BAB I

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang

akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan

menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum

berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika

melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang

menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok,

yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda

nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.

seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam

keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh

rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa

jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan

jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh

tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total ,

yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal -,

yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan

(pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu

hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh

blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang

berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis

anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan

tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius

jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka

setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan

operasi.

BAB II

PEMBAHASAN

I. ANESTESI REGIONAL

Definisi

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian

tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls

nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara

(reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau

seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

Pembagian anestesi regional

1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal,

epidural dan kaudal

2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal,

infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional

intravena

Obat analgetik lokal/regional

Secara kimia, anestesi lokal digolongkan sebagai berikut :

1. Senyawa ester

Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi

lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh,

gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan

ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami

metabolisme dibandingkan golongan amida. Contohnya:

tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain

sebagai prototip.

2. Senyawa amida

Contohnya senyawa amida adalah dibukain, lidokain,

mepivakain dan prilokain.

Absorbsi obat:

- Absorbsi melewati mukosa, tapi tidak dapat melewati kulit

yang utuh, harus disuntik kejaringan subkutis.

- Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan

analgetik lokal memperlambat absorbsi sistemik dengan

akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis

maksimum.

- Mempengaruhi semua sel tubuh, dengan pedileksi khusus

memblokir hantaran saraf sensorik

- Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat berlangsung

dengan pertolongan enzim dalam darah dan hat. Sebagian

dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan degradasi dan

sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal (urin)

- Untuk daerah yang diperdahari oleh arteri buntu (end

artery) seperti jari dan penis dilarang menambah

vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor hanya

dilakukan untuk daerah tanpa arteri buntu umumnya

digunakan adrenalin dengan konsentrasi 1:200 000.

Komplikasi obat anestesi lokal

Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat

toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal

dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal

atau sistemik

Komplikasi lokal

1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses,

nekrosis dan gangrene.

2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan

tindakan asepsis dan antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan

vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan

arteri buntu.

Komplikasi sistemik

1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis

dan kardiovaskuler.

2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih

tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh

pada pons dan batang otak berupa depresi.

3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan

tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan

hantaran listrik jantung.

Persiapan Anesthesia Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena

untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg

bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya:

obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps

kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk

mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa

dilanjutkan dg anestesi umum.

Keuntungan Anestesia Regional

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya

relatif lebih murah.

2. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi

emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesia Regional

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara

regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi

regional.

I. BLOK SENTRAL

Spinal dan Epidural Anestesi

Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan

menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok

motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat

anestesi lokal).

Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna

antara keduanya.

A. Anestesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam

ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara

menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig.

Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter

ruang subarachnoid.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi

oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens

(duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir

setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.

Indikasi Anestesi Spinal

1. Bedah ekstremitas bawah.

2. Bedah panggul

3. Tindakan sekitar rektum-perineum

4. Bedah obstetri ginekologi

5. Bedah urologi

6. Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Spinal

Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif

dalam penggunaan anestesi spinal

Kontra indikasi absolut :

a. Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

b. Terdapat infeksi pada tempat suntikan

c. Hipovolemia berat sampai syok

d. Menderita koagulopati dan sedang mendapat terapi

antikoagulan

e. Tekanan intrakranial yang meningkat

f. Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim

g. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontra indikasi relatif :

a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi )

b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan

c. Kelainan neurologis

d. Kelainan psikis

e. Bedah lama

f. Menderita penyakit jantung

g. Hipovolemia

h. Nyeri punggung kronis.

Persiapan anestesi spinal

Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi

umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan

menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang

punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba

tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus puladilakukan :

1. Informed consent

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan anestesi spinal

1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi,

oksimeter denyut dan EKG

2. Peralatan resusitasi /anestesia umum

3. Jarum spinal

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan

tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering

Jarum pinsil

Jarum tajam

(Quincke-

dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa

dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi

pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama

akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus

lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal

agar procesus spinosus mudah teraba.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista

iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5,

tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5.

Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap

medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya

lidokain 1% 2-3ml.

5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum

spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan.

Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan

menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum

suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis,

subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum

interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural,

duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum

spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar.

Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal

kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural :

Obat anestesi lokal lebih sedikit

Onset lebih singkat

Level anestesi lebih pasti

Teknik lebih mudah

B. Anestesi Epidural

Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural.

Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior

kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung

pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja

anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal,

sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih

lemah.

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hypotensi lambat terjadi

Efek motoris lebih kurang

Dapat 1–2 hari dengan kateter ® post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Total spinal anestesi

Obat 5–10x lebih banyak untuk level analgesi yang

sama

B. Anestesi Caudal

Indikasi : operasi perineal

Cara :

a. Cari cornu sacralis kanan-kiri

b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal ® hiatus

sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1. Efek Kardiovaskuler

- Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan

tekanan darah (hipotensi). Efek simpatektomi tergantung

dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas

level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi

block pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-

loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat

vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural

anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat

diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor

seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada

cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan

bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok

lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari

pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya

respiratory arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga

menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut

yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%,

sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal

akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis

yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen

karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi

maksimal.

- Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan

oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ

(dasar ventrikel ke IV)

II. BLOK PERIFER

A. ANESTESI LOKAL

Definisi

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila

digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang

cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf.

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi

atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara

sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika

digunakan pada saraf sentral atau perifer.

Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh

pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa

diikuti oleh kerusakan struktur saraf.

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara

permanen

2. Batas keamanan harus lebar

2. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan

setempat pada membran mukosa

3. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk

jangka waktu yang yang cukup lama

4. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil,

juga stabil terhadap pemanasan.

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral

(injeksi) pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak

perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak

digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

Mekanisme kerja

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium

(sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf

terhadap ion natrium dan kalium sehingga terjadi depolarisasi

pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut

makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding)

mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa)

menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC,

minimum alveolar concentration) dipengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blockade saraf)

3. Frekuensi stimulasi saraf

Awal bekerja bergantung beberapa factor, yaitu:

1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian

tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel

saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat

3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:

1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika

lokal adalah protein

2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di

daerah pemberian

Farmakokinetik

a. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh:

1. Tempat suntikan

- Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan

banyaknya vaskularisasi tempat suntikan : absorpsi

intravena > trakeal > interkostal > kaudal >

paraservikal > epidural > plexus brakial > skiatik >

subkutan

2. Penambahan vasokonstriktor

- Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200 000 membuat

vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan

sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%

3. Karakteristik obat anestesi lokal

- Obat anestesi lokal terikat kuat pada jaringan

sehingga dapat diabsorpsi secara lambat

b. Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake)

dan ditentukan oleh factor-faktor:

1. Perfusi jaringan

2. Koefisen partisi jaringan/darah

- Ikatan kuat dengan protein plasma obat lebih lama

di darah

- Kelarutan dalam lemak tinggi meningkatkan ambilan

jaringan

3. Massa jaringan

- Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika

lokal

c. Metabolisme dan ekskresi

1. Golongan ester

- Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase

(kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat

dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin

2. Golongan amida

- Metabolisme terutama oelh enzim mikrosomal di

hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada

spesifikasi obat anestesi lokal. Metabolisme nya

lebih lamabat dari hidrolisa ester. Metabolit

lewat urindan sebagian diekskresi dalam bentuk

utuh.

Efek samping terhadap sistem tubuh

Sistem kardiovaskular

- Depresi automatisasi miokard

- Depresi kontraktilitas miokard

- Dilatasi arteriolar

- Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps

sirkulasi

Sistem pernafasan

- Relaksasi otot polos bronkus

- Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

- Paralisis interkostal

- Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat

- Parestesia lidah

- Pusing

- Tinnitus

- Pandangan kabur

- Agitasi

- Depresi pernafasan

- Tidak sadar

- Konvulsi

- Koma

Imunologi

- Reaksi alergi

Sistem musculoskeletal

- Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

B. INFILTRASI LOKAL

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan

sekitar tempat lesi

C. BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)

Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk

ekstirpasi tumor kecil)

D. ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)

Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput

mukosa

E. ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA

Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas

dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan

torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.

Beberapa anastetik lokal yag sering digunakan

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan

nafas atas. Lama kerja 2-30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf:

1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi,

mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar

1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.

4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja

lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8

jam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis

Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009. Jakarta: Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

2. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio,

dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian

Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI

3. Boulton TB, Blogg CE, Anestesiologi, Edisi 10. EGC :

Jakarta 1994

4. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia,Updated: Aug 7, 2009. Accessed on 6th December 2010 at www.emedicine.com

5. Local and Regional Anaesthesia, accessed on 6th December 2010 at http://en.wikipedia.org/wiki/anesthesia

6. Miller RD. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000

7. Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. B oston 1996