temario4 enfermería psicosocial

Categorización

Integración

Transformación

Salud pública

Enfermedad

Persona

Capaz decambiar susituación

Suma de laspartes

Suma de laspartes inter-relacionadas

Todo indivisible

Entorno

Elementos externos

Independientede la persona

Contexto de lapersona

Coexiste con lapersona

Salud

Utilización dela capacidad

Ausencia deenfermedad

Ideal a conseguir

Valor y experiencia

personal

Rol

Reglas aprendidas

Suplencia dedéficit

Actuar con lapersona

Estar con lapersona

Asistencia

Clínica/Comunitaria

Cumplir tareasdelegadas

Métodosistemático de

trabajo

Cuidado global

Docencia

Normas desalud e higiene

Memorizaciónde signos y síntomas

Búsqueda deprincipios que

orientan la disciplina

Base científica

Gestión

Clínica/Comunitaria

Centralizada

Trabajo enequipo

Comprensiónde procesos y

situaciones individuales

Investigación

Recoger datos:observación

Enfermedadesinfecciosas

Búsqueda deprincipios que

orientan la disciplina

Comprensiónde todos los

aspectos de lapersona

Tabla 1. Corrientes de pensamiento que orientan la disciplina enfermera

Paradigma Metaparadigma Campos de actuación

INTRODUCCIÓN

Es complejo abordar el conocimiento de las ciencias humanas sin tener encuenta los aspectos científico-tecnológicos que van surgiendo en las mismas,especialmente teniendo en cuenta que los avances científicos han instauradoy organizado la realidad actual.

Por ello, en el presente capítulo se va a tratar de reflexionar sobre los concep-tos de ciencia y persona. Al hablar de ciencia en enfermería es necesario abor-dar los distintos paradigmas y concepciones que la configuran o han idoconfigurando, con el fin de dar respuesta a la situación en la que hoy en díase encuentra. Viendo que los conceptos humanistas y de relación tienen cadavez más entidad en los distintos modelos de enfermería, se abordará la rela-ción enfermera-paciente en distintos modelos y se tratará de ver la relevan-cia que este aspecto tiene en la ciencia enfermera.

CIENCIA Y ENFERMERÍA: PARADIGMAS ACTUALES

La disciplina enfermera ha ido evolucionando con los acontecimientos histó-ricos y las corrientes de pensamiento que se han ido sucediendo a lo largo dela historia (Ver Tabla 1). Apoyada en esta base, y utilizando los saberes deotras ciencias, ha ido describiendo distintos paradigmas o formas de pensa-miento que de una forma u otra han guiado la actuación enfermera. Entreellos destacan:

• Paradigma de la categorización, que se desarrolló desde finales del s. XIXy en el que la búsqueda de un factor causal es la base de sus elemen-

tos y manifestaciones, que poseen características bien definidas y me-dibles mediante el análisis, el razonamiento y la argumentación lógica.Filosofías como la de Florence Nightingale estarían incluidas dentro deeste paradigma.

• Paradigma de la integración, en el que las orientaciones van dirigidashacia la globalidad del ser humano y la interacción constante con suentorno. La mayor parte de los modelos de enfermería se han desarro-llado con este prisma y entre ellos destacan las escuelas de las necesi-dades (V. Henderson, D. Orem), de la interacción (H. Peplau), de losefectos deseados (C. Roy) y de la promoción de la salud.

• Paradigma de la transformación, que ha inspirado nuevas concepcio-nes de la disciplina que suponen una orientación de apertura al mundo.Las escuelas principales basadas en esta corriente de pensamiento se-rían la del ser humano unitario (M. Rogers) y la del cuidado humano (J.Watson).

LA ENFERMERÍA COMO DISCIPLINA PRÁCTICA

Estas tres grandes corrientes de pensamiento han influido en la elaboraciónde los distintos modelos conceptuales, entre los que destacan los más cono-cidos en el entorno enfermero (Ver Tabla 2), haciendo referencia a las rela-ciones interpersonales en los mismos.

• F. Nightingale: aunque sus contribuciones al desarrollo teórico de la en-fermería han sido muy importantes, la relación enfermera-paciente es,tal vez, la peor delineada en sus escritos. No expuso abiertamente lasrelaciones interpersonales que debían asumir las enfermeras, aunque

110

1 La relación interpersonal

relacion_OK.qxp:relacion_6.qxp 22/7/09 11:22 Página 110

• Aristóteles. Metafísica. 10ª ed. Madrid: Alianza Editorial; 2008.• Baztarrika Eizaguirre X, Ibarra A, Oian-Guren J. Zer da zientzi teoria delako hori? Egungo zientziaren filosofiarako sarrera. Bilbao: Universidad del País Vasco; 1992. p. 172.• Ferrater Mora J. Diccionario de Filosofía. Madrid: Alianza Editorial; 1988.• Henderson V. La naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después. Madrid: McGraw-Hill; 1994. p. 21.• Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Ginebra: CIE; 1971. p. 7.• Kant E. Crítica de la razón práctica. Buenos Aires: Losada; 1970.• Kerouak S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 2005. p. 1-21.• Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier ; 2007. p. 16.• Meleis AI. Theoretical Nursing development/progress. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; 2004. p .251-263.• Nightingale F. Notas sobre Enfermería. Qué es y qué no es. Barcelona: Masson-Salvat; 1990.• Organización Mundial de la Salud. Los cuidados de salud primarios. Serie: Salud para Todos. Ginebra: Conferencia Internacional sobre los Cuidados Primarios de Salud; 1978.• Ortega y Gasset J. El hombre y la gente. Madrid: Espasa-Calpe; 1972.• Peplau H. Relaciones interpersonales en enfermería. Barcelona: Masson-Salvat; 1992.• Roy C. Adaptation: a basis for nursing practice. Nursing Outlook 1971; 19(4):254-257.• Watson J. Nursing, Human Science and Human Care. A Theory of Nursing. New York: NLN Press; 1988.

BIBLIOGRAFÍA

Autora

F. Nightingale

V. Henderson

H. Peplau

C. Roy

J. Watson

Paradigma

Categorización

Integración

Integración

Integración

Transformación

Escuela

No encuadrada enninguna concreta

Necesidades

Interacción

Efectos deseables

Cuidado humano

Tabla 2. Descripción de la interrelación enfermera-paciente en los distintos modelos

Rol: interrelación enfermera-paciente

No específica. Propuesta de necesidad de cooperación y colaboración enfermera-paciente

Trata:• Suplencia-ayuda: cuidados básicos• Trabajo en equipo. Enfermera y paciente miembros del equipo multidisciplinar• Relación terapéutica propiamente dicha Proceso interpersonal y terapéutico, instrumento educativo, fuerza de maduración que semanifiesta en todas las fases de la relación enfermera-paciente y en los distintos roles enlos que la enfermera participaManipulación de los estímulos para poder colaborar en la adaptación de la persona a losdistintos modos de adaptación: fisiológico, de autoconcepto, de desempeño del rol y deinterdependenciaCuidado transpersonal que se inicia cuando la enfermera entra en el campo fenoménico dela persona, permitiéndole exteriorizar sentimientos y pensamientos

111

propone una necesidad de cooperación y colaboración para favorecer laparticipación del paciente.

• V. Henderson: en los escritos de esta autora aparece la relación enfer-mera-paciente dentro del rol de enfermería tratando los conceptos desuplencia-ayuda (en el que la enfermera inicia, controla y es responsa-ble de los cuidados básicos individualizados y dirigidos a la persona ensu totalidad), trabajo en equipo (en el que el paciente está incluido y esvisto como un sujeto activo y responsable de su propia salud) y relaciónenfermera-paciente propiamente dicha, que es considerada como te-rapéutica.

• H. Peplau: la base de este modelo y una de las grandes aportaciones queesta autora ofrece a la enfermería es la interrelación. El centro de la in-tervención de la enfermera consiste, por tanto, en la relación interper-sonal enfermera-paciente en cualquiera de los roles que ésta ha decumplir (extraño, enseñante, líder, sustituto, asesor) en las distintasfases de la intervención (orientación, identificación, explotación y reso-lución).

• C. Roy: este modelo conceptual se orienta de forma preponderante hacialas dimensiones psicosociales de la persona porque ésta se adapta

según cuatro formas, de las cuales tres tienen un carácter psicosocial yde interrelación: autoconcepto, dominio de su rol e interdependencia.La enfermera percibe al paciente como participante activo en el desem-peño de sus funciones en cada una de las formas de adaptación, siendoella la guía en los momentos en que surgen dificultades.

• J. Watson: en este modelo el paciente y la enfermera son agentes decambio, están asociados, motivados y orientados hacia el crecimientomental y espiritual, buscando el sentido de su propia existencia, paramantener la dignidad e integridad humanas. Los cuidados enfermerosson el resultado de una continuación de estudios científicos y humanís-ticos sobre los cuales se construye la relación terapéutica enfermera-pa-ciente. El cuidado se inicia en el momento en que la enfermera entra enel campo fenoménico de la persona y percibe, siente y responde a lo vi-vido por ella permitiéndole exteriorizar los sentimientos y pensamientos.

Los modelos tratados son una materia conceptual sustentada en valores hu-manistas. La enfermera en la relación con el paciente ha de buscar descubri-mientos y plantearse reconsideraciones, sin olvidar que la intervención eficazde los cuidados depende de un cuestionamiento permanente.

relación y comunicación: enfermería psicosocial


112

2 La enfermera en la relación

INTRODUCCIÓN

Los seres humanos se comunican con otras personas para poder sobrevivir.De hecho, el lenguaje constituye una de las principales características quedistingue al ser humano de los demás animales. La capacidad humana parala cultura, desde la tecnología a la religión, se basa exclusivamente en eldesarrollo del lenguaje y de sistemas de pensamiento basados en él. El len-guaje está influido por la cultura y la clase social de los individuos y, a suvez, éste influye sobre el pensamiento de quienes lo utilizan. De alguna ma-nera, se podría decir que una persona es tanto lo que piensa como lo quehabla.

Independientemente del idioma que se emplee y de las características delentorno en el que se esté, cada persona tiene tendencia a usar un sistema decomunicación peculiar que depende de la visión que tiene del mundo.

Este sistema es lo que en psicología se denomina “estilos de comunicacióninterpersonal”. Los estilos de comunicación que se emplean dependen, bási-camente, de las características de personalidad y de las experiencias infanti-les durante los procesos de socialización. Reflejan la opinión que se tiene deuno mismo, principalmente la autoestima, de los demás y del mundo en ge-neral.

No siempre se usa el mismo estilo y puede ocurrir que éste se modifique enfunción de la persona con la que uno se comunique y, frecuentemente, segúnla posición de poder respecto a él. Sin embargo, en general, todas las perso-nas tienen un estilo comunicacional básico que se manifiesta siempre en si-tuaciones de estrés o conflicto.

ESTILOS DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

Las características fundamentales de cada uno de ellos y sus fundamentospsicológicos aparecen resumidos en la Tablas 1 y 2.

Estilo pasivo

Se caracteriza por los siguientes aspectos:

• Posición básica: “soy inferior a los otros”.• Objetivo principal en la relación: evitar el conflicto con los demás en

todas las situaciones y a cualquier precio, generalmente, renunciandoa sus derechos.

• Consecuencia: incapacidad para expresar sus opiniones o sentimientosporque no son valiosos.

• Reacción que produce en los demás: cuando se relaciona con indivi-duos agresivos refuerzan su conducta mutuamente y pueden estable-cer relaciones sólidas pero patológicas.

• Causas: surge en individuos que se han criado en ambientes familiaresautoritarios o hipercríticos, donde sus necesidades afectivas han sidonegadas.

Estilo agresivo

Se define por:

• Posición básica: “soy superior a los otros”. Este pensamiento se tienedentro del ámbito consciente, porque subconscientemente predomi-nan sentimientos de inferioridad que son compensados mediante uncomportamiento agresivo.

• Objetivo principal en la relación: ganar a cualquier precio, aunque seasaltando por encima de los derechos de los demás.

• Consecuencia: incapacidad de escuchar a los otros o de negociar.• Reacción que produce en los demás: en personas que consideran que

no pueden responder a la amenaza produce miedo y en los que sí pue-den responder puede provocar deseo de lucha.

• Causas: generalmente estos individuos se han criado en entornos fa-miliares de cierta violencia psíquica o física.

• Perfil de las personas con este estilo: ocurre más en varones, aunque no

Características

Postura

Objetivo

Consecuencias

Causa

Relación que produce

Pasivo

Se es inferior a los demás

Evitar conflictos

Incapaz de expresar opinionesAcepta postura del otro o tiende

a la huidaEntorno familiar autoritario o

hipercríticoCompasión inicial, indiferencia

posterior

Agresivo

Se es superior a los demás

Ganar a toda costa

Incapaz de negociar. Exponerudamente su opinión

Entorno familiar agresivo

Miedo, ganas de pelear, ira

Manipulador

No se puede confiar en otros

Que nadie sepa lo que unoquiere

Aparenta escuchar y negociarpero manipula

Entorno familiar manipulador

Simpatía inicial, pero rechazoposterior

Asertivo

Se es igual que los otros. Sepuede confiar en los demás

Negociar con sinceridad. Llegar aacuerdos

Expresa sinceramentesentimientos. Escucha al otro

Generalmente aprendizaje

Respeto

Tabla 1. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal


113

es exclusivo. Son personas con dificultades para dialogar, razonar o ex-presar sentimientos, pero a quienes les resulta fácil insultar o amenazar.

Estilo manipulador

Se explica basándose en los siguientes aspectos:

• Posición básica: es peligroso que la gente sepa lo que uno quiere por-que le impiden conseguirlo.

• Objetivo principal en la relación: obtener lo que se quiere pero sin queel otro sepa qué es lo que se busca. Producir sensación de culpa en laotra persona.

• Consecuencia: aparenta que escucha, pero no le interesan los senti-mientos de los otros.

• Reacción que produce en los demás: inicialmente puede provocar sim-patía porque aparenta preocuparse por los demás. Con el tiempo, todoel mundo percibe que no es sincero, que intenta manipular la relacióncontinuamente y produce rechazo.

• Causas: surge en un entorno familiar donde nadie expresa abiertamentesus sentimientos o necesidades.

• Perfil de las personas con este estilo: son individuos que nunca expo-nen claramente sus valoraciones, por lo que nadie sabe qué opinanexactamente sobre temas importantes.

Estilo asertivo

Se identifica por estas características:

• Posición básica: “mis opiniones y sentimientos son importantes, las delos demás también. Seguro que se puede llegar a un acuerdo siendosinceros”.

• Objetivo principal en la relación: negociar con el otro de una formaabierta y llegar a acuerdos cuando sea posible.

• Consecuencia: dice con sinceridad lo que piensa y lo que siente y esperade los demás que hagan lo mismo.

• Reacción que produce en los demás: respeto.• Causas: en situaciones ideales es consecuencia de un entorno familiar

en el que se respetan las opiniones de las personas, aunque sean dis-crepantes, y donde se favorece el diálogo y la negociación.

• Perfil de las personas con este estilo: son personas satisfechas consigomismas y con su entorno, que respetan a los demás y con una visión delmundo optimista y comprometida.

Características del estilo asertivoEl concepto de asertividad surge en Estados Unidos durante la década de los60 en relación con el movimiento de integración laboral de la mujer.

Las características principales del estilo comunicacional asertivo son:

• Capacidad de escuchar al otro.• Posibilidad de decir “no” cuando se quiera decir, sin sentirse culpable.• Facilidad para dar y recibir críticas constructivas.

Desarrollo de un estilo asertivoLos fundamentos de la asertividad son:

• Una buena autoestima: “yo soy adecuado como persona aunque puedoequivocarme y actuar a veces de forma inadecuada”.

• Respeto mutuo: “yo soy importante y tengo mis derechos. Los demásson importantes y tienen sus derechos”.

• No hay que buscar vencedores ni vencidos porque esta dicotomía pro-duce sentimientos de odio a largo plazo e impide que el estatus esta-blecido se perpetúe.

• Uno puede elegir no ser asertivo: no hay que mostrarse compulsiva-mente asertivos en todas las situaciones.

Sobre estas bases surgen lo que se podría llamar “derechos asertivos”:

• Tengo derecho a cometer errores: es humano y universal.• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos y opiniones, aunque los

demás no estén de acuerdo: proclamo mi independencia.• Tengo derecho a expresar mis propios sentimientos.• Tengo derecho a negarme a una petición.• Tengo derecho a no justificarme ante los demás.• Tengo derecho a no seguir los consejos de los demás.• Tengo derecho a pedir lo que deseo.

Escuchar activamente al otroExisten una serie de consejos fundamentales para escuchar activamente quelas enfermeras deberían observar (Ver Tabla 3):

• Mantener el contacto ocular con la otra persona mientras se le habla.• Indicar que se escucha mediante gestos verbales (p. ej.: “sí, entiendo,

ya”) o no verbales (asentir con la cabeza).• No llenar los silencios del otro con intervenciones propias. Animar a

que siga hablando con gestos verbales o no verbales o formulando pre-guntas sobre el tema que amplíen su discurso.

• Periódicamente, resumir lo que dice el otro para que vea que se le siguey para corregir posibles errores de comprensión.

• No mostrar acuerdo o desacuerdo en cada punto que el paciente ex-prese, sino al final del todo, cuando haya terminado su exposición. Hastaese momento, es suficiente con indicar que se está entendiendo lo quese dice.

• No desplazar la conversación del tema del que se está hablando mos-trando desacuerdo (p. ej.: “yo no lo veo así por tal y tal razón”) o ha-blando de uno mismo (“lo mismo me ocurrió a mí cuando estabahaciendo…”).


Pasivo

Escucha al otro de forma activaEs incapaz de decir que no por los

sentimientos de culpaNo puede expresar críticas

Cuando las recibe, su autoestima sehunde

Agresivo

Nunca escucha al otroSiempre dice “no” de forma ruda

Siempre expresa críticas no constructivasNo acepta recibir críticas

Manipulador

Aparenta que escuchaNunca dice “no” de forma abierta: pone

excusasCritica de forma encubierta, no directa

No acepta críticas, busca “chivosexpiatorios”

Asertivo

Escucha al otroDice “no” cuando quiere decirlo, sin

sentirse culpableCritica de forma constructiva

Recive críticas constructivamente

Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal


Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones •

114

MOTIVACIÓN Y BURNOUT: ACTITUDES

Los estudios relativos a la motivación son de gran interés para el conocimientodel comportamiento humano y son numerosas las teorías de cómo instintos,pulsiones, necesidades, impulsos o deseos explican el origen, la dirección, elmantenimiento y el cese de la conducta motivada.

Se verá que hay razones que llevan a una persona a actuar y que pueden sur-gir de fuentes tanto internas como externas, conscientes o inconscientes. Segúnindica Chalifour (1994): “Nuestros comportamientos se inician ante todo desdeel interior y el entorno, de forma significativa, puede animar, desviar, bloquearo perjudicar este movimiento vital, que busca continuamente expresarse a tra-vés de la presencia de necesidades reales”. De esta forma, el patrón de motiva-

Objetivo

Evaluar el contenido

Escuchar ideasEscuchar activamente

Evitar distraccionesAprovechar la diferencia entre la velocidad de

pensamiento y la expresión oralTomar nota sin excesos

Mantener el contacto visual-facial

No reaccionar ante palabras con carga emocional

Dominar los sentimientos

Escucha incorrecta

Se desentiende si la expresión es deficiente

Escucha datos aisladosFinge escuchar. No se esfuerza

Se distrae fácilmenteDedica los intervalos libres a pensar en otras cosas

Toma demasiadas notasNo mira al paciente mientras escribe

y sigue la conversaciónReacciona

Tiende a evaluar y discutir antes de que el otro termine

Escucha correcta

Evalúa el contenido. No se preocupa de errores de expresión

Escucha lo esencialSe esfuerza en escuchar y se lo demuestra

al interlocutorSabe concentrarse, lucha contra las distracciones

Dedica el intervalo a resumir lo dicho y al lenguaje no verbal

Toma pocas notasPide permiso al paciente para escribir y

para conversar al rellenar la historiaNo queda atrapado en las palabras, sino que

evalúa contenidosNo evalúa hasta haber entendido perfectamente

al interlocutor

Tabla 3. Las ocho reglas básicas de la escucha activa desde la perspectiva de la asertividad

Te conviene recordar...

✔ Se han resumido en este epígrafe los estilos comunicacionales interpersonales y los estilos de relación profesional, analizandosus características diferenciales y dando pautas para desarrollar el modelo asertivo, que es la base de una adecuada relacióncon el paciente. Este marco teórico es sólo orientador pero insuficiente, no basta con leer estas páginas, sino que hay que poneren práctica estas enseñanzas de forma repetida. Primero, en entornos seguros, por medio del role-playing en grupos de pro-fesionales que se reúnan para trabajar sobre el tema. Posteriormente, una vez que se está cómodo con estas técnicas, hay quepracticarlas con los pacientes reales e ir depurándolas y adaptándolas a la personalidad específica de cada uno y al tipo de pa-cientes con los que se trabaja. La ventaja de desarrollar estas cualidades es que no sólo sirven desde el punto de vista profe-sional, sino que mejorarán las relaciones interpersonales en general.

• Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. 8ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1996.• Berne E. Juegos en que participamos. Psicología de las relaciones humanas. México DF: Diana; 2000.• Borrel i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• Bramsom R. Cómo tratar con personas difíciles. Bilbao: Deusto; 1989.• Cawood D. Técnicas asertivas de dirección de personal. Bilbao: Deusto; 1987.• Chorda RM. ¿Negociamos? Madrid: Rama; 1991.• Harris M. Lenguaje y cultura. En: Harris M. Introducción a la antropología general. Madrid: Alianza Editorial; 2003.• Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press; 1991.• Laurent D. Las negociaciones profesionales y empresariales. Bilbao: Deusto; 1989.• Lluch MT. Técnicas para desarrollar los recursos personales. En: Novel G, Lluch MT, Miguel MD. Enfermería Psicosocial II. Barcelona: Salvat; 1991.• Maslow AH. Motivación y personalidad. Barcelona: Sagitario; 1963.• McGregor D. El aspecto humano de las empresas. México: Diana; 1969.• Steil LK, Summerfield J, de Mare G. Cómo escuchar bien y entender mejor. Biblioteca Deusto de desarrollo personal. Bilbao: Deusto; 1993.• Strayhorn JM. Cómo dialogar de forma constructiva. Biblioteca Deusto de desarrollo personal. Bilbao: Deusto; 1993.• Zarod H. People management. In: Bhugra D, Burns A (eds.). Management training for psychiatrists. London: Gaskell; 1992. p. 155-163.

BIBLIOGRAFÍA


115

ción que presente la enfermera en la elección y desarrollo posterior de su pro-fesión estará muy relacionado con el tipo de cuidados que ofrezca.

Motivación

El término “motivo” proviene del vocablo latino movere, que significa “lo quese mueve o tiene eficacia o virtud de mover”; la palabra “motivación” derivadel latín motus, en referencia al ensayo mental preparatorio de una acción.Por tanto, la etimología de la palabra motivación indica que se trata de algoactivo, que genera movimiento.

Actualmente se opta por utilizar el término motivación para designar un con-junto de mecanismos que van a determinar:

• La puesta en marcha de un comportamiento.• La orientación de un comportamiento: atracción hacia un fin o, al con-

trario, huida o rechazo.• La intensidad de la movilización energética.

El comportamiento motivadoLas necesidades y el comportamiento motivadoEl humanista Abraham Maslow (2007) propone una jerarquía de las necesi-dades humanas que ayudan a la comprensión de las bases de la motivación.Explica que los seres humanos poseen unas necesidades básicas jerárquica-mente ordenadas en una pirámide que tendría ubicadas en la parte inferior lasnecesidades primarias más básicas, que son imprescindibles para el equilibriocorporal y la supervivencia. El resto de las necesidades (seguridad, amor, per-tenencia, valoración y autorrealización) son de índole psicológica y social. Lasenfermeras, en la motivación profesional, se ubican en los últimos niveles.

• Nivel I: necesidades fisiológicas.• Nivel II: necesidades de seguridad y protección.• Nivel III: necesidad de amor y afiliación social.• Nivel IV: necesidad de valoración y autoestima.• Nivel V: necesidad de autorrealización.

Las necesidades guían la conducta humana. Todas las personas tienen unaserie de necesidades básicas que producen energía, configuran la personali-dad y dirigen la conducta hacia su satisfacción. Dichas necesidades no siem-pre se complementan, sino que pueden entrar en conflicto y generar tensiónen el individuo, que se expresa de distintas maneras, entre ellas con fuertesreacciones emocionales que en muchos casos se dirigen al paciente, lo que im-pedirá realizar los cuidados adecuadamente.

Objetivos del comportamiento motivadoDesde la psicología cognitiva de la motivación es importante conceptualizarlos procesos mentales como determinantes causales de la acción. Las metas,los planes, las expectativas, los propósitos, lo que se quiere lograr, son cons-tructos cognitivos que están implicados en el comportamiento motivado.

Las metas son todo aquello que las personas se esfuerzan en conseguir. Sonimportantes porque alientan y están en la base del comportamiento motivado.

Las expectativas pueden ser una fuente importante de motivación, ya queson el resultado de la evaluación subjetiva que un sujeto hace para poder al-canzar una meta específica y está basada en experiencias previas.

Motivación extrínseca e intrinsecaLa experiencia dice que hay dos formas de disfrutar de una actividad: intrín-

seca o extrínseca. Es decir, se puede abordar cualquier actividad desde unaorientación motivacional extrínseca o intrínseca. Si la persona desempeñauna actividad sin más razón que el propio hecho de desempeñarla, está par-ticipando en una orientación motivacional intrínseca (p. ej.: estudiar paraaprender). Si una persona desempeña una actividad para satisfacer motivosque no están relacionados con la actividad en sí misma, entonces participa enuna orientación motivacional extrínseca (p. ej.: dejar de beber porque si no leecharán del trabajo; estudiar para aprobar, etc.).

La psicología social se ha preocupado en especial de cómo son interpretadoslos incentivos y los frenos por aquellas personas a las que les son ofrecidos.

La motivación extrínsecaEn el estudio de la motivación extrínseca se evidencia la importancia de lasrecompensas, los castigos y los incentivos como favorecedores o inhibidoresde las conductas.

Cuando una persona realiza una tarea para conseguir un objetivo posterior oporque espera recibir una recompensa se dice que está “extrínsecamente” mo-tivada:

• La recompensa es un objeto ambiental atractivo que se consigue des-pués de una secuencia de conducta y que aumenta las probabilidadesde ocurrencia de la misma (p. ej.: un sueldo, una buena nota, un agra-decimiento, etc.).

• Un castigo es un objeto ambiental desagradable que se da después deuna conducta y que reduce las probabilidades de aparición de dichaconducta (p. ej.: una crítica, un apercibimiento, rechazo, etc.).

• Un incentivo es también un objeto ambiental que facilitará que un in-dividuo realice o repita una secuencia de conducta. A diferencia de la re-compensa y el castigo, el incentivo se presenta antes de que ocurra laconducta para promoverla.

La motivación intrínsecaLa motivación intrínseca en la persona hace referencia a observar la conductacomo relevante en sí misma, vista como la satisfacción de una necesidad in-terior, autoestima, logro, bienestar. El individuo es un organismo activo queva a llevar a cabo una serie de conductas “intrínsecamente” motivadas, esdecir, va a obtener una satisfacción por el mero hecho de realizarlas.

El síndrome de burnout

La desmotivación en el trabajo y el cansancio emocional son algunos de losgrandes males de la sociedad actual.

Orígenes del burnoutEs Freudenberger , psiquiatra psicoanalista que trabajaba en EEUU, quien des-cribe por primera vez este síndrome clínico a partir de la observación de lasrespuestas que manifestaban los voluntarios que trabajaban con toxicómanosdespués de un tiempo. Éstos mostraban una considerable pérdida de energía,sintiéndose cansados y apáticos, habían perdido la motivación para el tra-bajo, estaban fácilmente irritables y su trato con los pacientes era distante.

Lo definió como burnout (“quemarse”) en referencia a la relación que se es-tablece entre el individuo y su trabajo.

Maslach, psicóloga social, adoptó también este término para describir las res-puestas emocionales que presentaban los individuos que trabajaban en pro-fesiones de ayuda.




116

Posteriormente se desarrollan trabajos desde la perspectiva de la psicologíasocial en los que se pone de manifiesto que el síndrome de burnout no es unestrés psicológico, sino una respuesta a fuentes de estrés laboral crónico pro-venientes de las relaciones de trabajo entre los profesionales de ayuda y susclientes. Este síndrome estaría integrado por un agotamiento emocional, unasensación progresiva de despersonalización y una falta de realización personal.

CaracterísticasEl síndrome de burnout (según la propuesta de Maslach, definición más acep-tada) estaría integrado por tres dimensiones básicas:

• Agotamiento emocional: los profesionales tienen mermados sus recur-sos emocionales y no pueden ofrecer apoyo o ayuda a los demás.

• Despersonalización: implicaría la aparición de actitudes negativas comoel distanciamiento en el trato con los pacientes y sus familias o la insen-sibilidad hacia los problemas que presentan.

• Falta de realización personal: autoevaluación negativa que hace el pro-fesional de su propio trabajo, lo que favorece una baja autoestima la-boral.

Factores causalesPara que el síndrome se produzca es necesaria la interacción entre las res-puestas individuales al estrés junto con la presión laboral en el ambiente detrabajo.

Los rasgos de personalidad del profesionalFreudenberger consideraba personas con alto riesgo de “quemarse” a aquéllosque eran “idealistas, optimistas e ingenuos” y que utilizaban el trabajo para ob-tener una “buena opinión de sí mismos”.

Así, profesionales con rasgos de personalidad empática, sensibles, altruistas,con preocupación por el trabajo y entusiastas, serían fácilmente susceptiblesde “quemarse”.

Las características del medio laboralUn entorno físico de la actividad laboral con la temperatura inadecuada, so-metido a ruido constante, con una iluminación inadecuada o artificial, ex-puesto a peligros reales (contaminación, contagios, radiaciones, etc.), conescasez de espacio físico o con olores molestos, puede generar situaciones al-tamente estresantes.

También hay que tener en cuenta las demandas del medio laboral. Jornadaslaborales prolongadas (guardias, duplicación de turnos), sobrecarga laboralpor exceso de trabajo y escasez de personal impiden, en ocasiones, la satis-facción por la realización del trabajo bien hecho.

Efectos del síndrome de burnoutPueden producirse en los profesionales los siguientes efectos en los distintosámbitos:

• Ámbito emocional: se producen alteraciones emocionales como esta-dos de ansiedad, cansancio emocional, miedo, irritabilidad, rabia, sen-timientos de culpa y de frustración, tristeza, apatía, etc.

• Ámbito cognitivo: los procesos de pensamiento sufren un deterioro.Pueden aparecer problemas de memoria, de concentración, con auto-evaluaciones negativas y la consiguiente disminución de la autoes-tima.

• Ámbito conductual: disminución del rendimiento laboral, aumento delabsentismo laboral por la presencia de una sensación de malestar per-sistente como consecuencia de sintomatología psicosomática que vaasociada. Estas consecuencias no se circunscriben exclusivamente alámbito laboral, ya que también es frecuente que aparezca un deterioroen las relaciones familiares.

• Ámbito organizacional: afectará, sin lugar a dudas, a las relaciones entreprofesionales, entre profesional-paciente/familia y a la dinámica orga-nizativa.

Formas de afrontamientoDe forma genérica se pueden plantear dos aspectos fundamentales para laprevención del burnout: la comunicación y el autoconocimiento.

Teniendo en cuenta los dos pilares fundamentales (comunicación y autoco-nocimiento), las acciones preventivas y las estrategias de intervención debe-rían efectuarse según un plan de acción que comportará tres dimensiones:individual, grupal y organizacional.

Aspectos individuales• Ser capaces de identificar el estrés ayuda a manejarlo mejor.• Desarrollar recursos de afrontamiento de estrés o de reestructuración

cognitiva.• Realizar actividades de ocio que resulten atractivas y ser capaces de

romper con la rutina.• Aceptar las limitaciones personales.• Conseguir el equilibrio personal y una buena aceptación de uno mismo

se traduce en una mejor relación con los demás.

Aspectos en relación al grupo laboral• Favorecer una buena comunicación entre los distintos profesionales del

equipo.• Facilitar la expresión emocional entre los miembros del equipo.• Fomentar un buen clima laboral es un antídoto contra el estrés.• Cambiar las luchas de poder y la competitividad por la solidaridad y la

eficacia.• Organizar las tareas de manera razonable y asequible.

Aspectos relativos a la organización• La organización deberá tener en cuenta la importancia del entorno fí-

sico como elemento estresante.• Propiciar que los profesionales tengan la oportunidad de acceder a la

formación continuada.• Fomentar unos canales de comunicación efectivos con y entre las dis-

tintas jefaturas.• Participar de forma responsable en la elaboración de planes de trabajo.• Educar a los profesionales en el manejo psicosocial de los pacientes.• Establecer un sistema de “refuerzos” que aliente y motive a los profe-

sionales.


LA EMPATÍA

La empatía es un concepto que ha fascinado a filósofos, críticos de arte, psi-quiatras y psicólogos durante décadas. Fue empleado por primera vez en elmundo de la pintura para significar los sentimientos que produce en el es-pectador una obra de arte capaz de conmover a quien la contempla.

En el ámbito de las ciencias de la conducta, el primer autor que utilizó un tér-mino similar fue el psicólogo alemán Theodor Lipps , quien introdujo la pa-labra alemana einfüluhng para referirse a la posibilidad del conocimientointerpersonal. La actual denominación de empatía es un neologismo de ori-gen griego, acuñado para traducir el término alemán mencionado anterior-mente.

Desde el punto de vista psicoanalítico y psicoterapéutico, el concepto de em-patía presenta una gran importancia. Freud la define como “el mecanismopor medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otravida mental”.

Sin embargo, la definición psicoanalítica clásica es la que ofrece Fenichel,quien considera que “la empatía consiste en dos actos: una identificación conla otra persona y, posteriormente, la conciencia de los propios sentimientosdespués de la identificación, que conduce a la conciencia de los sentimientosdel objeto”.

La empatía en las ciencias de la salud

Carl Rogers fue el primer autor que enfatizó la comprensión empática, juntoa la congruencia y la aceptación incondicional, como requisitos imprescindi-bles para poder establecer el clima psicológico adecuado dentro de una rela-ción terapéutica. Entendía por comprensión empática “la captación precisade los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados queéstos tienen para él y, una vez captados, la capacidad de comunicárselos”.

Pérdida de la empatía durante el ejercicio profesional

Las enfermeras basculan entre dos extremos: la implicación personal al prin-cipio de la profesión y las distancia terapéutica excesiva conforme se van des-encantando de ella.

• El proceso de selección de los profesionales: actualmente son seleccio-nados desde su formación por sus “victorias”. La motivación y las ca-racterísticas de la personalidad o la capacidad de empatizar con unpaciente son elementos que para nada van a ser tenidos en cuenta.

• Insistencia en la técnica con desprecio de las humanidades: el currícu-lum de enfermería todavía presente en muchas escuelas se encuentrafuertemente polarizado hacia asignaturas eminentemente técnicas. Sonescasas las escuelas en las que se han instaurado materias humanísti-cas del tipo de la antropología o la sociología.

• Modificaciones del estatus profesional y la relación con el paciente: elrol de la enfermera no está reconocido socialmente, en parte debido aque tampoco se encuentra suficientemente definido. Además, la rela-ción con el paciente ha sufrido cambios sustanciales.

• Sobreexposición al sufrimiento humano: en una sociedad de individuossanos, las personas que presentan alguna enfermedad son aisladas de suentorno y recluidas en hospitales. Sin embargo, las enfermeras se encuen-tran continuamente en contacto con el sufrimiento humano y la muerte.

• Pérdida de valores en la cultura occidental: algunos autores piensan que lapérdida de la empatía no es un problema que afecte exclusivamente a losprofesionales de la salud, sino que es una enfermedad de la cultura actual.

El desarrollo de la empatía

La experiencia de la enfermedadSe ha dicho que sólo los profesionales que han padecido una enfermedadpueden entender a la persona enferma. En cualquier caso, parece demostradoque la empatía requiere vivir y conocer y que, por lo tanto, la base fundamen-

117



✔ Como se ha visto a lo largo de este apartado, las expectativas y motivaciones que mueven a los profesionales van a marcar suestilo y su vida profesional, la duración y la calidad de la misma. Una persona que quiera “gozar” con su trabajo deberá tenermuy en cuenta sus expectativas, motivaciones y limitaciones dentro de un entorno que también es limitado y que, en muchasocasiones, no es nada favorecedor.

✔ Hay muchas satisfacciones que el trabajo cotidiano puede aportar, pero es verdad que las mismas no son espectaculares y aveces ni siquiera públicas, se quedan en el trabajo bien hecho y en la satisfacción del propio paciente y su familia. Desde ahíse construye la satisfacción laboral sin dejar de aspirar, pero con medida, a otras satisfacciones de reconocimiento como equipo,como unidad de cuidados, como institución o como profesión.

✔ Será importante no quemarse y no quemar a los demás pero, sobre todo, no permitir que nadie queme a nadie.

• Chalifour J. La relación de ayuda en los cuidados de enfermería. Una perspectiva holística-humanista. Barcelona: SG Editores; 1994.• Freudenberger H, Staffburnout J. Soc Issues 1974; 30:159-165.• Gil-Monte P, Peiró JM. Desgaste psíquico en el trabajo. El síndrome de quemarse. Madrid: Síntesis; 1997.• Maslach C, Schaufeli W, Marek T. Professional burnout. Recent developements in theory and research. London: Taylor & Francis; 1993.• Maslow A. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Barcelona: Kairós; 2007.• Pines A, Aronson E. Career burnout: causes and cures. New York: Free Press; 1988.

BIBLIOGRAFÍA


tal para el desarrollo de la empatía en cualquier situación humana la consti-tuye la experiencia, ya sea propia o de otros, de situaciones similares.

En la relación enfermera-paciente, se requiere la experiencia del proceso deenfermedad y de sus consecuencias.

Discusión e intercambio de experiencias y no sólo deconocimientosJunto a la experiencia, la conversación resulta también imprescindible, por-que se aprende a compartir experiencias y sentimientos.

Énfasis en la comunicaciónConvertir la entrevista y las habilidades de comunicación en uno de los aspec-tos más importantes del currículum resulta una estrategia decisiva.

Importancia del trabajo en equipo y necesidad de formacióngrupalMejorar la capacidad para las relaciones humanas está intensamente aso-ciado al hecho de desarrollar un espíritu de equipo, lo que permite compar-tir las continuas frustraciones y satisfacciones que se producen en el propiodesempeño profesional.

LA ESCUCHA ACTIVA

Uno de los aspectos más influyentes en la mejora de la comunicación es eldesarrollo de los hábitos de escucha. Sin embargo, escuchar no es algo tan fácily automático como oír y, por experiencia, se sabe que muchas veces se oyepero no se escucha.

El proceso de escuchar empieza primero como algo fisiológico y enseguidase convierte en proceso psicológico, como define Alemany (1995): “Escu-char es un proceso psicológico que, partiendo de la audición, implica otrasvariables del sujeto: atención, interés, motivación, etc. Es un proceso muchomás complejo que la simple pasividad que asociamos al dejar de hablar”(Ver imagen 1).

Sin embargo, la escucha activa no es sólo una técnica, se trata de una actitudque exige de la enfermera una competencia especial: consiste en ayudar al pa-ciente a exponer su situación y saber detectar lo que el paciente no ha dicho(Ver Imagen 2).

La hipótesis de la que se parte es que la mayoría de las personas son capa-ces de resolver sus propios problemas si se les da la oportunidad (Rogers,1995).

Factores que dificultan la escucha

Ambientales• Ruidos del entorno.


118


✔ En este tema se han resumido el concepto de empatía y su desarrollo histórico, enfatizando el papel clave que desempeña enla práctica enfermera. También se han identificado los procesos que conducen a la pérdida de la empatía, analizando cómo estacualidad tiende a perderse durante el ejercicio profesional, asociado al desarrollo del “quemado profesional”.

✔ Por último, se han recomendado algunas medidas para evitar que se pierda la empatía en los profesionales de la salud y se harevisado la bibliografía sobre los intentos que se han hecho para medirla y habilidades que permiten mejorarlas.

• Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos; 1987.• Branch WT, Arky RA, Woo B, Stoeckle JD, Levy DB, Taylor WC. Teaching medicine as a human experience. Ann Intern Med 1991; 114:482-489.• Carkhuff RR, Pierce RM. Trainer’s guide. The art of helping. Massachussets: Human Resource Development Press; 1975.• Fenichel O. Teoría psicoanalítica de las neurosis. Barcelona: Paidós; 1984.• Flórez Lozano JA. Síndrome de “estar quemado”. Barcelona: Edikamed; 1994.• Freud S. Group psychology and the analysis of the ego. In: Strachey J (ed.). The complete works of Sigmund Freud. Vol. 18. London: Hogarth Press; 1955.• Gauss CE. Empathy. Dictionary of the History of Ideas II. In: Wiener PP (ed.). New York: Charles Scribner’s Sons; 1973. p. 85-89.• Gil Monte PR, Schaufeli WB. Burnout en enfermería: un estudio comparativo. Psicol Trab Organ 1991; 7(19):121-130.• Kleiber D, Enzmann D. Burnout: 15 years of research. An international bibliography. Göttingen: Hogref; 1990.• Kleinman A. The illness narratives: suffering, healing and the human condition. New York: Basic Books; 1988.• Lee V. The beautiful: an introduction to Psychological Aesthetics. Cambridge: Cambridge University Press; 1913.• Lipps T. Leiftaden der Psychologie. Leipzig: Wilhelm Engelmann; 1903.• Pellegrino ED. Educating the humanist physician: an ancient ideal reconsidered. JAMA 1974; 227:1288-1294.• Rof Carballo J. La paradoja epistémica y el futuro de la medicina. Atlántida 1993; 14:132-141.• Rogers C. El poder de la persona. México: El Manual Moderno; 2002.• Spiro H. What is empathy and can it be taught? Ann Intern Med 1992; 116:843-846.• Spiro H, McCrea MG, Peschel E, St James D. Empathy and the practice of medicine. New Haven: Yale University Press; 1993.

BIBLIOGRAFÍA


119

• Decoración inadecuada.• Teléfono, personas que entran, salen, etc.

PersonalesÁrea física• Cansancio, somnolencia, etc.

Área emocional• Ansiedad.• Distancia emocional.• Impulsividad.• Irritabilidad.• Miedos.

Área cognitiva• Prejuicios.• Ideas irracionales.

• Creencias profesionales.• Distracciones.

Área social• Diferencias de carácter sociocultural.

Habilidades de escucha

Escuchar de forma activa supone un gran esfuerzo y una preparación previasobre las que se asientan las habilidades (Ver Tabla 4).

Preparación del entorno• Espacio cálido, agradable en su decoración, limpio.• Suficientemente amplio y bien ventilado.• Distancia adecuada entre el profesional y el paciente.• Sillas a la misma altura.• Alejado lo máximo posible del ruido.

Personales• Estimular la motivación por la que se se escucha.• Evitar el juicio personal.• Resistir las distracciones.

Además de ello, una serie de presunciones respecto al paciente facilitarán elcamino de la escucha:

• Cada paciente es único.• El paciente es honesto.• El paciente desea curarse.• El paciente posee ciertas habilidades y potencialidades.• El paciente debe compartir la responsabilidad con el profesional.• Sobre la premisa de la responsabilidad, la única forma de relación es la

escucha.• Las expectativas de salud de cada paciente son distintas y deben respetarse.• Una observación adecuada de la conducta no verbal puede tener una impor-

tancia fundamental para la elaboración de una respuesta de escucha activa.– ¿Qué postura tiene el paciente?– ¿Mantiene el contacto ocular?– ¿A qué distancia se coloca?

• Escuchar el tono emocional.• Mantener el contacto ocular.


Imagen 1. Escucha activa

� � � � � � � � �

��

��

��

��

��

��

��

��

Imagen 2. Razones principales para escuchar

Tabla 4. Habilidades para desarrollar la escucha activa

Comunicación no verbalEscuchar con tono emocional

Mantener contacto ocularElementos facilitadores

Adoptar una postura adecuadaExpresión facial empática y sintónica

Comunicación verbalNo interrumpir salvo concreción

Sintetizar los puntos clave del mensajeRepetir la idea central

No manifestar juicio sino comprensiónSaber estar en silencio


• Indicar que se escucha diciendo “sí” y acompañando con movimientosde cabeza.

• La postura del cuerpo ha de ser relajada, confortable, cerca del otro perono encima.

• La expresión facial será de empatía y comprensión.

En relación a la comunicación verbal:

• Nunca interrumpir, ni cambiar de tema sin hacer mención a lo que estádiciendo el paciente.

• Captar el contenido específico del mensaje verbal.• Repetir la idea central que ha dicho el paciente.• Preguntando también se escucha.• No expresar inicialmente el propio acuerdo o desacuerdo, sino ma-

nifestar simplemente que se ha comprendido lo que se está di-ciendo.

• Saber estar en silencio.

Errores más comunes en la escucha activa

Entre los errores más habituales cometidos por las enfermeras se encuentranlos siguientes:

• Interrumpir al paciente sin poder esperar a que termine su intervención.• Escuchar sólo la comunicación verbal, pero no “escuchar” la comunica-

ción no verbal.• Adelantarse a la información que dan los pacientes y dar por supuesto

lo que van a decir.• Sentirse muy impactado por algo que el paciente dice (puede bloquear).• Cambiar de tema bruscamente.• Llegar a conclusiones con poca información rellenando la que falta por

no pedir más información.• Atender exclusivamente a los datos objetivos.

• Evitar cuestiones difíciles.• No diferenciar las ideas importantes de las que no lo son.• Intentar hacer coincidir la información del paciente con la que la enfer-

mera ya conoce.• Fingir atención hacia el paciente para finalmente imponer los propios

criterios o dar siempre la razón al enfermo.• No comprobar la asimilación de la información que se ha dado.• Desaprovechar la ventaja que da la velocidad del pensamiento.• La tendencia a aconsejar, incluso a moralizar y a imponer las ideas propias.

¿Qué se dice al otro cuando no se le escucha?• Se impone: “Tienes que dejar de…”• Se culpabiliza: “Si no hubieras hecho esto…”• Se moraliza: “No está bien que…”• Se seduce: “¿No harías esto si yo te lo pidiese?”• Se discute: “Usted no tiene razón”.• Se aconseja: “Lo mejor es que…”• Se critica: “Esto no lo has hecho bien”.• Se alaba: “Pero si tienes una familia fantástica”.• Se evita: “Prefiero no hablar de eso en este momento”.

Actitudes que favorecen la escucha activa

Establecer un clima agradable• Calidez: la calidez no es más que el clima que rodea la comunicación.

Por todo ello, la enfermera debe crear una atmósfera en la que el quehabla se encuentre a gusto, lo que implica naturalidad, muestras de in-terés por el interlocutor y el tema y evitar la impresión de urgencia yescasez de tiempo.

• La autenticidad: ser auténtico supone ser capaz de expresar de maneraabierta, clara y sincera las opiniones en relación a la situación.

• La comprensión empática.• Tolerancia: ser comprensivo con las circunstancias del paciente.

120



✔ Se han ido viendo a lo largo del presente apartado todos los aspectos que van configurando la escucha activa. Quizá sea unade las “técnicas” más complicadas de comunicación porque exige al profesional poner mucho de su parte (control del entorno,actitudes y habilidades), dentro de un profundo autoconocimiento que le permita reconocer su situación emocional para podercontrolar aquellas conductas que interfieran la escucha del paciente.

✔ Cuesta más escuchar que hablar y quizá lo que no se tenga del todo claro es que en todas las situaciones lo primero es escu-char: para hablar es imprescindible escuchar y, a veces, sólo hay que escuchar. Después de analizar cada uno de los factores queinterfieren la escucha, cada profesional se deberá preguntar dónde radica su dificultad para escuchar y entrenarse en las ha-bilidades para mejorarla.

• Alemany C. El difícil arte de escuchar: un arte complejo. Santander: Sal Terrae; 1995. p. 55.• Bermejo JC. Apuntes de relación de ayuda. Cuaderno del centro de humanización de salud. Madrid: San Pablo; 1996.• Borrel i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• Cibanal L. Interrelación del profesional de enfermería con el paciente. Barcelona: Doyma; 1991.• Rogers C. El camino del ser. Barcelona: Kairós; 1995.• Ruiz Fernández MA, Villalobos Crespo A. Habilidades terapéuticas. Terapia de conducta y salud. Madrid: UNED; 1994.

BIBLIOGRAFÍA


121

3 El paciente en la relación

ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS Y SOCIOLÓGICOS DELPROCESO DE ENFERMAR

Son múltiples las aportaciones de la sociología en el campo de las cienciasde la salud. Estas contribuciones incluyen desde perspectivas epidemiológi-cas, que tratan de analizar las causas sociales de la enfermedad y de su dis-tribución en la población, hasta el significado social de la enfermedad, sobretodo de los procesos estigmatizantes o invalidantes, pasando por la estruc-turación social de los profesionales y de las propias instituciones de la salud.

Se resumirán algunos aspectos concretos de la sociología de la salud que tie-nen que ver con la relación enfermera-paciente y que pueden ayudar a enten-der ciertos aspectos de su funcionamiento. En este sentido, parecendestacables dos elementos: el rol de enfermo en la sociedad occidental y elproceso de búsqueda de ayuda para la recuperación de su salud.

Situación del enfermo en la sociedad occidental

El rol del enfermoSegún Parsons (1951), el rol del enfermo en las sociedades occidentales des-arrolladas incluye las siguientes características (Ver Tabla 1):

• Desviación de la norma social: estar enfermo es una situación que ha deser minoritaria para la propia supervivencia de la sociedad.

• Disfuncional: la enfermedad es disfuncional, tanto para el individuocomo para el grupo.

• Limitado: se pretende que la situación de enfermedad sea lo más limi-tada posible en el tiempo.

• Sancionado por la sociedad: se requiere legalmente un diagnóstico mé-dico para poder ser considerado enfermo.

• Aceptable: como consecuencia de todo lo anterior y, pese a la existen-cia de controles por parte del grupo, la situación de enfermedad se con-sidera socialmente aceptable.

Deberes y derechos del enfermoSobre la base del concepto de rol de enfermo descrito por Parsons, los dosprincipales derechos que la situación de enfermo otorga a la persona en lasociedad occidental son los siguientes:

• Exención de obligaciones: el individuo es descargado de todas sus res-ponsabilidades para con la sociedad. Esto incluye, principalmente, laobligación de trabajar.

• Exención de culpa: es absuelto de toda responsabilidad o culpa por sucondición de enfermo.

La sociedad exige, por otra parte, dos deberes a los individuos que quieren serconsiderados enfermos:

• Consultar con expertos: el paciente y/o las personas responsables deél, si éste no se encuentra en condiciones de poder hacerlo, deben bus-car ayuda competente para sobreponerse a su enfermedad.

• Colaborar en la recuperación: el individuo ha de reconocer que la con-dición de enfermo es indeseable y que, por tanto, tiene la obligación derestablecerse.

Críticas al modelo de Parsons• Visión excesivamente etnocéntrica: estos estudios surgen en Nortea-

mérica en los años 50, es decir, en un país occidental, rico e hipercapi-talista. Esto implica que resulta difícilmente aplicable en países nooccidentales.

• Se parte de un rol “pasivo” del enfermo: el modelo se desarrolla en unaépoca en que la relación profesional de la salud-paciente estaba im-pregnada de un gran paternalismo y de cierta dependencia por partedel paciente. Actualmente existe una tendencia a que estos paráme-tros cambien.

• Aplicable a un modelo de sanidad privado: Parsons describe unsistema sanitario privado y muy centrado en una relación individualprofesional-paciente. La estructura sanitaria en Europa, sin em-bargo, es básicamente pública y con una relación comunitaria uhospitalaria. Esto no invalida completamente el modelo, aunque seencuentra matizado por ciertas características propias del sistemapúblico.

Proceso de búsqueda de ayuda para la enfermedad

La “gravedad percibida” de la enfermedad es uno de los principales determi-nantes del proceso de solicitud de asistencia.

Tabla 1. Rol del enfermo en las sociedades occidentales desarrolladas

Estar enfermo debe ser minoritarioLa sociedad reducirá la prevalencia de la enfermedad

La enfermedad es negativa para el individuo y para la sociedad

Control de bajas por enfermedadAcciones para curar con rapidez

Los profesionales de la salud designados por la sociedad constatarán la enfermedadLa enfermedad se considera socialmente aceptable

Existen derechos y deberes que el enfermo debe cumplir

Desviación de la norma social

Disfuncional

Limitado

Sancionado por la sociedadAceptable


122


Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para laenfermedad (Ver Tabla 2)• Experimentación de los síntomas: aproximadamente, el 80% de los in-

dividuos sanos experimentan síntomas somáticos en el transcurso deuna semana. Las principales causas que producen esta clínica sutil perofrecuente son las infecciones víricas subclínicas, excesos en la dieta ofalta de ejercicio y la disforia que acompaña, de forma natural, a los su-cesos vitales estresantes. Sin embargo, de este 80% de la poblaciónque padece semanalmente molestias físicas o psicológicas, sólo el 25%acude a una consulta.

• Validación personal: en el momento en que un individuo experimentaalgún tipo de malestar psíquico o somático intentará atribuir dichasmolestias a alguna causa concreta. Cuando los síntomas, a juicio delsujeto, son fácilmente explicables por alguna circunstancia, la enfer-medad es negada y la preocupación desaparece. Sin embargo, cuandolos síntomas no guardan relación con un desencadenante claro o nopueden ser explicadas convenientemente por el individuo, éste se ca-taloga a sí mismo como enfermo y actuará en consecuencia.

• Validación del entorno: la persona que experimenta síntomas de ma-lestar y les ha atribuido alguna connotación negativa, antes de deci-dirse a consultar, tiende a comunicar su situación a otras personas“significativas”. El tipo de consejo que dichas personas “de referencia”ofrezcan al enfermo será fundamental a la hora de decidir consultar ono al médico.

• Sanción social: si el individuo ve reforzada su convicción de enferme-dad por el entorno, el siguiente paso será el intento de obtener el reco-

nocimiento social de su estado de enfermedad mediante la legitimaciónpor parte de un profesional.

Factores que influyen en la decisión de consultar sobre laenfermedadDependientes de los servicios de salud• Accesibilidad.• Gratuidad.

Dependientes del individuo• Gravedad de los síntomas físicos: la intensidad de los síntomas no

guarda relación con la frecuencia con la que los individuos consultansobre su estado.

• Factores psicológicos: se demuestra que los pacientes que consultan alprofesional de la salud, aunque sea exclusivamente por problemas fí-sicos, presentan mayor malestar psíquico de forma significativa que losque no lo hacen.

• Factores sociales:– Sexo: parece demostrado que las mujeres no sólo muestran mayor

número de síntomas que los hombres, sino que tienden a acudiral médico por trastornos de menor entidad que los de los varo-nes.

– Apoyo social: los hombres y mujeres solteros presentan una mayorfrecuencia de consultas médicas.

– Acontecimientos vitales: existe una correlación significativa entremalestar psicológico y situaciones vitales estresantes.

Tabla 2. Etapas en el proceso de búsqueda de ayuda para los problemas de salud

Del 80% de población que padece frecuentemente molestias leves sólo consulta el 25%El individuo atribuye los síntomas a alguna causa concreta, si no la encuentra se considera enfermo

Comunica los síntomas a familiares o amigos para contrastar con su propia opinión, obtener más información y pedir consejo

Si el individuo refuerza su enfermedad con el entorno, acudirá al profesional de la salud para legitimar su enfermedad

Esperimentación de los síntomasValidación personal

Validación del entorno

Sanción social


✔ A lo largo de este epígrafe se han destacado, desde la sociología de la salud, dos aspectos significativos en el proceso de en-fermar: el rol de enfermo en la sociedad de hoy en día y el proceso de búsqueda de ayuda para solucionar el problema de salud.

✔ En ambos elementos existen factores socioculturales y personales que influyen decisivamente y que han ido cambiando a lolargo del tiempo. Desde las creencias primitivas por las cuales el enfermo y la enfermedad eran rechazados y estigmatizados,hasta la actualidad, donde se considera el hecho de enfermar como una situación fortuita, de la cual se exculpa al enfermo yen la cual la sociedad proporciona el apoyo necesario para solucionar cualquier problema de salud.

• Horwitz A. The pathways into psychiatric treatment. Some differences between men and women. J Health and Soc Behav 1977; 18:169-178.• Parsons T. Social structure and dynamic proccess: The case of modern medical practice. In: Parsons T. The Social System. New York: Free Press; 1951. p. 428-479.• Pennebaker JW, Burnam MA, Schaeffer MA, Harper DC. Lack of control as a determinant of perceived physical symptoms. J Pers Soc Psychol 1977; 35:167-174.• Reidenberg MM, Lowenthal DT. Adverse non-drug reactions. N Eng J Med 1986; 279:678-679.

BIBLIOGRAFÍA


123


LA ADAPTACIÓN Y EL AFRONTAMIENTO DE LAENFERMEDAD

La vida del ser humano está asociada, por definición, a múltiples cambios. Algunosde ellos son normales y esperables, ya que se encuadran dentro del ciclo vital de lapersona e incluyen aspectos como la incorporación laboral, el establecimiento depareja, la crianza de los hijos, su posterior abandono del hogar o la jubilación. Pesea que todos ellos conforman la evolución del funcionamiento del individuo, pue-den asociarse a estrés. Por otra parte, existen otro tipo de situaciones, también muyfrecuentes en la vida humana, como los accidentes y las enfermedades, que pro-ducen estrés de forma sistemática y a los que el individuo tiene que adaptarse.

El proceso de adaptación

Cada vez que sucede una situación estresante, el ser humano suele tardar algúntiempo en adaptarse y volver al estado de funcionamiento previo. Esta situa-ción, que produce limitaciones parecidas a las que ocurren en una enfermedad,es tan frecuente en el ser humano que las clasificaciones psiquiátricas actualesla han descrito como un trastorno psicológico específico, el trastorno de adap-tación, que se define como la respuesta a una situación de estrés identificable yse caracteriza por los aspectos que se detallan a continuación y que se muestranen la Tabla 3.

Características del estrésDebe constituir una situación que la mayoría de las personas consideraríanestresante. Las principales circunstancias incluidas en esta definición son:

• Problemas de salud.• Situaciones de duelo.• Alteraciones significativas en las relaciones conyugales, familiares o in-

terpersonales.• Problemas laborales y/o económicos.• Dificultades con la justicia.

Características de los síntomasLa historia clínica que presenta el individuo con trastorno de adaptación in-cluye síntomas emocionales (ansiedad, depresión u otras emociones) y/o al-teraciones de conducta, incluidas conductas anormales de enfermedad (p.ej.: somatización del malestar psicológico).

Circunstancias que influyen en el proceso de adaptaciónLa intensidad de este trastorno depende de:

Circunstancias del factor estresante• Intensidad: cuanto más afecte a la vida diaria del individuo resultará

más complejo adaptarse.

• Reversibilidad: es más difícil asumir los cambios irreversibles (enfer-medad crónica) que las situaciones reversibles (enfermedad aguda).

• Rapidez: los cambios que surgen de forma rápida no dan tiempo a queaparezcan mecanismos adaptativos y tienden a producir un gran im-pacto emocional.

• Anticipación: independientemente de la rapidez de aparición, si el su-ceso era anticipado por el individuo es más fácil adaptarse.

Circunstancias del individuo• Vulnerabilidad del individuo: su personalidad influirá en el impacto que

un suceso concreto le produzca y que será diferente al que producirá enotras personas.

• Apoyo social: la posibilidad de contar con una red social con la que com-partir el suceso y que se movilice para ayudar al individuo, amortiguaráel efecto del hecho estresante.

• Significado simbólico del suceso: a veces, y dependiendo de las circuns-tancias personales, el significado manifiesto que el suceso tiene parael paciente es diferente del que posee para el resto de los individuos (p.ej.: una enfermedad leve, cuando se tiene un trabajo poco gratificante,puede resultar más beneficiosa que perjudicial para el paciente porquele librará del trabajo mientras dure la baja laboral).

El concepto de adaptación y sus tipos

La palabra “afrontamiento” (en inglés coping) define los esfuerzos, general-mente pensamientos y acciones, que realiza un individuo para adaptarse auna situación negativa. En la mayoría de los casos, sin embargo, el pacienteno sólo tiene que adaptarse a la enfermedad, sino también a las consecuen-cias de la misma.

Tipos de afrontamientoSegún las características que tenga el afrontamiento se consideran los si-guientes tipos que se observan en la Tabla 4.

Afrontamiento centrado en el problema frente al centrado en laemociónAnte una enfermedad el individuo puede intentar resolver el problema bus-cando ayuda de distintos profesionales o yendo a los mejores hospitales, aun-que se encuentren en el extranjero.

Otras personas pueden dar por imposible resolver la situación; en este caso laenfermedad, y lo que intentan es adaptarse a la emoción negativa (general-mente depresión) que la acompaña.

Afrontamiento cognitivo frente al conductualEl afrontamiento cognitivo consta, exclusivamente, de pensamientos (p. ej.: espe-

Tabla 3. Tipos de trastornos de adaptación

Según la duración de la sintomatología• Agudo: la sintomatología no persiste durante más de seis meses• Crónico: los síntomas persisten seis meses o másSegún la sintomatología predominante• Con estado de ánimo deprimido: los síntomas predominantes son los de una depresión menor (p.ej.: ánimo deprimido, llanto y desesperanza)• Con estado de ánimo ansioso: los síntomas predominantes son los de un trastorno de ansiedad (p. ej.: preocupación, nerviosismo, inquietud)• Con síntomas emocionales mixtos: combina los rasgos de depresión, ansiedad u otras emociones• Con alteración de la conducta: los síntomas predominantes son unas conductas que violan las normas sociales o los derechos de los demás (p. ej.: peleas,

vandalismo, conducción irresponsable, indigencia)• Con alteración mixta de las emociones y la conducta: combina síntomas afectivos y conductuales• No especificado: es un diagnóstico residual que se emplea cuando los síntomas no pueden clasificarse dentro de ninguno de los tipos específicos anteriores


124


rar que las cosas cambien o que ocurra un milagro por intervención divina).Por el contrario, el conductual es el que consta de actividades, de conductas(p. ej.: ir en busca del mejor hospital para que traten la enfermedad).

Afrontamiento activo frente al afrontamiento pasivoLos afrontamientos activos son estrategias activas que inicia la persona con in-tención de disminuir su malestar. Por el contrario, los afrontamientos pasivos con-sisten en evitar el dolor o el malestar que produce la enfermedad o en intentarcontrolarlo mediante fuerzas externas a uno mismo (p. ej.: tomar medicación).

Afrontamiento atencional frente al evitativoLos afrontamientos atencionales son aquéllos que focalizan la atención en laenfermedad, en la sensación molesta o el dolor que producen (p. ej.: estirarla zona afectada o masajearla). Las evitativas son los abordajes que buscan nopensar o no actuar frente a la enfermedad (p. ej.: distracción de la atenciónhacia cosas agradables, negarse a sí mismo la sensación de dolor, etc.).

Afrontamientos específicos ante situaciones de enfermedadLos afrontamientos más frecuentemente utilizados en el caso de tener queadaptarse a una enfermedad son los siguientes:

Afrontamientos cognitivo-atencionalesSon estrategias consistentes en pensamientos (cognitivas) que focalizan laatención en los síntomas de la enfermedad (atencionales). Las más importan-tes son:

Activas• Inoculación de estrés: se trata de sumergirse poco a poco en la situación

temida hasta llegar a soportarla por costumbre.• Racionalizar: el paciente intenta explicarse a sí mismo por qué ocurre la

enfermedad en el contexto de sus creencias.• Reinterpretar: en el caso de dolores crónicos y no muy intensos, esta

técnica consiste en, mediante ejercicios de visualización y repetición,llegar al convencimiento de que el individuo está siendo masajeado oestimulado desde fuera.

• Focalizarse en el dolor: es una técnica compleja que consiste en incre-mentar la atención en el dolor durante unos minutos. La sensación sub-jetiva de dolor disminuye por acostumbramiento.

Pasivas• Rezar: esperar que ocurra un milagro.• Autoculpabilizarse: es una estrategia en la que el individuo busca razo-

nes que justifiquen la enfermedad revisando su pasado de forma cul-pabilizante.

• Catastrofizar: pensar, de forma repetida y resistente a la crítica, que loque ocurre es horrible, que nunca va a mejorar y que, por tanto, no me-rece la pena vivir así.

Afrontamientos conductuales-atencionalesSon estrategias consistentes en actividades (conductuales) que centran laatención en los síntomas (atencionales).

Todas ellas son activas:

• Buscar información de lo que ocurre, en los profesionales o en otraspersonas.

• Llamar la atención y despertar la compasión de los profesionales sani-tarios o de otras personas (Ver Imagen 1).

• Buscar apoyo social: consiste en expresar el malestar sin buscar compasión.• Realizar conductas que aumenten el dolor para acostumbrarse a él.

Afrontamientos cognitivo- evitativosSon estrategias mentales basadas en pensamientos (cognitivas) que desplazanla atención lejos de los síntomas (evitativas). Pueden ser activas y pasivas:

Activas• Imaginería: consiste en visualizar circunstancias agradables, para dis-

traer la atención hacia esas imágenes y contrarrestar el dolor.• Distraerse con otras actividades mentales: tendría el mismo funda-

mento.

Pasivas• Ignorar la sensación de malestar o dolor: no se distrae la atención con

otros objetos de pensamiento (como en la imaginería) sino que, sim-plemente, se opta por no atender a la sensación de dolor.

• Negar el dolor: repetirse a sí mismo que no le duele, que no está sin-tiendo nada.

• Desear que desaparezca: hacer promesas (a la divinidad o a sí mismo)“negociando” para que remita el dolor. Este mecanismo es muy habi-tual en enfermedades crónicas y terminales.

Afrontamientos conductuales-evitativosSon estrategias consistentes en actividades (conductuales) que desplazan laatención lejos de los síntomas (evitativas). También pueden ser activas y pasivas.

Activas: consisten en realizar actividades que distraigan la atención de la en-fermedad.

• Descansar, relajarse: reduce la acción del sistema nervioso vegetativo yla tensión muscular.

• Actividades de ocio de cualquier tipo: disminuyen el componente aten-cional del dolor.

• Socializar: la actividad social con otras personas impide utilizar estra-tegias maladaptativas como la catastrofización o la evitación.

• Aumentar las actividades físicas.• Mantenerse ocupado.

<

Tabla 4. Tipos de afrontamiento según sus características

Afrontamiento centrado en el problema frente al centradoen la emoción

Afrontamiento cognitivo frente al conductualAfrontamiento activo frente al pasivo

Afrontamiento atencional frente al evitativo

Imagen 1. Las personas buscan diferentes estrategias de afrontamientoconductual-atencional


125


Pasivas• Tomar medicación: no se refiere al tratamiento que pauta el médico ha-

bitualmente, sino al hecho de emplear la medicación como única fuentepara evitar el malestar que produce la enfermedad, sin otro afrontamiento.

• Disminuir actividades físicas: el objetivo es reducir cualquier estímulofísico que pueda producir dolor o malestar.

• Aislarse de la gente: su finalidad es similar a la anterior y consiste en re-ducir cualquier estímulo que pueda aumentar el dolor.

EXPECTATIVAS Y TEMORES DEL PACIENTE

Los temores de los pacientes proporcionan información sobre los mismos y losprofesionales deben tomar buena nota de ello.

Una actitud adecuada por parte de la enfermera es que sea capaz de compren-der esos temores, que a menudo se traducen en desconfianza, sin sentirseherida o humillada y, por el contrario, permita al paciente expresarlos a lolargo de la relación. Partiendo de situaciones cotidianas de la práctica diaria,se analizarán las expectativas más habituales de los pacientes respecto a losprofesionales para pasar posteriormente a exponer los temores que surgende ellas (Ver Tabla 7).

Expectativas del paciente

Basándose en la práctica diaria y en las referencias de otros autores las espe-ranzas más frecuentes que tiene el paciente son:

Que lo cuiden y lo curenLa motivación básica de toda persona que enferma es la curación y, en casode que ésta no sea posible, el alivio del dolor y de las molestias.

No hay que olvidar que el paciente “tiene derecho” a pedir su curación, perohay que ajustar las expectativas lo más posible a la realidad sin, por ello, tenerque abandonarlo.

Que lo escuchen y lo comprendanSi se preguntara a los pacientes, seguramente preferirían curarse más lenta-mente pero sentirse comprendidos y aceptados tal como son y no como gus-taría que fueran. Se debe entender que muchas veces el enfermo no quieresoluciones y simplemente el hablar de su situación lo libera y eso ya es ser útil.La forma de mostrar comprensión es empatizar, es decir, entender la situaciónen la que se encuentra el paciente, no banalizarla, ni quitarle importancia,poder escuchar y responder, actuar parca y prudentemente o, incluso, no poderresponder en ese momento.


✔ Se han revisado las principales formas que tienen los seres humanos de adaptarse y afrontar situaciones negativas y, concre-tamente, la enfermedad. Las características de estos afrontamientos son muy distintas, pero lo más importante es el hecho deque resulten adaptativos, que supone toda la actividad que ayude a mejorar la calidad de vida del individuo. Los estudios ac-tuales permiten saber cuáles de estas estrategias son adaptativas (Ver Tabla 5), porque mejorarán el pronóstico del paciente,y cuáles no (Ver Tabla 6).

• Aseguinolaza Chopitea L. Afrontamiento y adaptación al cambio. En: Tazón Ansoila P, Aseguinolaza Chopitea L, García Campayo J. Ciencias psicosociales. Barcelona: Mas-son; 1996. p.177-187.

• DSM-IV. Atención primaria. Barcelona: Masson; 1997.• García Campayo J, Sanz Carrillo C, Lasa G. La enfermedad y el sentido del sufrimiento. Cuadernos de Bioética 1996; 7:50-57.• Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967; 11:213-218.• Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo; 1989.• Meichenbaum D. Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca; 1987.• Pargament KI. The Psychology of religion and copying. New York: Guilford Press; 1997.• Vega Vega JL. Psicología evolutiva. Madrid: UNED; 1984.• Zedner M, Endler OS. Handbook of copying. Theory, research and applications. New York: John Wiley & Sons; 1996.

BIBLIOGRAFÍA

Tabla 5. Principales afrontamientos adaptativos

Inoculación de estrésRacionalizarReintrepretarImaginería

Buscar información

Expresión emocional de lossentimientos

RelajaciónActividades de ocio

Mantener las actividades

Tabla 6. Principales afrontamientos no adaptativos

AutoculpabilizarseCatastrofizar

Buscar llamar la atención (manipular)Disminuir las actividades físicas

Aislarse de la gente


126


Tabla 7. Expectativas y temores del paciente

Expectativas

• Que lo cuiden y curen

• Que lo escuchen y comprendan

• Que acepten su papel de enfermo

• Que lo informen sobre su enfermedad

Temores

• Que le encuentren algo incurable

• Que lo consideren culpable de su problema y lojuzguen

• Que le hagan daño

• Que lo abandonen

Reacciones del paciente

• Pasividad• Dependencia• Exigencia de soluciones rápidas

• “Evacuación”• Seducción

• Ausencia de culpa/responsabilidad• Quejas reiteradas

• Exige información• Opina• Toma parte activa en sus cuidados

Reacciones del paciente

• Evita pedir ayuda • Bloqueo de la capacidad de pensar y decidir• Negación• Irritabilidad• Ocultar o deformar información• Comportamientos defensivos• Culparse o culpar a otros• Bloquearse emocionalmente• Incumplimiento de cuidados• Evitación de acudir a las consultas• Aumento de las demandas• Anulación de capacidades adultas• Aumento de demandas

Reacciones inadecuadas del profesional

• Seducir• Aconsejar• Dar soluciones• Culpar• Juzgar• Aceptar toda la responsabilidad de la situación• Hiperprofesionalidad• Evitación• Paternalismo

Reacciones inadecuadas del profesional

• Minimizar la situación• Negar• Falsas expectativas

• Culpabilizar• Juzgar• “Engancharse” en una discusión

• Conductas “tranquilizadoras”• Actitudes irónicas, despectivas, invasivas,

distantes• Paternalismo• Favorecer dependencias• Asumir toda la responsabilidad• Manipular al pacienteFuente: modificada de Tizón (1988)

• Pseudoexplicaciones• Falsas expectativas• Implicación• Favorecer

dependencias

• Actuaciones precipitadas

• Distanciamiento• Huida

Que acepten su papel de enfermoUna expectativa clave es que la sociedad acepte el hecho de que se está en-fermo. Una de las características de ese rol es la exención de culpa y otra, laposibilidad de poder expresar el sufrimiento de forma reiterada.

Que lo informen sobre su enfermedadUna de las quejas más frecuentes de los pacientes es que nadie les explica en cadamomento cuál es su situación. Esta expectativa, que se traduce en un derecho,chocará normalmente con aquellos profesionales que mantienen el modelo pa-ternalista en el que el profesional sabe qué es lo mejor o peor para el paciente ylo que éste debe o no saber. Es necesario ser coherentes y armonizar toda la infor-mación que se emita. Quizá muchos profesionales estarán pensando al leer estaslíneas que muchos pacientes no quieren información, y en ocasiones es verdad.Sin embargo, un profesional que detecta que el paciente no puede o no quiere re-cibir cierta información es porque está dispuesto a darla si es necesario.

Temores del paciente

Los temores más habituales que surgen como motivo de la situación deenfermedad son, entre otros, los siguientes:

Que le encuentren algo incurableEn cualquier situación de enfermedad surge la amenaza de tener algo incurable.

Ante este hecho los pacientes pueden reaccionar de diferentes maneras. Haypersonas que, frente a cualquier enfermedad, tienden a pensar más en la ma-

lignidad de su situación, bloqueándose, disminuyendo su capacidad parapensar y modificando sus comportamientos. Otros tienden a actuar siemprecomo si su afección fuera banal, incluso en el caso de afecciones graves, ne-gando su situación.

Lo fundamental en este caso es que los temores del paciente puedan ser ex-presados y la enfermera no los haga suyos, sino que ayude al paciente a ela-borarlos.

Que lo consideren culpable de su problema y lo juzguenEntre los temores se deben incluir sentimientos de culpa relacionadoscon acciones u omisiones y que el paciente considera la causa de lo queahora le está sucediendo: “si no hubiera fumado”, “si me hubiera puestoel casco”.

Ante estas situaciones conviene:

• Conocer las expectativas y los temores del paciente.• Reconvertir las ideas erróneas.• Mostrar empatía.• Informar sobre su situación.• Tolerar la angustia.• No actuar precipitadamente.• Establecer límites.• Ser asertivo.• Transmitir responsabilidad.


• Hacerlo partícipe de los cuidados.• Mantener la confidencialidad y el respeto.

Que le hagan dañoSe sabe que muchas de las exploraciones y técnicas que se utilizan en el queha-cer diario son dolorosas o, como mínimo, molestas. Por lo tanto, el temor al dolory al sufrimiento por parte del paciente es real y está omnipresente en la prácticadiaria. Todos tienen la experiencia de que, aunque el dolor asusta, cuando se in-forma de que una técnica es dolorosa el paciente se prepara mejor para sopor-

tarla, mientras que si no lo avisan se tolera mal. Otra de las ansiedades habitua-les entre los pacientes es que, si no están de acuerdo con los profesionales, si sequejan a una enfermera o le dicen que no le ha gustado algo de lo que ha hechosupondrá que luego pueda castigarle y producirle más dolor.

Que lo abandonen, que no lo aprecienEl paciente se siente vulnerable, dependiente y se pone en manos de los pro-fesionales para que lo cuiden, anulando sus capacidades adultas y cediéndo-selas al profesional.

127



✔ A lo largo de los epígrafes anteriores se han podido analizar todos los aspectos que inciden e influyen en el proceso y vivenciade la enfermedad. Todos esos factores hacen que cuando las personas enferman se pongan en marcha una serie de pensamien-tos sobre lo que debe ser un profesional y lo que se puede esperar de él. Muchas de esas expectativas tienen que ver con lo es-tablecido socialmente y otras con la personalidad del individuo que enferma, con su enfermedad, etc.

✔ En cualquier caso, los profesionales no pueden olvidar que deben trabajar con dichas expectativas, conociéndolas, convirtién-dolas si son erróneas y ajustándolas lo más posible a la realidad. De esa forma se podrán prevenir muchos de los temores quese derivan de las mismas y, si no es posible, entender los miedos de los pacientes e intentar que éstos puedan expresarlos parapoder superarlos. Tampoco hay que olvidar que los profesionales también tienen expectativas y temores respecto a los enfer-mos, muchos de los cuales no son tan diferentes e, incluso en algunas ocasiones, se complementan con los mismos, llegán-dose a confundir las necesidades de unos y otros.

• Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• Cibanal L. Interrelación enfermera-paciente. Barcelona: Doyma; 1991.• Tizón JL. Componentes psicológicos de la práctica médica. Barcelona: Doyma; 1988.• Tizón JL, Bermejo J, Garre A. Una investigación a propósito de dos años de experiencia en consultas de neuropsiquiatría de zona del Insalud (I). Descripción de las con-

sultas. Inform Psiquiat 1981; 83(2):143-169.

BIBLIOGRAFÍA


128

4 Comunicación con el paciente y la familia

COMUNICACIÓN NO VERBAL

En este capítulo se plantean los elementos básicos de comunicación que pue-den resultar útiles para entender el proceso emocional del paciente. En primerlugar se han estructurado estos conocimientos de manera que se sepa qué in-formación hay que buscar basándose en los diferentes aspectos de la actitudno verbal: disposición básica, estado de ánimo, descalificaciones entre len-guaje verbal y no verbal y fiabilidad del discurso, todo ello (y de forma para-lela) reflexionando sobre la imagen no verbal que ofrece el profesionalsanitario.

Concepto

Knapp (1997) definió la comunicación no verbal como aquella clase de even-tos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. El lenguaje noverbalse diferencia del verbal por ser el más importante desde el punto devista comunicativo. Hasta el 65-70% del total de la información transmitidaen cualquier conversación entre dos personas es de tipo no verbal.

Características

AfectivoCon el lenguaje no verbal se transmiten los sentimientos, es decir, el tipo derelación que se mantiene con el interlocutor y las reacciones emocionales queproduce aquello que se está comunicando.

InconscienteResulta difícilmente controlable por la voluntad y, en general, la persona no

suele ser consciente de lo que está expresando gestualmente. A menudo exis-ten contradicciones entre el mensaje verbal y no verbal de la comunicación ysiempre se tiende a dar mayor crédito a la información no verbal.

EquívocoEl lenguaje no verbal admite múltiples interpretaciones, en función del re-ceptor, de la situación y de las coordenadas culturales en las que se desarro-lle la comunicación.

Clasificación del lenguaje no verbal

Knapp sugiere siete dimensiones de conducta no verbal en relación con la co-municación que se muestran en la Tabla 1.

Clasificación de los actos no verbales

Existen múltiples clasificaciones de los actos no verbales, basadas en diferen-tes criterios (Ver Tabla 2).

Guía básica para la interpretación del lenguaje noverbal

• No debe interpretarse un gesto corporal aislado y desconectado del len-guaje no verbal del resto del cuerpo.

• No puede entenderse el lenguaje no verbal fuera del contexto del len-guaje verbal y del entorno comunicativo global de las personas queinteractúan.

• No hay que obviar las diferencias transculturales que modifican las in-

Tabla 1. Clasificación del lenguaje no verbal según Knapp

Definición/Características

Es el estudio del movimiento corporal. Incluye el significado asociado a los movimientos de las manos, la cabeza, laspiernas o cualquier otra parte del organismo, así como a las expresiones faciales, la mirada o la postura general delcuerpoSe define como el estudio sistemático del contacto corporal. Analiza qué partes del cuerpo se utilizan para tocar aotras personas, con qué frecuencia e intensidad, en qué contexto y con qué finalidadConstituye el análisis de las características espaciales de la interacción social. Estudia las distancias sociales que seadoptan en diferentes entornos, cómo se marca y protege el territorio personal, la elección de la postura de sentado

o de pie y el ángulo en que se sitúa el cuerpo al interaccionar con otras personasSe refiere a la forma en que son dichas las palabras, puesto que el contenido del lenguaje como tal se considera comunicación verbal. Incluye aspectos como el timbre, el tono, el volumen de voz, el acento, las pausas silenciosas orellenas con contenido (p. ej.: “¡ah!”), las alteraciones en la fluidez del lenguaje o el tartamudeo, la latencia derespuesta y la velocidad de vocalización (número de palabras emitidas por unidad de tiempo)Se refiere al color de la piel, forma y olor corporal y el atractivo físico general de la persona que hablaTodos los objetos (ropa, joyas, perfume, peluca, etc.) o adornos corporales (cabello, barba, bigote) que el individuoutiliza para modificar su aspecto físicoDescribe las características del entorno donde tiene lugar la comunicación

Dimensiones

Kinésica

Tactésica

Proxémica

Paralingüística

Características físicas del interlocutorArtefactos

Factores ambientales del proceso comunicativo


129


terpretaciones de los textos ni las características personales de cada in-terlocutor a la hora de interpretar un mensaje no verbal.

• En el caso de la comunicación entre paciente y enfermera, no han deomitirse las implicaciones en el lenguaje no verbal que producen cier-tas enfermedades y que no presentan significado comunicacional: in-expresividad facial en la enfermedad de Parkinson, alteracionesparalingüísticas en enfermedades neurológicas o psiquiátricas, etc.

Dimensiones de la conducta no verbal

Se van a seguir cada una de las siete dimensiones descritas por Knapp:

KinésicaMirada• Contacto ocular: el contacto ocular con la otra persona expresa deseo de

comunicarse e interés.• Movimiento de los ojos: mover rápidamente los ojos, parpadear o frun-

cir las cejas suele ocurrir en situaciones de excitación o ansiedad. Por elcontrario, el movimiento lento de los ojos tiende a indicar que el indi-viduo está rememorando o reflexionando sobre algún tema.

• Humedecimiento ocular: es un gesto ambiguo que, dependiendodel contexto comunicacional, puede indicar tanto tristeza como ale-gría.

• Dilatación pupilar: es uno de los mejores indicadores de que el indivi-

duo experimenta una situación de alarma o que le suscita un gran in-terés.

Expresiones faciales• Sonrisa: se asocia a situaciones de bienestar y sentimientos positivos.• Depresión de la comisura bucal: expresa tristeza.• Contracciones de los músculos faciales: la frente arrugada o la contrac-

ción de los labios son movimientos que sugieren preocupación o có-lera.

• Abrir la boca sin hablar: implica la supresión consciente de un bostezo.Se asocia a sorpresa o fatiga.

Postura general del cuerpo• Adelante/atrás: la postura del cuerpo inclinada hacia adelante, en po-

sición de sentado, se asocia a apertura a la comunicación y atención altema. La postura hacia atrás, por el contrario, expresa desconfianza odesagrado.

• Rigidez/flacidez: sentarse de forma rígida, sobre todo en el borde de lasilla, con las manos agarradas al asiento, implica que el individuo quiereacabar la comunicación. Por el contrario, la flacidez extrema o el “re-panchingarse”, frecuente en niños y jóvenes, indica desinterés por eltema que se trata o falta de respeto hacia el interlocutor.

• Cerrada/abierta: las posturas cerradas como brazos y/o piernas cruza-das expresan desagrado o ansiedad, así como deseos de evitar la rela-

Tabla 2. Clasificación de los actos no verbales

Características

Son actos no verbales que presentan una traducción verbal directa y pueden ser sustituidos por palabras. Se originanbasándose en el aprendizaje social y su significado es bien conocido para los miembros de un determinado entornocultural. Algunos ejemplos son mover las manos en señal de despedida o fruncir la frente para indicar desaprobaciónExisten diferencias sustanciales respecto a la interpretación de los emblemas, no sólo en diferentes países, sino inclusoentre diferentes comunidades culturales dentro del mismo paísSon movimientos directamente asociados al lenguaje verbal y sirven para ilustrar lo que se verbaliza. También seadquieren por aprendizaje social. Un ejemplo es ilustrar con la distancia entre las manos el tamaño de un objeto (p. ej.:un pez que se ha capturado, etc.)Los ilustradores son más frecuentes cuanto más seguro se encuentra el individuo ante las personas con las que secomunica y prácticamente desaparecen ante auditorios que atemorizan Son actos no verbales que se utilizan para regular el flujo de conversación entre las personas. Suelen ser específicos decada cultura y tienden a ser señales sutiles del tipo de contacto ocular, movimientos de cabeza o cambios en la posicióncorporal. Debido a sus características, sutileza y gran influencia cultural, pueden ser fácilmente mal interpretados yoriginar errores en la comunicación. Por ejemplo, una afirmación con la cabeza por parte del que escucha puedeinterpretarse como una indicación para que el interlocutor siga hablando o como una expresión de que él mismo quiereempezar a hablar, con lo que puede producir confusión en quien hablaSon manipulaciones que el individuo efectúa con objetos o con alguna de las partes del cuerpo. La persona los aprendedurante la infancia para satisfacer necesidades corporales inmediatas y, posteriormente, en la edad adulta, cuando surgencircunstancias que se asemejan a las que desencadenaron originalmente el adaptador, el individuo vuelve a utilizarloaunque de forma modificada y compatible con el entorno social. Los adaptadores surgen ante circunstanciascomunicacionales desagradables (típicamente, cuando no se está de acuerdo con el interlocutor pero no se puedeexpresar). Pueden ser movimientos con objetos (ciertos gestos mientras se fuma o el tableteo con un bolígrafo sobre lamesa) o con el cuerpo (hacer crujir los dedos de las manos, hurgarse la nariz o ciertos movimientos con las extremidadessuperiores que denotan retirada o búsqueda de protección)En el ser humano las emociones se expresan básicamente mediante gestos faciales y constituyen un lenguaje universal.Se ha demostrado que los individuos de diferentes culturas están de acuerdo cuando realizan juicios sobre las emocionesprimarias que experimenta un individuo basándose en sus expresiones faciales, sin embargo, puede haber discrepanciasrespecto a la intensidad de dicha emoción. Por otra parte, cuanto más desarrollada se encuentra una cultura, lasemociones tienden a ser enmascaradas en entornos sociales para adaptarse a conductas más aceptables en dicho entorno

Dimensiones

Emblemas

Ilustradores

Reguladores

Adaptadores

Expresiones emocionales


130


ción. Sin embargo, las posturas corporales abiertas, cómodas y relaja-das indican apertura hacia la relación.

Movimientos corporales• Movimiento continuo: cruzar y descruzar las piernas o brazos de forma

rápida o persistente, mecerse o revolverse en el asiento, junto a la pre-sencia de adaptadores, son actitudes que indican ansiedad o desacuerdocon el interlocutor.

• Frecuencia de gesticulación, sobre todo ilustradores: implica relajacióny apertura hacia la comunicación.

• Encogimiento de hombros: se asocia a incertidumbre o ambivalencia.

TactésicaLa tactésica es la dimensión de la conducta no verbal que presenta mayoresdiferencias culturales. Por ejemplo, gestos como un beso en la cara o inclusoen la boca entre varones con función de saludo, que resulta frecuente en al-gunos países eslavos y árabes, es considerado claramente inadecuado en lasnaciones occidentales.

En entornos sanitarios, el tacto es usado con dos funciones:

• Instrumental: presenta un objetivo concreto, distinto al comunicativo,como, por ejemplo, mover al paciente, explorarlo o realizar alguna téc-nica instrumental.

• Expresivo: la función es exclusivamente comunicativa. El tacto puedeservir, por ejemplo, para expresar confianza, empatía y apertura haciala comunicación.

ProxémicaHall (1959, 1966) propuso cuatro categorías básicas de distancia interperso-nal que implican diferentes tipos de comunicación:

• Distancia íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm entre los interlocuto-res. Las interacciones que tienen lugar a esta distancia son: tener rela-ciones sexuales, luchar y proteger o acariciar.

• Distancia personal: entre los 45 cm y 1,25 m. Implica relaciones perso-nales cercanas.

• Distancia social o profesional: es la que ocurre entre 1,25 y 3,5 m. Se em-plea para interacciones con personas con las que no existe una relacióníntima, como las relaciones laborales o la comunicación con clientes ypacientes.

• Distancia pública: abarca más allá de los 3,5 m y se utiliza para confe-rencias, charlas en público y todas aquellas situaciones en que no serequiere reconocer a las personas a las que se habla.

ParalingüísticaEn cuanto a los principales significados de los actos paralingüísticos hay quedestacar los siguientes:

• Tono: un tono de voz bajo, como un susurro, suele utilizarse cuandoexisten dificultades para hacer revelaciones personales.

• Velocidad: el habla rápida y espasmódica se asocia a ansiedad,mientras que el habla excesivamente lenta indica preocupación otristeza.

• Tartamudeos y lapsus verbales: los tartamudeos, dudas y errores en lapronunciación ocurren cuando el tema de comunicación produce in-tensa ansiedad.

• Silencio: los silencios en el curso de la conversación son una de las po-sibles respuestas a temas que producen gran ansiedad.

Apariencia física y artefactosLa apariencia física y el atractivo son muy importantes en la comunicaciónhumana. El aspecto más importante a analizar dentro de esta categoría sonlos estereotipos respecto a la apariencia.

Entre ellos, el atractivo físico es el más importante. Obviamente, el atractivoincluye más que sólo el aspecto físico y se encuentra modulado por caracte-rísticas psicológicas y sociológicas.

Factores ambientales del proceso comunicativo

Desde el punto de vista de la relación con el paciente hay que resaltar exclu-sivamente estos dos aspectos:

• No comunicarse con pacientes encamados o sentados en sillas de rue-das desde una posición erguida, sino sentados a la misma altura queellos.

• En la consulta, pese a que no sea habitual, parece que es más efectivoentrevistar al paciente sin una mesa de despacho entre ambos, porquese incrementa significativamente la comunicación.

Aspectos específicos del lenguaje no verbal en larelación con el paciente

Desde el punto de vista de la comunicación se puede considerar que la prin-cipal ayuda del lenguaje no verbal consiste en:

Conocer la disposición básica

CooperadoraEs la habitual en los pacientes que han pedido voluntariamente ser vistos porla enfermera. Estos pacientes se caracterizan porque mantienen el contactoocular que suele acompañarse de una sonrisa como saludo. El aspecto gene-ral es relajado, con predominio de posturas abiertas y tendencia a estrecharla mano con energía. El habla es atenta y existe continua sincronía entre pro-fesional y paciente.

EvitativaSon pacientes que no solicitan la atención voluntariamente.

Este tipo de individuos tiende a evitar el contacto visual (prefiere mirar al sueloo a la pared), no suele estrechar la mano y, si lo hace, es siempre con escasaenergía. Durante la conversación mira hacia todas partes, ventanas y puertasprincipalmente, como si se plantease escapar. En el caso de atención prima-ria se sienta en el lado más lejano al del profesional tras rodear el asiento pordetrás. La distancia al profesional durante la entrevista es excesiva o se pro-tege detrás de algún objeto del escritorio. Su postura en la silla, con las manosagarrando el asiento y pies en posición avanzada, da la impresión de que vaa levantarse en cualquier momento.

Agresiva Suelen solicitar o acudir a la enfermera para protestar por alguna razón o paraexigir cuidados.

Presentan una mirada directa, mantenida más tiempo del habitual y con ciertotono desafiante. El ceño aparece fruncido, con labios y mejillas apretados ycabeza hacia adelante (como “embistiendo”). Predominan las posturas cerra-das, con puños apretados y gran tensión muscular. El habla es rápida, a me-nudo en tono elevado y en forma de ráfagas.


131


IndiferenteIndica que no se ha solicitado la atención de forma voluntaria, sino a instan-cias de algún familiar. En los adultos, excepto en los individuos claramenteantisociales, la postura no suele ser muy evidente. Sin embargo, los niños yadolescentes tienden a expresar este sentimiento con claridad.

Determinar si presenta algún tipo de malestar psicológico

Ansioso En el ámbito de lo paralingüístico se demuestra por un incremento de la ve-locidad de vocalización, disminución del tiempo de reacción, habla entrecor-tada, errores de pronunciación y, en los casos más extremos, tartamudeo.Kinésicamente se observa una mirada con tendencia a la movilidad y al par-padeo, ojos muy abiertos y sensación general de alerta. El cuerpo se encuen-tra tenso y estirado y predominan posturas rígidas y cerradas.

DeprimidoAnalizando los aspectos paralingüísticos se observa un habla lenta y monó-tona, tono bajo y uniforme, aumenta el tiempo de reacción y la frecuencia yduración de los silencios, con una pronunciación poco clara y prolongada.Desde el punto de vista kinésico se percibe una mirada baja con evitación delcontacto visual, rostro inexpresivo y tendencia al humedicimiento de los ojos.Puede existir la denominada “máscara facial” consistente en la disociaciónentre la expresión triste de los ojos (difícilmente manipulable de forma volun-taria) y el gesto más alegre de la boca, más fácilmente modificable. La ca-beza y los brazos están caídos y los hombros hundidos.

Contradicciones respecto al mensaje verbalEl tercer axioma de la comunicación humana descrito por Watzlawick, Be-avin y Jackson (1967) afirma que “la naturaleza de una relación dependede la puntuación de las secuencias de comunicación entre los interlocuto-res”.

En este contexto, se denomina “puntuación” a la relación que mantienen entresí el lenguaje verbal y el no verbal. Según Knapp , existen seis tipos básicos derelación que pueden mantener ambos tipos de lenguaje y que son:

Sustitución: una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje verbal.Se realiza mediante los emblemas, p. ej.: utilizar el emblema “OK” con el pul-gar.

Repetición: la conducta verbal y no verbal transmiten idéntica información.

Acentuación: los mensajes verbales se enfatizan mediante actos no verba-les. Se utilizan sobre todo ilustradores y expresiones de emociones.

Complementación: una conducta no verbal complementa otra verbal mo-dificándola, terminándola o elaborándola de algún modo. Se emplean sobretodo ilustradores y expresiones emocionales, p. ej.: ante una pregunta sobrela relación con un compañero, a la respuesta verbal “bien” se añade un enco-gimiento de hombros. Implica que la relación no es del todo satisfactoria.

Regulación: la conducta no verbal contribuye a regular el flujo de la verbal.Para ello se emplean reguladores, p. ej.: en una conversación de pie en la calle,se sabe que la otra persona quiere terminar la charla cuando se separa, dejade situar su cuerpo enfrente del de la enfermera y sus pies apuntan haciafuera, como si fuese a empezar a andar.

Contradicción: la puntuación de ambos niveles de la comunicación soncongruentes cuando las informaciones que transmiten los lenguajes verbal yno verbal no entran en conflicto y son incongruentes cuando se contradicen.Esta incongruencia se conoce como descalificación. Un ejemplo típico consisteen decir que todo va bien mientras el lenguaje no verbal expresa depresión.

Confirmar la fiabilidad del mensaje verbal: cuando un individuo nodice la verdad existen una serie de signos no verbales que suelen delatarlo yque son los siguientes:

• Evita mantener el contacto visual.• Utiliza menos ilustradores de los habituales.• Emplea un gran número de adaptadores al hablar.• Presenta una gran tensión y rigidez corporal y escasa expresividad fa-

cial.


✔ La comunicación no verbal supone el 70% de toda la información que se puede transmitir a otra persona y, además, es la partede la comunicación más fiable para el interlocutor, porque apenas puede manipularse voluntariamente.

✔ Los conocimientos actuales sobre el tema, resumidos en este apartado, permiten tomar conciencia de los mensajes no verba-les que emite inconscientemente el profesional y que el paciente va a percibir. Estos conocimientos facilitarán la adecuaciónde los mensajes a las circunstancias del paciente.

• Borisoff D, Merril L. Gender issues and listening. In: Borisoff D, Purdy M (eds.). Listening in everyday life. Maryland: University Press of America; 1997.• Borrell i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• Ekman P. Are there basic emotions? Psychol Rev 1992; 99:550-553.• Ekman P. Darwin and facial expression. New York: Academic Press; 1973.• Ekman P. Facial expressions of emotions: new findings, new questions. Psychol Science 1992; 3:34-38.• Ekman P. Strong evidence for universals in facial expressions: a reply to Russell’s mistaken critique. Psychol Bull 1994; 115:268-287.• Ekman P, Friesen WV. The repertoire of non-verbal behavior: categories, origin, usage and coding. Semiotics 1975; 1:49-98.• Ekman P, O’Sullivan M, Friesen W, Scherer K. Face, voice and body in detecting deception. Journal of nonverbal behaviour 1991; 15:125-135.

BIBLIOGRAFÍA


132


Tabla 3. Resumen de elementos de la comunicación que ayudan a conectar

Puntos clave

Recordar que, como mínimo, el primer minuto de la entrevista pertenece al paciente

Dejarlo empezar: “el paciente siempre juega con blancas”Dejar que introduzca la consultaObservar su discurso, ¿hay algo que no dice? Anotarlo para intentar que aflore, sin insistencia si el paciente no quiere

Identificar el sistema de representación sensorial preferido del paciente para usarlo posteriormente. Comprobar las reacciones de los pacientes cuando se hagaAtender a la comunicación no verbal, especialmente al sistema de aprobación, que indicará si se sigue por buen camino

Elementos

Importancia de no interrumpir la introduccióndel pacienteSaber captar lo que el paciente no dice

Identificar el sistema de representación sensorialpreferido del paciente, que puede ser anecdóticoSeñales no verbales, que son las más importantes

COMUNICACIÓN VERBAL: LA ENTREVISTA (EIR 96-97, 27)

Las enfermeras realizan, tanto en hospitales como en los centros de salud,dos tipos de entrevista según los objetivos de la misma sean previamente co-nocidos o no. Cuando los objetivos no están previamente pactados, se hablade consulta a demanda. Este tipo de consultas son habituales en la sala decuras, la llamada al timbre de un paciente o en el servicio de urgencias, asícomo en la atención en programas de salud (p. ej.: las consultas a demandaque hacen las gestantes a las matronas). Otras veces, los objetivos de la con-sulta están predefinidos, como en la realización de determinadas actividadestécnicas y en el ámbito de las visitas de seguimiento en los programas desalud. Este tipo de consultas son las programadas.

La mayoría de las consultas de enfermería son programadas pero, a pesar deque pacientes y profesionales “saben a qué van”, la experiencia advierte de loabsurdo que es pensar que aquéllos no habrán tenido dudas o preocupacio-nes que los inciten a consultar, a pedir consejo o simplemente a desahogarse.Por todo ello, parece válido el esquema general de la entrevista semiestruc-turada, tanto para las consultas programadas como para las que vienen mar-cadas por la demanda del paciente según sus necesidades.

Indicaciones generales

En la entrevista semiestructurada el profesional lleva determinados conteni-dos de la misma, pero da espacio al paciente para que incluya otros surgidosde sus propias inquietudes.

Puntos clave:

• Aunque la entrevista sea programada, no se debe despreciar el hechode que los pacientes puedan traer diversos motivos de consulta.

• El esquema de la entrevista semiestructurada es válido para trabajar encasi cualquier tipo de consulta en atención primaria y entrevista hospi-talaria.

• Ordenar la entrevista es, quizás, la primera tarea básica.• Separar los tipos de comunicación es un ejercicio puramente docente y

por eso no se puede evitar que se mezclen de alguna manera.

Empezar con buen pie. Primer contacto

• Si se dispone de tiempo, conviene leer previamente a la entrevista unresumen de la historia o lista de problemas. Es una forma de conocerlomejor.

• Saludar cordialmente al paciente y a sus acompañantes, llamándolospor sus nombres.

• Presentarse (nombre y cargo que se representa) si el paciente no lo co-noce y presentar a cualquier alumno o colaborador que esté en la en-trevista, adecuando dicha presentación a la demanda del paciente. Sitiene una demanda urgente, se atenderá antes que nada.

• Ser uno mismo, tratando de ser cordial pero no más allá de lo naturalen cada persona.

• Según el contexto cultural será conveniente, o no, saludar dando lamano. Puede bastar con una mirada, una sonrisa, una invitación a sen-tarse o un tono de voz adecuado.

• Concentrarse en mirar (contacto ocular) y atender al paciente sobretodo en el primer minuto de entrevista (Ver Tabla 3).

• Mostrar disponibilidad.

¿Cómo suelen estropearse los momentos iniciales de laentrevista?• No mirando al paciente.• Realizando una técnica mientras habla el enfermo, buscando datos en

la historia, mirando papeles o entreteniéndose en el ordenador.

• Hall ET. The hidden dimension. New York: Doubleday; 1966.• Hall ET. The silent language. New York: Doubleday; 1959.• Hargie ODW. The handbook of communication skills. London: Routledge; 1997.• Knapp ML. Non verbal communication in human interaction. 4th ed. New York: Holt, Rinehart & Winston; 1997.• Payrato L. A pragmatic view on autonomous gestures: a first repertoire of catalan emblems. Journal of Pragmatics 1993; 20:193-216.• Perret DI, May KA, Yoshikawa S. Facial shape and judgements of facial attractiveness. Nature 1994; 368:239-242.• Vander Zanden JW. Manual de psicología social. Buenos Aires: Paidós; 1986.• Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Pragmatics of human communication. New York: Norton; 1967.

BIBLIOGRAFÍA (continuación)


133


• Hablando en vez de escuchar o aplicando protocolos sistemáticamente.• Con distintos ruidos en la comunicación (teléfono, otros pacientes que

hablan, gente que entra y sale, etc.).

Delimitar los motivos de consulta y negociar contenidos

Tampoco es infrecuente que en una consulta programada el profesional tomela iniciativa y se presuponga que no existen otros motivos de consulta que lospreviamente conocidos. Incluso en consulta programada conviene dejar lainiciativa al paciente con una pregunta abierta del tipo: “¿Hay algo que quieracomentar o consultar, antes de empezar?”. No es raro que digan “sí, mi ma-rido...” o “ya que he venido, que si me podían dar las agujas de insulina”, etc.

Apoyo narrativo (Ver Tabla 4)

• Al paciente ya le habrá dicho algún familiar o amigo esas mismas pa-labras y él viene buscando ayuda profesional: es mejor ahorrarse la oca-sión de aparentar poca profesionalidad.

• Si no se dispone del tiempo necesario en ese momento, se debe nego-ciar otro momento para tratar el problema “como merece”.

• Los problemas que tienen difícil solución (como las enfermedades cró-nicas, degenerativas, que producen secuelas) conviene tratarlos desdela perspectiva del afrontamiento y la adaptación, en lugar de buscarsoluciones imposibles.

• Explorar las expectativas, creencias y temores del paciente siempre serámás tranquilizador que una optimista visión imposible. ¿Alguien sepuede creer que todos sus problemas se solucionarán sólo porque lodice un extraño?

Técnicas de apoyo narrativo que facilitan el relato delpaciente• Baja reactividad y silencios funcionales.• Facilitación verbal o no verbal.• Empatía verbal y no verbal.

Técnicas que favorecen la elaboración de percepciones,emociones o ideas • Frases por repetición: es una técnica sencilla basada en la repetición de

una palabra o frase que orienta la atención hacia un contenido con-creto.

• Clarificación: solicitar con una pregunta que el paciente aclare algúntérmino, mediante, por ejemplo, “¿qué entiende usted por…?”. Nodebe abusarse de la clarificación para no dar la impresión de interroga-torio.

• Señalamiento: técnica que muestra al paciente emociones o conductas,profundizando en sus motivaciones o evidenciando conflictos o áreas deestrés psicosocial (p. ej.: “lo noto preocupado”).

Obtención de información específica

• Si se ha hecho un buen proceso de conexión y apoyo narrativo, la etapade obtención de información específica será más fácil.

• Conviene formular las preguntas de una manera abierta.• Hay que formular las preguntas correctas para abordar los aspectos psi-

cosociales.

Tabla 4. Apoyo narrativo

Técnicas que favorecen el relato del paciente:• Baja reactividad • Silencio funcional• Facilitación• EmpatíaTécnicas que favorecen las elaboraciones de emociones opensamientos:• Frases por repetición• Clarificación• Señalamiento


✔ El esquema de la entrevista semiestructurada es válido para trabajar en casi cualquier tipo de consulta.

✔ Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para el desarrollo de la misma.

✔ Para conectar adecuadamente con el paciente se recomienda dejarle hablar primero a él, estar atento a lo que no se dice y aten-der a los signos no verbales de aprobación.

✔ Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidadpara abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes.

✔ Las técnicas de apoyo narrativo pueden ser útiles para facilitar el relato del paciente (baja reactividad, silencio funcional, faci-litación, empatía) o para favorecer la elaboración de percepciones, emociones o ideas (frases por repetición, clarificación, se-ñalamiento, interpretación).

✔ La información específica se obtiene de forma más fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerra-das. Cuanto más tenga que pensar la respuesta el paciente, más fiable será ésta.

• Borrell i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• McWhinney IR. Comunicación médico-paciente. En: Medicina de familia. Barcelona: Doyma; 1995. p. 89-113.• Neighbour R. La consulta interior. Esplugues de Llobregat: J & C; 1998.

BIBLIOGRAFÍA


134


INFORMAR EN LA ENTREVISTA

Llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad, los cuidados y sus tra-tamientos. Es entonces cuando surgen las preguntas: “¿seré capaz de transmitirtodo lo que quiero decir?, ¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cuidados?”.

El resultado de cualquier interacción nunca puede ser neutro ni para el pacienteni para el profesional.

En cualquier caso, una buena información, que se conseguirá interactuandocon el paciente y manejando unas sencillas técnicas que se verán a continua-ción, permitirá obtener más éxito y una mayor satisfacción por parte del pa-ciente y, por supuesto, del profesional.

Considerando los problemas del paciente

Después de la exploración, ya sea verbal, física o ambas, el paciente esperaráexplicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes.

Las normas básicas para transmitir impresiones y recomendaciones, serán:

• Enunciar el problema o problemas hallados.• Informar sobre su naturaleza.• Acordar un plan de cuidados, preventivo o curativo, según corresponda.• A la hora de informar se deberán tener en cuenta las siguientes consi-

deraciones:– Una correcta información no garantiza una conducta saludable.– Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque

se le informe de que son tóxicos o perjudiciales.– Una persona que no hace caso a las recomendaciones no tiene

por qué ser una persona que no haya comprendido o haya sidomal informada.

– Muchas personas a las que se ha informado correctamente decla-rarán que no ha recibido ningún tipo de información sobre su pa-decimiento.

• Existe una tendencia a dar menos información a las personas de nivelsocioeconómico más bajo, simplemente porque no suelen mostrar des-acuerdos con los profesionales.

Enunciando el problema

Las características formales de la emisión de mensajes informativos son:

• Utilizar frases cortas.• Vocabulario neutro (Ver Tabla 5).• Dicción clara y entonación adecuada.• Evitar términos técnicos (Ver Tabla 6).

Complemento visual-táctil: bidireccionalidadEsto supone saltar de la unidireccionalidad a la bidireccionalidad, del “yo soyel que sé y expongo mi discurso”, a la participación del paciente en el procesoasistencial.

Informando de la naturaleza del problema

A estas alturas ya se ha enunciado lo que se va a tratar durante la entrevista yya se conoce una técnica fundamental en entrevista clínica: la bidireccionalidad.

El paciente deja de ser un mero receptor de información para poder interrum-pir y opinar en cualquier momento, una vez creadas las condiciones necesa-rias para que lo haga.

Otra de las técnicas que va a permitir reforzar la información sobre la enfer-medad, transmitiendo cuestiones que inicialmente pueden ser complicadasde entender por el paciente a un coste mínimo, es la ejemplificación.

Informando de la conducta terapéutica o preventiva

Una vez que los pacientes saben lo que les ocurre y lo han entendido (aspectoprincipal), se llega al importante momento de explicarles los cuidados, el tra-tamiento o normas preventivas y asegurarse de que las entiendan (Ver Tabla7).

Errores frecuentes al dar una información (Ver Tabla 8)

Informando a niños y ancianos

Hay que adoptar determinadas actitudes a la hora de informar a estos grupostan diferentes:

• A partir de los cinco años, el niño tiene una importante maduracióncognitiva que le permite expresar sus emociones. Aunque no se puedeolvidar la colaboración de los padres, siempre hay que intentar dar laoportunidad a los menores.

• Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual dehablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensandoque van a entender mejor. Lo que sí se debe hacer es usar la empatíaadaptada a su edad con frases del tipo “vaya juguete más chulo tienes”,“llevas un vestido muy bonito”, etc.

Tabla 5. Tipos de vocabulario frente al paciente

Neutro

TumorPermanente

MalignoNerviosoAprensivo

Enfermo mentalAnticuerpos

Emocional

CáncerCrónico

No se curaNeurótico

HipocondríacoLocoSIDA

Tabla 6. Términos técnicos y populares paradesignar síntomas o enfermedades

Popular

Alta (tensión)Lavativa

AlmorranasFlemas

Hernia de estómagoCurcusillaCulebrilla

Ardor de estómagoUñero

JuaneteCarne despegada

Técnico

SistólicaEnema

HemorroidesEsputos

Hernia de hiatoCóccix

Herpes ZósterPirosis

Uña incarnataHallux ValgusRotura fibrilar


135


• Las sesiones informativas tienen que ser cortas e intensas y procurar norepetir pensando que no lo han entendido.

• Apoyarlos afectivamente.• Enseñar jugando, pero en un clima de máxima concentración.• Tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir

en su autoimagen.

En cuanto a los adolescentes, se recomienda orientar mejor que aconsejar. Encaso necesario, se puede mostrar una actitud abierta de oposición y crítica, re-saltando modelos de comportamientos positivos y apoyándolos en modelosde identificación valorados por los adolescentes.

A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej.: enel caso de recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en losefectos a corto plazo.

En cuanto a los ancianos, es necesario plantearse una serie de cuestionesinicialmente: ¿está preparado el anciano para asimilar nueva informa-ción?, ¿tiene algún déficit cognitivo? Es conveniente que venga acompa-ñado de un familiar si se tiene que dar información, para que no quede laduda de su asimilación. El proceso debe seguir siendo bidireccional y, aúncon más intensidad, es necesario asegurarse de que entienden toda la in-formación.

Tabla 7. Elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativosDesarrollo

Concepto: anunciar los contenidos que se explicarán, por ejemplo el/los problema/s de salud encontrados, o el plan terapéuticoP. ej.: “Usted tiene dos problemas: uno la diabetes y otro la obesidad. Primero hablaremos de la relación entre los dos yluego de los hábitos a modificar”Concepto: explicar un concepto mediante un ejemplo de fácil comprensiónP. ej.: “La tensión arterial es similar a la presión que existe en una cañería”Concepto: explicar el fundamento o actuación de la conducta terapéutica o diagnóstica propuestaP. ej.: “El ejercicio aumentará el consumo de energía y calorías, por lo tanto le ayudará a perder peso”Concepto: utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios terapéuticos prescritos. Dar las recomendaciones porescrito, sobre todo si son complejas o en pacientes con gran cantidad de cuidados y tratamientosP. ej.: “¿Cuándo cena usted? Pues entonces será cuando tome estas pastillas”Concepto: cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajesP. ej.: “¿Lo ha entendido todo? ¿Podría repetírmelo?”

Elementos

Enunciación

Ejemplificación

Racionalidad

Detallar cambios y escribirlos

Comprobar asimilación

Tabla 8. Errores frecuentes al informar

• Mezclar la explicación de los problemas del paciente conrecomendaciones o instrucciones propias de la fase resolutiva

• Dar al paciente instrucciones sin antes haberle indicado cómo elprofesional orienta su problema

• Expresarse con términos técnicos, sin clarificar conceptos complejos• No tolerar las opiniones de los pacientes o acogerlas con recelo• Utilizar una voz monótona e inaudible, con escasa concentración, hasta el

punto de que dificulte el seguimiento de las explicaciones• Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa

• Demasiados conceptos por unidad de tiempo• Frases ligadas sin periodos para asimilarlas• Mezcla de diferentes problemas sin distinguir una explicación específica

para cada uno de ellos• Interrumpir al paciente cuando va a preguntar u opinar• Consumir excesivo tiempo con pacientes que no acaban de estar

convencidos de las recomendaciones, o tienen ideas propias, sin explorarlo que piensan realmente


✔ Al encontrarse delante del paciente y tener que darle información precisa sobre su proceso, cuidados y/o tratamiento hay quecomenzar con la enunciación del/los problema/s por los que viene a la consulta.

✔ Cuando se tenga que informar sobre la naturaleza del problema, aparte de la enunciación, y respetando siempre la bidireccio-nalidad, se podrá ejemplificar para dar una información más clara gracias al empleo de ejemplos de fácil compresión.

✔ También se podrán dar los cambios por escrito para evitar el olvido (frecuente) de las medidas pactadas.

✔ Finalmente se verificará la asimilación, para cerciorarse sobre la comprensión de los mensajes.

✔ Las edades extremas de la vida (niños y ancianos) suponen una dificultad añadida para dar información, por lo que se debentener en cuenta unos simples consejos que ayudarán al objetivo final. Conviene, por ejemplo, valorar los déficit cognitivos,siempre utilizando la bidireccionalidad y creando un clima de apoyo afectivo aún más intenso.


136


DAR MALAS NOTICIAS

Las malas noticias representan una de las situaciones más frecuentes, inevi-tables y estresantes de la práctica diaria. Sus repercusiones para el paciente,la relación y el propio profesional pueden ser muy importantes y dependen,en gran medida, de la sensibilidad y capacidad para abordarlas (Ver Tabla 9).Este hecho, unido a la falta de formación en estos temas, provoca en la reali-dad situaciones innecesariamente desagradables que todo profesional de lasalud ha vivido en su entorno o en el que, en el peor de los casos, ha estadoimplicado directamente.

El hecho de que una información sea mala o no parte de una perspectiva queno es la del profesional sino la del propio paciente, y aunque hay situacionesmuy claras (p. ej: una enfermedad crónica o terminal, una muerte de un fa-miliar, etc.) se debe tener una sensibilidad (o actitud adecuada para captar losmensajes no verbales del paciente que hablen de un impacto emocional im-portante) que avise de que una situación determinada ha de ser abordadacomo si de una mala noticia se tratara, aunque para el profesional no lo sea.

Decir o no decir las malas noticias

Existe todavía cierta controversia sobre si un paciente debe o no conocer su diag-nóstico cuando éste no es bueno. En los años 50 y 60 más del 90% de los pro-fesionales ocultaban la verdad a sus pacientes, pero este hecho ha cambiado deforma importante por distintos condicionantes: aspectos legales, aumento dela responsabilidad del paciente en el proceso, métodos diagnóstico-terapéuticosmás agresivos, etc. (Ver Tablas 9 y 10). Aún hoy es frecuente observar situacio-nes en las que la familia ha sido informada en primer lugar y ésta, con muybuena intención, fuerza al profesional a ocultar la verdad al propio paciente.

Errores más frecuentes

Algunos expertos identifican varios errores comunes:

• Tecnicismos: en las malas noticias el profesional puede perder la segu-ridad y ampararse, como consecuencia, en el lenguaje técnico, que esel que más seguridad le proporciona.

• Seguridades prematuras: se despierta en el profesional el deseo de con-solar, lo que se traduce, a veces de forma errónea, en seguridades tem-pranas que no conducen sino a falsas esperanzas.

• Silencios disfuncionales: se producen cuando el paciente espera algunainformación o actitud determinada por parte del profesional y éste sequeda bloqueado sin saber cómo seguir o qué decir.

• Alta reactividad: como signo inequívoco de nerviosismo el profesionalcomienza a rellenar silencios, interrumpiendo al paciente, no permi-tiendo que se exprese o limitándolo lo más posible.

• Evitaciones: en el extremo, la incomodidad que provocan estas situacio-nes lleva a evitar el contacto con estos pacientes.

• Uso de palabras de alto contenido emocional: existen palabras que pue-den ser usadas con igual significado y menor impacto emocional (cán-cer/tumor; diabetes/azúcar; crónica/larga, etc.).

“Guía” para dar malas noticias (Ver Tabla 11)

Borrell y Prados (1995) describen tres fases en las malas noticias: aclimata-ción, notificación y acomodación.

• En la aclimatación se prepara al paciente y a la familia para recibir lanoticia.

• En la fase de notificación el profesional aporta por canales verbales y noverbales la noticia.

• La fase de acomodación incluiría asumir las reacciones, motivar, discu-tir las creencias erróneas, recalificar los valores del paciente y aprovecharlos recursos del propio enfermo y de su entorno.

Faulkner (1992), en la misma línea, establece cuatro pasos:

• Avisar al paciente de que va a recibir una mala noticia.• Dar la mala noticia con un lenguaje conciso y claro, preferentemente

con mensajes cortos.• Dejar tiempo para que el paciente asimile la información recibida me-

diante silencios.• Atender a las reacciones del paciente consensuando las acciones que se

deberán realizar.

• Borrel i Carrió F. Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC; 2004.• Castro Gómez JA, Quesada Jiménez F. Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. Aten Prim 1996; 18:399-402.• Guía de la salud infantil y de adolescentes. Madrid: Consejería de Salud; 1999.• Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Barcelona: Doyma; 1998.• Torío Durántez J, García Tirado MC. Relación médico-paciente y entrevista clínica (I): opinión y preferencias de los usuarios. Aten Prim 1997; 19:18-26.• Torío Durántez J, García Tirado MC. Relación médico-paciente y entrevista clínica (II): opinión y preferencias de los médicos. Aten Prim 1997; 19:27-33.

BIBLIOGRAFÍA

Tabla 9. Malas noticias

¿Por qué preocupa más este tema?

Mayor protagonismo del paciente en el proceso de su enfermedadTendencia de los profesionales a implicar al paciente en la toma de decisiones

sobre su propia enfermedadTécnicas, cuidados y tratamientos agresivos que requieren información para ser

aceptadasEjercicio profesional defensivo por parte de las enfermeras

¿Por qué se ha de aprender a dar malas noticias?

No se puede evitar tener que darlasSi se dan mal su impacto sobre el paciente y su familia puede ser muy

negativoSu manejo inadecuado propicia demandas legales

Al darlas correctamente, el profesional se siente más satisfechoEl saber cómo darlas aumenta la tranquilidad y asertividad del profesional

El paciente se siente más comprendido y aumenta su satisfacción


137


Buckman (1992), por su parte, estipula seis pasos:

• Preparar la mala noticia.• Identificar qué sabe el paciente (Ver Imagen 2).• Saber qué quiere saber.• Aportar la información.• Asumir reacciones.• Planificar el futuro.

Reacciones emocionales ante una mala noticia

Las reacciones que una mala noticia puede desencadenar son bastante impre-visibles y oscilan entre el estupor, la ansiedad, el miedo, la tristeza extrema oincluso la agresividad. El papel del profesional pasa por un adecuado autocon-trol emocional (Ver Imagen 3).

Es en esta fase donde la enfermera puede realizar una labor importante. Sucercanía afectiva y el conocimiento más profundo que tiene del paciente lapueden ayudar a aportarle el consuelo que necesita, comprobando la asimi-lación de la información, acompañándolo en el proceso de su enfermedad,siendo eslabón con otros profesionales y activando los apoyos sociofamilia-res que el paciente tenga.

Tabla 10. Elementos a valorar antes de decidir daruna mala noticia

Elementos del paciente• Personalidad• Otras enfermedades• Limitaciones físicas o psíquicasElementos del entorno sociofamiliar• Apoyo familiar• Apoyo social• Situación laboral• Situación económicaElementos del profesional• Distancia terapéutica• Experiencias previas• Formación

Tabla 11. “Guía” para dar malas noticias

Interpretación

Se debe tener toda la información que hay que dar al paciente y toda la que él puede necesitar o requerirEs uno de los detalles menos cuidados. A menudo, todavía se dan malas noticias en una habitación de un hospital con otroenfermo al lado o, incluso, en mitad de un pasilloSe debe indagar sobre cuál es el momento más idóneo para darlas cuando sea posible elegir. Hay que buscar en qué momentoel paciente tiene más intimidad y se encuentra mejor acompañado o cuál es el mejor momento emocionalmente hablando (p.ej.: no se debe dar cuando el paciente acaba de pasar por una exploración difícil o molesta)No se han de dar malas noticias por teléfono si se puede evitar, ya que es imposible controlar las reacciones que sepuedendespertar en la persona que las recibeSi esto fuera inevitable, se debe intentar que el paciente o familiar al que se le dé, al menos, no se encuentre soloEs importante decidir si el paciente va a estar solo o es mejor que esté con algún familiar o allegado y cuál es el adecuado¿Irá el médico y la enfermera?, ¿o bien uno solo de los dos? ¿Hay que estar pendientes para cuando salga el médico entrarpara apoyar al paciente o al familiar? Como se comentaba al principio, lo adecuado sería que en el proceso de dar malas noticias intervinieran en distintosmomentos los distintos profesionales que están cuidando al paciente Por ello, será necesario que todas estas preguntas las conozcan todos los miembros del equipoEs necesario valorar qué tipo de estrategia se va a seguir y qué cantidad de información se debe dar en ese momento

Interrogantes

¿Qué decir?¿Dónde darla?

¿Cuándo darla?

¿Por qué vía (canal de comunicación)

¿A quién dársela?¿Quién debe darlas?

¿Cómo hacerlo?

Imagen 2. Identificar lo que sabe el paciente facilita la labor de dar malas noticias

Imagen 3. El profesional debe permanecer atento a las reacciones del paciente anteuna mala noticia


138


Coaliciones con la familiaLa familia es, indudablemente, el principal cuidador de la sociedad. Sin em-bargo, en ocasiones, se transforma en enemigo de la verdad colocando al pro-fesional en la obligación de engañar al paciente o perder la relación con ellos.Conseguir convencerlos de que lo mejor y más adecuado para el paciente esconocer la información supone un reto para el que se requiere paciencia yunas adecuadas técnicas de negociación.

En primer lugar es necesario ganarse su confianza. Además se puede inten-tar crear espacios de comunicación sobre la enfermedad en otro entorno sem-

brando la duda sobre si el paciente ya sabe o sospecha el diagnóstico. Otrasestrategias pueden incluir el abordaje psicosocial de la familia. A veces puedeser necesario incluso facilitar el diálogo entre el familiar y el paciente.

Manejo de la incertidumbreAlgunos pacientes manejan muy mal la incertidumbre y presionan al profe-sional con la intención de obtener respuestas que nadie puede darle. Si sepierde el control se tiende a dar una respuesta fácil que lo único que puedehacer es generar falsas esperanzas en el paciente pudiéndose sentir despuéstraicionado en su confianza.


✔ Informar sobre malas noticias es una situación frecuente e inevitable de la práctica diaria y muy compleja desde el punto devista comunicacional, dado el impacto que para el paciente puede tener su mala elaboración y el impacto emocional que tieneen el propio profesional.

✔ Debe entenderse como un proceso y tendría que tener un abordaje multidisciplinar. El objetivo de manejar las habilidades co-municacionales es crear el mínimo impacto necesario y para ello se detallan algunas estrategias entre las que hay que desta-car la de Buckman. Esta estrategia conforma seis pasos: preparar la mala noticia, saber qué sabe, saber qué quiere saber,aportar la noticia en pequeñas dosis (lo que sea capaz de asimilar), asumir las reacciones y planificar los cuidados.

• Borrell F, Prados JA. Comunicar malas noticias. Estrategias sencillas para situaciones difíciles. Barcelona: Italfármaco; 1995.• Buckman R. How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: John Hopkins; 1992.• Faulkner A. Effective interaction with patients. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992.

BIBLIOGRAFÍA


139

5 Intervenciones terapéuticas

ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL

La teoría cognitiva surge a finales de los años 60 del s. XX con los trabajos deBeck, donde se sientan las bases de este sistema psicoterapéutico. La teoría cog-nitiva de los trastornos emocionales considera que la respuesta emocional del in-dividuo ante cualquier suceso viene determinada no por el suceso en sí, sino porel significado consciente que se le atribuye. Es decir, no son los acontecimientosexternos los que hacen felices o desgraciados a los individuos, sino lo que sepiensa de ellos, así como las interpretaciones y las expectativas que se desarro-llan como consecuencia. Sin embargo, analizando con mayor profundidad elproblema, se comprueba que entre el suceso externo que le ocurre a un indivi-duo y el sentimiento que experimenta existe siempre un factor clave en el pro-ceso, al que se denomina diálogo interno. Este diálogo puede entenderse comouna conversación mental que un individuo mantiene continuamente consigomismo y que etiqueta cada suceso externo que ocurre y cada emoción o pensa-miento interno que se experimenta. Si este diálogo interno contiene pensamien-tos positivos se desarrollarán sentimientos positivos. Por el contrario, sipredominan pensamientos negativos se favorecerán los sentimientos negativos.

Abordajes cognitivos

La psicoterapia cognitiva es un tipo de psicoterapia reglada, cuyos fundamen-tos científicos se encuentran sólidamente demostrados y cuya efectividad hasido ratificada en múltiples estudios controlados randomizados. Por otra parte,la psicoterapia cognitiva también es útil tanto para el autoconocimiento comopara el bienestar psicológico de los individuos sanos.

El problema: los pensamientos negativosIntroducción teóricaLos pensamientos automáticos negativos son pensamientos e imágenes queun individuo presenta en situaciones específicas cuando está experimentandouna emoción negativa. Este tipo de pensamientos se caracterizan por ser:

• Automáticos: aparecen en la conciencia sin ningún esfuerzo.• Involuntarios: no se eligen voluntariamente ni se han seleccionado me-

diante el razonamiento.• Plausibles: se aceptan como hechos consumados y no se piensa en

cuestionarlos.• Negativos: están constituidos por juicios negativos y críticos respecto a

las características, acciones, pensamientos o sentimientos personales.• Distorsionados: no tienen en cuenta todos los factores que inciden en

el problema, porque se basan en una lógica errónea.

Las principales conclusiones respecto a la forma de pensar, según la teoríacognitiva de las emociones, son:

• El ser humano siempre está pensando sobre aquello que le ocurre ycontinuamente mantiene un diálogo interno que evalúa su mundo ex-terno e interno. Este diálogo sólo puede eliminarse mediante ejercicios

especiales durante largo tiempo que, de hecho, son el objetivo básicode la meditación en las religiones orientales. Si no se tiene este tipo deentrenamiento, siempre se estará pensando, puesto que ésta es la fun-ción de la mente.

• El diálogo interno contiene pensamientos positivos y negativos. Los po-sitivos producen emociones agradables y los negativos emociones des-agradables. Siempre existe un pensamiento antes de una emoción, porlo que es imposible que exista una emoción sin un pensamiento previo.

La soluciónEl primer paso para controlar los pensamientos negativos es ser conscientede cómo se producen y del efecto que tienen sobre cada uno.

¿Cómo hacerlo? Puede hacerse en un registro de pensamientos disfuncionales. En él se ano-tarán:

• La fecha.• La emoción que se siente. Describirla (ansiedad, tristeza, irritabilidad,

miedo, etc.) y cuantificarla en una escala de 0 a 100. En esta escala, 0significa que no hay emoción, 50 sería una intensidad media y 100 laintensidad más fuerte que se puede experimentar. Es necesario pun-tuar cualquier cifra en esta escala.

• La situación. ¿Qué se hacía cuando comenzaron los sentimientos nega-tivos? Esto incluye, en general, lo que se estaba pensando en ese mo-mento. Apuntar sólo la idea global (p. ej.: “pensaba en lo dura que esla vida”), ya que el pensamiento específico de ese instante irá en la si-guiente columna.

• El pensamiento automático. ¿Qué pensamientos había en ese momento?Hay que intentar registrarlos tan exactamente como sea posible, palabrapor palabra. A veces, lo que predominan son imágenes más que pensa-mientos (p. ej.: imaginarse a uno mismo incapaz de afrontar una situa-ción en el futuro). En ese caso hay que describir la imagen.

Dificultades• El momento: idealmente es mejor registrar los pensamientos negativos

inmediatamente después de que ocurran.• No escribir los pensamientos: se deben evitar las excusas que impiden

centrarse en los pensamientos negativos. No es fácil mirar estos pensa-mientos “a la cara”.

Rebatir los pensamientos negativosIntroducción teóricaUna vez que se es consciente de los pensamientos negativos, el siguiente pasoconsiste en evaluarlos y buscar alternativas más realistas y útiles.

• ¿Cuál es la evidencia? Se debe evaluar objetivamente si los hechos querodean la situación que se está analizando apoyan lo que se piensa o locontradicen.


140


• ¿Qué visiones alternativas existen? Existen muchas formas diferentesde contemplar cada experiencia. ¿De qué otra forma podría interpretarselo que ocurre? ¿Cuál es la alternativa que tiene más probabilidades deser correcta?

• ¿Cuál es la consecuencia de pensar de esta forma? ¿Cuál es la influen-cia de lo que se siente y lo que se hace? ¿Cuáles son las ventajas y lasdesventajas de pensar de esta forma? ¿Se pueden encontrar alternati-vas que sean más útiles para uno mismo?

• ¿Qué errores de razonamiento se están cometiendo? Los principaleserrores de razonamiento se reflejan en la Tabla 1.

Ejercicio práctico• Respuesta racional: se han de escribir todas las respuestas que parez-

can posibles ante cada pensamiento.• Evolución: hay que retomar el pensamiento automático negativo origi-

nal. Una vez respondido hay que plantearse la intensidad con la que secree en él y valorarlo de nuevo. No se puede esperar que la creencia enlos pensamientos negativos desaparezca completamente. Llevarátiempo, ya que estos pensamientos suelen estar muy interiorizados porla persona, mientras que las respuestas son muy recientes.

• Valorar la emoción: hay que dirigirse a la columna de emociones deldiario y comprobar los sentimientos existentes antes de responder a lospensamientos negativos.

• Diseñar un plan de acción. ¿Qué se puede hacer tanto para cambiar lassituaciones a mejor como para poner a prueba las respuestas a los pen-samientos negativos? ¿Cómo se puede manejar la situación de formadiferente cuando ocurra la próxima ocasión? ¿Qué se ha de hacer si sepiensa y se siente de la misma forma la próxima vez?

DificultadesProblemas frecuentes a la hora de rebatir los pensamientos negativos:

• La necesidad de práctica: cuestionar, evaluar y responder los pensa-mientos negativos no es algo que se haga normalmente.

• Rebatir en situaciones extremas: resulta particularmente difícil encon-trar respuestas racionales a los pensamientos negativos cuando la per-sona se encuentra hundida.

• Imponerse exigencias desmedidas/perfeccionistas: los registros no tie-nen que estar perfectamente escritos ni hay que encontrar la mejor res-puesta o la que se piensa que otras personas considerarán adecuada.

• Autodespreciarse: se debe vigilar la posibilidad de realizar autocríticasmientras se están escribiendo los pensamientos.

• Necesidad de práctica: no hay que desanimarse si se descubre que losmismos pensamientos se repiten una y otra vez ya que, tras años pen-sado de forma negativa, es normal que se hayan desarrollado como unauténtico hábito.

Poner a prueba los pensamientosIntroducción teóricaLos seres humanos tienden a ser científicos aficionados. Realizan prediccio-nes (p. ej.: “si aprieto el interruptor, se encenderá la luz”, “si me quedo bajola lluvia, me resfriaré”) y actúan en consecuencia, utilizando la informaciónsobre lo que ocurre y lo que hacen para confirmar las predicciones o modi-ficarlas. La depresión y la ansiedad hacen que sea difícil hacer prediccionesrealistas o ponerlas a prueba. Cuando una persona deprimida se dice a símisma “no seré capaz de realizar tal o cual cosa”, “todo el mundo debe depensar que soy estúpido/incapaz/inseguro”, “si no hago todo lo que mepiden, no me querrá nadie”, etc., tiende a considerar estos pensamientoscomo hechos inmutables, no como predicciones que pueden o no ser co-rrectas.

Ejercicio prácticoPara poner a prueba las predicciones contenidas en los pensamientos nega-tivos son necesarios una serie de pasos:

• Especificar claramente la predicción, es decir, el pensamiento negativoautomático.

• Revisar las evidencias existentes a favor y en contra.• Desarrollar un plan de acción que permita poner a prueba las prediccio-

nes y comprobar si son correctas o no.• Tomar nota de los resultados, para lo que hay dos posibilidades:

– La predicción no se cumple: esto permite demostrar mediante laexperiencia que los pensamientos negativos son incorrectos yestán distorsionados.

Tabla 1. Principales errores de razonamiento

Pensamiento de todo o nada:• Mirar los sucesos en forma de todo o nada. P. ej.: “El examen ha sido un fracaso porque sólo he sacado un 8 y todo lo que no sea obtener un 10 es una decepción”Sobregeneralización:• Considerar cualquier efecto negativo como un patrón consistente y permanente en el tiempo (p. ej.: “Si he suspendido hoy el carné de conducir, indica que nunca

podré aprobarlo”)Filtro mental:• Insistir en los aspectos negativos olvidando los positivos (p. ej.: “Este trabajo que me han ofrecido está mal pagado, implica muchas horas de dedicación y no tiene

perspectivas”) sin embargo es la primera oferta que se le ha hecho y le permite su inserción laboral. Es un trabajo adecuado a su formación)Saltar a conclusiones (tiene dos versiones): • Leer la mente de otros: pensar basándose en la deducción de lo que otros hacen sin haberlo comprobado con la persona en cuestión (p. ej.: el marido se ha ido hoy

de casa sin despedirse y su esposa piensa que está enfadado con ella. Él tiene hoy una importante reunión de trabajo en la que se juega su futuro laboral)• Pitonisa: predecir el futuro sin bases lógicas para hacerlo (p. ej: “Seguro que mañana el examen me sale mal, siempre tengo mala suerte en todo”)Razonamiento emocional:• Pensar que lo que se siente es lo que ocurre (p. ej.: “Me siento un estúpido, luego debo de ser un estúpido y todo el mundo debe de pensar que lo soy”)Etiquetar globalmente:• Confundir una acción con el valor general de la persona (p. ej.: cuando se comete un error no decir, por ejemplo, “he cometido un error, he realizado una acción

estúpida”, sino llevar a cabo juicios globales de la persona del tipo “soy estúpido” o “soy un fracaso”)Personalización y culpa:• Culparse a sí mismo por situaciones que no son totalmente achacables a uno (p. ej.: “No me han dado el empleo porque soy un estúpido”, sin tener en cuenta que se

han presentado decenas de personas para un puesto y que objetivamente había pocas posibilidades de ser contratado)


141


– La predicción se cumple: se demuestra por la experiencia que elpensamiento negativo es correcto. No hay que desesperarse, por-que esto constituye una información valiosa que habrá que ana-lizar para ver qué posibilidades hay de manejar la situación de otramanera para modificarla.

DificultadesLas más importantes son:

• Concisión: a veces resulta difícil concretar el problema y se tiende aaceptar frases generales del tipo “ninguna chica querrá salir conmigonunca”.

• Pereza: poner a prueba los pensamientos negativos requiere un impor-tante esfuerzo, porque se da por hecho que son absolutamente ciertosy que no vale la pena intentar demostrar lo contrario.

Identificar las asunciones disfuncionalesIntroducción teóricaUna gran ventaja de la terapia cognitiva es que permite reducir el riesgo de re-caídas al enseñar una serie de habilidades que modifican la forma de pensardel individuo. Una vez que se desarrolla la capacidad de identificar y desafiarlos pensamientos negativos automáticos, el foco de atención se desplaza hacialas asunciones negativas. Éstas constituyen una serie de normas básicas querigen la vida y que se han desarrollado a lo largo de la misma como conse-cuencia de las experiencias biográficas.

Tienen las siguientes características:

• No reflejan la realidad de la experiencia humana. La mayoría son irrea-lizables para cualquier ser humano porque olvidan sus limitaciones.

• Son rígidas, extremas y tienden a la generalización. No valoran de formaflexible y específica cada situación y suelen incluir frases del tipo de“siempre” o “nunca”.

• Impiden más que facilitan la consecución de cualquier meta, porqueimplican exigencias tan perfeccionistas que producen una elevada an-siedad que limita la realización.

• Su violación o cumplimiento se asocia con emociones extremas. Cuandose violan, el individuo suele presentar enormes sentimientos de culpao incapacidad, en vez de simple malestar.

• Su identificación y desafío resulta difícil. Identificarlas es complejo por-que, normalmente, no se encuentran perfectamente formuladas al sermayoritariamente inconscientes, aunque el individuo actúe como sifuesen ciertas.

Estas asunciones se pueden agrupar en tres temas principales de preocupa-ción:

• Éxito y perfección: la necesidad de tener éxito, de realizar con perfeccióntodas las actividades que uno desempeña.

• Aceptación: la necesidad de ser querido, amado, de no ser abandonadopor los demás.

• Control: la necesidad de ser fuerte y controlar todo lo que pasa alrede-dor.

Ejercicio prácticoIdentificar asunciones disfuncionales resulta más difícil que capturar pensa-mientos negativos porque, más que sucesos puntuales que ocurren en el ám-bito de lo consciente, son reglas generalizadas que rigen la vida pero quenunca han sido formuladas con palabras. Los aspectos que pueden resultar úti-les para identificarlas son:

• Temas que emergen, de forma repetitiva, durante la identificación depensamientos negativos.

• Errores lógicos: ocurren en los pensamientos automáticos y reflejanerrores similares en las asunciones disfuncionales.

• Autoevaluaciones globales: lo que uno se dice a sí mismo como críticaglobal suele resumir las asunciones básicas de las personas (p. ej.: in-fantil, estúpido, débil). Lo mismo se aplica para las evaluaciones globa-les que se hacen sobre otras personas.

• Memorias biográficas, dichos de familia: las asunciones surgen en unmomento precoz de la vida, normalmente, hacia los ocho años.

• Ánimo elevado: del mismo modo que el ánimo deprimido indica que unaasunción ha sido violada, el ánimo elevado significa que ha sido cumplida.

• La flecha hacia abajo: es una técnica que permite identificar una situa-ción problemática y las emociones y pensamientos negativos que ro-dean dicha situación (Ver Tabla 2).

Rebatir las asunciones básicasIntroducción teórica/ejercicio prácticoUna vez que las asunciones disfuncionales han sido identificadas hay que sus-tituirlas por reglas más equilibradas y realistas. Para ello, se deben seguir lossiguientes pasos:

• Identificar el origen de la asunción.• Evaluar la lógica y la racionalidad de la asunción. Se pide valorar dos he-

chos en relación a dicha asunción: ¿se ajusta a la forma de funcionar delmundo?, ¿refleja la realidad de la experiencia humana?

• Desarrollar alternativas realistas. Las asunciones disfuncionales son ex-tremas en sus demandas. Este hecho se refleja en que utilizan en sulenguaje expresiones como “tendría”, “debería”, “nunca”, siempre”, etc.Estas asunciones convierten al individuo en pasto fácil para la depresión,ya que, como debido a su estructura son muy difíciles de cumplir paracualquier ser humano, la mayoría de las veces obligan a fracasar (segúnlos niveles de exigencia de las propias asunciones) y producen depre-sión. Los métodos para intentar modificar las asunciones son similaresa los empleados para los pensamientos negativos:– Recoger información sobre los niveles de exigencia (o asuncio-

nes) de otras personas y observar cómo los cumplen.– Analizar las ventajas e inconvenientes de estas asunciones.– Actuar contra las asunciones de forma voluntaria y comprobar las

consecuencias.

• Confrontarlas con los objetivos vitales. Normalmente, las personas nodefinen ni expresan de forma clara cuáles son sus objetivos en la vida.Pese a la dificultad, sería recomendable, resumir los principales objeti-vos vitales para conseguir relativizar otros aspectos que no van a poderser alcanzados.

Tabla 2. Ejemplo de la técnica “flecha hacia abajo”

El sujeto es un médico perfeccionista que considera un fracaso no curar a todos los pacientes que acuden a su consulta. Además, aunque los cure no essuficiente: el enfermo debe irse tras la entrevista absolutamente satisfecho en todos los casos


142


MANEJO DEL DUELO

El presente epígrafe pretende mostrar los aspectos más importantes del dueloy exponer una intervención sobre el manejo del paciente en proceso de duelo.Con ello, se quiere dar un instrumento a los profesionales para la mejora dela actuación sobre sus pacientes aquejados de un sufrimiento de origen psí-quico que permita incrementar su calidad de vida.

Concepto de duelo

El duelo se refiere al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que si-guen a la pérdida de una persona con la que el sujeto estaba vinculado afec-tivamente.

Existen una serie de conceptos relacionados:

• Luto: representa el proceso mediante el que se resuelve el duelo.• Sentimiento de pérdida: es la situación afectiva predominante en las

situaciones de duelo.• Elaboración del duelo: agrupa una serie de procesos psicológicos que

conducen a aceptar la nueva realidad del sujeto.

Características del duelo

• Estrés desencadenante. La situación estresante es la pérdida de un serquerido.

• Periodo de tiempo entre la aparición del estrés y el inicio de la sintoma-tología. La razón de exigir un tiempo límite es la necesidad de demostrarque la sintomatología no está producida por un factor desencadenanteanterior en el tiempo. En el caso del duelo, el malestar psicológico siem-pre empieza en los primeros días tras el fallecimiento del familiar.


✔ Muchos de los pacientes que llegan a los hospitales o a las consultas de enfermería traen una serie de expectativas y pensa-mientos que, de una forma u otra, influyen en el proceso de su recuperación y que, en muchos casos, producen una serie deproblemas adicionales a su situación de enfermedad. Todo ello forma parte del malestar psicosocial del paciente ante el cualla enfermera deberá intervenir.

✔ En el presente apartado se ha presentado un programa de habilidades cognitivo-conductuales que, con el entrenamiento ade-cuado, la enfermera podrá poner en marcha en el abordaje de los problemas psicosociales del paciente, mejorando así la ca-lidad de los cuidados y favoreciendo su recuperación y su calidad de vida.

• Beck AT, Rush AJ, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2006.• Burns DD. The feeling good handbook. New York: Plume Books; 1999.• Clark DM, Fairburn CG. Science and practice of cognitive behaviour therapy. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003.• Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford: Oxford University Press; 1991.• Hirschberger J. Historia de la filosofía. Barcelona: Herder; 1989.• Marks I. Tratamiento de las neurosis. Teoría y práctica de la psicoterapia conductual. Barcelona: MR Ediciones; 1986.• Panikkar R. El silencio del Buddha. Una introducción al ateísmo religioso. Madrid: Siruela; 2005.• Salkovskis PM. Frontiers of cognitivie therapy. New York: The Guilford Press; 1996.• Tizón JL. La hora de las terapias psicológicas. Arch Neurol 1999; 62:185-188.

BIBLIOGRAFÍA

Tabla 2. Ejemplo de la técnica “flecha hacia abajo” (continuación)

Los sentimientos que predominan en el sujeto son de depresión y culpa. El pensamiento básico es que los pacientes se están yendo descontentos de la consulta, algo paralo que no hay evidencia. Sin embargo, aquí no se entra a evaluar la evidencia, sino que se quiere llegar a la asunción básica, por lo que hay que profundizar hasta ver quésignifica esto para el sujeto.

TERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que los pacientes no se van contentos de la consulta, ¿qué significa eso para usted?PACIENTE: – Que no volverán más a mi consultaTERAPEUTA: – Suponiendo que fuese cierto que no van a volver, ¿qué significa eso para usted?PACIENTE: Que he hecho un mal trabajoTERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que ha hecho un mal trabajo, ¿qué significa eso para usted?PACIENTE: – Que soy un pésimo médicoTERAPEUTA: – Suponiendo que fuese verdad que es un médico pésimo, ¿qué significa eso para usted?PACIENTE: – Que tarde o temprano seré descubiertoTERAPEUTA: – ¿Qué quiere decir con que “será descubierto”?PACIENTE: – Todo el mundo sabrá que no soy bueno profesionalmente, que mis éxitos laborales hasta ahora son pura casualidad y, por tanto, nadie me querrá nunca más


143


• Características de los síntomas. La clínica que presenta el individuo conduelo incluye síntomas emocionales (ansiedad, depresión, irritabilidad)y/o alteraciones de conducta, generalmente antisocial, aunque tam-bién puede presentar conductas anormales de enfermedad (p. ej.: so-matización del malestar psicológico).

• Duración máxima. Las clasificaciones psiquiátricas exigen un tiempomáximo al trastorno de adaptación de 6 meses. Si el paciente siguepresentando malestar después de este periodo, implica que no se haadaptado a la situación y entonces cumplirá criterios de trastorno de-presivo, de ansiedad o de algún otro trastorno psiquiátrico. El duelo, sinembargo, se considera que normalmente dura entre 6 y 12 meses.

Factores que predicen la intensidad del duelo

Circunstancias del factor estresante• Intensidad: cuanto más afecte a la vida diaria del individuo resultará

más complejo adaptarse. Es decir, cuanto más cercano afectivamentesea el familiar fallecido mayor es el impacto.

• Rapidez: los cambios que surgen de forma rápida no dan tiempo a queaparezcan mecanismos adaptativos y tienden a producir un gran impactoemocional. Por el contrario, si el suceso era anticipado por el individuo (p.ej.: el fallecimiento de un familiar con una enfermedad terminal conocida)se ha podido realizar un proceso de duelo que facilitará la resolución.

Circunstancias del individuo• Vulnerabilidad del individuo: la principal causa de vulnerabilidad del

sujeto es la existencia de historia psiquiátrica previa.• Apoyo social: la posibilidad de contar con una red social con la que com-

partir el suceso, y que ésta se movilice para ayudar al individuo, amor-tiguará el efecto estresante.

• Significado simbólico del suceso: a veces, dependiendo de las circuns-tancias personales, es diferente el significado manifiesto que el sucesotiene para el paciente del que posee para el resto de los individuos.

• Responsabilidad respecto al suceso: si el sujeto piensa que ha tenidoalguna responsabilidad respecto al fallecimiento, el duelo se hace cró-nico por los sentimientos de culpa.

Componentes del duelo normal (EIR 94-95, 31)

• Shock: aparece en los momentos iniciales y su duración es mayorcuando el suceso es imprevisto. Se asocia con apatía y sensación deestar fuera de la realidad.

• Desorganización: ocurre también al principio. Se acompaña de deses-peración y absoluta desestructuración del funcionamiento del individuoen cualquiera de los ámbitos vitales.

• Negación: es una forma frecuente de reacción ante sucesos inesperados.El individuo espera la llegada o la llamada de la persona desapareciday actúa como si nada ocurriese.

• Depresión: representa la progresión a una fase adaptativa más realista.Confirma que el proceso del duelo se está llevando a cabo de formaadecuada.

• Culpa: consiste en pensamientos recurrentes, casi obsesivos, en rela-ción con lo que se podría haber hecho para evitar el suceso. También sonmás frecuentes si no se ha podido despedir del fallecido y si las relacio-nes con él no eran buenas.

• Ansiedad: surge ante el miedo, generalmente realista, de los cambiosque ocurrirán en la vida del paciente después del suceso (p. ej.: soledad,dificultades económicas, etc.). Es el temor a tener que sobrevivir sin lapersona fallecida porque satisfacía una serie de necesidades.

• Ira: puede ir dirigida hacia familiares o amigos que no han “ayudado” du-rante el suceso o hacia personas que todavía disfrutan de lo que el pa-ciente ha perdido (p. ej.: otras personas que conservan sus cónyuges osus hijos). También es habitual que la ira se dirija hacia el personal sa-nitario (reacción frecuente en plantas oncológicas y en urgencias) o in-cluso hacia el fallecido por haber abandonado a los supervivientes.

• Resolución y aceptación: ocurre cuando el paciente ha podido adaptarsea la pérdida de la persona y asumir las modificaciones que producirá estesuceso en su vida. No siempre se alcanza esta fase (EIR 02-03, 25).

Como norma general se acepta que el duelo normal dura entre 6 y 12 meses.Algunos síntomas perduran durante más de 2 años y ciertos sentimientos yconductas pueden persistir toda la vida. Desde el punto de vista biológico, elduelo se asocia a alteraciones en los ritmos biológicos, principalmente el delcortisol (disminución en la proliferación de leucocitos y deterioro del funcio-namiento de los linfocitos killer o células agresoras).

Duelo normal y duelo patológico (Ver Tabla 3)

Otros tipos de duelo

Duelo anticipatorioEs el que se expresa por adelantado cuando una pérdida se percibe como in-evitable, a diferencia del duelo normal, que ocurre después de la pérdida. Unejemplo sería el duelo de los familiares ante una persona con cáncer terminal.

Tabla 3. Diferencias de manifestación de duelo normal y patológico

Duelo normal

A los pocos días del fallecimiento

Incapacitante durante díasNegar aspectos de la muerte: circunstancias, características del

fallecido (idealización)Identificarse con el fallecido (imitando rasgos, atesorando

pertenencias)Oír la voz, ver u oler al fallecido de forma efímera y momentánea.

Reconocer que no es realPadecer síntomas somáticos similares a los que causaron la muerte

del difunto (identificación)Desarrollar conductas en relación con el muerto culturalmente

aceptables (luto temporal, etc.)

Duelo patológico

Semanas o meses después (duelo retrasado)No aparición del duelo (negación del duelo)

Incapacitante durante semanas

Negar la muerte del fallecido, creer que viveCreer que se es el fallecido

Alucinaciones complejas y estructuradasPensar que se va a morir de la misma enfermedad

Acudir continuamente al médico por esa causaEstablecer conductas anormales (conservar cenizas, poner altares,

visitar el cementerio diariamente)

Momento de aparición

Intensidad

Características


144


Duelo en los padresLa muerte de un hijo es considerada en todas las culturas como algo antina-tural, la inversión del ciclo biológico normal. Suele acompañarse de senti-mientos de culpa paterna (por no haber sabido cuidar suficientemente bienal hijo) y de sentimientos de desesperanza (al destruirse las ilusiones pues-tas en la siguiente generación). Por esta razón, el duelo puede perdurar todala vida. Es el caso del duelo crónico.

Evolución del duelo

Se acepta que, en alrededor del 90% de los individuos con duelo, éste va a re-mitir espontáneamente, incluso sin ninguna intervención. El resto acabandesarrollando cuadros de depresión, a veces con riesgo de suicidio y, menosfrecuentemente, trastornos de ansiedad por consumo de tóxicos, trastornos deconducta u otros.

Factores que favorecen la cronificación en el dueloLa principal razón que explica que un duelo se haga crónico es el tipo de re-

lación que se mantenía con el fallecido. Los tipos de relación que se asocianal duelo crónico son (Gamo, 1999).

• Ambivalencia afectiva: cuando ante una misma persona coexisten sen-timientos de amor y odio hay que resolver esa contradicción durante elduelo sin generar sentimientos de culpa. La culpa es la emoción másdestructiva y suele estar en la base de la mayoría de los duelos cróni-cos.

• Extrema dependencia: individuos con escasa autonomía afectiva y fun-cional que han depositado una gran parte de sus gratificaciones en unapersona son incapaces de sobrevivir a su fallecimiento.

• Imposibilidad de despedida: la despedida es importante ante cualquierseparación pero, lógicamente, es clave ante el fallecimiento, que cons-tituye una despedida definitiva. Si no se ha podido realizar, el supervi-viente fantasea con todo aquello que le hubiese gustado decir alfallecido (a veces, desahogo de sentimientos negativos entre ambos) yque quedará pendiente para siempre. La única forma de resolver esteconflicto es repararlo con el profesional.


✔ Después de leer este apartado parece fácil percatarse, por un lado, de cómo el duelo en sus diferentes grados de severidadconstituye una cuestión de salud de gran trascendencia y, por otro, de la gran importancia que los profesionales de atenciónprimaria cobran en la resolución de los problemas a nivel psicosocial.

✔ En este sentido, los profesionales de atención primaria juegan un papel fundamental en la detección y manejo de dichas si-tuaciones, que producen un importante sufrimiento psíquico. Además, dada la magnitud y trascendencia de los problemas desalud mental se cree que, de cara al futuro, cabe esperar que la responsabilidad de los profesionales de atención primaria irácreciendo en este campo.

• Buitrago F, Ciurana M, Chocón L, Fernández C, García Campayo J, Montón C, Redondo MJ, Tizón JL. Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención pri-maria de salud. Aten Prim 1999; 24 (suppl. 1):133-192.

• Gamo Medina E. Teoría y clínica del duelo. Ciudad Real: Angama; 1999.• Grinberg L. Culpa y depresión. Madrid: Alianza; 1988.• Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967; 11:13-218.• Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. 9ª ed. Madrid: Waverly Hispánica; 2005.• Lazare A. Bereavement. In: Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A. The medical interview. New York: Springer; 1995. p. 324-330.• Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1994.• Parkes CM. Bereavement. Hammondsworth: Penguin; 1972.• Tizón JL. El duelo y las experiencias de pérdida. En: Vázquez Barquero JL. Psiquiatría en atención primaria. Madrid: Aula Médica; 1998.• Tizón JL, San José J, Nadal D. Duelo. En: Nadal D, San José J, Tizón JL. Protocolos y programas para la atención primaria en salud mental. Vol I. Barcelona: Herder; 1997.

p.155-164.• Salkovskis PM. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press; 1997.• Van Eerdervegh M, Playton PJ. Bereavement. In: Michels R, Cavenar JO, Brodie HK. Psychiatry. Philadelphia: Lippincott; 1988. p.1-11.

BIBLIOGRAFÍA


temario4 enfermería psicosocial

Documents