bilan pré opératoire des cancers du rectum en irm pelvienne haute résolution avec antenne en...

J Radiol 2006;87:1821-30© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés mise au point digestif

Bilan pré opératoire des cancers du rectum en IRM pelvienne haute résolution avec antenne en réseau phasé

C Hoeffel (1, 2), MD Marra (2), L Azizi (2), K Tran Van (2), MD Crema (2), M Lewin (2), L Arrivé (2) et JM Tubiana (2)

Introduction

Le rôle, l’intérêt et la place de l’imageriedans le bilan préopératoire du cancer durectum, et notamment ceux de l’IRM pel-vienne haute résolution, ont beaucoupévolué ces deux dernières décennies enraison des progrès des techniques d’ima-gerie mais aussi et surtout des techniqueschirurgicales. Les principaux enjeux dutraitement du cancer du rectum sont dediminuer le risque de récidive locale et depréserver le plus possible les fonctionssphinctériennes rectale et génito-urinaire.L’évolution des options de traitement chi-rurgical repose sur trois données princi-pales :

• Les travaux de Heald (1) ont montréqu’il faut réaliser une exérèse totale dumésorectum en cas de cancer du rectumsous péritonéal puisque des dépôts tumo-raux sont présents dans 20 % des cas jus-qu’à 4 cm sous la tumeur. Elle permetd’abaisser à moins de 10 % le taux de réci-dive locale (contre 20 % lors des techni-ques chirurgicales classiques).• Des études randomisées (2, 3) ont mon-tré que la radiothérapie préopératoire estefficace pour diminuer le taux de récidi-ve, mais ceci avec une morbidité non né-gligeable qui impose de bien choisir lesindications et de savoir identifier en préo-pératoire les patients à risque plus ou moinsélevé de récidive locale, le but étant desélectionner de manière fiable en préopé-ratoire les patients à très faible risquepour leur éviter une radiothérapie super-flue.• La marge de sécurité à respecter endistalité sous la tumeur, a été réappréciée,avec pour corollaire une augmentation

significative du taux des conservationssphinctériennes. En effet, si une extensiontumorale est possible, elle se fait rarementsur une longueur de plus de 1 cm (4).Dans cet article, nous envisagerons, aprèsun bref rappel d’anatomie et de thérapeu-tique, la technique de l’IRM pelvienne enhaute résolution avec antenne en réseauphasé, les questions auxquelles l’imagerieet plus particulièrement l’IRM doiventrépondre lors d’un premier bilan préopé-ratoire de cancer du rectum, et enfin laplace de l’IRM au sein de l’arsenal d’exa-mens d’imagerie dont nous disposonsaujourd’hui.

Anatomie

et anatomopathologie

Anatomie

Le rectum mesure de 12 à 15 cm. On ledivise en trois segments : le haut rectum

Abstract Résumé

External phased-array MR imaging preoperative assessment of rectal

cancer

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The main problem associated with rectal cancer treatment is tumor recurrence. Randomized controlled studies have shown that adjuvant preoperative radiation therapy is effective for reducing local recur-rence. These studies have also demonstrated that there are groups of rectal cancer patients with differing degrees of risk for local recurrence. At one end of the spectrum is the low-risk group: patients with super-ficial rectal cancer, who can be treated with surgery alone. At the other end is the high-risk group: patients with a close or involved resection margin at total mesorectal excision, the very advanced tumors that require a longer course of chemotherapy and radiation therapy, and extensive surgery. Paramount for this selection and differentiated treatment is a reliable preoperative test that can be used to distinguish these groups of patients. In this review article, we will discuss the role of high-resolution phased array MRI among the other imaging modalities such as endorectal MRI, endorectal US, and CT. We will also discuss and illustrate MR imaging results in terms of T stage, circumferential resection margin, locally advanced rectal cancer, and N stage.

Le pronostic du cancer rectal est essentiellement lié au risque de récidive locale après chirurgie. Il a été montré, lors d’essais rando-misés, que le meilleur contrôle local de la tumeur est assuré par de la radiothérapie suivie de la chirurgie. Le bilan initial par imagerie déterminera si un traitement néo-adjuvant est nécessaire. Il existe en effet des patients à risque de récidive locale différents avec aux deux extrêmes, ceux qui ont une tumeur superficielle ne nécessitant pas de radiothérapie et ceux qui ont une tumeur proche du fascia recti ou l’envahissant, voire une extension aux organes de voisinage, qui nécessitent une radiothérapie longue et une chirurgie extensive. L’intérêt de l’IRM pelvienne avec antenne en réseau phasé paraît actuellement dominant et complémentaire du rôle de l’échoendos-copie. Nous envisageons le rôle et la place de l’IRM pelvienne dans le bilan pré opératoire d’un cancer du rectum, ainsi que ses résultats pour le staging T, N et pour la mesure de la masse circonférentielle radiaire.

Key words: Rectum. Neoplasms. Magnetic resonance imaging. Mots-clés : Rectum. Tumeurs. Imagerie par résonance magnétique.

(1) Université Paris-Descartes, Faculté de médecine Co-chin-Port-Royal, 24 rue du Faubourg St-Jacques, 75014 Paris. (2) Service de Radiologie, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg St-Antoine, 75571 Paris cedex 12.Correspondance : C HoeffelE-mail : [email protected]

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haute résolution avec antenne en réseau phasé

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qui est intra péritonéal, le bas rectumqui débute 1 cm au-dessus de la jonc-tion ano-rectale (marquée par l’angula-tion que le faisceau musculaire pubo-rectal impose au rectum) et le moyenrectum, entre les deux, sous péritonéal(5).La paroi rectale est au mieux visualiséeen T2 (fig. 1) : muqueuse en hyposi-gnal, sous-muqueuse en hypersignal,musculeuse épaisse en hyposignal, etprésentant des petites encoches irrégu-lières en rapport avec les vaisseaux quila traversent, tissu péri-rectal en hyper-signal.Au niveau du canal anal, la musculeuseva devenir le sphincter interne et le mus-cle releveur de l’anus devient le musclepubo-rectal puis le sphincter externe, res-ponsable de la continence anale. Cessphincters sont visibles en hyposignal T2,séparés par un plan intersphinctérien enhypersignal. Après injection de Gadoli-nium, le sphincter interne est très bien vupuisqu’il se rehausse de façon importante(fig. 2).

Fig. 1 : Image axiale pondérée en T2 (pas de préparation ni distension rectale). Les différentes couches de la paroi rectale sont identifia-bles : autour de la lumière en hypersignal, on observe de dedans en dehors la muqueuse (flèche noire), la sous-muqueuse (petite flèche blanche), la muscu-leuse (tête de flèche) et les tissus péri-rectaux. Fascia recti (grande flèche blanche). Mésorectum (M).

Fig. 1: Axial T2-weighted image shows rectal mucosa (black arrow) as low-intensity, submucosa (small white arrow) as high-intensity, muscularis propria (arrowhead) as low-intensity, and perirectal fat as high-intensity layers. Rectal fascia (large white arrow). Meso-rectum (M).

Le mésorectum est une entité anatomi-que très importante, il contient des lym-phatiques, des branches vasculaires etnerveuses à destinée rectale. Il est essen-tiellement développé en arrière et latéra-lement. Il est limité par le feuillet viscéraldu fascia pelvien ou fascia recti ou fasciapéri-rectal et sert ainsi de barrière à lacroissance tumorale. Ce fascia est bien vi-sible, de façon constante (6), très fin maissilhouetté par la graisse du mésorectum,se traduisant par une ligne en hyposignalT1 et T2 (fig. 3). En haut, il fusionne avecle péritoine (fig. 4). En bas, le mésorectums’amincit progressivement pour disparaî-tre à la jonction ano-rectale (fig. 5). Lesparois pelviennes sont recouvertes par lefeuillet pariétal du fascia pelvien qui, enarrière, correspond au fascia pré-sacré. Cefascia fusionne en avant sur la ligne mé-diane à hauteur de la quatrième pièce sa-crée avec le fascia recti pour donner le fas-cia recto-sacré, visible en IRM. En avant,sous le cul-de-sac recto-vésical, le rectumest recouvert par l’aponévrose de Denon-villiers chez l’homme ou par le fasciarecto-vaginal chez la femme (7) (fig. 6).Les plexus nerveux hypogastriques infé-rieurs, essentiels à la fonction génito-urinai-res ne sont pas identifiables en général maisse situent en arrière et en dehors des vésicu-les séminales ou contre le tiers supérieur dela paroi postérieure du vagin (8) (fig. 7).Les cancers du haut rectum métastasentrespectivement aux chaînes lymphatiques

rectales supérieures puis mésentériquesinférieures (9). Les cancers du bas rectummétastasent en outre le long des vaisseauxrectaux moyens jusqu’aux vaisseaux il-iaques internes voire, rarement au creuxinguinal le long des vaisseaux rectauxinférieurs.

Anatomopathologie

La classification de référence internatio-nale est la classification TNM (tableau I).Cette classification a ses limites et ne per-met pas de distinguer les tumeurs T3 dontla marge circonférentielle radiaire (distan-ce entre la tumeur et le fascia péri-rectal)est nulle ou minime, des autres. Nous dé-taillerons ultérieurement la corrélationentre la marge saine retrouvée en chirur-gie et la marge mesurée en IRM. Il a étémontré de façon répétée que cette distan-ce est un meilleur facteur prédictif de ré-cidive que le stade T (10, 11), avec un ris-que de récidive élevé si la distance estinférieure à 2 mm. La mesure de cettemarge reste techniquement assez diffici-le. En effet, Quirke et coll. (12) recom-mandent de ne pas ouvrir le rectum au ni-veau de la tumeur au moment de lafixation de la pièce, ce qui n’est pas l’habi-tude en France. L’ouverture de la piècerend cette mesure plus aléatoire, en parti-culier pour la mesure de la distance entred’éventuels nodules tumoraux du méso-rectum.

Fig. 2 :a Images axiales pondérées en T2b et en T1, après injection de Gadolinium. L’anatomie de l’appareil sphinctérien

consiste en un sphincter interne (tête de flèche), un sphincter externe (flèche noire) et l’espace intersphinctérien (flèche blanche).

Fig. 2:a Axial T2b and post-gadolinium-enhanced T1-weighted images show internal sphincter

(arrowhead), external sphincter (black arrow), and intersphincteric space (white arrow).

a b

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Notions de thérapeutique

utiles au radiologue

Chirurgie

La chirurgie est indiquée dans la grandemajorité des cancers du rectum et mêmela présence de lésions secondaires n’est

Fig. 3 : Image axiale pondérée en T2 qui montre le mésorectum essentiel-lement développé en arrière et latéralement (*), limité par le fas-cia recti, fine bande en hyposignal (flèches). Son aspect est caracté-ristique avec ses deux joues pos-téro-latérales séparées par un petit sillon médian.

Fig. 3: Axial T2-weighted imagedemonstrating mesorectum that is mainly developed laterally and posteriorly (*), circumscribed by mesorectal fascia seen as a fine linear low-signal-intensity struc-ture (arrows).

Fig. 4 : Image axiale pondérée en T2 pas-sant par le haut rectum : le fas-cia recti (flèches) va fusionner avec le péritoine.

Fig. 4: Axial T2-weighted image through upper rectum showing mesorec-tal fascia, which is about to merge with peritoneal layer.

pas un obstacle puisque le contrôle localest important en termes de qualité devie.– Les tumeurs situées en totalité au-dessus du cul-de-sac de Douglas (hautrectum) sont considérées et traitées commedes tumeurs du colon sigmoïde (13).– Lorsqu’il s’agit d’une tumeur partielle-ment ou complètement sous-péritonéale,on réalise une exérèse totale du mésorec-tum, en bloc, en passant dans un espace deglissement avasculaire présent en arrièreentre les feuillets viscéral et pariétal dufascia pelvien (7) (fig. 8). Lorsque le volu-me tumoral le permet, une conservation

des plexus nerveux est réalisée (13). Lecurage lymphatique pelvien n’est pas sys-tématique et n’est effectué que s’il existeun ou des ganglions envahis en dehors dumésorectum.Si le pôle inférieur de la tumeur est situéà plus de deux centimètres du sphincterinterne, l’appareil sphinctérien est respectéet on fait une anastomose colo-rectaletrès basse ou colo-anale. La confectiond’un réservoir colique améliore les résul-tats fonctionnels d’une anastomose bas-se.L’amputation abdomino-périnéale est re-commandée lorsque la marge distale pré-

Fig. 5 : Même patient que la figure 4.a-b Coupes axiales pondérées en T2 à un niveau inférieur montrant la diminution pro-

gressive du fascia péri-rectal et du mésorectum (flèches) et sa disparition complète au-dessous de la jonction ano-rectale.

Fig. 5: Same patient as figure 4.a-b Axial T2-weighted images showing progressive disappearance of mesorectal fascia

and mesorectum (arrows).

a b

Fig. 6 : Coupe sagittale pondérée en T2 montrant la ligne de réflexion péri-tonéale (tête de flèche) et l’aponé-vrose de Denonvilliers (flèche).

Fig. 6: Sagittal T2-weighted image showing peritoneal reflection (arrowhead) and Denonvillier’s fascia (arrow).

Fig. 7 : Coupe axiale pondérée en T2 et passant par les vésicules sémina-les montrant les plexus hypogas-triques inférieurs (flèche).

Fig. 7: Axial T2-weighted image through seminal vesicles showing inferior hypogastric plexuses (arrow).

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visible est inférieure à 2 cm (4) ou lorsqueles releveurs de l’anus sont envahis. Ce-pendant, plusieurs études ont montréqu’une conservation sphinctérienne étaitcarcinologiquement possible avec une mar-ge sous-lésionnelle de 10 voire 5 mm, auprix d’une intensification de l’irradiationd’une part, et d’un élargissement de la ré-section à la partie supérieure et interne del’appareil sphinctérien (résection inters-phinctérienne) d’autre part (13, 14).

Cas particuliers

Des exérèses limitées sont possibles dansde rares cas de tumeur T1 ou T2 débutan-tes basses. À l’inverse, pour les tumeursfixées, c’est-à-dire adhérentes (sans forcé-ment préjuger du T (T3 ou T4) puisqueles adhérences peuvent être de nature in-flammatoire), l’ouverture de l’interfaceaugmente le risque de récidive et les chi-rurgiens pratiquent donc une exérèse mo-nobloc de l’organe intéressé.

Radiothérapie (15)

En Europe, elle est réalisée en pré-opéra-toire et cette tendance commence à se gé-néraliser aux USA (9).

Fig. 8 : Le pointillé représente le plan dans lequel la dissection est menée lors d’une exérèse totale du mésorectum. L’incision anté-rieure est faite sur le versant anté-rieur du cul-de-sac de Douglas et le plan de dissection passe en avant de l’aponévrose de Denon-villiers. En arrière, tout le méso-rectum est réséqué. VS : vésicule séminale, CSD : cul-de-sac de Douglas.

Fig. 8: This draft shows the path through which dissection is per-formed during total mesorectal excision. Anterior incision is per-formed on the anterior aspect of the Douglas pouch and ahead of Denonvillier’s layer. VS: seminal vesicles, CSD: Douglas pouch.

Le but de l’imagerie en pré opératoired’une tumeur du rectum est avant tout depréciser le risque de récidive locale du pa-tient. En effet, les patients qui ont une tu-meur superficielle ne nécessiteront pas deradiothérapie pré opératoire ; en revanche,les patients qui ont une tumeur proche dufascia recti ou l’envahissant, voire une ex-tension aux organes de voisinages, vontnécessiter une radiothérapie longue, suivieou non d’une chimiothérapie et d’unechirurgie extensive. La radiothérapie préopératoire peut être courte, sur une semai-

ne. Cette radiothérapie courte prévient lesrécidives locales à deux ans, sans diminuerla taille tumorale et sa morbidité sphincté-rienne et sexuelle est moins importanteque celle d’une radiothérapie longue. Laradiothérapie longue, dite de « downsta-ging », dure quatre à six semaines et vise àréduire en pré opératoire la taille ou le sta-de d’une tumeur. Le choix d’une radiothé-rapie courte ou longue dépend du risquede récidive locale qui est appréciée enfonction de plusieurs éléments dont le ré-sultat du bilan IRM de la tumeur. Les in-

Tableau IClassification TNM des cancers du rectum.

Table ITNM staging of colorectal cancer.

Tx Tumeur primitive non évaluable

T0 Absence de tumeur primitive décelable

Tis Présence de cellules cancéreuses intra épithéliales ou intra muqueuses, sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse

T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse

T2 Tumeur envahissant la musculeuse

T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri rectaux

T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes

Nx Adénopathies régionales non évaluables

N0 Absence d’adénopathie décelable

N1 Présence de 1 à 3 adénopathies péri tumorales

N2 Présence d’au moins 4 adénopathies péri tumorales

Mx Métastases non évaluables

M0 Absence de métastase décelable

M1 Métastases

Fig. 9 : Coupe axiale pondérée en T2 montrant une grosse tumeur puisqu’elle s’étend sur plus de 50 % de la circonférence du rec-tum chez un homme dont le pel-vis est particulièrement étroit.

Fig. 9: T2-weighted axial image showing a large tumor involving more than half of the rectal circu-mference in a man whose pelvis is particularly narrow.

Fig. 10 : Coupe sagittale sur le rectum pondérée en T2, après adminis-tration intra-rectale de gel d’écho-graphie, qui délimite bien la tumeur. G : gel d’échographie.

Fig. 10: Sagittal T2-weighted imageclearly showing delineation of a rectal tumor after ultrasound gel enema. G: ultrasound gel enema.

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dications de radiothérapie sont souventencore floues et affaires de cas par cas oud’école. Elles varient en fonction du risquede récidive locale et de la régression tumo-rale éventuelle à obtenir pour espérer réa-liser une exérèse curative. Les facteurs derisque de récidive locale que l’IRM se doitd’identifier sont une marge radiaire infé-rieure à 1 ou 2 mm, une tumeur fixée, unganglion pathologique en dehors du fasciapéri-rectal. Par ailleurs, elle peut repérerdes situations dans lesquelles le chirurgienaura des difficultés opératoires et qui vontdonc bénéficier d’une radiothérapie préopératoire courte, pour prévenir l’effrac-tion potentielle du fascia rectal pendantl’intervention. Ces situations sont unegrosse tumeur dans un petit pelvis (fig. 9),une tumeur antérieure chez l’homme (16),une préservation du sphincter pour unetumeur basse (17). La radiothérapie préopératoire en revanche, n’est pas indiquéepour les tumeurs du haut rectum, ni pourla plupart des tumeurs T1 et T2.

Place de l’IRM pelvienne en haute résolution en réseau phasé

L’écho-endoscopie et l’IRM endo-rectalepartagent les mêmes inconvénients etsont limitées pour les lésions sténosantes,les lésions du haut rectum, les grosses lé-sions pour lesquelles l’interprétation del’extension en profondeur est plus aléatoi-re et enfin et surtout pour l’appréciationde la marge circonférentielle radiaire etl’appréciation du fascia mésorectal (18) ;leur champ de vue limité ne permettantpas une analyse précise des structures àdistance (19). Ces deux techniques restentcependant les plus fiables pour évaluerl’extension intrapariétale des petites lésions(20, 21) et pour l’évaluation de l’appareilsphinctérien. Une méta-analyse (22) indi-que la supériorité de l’échographie endo-rectale sur l’IRM pour l’évaluation del’extension locale des cancers du rectum.Ces résultats peuvent s’expliquer par lamauvaise qualité des IRM pelviennes réa-lisées avant les antennes en réseau phaséet l’impossibilité de faire des coupes finesen haute résolution. En effet, cette méta-analyse porte sur 16 ans. Cet article prou-ve néanmoins qu’il existe encore un vifdébat quant à l’examen d’imagerie à pré-coniser dans le bilan pré-opératoire d’unetumeur rectale.Pour ce qui concerne la tomodensitomé-trie, bien que les études initiales aient rap-porté d’excellentes performances aveccette technique, ces résultats n’ont pas

été confirmés ultérieurement. Cependant,aucune des études avant 1999 n’était réali-sée sur un scanner multibarrettes. Trèspeu d’études sont parues sur tumeur durectum et TDM multibarrettes. Kulinnaet al. (23) rapportent sur un scannermultibarrettes, après distension rectaleavec une solution de méthylcellulose,des valeurs de précision diagnostiqueimportantes en termes de staging T et N,supérieures à celles de l’écho-endoscopiepratiquée dans leur centre sur une grandepartie des patients. Leur étude ne s’atta-chait malheureusement pas à l’évaluationde la mesure de la marge radiaire. Matsu-ka (24) qui a comparé sur 20 patients lesperformances d’un multibarrettes à cellesd’un scanner conventionnel confirme lasupériorité du premier, au moins pour lestaging.

Technique IRM

Il n’y a pas de consensus actuellementdans la littérature quant à la préparationdu patient. Certaines équipes (9, 25) s’abs-tiennent de toute préparation rectale.D’autres préconisent l’administration d’unlavement évacuateur sans ou avec l’admi-nistration intra-rectale d’air, de glycérine(6), de méthycellulose (26), d’eau (27), deGadolinium dilué (28), de produit decontraste paramagnétique (21, 29-31), degel d’échographie (fig. 10). Les tumeurssont sûrement mieux délimitées maisl’avantage en termes de précision dia-gnostique n’est pas clair. Certains utili-sent même des antispasmodiques parvoie intramusculaire (6) ou intraveineuse(21, 30).Le principe de l’injection par voie intra-veineuse de Gadolinium est égalementencore débattu. Une étude récente (32)bien conduite conclut que l’injection deproduit de contraste ne fait pas la preuvede sa supériorité par rapport aux séquen-ces pondérées en T2 pour l’évaluation dustade jusqu’à T 3 et de l’extension tumo-rale au fascia péri-rectal (l’extension auxorganes de voisinage n’est pas étudiée). Leseul intérêt supplémentaire d’injection deGadolinium nous paraît consister en unemeilleure visualisation des rapports etde l’extension à l’appareil sphinctérien,dans les tumeurs basses. Les protocolesIRM reposent en général sur l’acquisitiond’images pondérées T2 en fast spin echo,sans suppression de graisse, dans les troisplans de l’espace, de coupes fines de 3 à4 mm, l’utilisation d’un petit champ devue (25 cm) et d’une matrice haute résolu-

tion. Il est également important de bienpositionner les coupes dans un plan per-pendiculaire à l’axe de la tumeur.

Résultats de l’IRM

Nous avons essayé de systématiser l’inter-prétation d’une première IRM pour bilanpré-opératoire d’une tumeur du rectum,pour qu’elle soit la plus rigoureuse possi-ble, en suivant un plan (fig. 11) :• Tumeur :– Hauteur : Nous indiquons la projec-tion de ses pôles supérieur et inférieur parrapport aux vertèbres sacrées, quand ceciet possible et sa hauteur (fig. 12). Ceci estimportant en cas de tumeur du haut rec-tum qui échappe au toucher rectal et auxexamens endo-rectaux, notamment à larectoscopie.– Extension circonférentielle : il est im-portant d’indiquer au chirurgien s’il s’agitd’une grosse tumeur (plus de 50 % de lacirconférence) (fig. 9).– Distance par rapport au sphincter in-terne : elle s’apprécie sur les coupes coro-nales T2 ou T1 Gado. L’IRM manque deprécision dans l’évaluation de cette dis-tance qui influe sur la décision de respec-ter ou non le sphincter mais le chirurgiensera au mieux à même de l’apprécier, sousanesthésie générale, avant l’intervention,après mobilisation du rectum (fig. 13).L’IRM pelvienne aurait une bonne sensi-bilité et spécificité pour l’envahissementsphinctérien (29) (fig. 14).– Extension pariétale : les valeurs de pré-cision diagnostique des principales étudesrécentes sur le staging sont variables, se-lon les auteurs, s’échelonnant de 67 à 100 %(6, 25, 33, 34). Une étude (33) rapporte unevariabilité inter observateur importanteentre un observateur expérimenté et unradiologue peu habitué à l’interprétationde ce type d’examen.– La plupart des erreurs de staging sur-viennent en raison de la difficulté à diffé-rencier une tumeur T2 d’une tumeur T3débutante, avec notamment une surestima-tion fréquente du stade. En effet, celle-ci estsouvent liée à l’existence d’une réactioninflammatoire fibreuse qui accompagnela tumeur, dont il est impossible de dire sielle contient ou non des cellules tumoraleset qui peut mimer une extension tumora-le (18, 33) (fig. 15). Il est donc recomman-dé de conclure à une extension au-delà dela musculeuse (18) uniquement lorsqu’ilexiste une image d’addition nodulaire ouà base large en continuité avec la tumeurdans la graisse péri-rectale (fig. 16). Il faut

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Fig. 11 : Fiche systématisant l’interpré-tation d’une IRM pelvienne pour premier bilan d’une tumeur rectale.

Fig. 11: Standardized report of preope-rative assessment of a rectal tumor.

Fig. 12 : Coupe sagittale pondérée en T2 sur le pelvis. Le pôle supérieur de la tumeur rectale se projette en regard de la première vertèbre sacrée et son pôle inférieur en regard de la troisième.

Fig. 12: Sagittal T2-weighted image showing projection of superior pole of rectal tumor on first sacral vertebra and inferior pole on the third sacral vertebra.

Fig. 13 : Coupe coronale pondérée en T2.La distance entre le pôle inférieur de la tumeur (flèche) et le bord supérieur du sphincter interne (tête de flèche) est approximative-ment évaluée à 1 cm.

Fig. 13: T2-weighted coronal image. Dis-tance between inferior pole of the tumor and superior level of inter-nal sphincter is approximately 1cm.

également se méfier des effets de volumepartiel lorsque la coupe n’est pas stricte-ment perpendiculaire à l’axe de la tumeur(6).– La tumeur, sur les séquences en pondé-ration T2, est généralement en signal in-termédiaire, en hypersignal par rapport àla musculeuse mais en hyposignal parrapport à la sous-muqueuse, sauf lors-qu’il s’agit d’un adénocarcinome muci-neux auquel cas elle présente un franchypersignal (fig. 17 et 18). La présenced’un contingent mucineux important surl’examen anatomopathologique témoi-gne d’une agressivité tumorale qui peutinfluer sur la décision d’une radiochimio-thérapie complémentaire, même en casde lésion ne la justifiant pas par le sta-ging T.• Marge radiaire :– Des éditoriaux (35, 36) ont insisté surl’importance de la prédiction de cettemarge en imagerie. L’IRM pelvienne enhaute résolution paraît être un instru-ment fiable pour la mesure de cette dis-tance avec une excellente concordance en-tre les résultats IRM et histologiques etune bonne reproductibilité intra et interobservateur (33, 37, 38). Dans leur étudepubliée dans le Lancet (33), Beets-Tan etal. ont montré que la distance considéréecomme cruciale (2 mm) entre le fascia etla tumeur pouvait être anticipée avec in-tervalle de confiance de 97 % quand ladistance en IRM était d’au moins 6 mm(fig. 16 et 19). Dans d’autres articles, leschiffres respectifs de 1 mm sur la piècepour 5 mm sur l’IRM sont cités. Il existedonc une différence de 4 mm entre la dis-tance mesurée en IRM et celle réellementobservée sur la pièce. Dans ces conditions,selon que le seuil de sécurité fixé par

Fig. 14 :a Coupe coronale pondérée en T2

montre un envahissement tumoral de l’appareil sphinctérien, notam-ment à droite (flèches),

b confirmé au mieux par la coupe axiale pondérée en T1 après injec-tion de Gadolinium qui montre une atteinte de la partie antérieure droite du sphincter interne (flèches).

Fig. 14:a Coronal T2-weighted image shows

tumoral involvement of anal sphinc-ters, mainly on the right (arrows).

b This is best seen on gadolinium-enhanced T1-weighted axial image (B) showing right anterior internal sphincter involvement (arrows).

a b

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l’équipe chirurgicale est de 1 ou 2 mm, ladistance à prendre en compte en IRM estde 4 mm + 1 ou 2 mm.• Extension aux organes de voisinage :– Dix à vingt pour cent des tumeurs rec-tales sont fixées (« locally advanced » desanglo-saxons), ce qui justifie, commenous l’avons vu, une exérèse radicale en

bloc de la tumeur et de l’organe intéressé.Il est important de bien délimiter l’exten-sion, pour planifier l’exérèse tumorale etdéfinir le volume cible de la radiothéra-pie. Peu d’études (39, 40) ont comparé lesperformances de l’IRM et de la TDM.Blomqvist et al. (40) rapportent la supé-riorité de l’IRM pour l’extension à la ves-

sie et à l’utérus et Beets-Tan et al. (39) demeilleures performances de l’IRM pourl’extension à la paroi pelvienne et aux or-ganes de voisinage (fig. 20-23).• Envahissement ganglionnaire :– L’évaluation de l’atteinte ganglionnai-re repose sur des critères morphologi-ques, essentiellement de taille et de forme,

Fig. 15 : Coupe axiale pondérée en T2 montrant une tumeur rectale qui a atteint la musculeuse (flèches).Cette tumeur s’est avérée être un T2 lors de l’examen anatomopa-thologique. Noter la présence de spicules réactionnels (têtes de flè-ches) à ne pas confondre avec des expansions tumorales.

Fig. 15: Axial T2-weighted image showing rectal tumor that has invaded the muscular layer. T sta-ging was T2 after histopathologi-cal examination. The presence of desmoplastic reaction (arrowheads) should be noted and not misinterpreted as tumor extension.

Fig. 17 : Coupe axiale pondérée en T2.Adénocarcinome de type liebe-rkhunien rectal T2 (flèches noi-res), en hyposignal par rapport à la sous-muqueuse (flèche blan-che) mais qui se distingue de la musculeuse (tête de flèche) par un signal un peu plus élevé.

Fig. 17: Axial T2-weighted imageshowing pT2 rectal adenocarci-noma. Signal intensity of tumor (black arrows) is higher than that of proper muscle layer (arrowhead) but lower than that of submucosa (white arrow).

Fig. 16 : Coupe axiale pondérée en T2.Tumeur rectale classée T 3 en imagerie (image d’addition nodu-laire en continuité avec la tumeur), ce qui est confirmé par l’anatomopathologie. La distance bord externe de la tumeur-fascia péri recti est mesurée latérale-ment (flèche) à 7 mm.

Fig. 16: T2-weighted axial imagedemonstrating a pT3 lesion (nodular protrusion continuous with the tumor). This finding is confirmed after surgery and his-topathological examination. Late-ral distance to mesorectal fascia is 7mm (arrow).

Fig. 18 : Coupe axiale pondérée en T2.Adénocarcinome rectal de type mucineux (ou colloïde) en franc hypersignal (flèches).

Fig. 18: T2-weighted axial imageshowing rectal mucinous adeno-carcinoma with its typical high signal intensity (arrows).

Fig. 20 : Coupe axiale pondérée en T1 après injection de Gadolinium avec suppression de la graisse.Tumeur du haut rectum avec extension à la paroi postérieure de la vessie (flèches).

Fig. 20: Axial gadolinium-enhanced T1-weighted with fat-suppression image revealing upper rectum tumor invading posterior bladder wall (arrows).

Fig. 19 : Coupe axiale pondérée en T2 qui montre une tumeur T3 (tête de flè-che), qui atteint le fascia en avant (flèche), en arrière des vésicules séminales qui sont respectées.

Fig. 19: Axial T2-weighted imageshowing pT3 tumor (arrowhead) involving mesorectal fascia ante-riorly (arrow) but sparing seminal vesicles.

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avec des sensibilités et spécificités médio-cres. La fréquence des micro métastasesdans des ganglions de taille normale esten effet plus importante dans le cancer durectum que pour d’autres cancers pel-viens (9). L’étude récente de Brown et al.(41) montre que les critères de taille ontune sensibilité et une spécificité tout àfait insuffisantes. Les auteurs rapportentque le moins mauvais critère de taille estune valeur de 5 mm qui donne une sensi-bilité à 81 % avec une spécificité à 68 %.Une valeur seuil de 10 mm donne une

spécificité de 100 % mais avec une sensibi-lité dérisoire, à 3 %. Les auteurs concluentqu’un ganglion apparaît suspect si cescontours sont irréguliers ou bien si son si-gnal est hétérogène, ceci avec une sensibi-lité et une spécificité de respectivement 85et 95 %. Une étude utilisant les petitesparticules d’oxyde de fer a été réalisée (42)mais les résultats sont encore à un stadepréliminaire.– La présence d’une adénopathie situéeen dehors du fascia péri-rectal doit être si-gnalée car elle impose la présence d’un

Fig. 21 : Coupe axiale pondérée en T2.Volumineuse tumeur rectale avec une extension aux vésicules séminales (flèches), dont l’hyper-signal est remplacé par du signal tumoral.

Fig. 21: Axial T2-weighted imagedemonstrating a large rectal tumor extending to seminal vesi-cles (arrows) whose normal high signal intensity is replaced by tumoral signal.

Fig. 22 : Coupe axiale pondérée en T2.Tumeur des moyens et bas rec-tum. Extension tumorale à la paroi postérieure du vagin (flè-ches), qui implique une résection en bloc de la tumeur et du vagin.

Fig. 22: Axial T2-weighted image: tumor of the middle and low rectum extending to the posterior wall of the vagina (arrows), implying en bloc resection of both the tumor and the vagina.

Fig. 23 :a Coupes coronaleb et axiale pondérées en T2 montrant une tumeur des moyen et bas rectum qui envahit

le canal anal et le muscle releveur de l’anus droit ainsi que son faisceau pubo-rectal (flèches).

Fig. 23:a Coronalb and axial T2-weighted images showing a tumor of the middle and low rectum inva-

ding anal canal and right levator ani muscle (arrows).

a b

curage ganglionnaire, qui n’est pas systé-matique (fig. 24).• Métastases– Sur cette IRM pelvienne, il ne faut pasomettre de rechercher la présence de métas-

Fig. 24 : Coupe axiale pondérée en T2.Tumeur rectale qui s’accompagne d’un ganglion vraisemblablement pathologique (flèche), compte tenu de son signal et de l’irrégularité de ses contours, en dehors du fascia péri-rectal (tête de flèche). Il est important de signaler sa présence qui implique une stratégie théra-peutique plus agressive que celle préconisée du fait d’une marge cir-conférentielle large.

Fig. 24: Axial T2-weighted image. Rectal tumor is associated with a lymph node, which is likely to be metas-tatic owing to its irregular mar-gins and signal intensity (arrow). Its presence laterally to the peri-rectal fascia (arrowhead) is important to mention in order to adapt the treatment strategy.

Fig. 25 : Coupe sagittale pondérée en T2.Volumineuse tumeur rectale (têtes de flèche). Métastase osseuse (flèche).

Fig. 25: T2-weighted sagittal. Rectal tumor (arrowheads). Bone metas-tasis (arrow).

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tases osseuses, sacrées notamment (fig. 25).Le bilan à la recherche de lésions secondai-res sera complété par une tomodensitomé-trie thoraco-abdomino-pelvienne.

Conclusion

Depuis l’introduction de stratégies théra-peutiques telles que la radiothérapie pré-opératoire et l’exérèse totale du mésorec-tum, le besoin d’une méthode d’imagerieefficace permettant d’identifier les pa-tients « à risque » de récidive locale estimportant. Les patients seront en effettraités différemment selon la catégorie derisque à laquelle ils appartiennent. Le bi-lan d’extension local de la tumeur rectalecomprend l’évaluation du degré de crois-sance intra-pariétale, la mesure de la mar-ge circonférentielle radiaire, l’extensionaux organes de voisinage et enfin la re-cherche de métastases ganglionnaires.Pour les cancers rectaux superficiels, quipeuvent être traités par chirurgie seule(exérèse totale du mésorectum ou résec-tion trans-anale), l’échoendoscopie etl’IRM endo-rectale, positionnée sur lesmêmes indications que l’échoendoscopie(43), sont les plus précises puisque l’enjeuest de préciser le degré d’infiltration pa-riétale. Pour le reste des tumeurs rectales,l’IRM pelvienne haute résolution avec an-tenne en réseau phasé est actuellement latechnique la plus fiable pour la mesure dela marge circonférentielle radiaire et la vi-sualisation du fascia recti. Il est donc né-cessaire actuellement d’inclure un exa-men IRM dans le bilan pré opératoired’un cancer du rectum, notamment pourles tumeurs T3-T4. Les chirurgiens s’ac-cordent à dire actuellement qu’elle n’estpas forcément nécessaire pour les tu-meurs T1-T2 qui bénéficieront d’uneéchoendoscopie. L’IRM est supérieure auscanner conventionnel pour le bilan del’extension aux organes de voisinage. Lanouvelle génération de scanners multi-barrettes va sans doute cependant entreren compétition avec l’IRM même si, pourl’instant, très peu d’études ont été pu-bliées sur ce sujet.Enfin, le bilan de l’extension ganglion-naire reste un problème diagnostiqueimportant pour le radiologue. Même sila résolution spatiale des images IRMpermet la détection de ganglions de 2 à3 mm, la détection fiable de métastasesganglionnaires est actuellement impossi-

ble puisqu’elle repose sur des critères mor-phologiques.

Références

1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and sur-vival after total mesorectal excision forrectal cancer. Lancet 1986;1:1479-82.

2. Colorectal Cancer Collaborative Group.Adjuvant radiotherapy for rectal cancer:a systematic overview of 8057 patientsfrom 22 randomized trials. Lancet 2001;358:1291-304.

3. (No authors listed) Improved survivalwith preoperative radiotherapy in resec-table rectal cancer: Swedish rectal cancertrial. N Engl J Med 1997;336:980-7.

4. Tiret E. Cancer du rectum: évolution dutraitement chirurgical. Gastroenterol ClinBiol 1999;23:809-11.

5. Kaiser AM, Ortega AE. Anorectal anato-my. Surg Clin N Am 2002;82:1125-38.

6. Akasu T, Linuma G, Fujita T et al. Thin-section MRI with a phased-array coil forpreoperative evaluation of pelvic anato-my and tumor extent in patients with rec-tal cancer. AJR Am J Roentgenol 2005;184:531-38.

7. Tiret E. Exérèse totale du mésorectum etconservation de l’innervation autonome àdestinée génito-urinaire dans la chirurgiedu cancer du rectum. Encycl Med Chir,Elsevier, édit., Paris, 1998,6.

8. Brown G, Kirkham A, Williams D et al.High-resolution MRI of the anatomy im-portant in total mesorectal excision of therectum. AJR Am J Roentgenol 2004;182:431-39.

9. Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer:review with emphasis on MR imaging.Radiology 2004;232:335-46.

10. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranen-barg EK, van De Velde CJ, van KriekenJH. Circumferential margin involvementis still an important predictor of local re-currence in rectal carcinoma: not one mil-limetre but two millimetres is the limit.Am J Surg Pathol 2002;26:350-7.

11. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al.Prognostic significance of the circumfe-rential resection margin following totalmesorectal excision for rectal cancer. Br JSurg 2002;89:327-34.

12. Quirke P, Dixon MF. The prediction oflocal recurrence in rectal adenocarcino-ma by histopathological examination. IntJ Colorectal Dis 1988;3:127-31.

13. Ruillier E, Laurent C. Advances in surgi-cal treatment of rectal cancer. MinervaChir 2003;58:459-67.

14. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ.Options for sphincter preservation in sur-gery for low rectal cancer. Br J Surg 2003;90:922-33.

15. Marijnen CA, van De Velde. Preoperativeradiotherapy for rectal cancer. Br J Surg2001;88:1556-57.

16. Dehni N, McFadden N, McNamara DA,Guiguet M, Tiret E, Parc R. Oncologic re-sults following abdominoperineal resec-tion for adenocarcinoma of the low rec-tum. Dis Colon Rectum 2003;46:867-74.

17. Glimelius B. Radiotherapy in rectal can-cer. Br med Bull 2002;64:141-57.

18. Bartram C, Brown G. Endorectal ultra-sound and magnetic resonance imagingin rectal cancer staging. GastroenterolClin N Am 2002;31:827-39.

19. Brown G, Davies S, Williams GT et al. Ef-fectiveness of preoperative staging in rectalcancer: digital rectal examination, endolu-minal ultrasound or magnetic resonanceimaging? Br J Cancer 2004;91: 23-9.

20. Wiggers T. Staging of rectal cancer. Br JSurg 2003;90:895-6.

21. Fuchsjäger MH, Maier AG, Schima W etal. Comparison of transrectal sonographyand double-contrast MR imaging when sta-ging rectal cancer. AJR 2003;181:421-27.

22. Bipat S, Glas AS, Slors FJM, Zwinder-man AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectalcancer: local staging and assessment oflymph node involvement with endolumi-nal US, CT, and MR imaging- a meta-analysis. Radiology 2004;232:773-83.

23. Kulinna C, Scheidler J, Strauss T et al.Local staging of rectal cancer: assessmentwith double-contrast multislice compu-ted tomography and transrectal ultra-sound. J Comput Assist Tomogr 2004;28:123-30.

24. Matsuoka H, Nakamura A, Masaki T etal. Preoperative staging by multidetector-row computed tomography in patientswith rectal carcinoma. Am J Surg 2002;184:131-5.

25. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG etal. Rectal carcinoma: thin-section MRimaging for staging in 28 patients. Radio-logy 1999;211:215-22.

26. Goh JS, Goh JP, Wansaicheong GK.Methylcellulose as a rectal contrast agentfor MR imaging of rectal carcinoma. AJRAm J Roentgenol 2002;178:1145-46.

27. Kim MJ, Lim JS, Oh YT0 et al. Preopera-tive MRI of rectal cancer with and wi-thout rectal water filling: intraindividualcomparison. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1469-76.

28. Laghi A, Ferri M, Catalano C et al. Localstaging of rectal cancer with MRI using aphased-array body coil. Abdom Imaging2002;27:425-31.

29. Urban M, Rosen HR, Hölbling N et al.MR imaging for the preoperative plan-ning of sphincter-saving surgery for tu-mors of the lower third of the rectum: useof intravenous and endorectal contrastmaterials. Radiology 2000;214:503-8.

J Radiol 2006;87



C Hoeffel et al.

30. Wallengren NO, Holtas S, Andrén-Sandberg A, Jonsson E, Kristofferson DT,McGill S. Rectal carcinoma: double-con-trast MR imaging for preoperative sta-ging. Radiology 2000;215:108-14.

31. Maier AG, Kersting-Sommerhoff B,Reeders JW et al. Staging of rectal cancerby double-contrast MR imaging using therectally administered superparamagneticiron oxide contrast agent ferristine andIV gadodiamide injection: results of amulticenter phase II trial. J Magn ResonImaging 2000;12:651-60.

32. Vliegen RF, Beets GL, von Meyenfeldt MFet al. Rectal cancer: MR imaging in local sta-ging - is Gadolinium-based contrast mate-rial helpful? Radiology 2005;234: 179-88.

33. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF etal. Accuracy of magnetic resonance ima-ging in prediction of tumour-free resec-tion margin in rectal cancer surgery.Lancet 2001;357:497-504.

34. Gagliardi G, Bayar S, Smith R, Salem RR.Preoperative staging of rectal cancer

using magnetic resonance imaging withexternal phased-array coils. Arch Surg2002;137:447-51.

35. Nelson H, Sargent DJ. Redifining multi-modal therapy for rectal cancer (edito-rial). N Engl J Med 2001;345:690-2.

36. Radcliffe A, Brown G. Will MRI providemaps of lines of excision for rectal cancer?(editorial). Lancet 2001;357:495-6.

37. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG,Dallimore NS, Bourne MW, Williams GT.Preoperative assessment of prognostic fac-tors in rectal cancer using high-resolutionmagnetic resonance imaging. Br J Surg2003;90:355-64.

38. Bissett IP, Fernando CC, Hough DM etal. Identification of the fascia propria bymagnetic resonance imaging and its rele-vance to preoperative assessment of rectalcancer. Dis Colon Rectum 2001;44:259-65.

39. Beets-Tan RG, Beets GL, Borstlap AC,Oei TK, von Meyenfeldt MF, van En-gelshoven JM. Preoperative assessment of

local tumor extent in advanced rectal can-cer: CT or high-resolution MRI? AbdomImaging 2000;25:533-41.

40. Blomqvist L, Holm T, Nyren S, Svans-trom R, Ulvskog Y, Iselius L. MR imagingand computed tomography in patientswith rectal tumors clinically judged as lo-cally advanced. Clin Radiol 2002;57: 211-18.

41. Brown G, Richards CJ, Bourne MW et al.Morphologic predictors of lymph nodesstatus in rectal cancer with use of high-spa-tial-resolution MR imaging with histopa-thologic comparison. Radiology 2003;227:371-77.

42. Koh D, Brown G, Temple L et al. Rectalcancer: mesorectal lymph nodes at MRimaging with USPIO versus histopatho-logic findings-Initial observations. Ra-diology 2004;231:91-9.

43. Pilleul F, Beuf O. IRM et exploration du tu-be digestif — Aspects techniques et pers-pectives d’évolution. J Radiol 2004; 85:1985-91.

bilan pré opératoire des cancers du rectum en irm pelvienne haute résolution avec antenne en...

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