiero de ONU/SIDA, sobre la base de Proyectos Anuales parala Planificación Estratégica, desde 1996 hastael año 2000.

El Programa Nacional de Prevención yControl de la Infección por VIH/SIDA-ETS,a punto de partida del Plan de Emergencia(1987), se propone: reducir la morbi-morta-

lidad de las ETS en general y de la infecciónpor VIH/SIDA en particular en Uruguay.

Para este fin establece una serie de objetivos:

1. Lograr que tanto la población en ge-neral como el personal de salud y los gruposde riesgo, enfermos y contactos, conozcan lasituación de estas enfermedades, los mecanis-mos de prevención y los centros de atención anivel nacional.

2. Lograr un sistema de vigilancia epide-miológica efectivo.

3. Lograr una red nacional de serviciosefectivos para la prevención y lucha contra es-tas enfermedades (SIDA en particular).

4. Capacitar e implementar suficientemen-te al Departamento de Laboratorios de SaludPública como Centro de Referencia Nacionalpara diagnóstico de SIDA y la Red de Labora-torios de Salud Pública.

La planificación de las acciones del Pro-grama se articulan en niveles:

1. Educación.2. Prevención de la transmisión.3. Vigilancia epidemiológica.4. Diagnóstico y tratamiento de SIDA-

ETS.5. Organización de servicios.6. Supervisión.7. Evaluación.

El Programa Nacional de SIDA en laactualidad

Los objetivos del Programa Nacional SIDAson:

• Disminuir la incidencia del VIH enUruguay

• Reducir el impacto social e individual delportador VIH y enfermos de SIDA.


• Coordinación de la ejecución oportunay eficiente de actividades para prevenir el VIHy luchar contra la discriminación de las perso-nas portadoras y enfermas de SIDA.

• Vigilancia epidemiológica pasiva y acti-va de la epidemia, para orientar las acciones delPrograma Nacional hacia sectores prioritariosde la población.

• Mejorar la calidad de vida de los enfer-mos de SIDA y disminuir su mortalidad.

Indicadores del Programa Nacional en el periodo 1995-1998

Indicadores 1995 1996 1997 1998

Nro. total de efectores de saludcapacitados o sensibilizados por el PNS 560 1,500 1,900 2,063

Nro. total de personas pertenecientes ala comunidad capacitada o sensibilizadadirectamente por el PNS 7,000 20,000 35,000 40,000

Nro. de personas tratadas con doble ytriple terapia anti-retroviral. _ 120 200 883

Presupuesto total ejecutado U$S 30,000 71,000 97,000 77,000Nro. total de actos de capacitación 89 120 160 182Nro. total de actos de coordinación 50 64 78 83Nro. de pacientes tratados con terapiaanti-retroviral fallecidos _ _ _ 12 (4%)

Nro. de artículos de prensa escritapublicados sobre SIDA 76 200 200 285

Nro. de preservativos vendidos ydistribuidos 6,000,000 10,000,000 12,000,000 15,000,000

Impresos de material de promocióndistribuidos 20,000 350,000 500,000 700,000

Nro. de normas elaboradas, actualizadas 1 2 3 4Nro. de normas distribuidas 2,000 2,000 3,000 4,500Nro. de actos de estrategia deintervención realizadas/estrategias deprevención previstas 100% 100%

Nro. proyectos ejecutados 2 3 5 5Apoyo internacional OPS/ ONUSIDA ONUSIDA/ ONUSIDA/

UNICEF FAS FAS

Logros del Programa Nacional de SIDA

Se destacan algunos logros obtenidos a lo lar-go de estos casi 12 años de labor, actuando enla tarea de informar, educar, prevenir y contro-lar la epidemia en el país.

• Mejora en la información. Encuestasorganizadas por estudios consultores de opi-nión privados demuestran que hay un 90% dela población que sabe cómo se transmite ycómo se previene la infección por VIH.

19URUGUAY

• Aumento de la venta de preservativos enel país, de 4.5 millones anuales en 1995 a 15.3millones en el año 1998.

• Disminuir la transmisión vertical de lainfección de un 28.4% a un 8%, en los últimosdos años, mediante la detección del VIH en lasembarazadas, post consejería informada y ofre-cimiento del tratamiento anti-retroviral conAZT posteriormente.

• Una legislación que obliga al personalde salud a ofrecer el examen de detección delVIH a toda embarazada y en caso de ser posi-tiva ofrecerle la medicación específica.

• Todas las embarazadas VIH+ reciben enel país el tratamiento gratuito con AZT (tantoen el sector del MSP, como de las IAMC), asícomo el recién nacido durante sus primeras seissemanas de vida.

• 13 de los 14 medicamentos anti-retro-virales aceptados internacionalmente se puedenadquirir en el país.

• Los enfermos de SIDA cuyo médico tra-tante entienda que necesiten medicación espe-cífica, pueden recibir medicación gratuita tantodel sub-sector público como del privado.

• Normas de bioseguridad, dictadas porel Programa Nacional de SIDA, para trata-miento de los accidentes en personal de salud,obligando a todos los servicios de salud, tantopúblicos como privados, a tener un permanen-te stock de triple terapia a disposición.

• Tamizaje obligatorio del 100% de lastransfusiones, en todo el territorio nacional, loque nos ubica en un muy buen nivel de segu-ridad en sangre en América del Sur.

• Todos los pacientes que inician actual-mente el tratamiento reciben triple terapia, enambos sub-sectores de la salud. Ha disminui-do, con la triple terapia, en un 70% el númerode internaciones hospitalarias por infeccionesoportunistas, contribuyendo a disminuir los yaelevados costos de la terapéutica anti-retroviral.

• Una más larga sobrevida y con mejorcalidad de vida. En nuestro centro de refe-rencia de la capital, durante 1998 se obser-

vó una disminución en un 4% de la mortali-dad entre los pacientes en tratamiento contriple terapia, que esperamos sea mayor du-rante el presente año.

Los recursos

Organización

El sistema de salud uruguayo

En el sistema de salud uruguayo se observantres tipos de prestadores claramente diferencia-dos. El sector público que debe dar coberturaa la población de bajos recursos, y sobre quienrecae la responsabilidad de la promoción yprevención.

Dentro de este sector existen institucionespúblicas que por la particularidad de sus servi-cios aseguran la salud de sus funcionarios (Sa-nidad Militar y Policial) o son prestacionesderivadas de algún monopolio público.

Un sector de aseguramiento voluntario,50% de la población contrata en las Institucio-nes de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) unpaquete de servicios integrales, mediante elpago de una cuota mensual, igual para toda lapoblación.

Una tercera parte de la población contra-ta seguros de cobertura parcial (emergenciamóvil, internación, etcétera). Las personas concapacidad de pago acceden a los dos tipos decobertura mencionados, confundiéndose laspoblaciones

Un tercer sector, muy reducido, es estric-tamente privado, es decir, que compra las pres-taciones de servicios de salud mediante el pagodirecto del precio.

Al analizar el sistema desde un punto devista económico, la situación no es muy clara,pues la identificación de las fuentes de finan-ciamiento como de los agentes o administra-dores de fondos no son figuras que se observanfácilmente en el funcionamiento del sistema.


El gasto en salud equivale al 9.5% del PIB,lo que representa unos US$1,900 millones dedólares, que se distribuyen de acuerdo a la es-tructura presentada en el cuadro 1.

Fuente: Proyecto FISS y elaboración propia.

% %

Sector públicoAcciones a la población 2.29MSP 1.78CH de lucha contra el cáncer 0.16CH por la salud cardiovascular 0.01CH de lucha contra la hidatidosis 0.05CH de lucha antituberculosa 0.29Acciones a las personas 26.31ASSE 14.97DNSFFAA 1.87DNSP 1.28Hospital de clínicas 1.58BPS 2.25BSE 1.33ANCAP 0.55IMM 0.41FNR-Aporte del Tesoro 2.03ANP 0.04Subtotal sector público 28.60

Sector privadoIAMC 49.62FNR-aporte sector privado 3.87Seguros parc. emerg. móviles 5.85Seguros parc. médicos y quirur. 0.43Seguros parc. odontológicos 2.52Farmacias externas 6.44Casas de salud y residenciales 0.36Caja notarial 0.36Asistencia privada 1.96Subtotal sector privado 71.40

Total gasto sector salud 100.00

Cuadro 1Gasto en salud en Uruguay

21URUGUAY

Fuentes de financiamiento

Los agentes que aportan los recursos para fi-nanciar el funcionamiento del sistema se deno-minan fuentes de financiamiento.2

Las fuentes de financiamiento identifica-das para Uruguay son: en forma indirecta elgobierno central, que contribuye en el pro-ceso de financiamiento, canalizando los im-puestos hacia el pago de la atención de sustrabajadores (empresas públicas y gobiernosdepartamentales), o acciones a la población enmateria de promoción y prevención.

Los aportes del exterior también son unafuente indirecta que se canaliza en este caso enparticular sólo como donación o préstamos noreintegrables.

Las empresas y los hogares son fuentes di-rectas de financiamiento con las aportaciones alTesoro Nacional y los pagos directos derivadosde las distintas transacciones en el sector.

Gobierno central. El presupuesto nacional(Rentas Generales), a través de sus distintosincisos, es uno de los principales financiadoresde la patología.

Gobiernos departamentales. Los gobiernosregionales no destinan ningún tipo de recursoeconómico para esta epidemia. En algunos ca-sos apoyan de forma voluntaria o de patrocinio,organizando actos o algún tipo de promociónlos días mundiales y nacionales de SIDA.

Empresas. Todas las empresas están obli-gadas a contribuir con la seguridad social parafinanciar la salud de sus trabajadores.

Hogares. Los hogares inyectan sus recur-sos en transacciones directas tales como la deasegurar su salud contratando directamente enempresas prestadoras, las IAMC, o en medi-das preventivas, como la compra de preserva-tivos y la contratación de análisis.

La determinación de la contratación direc-ta de servicios es muy difícil de estimar por lasreservas del caso, dado que la mayoría de las

personas con capacidad de pago que quierenpasar desapercibidas realizan sus tratamientosen otro país.

Externo. Un reducido número de organis-mos internacionales contribuye con el finan-ciamiento de actividades específicas en el áreade la promoción, ya sea en el Ministerio deSalud Pública y/o con las Organizaciones noGubernamentales.

Agentes financieros

El agente financiero o administrador de fon-do es quien compra los servicios de salud a lasempresas prestadoras. Esta figura no se iden-tifica claramente ni se tiene incorporada ennuestra cultura, y se confunde con las fuentes.No obstante hay ejemplos muy claros.

El organismo de la seguridad social Ban-co de Previsión Social (BPS) asegura en lasIAMC la salud de la población trabajadora for-mal, negocia el precio y obliga a los proveedo-res a ser eficiente pues debe de prestar la canastaintegral de calidad al mismo precio que se lovende al resto de la población. El otro es elFondo Nacional de Recursos (FNR) que com-pra a empresas especializadas los servicios dealta tecnología que sean necesarios, dentro deuna canasta de 14 intervenciones previamentedefinidas.

Las Instituciones de Asistencia MédicaColectiva (IAMC), que son empresas provee-doras, son también un seguro de prepago, cosaque estas instituciones no tienen claro, ni lalegislación las trata como empresas asegurado-ras. Los agentes privados en su mayoría con-funden su rol entre fuente y agente, o entreagente y prestador.

Se identifican fácilmente dos tipos deagentes financieros, los públicos o privados.Los agentes públicos más significativos son losMinisterios quienes asignan una parte de su

2 Cuentas Nacionales de Salud México-Versión Preliminar-Iniciativa Reforma del Sector Salud.


presupuesto a unidades ejecutoras que sonprestadoras de servicios (ASSE, Hospitales:Policial, Militar y Universitario). El Banco dePrevisión Social es un ente público que asegu-ra las prestaciones jubilatorias y la enfermedadde la población económicamente activa.

Instituciones prestadoras de servicios de salud

Las instituciones públicas prestadoras de ser-vicios las podemos clasificar según su poblaciónobjetivo: acción a la población y acciones a laspersonas. En el primer grupo tenemos al Mi-nisterio de Salud Pública, que además de serel rector de la política del sector, realiza lasacciones de prevención y promoción para todala población del país.

Dentro de este ítem incluimos a cuatroComisiones Honorarias que son institucionespúblicas de derecho privado, con objetivos es-pecíficos de promover o prever patologías espe-cíficas como cáncer, cardiovascular, hidatidosis,y enfermedades prevalentes.

Dentro del segundo grupo se encuentra laAdministración de Servicios de Salud del Estado(ASSE), que asegura la salud de las personas debajos recurso según mandato constitucional, elHospital Universitario y la red de policlínicas deconsulta ambulatoria de los gobiernos departa-mentales que está orientada a la misma poblaciónobjetivo. Además de los Hospitales Militar, Po-licial o la Unidad de Perinatología del BPS.

En el sector privado, la mitad de la poblaciónesta cubierta por las Instituciones de AsistenciaMédica Colectiva (IAMC) que brindan una ca-nasta de servicios integral mediante el pago de unacuota del orden de los US$50 mensuales.

Las empresas que brindan seguros parcia-les, en su mayoría son Emergencias Móviles,(traslado y atención médica a domicilio) y se-guros quirúrgicos.

Las Cuentas Nacionales

Las Cuentas Nacionales en VIH/SIDA

En Uruguay no hay ningún estudio que per-mita cuantificar y que determine cuál es el gastoen SIDA, sólo hay dos esfuerzos que permi-ten aproximarse al tema.

Un trabajo del doctor Ignacio Mirazo, Cos-to financiero para el paciente VIH/SIDA, reali-zado para un encuentro sobre Repercusióneconómica de la infección por VIH/SIDA, efec-tuado en Uruguay en noviembre de 1998, quelogra demostrar el costo teórico de una pacien-te y estima el gasto de la unidad que dirige, elServicio de Enfermedades Infecto-Contagioso,dependiente de la ASSE.

Y un informe presentado a CONASIDAsobre la estimación del costo para el país de laimplementación obligatoria del tratamientocon las tres drogas realizado por el economis-ta Daniel Arán.3

3 Datos comparativos proyectados

Gasto Miles de US$ Relación con el gastopotencial de aplicar triplan

a toda la población con VIHPBI 17,684 0.5 %Total en salud 1,780 4.4 %ASSE 200 18 %IAMCs (*) 849 3.8 %MSP (*) 20 3.5 vecesPrevención y promoción 40 1.75 vecesIngreso bruto per cápita en US$ 5,916 2 veces

(*) Respecto de su población de cobertura

23URUGUAY

Comenzaremos en este punto un análisiscon detenimiento bajo la óptica de identificary cuantificar los servicios que se prestan a laspoblaciones con VIH/SIDA, objetivo de estetrabajo.

Prestaciones de servicios de salud aplicadas alVIH/SIDA

Ministerio de Salud Pública

La estimación de lo gastado por el Ministeriode Salud Pública se realizó sobre la base de

Cuadro 2Ministerio de Salud Pública 1998

Clasificación por actividadUS$

PNSIDA Laboratorio Total %Tipo de actividadPrevención 456,973 165,121 622,094 74.26%Promoción 215,614 215,614 25.74%Total 679,787 165,121 837,708 100.00%

Tipo de gastoRetribuciones personales 105,672 9,791 115,463 13.78%Materiales y otros 86,150 154,130 240,280 28.68%Servicios no personales 480,765 1,200 481,965 57.53%Total 679,787 165,121 837,708 100.00%

identificar las actividades de sus principalesactores: el Programa Nacional de SIDA y elLaboratorio de Salud.

El MSP gasta US$ 837,708, un 74% enprevención y un 26% en promoción.

A vigilancia epidemiológica se destinanUS$ 65,856, correspondientes al estudio cen-tinela y a las retribuciones del personal destina-do a la notificación de casos y seguimiento deenfermos y contactos (cuadro 2).

Las actividades que realiza el MSP en pre-vención y promoción del SIDA son las que fi-guran en el cuadro siguiente:


Área Actividad

Prevención de la · Creación, distribución y controlar el cumplimiento de las normasrelación sexual de diagnóstico y tratamiento de la infección por VIH/SIDA.

· Campañas de comunicación masivas sobre las formas deprevención. Realización de talleres, cursos y seminarios, parapersonal de salud, docentes, personal de laboratorios, estudiantesy público general, en capital e interior.· Conmemoración del Día Nacional del SIDA (29 de julio) y delDía Mundial de Lucha contra el SIDA (1 de diciembre) coneventos científicos y festivales artísticos populares,· Compra y distribución de preservativos para los centrosdiagnósticos, actividades educativas y para apoyo de ONGs queluchan contra la infección en el país.· Promoción de los servicios de diagnóstico, orientación einformación de pruebas diagnósticas.

Prevención de la · Informando adecuadamente a las parejas sexuales acerca de latransmisión materno- transmisión sexual.infantil · Ofreciendo a toda embarazada la prueba diagnóstica mediante

tests de Elisa.· Tratamiento gratuito de toda embarazada VIH con AZT, tantoa ella (desde la 14a. semana del embarazo hasta el parto mismo)y al recién nacido (durante las 6 primeras semanas de vida).

Prevención de la · Promoción, mediante formulario de auto-exclusión, de la no-transmisión sanguínea participación como donantes de personas pertenecientes a grupos

de “comportamientos de riesgos”.· Creación, distribución y control del cumplimiento de lasnormas de bioseguridad para el personal de salud y laboratorios.· Realización de estudios epidemiológicos que permitan conocerla magnitud y tendencias de la infección en UDI (usuarios dedrogas inyectadas).

Disminuir las · Coordinar acciones con las ONGs que luchan contra laconsecuencias infección en el país. Desarrollo de planes de contingencia parasocioeconómicas en la reducir el impacto socioeconómico.poblaciónFortalecimiento del · En Uruguay es de notificación obligatoria tanto el SIDA comosistema de vigilancia la infección por VIH en todo el país, tanto en el ámbito públicoepidemiológica como privado.

· Realización de visitas epidemiológicas a las capitalesdepartamentales, tanto a los hospitales del MSP como a lasIAMC del interior.

Actividades de gestión · Coordinación intra y extra ministerial e inter institucional.· Centro sostenedor del CONASIDA.· Especialización de los recursos humanos, tanto en servicioscomo con becas al exterior.· Evaluación periódica del Programa Nacional.

25URUGUAY

Para determinar el gasto que realiza la ASSE,se tuvieron en cuenta los siguiente supuestos:

a) Tamizaje obligatorio, en todo el terri-torio nacional, de toda sangre y hemoderivado(desde junio de 1988 por resolución ministe-rial) en todos los bancos de sangre, públicos yprivados del país.

4 Fuente: Viabilidad del Laboratorio del MSP - Proyecto FISS - Cr. Laura Palma y otros.

Cuadro 3Tamizaje de sangre en donantes

Prestador Nro.

Hospitales públicos 41,450DNFFAA 3,615DSPP 2,210Hospital de clínicas 5,561IAMC 77,253BSE 447Unidad de Perinatología 1,037

Total 131,573

El total de donantes para el año 1998 fuede 135,483, de los cuales un 30% correspon-de al sector privado y el resto al sector públi-co. (Cuadro 3)

El SNS compra y distribuye entre los hos-pitales de ASSE 43,000 reactivos para la de-terminación, a un costo de US$ 1.50 c/u,mientras que en las instituciones privadas de-ben de pagar US$ 2 por c/u.

A tales efectos este servicio destina unmédico, tres técnicos y una sicóloga.

En la parte administrativa destina el 10%del personal de compras, y proveeduría y el 50%del personal de distribución.

En servicios no personales se tuvieron encuenta los gastos en comunicaciones telefóni-cas (fax) por envíos de los resultados y en co-rreos por envíos de las muestras, más la cuota

Laboratorio central del MSP

El laboratorio central del MSP es un centro deconfirmación diagnóstica, que realiza un mí-nimo de 2,000 actos por año.

Para la determinación del costo se tuvo encuenta el consumo de reactivos que ascendióa US$ 154,1304, más los costos administrati-vos del personal que específicamente se desti-na a esta actividad y los servicios específicos.

Administración de los Servicios de Salud delEstado (ASSE)

La Administración de Servicios de Salud delEstado (ASSE) es un organismo desconcen-trado dentro de la Administración Pública,creado por la ley 15,903 y tiene como objeti-vo la administración de los establecimientos deatención médica pertenecientes al Ministeriode Salud Pública. Brinda una canasta integralde servicios de salud destinada a la poblaciónde bajos recursos.

La atención de los enfermos de VIH/SIDA se realiza en su red de hospitales en todoel territorio nacional y en el Servicio de Enfer-medades Infecto-contagiosas (SEIC), radica-do en la capital del país, cuya misión es laatención médica a los VIH/SIDA beneficiariosde ASSE y otras instituciones públicas, trans-formado en un centro de referencia por la par-ticularidad del mismo.

De la ASSE depende también el ServicioNacional de Sangre (SNS), que supervisa enel ámbito nacional la red de bancos de sangrey controla su propia red.

El número de los pacientes asistidos es de442 en tratamiento y 1,550 con VIH.

La mayoría se atiende en el SEIC dondereciben una amplia atención que incluye el tra-tamiento con tres drogas, siempre que el pa-ciente esté dispuesto y lo tolere.


parte de los gastos derivados por la contrata-ción de la empresa de limpieza.

En el curso del año se compró una nuevaheladera para mejorar la cadena de frío a uncosto de US$ 20,000, lo que fue registrado eninversiones.

En materiales se incluyó el costo de las43,000 determinaciones más el descarte de lasbolsas de sangre.

significativo es el gasto en medicamentos, querepresenta un 60%. Para tratamiento se desti-na un 82% y el resto para actividades preventi-vas en VIH.

Cuadro 6Hospitales de ASSE

Cuadro 4Servicio Nacional de Sangre

Tipo de gasto U$S %

Servicios personales 25,832 20.04%Materiales y otros 79,000 61.29%Inversiones 20,000 15.52%Servicios nopersonales 4,056 3.15%

Total 128,888 100.00%

El SEIC destinó US$ 2,975,000. De estetotal el 94% es destinado a tratamiento y sóloun 6% a tratamiento de profilaxis a las perso-nas viviendo con VIH (PVV). En medicamen-tos se gastó el 61%. (Cuadro 5)

Las cifras de gasto fueron proporcionadaspor la Contaduría de la ASSE y los costos delrecurso humano fueron estimados sobre la basede la planilla de personal presentada por laDirección SEIC.

La ASSE a nivel central compra y suminis-tra a todas las unidades ejecutoras (95 centrosasistenciales) los kits a US$ 254.980 (US$2470*7 unidades*12 meses + dos kits de acci-dentes laborales para c/u de los 95 centros asis-tenciales a un costo de US$ 250). Estos kits,al caducar se envían al Centro de Referenciapara su aprovechamiento.

En los hospitales de ASSE el gasto es deUS$ 1,701,600 (cuadro 6), de los que lo más

Cuadro 5Servicio de enfermedades infecto contagioso

Tipo de gasto(En miles de US$)

Tipo de gasto US$ %

Retribucionespersonales 410 13.78%

Medicamentos 2,409 80.97%Materiales y otros 122 4.10%Servicios nopersonales 34 1.14%

Total 2,975 100.00%

Fuente: Contaduría de ASSE y elaboración propia.

Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 221,208 13%Medicamentos 1,020,960 60%Materiales y otros 119,112 7%Servicios nopersonales 340,320 20%

Total 1,701,600 100%

Dirección de Sanidad de las FuerzasArmadas

Es una unidad ejecutora del Ministerio deDefensa Nacional que tiene como objetivoasegurar el estado sanitario del personal de lasfuerzas armadas (y de sus familiares). Su prin-cipal brazo ejecutor es el Hospital Militar.

27URUGUAY

Acciones en VIH/SIDA

• Tratamiento sobre las personas con SIDAy una fuerte vigilancia sobre los VIH.

• Compra de las drogas anti-retroviralespara el tratamiento de sus enfermos y para losposibles accidentes laborales entre su personalde salud.

• Todas las emergencias están equipadascon los kits preventivos de posibles accidentes.

• Campañas de información interna (bo-letines, afiches, carteleras en pasillos y videospara el público en general).

• Una o dos veces al año en cada unidadmilitar se realizan talleres donde se analizan losproblemas de SIDA.

• Actividades educativas para sus funcio-narios realizadas en coordinación con OPS.

• Se duplicaron los folletos realizados porel MSP para ser distribuido entre el cuerpomilitar.

• Se capacita al personal de las misionesde paz.

• Compra de kits diagnósticos (Elisa).

El gasto para el año 1998 fue de US$ 540,950(cuadro 7) destinando un 27.5% a la aten-ción preventiva, un 71% al tratamiento deSIDA y un 1.5% a prevención. La estimaciónse realizó sobre la base de 39 personas en tra-tamiento con drogas anti-retrovirales, 89 VIHy un total de 3,616 donantes. El personal des-tinado en forma permanente es un médico jefe,un enfermero y un auxiliar de servicio.5

Dirección Nacional de Sanidad Policial

El Hospital Policial es la unidad ejecutora dela Dirección de Sanidad Policial y tiene comoobjetivo asegurar el estado sanitario del perso-nal policial y sus familiares.

Actualmente tiene en tratamiento a 10personas con VIH/SIDA, y a 25 con VIH, yha realizado durante 1998 unos 2,210 tami-zajes. Para su tratamiento tiene una pequeñaunidad de personal dedicado directamente a laatención de estos pacientes.

Su gasto anual fue de US$ 177,779 (cua-dro 8) destinando un 2.9% a prevención, un23.5% a la atención preventiva y el resto altratamiento de las personas con SIDA o conVIH que requieren tratamiento. El mayorgasto se concentra en medicamentos debidoal suministro de los anti-retrovirales, y enmateriales debido a los insumos de los estu-dios periódicos.

5 La cifras porcentuales adjuntas son el fruto de una investigación reservada realizada por la institución. Estructura decostos según un estudio propio.

%Paraclínica 12Consultas 3Internación 23Tratamiento 62Total 100

Tipo de gasto U$S %

Servicios personales 21,798 4.03%Medicamentos 280,800 51.91%Materiales y otros 191,552 35.41%Servicios nopersonales 46,800 8.65%

Total 540,950 100.00%

Cuadro 7Hospital militarTipo de gasto


Principales acciones

• Campañas de información interna (bo-letines, afiches, carteleras en pasillos y videospara el público en general).

• Actividades educativas para sus funcionarios.• Compra de kits diagnósticos (Elisa).• Compra de las drogas anti-retrovirales

para el tratamiento de sus enfermos y para losposibles accidentes laborales entre su personalde salud.

Hospital de Clínicas

El Hospital de Clínicas (Hospital Universita-rio), es financiado por el presupuesto de laUniversidad de la República, tiene una parti-cipación muy pequeña en esta actividad, sólorealiza los estudios de vigilancia en las transfu-siones de sangre. Por otro lado aprovecha laproximidad del edificio del Servicio de En-fermedades Infecto-Contagiosas (SEIC), de-pendiente de ASSE, ambos en el mismo predio;inmediatamente que es detectado un caso deVIH es derivado directamente al SEIC, parasu tratamiento y seguimiento (cuadro 9).

Unidad de Perinatología del Banco dePrevisión Social (Sanatorio Cansani)

El organismo de seguridad social BPS asegu-ra el parto de las mujeres trabajadoras y la

Cuadro 8Hospital policial

Tipo de gasto U$S %

Servicios personales 13,519 7.60%Medicamentos 108,000 60.75%Materiales y otros 56,260 31.65%

Total 177,779 100.00%

Cuadro 9Hospital de Clínicas

Tipo de gasto U$S %

Servicios personales 10,579 44.26%Materiales y otros 13,322 55.74%

Total 23,901 100.00%

atención del recién nacido por un cortoperiodo.

Para nuestro estudio interesa la detección dela enfermedad en las mujeres embarazadas, sutratamiento y evitar la transmisión a sus hijos.

La compra de los siguientes insumos tie-ne un peso muy fuerte en sus acciones:

• Compra de kits diagnósticos(Elisa).• Compra de AZT para tratamiento de las

embarazadas VIH positivo y sus recién nacidos.

Figura 1Tipo de actividad-Sanatorio Cansani

Tratamiento84%

Prevención16%

El mayor costo, 82.46%, corresponde amedicamentos pues se incluye el AZT para eltratamiento de los binomios madre-hijo (fi-gura 1).

29URUGUAY

Sanatorio del Banco de Seguros del Estado

El Sanatorio del Banco de Seguros del Estadoes una unidad dependiente del BSE que tienepor objetivo dar cobertura asistencial a todoslas personas que sufran un accidente laboral(los seguros de accidentes laborales son mono-polio del Estado a través del BSE). Por lo tantosólo presta cobertura del accidentado y no datratamiento a ninguna otra enfermedad.

En el caso de SIDA, las acciones se cen-tran en la realización de tamizaje de la sangrede donantes y accidentados (447 para el año1998), lo que permitió detectar 21 VIH. A losefectos de determinar su costo se siguió el mis-mo criterio y sólo se estimaron los estudios desangre a US$ 2.31 por estudio, lo que significaun gasto total de US$ 32,473 en prevención.

Empresas privadas prestadoras de servicios desalud

Instituciones de Asistencia Médica Colectiva(IAMC)

La mitad de la población de Uruguay tieneasegurada su cobertura de salud en las Institu-ciones de Asistencia Médica Colectiva, empre-sas prestadoras de servicios de salud, de seguropre-pago, creadas por ley 15.181. Mediante elpago de una cuota mensual de U$S50 se ac-cede a una canasta integral.

Por decreto del Poder Ejecutivo estasempresas están obligadas a financiar los trata-mientos con triplan a su población asegurada.

A los efectos de la estimación de las cifras,se estudiaron las estructuras de gasto de estasempresas, en particular las dos más grandes queatienden al 30% de los enfermos cubiertos porlas IAMC.

Su gasto es de US$ 7,050,743 (cuadro 10)destinando un 85% a tratamiento, un 3% a ta-mizaje y el 12% a atención de los VIH (figura2) para evitar que se transformen en SIDA.

En cuanto a su financiamiento, la mayorparte proviene de la contratación directa, perocasi una tercera parte son contrataciones querealiza la seguridad social (BPS) para darle lacobertura a los trabajadores beneficiarios. A losefectos de la asignación de gastos en nuestroestudio, como es imposible detectar si los en-fermos pertenecen al sector financiado por elBPS o son compradores directos, distribuimosel gasto en función de la aportación general alsistema.

El tipo de gasto se observa en el cuadroadjunto.

Cuadro 10Instituciones de asistencia médica colectiva

Tipo de gasto U$S %

Serviciospersonales 55,240 0.78%

Medicamentos 5,356,800 75.87%Materiales y otros 1,458,720 20.66%Servicios nopersonales 189,983 2.69%

Total 7,060,743 100.00%

Figura 2Gasto en instituciones de asistencia médica

Serviciospersonales

1%Servicios nopersonales

3%

Materialesy otros

21%

Medicamentos75%


Seguros parciales

Las empresas de emergencias móviles quedan cobertura parcial a casi una tercera partede la población, no realizan ninguna acti-vidad específica en cuanto a tratamiento,sólo toman medidas preventivas al manipu-lar a los accidentados. El único gasto quese registró es el correspondiente a guantesdescartables.

El mismo criterio se utilizó para la esti-mación de los gastos en seguros odonto-lógicos. Sólo toman medidas preventivas enla atención de sus pacientes.

Farmacias

Bajo esta definición están agrupados todos losagentes que venden preservativos directamenteal público, las farmacias, supermercados, dis-pensadores, etcétera.

La utilización de preservativos como unaforma de evitar la transmisión del SIDA, fuefuertemente promovida por el Ministerio deSalud Pública. En 1994 se vendían en Uru-guay 4.5 millones y en 1998 se llegó a 15.3

millones, lo que significa casi una cuadrupli-cación del consumo.

Para la estimación del gasto se previó uncosto promedio de venta al público de US$0.45 c/u (figura 3).

Asistencia particular

En este punto se incluyen todos aquellos ca-sos de VIH no asignados a ningún prestadorde servicios de salud, según la informaciónque obra en poder del Programa Nacional deSIDA.

Los gastos ascienden a US$ 282.720 (cua-dro 11) en atención preventiva, siendo el rubromás importante la contratación de servicios nopersonales (68.34%).

Organizaciones no Gubernamentales

Existen unas 20 ONGs que realizan accionespara la lucha contra el SIDA. Por su particula-ridad, movilizan muy pocos recursos cuantifi-cables económicamente, trabajan con el aportede mano de obra voluntaria que destina su

Figura 3Venta de preservativos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

9897969594

Mill

lone

s

31URUGUAY

tiempo en pos de una buena causa. La activi-dad de albergue no fue tenida en cuenta.

El gasto total asciende a US$ 126,805(cuadro 12); la incidencia de este agente pres-tador es insignificante. El financiamiento ex-terno es de 40%, el de mayor participaciónrelativa del sector.

Las acciones se centran en la población:73% en prevención, y 27% en promoción.

Análisis y conclusiones

Análisis de las cuentas nacionales

El gasto total en Uruguay en el tratamiento yprevención del SIDA para el año 1998 es deUS$ 21,228,000 (matriz 1).

Cuadro 11

Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 27,600 9.76%Materiales y otros 61,920 21.90%Servicios nopersonales 193,200 68.34%

Total 282,720 100.00%

Cuadro 12ONGs

Tipo de gasto US$ %

Retribucionespersonales 85,056 66.03%

Materiales y otros 23,184 18.00%Equipamiento 8,795 6.83%Servicios nopersonales 11,770 9.14%

Total 128,805 100.00%

A los efectos de ver su importancia relati-va, este gasto equivale a algo más de 1% del gas-to total en salud; per cápita es de US$ 6.85.

Las fuentes de financiamiento sobre lasque recae toda la responsabilidad se distribu-yen entre el gobierno central, las empresas ylos hogares con un 30.25, 7.93 y 61.37% (fi-gura 4), respectivamente. El financiamientocon fuente extranjera es insignificante y losgobiernos regionales no tienen participacióncuantificable, pues su presencia es similar a laque aportan en personal voluntario, que a losefectos de la estimación del gasto no se le haasignado valor.

Al analizar los flujos financieros se obser-van los siguientes pesos relativos: la atenciónparticular es del 33.37% debido a la fuerte com-pra de preservativos por parte de la poblaciónuruguaya, US$ 6,885. Desde 1994 a 1998 lademanda de preservativos se multiplicó por 4;se vendieron 15,300,000 en 1998 (matriz 2).El Ministerio de Salud Pública es el principalagente financiero, con un 27.8%, debido a surol de promoción y prevención y la responsa-bilidad directa de la población de bajos recur-sos. El otro agente de mayor peso son lasInstituciones de Asistencia Médica Colectivaque aseguran a la mitad de la población repre-sentando un 22.18% en actividades directas deatención a las personas. (Figura 5)

El Banco de Previsión Social (organismode seguridad social) tiene un peso significati-vo de un 11.46%, debido a la contratación deservicios en las IAMC para darle coberturaasistencial a sus beneficiarios. El resto de losagentes suman en conjunto un 4.29%.

Los agentes prestadores de mayor pesoson aquellos que prestan atención directa altratamiento de los enfermos de SIDA o aten-ción preventiva a los VIH. Las IAMC, con un33.27%, dan cobertura a la mitad de la pobla-ción. Las farmacias, que son el principal vende-dor minorista de los preservativos, representanel 32.47% (prevención por parte de la pobla-ción). La Administración de los Servicios de


Salud, con un 23.84%, cubre las prestacionesde salud de la población carente de recursos.

De la matriz 3 de las Cuentas Nacionalesen VIH/SIDA que analiza los servicios pres-tados por los distintos agentes, podemos ex-traer las siguientes conclusiones:

• El conjunto de acciones a la poblaciónrepresenta el 38.66% entre prevención, tamizajey promoción. El MSP y las ONGs son los úni-cos agentes que realizan acciones de promo-ción (1.18%). En materia de prevención elmayor peso corresponde a la utilización de pre-servativos (US$ 6.8 millones).

• Las acciones a las personas (61.33%)se distribuyen en tratamiento, atención di-recta a los enfermos con SIDA (50.88%), yatención preventiva a las personas con VIH(10.45%).

Las Cuentas Nacionales dan respuesta a lainterrogante de en qué se gasta

En Uruguay, el gasto en medicamentos es elmás significativo, 43.53%, dado que la atencióncon las tres drogas es obligatoria para todos losagentes que presten una canasta integral. Den-tro de este ítem el 70% son medicamentos es-pecíficos. El rubro Materiales y Otros (45.46%)adquiere gran importancia por estar incluidoslos preservativos, que son el 71% del ítem. (Ma-triz 4)

En inversiones sólo se ha computado lareconversión periódica del equipo de frío delServicio Nacional de Sangre. Las retribucionespersonales son sólo el 4.95%. Interesa desta-car el peso del Gobierno Central pues el MSPaporta todo el personal del Programa Nacio-nal de SIDA, 12%, y la ASSE, 66%, que tieneun área dedicada exclusivamente a la atenciónde este tipo de patología.

En el resto de los agentes el gasto de per-sonal se estimó sobre la base de la carga parcialdel personal para atender a sus enfermos.

Conclusiones

Del desarrollo de este trabajo surgen dos gran-des conclusiones respecto del uso de las Cuen-tas Nacionales en VIH/SIDA: a) permitenmedir el impacto de las políticas en la materia,y b) la importancia de su futura utilización.

Análisis del impacto de las políticas

Al efectuar un cruzamiento de las observacio-nes más significativas de hacia dónde se orien-ta el gasto en SIDA, y lo detallado en la secciónI de este trabajo sobre los logros del Progra-ma Nacional de SIDA, encontramos puntos decoincidencia entre los resultados alcanzados ylos gestos más significativos, obteniendo elcuadro siguiente:

Cuantificación de la acción del PNS

Acciones Miles de US$

Aumentar la venta depreservativos de 4.5 a15.3 millones anualesentre 1994 y 1998 6,885

Acceso universal altratamiento con lasdrogas anti-retrovirales 9,240

Tamizaje al 100% delas transfusiones en todoel territorio nacional 349

Pacientes en tratamiento con anti-retrovirales

Nuestro estudio se basó en los pacientes trata-dos con drogas anti-retrovirales que son un85% más que los casos de SIDA denunciadosante el programa Nacional de SIDA.

33URUGUAY

Utilización futura

Para lograr una asignación de recursos en elsector salud que sea eficiente y equitativa serequiere analizar la información sobre los ni-veles y determinantes del financiamiento ygasto en VIH/SIDA.

Esto ermitirá estimar la magnitud y el flujode los recursos destinados a controlar esta enfer-medad, cuantificando el gasto público y privadodentro del sector, tanto en programas preventi-vos como curativos para esta enfermedad.

Al tener las cifras del gasto y conocer laefectividad de las acciones, el Ministerio tieneinformación adecuada para la asignación deprioridades en su formulación de políticas.

Al conocer los flujos financieros entre losdistintos actores y los costos de las distintasprestaciones, la planificación de la prestaciónde los servicios tiene la información necesariapara una mayor efectividad.

La ética

Eficiencia

La ética a la que nos referimos pasa por la efica-cia y eficiencia de la política de salud que definacada Estado y para ello se requiere de una defi-nición de prioridades, asignación de recursos yun resultado deseado, capaz de ser medido.

Es necesario que el conjunto de medidasadoptadas asegure el éxito de los procesospolíticos y económicos.

Mecanismos de asignación de recursos enSIDA

En la confección de las Cuentas Nacionales enVIH/SIDA, uno de los principales problemasdetectados es la carencia de información econó-mica y la falta de sistematización en el procesa-miento de la información de las acciones y losresultados.

Frente a esta situación queremos hacer unapropuesta para promover en nuestros países el usode un instrumento de racionalización presupues-taria, como los acuerdos de desempeño, los com-

Figura 4SIDA vs. tratamiento

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

TratadosSIDA

No.

de

caso

s


promisos de gestión en el sector público, o uni-dades de negocios en la actividad privada.

Su utilización tendría los siguientes bene-ficios: mejora de la eficiencia en la gestión delos recursos e información confiable.

Compromiso de gestión

El compromiso de gestión es un acuerdo departes, entre un agente financiador (compra-dor de servicios) y un responsable de la pres-tación de un servicio, con el objetivo delograr un resultado compartido por ambaspartes.

El compromiso de gestión es un instru-mento periódico, habitualmente anual, que sesuscribe entre una entidad prestadora de ser-vicios y una compradora. En él se fija un con-junto de cuestiones relativas a los serviciosprestados, la calidad de las prestaciones, elnúmero, el costo y la financiación.

Los convenios de gestión deben ser pro-ducto de una serie de negociaciones entre losfinanciadores y los prestadores de servicios; unanegociación de entregar ciertas sumas de di-nero a cambio de una serie de prestaciones,negociación presupuestaria, y una negociaciónde un conjunto de actividades a realizar con elobjetivo de lograr resultados, negociación deindicadores de gestión.

El diseño debe ser de tal forma que permita:

1. Ser una herramienta de diagnósticopermanente de la operación de los serviciosprestadores de salud.

2. La estandarización de la información ge-nerada por parte de las entidades prestadoras.

3. Ayudar a redefinir los mecanismos deasignación de recursos y asociarlos al logro demetas establecidas de común acuerdo entre laspartes.

4. Favorecer la introducción de cambiosen la gestión de los prestadores de servicios desalud y coordinar la operación en conjunto delos servicios de salud.

En el caso de los programas nacionalesde lucha contra el SIDA se conjugan variosaspectos:

• La epidemia requiere la realización deun conjunto de acciones destinadas a la pobla-ción que deben ser efectuadas por las institu-ciones públicas.

• Las personas afectadas por la enferme-dad demandan a las empresas prestadoras larealización de acciones para prevenir y tratarla enfermedad.

• Los demanda de recursos crece en for-ma exponencial.

El desafío ético de la sociedad es buscarformas de aprovechar eficientemente los es-casos recursos económicos, el modelo de“compromiso de gestión” se presenta comola herramienta más adecuada pues, por un ladosuministra información en forma sistemática,contribuye al logro de resultados y promuevela eficiencia.

Propuesta de algunos indicadores6

Una vez que se ha mejorado el diseño de la es-tructura presupuestaria es necesario definir unsistema de indicadores que permitan efectuar elseguimiento de la gestión. Se presenta a conti-nuación una serie de indicadores sobre la eje-cución física y financiera sugeridos que puedeformar parte del cuadro de mando. Éste debecompletarse con otros de ejecución presupues-taria en términos financieros y con los que seestablezcan en los contratos de préstamo con

6 Mónica Levcovich y Arturo Schweiger, Reflexiones en torno a la Aplicación de un Contrato Programa en el caso de unPrograma de SIDA, Jornadas de AES, Bs. As, abril 1998.

35URUGUAY

organismos internacionales que concurran acompletar los recursos del programa.

• Gasto en medicamentos por paciente asistidoLa distribución de medicamentos es la acción demayor significado presupuestario de este progra-ma. Si se siguiera adelante con la política actualque trata de cubrir las necesidades de todos aque-llos pacientes atendidos en centros asistencialespúblicos o privados, la demanda de recursos serácreciente. Este crecimiento no sólo será conse-cuencia de la extensión de la epidemia sino tam-bién de la aparición de nuevos medicamentos máseficaces y de precios más altos, al menos en suprimera etapa de lanzamiento al mercado. Por lotanto será de interés efectuar el seguimiento delgasto por paciente asistido. Sin embargo, será desuma utilidad poseer alguna información sim-plificada que permita calificar este gasto enrelación con la calidad y cantidad de los medica-mentos que se distribuyan.

Existe la posibilidad de comparar el valordel gasto promedio con valores de mercado oinstituciones prestadoras.

• Gasto en control de bancos de sangre por de-terminación distribuidaEste indicador permitirá efectuar el seguimien-to del costo de los reactivos y su distribución.

• Relación prevención sobre total y su inversa,asistencia médica sobre totalEste indicador resulta de interés ya que en lamedida en que se promuevan acciones de pre-vención y éstas resulten eficaces, menor seráel requerimiento en el futuro para la asisten-cia de pacientes. En los últimos años tanto lasacciones como el gasto en prevención hansido acotados, o se efectúan a través de otrasdependencias.

• Gasto por jurisdicción en relación con el nú-mero de casos de SIDA por jurisdicciónSi bien la información epidemiológica no per-mite conocer el número de infectados con VIH

por jurisdicción, resulta eficaz para obtener elnúmero de casos de SIDA aparecidos anual-mente en cada jurisdicción. También para eva-luar la correspondencia entre la distribución delos recursos y las necesidades que se verificanen las distintas jurisdicciones, cabe relacionarel gasto por jurisdicción con el número de ca-sos de SIDA notificados.

De no estar disponible el gasto por juris-dicción podría establecerse la relación entrepacientes asistidos por jurisdicción y el núme-ro de casos notificados, en reemplazo del in-dicador arriba enunciado.

• Pacientes atendidos sobre el total de enfermosSería deseable conocer el alcance del Progra-ma Nacional del SIDA en relación con la tota-lidad de personas afectadas por esta patología.Esto significaría poder decir en qué porcenta-je el nivel nacional resuelve las necesidades queprovoca la epidemia.

La ética

La ética del proceso de la respuesta nacionalfrente a la epidemia del VIH/SIDA pasa porla promoción de la equidad.

Para ello se debe promover una política desalud eficaz y eficiente, que asegure el mayorimpacto frente a la epidemia, que se adecue alo que es capaz la sociedad de financiar.

Para lograrlo se debe utilizar un mecanis-mo de asignación de recursos que promuevala eficiencia, que determine los responsables desu ejecución y permita la cuantificación de losresultados alcanzados.


Gobiernocentral30%

Empresasprivadas

8%

Hogares62%

Externo0%

Fuentes de financiamento

Matriz 1Cuentas Nacionales en VIH/SIDA en Uruguaypor fuentes de fondos y agentes financiadores

F u e n t e sAgentes Gobierno Gobiernos Empresas Hogares Externo Total

central departa. privadas

MSP 5,678 130 89 5,897MDN 541 541MI 178 178Universidad 24 24BPS 1,521 911 2,432BSE 32 32Gobiernos dep. -

IAMCs 4,708 4,708Seguros parciales -Emergencia móvil 55 55Odontológicos 57 57Farmacias externas 6,885 6,885Asistencia particular 283 283ONGs 129 7 136

Total 6,421 - 1,683 13,028 96 21,22830.25% 7.93% 61.37% 0.45% 100.00%

37URUGUAY

Matriz 2Cuentas Nacionales en VIH/SIDA en Uruguay

por agentes financiadores y prestadores de servicios(En miles de US$)

A g e n t e sS e c t o r P ú b l i c o S e c t o r P r i v a d o

Prestador MSP MDN MI Univer- BPS BSE IAMC Emer- Odonto- Asistencia ONGs Totalsidad gencia lógicos particular

móvil

MSP 837 837ASSE 5,060 5,060Hospitalde Clínicas 24 24

Unidad dePerinatología 78 78

Sanatorio del BSE 32 32Dir. NS-FF.AA. 541 541Direc. deSanidad Policial 178 178

IAMCS 2,354 4,708 7,062Seguros Parciales 0Emergencias Móviles 55 55Odontológicos 57 57Farmacias 6,885 6,885Asistencia Particular 283 283ONG 136 136

TOTAL 5,897 541 178 24 2,432 32 4,708 55 57 7,168 136 21,22827.78% 2.55% 0.84% 0.11% 11.46% 0.15% 22.18% 0.26% 0.27% 33.77% 0.64% 100.00%

Agente de financiación

ONGs1%

Asistenciaparticular

34%

IAMC22%

BPS11%

MI1%

MDN3%

MSP28%

OdontológicosMIBSE

Universidad0%


Prestador Gasto Total %

MSP 837 3.94%ASSE 5,060 23.84%Hospital de Clínicas 24 0.11%Unidad de Perinatología 78 0.37%Sanatorio del BSE 32 0.15%Dir. NS- FF.AA. 541 2.55%Direc. de Sanidad Policial 178 0.84%

IAMCS 7,062 33.27%Seguros ParcialesEmergencias Móviles 55 0.26%Odontológicos 57 0.27%

Farmacias 6,885 32.43%Asistencia Particular 283 1.33%ONG 136 0.64%

Total 21,228 100.00%

39URUGUAY

Matriz 3Cuentas Nacionales en VIH/SIDA en Uruguay, por tipo de servicio y prestadores de servicios

(En miles de US$)

Tipo de servicio Acciones a la población Acciones a las personas TotalPrestador Prevención Tamizaje Promoción Tratamiento Atención

preventiva

MSP 622 216 838ASSE 129 4,184 747 5,060Hospital de Clínicas 15 9 24Unidad de Perinatología 2 65 11 78Policl. Departamentales 0Sanatorio del BSE 1 31 32DNSFFAA 8 384 149 541DNS Policial 5 131 42 178

IAMCS 189 6,028 844 7,061Seguros parciales 0Emergencias móviles 55 55

Odontológicos 57 57Farmacias 6,885 6,885Asistencia particular 283 283ONG 101 35 136

Total 7,608 349 251 10,801 2,219 21,22835.84% 1.64% 1.18% 50.88% 10.45% 100.00%

Tamizaje2%Atención

preventiva10%

Tratamiento51%

Promoción1%

Prevención36%

Tipo de servicio


Servicioscontratados

6%

Materialesy otros

45% Medicamentos44%

Serviciospersonales

5%

Inversiones0%

Tipo de gasto

Tipo de gasto Gastos de funcionamiento Formación Servicios Totalbruta contratados

de capital a tercerosPrestador Servicios Medicamentos Materiales Inversiones

personales y otros

MSP 115 240 482 837ASSE 657 3,430 575 20 378 5,060Hospital de Clínicas 11 13 24Unidad de Perinatología 2 64 2 10 78Policl. Departamentales 0Sanatorio del BSE 1 31 32DNSFFAA 22 281 192 46 541DNS Policial 14 108 56 178

IAMCS 55 5,357 1,460 190 7,062Seguros Parciales 0Emergencias Móviles 55 55Odontológicos 57 57Farmacias 6,885 6,885Asistencia Particular 28 62 193 283ONG 85 23 9 19 136

Total 990 9,240 9,651 29 1,318 21,2284.66% 43.53% 45.46% 0.14% 6.21% 100%

41URUGUAY

Matriz 4Categorías de gasto por tipo de servicio

(En miles de US$)

Tipo de servicio Acciones a la población Acciones a personasCategoría Prevención Tamizaje Promoción Tratamiento Atención Total

preventiva

Servicios personales 140 55 60 451 284 990Medicamentos 9,240 9,240Materiales y otros 7,121 270 28 679 1,553 9,651Inversiones 20 9 29Servicios no personales 347 4 154 431 382 1,318

Total 7,608 349 251 10,801 2,219 21,228


Gobierno central Empresas privadas Hogares Externo

6,421 1,683 13,028 9630.25% 7.93% 61.37% 0.45%

MSP MDN MI Universidad BPS BSE IAMC Asistencia ONGsparticular

5,897 541 178 24 2,432 32 4,708 55 7,168 57 136

Prevención Tamizaje Promoción Tratamiento Atención preventiva

7608 349 251 10,801 2,219

Servicios Medicamentos Materiales Inversiones ServiciosPersonales y otros contratados

990 9,240 9,651 29 1,318

43URUGUAY

No. de enfermos tratados

Prestador SIDA VIH

H. ASSE 95 710HC 32 69Militar 39 89Policial 10 26BSE 21IAMC 320 693Particular 40 138SEIC 347 840

Total 883 2,586 3,46925.45% 74.55% 100.00%


Bibliografía

• Catálogo de Organizaciones No Guberna-mentales (ONG) que trabajan en VIH/SIDA en el Uruguay —MSP-ONUSIDA—1998.

• Cuentas Nacionales de Salud México —Ver-sión Preliminar— Iniciativa Reforma delSector Salud-1998.

• Gasto en Salud 1994 y 1995 —ProyectoFISS— MSP.

• Informe de Ejecución Presupuestal —Di-visión Promoción de Salud— MSP-1998.

• La transmisión de sangre en Uruguay -Informe 1997 y 1998. Servicio Nacional deSangre ASSE.

• Ley de Rendición de Cuentas No. 15.903.

Personas entrevistadas

• Dra. Margarita Serra - Directora del Pro-grama Nacional de SIDA del MSP

• Dr. Félix Rígoli - Director del Centro Asis-tencial del Sindicaro Médico del Uruguay.

• Dra. Cristina Mogdazy - Directora del La-boratorio de la Asociación Española deSocorros Mutuos

• Dr. Andrew Miller - Director del ServicioNacional de Sangre (ASSE)

• Sra. Marilyn Castro - Directora de Conta-bilidad Presupuetal de la ASSE

• Sr. Jorge Cuneo - Director Administrativode la ASSE

• Dr. Ignacio Mirazo - Director del Serviciode Enfermedades Infecto-Contagiosas

• Dra. María del Carmen Paparamborda -Directora de Depto. de Epidemiología deSanidad de las Fuerzas Armadas

• Dr. Guillermo Frosh - Director de Sanidadde las Fuerzas Armadas

• Dr. Víctor Tonto - Adjunto a la Direccióndel Hospital de Clínicas

• Dr. José Russi - Jefe del Área de Virologíadel Laboratorio Central del MSP

• Dra. Gloria Mendoza - Directora de laUnidad de Perinatología del BPS

Lista de abreviaturas

ASSE Administración de losServicios de Salud

BPS Banco de Previsión SocialBSE Banco de Seguro del EstadoCNS Cuentas Nacionales de SaludCONASIDA Comisión Nacional de SIDADNFFAA Dirección Nacional de las

Fuerzas ArmadasDNSPP Dirección Nacional de

Sanidad PolicialERE Epidemia, Recursos y ÉticaFISS Fortalecimiento Institucional

del Sector SaludFNR Fondo Nacional de RecursosIAMC Instituciones de Asistencia

Médica ColectivaMSP Ministerio de Salud PúblicaONG Organizaciones no

GubernamentalesOPS Organización Panamericana

de la SaludSEIC Servicio de Enfermedades

InfectocontagiosasUDI Usuarios de drogas inyectadas


Instituciones de Asistencia Médica Colectiva1998

Clasificación por tipo de gasto

Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 55,240 0.78%Medicamentos 5,356,800 75.87%Materiales y otros 1,458,720 20.66%AmortizaciónServicios no personales 189,983 2.69%

Total 7,060,743 100.00%

Clasificación por gasto y por actividad

Tipo de servicio Acciones a la población Acciones a las personasCategoría Prevención Promoción Tratamiento Atención Total

preventiva

Servicios personales 20,160 35,080 55,240Medicamentos 5,356,800 5,356,800Materiales y otros 460,800 997,920 1,458,720Inversiones 0Servicios no personales 189,983 189,983

Total 0 0 6,027,743 1,033,000 7,060,743

Clasificación por actividad

Tipo de actividad US$ %

Prevención 1,033,000 14.63%PromociónTratamiento 6,027,743 85.37%RehabilitaciónOtros

Total 7,060,743 100.00%

47URUGUAY

Emergencias móviles1998



Prevención 54,750 100%PromociónTratamientoRehabilitaciónOtros

Total 54,750 100%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personalesMedicamentosMateriales y otros 54,750 100%AmortizaciónServicios no personales

Total 54,750 100%


Asistencia particular1998


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 27,600 9.76%MedicamentosMateriales y otros 61,920 21.90%AmortizaciónServicios no personales 193,200 68.34%

Total 282,720 100.00%



preventiva

Servicios personales 27,600 27,600Medicamentos 0Materiales y otros 61,920 61,920Inversiones 0Servicios no personales 193,200 193,200

Total 0 0 0 282,720 282,720




Total 282,720 100%

49URUGUAY

Hospital Militar1998



preventiva

Servicios personales 1,121 15,477 5,200 21,798Medicamentos 280,800 280,800Materiales y otros 7,232 56,160 128,160 191,552Inversiones 0Servicios no personales 31,323 15,477 46,800

Total 8,353 0 383,760 148,837 540,9501.54% 70.94% 27.51% 100.00%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 21,798 4.03%Medicamentos 280,800 51.91%Materiales y otros 191,552 35.41%AmortizaciónServicios no personales 46,800 8.65%

Total 540,950 100.00%



Prevención 157,190 29.06%PromociónTratamiento 383,760 70.94%RehabilitaciónOtros

Total 540,950 100.00%


Hospital Policial1998




Total 87,779 100.00%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 9,199 10.48%Medicamentos 32,400 36.91%Materiales y otros 46,180 52.61%AmortizaciónServicios no personales 0.00%

Total 87,779 100.00%



preventiva

Servicios personales 685 8,514 9,199Medicamentos 32,400 32,400Materiales y otros 4,420 4,320 37,440 46,180Inversiones 0Servicios no personales 0

Total 5,105 0 45,234 37,440 87,7795.82% 51.53% 42.65% 100.00%

51URUGUAY

Hospital de Clínicas1998




Total 23,901 100.00%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 10,579 44.26%MedicamentosMateriales y otros 13,322 55.74%AmortizaciónServicios no personales

Total 23,901 100.00%



preventiva

Servicios personales 8,514 2,065 10,579Medicamentos 0Materiales y otros 13,322 13,322Inversiones 0Servicios no personales 0

Total 0 0 8,514 15,387 23,901


Unidad de Perinatología de BPS1998




Total 77,595 100.00%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 1521.47 1.96%Medicamentos 64,000 82.48%Materiales y otros 2,074 2.67%AmortizaciónServicios no personales 10,000 12.89%

Total 77,595 100.00%



preventiva

Servicios personales 1200 321.47 1,521Medicamentos 64,000 64,000Materiales y otros 2,074 2,074Inversiones 0Servicios no personales 10,000 10,000

Total 0 0 75,200 2,395 77,595

53URUGUAY

Sanatorio del BSE1998




Total 32,473 100%


Tipo de gasto US$ %

Servicios personales 1,339 4.12%MedicamentosMateriales y otros 31,134 95.88%AmortizaciónServicios no personales

Total 32,473 100.00%



preventiva

Servicios personales 1,339 1,339Medicamentos 0Materiales y otros 31,134 31,134Inversiones 0Servicios no personales 0

Total 0 0 0 32,473 32,473


Consolidado MSP1998

Clasificación por actividadUS$

Tipo de actividad PNSIDA Laboratorio Total %

Prevención 456,973 165,121 622,094 74.26%Promoción 215,614 215,614 25.74%Tratamiento -Rehabilitación -Otros -

Total 679,787 165,121 837,708 100.00%

Clasificación por gasto

Tipo de gasto PNSIDA Laboratorio Total %

Retribuciones personales 105,672 9,791 115,463 13.78%MedicamentosMateriales y otros 86,150 154,130 240,280 28.68%Servicios no personales 480,765 1,200 481,965 57.53%

Total 679,787 165,121 837,708 100.00%



preventiva

Servicios personales 81,648 33,815 115,463Medicamentos 0Materiales y otros 212,712 27,568 240,280Inversiones 0Servicios no personales 328,120 153,845 481,965

Total 622,480 215,228 0 0 837,708

55URUGUAY

Consolidado ASSE1998


Tipo de actividad Central SEIC SNS Hospitales Total %

Prevención 254,980 187,000 128,888 766,800 1,337,668 26.43%PromociónTratamiento 2,788,000 934,800 3,722,800 73.57%RehabilitaciónOtros

Total 254,980 2,975,000 128,888 1,701,600 5,060,468 100.00%


Tipo de gasto Central SEIC SNS Hospitales Total %

Servicios personales 410,000 25,832 221,208 657,040 12.98%Medicamentos 2,409,000 1,020,960 3,429,960 67.78%Materiales y otros 254,980 122,000 79,000 119,112 575,092 11.36%Inversión 20,000 20,000 0.40%Servicios no personales 34,000 4,056 340,320 378,376 7.48%

Total 254,980 2,975,000 128,888 1,701,600 5,060,468 100.00%



preventiva

Servicios personales 396,664 260,376 657,040Medicamentos 3,429,960 3,429,960Materiales y otros 147,512 427,585 575,097Inversiones 20,000 20,000Servicios no personales 210,176 168,200 378,376

Total 0 0 4,184,312 876,161 5,060,473

URUGUAY: CUENTAS NACIONALES DE VIH/SIDAse terminó de imprimir en el mes de septiembre

de 2000 en los talleres de Grafia.Se tiraron 1000 ejemplares más

sobrantes para reposición.

cuentas nacionales en vih/sida. estimación de flujos de financiamiento y gasto en vih/sida. uruguay...

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