atención psicosocial integral en enfermedad catastrófica (atinar

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento vol. XXXV / 200644 S

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Rincón-Hoyos H.G., Castillo A., Reyes C., Toro C.E., Rivas J.C., Pérez A., et al.

Atención psicosocial integral en enfermedadcatastrófica (Atinar)

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1 Médico psiquiatra. Jefe de la Sección de Psiquiatría y Psicología, Fundación Valle del Lili.Profesor asistente de la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud (CES).

2 Médico psiquiatra, Fundación Valle del Lili.3 Psicóloga, Fundación Valle del Lili.4 Residente III de Medicina Interna Programa CES-Fundación Valle del Lili.5 Subdirectora Asistencial, Fundación Valle del Lili.6 Médica, Jefe Convenios, Fundación Valle del Lili.7 Terapeuta ocupacional en salud mental, Fundación Valle del Lili.

Hernán G. Rincón-Hoyos1

Alejandro Castillo2

Clara Reyes3

Carlos E. Toro4

Juan C. Rivas2

Ángela Pérez3

María G. Hoyos3

Betty Gómez5

Dany Moreano6

Sonia Bersh2

Ómar F. Salazar2

Sonia Jiménez3

Viviana Escobar3

Jennifer Nessim3

Martha Atehortúa7

María del Rosario Tascón7

Adriana Ocampo3

Resumen

La enfermedad médico-quirúrgica catastrófica (EMQ-C) se define como una enfermedadaguda o prolongada, usualmente considerada como amenazante para la vida o con el riesgode dejar discapacidad residual importante. La EMQ-C, a menudo, conlleva trastornospsicosociales que afectan de manera importante su evolución, porque alteran el proceso derehabilitación, los hábitos saludables y la calidad de vida y, además, limitan la adherenciaal tratamiento. Por lo tanto, para ofrecer un tratamiento a la persona quien la padece, esnecesario desarrollar modelos que permitan identificar y tratar integralmente todos los aspec-tos médicos, psicológicos y sociales. La legislación colombiana, desde la aprobación de laLey 100 de 1993, reglamentó la atención integral de la EMQ-C. No obstante, el desarrollo deprogramas de atención integral que incluyan lo psicosocial ha sido lento. Se presenta unmodelo teórico de atención psicosocial integral en EMQ-C, que sigue los lineamientos de lamedicina biopsicosocial de Ángel, junto a un modelo denominado medicina cognitiva, desa-rrollado previamente por uno de los autores (HR). El modelo incluye aspectos y procedi-mientos necesarios para su funcionamiento ajustado a la ley colombiana.

5. Atención psicosocial integral en enfermedad.p65 16/06/2006, 3:5644

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento, vol. XXXV / 2006 45 S

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Atención psicosocial integral en enfermedad catastrófica (Atinar)

Palabras clave: psiquiatría, psicología, medi-cina psicosomática, enfermedad catastrófica,trastornos mentales.

Title: Integrative Psychosocial Care in Cata-strophic Illness.

Abstract

Medical Surgical Catastrophic Illness (MSI-C) is defined as an acute or chronic life-threatening disease or with risk of importantdisability. MSI-C is frequently associatedwith Psychosocial Disorders influencing theoutcome due to effects on the rehabilitationprocess, quality of life and compliance. Thedevelopment of integrative models of carethat cover medical, psychological and so-cial aspects is necessary in order to offertreatment to the person with MSI-C. SinceLaw 100 of 1993 was passed, Colombia ruledan integrative model of care for catastrophicillness. Noteworthy, implementation of theseprograms has been slow. In this article atheoretical model of integrative psychosocialcare that follows recommendations of Engel’sBiopsychosocial Model and the CognitiveMedicine model developed by one of the au-thors (HR). The model includes necessaryaspects and procedures for its implementa-tion according to Colombian Law.

Key words: Psychiatry, psychology, psycho-somatic medicine, catastrophic illness, men-tal disorders.

Introducción

De acuerdo con la BibliotecaNacional de Salud de Estados Uni-dos, la enfermedad catastrófica sedefine como “una enfermedad agu-da o prolongada usualmente con-siderada como amenazante para lavida o con el riesgo de dejar disca-

pacidad residual importante” (1). Eltérmino es amplio y puede aplicar-se a innumerables enfermedades,además puede ser relativo a la con-dición física, psicológica, socioeco-nómica y espiritual de la personaque la padece.

La enfermedad catastrófica tie-ne un impacto global en todos losaspectos de la vida, personales yfamiliares. No sólo afecta la saluden todas sus dimensiones, sino tam-bién los aspectos financieros y decalidad de vida. Por ello los gobier-nos continúan buscando la formade contrarrestar y subsanar los efec-tos de este fenómeno, generalmenteinesperado. Un reciente estudio, queanalizó la exposición a gastos mé-dicos catastróficos en 59 países,concluye que las personas puedenser protegidas a través de una me-jor cobertura del riesgo financieroproducido por una enfermedad ma-yor. Plantea, además, que la protec-ción del riesgo es fundamental ycrítica para incrementar la salud yla disponibilidad de servicios de sa-lud en los países en desarrollo (2).

El objeto de interés mundial enla atención en salud ha cambiadopara considerar factores como in-teracción social, salud emocional,autonomía, entre otros, hacia unconcepto multidimensional y con uncarácter positivo (3). Paralelo a laevolución del concepto de desarro-llo, se han incluido otros componen-



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tes como la equidad y el entornoecológico, este último destacadocomo componente necesario de pro-ducción y progreso económico. Seabre la puerta a un abordaje com-plejo, que permite reconocer la exis-tencia de un número de partes conrelaciones complejas y en diferen-tes niveles, que son diferentes altodo que ellas forman (4).

Se empiezan a medir desenla-ces o resultados diferentes a los tra-dicionales y aparecen inicialmentetres nociones: la deficiencia, la dis-capacidad y la limitación funcional(5). Patrick y Ericsson, en 1993 (6),presentaron la noción de calidad devida relacionada con salud, con va-rias dimensiones como oportunidad,percepción de salud, estado funcio-nal, patología, muerte y duración dela vida, a fin de intentar abarcar elcarácter multidimensional de la sa-lud y sus determinantes. Este con-cepto fue retomado por el BancoMundial en su estudio de carga dela enfermedad, y plantea una seriede indicadores como años de vidaajustados por discapacidad (Avisas),para medir las dimensiones que apa-recen en la visión de salud y en laque aparecen de manera importantelas enfermedades catastróficas y lasenfermedades neuropsiquiátricas (7).

La legislación colombiana habuscado estar a la par de los avan-ces internacionales en cobertura deservicios integrales de salud para laenfermedad médico-quirúrgica dealto costo y otras situaciones catas-

tróficas que puedan afectar a la po-blación. La Ley 100 de 1993 creó elSistema de Seguridad Social Inte-gral (8), que define “… la coberturade las contingencias en salud y ca-pacidad económica con el fin de lo-grar el bienestar individual y laintegración de la comunidad”. Lareglamentación de esta ley determi-nó, además, el reaseguro de los ries-gos derivados de la atención deenfermedades calificadas por el Con-sejo Nacional de Seguridad Socialcomo ruinosas o catastróficas, de-finidas como “… que se caracteri-zan por una baja costo-efectividaden la modificación del pronóstico yrepresentan un alto costo” (9-10)(véase Cuadro 1).

Para la cobertura de este grupode enfermedades es necesario seguirla guía de atención integral, la cualse destaca en la ley como el “… con-junto de actividades y procedimien-tos más indicados para el abordajede la promoción y el fomento de lasalud, la prevención (con sus trescomponentes: primaria, secundariay terciaria), el diagnóstico, el trata-miento y la rehabilitación”. Encuanto a la rehabilitación, la ley des-cribe que incluye:

… todas aquellas actividades, pro-cedimientos e intervenciones ten-dientes a restaurar la función físi-ca, psicológica o social resultantede una condición previa o crónica,modificando, aminorando o des-apareciendo las consecuencias de



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la enfermedad, que puedan redu-cir o alterar la capacidad del pa-ciente para desempeñarse adecua-damente en su ambiente familiar,social y laboral.

En este aspecto la ley es clara ypionera en el relieve puesto en elefecto psicológico y social asociadocon la enfermedad de alto costo y lanecesidad de ofrecer un tratamien-to integral. Además, en la reglamen-tación posterior, la ley es consistenteal determinar el manejo interdisci-plinario de las diferentes enfermeda-des clasificadas como catastróficasy al ofrecer los mecanismos para laintegralidad en la cobertura (véaseCuadro 2). Sin embargo, la ley secontradice y, en especial, crea con-fusión cuando determina algunasexclusiones en los tratamientos psi-cológicos, pero también aclara quelas exclusiones: “… serán todasaquellas actividades, procedimien-tos, intervenciones y guías de aten-ción integral que no tengan por

objeto contribuir al diagnóstico, tra-tamiento y rehabilitación de la en-fermedad”.

En Colombia, al igual que en elresto del mundo, los trastornosmédico-psicológicos asociados a laenfermedad médico-quirúrgica ca-tastrófica (EMQ-C) son altamenteprevalentes, pero es baja su detec-ción y tratamiento (11). Por lo tan-to, no se ejerce ningún control sobreel enorme impacto que pueden te-ner en la evolución, adherencia, ca-lidad de vida y rehabilitación (12).La literatura nacional (13-16) e in-ternacional describe que la personacon EMQ-C sufre, con una frecuen-cia del 40%-70%, una variedad dealtibajos emocionales —preocupa-ción, miedo, tristeza, rabia—, queaunque pueden ser normales, re-quieren evaluación y cuidado médi-co. Adicionalmente, en un 25%-50%de los casos, de acuerdo con el tipoy el estado de la enfermedad, sepueden presentar alteraciones másgraves en las esferas emocional, del

Cuadro 1. Enfermedades de alto costo de acuerdo con el sistema de seguridad socialen salud de Colombia (9)

1. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer 2. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de

corazón, de medula ósea y de córnea 3. Tratamiento para el sida y sus complicaciones 4. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema

nervioso central 5. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o

congénito 6. Tratamiento medico-quirúrgico para el trauma mayor 7. Terapia en unidad de cuidados intensivos 8. Reemplazos articulares



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comportamiento, de la memoria y dela orientación.

La reforma de la salud en Co-lombia, comentada previamente, hasido evaluada y criticada por suspobres logros en superar las cróni-cas inequidades y exclusiones delsistema de salud anterior; pero, ade-más, por no incorporar la salud ensu dimensión más integral de cali-dad de vida (17-18). En este sentido,los aspectos médico-psicológicos,íntimamente asociados a la percep-ción y afrontamiento de la EMQ-C ysu rehabilitación, desempeñan unpapel muy importante (19). Al res-pecto, a modo de ver de los autores,varios factores han contribuido paraque la atención de las EMQ-C toda-vía no se haya ajustado a los linea-mientos estipulados por la ley. Porun lado, la ley ha tenido diferentesinterpretaciones por parte de losactores que participan en su imple-mentación (Estado, empresas pro-motoras de salud y aseguradoras,instituciones prestadoras de servi-cios de salud y profesionales de lasalud); por otro, la detección y aten-

ción de los aspectos médico-psico-lógicos no se ha integrado en todoslos ámbitos de prevención. Adicional-mente, los modelos de atención in-tegral para EMQ-C, que incluyen losaspectos psicosociales, están toda-vía en desarrollo en el mundo (20).

Uno de los retos actuales es for-talecer el tema de la salud comoasunto de interés público, con pro-gramas que intenten rebasar las li-mitaciones que nos presenta elactual sistema de salud. Los obje-tivos de este artículo son, por unlado, revisar la viabilidad de unmodelo de atención en medicinapsicosomática para unidades mé-dico-quirúrgicas que atienden pa-cientes con enfermedad catastróficay, por el otro, proponer un modelobasado en la experiencia de los au-tores en el Centro Hospitalario Ni-vel III y IV de la Fundación Valledel Lili en Cali, Colombia. Se bus-ca que el lector constate que unprograma de estas característicaspuede contribuir a facilitar el ajus-te del paciente y de su familia a laenfermedad, mediante la promo-

Cuadro 2. Características de la integralidad en la cobertura en salud (42)

1. Cuidado integral continuo, por niveles, de acuerdo con las necesidades, rápido y eficiente

2. Integración de la experticia clínica, tanto multidisciplinaria como en todos los ámbitos, de tal manera que la responsabilidad en el manejo de recursos vaya del nivel primario hasta el especializado

3. Integración financiera, de liderazgo y gerencia para que todos los componentes del sistema respondan conjuntamente por el desenlace deseado en salud

4. Integración de cultura y visión en una sola organización dedicada a ofrecer cuidado costo-efectivo de alta calidad



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ción de un afrontamiento adapta-tivo durante el proceso diagnósti-co, de tratamiento, de seguimientoy de rehabilitación (21).

Marco conceptual

El modelo desarrollado porGeorge Engel, de la Universidad deRochester, permitió entender y tra-tar la pérdida de la salud y la apari-ción de enfermedad como fenómenosintegrales, que contribuyen al de-sarrollo de la cultura y del pensa-miento médico (22). Con la gradual,continua y no finalizada compren-sión de la forma en que se relacio-nan entre sí todos los órganos ysubsistemas corporales, tanto en lasalud como en la enfermedad, y conel advenimiento de la teoría de siste-mas y los modelos ecológicos, ha sidoposible generar modelos complemen-tarios al modelo biopsicosocial.

Al respecto, la medicina cogniti-va es un modelo ecológico en el cualse describen los procesos de la aten-ción médica especializada paralelay secuencial hacia la recuperación yrehabilitación de una persona enfer-ma (23). Para ampliar la compren-sión de este modelo es fundamentaldestacar los conceptos descritos porEngel, en 1961, al hablar de la pér-dida de la salud, cuando refiere quela situación usual de las partes delcuerpo de una persona en un mo-mento determinado es que puedenestar más o menos saludables en unsitio y más o menos enfermas en

otro sitio. En este sentido, es im-portante destacar que el cuerpo esuna unidad (24), que la salud y laenfermedad pueden ser procesostanto paralelos como secuenciales,que requieren atención ajustada alas necesidades en cada momentodeterminado. En este sentido, Perthy Dreher, en 1998, plantearon que:

La investigación realizada en losaños 80 reveló la distribución ubi-cua de los receptores de neuropép-tidos en estructuras cerebralesasociadas con el procesamiento deemociones, y en muchos otros sis-temas. Estos hallazgos apoyaron alos neuropéptidos como substratosbioquímicos de las emociones y lared de neuropéptidos-receptorescomo un sistema parasináptico quecruza los límites de la barrerahemato-encefálica tradicional. Larelevancia médica de estos hallaz-gos fue reafirmada por la investi-gación en psiconeuroinmunología:los neuropéptidos ayudan a regu-lar el tráfico de las células del siste-ma inmune, hay una comunicaciónbidireccional entre los componentesdel sistema nervioso y del sistemainmune, los inmunocitos producenneuropéptidos, y las células nervio-sas producen citoquinas asociadasal sistema inmune. Por lo tanto, lossistemas corporales no pueden se-guirse entendiendo como interco-nectados sino como componentesinseparables de una unidad cuer-po-mente dinámica. (25)



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Esta unidad está diseñada paramantener la homeostasis (equilibrio)y el flujo continuo de información através de subsistemas biológicos concapacidad última de regeneraciónpsicofisiológica (cuerpo-mente), locual se ha llamado generalmentesanar.

Esta forma de conceptuar lasrelaciones cuerpo-mente/espíritupermite comprender mejor los me-canismos a través de los cuales elestrés y otros factores emocionalesinfluyen en el inicio, evolución y re-habilitación de algunas enfermeda-des catastróficas, las cuales puedenverse claramente afectadas por lasalteraciones moleculares producidaspor fenómenos crónicos o agudos deestrés. La influencia, aunque no estáclaramente estudiada para cadaenfermedad, es evidente para todoslos médicos que atienden pacientescrónicamente enfermos. Por ejem-plo, es conocido que un paciente enduelo tiene mayor probabilidad deenfermarse somáticamente que unapersona sin duelo (26). Así mismo,como se mencionaba anteriormen-te, después de la aparición de unaEMQ-C, la persona tiene un 25% a40% de probabilidad de presentar unfenómeno grave de estrés, denomí-nese ansiedad, depresión, insomnio,que tiende a volver más complejotodo el panorama molecular, con to-dos los riesgos que ello implica.

De acuerdo con los hallazgos delestudio Interheart, los estresorespsicosociales (estrés laboral, fami-

liar, financiero, por eventos vitalesrecientes y la depresión) están aso-ciados con un incremento del riesgode infarto agudo de miocardio (27-28). En otros casos, la EMQ-C seacompaña de serios trastornos men-tales y de abuso de sustancias queincrementan la complejidad a pun-tos insospechados (29).

Con todo esto en cuenta, es evi-dente que el factor “mental” no pue-de dejarse a la deriva, especialmentecuando las recomendaciones inter-nacionales sugieren abordarlo porsu claro impacto en la calidad devida (30), el cual puede ser contro-lado con intervenciones efectivas(31). La medicina cognitiva planteaun modelo ecológico de atención quepermite tener en cuenta los aspec-tos intra y extrapersona de la pér-dida de la salud y de la enfermedad.En los aspectos intrapersona, comose ha mencionado hasta ahora, es-tán las relaciones continuas entretodos los órganos y subsistemas (véa-se Gráfico 1). En los aspectos extra-persona están las relaciones de lapersona con su entorno (familia, sis-tema de educación y atención médi-ca, hospital, comunidad y Estado)que pueden llegar a ser determinan-tes para lograr la recuperación y larehabilitación.

Con el objeto de ofrecer una aten-ción ajustada a cada caso, es decir,de acuerdo con el grado de enferme-dad de cada órgano o subsistema, laatención médica (extrapersona) debecoincidir y acoplarse a las necesida-



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des de la persona. En el caso de lasenfermedades catastróficas, el pro-ceso es más complejo, porque el im-pacto en la persona y su entornosocial puede ser muy severo, de talmodo que el sistema requiere unnuevo actor que se ha denominadoen la literatura internacional geren-te de caso (véase Gráfico 2).

De acuerdo con la BibliotecaNacional de Salud de Estados Uni-dos, un gerente de caso es el:

Término tradicional para todas lasactividades que un médico u otroprofesional de la salud normalmen-te lleva a cabo para una coordina-ción exitosa de los servicios médicosque un paciente requiere. También,en el caso de cuidado auditado, in-cluye todas las actividades de eva-luación del paciente, planeación del

tratamiento, remisión y seguimien-to, de tal manera que el cuidado escontinuo e integral con pago por losservicios. (33)

A efectos del programa plan-teado, se propone un gerente psico-social de caso que cumpla laboresespecializadas, dada la gravedad dela comorbilidad mental. Al respecto,un ejemplo es que algunas enferme-dades catastróficas se acompañantambién de enfermedad mental y deabuso de sustancias, con una gravedesorganización psicológica y socialque determina importantes obstácu-los para el proceso de recuperacióny rehabilitación (34). Este cargo lopuede desempeñar un profesional dela salud con entrenamiento en sa-lud mental.

Gráfico 1. Medicina cognitiva. Factores intrapersona (32)



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Programa de AtenciónPsicosocial Integral, Apoyo y

Rehabilitación en EMQ-C(Atinar)

Antecedentes

Holland y Lewis, en una publi-cación reciente. plantean el nombrede efectos humanos para referirse alamplio impacto de la enfermedadcatastrófica en la vida psicológica delser humano (35). Desde la aperturadel Centro Hospitalario de la Fun-dación Valle del Lili, en 1994, laSección de Psiquiatría y Psicología(SPP) ofrece —de acuerdo con lamisión de la clínica—, evaluación ycuidado de los aspectos médico-psi-cológicos de las EMQ-C. Para ello,

la SPP se ha concentrado en aten-der las necesidades emocionales ycognitivas de pacientes con EMQ-C, mediante remisión directa enconsulta externa y mediante inter-consulta con pacientes hospitaliza-dos. Además, en hospitalización seofrece tratamiento para el manejode las complicaciones complejas,como ansiedad, depresión, psicosis,estados confusionales (delirio), sín-dromes de abstinencia o disfuncio-nes de pareja o familia. La gravedadde las complicaciones puede reque-rir manejo conjunto por parte delequipo especializado en salud men-tal, junto con los especialistas clíni-cos, los cirujanos y demás personaldel equipo de medicina del dolor y decuidado intermedio o intensivo.

Gráfico 2. Medicina cognitiva. Factores extrapersona (32)



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A la altura de su compromiso,y de acuerdo con la demanda deservicios, la SPP ha fomentado elentrenamiento y ha vinculado a psi-quiatras, psicólogos y terapeutasocupacionales en diferentes espe-cialidades y subespecialidades, locual ha facilitado la creación gra-dual de programas interdisciplina-rios permanentes o transitoriospara atender las necesidades delpaciente y del equipo médico qui-rúrgico especializado.

La financiación de los progra-mas de la SPP ha dependido prin-cipalmente de la cobertura de laconsulta o visita a demanda, porparte de la seguridad en salud obli-gatoria gubernamental o privadadel paciente (seguros privados o di-rectamente del bolsillo del usuario).La institución ha patrocinado di-rectamente algunas actividades, enespecial cuando tuvo una enferme-ra vinculada medio tiempo asigna-da a la SPP ejerciendo actividadesde gerencia psicosocial de caso. Sinembargo, la continuidad de las ac-tividades se ha visto limitada pordiferentes factores que incluyen lospresupuestales, la desvinculaciónde personas de la clínica y la orien-tación de recursos hacia otros pro-gramas.

Descripción del programa Atinar

El término Atinar es un acróni-mo que se deriva del concepto deatención integral, apoyo psicosocialy rehabilitación. Es importante des-tacar que se trata de un programa deenlace, es decir, un programa dondetodos los profesionales de la saludparticipantes —médicos especialis-tas, psiquiatras, psicólogas, enfer-meras, terapeutas ocupacionales,trabajadores sociales y guías espiri-tuales— interactúan y aportan encada una de las situaciones de aten-ción con el paciente-familia. Paraefectos de este artículo se va a deno-minar momentum8 a cada oportuni-dad de intervención con el paciente.

Aunque la atención de los efec-tos humanos de la EMQ-C es unproceso dinámico difícil de separarde la atención de los aspectos físi-cos, es necesario describir las ne-cesidades artificialmente separa-das, para facilitar la comprensióny definir formas específicas de aten-ción según el momentum. En gene-ral, la atención varía de acuerdocon varios factores que pueden re-sumirse en factores de la comuni-dad, del sistema de aseguramientoen salud, del médico, de la enfer-mera, del paciente, de la enferme-

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8 Vocablo en latín que significa momento. Se escogió la palabra latina para resaltar la situa-ción de oportunidad de manejo de los efectos humanos de la EMQ-C por parte de unprofesional de la salud. El plural es momenta.



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dad, de la familia y de las condicio-nes socioeconómicas.

Este programa incluye un abor-daje integral biopsicosocial e inter-disciplinario, que actúe en formaprecoz, para la prevención de esta-dos de ansiedad o depresión. Se tra-ta de realizar intervenciones efectivaspara disminuir el sufrimiento, amor-tiguar el impacto psicológico y facili-tar el proceso de adaptación delenfermo y su familia, de tal modo quepueda dar una nueva significación asu situación, afrontar la incertidum-bre y vivir con esperanza.

El programa Atinar contribuyeal cuidado integral de los efectoshumanos y físicos de la EMQ-C, alajustarse a las necesidades de lospacientes, a sus familias, a los mé-dicos especialistas, al tratamiento yal sistema de aseguramiento. Bus-ca que cerca del 100% de los pa-cientes atendidos por EMQ-C seanevaluados y atendidos en el manejode los efectos humanos de la enfer-medad. Esto, en contraposición conel cuidado orientado principalmen-te a los efectos físicos, apunta a me-jorar el abordaje y abarcar aspectosmás amplios que tienen que ver conla calidad de vida y en la calidadde la atención.

Marco lógico

Un modelo de atención psicoso-cial integral debe tener en cuenta losefectos humanos, clasificándolos enniveles de atención primaria, secun-

daria y terciaria, de acuerdo con lasnecesidades psicosociales del pacien-te-familia. En la estructuración delmodelo es importante el diseño deun marco lógico que incluya las en-tradas, las actividades y los desen-laces buscados (véase Gráfico 3).

Entradas

A continuación se describencada uno de los componentes parti-cipantes en las entradas del modelo.

La enfermedad catastrófica

La enfermedad aporta elemen-tos importantes en este proceso. Hayuna clara diferencia en el efecto quecada tipo y subtipo de EMQ-C ejer-ce en la calidad de vida de cada serhumano. Para algunas personas esmás fácil tolerar ciertas formas deenfermedad y consecuencias del tra-tamiento. Algunas enfermedades ytratamientos tienen efectos mutila-dores o que limitan seriamente a lapersona y requieren períodos deajuste y rehabilitación prolongados,incluidos los efectos directos sobresistema nervioso central, en térmi-nos cognitivos, de memoria o deemociones (véase Cuadro 1).

Los pacientes: ambulatorios,hospitalizados, de cuidado primarioy rehabilitados

El paciente llega a la enferme-dad en diferentes momentos de su



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vida, desde etapas muy tempranashasta la avanzada edad. Además, losefectos humanos en cada pacientevarían de acuerdo con el estilo derespuesta a los cambios y amena-zas. Por ejemplo, en la percepciónde las emociones se observa un es-pectro que va desde la persona quepresenta un contacto estrecho conlas emociones (vividas “a flor depiel”) hasta la persona aislada emo-cionalmente que no logra identifi-car los estados emocionales quepresenta y las correspondientes res-puestas físicas como el aumento dela tensión muscular o la frecuenciacardiaca. Además, una vez la per-sona percibe sus emociones puede

tomar o no la decisión de comen-tarlas al médico.

En este proceso desempeñan unpapel importante las expectativas delpaciente (evaluaciones y expectati-vas) (36) respecto a cómo debería sersu conducta frente a la enfermedady a cómo “debería ser la conductadel médico”. Este último aspecto esfundamental en la relación médico-paciente, porque en ocasiones elmédico puede tener la mejor inten-ción de ayudar en el manejo de losefectos humanos de la enfermedad,pero no lo hace porque desconoce elestado emocional del paciente.

Con frecuencia, el diagnóstico deuna enfermedad catastrófica y su

Gráfico 3. Marco lógico en atención de pacientes con EMQ-C (32)



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tratamiento afecta la estructura dela vida del paciente y su entorno,pues se relacionan con el sufrimien-to y el riesgo de muerte y, además,altera la percepción del presente ydel futuro. El paciente se ve someti-do a cambios amenazadores, relacio-nados directamente con la enferme-dad y con los efectos secundarios delos tratamientos, la angustia asocia-da a la incertidumbre que los carac-teriza, los tiempos de espera, el cam-bio en los roles del enfermo, lapérdida de ciertas capacidades fun-cionales o del trabajo, los cambiosen su imagen corporal, el afronta-miento de la propia muerte y lo queello conlleva. La relación con los de-más también cambia; muchas per-sonas huyen del dolor de distintasformas y por diferentes motivos.

Para la realización del progra-ma se considera que los efectos hu-manos se pueden agrupar en dosniveles de complejidad psicosocial.En el nivel básico se incluyen losaltibajos emocionales normales y lasdificultades de comunicación rela-cionadas con el tratamiento y reha-bilitación de la enfermedad. En elnivel especializado se encuentranlos trastornos de adaptación y lostrastornos mentales que requierenintervención experta.

Familia

En relación con la familia hayvarias situaciones. En un extremoestá la familia inexistente, porque lapersona vive sola o no tiene familia;

en otros casos, la familia no demues-tra ningún interés. En el otro extre-mo está la familia que quiereintervenir en todos los aspectos de laenfermedad o la familia que tiene se-veras diferencias en las opiniones orelaciones, lo que genera estrés gra-ve en el paciente y el equipo médico.En el intermedio hay diversas aproxi-maciones de las familias a la proble-mática del paciente y diferentesmaneras de adaptarse. En todos loscasos, es importante destacar el pa-pel que la familia cumple como apo-yo en la adherencia y cumplimientode los tratamientos.

Adicionalmente, la enfermedadpuede tener un gran impacto en al-gunos de los miembros de la familia,lo cual amplía el espectro de los efec-tos humanos de la EMQ-C y el tra-tamiento. En algunos estudios se haobservado que los miembros de la fa-milia presentan enfermedades, comoestrés postraumático, ansiedad y de-presión, que inician después deldiagnóstico y que continúan en for-ma paralela a la EMQ-C del pacien-te (37-38). Las consecuencias deestos fenómenos pueden ser tan gra-ves como llevar a la disolución de lapareja, a crisis familiares, a proble-mas en la sexualidad y en lo laboral,al igual que a la desmembración delgrupo familiar (39).

Médico especialista

El rol tradicional del médico es-pecialista ha sido en el manejo delos efectos físicos de la EMQ-C. Sin



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embargo, de acuerdo con las expec-tativas de cada paciente, el estilo delmédico tratante tendrá impacto, in-fluirá en la calidad de vida y quizásen la adherencia al tratamiento porparte del paciente. La literaturacientífica describe que las caracte-rísticas y el estilo de cada especialis-ta para manejar los efectos humanosde la EMQ-C varían según sus pro-pias creencias acerca de su rol comomédico. Cada estilo tiene pros y con-tras. Algunos especialistas estable-cen una distancia emocional que lespermite tratar de manera “racional”temas complejos y emocionalmentedifíciles para el paciente y la familia.En estos casos, hay en general pocoespacio para hablar de los efectos hu-manos, y el centro de la atención sedirige hacia la parte médico-científi-ca del manejo de la enfermedad.Otros especialistas pueden concen-trarse un poco más en los efectoshumanos y facilitarle al paciente/familia la expresión de sus temores,preocupaciones y emociones.

Relación médico-paciente

La interacción médico-pacienteincluye la sucesión de momenta a tra-vés de los cuales se relaciona el mé-dico con el paciente y su familia, desdela primera interacción directa o a tra-vés de otro medio (teléfono, correoelectrónico, etc.) hasta el momento enque por remisión, viaje, cambio demédico o muerte, la relación dismi-nuye de intensidad o termina.

La calidad de la interacciónmédico-paciente varía, como se men-cionó anteriormente, según lascreencias de ambas partes frente ala enfermedad, el tratamiento, elpronóstico y, muy especialmente,de acuerdo con los roles que cadauno asuma o espere asumir a lo lar-go del proceso. El hacer conscien-tes las expectativas y evaluacionesque ambas partes tienen del pro-ceso deberá favorecer la comunica-ción entre las partes, así como laadherencia del paciente y su fami-lia al tratamiento.

Estado, factores socioeconómicosy sistemas de aseguramiento

En el ámbito socioeconómicoexisten serias amenazas al trata-miento de los efectos humanos. Laenfermedad, además de devastadorapor sus efectos físicos, también loes en el campo socioeconómico, enespecial cuando la cobertura de se-guros es insuficiente. Con frecuen-cia, los seguros médicos imponenseveras restricciones a las interven-ciones para el manejo de los efectoshumanos por fuera de las interven-ciones que realiza el equipo espe-cializado. Aunque claramente la leycolombiana cobija las enfermedadescatastróficas y sus efectos en todoslos sistemas, las compañías de se-guros insisten en limitar el númerode visitas de psiquiatría y psicolo-gía en pacientes hospitalizados ytambién en ambulatorios, sin tener



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en cuenta la gravedad de la condi-ción mental y el plan de tratamien-to. Este es un factor que interfierecon la financiación para ofrecer unverdadero tratamiento integral parael manejo conjunto de los efectos fí-sicos y humanos de la EMQ-C.

Administración del hospital

Para lograr que un programa deatención psicosocial integral paraEMQ-C se articule en un centro hos-pitalario determinado, se requiere lavoluntad de las directivas del centroy de las unidades o departamentosespecializados. Es necesario que losmédicos comprendan la enfermedadcomo un fenómeno integral que afec-ta toda la economía corporal y quepara su tratamiento son precisasacciones interdisciplinarias. Cuandolos mecanismos de financiación noestán fácilmente disponibles, launión de esfuerzos es básica paralograr la cobertura de las interven-ciones que aún no la tienen.

Psiquiatras especialistas

Los especialistas y subespecia-listas de la unidad, departamento,sección o área de psiquiatría y psi-cología participan en el cuidado es-pecializado de acuerdo con lanecesidad del paciente. A continua-ción se describen las especialidadesy los servicios para personas conEMQ-C.

Entre las subespecialidades dela psiquiatría se encuentran:

• Medicina psicosomática. Orienta-da al manejo de los aspectosemocionales y cognitivos de losenfermos médico-quirúrgicos. Laatención de los aspectos relacio-nados con el abuso de alcohol yotras sustancias requiere servi-cios especializados en los casosmás complejos.

• Neuropsiquiatría. Orientada almanejo de los problemas de com-portamiento relacionados con lasenfermedades neurológicas olas complicaciones neurológicasde las personas con EMQ-C(trastornos mentales orgánicos).

• Niños y adolescentes. Como sunombre lo indica, se orienta elmanejo los problemas emociona-les en este grupo de pacientes.Así mismo, se cuenta con pro-

fesionales que ofrecen serviciosauxiliares de la salud: enfermera,psicólogo especialista, terapeutaocupacional, trabajador social y guíaespiritual. Veamos, por ejemplo:• Enfermera. Con frecuencia tiene

un mayor espacio para relacionar-se con el paciente y la familia. Laprofesión de enfermería se enfo-ca directamente en el manejo dela interacción de los efectos hu-manos y físicos de las enferme-dades; adicionalmente, la enfer-mera tiene menores restriccionesde tiempo y más oportunidadesde interacción que le permitenajustar las intervenciones. Porotro lado, el paciente tiene expec-tativas diferentes hacia la enfer-



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mera. En general, la siente máscerca de su condición de ser hu-mano vulnerable y le expresa unpoco más las emociones.

• Psicólogo. Entre las subespecia-lidades de la psicología se en-cuentran:

Psicoterapia de pareja y fami-lia. La puede realizar el psiquia-tra o el psicólogo con entrena-miento específico. Orientada almanejo de los problemas depareja, familia y de sexualidadasociados al tratamiento de laEMQ-C. Apoyo en el manejo desituaciones familiares por pe-ríodos prolongados de hospita-lización del paciente.Psicoterapia individual y degrupo. Orientada a los trata-mientos psicoeducativos ypsicoterapéuticos en forma in-dividual o grupal. Esta es unaactividad que también puederealizar el psiquiatra en pa-cientes específicos, de acuer-do con la subespecialidad.Neuropsicología de adultos yde niños. Evaluación de las al-teraciones cognitivas causa-das por las EMQ-C o su tra-tamiento. También realizanintervenciones de rehabilita-ción cognitiva.

• Terapista ocupacional. Realiza in-tervenciones de prevención de dis-capacidad por períodos prolonga-dos de hospitalización, orientadasa la rehabilitación psicosocial.

Actividades

Para efectos de este programa,la atención psicosomática en EMQ-C consiste en la evaluación y la in-tervención de:1. Los procesos de comunicación

entre la persona con EMQ-C, sufamilia y el equipo médico.

2. Las respuestas emocionales ycognitivas de los enfermos encada etapa del EMQ-C, de susfamiliares y de los profesionalesde la salud.

3. Los factores psicológicos, socia-les y del comportamiento queafectan la morbilidad y la morta-lidad por EMQ-C.Para conseguir estos resultados

es necesario evaluar y tratar aque-llas alteraciones o reacciones emo-cionales que ponen en riesgo el cum-plimiento y la adherencia a lostratamientos prescritos, además dedeteriorar la calidad de vida del pa-ciente. De esta manera, el candida-to para recibir atención psicosomá-tica no es sólo el paciente quecumple criterios de trastorno men-tal, sino aquel que presenta un malafrontamiento a la enfermedad y altratamiento, que evita pedir infor-mación sobre el manejo médico desu enfermedad por miedo a la evo-lución de ésta o al fracaso terapéu-tico, y que tiene mala comunicacióncon su pareja, familia o amigos.También, la persona que manifies-ta síntomas de ansiedad, angustia,humor depresivo o problemas cog-



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nitivos que dificultan su ajuste emo-cional a la enfermedad.

Nivel básico

En el nivel básico, el cuidadopsicosocial es ofrecido principal-mente por el equipo que atiende laEMQ-C con el apoyo de un gerentepsicosocial de caso , cargo que pue-de desempeñar una psicóloga, unaenfermera u otro profesional de lasalud, entrenado y asignado en ac-tividad de enlace con la unidad mé-dico-quirúrgica. De acuerdo con elloel equipo de profesionales que atien-de este nivel y sus actividades sedescribe a continuación:

Médico especialista o subespecia-lista. Incluye a todos los especialis-tas clínicos o cirujanos que atiendenal paciente con EMQ-C y a su fami-lia. El médico evalúa y atiende, deacuerdo con su nivel de entrena-miento y con su estilo personal, losefectos humanos de la EMQ-C. Me-diante habilidades de autoconoci-miento tanto como con técnicas deconsejería psicológica puede realizarintervenciones de apoyo en crisis ode corta duración. Se espera que encada entrevista con el paciente o sufamilia esté atento a la detección dealtibajos emocionales transitorios oprolongados para remitir adecuada-mente al paciente. El área de psiquia-tría y psicología está comprometidade acuerdo con el interés de la uni-dad médico-quirúrgica y sus médi-cos en desarrollar programas de en-

trenamiento en intervención yconsejería psicológica, con la poste-rior generación de protocolos de eva-luación e intervención.

Enfermera especializada enEMQ-C. Incluye a todas las enfer-meras que trabajan con el equipomédico-quirúrgico, en servicios am-bulatorios, consulta externa, servi-cios de hospitalización, cuidadointensivo, transplante y rehabilita-ción. Consecuente con su labor deenfermería, se espera que tengahabilidades para intervención encrisis y para ofrecer apoyo. Adicio-nalmente, ejerce una continua ac-tividad de tamizaje y detección, paralo cual debe ser entrenada en laaplicación y evaluación de escalas.

Gerente psicosocial de caso (pro-fesional de la salud en actividad deenlace). Forma parte del Área dePsiquiatría y Psicología, pero estáasignado a trabajar en la unidadmédico-quirúrgica como parte delprograma de enlace. Generalmente,es un cargo nuevo que requiere de-finición y financiación. Entre lasactividades del cargo están las si-guientes:1. Participa en las discusiones y

programación diaria de los espe-cialistas:• Detección precoz de proble-

mas o factores de riesgo en lospacientes. El enfermo aceptamás fácilmente la orientacióndel gerente psicosocial de casopor percibirlo como una partemás del tratamiento activo



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ofrecido por el equipo médico-quirúrgico.

• La orientación preventiva, quebusca proporcionar o poten-ciar los recursos de pacientesy familiares, para que puedanafrontar situaciones previsi-blemente amenazantes en unfuturo próximo.

• La orientación aguda, en cri-sis, debido a factores desen-cadenantes presentes.

2. Mantiene un canal directo decomunicación entre el equipopsicosocial y el equipo médico-quirúrgico especializado.

3. Lleva una base de datos de todoslos pacientes de todos los progra-mas, lo cual permite evaluar laprevalencia de los trastornos y elimpacto de las intervenciones. Deesta forma, presenta informes tri-mestrales de las actividades eva-luadas.

4. Promueve y coordina, con el apo-yo de la Coordinación de Psiquia-tría y Psicología, los programasde educación continuada en me-dicina psicosomática y psicologíade la salud para la unidad o de-partamento específico donde estáasignado.

5. Promueve, en coordinación conSalud Ocupacional, el desarrollode programas de prevención ymanejo de síndrome de agota-miento (burn out), en profesiona-les de la salud.

6. Tiene un protocolo de evaluacióne intervención que incluye:

• Historia clínica con entrevis-ta semiestructurada (véaseAnexo 1).

• Clasificación de acuerdo conel nivel de psicopatología (Re-sultado de Intervención deacuerdo con el nivel de psico-patología [RIAN-PSI]), asícomo puede verse en la Tabla1, y con la escala de impre-sión clínica global.

• Diagrama de flujo (véase Grá-fico 4) (40).

• Listado de problemas (véaseTabla 2) (41).

Nivel especializado

El nivel especializado se carac-teriza por que los pacientes presen-tan alteraciones emocionales ocognitivas de magnitud entre mo-derada y grave, de acuerdo conRIAN-PSI y con la Escala de Impre-sión Clínica Global. En este nivel,las intervenciones son realizadaspor un equipo de salud mental apli-cada a la EMQ-C y coordinadas porel psiquiatra subespecialista, deacuerdo con el tipo de problemáticay la necesidad del paciente. A conti-nuación se describen característicasgenerales de las actividades.

Los pacientes hospitalizados conEMQ-C se encuentran en una con-dición de mayor gravedad, por ellorequieren una evaluación inicialmás completa. En este caso, es ne-cesario que un psiquiatra especiali-zado (i) realice una evaluación y un



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Tabla 1. Clasificación por niveles de psicopatología y resultados de intervenciónen pacientes con EMQ-C

Continúa

Nivel psicosocial inicial Resultado psicosocial deseado

Nivel 1. Sin problemas significativos Para todos los pacientes (de acuerdo con la condición física)

• Alto funcionamiento • Recursos sociales/financieros • Paciente-familia: participa, se

adapta, es flexible, busca y utiliza los recursos

• Sin historia de: Abuso de ETOH/sustancias Hospitalización psiquiátrica Gesto suicida

• No uso de drogas psicotrópicas • No síntomas psiquiátricos

1. Capaz de cumplir con actividades básicas (ABC)

2. Se anticipa y establece prioridades

3. Comunica y se dirige apropiadamente a los miembros del equipo para expresar sus necesidades.

4. Accede e interactúa con el equipo

5. Accede y utiliza los recursos 6. Se adhiere el plan de

tratamiento médico básico Nota: para el logro de los objetivos es fundamental mejorar continuamente las habilidades psicosociales del personal médico-asistencial

Nivel 2A. Actual Resultados de acuerdo con el nivel

Historia de alto funcionamiento, pero con síntomas actuales secundarios al diagnóstico/tratamiento Síntomas: • Cambios (aumento o disminución)

en: energía, sueño, ánimo o alimentación

• Pobre motivación • No adherencia al tratamiento

médico • Aumento de ansiedad o

preocupación • Desorientación o confusión • Cambios de ánimo o rabia

frecuentes • Angustia de separación (hospital o

sistema) • Falta de recursos sociales o

financieros • Limitación cognoscitiva • Capacidad mental cuestionable • Síntomas anticipatorios o

condicionados • Reacciones a procedimientos • Disfunción sexual • Disfunción de pareja o familia

7(A). Paciente presenta alivio de sus síntomas o problemas

8(A). Síntomas no interfieren con el proceso de tratamiento o recuperación

9(A). Se capacita al paciente-familia o al equipo médico para identificar y tratar tempranamente las recaídas de los síntomas



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ContinuaciónNivel 2B. Historia previa Resultados de acuerdo con el

nivel Historia de problemas de funcionamiento, pero con funcionamiento actual adecuado Antecedentes históricos de las siguientes medicaciones en últimos cinco años: • Antidepresivos • Benzodiacepinas • Antipsicóticos, litio, tegretol, ácido

valproico • Hospitalización psiquiátrica • Intento suicida • No adherencia al tratamiento

médico • Disfunción familiar significativa • Historia de trastorno de la

alimentación • Historia de violencia o abuso • ETOH u otras sustancias

7(B) Síntomas controlados 8(B) Síntomas no interfieren con el

proceso de tratamiento y recuperación

9(B) Paciente es capaz de identificar y avisar al equipo sobre reaparición de síntomas

10. Hay estabilidad en las necesidades de medicamentos

Nivel 3. Activo y continuo Resultados de acuerdo con el nivel

• Dificultades en la personalidad que desafían al equipo médico

• Síntomas sin tratamiento • Síntomas que requieren

intervención (>2v/ semana) para poderlos manejar (v. g. riesgo de suicidio, delirio, violencia)

• Ideación suicida, desesperanza • ETOH: mayor de 10 tragos/semana • Uso de sustancias • Comportamiento compulsivo hacia

las drogas • Violencia actual o abuso • Trastorno de alimentación activo • Disfunción de pareja o familia

moderada a grave

11. Plan de cuidado individualizado (aproximaciones, estrategias y límites específicos), aplicado en forma consistente por el equipo médico

12. Se mantiene la seguridad del paciente

13. Se mantiene la seguridad de la familia

14. Se mantiene la seguridad del equipo médico

15. Manejo de síntomas 16. Estabilidad en el uso de la

medicación 17. Los síntomas no interfieren

con el proceso de tratamiento o recuperación



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Gráfico 4. Diagrama de flujo de atención en EMQ-C, nivel básico. El termómetro de estrés

FCVL. Medicina psicosomática y psicología de la salud

Lista de problemas psicosociales H. C. _______________ Apellidos, nombres____________________________ Fecha nacimiento___________

Activo mes/año

Inactivo mes/año

Problemas /f. riesgo/contextos

crónicos Eje* Comentario-plan de

acción

Discusión anticipada de

decisiones

Copia en historia clínica Alergias

Activo mes/año

Problemas/f. riesgo/ contextos agudos

Recurrencias mes/año

* Eje 1: síndrome psiquiátrico. Eje 2: personalidad/inteligencia. Eje 3: enfermedad médico-quirúrgica. Eje 4: contextos familiares, laborales, cubrimiento de seguros, seguridad, otros.Eje 5: nivel de funcionamiento.

Tabla 2. Listado de problemas psicosociales y médicos para intervenciónen pacientes con EMQ-C



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diagnóstico por ejes de acuerdo conel Manual diagnóstico y estadísticode los trastornos mentales (DSM-IV),(ii) determine el tipo de intervenciónque va a seguir y (iii) defina quiénva a realizarla.

Las intervenciones que llevan acabo los miembros del área de acuer-do con su especialidad son psicote-rapéuticas (individual, pareja yfamilia), psicofarmacológicas y acti-vidades de terapia ocupacional, tra-bajo social y apoyo espiritual. Elresponsable y quien guía el trata-miento de cada paciente es el médicopsiquiatra asignado, quien ademásrealiza, a solicitud explícita, un re-sumen de la atención en el momentodel alta.

En relación con honorarios, elpsiquiatra debe ponerse de acuerdocon cada profesional para pasar lacuenta de acuerdo con el tipo de in-tervención, debidamente justificada.Aunque en teoría las intervencionesde psiquiatría están cubiertas, segúnla ley, por tratarse de trastornosmentales agudos asociados o secun-darios a la EMQ-C, en la práctica latendencia de las compañías asegu-radoras es limitarse a pagar la pri-mera evaluación, lo cual va en detri-mento de la calidad de la atención.Se requiere el apoyo de las institu-ciones de salud, de las asociacionesde usuarios, de las asociaciones deprofesionales de la salud y del Esta-do, para definir unos parámetros denegociación con las compañías deseguros.

En pacientes ambulatorios, laevaluación inicial debe ser realizadapor un psiquiatra o un psicólogo, enmuchos casos por el gerente psico-social de caso asignado a la unidadespecializada. Es importante hacerhincapié en que el profesional de lasalud que tiene asignado el cargo degerente psicosocial de caso debe te-ner entrenamiento para realizar unexamen psiquiátrico. Por lo tanto, afin de desarrollar este programa esnecesario un proceso de homogenei-zación de destrezas y habilidadespara realizar examen psiquiátrico,dirigido al personal profesional nopsiquiatra que presta servicios auxi-liares en el área de medicina psico-somática y psicología de la salud.Después de la evaluación se debehacer un diagnóstico por ejes y de-terminar el tipo de intervención a se-guir. En la Tabla 3 se presentan lascompetencias para intervención depsiquiatras y psicólogos. El equipode enfermería especializada partici-pa activamente en la intervención delnivel especializado, de acuerdo conel plan de recomendaciones ajusta-do a cada caso.

En relación con los indicadoresde proceso, se debe medir el totalde pacientes tamizados y evaluadosen forma general y por nivel de psi-copatología, de acuerdo con el RIAN-PSI. Además, se mide la utilizaciónde los servicios y el número deinterconsultas de pacientes hospi-talizados. En relación con las acti-vidades especializadas, se mide elnúmero de intervenciones con psi-



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Tabla 3. Competencias de psiquiatras y psicólogos para intervención según nivelesde psicopatología en pacientes con EMQ-C

Nivel psicosocial

inicial Psiquiatra-medicina

psicosomática Psicólogo-psicología de la

salud

Nivel 1 Sin problemas significativos

1. Evaluación y examen médico-psiquiátrico en pacientes ambulatorios y hospitalizados. Evaluación de riesgo futuro de psicopatología

2. Orientación pre y posdiagnóstico

3. Psicoeducación individual y grupal

4. Entrenamiento preventivo en manejo de estrés

5. Intervención en crisis transitorias

6. Psicoterapia para manejo de situaciones relacionadas y no relacionadas con EMQ

1. Evaluación y examen mental en pacientes ambulatorios

2. Supervisión y aplicación de escalas de tamizaje y de calidad de vida a paciente y familia

3. Programas de entrenamiento y apoyo al equipo médico

4. Orientación pre y posdiagnóstico

5. Psicoeducación individual y grupal

6. Entrenamiento preventivo en manejo de estrés

7. Intervención en crisis transitorias

8. Psicoterapia para manejo de situaciones relacionadas y no relacionadas con EMQ

9. Psicólogo con especialización o competencia demostrada

Nivel 2A Síntomas actuales

7(A) Plan de tratamiento e intervención por cada miembro del equipo psicosocial

8(A) Psicoterapia específica 9. Farmacoterapia

específica 10. Seguimiento y control

de síntomas 11. Evaluación y

determinación de discapacidad, concepto médico-legal

12. Dirige la asesoría al equipo médico -asistencial para manejo de complicaciones en el manejo

10(A) Cumplimiento del plan de tratamiento e intervención

11(A) Psicoterapia específica coordinada con psiquiatra tratante

12. Colaboración en el seguimiento y control de síntomas

13. Reporte de evolución 14. Evaluación y

rehabilitación neuropsicológica


Continúa



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Nivel psicosocial

inicial Psiquiatra-medicina

psicosomática Psicólogo-psicología de la

salud

Nivel 2B Historia previa

7(B) Evaluación y determinación del riesgo de reactivación

8(B) Prescripción de intervenciones psicosociales y psicofarmacológicas específicas por cada miembro del equipo

10(B) Contribución al seguimiento y prevención del riesgo de reactivación

11(B) Colaboración en la realización de intervenciones psicosociales y adherencia a las psicofarmacológicas

Nivel 3 Activo y continuo

13. Seguimiento médico-psiquiátrico y supervisión directa

14. Prescripción y supervisión de intervenciones psiquiátricas especializadas (hospitalización, TECAR, programas de abuso de sustancias, etc.)

15. Prescripción y seguimiento de intervenciones de pareja y familia especializadas

16. Colaboración en el seguimiento y en el cumplimiento de las intervenciones psiquiátricas

17. Psicoterapia de pareja y familia


Continuación

cofármacos, psicoterapia individual,de pareja/familia, de grupo, terapiaocupacional, trabajo social y apoyoespiritual. Adicionalmente, se mideel número de actividades clínicas yeducativas para el equipo médico decuidado primario y especializado.

Desenlaces

Con el objeto de determinar elimpacto de las intervenciones, en

el modelo se miden desenlaces en elcorto plazo con escalas subjetivas enel paciente, por ejemplo, la autoper-cepción de bienestar y medianteotras a cargo del profesional de lasalud, como la impresión clínica glo-bal, el tiempo de abstinencia a sus-tancias y la adherencia. En el largoplazo, se miden la mejoría en el ni-vel de psicopatología, según la esca-la RIAN-PSI, la calidad de vida, losindicadores biológicos y los indica-



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dores de rehabilitación psicosocialy laboral.

Comentarios finales

La demanda psicosocial de losenfermos con EMQ-C sobrepasa lascapacidades de los equipos médico-quirúrgicos. El conocimiento de losaspectos psicosociales de las enfer-medades y el desarrollo tecnológicoen educación médica ha permitidocontar con los profesionales y el gra-do de articulación necesario paraofrecer una atención efectiva ajus-tada a las necesidades del pacientey su familia. Esto ha permitido queel establecimiento de un programade atención psicosocial integral parael paciente con EMQ-C sea hoy díauna realidad necesaria y viable.

Aunque los datos necesarios paraapoyar estos programas no estáncompletos, la necesidad ha obligadoa su desarrollo e implementación,mediante actividades de tipo interdis-ciplinario con un positivo impacto enla calidad de vida de las personas conenfermedades de manejo complejo yalto riesgo de discapacidad.

Reconocimiento

Uno de los autores (HGR) preparó este

capítulo mientras se encontraba en calidad

de In-Country Fellow para Colombia, del Cen-

tro de Entrenamiento Internacional Fogar-

ty, en la Universidad de Miami. Fogarty Grant

#2 D43 TW000017-17.

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Recibido para evaluación: 24 de abril de 2006.Aceptado para publicación: 30 mayo de 2006.

CorrespondenciaHernán G. Rincón-HoyosFundación Valle del Lili

Cra. 98 N.º 18-49Cali, Colombia

Correo electrónico: [email protected]



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Anexo. Entrevista semiestructurada. Nivel básico

Datos personales:

Nombre completoEntidad de saludDiagnóstico FechaFase de la enfermedadÍndice de Karnofsky

Datos sociodemográficos:

Nivel de estudiosOcupaciónSituación laboral actualEstado civilFamiliograma

Historia psicopatológica previa:

Información que posee sobre la enfermedad (diagnóstico, tratamiento ypronóstico):

Totalmente conocedor No conocedor

La satisfacción con el apoyo familiar, social y del equipo médico:

Los recursos personales y de afrontamiento:¿Qué le ayuda a sentirse mejor?¿Tiene dificultad para hablar de sus sentimientos?¿Qué es lo que más le preocupa?¿Cómo siente que está afrontando la situación actual?¿Qué esfuerzo está haciendo para afrontarla?

Eventos vitales:Acontecimientos estresantes en los últimos seis mesesModo de afrontamiento ante estas situaciones estresantes


atención psicosocial integral en enfermedad catastrófica (atinar

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