Hepatite Viral

Hepatite viral

Aguda

Crônica

Definição

Hepatite viral pode ser definida como uma infecção que leva a uma necro-inflamação do fígado, onde as manifestações clínicas e laboratoriais são relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas decorrentes deste processo inflamatório

Hepatite Aguda Viral

Forma IctéricaForma Ictérica

Períodos evolutivosPeríodos evolutivosperíodo de incubaçãoperíodo de incubação

fase pré-ictérica ou prodrômicafase pré-ictérica ou prodrômica

período ictéricoperíodo ictérico

fase convalescente.fase convalescente.

Kools AM. Postgrad Med. 1992 Feb 15;91(3):109-14Kools AM. Postgrad Med. 1992 Feb 15;91(3):109-14. .

Período de Incubação

Algumas semanas até 6 meses

Paciente, habitualmente, permanece assintomático

Vírus está se replicando.

Período de Incubação

Vírus PeríodoVírus PeríodoVHA 4 semanas (2-7)VHA 4 semanas (2-7)VHB 10 semanas (4-24)VHB 10 semanas (4-24)VHC 5 semanas (3-12)VHC 5 semanas (3-12)VHD 10 semanas (4-24)VHD 10 semanas (4-24)VHE 6 semanas (2-9)VHE 6 semanas (2-9)

Kools AM. Postgrad Med. 1992 Feb Kools AM. Postgrad Med. 1992 Feb 15;91(3):109-14. 15;91(3):109-14.

Fase Pré-Ictérica ou Fase Pré-Ictérica ou ProdrômicaProdrômica

Duração de 1 a 3 semanas.Duração de 1 a 3 semanas.

Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: – Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaléia, faringite Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaléia, faringite e tosse. e tosse.

Sintomas gastrointestinais:Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas, desconforto abdominal no anorexia, náuseas, desconforto abdominal no epigástrio ou hipocôndrio direito, vômitos ou epigástrio ou hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal.modificações do ritmo intestinal.

Perda de apetitePerda de apetite

Fase Pré-Ictérica ou Fase Pré-Ictérica ou ProdrômicaProdrômica

Exame físico: Exame físico: fígado discretamente aumentado,fígado discretamente aumentado,

consistência elástica, consistência elástica,

por vezes doloroso. por vezes doloroso.

Teleangiectasias transitóriasTeleangiectasias transitórias

Período Ictérico

Duração de alguns dias até 4 a 8 semanas. Duração de alguns dias até 4 a 8 semanas.

Com o surgimento da icterícia Com o surgimento da icterícia febre febre tende a desaparecertende a desaparecer

Acolia fecal: duração de 7 a 14 dias, em Acolia fecal: duração de 7 a 14 dias, em média. média.

Evolução para a curaEvolução para a cura

Período Ictérico

Alguns casos Alguns casos progressão para um progressão para um quadro grave, subfulminante ou quadro grave, subfulminante ou fulminante com alta letalidade.fulminante com alta letalidade.

Níveis de bilirrubinas são inferiores Níveis de bilirrubinas são inferiores a 20 mg/dl, em geral. a 20 mg/dl, em geral.

Na hepatite causada pelo vírus A Na hepatite causada pelo vírus A período ictérico mais curto. período ictérico mais curto.

Fase Convalescente

Icterícia e as transaminases estão em declínio

Paciente assintomático.

Hepatite Aguda ViralDiagnóstico

Quadro ClínicoLaboratorial

– BioquímicoAST/ALT BT, FA,GT, LDH.

– EtiológicoMarcadores virais

Hepatite Aguda ViralDiagnóstico Laboratorial - aminotransferases

Destruição de hepatócitos

Diagnóstico bioquímico

Elevação de até 100x o valor normal

ALT > AST Elevação precede icterícia

Hepatite A 3 a 19 dias

Hepatite B 35 a 200 dias

Hepatite C 5 a 8 semanas

Diagnóstico Laboratorial – Outras enzimas hepáticas e bilirrubinas

Fosfatase alcalina < 4x o valor normal LDH se eleva pouco Bilirrubinas < 20 md/dl Bilirrubinas > 20 md/dl:

Hepatite ColestáticaAnemia falciformeDeficiência de G6PD

Diagnóstico Laboratorial – Alterações Hematológicas

Anemia leve Baixa contagem de reticulócitos Leucopenia Linfocitose Granulocitopenia Trombocitopenia leve a moderada

Alterações Histológicas na Hepatite Aguda Viral

Desarranjo lobular Balonização de hepatócitos Corpúsculos acidofílicos de Councilman Áreas de necrose focal Inflamação portal e parenquimatosa linfocítica

Colestase

R.76.09. Inflamação lobular.

R.76.09. Inflamação portal e sinusoidal.

R.76.09. Inflamação portal.

R.76.09. Colestase em torno a veia

centrolobular.

Tratamento

Cuidados higiênicosCuidados higiênicos

Evitar medicaçõesEvitar medicações

Dieta – não há específicaDieta – não há específica

Repouso – de acordo com os sintomas do Repouso – de acordo com os sintomas do pacientes pacientes

Uso de antivirais – hepatite CUso de antivirais – hepatite C

Hepatite Aguda ViralHepatite Aguda ViralComplicações e PrognósticoComplicações e Prognóstico

Hepatite de evolução grave

TP prolongado (<50% do controle)

Edema / ascite

Necrose em ponte ou submaciça

Hepatite Fulminante

Hepatite Aguda ViralCritérios de Cura

• Hepatite A normal anti-VHA IgG +

• Hepatite B normal HBsAg - anti-HBs +

• Hepatite C sem critério ?• Hepatite E normal anti-VHE IgG +

• Hepatite D normal HBsAg - anti-VHD +

ALT/AST M. Viral

Vírus da Hepatite A

Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae

Tamanho : 27nm

Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa

Marcadores sorológicos: anti-VHA IgM, anti-VHA IgG

Vírus da Hepatite A Epidemiologia

Transmissão oral-fecal

– Reservatório de água e alimentos

– Aglomerações primárias

Países em desenvolvimento

Tipo de atividade sexual

Fatores de Risco associados a Hepatite A entre 1990 e 2000 nos EUA

Fonte: DSS/VHSP

Epidemiologia da Hepatite A no Brasil

• Fatores de Risco Idade Renda familiar Escolaridade Condições sanitárias

Prevalência de anti-VHA nas faixas etárias 5–9 e 10–19 de idade: 41.5 e 57.4% Nordeste 32.3 e 56.0% Centro-Oeste 33.8 e 65.1% Distrito Federal

Aos 19 anos seropositividade de 70% em todas as regiões estudadas

Hepatite Crônica Viral

Definição

Doença hepática persistente com Doença hepática persistente com inflamação e necrose hepato-celularinflamação e necrose hepato-celular

Duração maior do que 6 mesesDuração maior do que 6 meses

Características clínicas

Ausência de sintomasAusência de sintomas Achado incidental durante exames de Achado incidental durante exames de rotinarotina

Sintomas vagos e inespecíficosSintomas vagos e inespecíficosFadiga, desconforto leve em HD, Fadiga, desconforto leve em HD, náuseas, dores muscularesnáuseas, dores musculares

Sintomas relacionados a envolvimento Sintomas relacionados a envolvimento extra-hepático (renal, reumatólogico, extra-hepático (renal, reumatólogico, dermatológico)dermatológico)

Características clínicas

Cirrose Cirrose fadiga intensa e sintomas fadiga intensa e sintomas de insuficiência hepática crônicade insuficiência hepática crônica

Exame físico:Exame físico:NormalNormalAchados de insuficiência hepática Achados de insuficiência hepática crônicacrônica

Hepatite B

Vírus da Hepatite B

• 2 bilhões de pessoas já foram infectadas

• 350 milhões de pessoas estão infectadas pelo VHB no mundo

• 520 mil morrem a cada ano – 50 mil de hepatite aguda e 470 mil de cirrose e CHC

Vírus da Hepatite B

Vírus DNA, dupla fita, genoma de 3,2 kb; envelope

Família HepadnaviridaeTamanho: 42nm4 (ORFs) regiões abertas para leitura: S, C, P e X

Genoma do vírus da hepatite B e seus produtos antigênicos

Representação esquemática dos Representação esquemática dos eventos clínicos e sorológicos na eventos clínicos e sorológicos na

hepatite B hepatite B Endemicidade:Endemicidade:

Baixa: < 2% de prevalênciaBaixa: < 2% de prevalência Intermediária: 2 a 7%Intermediária: 2 a 7% Alta: > 7%Alta: > 7%

Reservatório: pacientes com infecção Reservatório: pacientes com infecção crônicacrônica

Transmissão:Transmissão: ParenteralParenteral SexualSexual VerticalVertical

Prevalência dos VHB em diferentes regiões geográficas

Alta Intermediária Baixa

Sudeste Asiáticonorte da África

China

JapãoÁsia CentralPaises do Mediterrâneo

Oriente MédioAmérica Latina

(Brasil)

Estados UnidosCanadá

Europa OcidentalAustrália

Prevalência dos marcadores do VHB por áreas de endemicidade

Baixa Intermediária

Alta

AgHBs (+) 0,1-1% 2-7% 8-15%

Infecção perinatal

Rara(<10%)

Incomum (10-60%)

Comum(>20%)

Infecção na infância

Rara (<10%)

Comum (10-60%)

Muito Comum(>60%)

Infecção na adolescênci

a/adulta

Comum (70-90%)

Comum (20-50%)

Incomum (10-20%)

Fonte: Luiz Caetano Silva (2003)

Concentração do vírus da hepatite Concentração do vírus da hepatite B nos diversos fluidos corpóreosB nos diversos fluidos corpóreos

Alta : sangue, soro , exsudatos de feridas

Moderada: sémem , fluido vaginal, saliva

Baixa / indetectável: urina, fezes, suor, leite materno

Estágios evolutivos da infecção pelo VHB:

• Infecção aguda:– Hepatite aguda

• Infecção crônica:– Portador inativo– Hepatite crônica

– Cirrose– Carcinoma hepatocelular

Fase replicativa Fase sem replicação

Marcadores da Hepatite B

HBsAg Anti-HBs

HBcAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG

HBeAg Anti-Hbe

HBV-DNA

AgHBS

Antígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBV Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição

Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam

Persistente nas formas crônicas

Anti HBS

É o anticorpo contra o antígeno de superfície

É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV

Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg

A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante)

A ausência de ambos define a “janela imunológica”

HBcAg

Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelular Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

Anti-HBc IgM

Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)

Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.

Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica

Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda

Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

Anti-HBc IgG

Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM

O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica

HBeAg

Indicativo de replicação viral e infectividade

Surge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg

Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade

Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

Anti-HBe

Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA

Indica a interrupção da replicação viral

Pode haver janela imunológica do sistema “e

pode ser indicativo de bom prognóstico

• Hepatite crônica B: doença necroinflamatória crônica do fígado, causada pela infecção persistente (mais de seis meses) do vírus da hepatite B (HBsAg +); pode ser subdividida em HBeAg positiva e HBeAg negativa

Hepatite B

Vírus da hepatite B

• Pacientes cronicamente infectados representam o único reservatório importante para infecções em humanos

• O VHB é transmitido, principalmente, por via parenteral, sexual e vertical

• O diagnóstico sorológico da infecção pelo VHB é confirmado pela presença do antígeno de superfície do vírus (AgHBs).

Evolução para Cronicidade segundo o período de aquisição da infecção pelo

vírus B

Vírus da Hepatite B

Genótipos: A-H (divergência de pelo menos 8% nos genomas)

Subtipos: adr, adw, ayr, ayw Sorotipos: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq-

Vírus da Hepatite B

Genótipo

Distribuição

A Noroeste da Europa, USA, África Central

B Ásia, China, Japão C Ásia Oriental, China, Japão D Sul da Europa, Oriente Médio,

Índia, Norte da África E Oeste da África F América Central e Sul, Polinésia G França, USA H América Central

Genótipos e sorotipos do HBV

Genótipos Sorotipos A Adw2 ayw1 B adw2 ayw1 C adw2 adrq+

adrq- ayr D ayw2 ayw3 E ayw4 F Adw4q- ayw4 G adw2 H adw2

Hepatite C

Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio

Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos

Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies

Transmissão parenteral, comunidadeMarcador sorológico: anti-VHC

Exposições associadas com infecção pelo HCV

Uso de drogas injetáveisUso de drogas injetáveis Transfusão, transplante de doadors infectado Exposição ocupacional ao sangue

Acidentes com pérfuro-cortantes Iatrogênico Nascimento de mãe com HCV Sexo com parceiro infectado

Múltiplos parceiros sexuais

Uso de droga injetável e transmissão do HCV

Altamente eficiente Contaminação seringas, agulhas e demais materiais utilizados

Rapidamente adquirida após o início

Quatro vezes mais comum do que o HIV

Transmissão Ocupacional do HCV

• Incidência média de 1.8% após de acidente com agulha de fonte HCV-positiva

• Relatos de caso de transmissão de pingos de sangue nos olhos e em pele não intacta

• Prevalência de 1-2% entre trabalhadores da área de saúde

– Menor que infecção pelo HBV

Transmissão perinatal do HCV

Transmissão de mães HCV-RNA positivas no parto Media de taxa de infecção 6% Media de taxa de infecção em co-infectadas com HIV

17% Papel do título viral ainda indefinido

Não há associação com Método do parto Amamentação

Lactentes infectados evoluem bem Hepatite grave é raro

Outras fontes potenciais de exposição ao sangue

Uso de cocaína intra-nasal

Tatuagem

“Piercing”

Acupuntura

LentaLenta

RápidaRápida

ProgressãoProgressão

>> 30 anos 30 anos

FígadoFígadonormalnormal

InfecçãoInfecçãoAgudaAguda

Infecção Infecção crônica crônica 55-80%55-80%

HepatiteHepatiteCrônicaCrônica

CirroseCirrose20%20%

C.H.CC.H.C1-4%1-4%P/anoP/ano

Sexo feminino – jovem quando Sexo feminino – jovem quando infectadainfectada

<< 20 anos 20 anos

Sexo masculinoSexo masculinoIdoso quando Idoso quando infectadoinfectado

ÁlcoolÁlcoolCoinfecção – HIV-1, VHBCoinfecção – HIV-1, VHB

TRATAMENTO ANTI-VIRAL

História Natural da Infecção pelo Vírus C da Hepatite

Infecção pelo vírus da Infecção pelo vírus da Hepatite CHepatite C

Prevalência: cerca de 1,5% na população Prevalência: cerca de 1,5% na população brasileirabrasileira

Aumento do diagnóstico de indivíduos Aumento do diagnóstico de indivíduos infectados até 2015infectados até 2015

Principal causa de doença crônica de fígado Principal causa de doença crônica de fígado e transplante hepáticoe transplante hepático

Diversidade Genética do VHC

Graus de diversidadeGenótipos (1 a 6) 31-35%

Subtipos 20-23%

Quasispecies 1-9%

Implicações Clínicas dos Implicações Clínicas dos Genótipos do VHCGenótipos do VHC

Genótipo 1: mais prevalente Genótipo 3: usuários de drogas Genótipo 4: Oriente Médio

Genótipo 1 (e 4?): resposta à terapia combinada menos favorável

Genótipos 2 e 3 melhor resposta à terapêutica

Genótipo não interfere na gravidade da doença

Epidemiologia

Formas de contágio:Formas de contágio:

– Transfusão sanguínea antes de 1992Transfusão sanguínea antes de 1992

– Uso de drogas ilícitasUso de drogas ilícitas

– Procedimentos médicosProcedimentos médicos

– Compartilhamentos de perfuro-cortantes não Compartilhamentos de perfuro-cortantes não

esterilizadosesterilizados

– SexualSexual

Testes DiagnósticosTestes DiagnósticosAnti-HCVAnti-HCV

EIA - III • 99% sensibilidade • 99% especificidade

Falso Negativo • Renais crônicos - Hemodiálise

• Imunodeficiência

Falso Positivo • Doença autoimune

Testes DiagnósticosTestes DiagnósticosDetecção do HCV-RNADetecção do HCV-RNA

QualitativaRT-PCR ou TMA ou Real Time PCR

Quantitativa (carga viral)RT-PCR ou TMA ou por técnicas de amplificação de sinal (bDNA) ou Real Time PCR

Hepatite D Vírus RNA, família Deltaviridae

Vírus defectivo – necessita do VHB

Envelope composto por lipídios e AgHBs

Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva – AgHDV

Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG

Amazônia

Vírus da Hepatite D Vírus da Hepatite D Modos de TransmissãoModos de Transmissão

Exposição PercutâneaExposição Percutânea– Uso de drogas injetáveisUso de drogas injetáveis

Exposição Peri - mucosaExposição Peri - mucosa– Contato sexualContato sexual

Vírus da hepatite E

Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 7,5 kb; família Caliciviridae?

Três ORFs:

– ORF1 – metiltransferase, helicase e RNA polimerase RNA dependente

– ORF2 – capsídeo viral

– ORF3 - ?

4 genótipos

Marcadores sorológicos: anti-VHE IgM e anti-VHE IgG

Vírus da Hepatite E - Epidemiologia

Hepatite endêmica e epidêmica (Ásia, Oriente Médio, África)

Países em desenvolvimento

Hepatite grave em mulheres grávidas

Transmissão oral-fecal:

Água contaminada

Pessoa-pessoa: pouco freqüente