DIPLOMADO METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA GUIAS DE ESTUDIO Y DISCUSIONMODULO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA CONCEPTOS BSICOS Alvan R. Feinstein en su libro Epidemiologa Clnica. La arquitectura del estudio clnico; menciona que, en 1938, John R Paul ( 1893 - 1971 ) en la conferencia con motivo de la toma de posesin como presidente de la Sociedad Americana de Investigacin Clnica, con el tema " la aplicacin de una nueva filosofa para las viejas enfermedades " uni dos palabras de gran utilizacin en medicina que parecieran de primera intencin poco conciliables, por un lado Epidemiologa y por el otro Clnica. Introdujo entonces, el trmino EPIDEMIOLOGIA CLINICA . La idea fue relacionar los tpicos de investigacin clnica y los mtodos de estudio epidemiolgico, llamando la atencin de los investigadores clnicos para poner nfasis en los aspectos sociales y comunitarios de la enfermedad. En cuanto a los mtodos evoc a los estudios homodmicos ( anlisis comparativo con los mismos sujetos de estudio, utiliza solo numeradores) basados en estudios cuidadosos de individuos, de igual manera que las investigaciones heterodmicas ( anlisis comparativo con grupos de sujetos diferentes, es decir, relaciona los casos con el total de la poblacin referente de la cual se obtuvieron esos casos, lo cual estandariza la comparacin) los cuales incluy en la Epidemiologa Estadstica. En el aspecto estadstico la epidemiologa fue definida como una actividad heterodmica, que consiste en el estudio de las enfermedades como un fenmeno masivo, en ella la unidad de observacin es un grupo no un individuo. Paul quiso escapar de este limite metodolgico, estableci que el papel del epidemilogo clnico es semejante al de un detective visitando la escena del crimen; inicia con el examen de un enfermo de manera individual, y cautelosamente establece ramificaciones fuera del sitio, en el caso de la medicina, hacia cundo, el individuo se enferm y cuando, puede enfermar otra vez. En este sentido el epidemilogo clnico establece una relacin con la epidemiologa estadstica tal vez ms como mdico que como inspector de sanidad. El estadstico puede validar su anlisis incrementando en nmero de observaciones, mientras que el clnico tiene la oportunidad de mejorar la precisin de un numero limitado de observaciones con un estudio profundo y mediciones rigurosas En los tpicos o temtica, Paul quiso extenderse hacia otros sitios, mas all de los limites imperativos, considerando como"falacias, los conceptos ortodoxos de que la epidemiologa es el estudio de epidemias y de pertenencia completa al campo de la salud publica". Paul es partidario que la epidemiologa est preocupada por la ecologa de la enfermedad y su comportamiento, por lo tanto, con las circunstancias generales bajo las cuales la gente se enferma, un discurso que puede incluir una gran variedad de factores: inmunolgico, toxicolgico, social, climtico, incluso poltico o religioso. Estos tpicos con los cuales Paul quiso abrir la puerta epidemiolgica haban sido presentados por otros autores como ejemplos de medicina social, medicina comunitaria, patologa poblacional o patologa social y tambin como medicina geogrfica o patologa geogrfica. La propuesta de John R. Paul qued pendiente, al no haber logrado persuadir a sus colegas investigadores quienes continuaron sus investigaciones relacionadas con la fisiopatologa y la biologa molecular de la enfermedad, dejando a un lado los aspectos ecolgicos y ambientales. Fue hasta 34 aos mas tarde en 1972 cuando la Epidemiologa Clnica adquiere un titulo especifico y un espacio para los estudios presentados en la reunin anual de la Sociedad Americana de Investigacin Clnica. En este mismo orden de ideas, Michael s. Kramer analiza las diferencias conceptuales entre el pensamiento epidemiolgico y el pensamiento clnico, haciendo nfasis en el abordaje que debe adoptarse ante un paciente con un problema mdico. Plantea como un ejemplo de decisin a tomar, si debe ser mdico o quirrgico el tratamiento de un infarto agudo del miocardio. Reconoce que el clnico tradicional acta para fundamentar su decisin, con razonamientos basados en la anatoma y fisiologa de las arterias coronarias, la fisiopatologa de los cambios trombticos y el mecanismo de accin de los frmacos, adems de las condiciones familiares del paciente como factores psico - sociales, estilo de vida, preferencias personales o probabilidad de complicaciones con la medicacin. Por otro lado, la epidemiologa es, en su definicin, el estudio de la enfermedad y otros fenmenos relacionados con la salud en un grupo de personas, por lo tanto el epidemilogo piensa en funcin de grupos no de individuos y el abordaje en el ejemplo planteado sera basado en grupos de pacientes con caractersticas demogrficas, psico - sociales o incluso clnicas similares o semejantes a las que presenta el paciente. Y buscara proporcionalmente el procedimiento teraputico de mayor beneficio en funcin directa de los mejores resultados entre ambos , para ser aplicado al paciente.

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El clnico piensa en trminos individualizados y mecansticos. El epidemilogo piensa en trminos orientados a grupo o probabilsticos. En el pasado fueron dos disciplinas diferentes, sin embargo en la actualidad la compatibilidad y el beneficio mutuo de ambas disciplinas se ha hecho ms que evidente, ahora el epidemilogo clnico estudia la etiologa con igual inters que el diagnstico, pronstico, terapia, prevencin, evaluacin de los servicios de atencin a la salud y analiza los riesgos y beneficios. Otro punto importante es que ahora, la epidemiologa y la bioestadstica son reconocidos por la mayora de los clnicos como esenciales en el diseo y anlisis de los trabajos de investigacin, tambin en la atencin a los pacientes y desde luego en la revisin de la literatura mdica. Y todava ms all, estos conceptos pueden ser aplicados incluso hasta en la investigacin bsica, porque existe la posibilidad de que los hallazgos clnicos observados que se relacionan o se asocian con factores de riesgo, pueden ser susceptibles de investigacin en animales, buscando reproducir el mecanismo a nivel tisular o molecular. La diferencia con el pasado es, que en el concepto actual, de manera integradora, hay acuerdo que la medicina clnica, en sus estudios de investigacin, debe enfocarse a la enfermedad fuera del contexto eminentemente biologista individual (fisiopatologa, biologa molecular, etc) tambin debe incluir las caractersticas de presentacin de la misma enfermedad en tres esferas bsicas: tiempo ( evolucin), espacio o lugar ( caractersticas del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y por supuesto la persona afectada en cuanto a su raza, sexo, residencia, edad, hbitos etc.. En trminos generales se puede decir que la epidemiologa clnica incorpora conceptos tradicionales de la epidemiologa a la prctica clnica y utiliza fuertemente las herramientas estadsticas. O como dice Sackett " es la aplicacin de los mtodos epidemiolgicos y biomtricos a la atencin cotidiana del paciente" . Es decir, los principios y mtodos de la epidemiologa desarrollados para el estudio de poblaciones se usan para resolver problemas encontrados en la medicina clnica. En la prctica, como disciplina, se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos prevencin, por ejemplo, la bsqueda de factores de riesgo para la ocurrencia de la enfermedad; diagnstico, donde utilizando observaciones clnicas, se establecen conclusiones validas para ser aplicadas en la prctica mdica, quitando la subjetividad que habitualmente acompaa a las mediciones realizadas; tratamiento, donde la interaccin entre diagnstico y pronstico hace llegar a criterios confiables en la teraputica y resultados, con relacin a las consecuencias de padecer una enfermedad. Fletcher, citado por L. Moreno A. en su libro relacionado con la temtica en cuestin, menciona algunas de las preguntas que deben ser contestadas por la epidemiologa clnica referente a los aspectos clnicos del paciente. Acerca de la normalidad: La persona est enferma o sana ? Que anormalidades se asocian cuando se est enfermo? Acerca del diagnstico: Que tan adecuadas son la pruebas diagnsticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad? Acerca de la frecuencia: En que situaciones de sexo, edad, etc. ocurre la enfermedad ? Acerca del riesgo: Qu factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermedad? Acerca del pronstico: Cules son las consecuencias de padecer la enfermedad?? Acerca del tratamiento: Cmo puede el tratamiento modificar el curso de la enfermedad? Qu tan til es uno u otro tratamiento en cierta patologa? De acuerdo a las consideraciones anteriores, se puede decir que para nosotros los clnicos, la epidemiologa clnica, es un camino no escabroso y s, muy adecuado y conveniente para seguir en la generacin de nuevos conocimientos. Dejaremos a los investigadores de ciencias biomdicas los estudios a nivel molecular, celular, tisular u orgnico, que se realizan en el laboratorio a nivel experimental, con todas las desventajas que esto pudiera acarrear al hacer en ocasiones, difcil la extrapolacin de los resultados y conclusiones al hombre, y ms an, directamente a nuestros pacientes de manera individual, dado que los experimentos que se hacen en animales muy difcilmente simulan las condiciones clnicas del ser humano. Nos dedicaremos al estudio de los individuos y de la poblaciones, situacin que implica un alto grado de complejidad, porque sera ilgico pensar en estudiar dos o ms grupos de pacientes, aplicarles un medicamento o un procedimiento en un ambiente artificial y luego en las autopsias demostrar cual fue el mas til, como se hace en la investigacin bsica.

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La investigacin clnica es por lo tanto metodolgicamente las mas difcil de lograr en cuanto al rigor cientfico, por situaciones no slo ticas, sino de manera secundaria pero no menos trascendente para los resultados, por la gran variabilidad humana; sin embargo, se hace ms accesible y ms entendible con el enfoque clnico epidemiolgico, comentado en los prrafos anteriores. Por otro lado, da con da, adems de que se cuestionan menos los mtodos utilizados por la Epidemiologa Clnica, crece el nmero de adeptos mdicos de todas las especialidades, con funcin principal en el rea asistencial y que loablemente incursionan en la generacin o produccin de conocimientos con aplicacin inmediata en la actividad asistencial y desde luego mejora, sin lugar a dudas, la calidad de la atencin mdica que se otorga, con el consecutivo beneficio tambin inmediato a los pacientes.BIBLIOGRAFA Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw - Hill 1994, Mxico

ETIOLOGIA Michael S. Kramer menciona que las principales reas de inters dentro de la epidemiologa clnica son: etiologa, diagnstico, pronstico, tratamiento, prevencin, anlisis de los riesgos y beneficios de las maniobras diagnsticas y teraputicas y evaluacin de los servicios de atencin a la salud. De acuerdo a los estudios con este enfoque, para saber cuales son la causas de una enfermedad por ejemplo epilepsia, se acude a la bsqueda de trabajos de investigacin derivados de seguimiento de pacientes epilpticos a largo plazo o bien estudios epidemiolgicos basados en poblacin, que toman como base de estudio la poblacin en general como se hace en la epidemiologa clsica. Es decir, se buscan elementos de relacin o asociacin condicionante o determinante con la patologa en cuestin, en este caso con la epilepsia; se buscan, en pacientes tomados de la poblacin en general especficamente los denominados factores de riesgo para la enfermedad como seran en el caso de la epilepsia, entre otros, predisposicin gentica, asfixia neonatal, deficiencias enzimticas congnitas, traumatismos craneoenceflicos, etc, etc. Desde el punto de vista epidemiolgico, concretamente, la investigacin inmediata se enfocara a la deteccin de la ocurrencia de epilepsia o exposiciones ambientales internas o externas relacionadas con la salud en una poblacin especfica, con el claro objeto de identificar cambios en la distribucin de la enfermedad por persona, tiempo y lugar, y de esta manera tener elementos o herramientas que nos indiquen el camino ms adecuado y conveniente para prevenirla o en su caso, controlarla. Desde luego que en este espacio cabe el concepto de cmo se comportan las enfermedades que Leavell H.R. y Clark E.G. en su obra Medicina Preventiva para el doctor en su comunidad publicada en Nueva York por Mc Graw Hill Book Company en 1969, establece como Historia Natural de la enfermedad ( aunque el concepto haya sido aplicado desde siglos antes, cuando los clnicos a travs de la observacin, daban cuenta de cmo era el comportamiento de las enfermedades), y que se define como el curso que toman los procesos morbosos sin ninguna intervencin teraputica. El problema vigente hasta la actualidad sigue siendo la bsqueda de la etiologa ( en el concepto de Historia Natural los periodos prepatognico o incluso patognico) porque muchas de las enfermedades tienen un inicio silencioso es decir no son detectadas en su inicio, los

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clnicos nicamente estudian el curso clnico, es decir cuando ya hay manifestaciones y se ha descuidado la posibilidad de intervenir desde el punto de vista clnico, antes de la manifestacin objetiva es decir antes de la aparicin de la signologa. Es recomendable leer el capitulo II del libro Epidemiologa Clnica de la Dra. Laura Moreno Altamirano, sobre Historia Natural de la enfermedad, porque en el anlisis se reflexiona sobre la importancia del medio ambiente como un factor sino determinante s condicionante importante en la produccin de un proceso morboso, retomando el concepto, vlido an, de que la ruptura del equilibrio entre husped, agente y medio ambiente resulta en enfermedad. Sobresale un hecho interesante, el puntualizar algunos de los factores inherentes a cada uno de los elementos de la clsica trada, que de manera muy directa intervienen de alguna forma en el proceso salud enfermedad. As los factores del husped podran ser la edad, el sexo, grupo tnico, ocupacin, herencia etc., los factores del agente son biolgicos (microorganismos), fsicos (calor, fro), qumicos ( inhalacin, ingestin) y del medio ambiente como clima, geografa, aspectos socio econmicos. Estos conceptos resaltan la idea de que la epidemiologa es muy importante en el sentido de que la observacin o estudio de todos esos factores puede conducir al descubrimiento de elementos de apoyo para buscar cuales de ellos se pueden relacionar con algunas de las caractersticas de la trada en el perodo prepatogenico, es decir cuales factores del husped, cuales del medio ambiente y cuales del husped pueden condicionar la ruptura y condicionar un proceso morboso. Luego entonces, deberamos estudiar la relacin de los tres factores de manera sistemtica, antes de que la ruptura de su ecologa produzca en el hombre un proceso que le altere o dae su estado de salud. Un ejemplo muy objetivo y efectivo tambin, es el estudio de citologa vaginal con tincin de Papanicolau; donde ya se han establecido patrones relacionados al husped y al medio ambiente que influyen de manera condicionante en la produccin de alteraciones celulares, teniendo como utilidad epidemiolgica, o mejor dicho para tomar acciones dirigidas a la poblacin en general, el buscar mecanismos generalmente educacionales para evitar la ruptura ecolgica. Y desde luego la utilidad clnica sera la caracterizacin dentro de los factores de riesgo a considerar las condiciones de los tres elementos ( husped, agente y medio ambiente) mas frecuentemente relacionadas o incluso asociadas clnicamente con el proceso morboso, desde los inicios de la alteracin ( diagnstico precoz por ejemplo) Los patrones de ocurrencia ayudaran a aclarar las posibles causas de la enfermedad, de manera muy objetiva. Si el tiempo y el lugar de ocurrencia de una enfermedad son semejantes para dos o ms sujetos, se puede inferir la posibilidad de una fuente comn de inicio o produccin, del problema de salud. R. S. Greenberg propone las siguientes caractersticas que pudieran o no ser secuenciales pero siempre coordinadas de manera diacrnica, para el desarrollo de las actividades de observacin o vigilancia mdica o bsqueda de factores de riesgo relacionados o asociados a una enfermedad. Obtencin y valoracin de datos continuos (seguimiento) Identificacin de la poblacin objetivo ( grupo de pacientes) Definicin estandarizada del resultado ( del problema ) Oportunidad en la obtencin de datos Utilizacin de esos datos para estudiar y controlar la enfermedad

En esta parte, con los estudios( volvemos a la epidemiologa), se obtienen ndices que son tiles para la investigacin de las enfermedades, revelan datos acerca de la ocurrencia y comportamiento en cuanto a sexo,

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edad, raza (tasa de incidencia ), a travs de la comparacin en tiempo o lugar de los casos nuevos. La obtencin de condiciones predisponentes, los llamados factores de riesgo, a travs de la comparacin de ndices de casos nuevos (ndice de incidencia), puede proporcionar claves o guas acerca de las causas especificas de una enfermedad. De la misma forma el ndice de mortalidad que se obtiene de la relacin entre ndice de incidencia y la probabilidad de muerte del paciente, revela los decesos ocurridos por una enfermedad con el paso del tiempo. Es entendible entonces que con los datos obtenidos al conducir y llevar al mdico a las posibles causas, permiten de manera objetiva plantear tambin de manera importante todo un sistema o cuando menos un proceso mental con procedimientos y actividades con sentido encaminadas a la prevencin. Estas tcnicas de anlisis llamadas de inspeccin, se pueden utilizar para definir patrones de distribucin de factores de riesgo por persona, lugar y tiempo. De ah su utilidad en la clnica. La investigacin clnica, en mucho debe su avance al conocimiento de la historia natural de un gran numero de enfermedades, adems de que apoyada en la investigacin fisiopatolgica permite o ha permitido entender el mecanismo de la interrelacin de la trada ecolgica que de alguno manera se ha visto alterada

BIBLIOGRAFA Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO ( primera parte) Cmo se diagnstica una enfermedad? Existen al alcance del clnico un gran numero de datos que son obtenidos por mtodos clnicos y paraclnicos, no invasivos como la propia historia clnica, o estudios invasivos como pruebas sanguneas o estudios radiolgicos con medio de contraste. Cmo saber si son tiles y de serlo que tanto. De acuerdo al estadio de la enfermedad se utilizaran determinado tipo de pruebas, incluye desde la deteccin hasta indicadores del pronstico. La prctica de la medicina clnica es sin duda alguna como dice Raymond S. Greenberg, la aplicacin til de la ciencia. Yo dira, de la ciencia mdica; en la prctica el proceso de razonamiento clnico es muy complejo, el mtodo clnico implica el punto de vista actual de estudiar al paciente como un problema y a su vez aplicar el mtodo especfico, para resolverlo, de todas formas el resultado se basa, en datos o hechos publicados o incluso derivados de nuestra propia observacin (experiencia sistematizada o no) que de primera intencin se dan por vlidos y por ciertos. Este proceso como tal, necesariamente debe tener errores, errores que se inician con la posibilidad de que la observacin o los hechos pudieran ser incorrectos, mal interpretados o incluso mal aplicados al propio paciente, de tal manera que los resultados no sean los esperados, en la

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elaboracin del diagnstico. Los datos en cuestin, generalmente se han referido en muchas fuentes a los apoyos paraclnicos, sin embargo se considera que el concepto va ms all de la utilidad de tales apoyos paraclnicos de diagnstico, el concepto puede aplicarse directamente a los datos que forman un cuadro clnico, considerando o incluso cuestionando la asociacin de signos y sntomas con la propia enfermedad , en el sentido de establecer cuanto cada uno de ellos es suficiente o es necesario para integrar el cuadro clnico, por ejemplo, al inicio del Sarampin, cual es la probabilidad de que aparezca enantema (Koplik), y si aparece el enantema que tanto valor diagnstico tiene, es decir en el primer caso, la pregunta sera cuantos pacientes con Sarampin tendrn enantema, por otro lado, en el paciente, cual ser la probabilidad de que tenga enantema, y si tiene cual ser la probabilidad de que se asocie con Sarampin, dicho de otra forma, que tanto nos acercamos a lo patognomnico, de un signo o un sntoma. Todo ello tiene relacin a que las decisiones clnicas se basan en probabilidades, sin perder de vista el captulo anterior en relacin a la conjugacin de los factores de riesgo para cada uno o de cada uno de los elementos de la trada ecolgica. Como ejemplo, en el caso de un paciente, un lactante menor de un ao con una crisis epilptica. De donde surgen las probabilidades?; de estudiar los factores de riesgo del husped, edad, sexo, antecedentes perinatales, predisposicin gentica, etc.. Del agente podra ser la asfixia neonatal, TORCH, infecciones agudas o crnicas y del medio ambiente atencin a la salud prenatal, habitacin, alimentacin del nio y tambin de la madre etc. O bien, desde el punto de vista epidemiolgico estudiar el fenmeno en persona, es decir las caractersticas del paciente como antecedentes, edad sexo, estado socioeconmico etc. . En tiempo como han evolucionado las investigaciones o el conocimiento de las crisis epilpticas en lactantes, incluye la evidencia ms reciente para el diagnstico y el tratamiento y desde luego el lugar es decir que tanto lo publicado en otros sitios se puede aplicar a nuestro paciente, as como la bsqueda de evidencia regional o local que pudiera ser ms til para afirmar o reafirmar la mejor opcin para nuestro paciente. En este contexto la epidemiologa clnica se ocupa entre otras situaciones, de validar las diferentes tcnicas para llegar a un diagnstico y su teraputica, utilizando conceptos relacionados con causa efecto y probabilidad de recurrencia. Ms all de lo mencionado, sintetizando, no solo se trata de validar las pruebas diagnsticas, tecnolgicamente hablando, sino tambin, de manera indispensable validar los cuadros clnicos de las enfermedades, es decir que tanto un sntoma o signo, contribuye al cuadro clnico que estamos observando. Mas explcito, con otro ejemplo, un nio con ictericia. Clnicamente en el concepto actual, el clnico se enfoca a darle valor a los hallazgos del interrogatorio ( sntomas) y de la exploracin ( signos) concluyendo con una explicacin subjetiva o incluso objetiva, fisiopatolgica de la alteracin, algunas veces, raramente, considerando los factores de riesgo. Se da por hecho que el cuadro clnico en su conjunto pertenece o se asocia a una disfuncin de una parte del organismo, que explica la alteracin, con base en ello se solicitan los exmenes paraclnicos para verificar la lesin del rgano blanco lesionado. La epidemiologa clnica, nos dira cual de tales estudios paraclnicos tienen mayor probabilidad de ser tiles para llegar a un diagnstico. Pero, se tiene que ir ms all en la bsqueda de asociacin de cada uno

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de los sntomas y signos recabados en el mtodo clnico, con la alteracin fisiopatolgica, de tal manera que entonces tendramos la probabilidad de que la ictericia se asocie con hepatitis o con una enfermedad hemoltica, o cuanta probabilidad existe de que la hepatomegalia se asocie o est presente en un cuadro de hepatitis. Este proceso de pensamiento estara ms cerca del concepto clnico es decir, ms cerca de la investigacin clnica que del concepto de la investigacin bsica molecular. Adentrndose en este terreno, es fcil comprender porque la epidemiologa clnica le da ms sentido a nuestra actividad cotidiana ante el paciente, en el contexto de la investigacin no solo, sino tambin hospitalaria (investigacin en el consultorio). Vale la pena en este espacio reflexionar cmo se realiza la atencin mdica desde el punto de vista clnico. Con base en los datos recolectados en la entrevista o por la exploracin fsica se generan hiptesis de trabajo, se consulta la memoria, o las evidencias documentales (se hace o mejor dicho, debera hacerse una investigacin documental) se realiza un ejercicio hipottico deductivo y se toman decisiones encaminadas a corregir la alteracin o mejor dicho el mal funcionamiento de un sistema o la alteracin fisiolgica. De acuerdo a este ejercicio, el siguiente paso ser una accin experimental que de manera estricta aceptar o rechazar la hiptesis o bien en la forma ms simple podr generar nuevas hiptesis. Las hiptesis se generan bsicamente por la observacin de los fenmenos que se estn dando en el enfermo (independientemente del mdico), si de manera sistemtica no solo se observan sino se registran y despus se analizan objetiva e imparcialmente se obtendrn datos suficientes para ofrecer al enfermo la mejor opcin para restaurar su salud ( lo importante es que no solo al paciente problema que tenemos, sino que se ha generado a travs de esta informacin un conocimiento firme y concreto, dentro de nuestra propia realidad objetiva que ser aplicado posteriormente como base en otros pacientes u otros problemas). La aceptacin de una hiptesis de trabajo articulada como se ha mencionado antes puede conducir a errores o dar un diagnstico ineficiente, es mejor tomar el enfoque de rechazar la hiptesis. Segn Sackett las propuestas diagnsticas corresponden a un tipo o a la combinacin de cuatro tipos: 1) el reconocimiento del patrn clnico con experiencia, 2) el mtodo de ramas mltiples, 3)el mtodo exhaustivo de los novatos y 4) el mtodo hipottico deductivo Cuando observamos a un paciente por primera vez, inmediatamente acudimos a nuestra mente, a las estrategias de memoria que nos permiten reconocer que un cuadro clnico corresponde a tal o cual estado patolgico, es una imagen que ya hemos visto antes ya la hemos aprendido, es como si vemos una foto de las cataratas del Nigara, inmediatamente si ya estuvimos ah la reconocemos ( investigacin propia en nuestro contexto de atencin, como productores de conocimiento) o incluso aunque no hayamos estado ah, la reconocemos porque la hemos visto en una fuente bibliogrfica ( utilizamos conocimientos generados por otros, nos convertimos solo en consumidores de conocimiento) en este sentido es como el proceso de pensamiento clnico se realiza, no siempre pero muchas veces s, porque as lo aprendimos Cuanto nos equivocaremos?, depende de otros factores, pero lo importante es comprender a este mecanismo como el reconocimiento del patrn clnico de la enfermedad. Es obvio que implica todo un proceso donde conciliamos la imagen con todas las probabilidades, y pasan al escrutinio todas las imgenes posibles. Lo que se dio por llamar diagnstico diferencial. Pero todo el ejercicio se hace sobre el patrn caracterstico, recuerdo que en algn libro de ciruga deca que la invaginacin intestinal se diagnosticaba por telfono. Para este ejercicio se utilizan todos los sentidos, olor,

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sabor, tacto, visin o audicin. Pero es nicamente reflejo no reflexivo. El reconocimiento del patrn en forma positiva sera til si se toma como inicio del proceso clnico, solo para general hiptesis iniciales sobre las cuales poder trabajar en el problema del paciente. La estrategia de ramas mltiples se basa en probabilidades, el ejemplo ms claro es la elaboracin de los algoritmos, que si queremos darles la mayor utilidad posible cada uno de los pasos o cada una de las ramas o cada una de la probabilidades tiene que estar basada en principios demostrados, es decir empricamente establecidos y pragmticamente demostrados ( concepto de ciencia), luego entonces cada una de las ramas o probabilidades es una lnea de investigacin desde luego para cada una de las enfermedades, la valoracin de los conocimientos ya establecidos y aceptados se da en funcin de saber cuanto y como se pueden aplicar a nuestros pacientes, con que probabilidad de xito o de fracaso, y volvemos al mtodo hipottico deductivo. Las inferencias tienen por supuesto errores, porque son procesos de pensamiento individuales, con los mismos datos podemos construir caminos diferentes dependiendo del conocimiento previo que tengamos del problema, de la experiencia acumulada y de cmo se ha ido renovando o sistematizando la informacin propia y ajena. Para tener una propuesta diagnstica es necesario realizar como una parte importante, un examen clnico, esencial, dado que sobre l se basarn todos los juicios sobre diagnstico pronstico y tratamiento. El examen clnico, y creo que todava ms en la prctica peditrica, es una herramienta muy valiosa, incluso me atrevo a decir que es ms valiosa que la evaluacin por los exmenes paraclnicos, en la mayora de los problemas, que se presentan cotidianamente. Se ha podido observar que en medicina general se ha relacionado el diagnstico correcto con la elaboracin de la historia clnica hasta en un 56% y hasta 73% agregando los datos del examen clnico. Otros autores mencionan que terminando la historia clnica que incluye la exploracin fsica el diagnstico fue determinado correctamente en un 88% de los casos. Afortunadamente cada da se va retomando la importancia de hacer clnica, incluso en pases que anteriormente la olvidaron, haciendo medicina de alta tecnologa.Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO 2 PARTE

Volviendo un poco hacia la estrategia de diagnstico de ramas mltiples o algoritmo, es necesario comentar que solo se est planteando como una herramienta til para llegar al diagnstico, tendr que utilizarse un mtodo semejante para el tratamiento. Solo se recalca que para cada una de las vas que se propongan tendra que existir como fundamento un estudio o una investigacin clnica o bibliogrfica que

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demuestre o haga objetivo el que tal o cual signo o sntoma est relacionado o asociado fuertemente con el problema del paciente, es decir, cuantitativamente en que proporcin ese sntoma o signo forma parte del cuadro, y en que proporcin cuando no exista puede descartar la enfermedad. En el primer caso sera buscar la sensibilidad y en el segundo la especificidad. La sensibilidad se refiere a la habilidad de una prueba de deteccin para identificar a una poblacin que tiene una enfermedad. Se compara contra una prueba ya aceptada. Se concreta a la poblacin que tiene la enfermedad y se define como el porcentaje o la proporcin que tiene una prueba positiva. Los clnicos tradicionalmente basan el diagnstico en las caractersticas morfolgicas y fisiopatolgicas de la enfermedad por ejemplo en un paciente ictrico, la hepatomegalia, si es de bordes romos, si es de consistencia dura, si es de mas de 5 cm, si es dolorosa, etc. .La idea sera agregar a estos datos, otros como que proporcin de pacientes ictricos tienen hepatomegalia al inicio de la cirrosis, que proporcin de ellos tienen hepatomegalia con hepatitis A, B, C etc., que proporcin de pacientes tienen hepatomegalia en intoxicacin por paracetamol. Y todas las posibilidades que se pueda imaginar. La frmula para calcular la sensibilidad es, en una tabla de contingencia 2 x 2, el resultado de dividir a entre a + c La especificidad se refiere a la capacidad de una prueba de deteccin para identificar de manera exacta a la poblacin que no tiene una enfermedad o condicin determinada, en este aspecto la prueba ideal nunca debe ser positiva de ah que pocas pruebas sean especficas. Es la proporcin del grupo cuya prueba es negativa.

Enfermedad Presente Verdaderos Positivo PRUEBA Negativo Falsos negativos Sensibilidad a+c positivos a c b d Verdaderos negativos Especificidad b+d Valor predicitvo c+d Ausente Falsos positivos Valor predictivo + a+b

Desde luego el camino a seguir en esta propuesta es: cuales datos clnicos merecen ser recogidos? A travs como se ha comentado, de una historia clnica reflexiva y un examen fsico dirigido; antes de pensar en datos paraclnicos. La razn principal es desde luego y por supuesto la utilidad de cada uno de ellos en relacin al paciente, visto como un slo problema a resolver y no solo al inicio sino en cada paso que se de en funcin del mismo paciente, recordemos que solo formamos hiptesis a comprobar en cada uno de nuestros

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actos mdicos clnicos. Sackett menciona algo que de entrada es muy interesante con respecto al tema que estamos comentando, por lo general se acta con el que pensar y hacer ; en vez de el cmo pensar y porqu hacer

.Para decidir si un signo o sntoma es til se analiza y evala la evidencia documental es decir los

resultados de investigaciones disponibles en la literatura relacionados y se aplica una gua que nos sirve para decidir si el signo, sntoma o prueba diagnstica es til para el diagnstico. 1. Se realiz una comparacin a ciegas independiente con un patrn de diagnstico? Se aplica la prueba con pacientes ya demostrados enfermos, por alguna prueba donde no queda duda de ello, el ejemplo clsico son las biopsias, las ciruga o incluso autopsias. Se aplica la misma prueba a pacientes no enfermos. Una vez que queda como se ha denominado standar de oro, entonces se comparan los datos de los pacientes problema contra los datos del estandar de oro, si la interpretacin la hacen mdicos que no conocen a los pacientes se llama ciega. 2. Se evalu la prueba diagnstica en una muestra de pacientes que incluy un espectro apropiado de enfermedad leve y grave, tratada y no tratada, adems de individuos con alteraciones diferentes pero que se confunden con frecuencia ? El valor real de un signo clnico o paraclnico recae frecuentemente en el valor que tiene para discriminar los casos equvocos. El valor clave reside en su capacidad de distinguir entre alteraciones que se confunden, sobre todo cuando el manejo es fundamental si se otorga con oportunidad. 3. Se describi adecuadamente la seleccin de los sujetos para esta evaluacin, as como el filtro que pasaron los pacientes estudiados? Para aplicar la prueba a nuestros pacientes problema, el estudio o la fuente primaria de informacin debe contemplar detalles sobre la seleccin del tipo de pacientes estudiados, porque el valor predictivo de una prueba est en relacin a la prevalencia de la enfermedad, es decir si encontramos que una prueba es til para pacientes mayores de 60 aos, podra ser difcil su aplicacin con la misma sensibilidad y especificidad en una poblacin infantil. 4. Se determin la reproducibilidad del resultado de la prueba ( precisin) y de su interpretacin (variacin del observador)? La misma prueba aplicada al mismo paciente sin cambios, debe producir los mismos resultados, por ejemplo un EEG si se realiza a un paciente en periodo intercrtico, la interpretacin deba ser la misma, sin embargo lo ms frecuente es que sea diferente, cada observador puede tener su propia interpretacin, los estudios deben contemplar esta variacin inter intraobservador . 5. Se defini correctamente el trmino normal segn se aplica en esta prueba? Si en los artculos que estamos analizando aparece el trmino normal debe definirse ampliamente. Como por ejemplo distribucin gaussiana de los resultados, o estar dentro de una percentila determinada, o bien que no entraa riesgo de morbilidad y mortalidad, o aceptada socialmente, incluso un rango de resultados de la prueba que van ms all de la propia enfermedad con probabilidad conocida, presente o ausente

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6. Si se propugna la prueba como parte de un conjunto o secuencia de pruebas Se determin su contribucin individual a la validez global del conjunto o secuencia? En muchas condiciones o problemas , una sola prueba diagnstica individual explora solo una de las distintas alteraciones de todo el proceso morboso. Cualquier componente individual de un conjunto de pruebas diagnsticas requiere ser evaluado en el contexto de su verdadera y prctica aplicacin clnica. 7. Las tcticas para realizar la prueba se describieron con el detalle suficiente como para permitir su exacta repeticin? El artculo relacionado con la aplicacin de la prueba debe considerar todos los detalles que permitan su aplicacin correcta tal y como la probaron los autores, incluso en el caso de las encuestas, donde se valida el instrumento, debe contemplarse un instructivo para que la aplicacin sea adecuada y por lo tanto la sensibilidad y la especificidad sean las mismas en los pacientes problema que en los pacientes de la fuente primaria. Otro ejemplo sera la aplicacin de las pruebas psicolgicas. 8. Se determin la utilidad de la prueba? Que tanto se beneficiar el paciente, con la aplicacin de la prueba, se reduce el tiempo de investigacin de la problemtica del paciente. La exactitud de una prueba no es sinnimo de utilidad. Una prueba diagnstica til aporta un diagnstico correcto, sustenta la aplicacin de un tratamiento y produce mejor resultado en el paciente.

Por ltimo, si se logra integrar todos los conceptos anteriores al proceso de pensamiento diario en el manejo de los pacientes, el resultado ser alcanzar un alto grado de eficiencia en las actividades de asistencia mdica, que van emparejadas indudablemente con la calidad de la atencin que se otorga, ya desde antes por los Pediatras del pas.

Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO ULTIMA PARTE ( 3) Una vez que se tienen los datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos se realiza un procedimiento llamado ANLISIS DE DECISIN que Sackett define como el mtodo de descripcin de

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problemas clnicos complejos de una manera explcita, identificando los cursos de accin disponibles, evaluando la probabilidad y el valor (utilidad) de todos los resultados posibles y realizar un finalmente un clculo simple para seleccionar el curso ptimo de accin. Se analiza en seis pasos el mtodo de anlisis de decisin. El primero es estructurar un rbol de decisin o mapa de todos los cursos de accin pertinentes y sus consecuencias, partiendo de la prueba por ejemplo EEG.

RESULTADOS Epilepsia EEG positivo Epilepsia diagnosticada Ausencia de epilepsia Epilepsia mal diagnosticada

A2

A1Epilepsia Epilepsia omitida EEG negativo

A3Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

realizado

EEGNo realizado Epilepsia Epilepsia omitida

B

Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

Quiere decir que cuando pensamos en epilepsia podemos realizar un EEG o definitivamente no realizarlo si lo realizamos, buscamos las posibilidades para cada una de la vas. O incluso sino lo realizamos debemos tener en mente las posibilidades de que sea el mejor camino a seguir. El segundo paso es asignar posibilidades a cada una de las ramas que nacen en cada nudo A1,A2, A3 o B. Las de B solo reflejarn la prevalencia de epilepsia es decir (a+b / total) que ser por ejemplo, igual a 0.05 y su complemento (b + d/ total) = 0.95 Para A1 sern las proporciones de los pacientes que tendrn resultados de la prueba positivos ( a+ b/ total); y negativos (c + d / total). Las ramas que nacen de A2 son las proporciones de aquellos pacientes con EEG positivos ( a / a + b) que tienen epilepsia; y las proporciones de los pacientes con EEG positivos ( b / a +

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b ) que no tienen epilepsia. Los de A3 son las proporciones de pacientes con EEG negativo que tienen epilepsia ( c / c + d ) y los que no la tienen ( d / c + d ) Tomando los datos del cuadro siguiente, vamos al siguiente paso.

EPILEPSIAPRESENTE AUSENTE

a+b Positivo EEG Negativo 20 a+c 50 864 b+d 950 30 86 c+d 884 total 1000 116

a/a+b

0.26Epilepsia

RESULTADOS Epilepsia diagnosticada Ausencia de epilepsia

a +b/ total

EEG positivo

A2b/a+b

0.12

Epilepsia mal diagnosticada

A1c + d/ total

0.74c/c+d

0.88EEG negativo

0.02 A3

Epilepsia Epilepsia omitida Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

d/c+drealizado

0.98

EEGa + c / totalNo realizado

0.05

Epilepsia Epilepsia omitida

B

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Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

b + d / total

0.95Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

TRATAMIENTO Una vez que se ha establecido el diagnstico principalmente por medio de la historia clnica y en algunas ocasiones con apoyo de estudios paraclnicos tenemos otras dos situaciones inmediatas a resolver, la primera es como revertir el estado morboso detectado o encontrado en un paciente y de manera lgica limitar el dao. El otro es, relacionado con el curso clnico de la enfermedad, donde se tiene que contrastar la evolucin natural y la evolucin de la enfermedad con la intervencin mdica, es decir, tenemos que decidir si de acuerdo a la informacin que recabamos o que tenemos dentro del diagnstico integral, el paciente requiere o se beneficia de la intervencin mdica, o incluso an ms all, que tan til es uno u otra de las intervenciones que le ofrecemos en este momento de la atencin. Todo el proceso anterior se sintetiza en un concepto que llamamos TRATAMIENTO. De aqu, y tomando los conceptos de Sackett debemos analizar las tres decisiones que determinan la actuacin mdica en el sentido de ofrecer al paciente un tratamiento racional y principalmente til. 1. Establecer con claridad el objetivo del tratamiento, debemos tener bien claro si con la teraputica que vamos a establecer el paciente obtendr curacin (restauracin del dao, por ejemplo en bronconeumona) o bien slo se lograr detener por el momento el progreso del mismo por medio de paliacin por ejemplo en fibrosis qustica o solo ser mejora sintomtica por ejemplo en asma. 2. Una vez que ya tenemos la decisin de que tratamiento vamos a establecer en el paciente y cual es el objetivo del mismo, entonces debemos determinar con precisin la seleccin del tratamiento ms especfico, para ellos recurrimos a cuestionarnos cuantas y cuales son la evidencias para fundamentar tal o cual procedimiento y cual es la probabilidad de que con menor dao se tengan los mejores

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resultados. Se tendr que revisar la literatura correspondiente, especficamente ensayos clnicos controlados ciegos o doble ciegos, es obvio que entre ms rigidez metodolgica, los resultados sern ms fcilmente aceptables, como se ver en otro momento, una de las caractersticas importantes e indispensables de estos estudios es la aleatorizacin y por supuesto la ceguedad en la aplicacin del procedimiento y la evaluacin de los resultados. 3. Se considera necesario planear al inicio del tratamiento cundo suspenderlo de acuerdo a que parmetros o en que condiciones modificarlo o incluso suspenderlo y buscar otras alternativas. Como se puede observar, es importante tener en la mano todos los elementos indispensables para tomar la decisin teraputica ms adecuada para el paciente que tenemos enfrente, en otras palabras los resultados de los estudios que revisemos tendrn que apegarse a las caractersticas propias de nuestro paciente, no es posible muchas veces aplicar medidas teraputicas probadas en pacientes con caractersticas tnicas edades y ambientes diferentes a nuestro paciente en particular, esta situacin hace ms difcil tomar la decisin correcta, sin embargo una de las cosas mas importantes es seguir el procedimiento como se ha comentado. De aqu se desprende el mtodo conocido como Medicina basada en Evidencias, en general es en este momento tal vez necesario comentar aunque muy superficialmente este mtodo. Se conceptualiza como un procedimiento que consta en considerar a cada paciente como un problema, es decir, primero se recaban, recolectan o recogen los datos clnicos, a partir de dicha informacin se hace una definicin del problema principal o de los problemas, este paso puede sustentarse en el punto de vista de la alteracin de la funcionalidad orgnica ( fisiopatologa ) o bien en funcin de la historia natural de la enfermedad, o cualquier otro mtodo. Una vez definido el problema ( se sugiere que sea desde el punto de vista de la alteracin fisiolgica, recordemos que se proponen hiptesis de trabajo que se rechazan o aceptan de acuerdo a la evolucin de nuestro paciente), se caracteriza, es decir se analiza o desglosa en todas sus partes, para conocerlo o conocerlos profundamente, poniendo atencin en como se produce, que afecta, como se manifiesta y donde se localiza en su mayor parte, cuando dura y a quien ms afecta. Si es posible hasta establecer como modificar su evolucin natural. Una vez que ya se tienen todos los datos caracterizados hay que jerarquizarlos, con la prioridad bsica de que en primer lugar estarn los que ponen en peligro la vida o la funcin, y as sucesivamente. Despus tendramos que presentar los datos con otros expertos ( sesin de caso clnico ) de donde se obtendran conclusiones valiosas para se aplicadas de manera directa sobre nuestro paciente. En esta parte la idea es aprovechar la experiencia de cada uno de los participantes en la discusin. Esa experiencia se refiere a lo que ha tenido en su prctica o bien lo que ha encontrado en la literatura o incluso la informacin convertida en conocimiento obtenida en actividades acadmicas en otros niveles. De aqu se pasa a la revisin de la literatura, para ello se requiere aplicar un mtodo de revisin que incluya los elementos que se han analizado en las ultimas semanas para el diagnstico y por supuesto para elegir la mejor teraputica. Ya con todos esos elementos la posibilidad de xito en el manejo del paciente ser mayor en beneficio de l mismo. Los artculos sobre tratamiento que se revisarn, tendrn ciertas caractersticas que nos dirn si son tiles para tomarse en cuenta en el manejo de nuestro paciente, empezando por saber si en el artculo la asignacin de los pacientes a los distintos grupos fue de manera aleatoria, es decir que ni el investigador ni el paciente saba a que grupo iba a pertenecer, si el nmero de pacientes al inicio del tratamiento son los mismos que al

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final del mismo, o se perdieron ms del 20%, en este caso los resultados no pueden ser reales. Se revisar si durante el anlisis de los resultados se tom en cuenta la significancia estadstica al igual que la significancia clnica. Tambin se tendr en cuenta si se informaron todos los hallazgos clnicos relevantes, y en este sentido si los pacientes del estudio eran semejantes a nuestro paciente. Por ltimo si el tratamiento es factible de aplicar en nuestro medio y a nuestro paciente. Por otro lado, se tendr que hacer un rbol de decisiones ( mejor tratamiento) semejante al rbol de probabilidades ( pruebas diagnsticas), desde luego a partir de un cuadro 2 x 2, como el que utilizamos para buscar la utilidad de los auxiliares de diagnstico.

Simulacin real de los hechos Droga A no es mejor Droga A mejor que B que B Correcto Error tipo 1 ECC (ensayo Droga A clnico controlado anterior validado) Droga A no B mejor que B Error de tipo 2( riesgo de cometer este ( 1 = poder ) ( riesgo de cometer este error = = valor de p )

Correcto

es mejor que error = )

Aqu el error tipo 1 corresponde a los falsos positivos, el error tipo 2 a los falsos negativos, luego entonces le podemos asignar un lmite, que de hecho, lo manejamos cotidianamente es decir, el error tipo 1 o alfa es permitido es de 5% o bien 0.05, que es la probabilidad de decir que la droga A es mejor que la B cuando en realidad no es verdad. en nuestra apreciacin. De la mismo forma en el error tipo 2 siendo una conclusin falsa negativa errnea se corre el riesgo de concluir que el tratamiento experimental y el convencional no producen resultados diferentes cuando en la realidad si lo hacen, se considera igual a 0.20 (20%) como aceptable esta posibilidad del error tipo 2 beta. Luego entonces si beta es igual a 20% el poder del estudio ( 1 - beta) es igual a 80% lo que quiere decir que si en verdad los dos tratamientos producen resultados diferentes, el estudio tendr 80% de ser estadsticamente significativo. De acuerdo a estos conceptos si queremos ser ms estrictos se restringir los lmites mencionados que ya han sido establecidos como valores convencionales.Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico.

p ( alfa) = 0.05, por lo tant con una p menor de 0.05 estaremos ms

seguros que la droga A es mejor que la B, o dicho de otra manera, existe menor posibilidad de equivocarnos

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Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

ALGUNOS COMENTARIOS PREVIOS De acuerdo a la planeacin del curso, este segundo mdulo, corresponde o es parte, en el proceso de la adquisicin del conocimiento, al SABER HACER, ahora, habr ms actividad, ya que uno de los objetivos bsicos es aprender haciendo, luego entonces trataremos de dedicar un poco ms de tiempo a elaborar la tarea que nos permitir continuar en la secuencia de acciones con el resultado esperado de ordenar u organizar las ideas en cuanto a la investigacin clnica se refiere. En esta segunda parte, se pretende analizar algunos aspectos relacionados con las publicaciones cientficas sobre las que basamos la toma de decisiones en la atencin a un paciente, para ello tomamos como modelo la medicina basada en evidencias que se inicia con el concepto del paciente como un problema, que requiere de acciones secuenciales organizadas y con un objetivo bien determinado para que tengan la utilidad que esperamos.

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Se coment que se tratar de manejar al paciente como un problema, esto quiere decir que el enfoque de la investigacin cambiara el enfoque tradicional de etiologa, patogenia, fisiopatologa, manifestaciones clnicas etc. El mdico acepta, en primer trmino, la responsabilidad en el manejo de un paciente, lo que implica que debe planear las estrategias y las tcticas ms benficas para l; pero, alrededor del mdico hay toda una gama de personajes que intervienen de manera muy directa en el proceso de la atencin, dejando siempre la toma de decisiones al propio mdico, de ah la importancia de tener todos lo elementos que permitan realizar un anlisis exhaustivo de cada una de las propuestas de los otros personajes. El mtodo clnico es realmente un mtodo para la resolucin de problemas, aqu lo importante es considerar que los problemas no se presentan como tales, ante el clnico, no estn organizados, se presentan por el paciente como un conjunto de datos ( quejas) En la actualidad, en la mayora de las escuelas y en la mayora de nuestras mentes prevalece el modelo biomdico para la solucin de los problemas de un paciente, que consiste en tratar de explicar la sintomatologa y la signologa dentro de la fisiopatologa, es decir en las ciencias bsicas, de tal manera que hacemos una historia clnica completa y tratamos de darle una explicacin a la alteracin o al malestar del paciente pensando nicamente en el sentido biolgico del problema, nos olvidamos que seguramente ste paciente debe tener otro tipo de problemas, y si en realidad se quiere ser integral con el manejo, se deben tomar en cuenta en el anlisis y proponer alternativas de solucin, nos referimos a los problemas sociales, polticos, econmicos, emocionales, etc. que en el momento actual nos parecen incluso, fuera del contexto de la atencin clnica. Este concepto es reduccionista, lo cual ha tenido como consecuencia la desintegracin de las tres esferas del ser humano, adems, por supuesto, del propio ser humano, al hacer vigente el modelo de las especialidades y super especialidades, donde la atencin es muy especializada pero totalmente excluyente, no incluye al ser humano como tal, solo aparatos, sistemas u rganos. El modelo biopsicosocial, que se propone en la actualidad, se sustenta fuertemente en la teora general de los sistemas, porque parte desde el macrosistema biosfera, pasando por sistemas, subsistemas hasta microsistemas; como sociedad nacin; cultura, comunidad, familia, persona, aparatos y sistemas, tejidos, clulas, organelos y molculas. En este modelo el razonamiento es vertical como los llam Blois, porque el clnico en su explicacin requiere de ubicarse y reubicarse en cualquiera o en todos los niveles, desde el atmico hasta el social, pasando por los aspectos psicolgicos, laborales y culturales de la enfermedad, buscando la influencia tanto en la aparicin de la enfermedad como en la aparicin del malestar del enfermo. Situacin que es horizontal en las ciencias bsicas, porque la explicacin de un fenmeno molecular la ubican dentro del contexto nicamente molecular. Entonces lo primero que hace el clnico es definir la problemtica o conjunto de problemas del paciente, para tratar de ubicarlos. Despus caracterizar dichos problemas en el contexto humano, biopsicosocial, es decir analizar las caractersticas de cada uno de ellos y desde luego buscar sus puentes o los factores en comn de todos, en el contexto individual, pero tambin en el contexto de la sociedad y su entorno. Esto nos lleva a la jerarquizacin de los problemas, en el sentido de ser colocados en los primeros sitios, los que de alguna manera pongan en peligro inminente la vida, porque sern los que reciban la atencin urgente, sin descuidar el resto de la problemtica, entendiendo que solo tendrn otro tipo de atencin

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inmediata pero no urgente. Podramos realizar este procedimiento por la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad, factibilidad y viabilidad, ponderando cada uno de ellos, en escala de 0 5. Contando con todo este proceso ya realizado, entonces ya podemos formular una hiptesis, que ser aceptada o rechazada segn el resultado de la aplicacin de los mtodos que se hayan planeado. Este mtodo es lo que Karl Popper llam conjeturas y refutaciones. Que como hemos visualizado es factible de aplicar en la clnica y de manera habitual y cotidiana. Tiene varias etapas, la primera se da en el momento que el clnico cuenta con un dato o un hecho inicial, sigue otra etapa en la que el clnico activa una serie de hiptesis fundamentadas en la experiencia anterior, de ah que sern diferentes, de acuerdo al nivel de especializacin del mdico. La tercera etapa consiste en la bsqueda de informacin adicional para contrastar las hiptesis. No se debe perder de vista que el razonamiento clnico es cclico, de tal manera que es muy probable que en el transcurso del diagnstico pueden aparecer nuevos sntomas, que modifican la hiptesis inicial o la confunden o incluso la contradicen por lo tanto, es conveniente siempre tener hiptesis auxiliares. En este contexto cuando se habla de la experiencia se refiere a la sistematizacin de los hechos que nos han acompaado, analizados y sintetizados para que sean tiles. En otras palabras, todos los clnicos, diariamente vamos creando experiencia, lo que hace falta es organizar los datos de cada una de esas experiencias de tal manera que a travs del tiempo, podamos tener la posibilidad de analizar el conjunto de pacientes que hemos tratado, analizarlos profundamente para conocer sus caractersticas de presentacin, evolucin y limitacin. Con estos datos analizados y sintetizados ya se puede iniciar la discusin sobre el tema o incluso compartir con los dems dicha experiencia a travs de las publicaciones en revistas cientficas o bien en conferencias y talleres, es decir por fin surge la necesidad de compartir experiencias con otros semejantes, relacionadas al problema que present nuestro paciente. Desde luego, para cumplir con lo planeado, se propone que al terminar este mdulo, tengamos lista la primera produccin que contar para el diploma universitario, sta primera produccin de hecho, en la prctica, inicia el proceso en s de la investigacin, esta seccin formar la primera parte del protocolo, los antecedentes, y ser la base para la introduccin del artculo y el sustento tambin de la discusin del trabajo. Esta primera produccin se refiere a la elaboracin de una monografa, que consiste en una revisin exhaustiva, especializada con una descripcin detallada del tema, que examine profundamente las aportaciones al tema, con evaluaciones eruditas y crticas de la bibliografa publicada, no solo recopilar y organizar la informacin. Y se propone de acuerdo a algunos criterios internacionales que sea de los ltimos 5 aos. Ahora bien, el tema ser necesariamente el mismo de la investigacin que vamos a realizar, es decir, insistimos que es parte del protocolo a elaborar, luego entonces, lo esencial es que tengamos desde este momento un tema o una pregunta de investigacin, ya tenemos que saber que vamos a investigar. Por ahora, solo interesa la idea, con el objeto de buscar elementos bibliogrficos necesarios, an no es importante tener un ttulo, solo el concepto, la idea a desarrollar. Una propuesta de guin para la revisin pudiera ser. Introduccin. Donde se pretende establecer un marco del tema, es decir qu se va a buscar del tema ( imposible revisar todo), que tipo de bibliografa, el perodo de las citas ( hemos dicho que es aceptable de 5

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aos). Es aconsejable pasar por alto las definiciones, y la historia de la enfermedad. Enfocarse a los conceptos actuales. Desarrollo. Relacionado ms con el enfoque de la investigacin que con el tema en s, por ejemplo, si la investigacin ser: Prevalencia de la epilepsia en menores de un ao. La revisin ser directamente a buscar todo lo relacionado con las crisis epilpticas en ese grupo de edad, no abundar en la definicin, la clasificacin internacional, la fisiopatologa, el tratamiento etc., se buscarn artculos donde otros investigadores han reportado tambin la prevalencia en ese grupo de edad ( recuerden: tiempo, lugar y persona), es vlido analizar un artculo de mayor antigedad a la propuesta, cuando son conceptos bsicos asociados al enfoque que le queremos dar a nuestra investigacin. Entonces en este orden de ideas, al leer un artculo se analiza con los elementos motivo de este mdulo, y que de alguna forma ya hemos adelantado al discutir el diagnstico y el tratamiento, esos conceptos aplicados al material que revisemos, nos permitir, por un lado saber si el conocimiento es vlido y por otro si tiene fallas o sesgos, replantear o reorientar la investigacin que estamos iniciando. La recomendacin sera que en el documento que se va a elaborar quede plasmado el anlisis de cada artculo o de los artculos afines, y entonces as la informacin se convierte en conocimiento (evidencia). La revisin servir entonces tambin para ubicar, las variables de estudio del problema, su frecuencia, su influencia, su presentacin etc. Discusin. Se hace un resumen de toda la informacin recabada y se hacen inferencias y si es posible se contrasta con nuestras propias hiptesis o las encontradas en otra fuente. Se debe ir concluyendo y concretando cada uno de los conceptos relevantes que repercutirn en el estudio de investigacin que estamos planteando. Conclusiones . De acuerdo a las caractersticas clnicas del tema buscado, y de acuerdo a los resultados se hace una sntesis del trabajo y se resaltan los aspectos ms relevantes que podran tomarse posteriormente como sustento del trabajo de investigacin.

Esta es la propuesta de un guin para la monografa, desde luego que cada uno de los participantes podr encontrar algn otro, que valdra la pena compartir con todos nosotros. Regresando al mdulo, diremos que en el ao de 1988 publicaron, en la Revista de Investigacin Clnica un grupo de investigadores de la unidad de epidemiologa clnica del INNSZ, la traduccin de unos artculos publicados originalmente por la Universidad de McMaster acerca de cmo leer revista mdicas. Haciendo nfasis en la idea de desarrollar una actitud crtica ante los trabajos de investigacin. En el primer capitulo resaltan los motivos o razones que se tienen para leer revista clnicas: para impresionar a otros, para actualizarse, comprender mecanismos pato - biolgicos, para saber como maneja el experto un problema, para saber su se utiliza una prueba, para conocer el cuadro clnico de una enfermedad, para determinar causalidad, para distinguir un tratamiento til, para tener informacin sobre calidad y costo efectividad de la atencin y para ser provocado por las cartas al editor. Se han considerado cuatro guas iniciales que debemos acatar o aplicar al intentar leer una revista: La primera recomienda leer el ttulo, es interesante? es til para la prctica? Sino no se considera as debe desecharse. La segunda revise la lista de autores frecuentemente se conocen los de trayectoria amplia en el tema que obligan a leer la opinin, en este sentido habr autores no tan renombrados o conocidos que deben

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recibir el beneficio de la duda. Luego de los autores lea el resumen, para saber si las conclusiones podran ser tiles para la prctica diaria, si fueran reales. Lo cual solo se comprueba al leer todo el trabajo. Por ltimo reflexione sobre el sitio donde se realiz el trabajo, y analice si los pacientes son similares o semejantes a los suyos, sino no son resultados transferibles no lea el artculo. Hasta aqu la primera parte del mdulo. As que es conveniente inicien con la idea a investigar y desde luego con el primer trabajo. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemos estado revisando la forma como ahorrar o invertir mejor el tiempo dedicado a la lectura de la literatura mdica, dada la abundancia en la produccin de la misma, y es importante mencionar la necesidad de tener de la misma forma una gua que nos lleve paso a paso a analizar cada artculo cuando buscamos resolver el problema a un paciente que acude con nosotros en busca de ayuda. Corresponde en ese contexto siguiendo la secuencia en la atencin mdica, de primera intencin a la forma en como integrar el cuadro clnico y de alguna forma la ayuda de cada uno de los elementos auxiliares de apoyo para el clnico. Desde luego que un concepto fundamental es que dependiendo del perodo de evolucin del problema ser la forma de abordarlo, es decir, la etapa de la historia natural de la enfermedad y si sta se ha modificado por nosotros. En este captulo retomaremos conceptos ya manejados anteriormente como sensibilidad y especificidad as como valores predictivos, entre otras situaciones. Lo primero que en trminos generales es necesario puntualizar es que las diferentes pruebas auxiliares de diagnstico pueden ser aplicadas en distintas circunstancias dependiendo de la utilidad que queramos darle, es decir una prueba se puede aplicar a la poblacin en general de tal manera que solo sirva para DETECTAR PROBABILIDADES ALTAS O BAJAS DE PROBLEMA, por ejemplo el tamizaje de hipotiroidismo del recin nacido. Pero tambin la misma prueba se puede aplicar en pacientes durante la atencin mdica para DETECTAR CASOS, de la misma forma ya de manera dirigida a un grupo de pacientes con signologa y sintomatologa clnica para DIAGNOSTICO, y por ltimo la misma prueba puede ser til para evaluar el tratamiento hormonal en los diagnosticados con problema tiroideo. Por el momento, mencionaremos lo relacionado al DIAGNOSTICO, y estableceremos algunos parmetros que nos sirvan de gua en la lectura de literatura mdica clnica dedicada a las pruebas diagnsticas. Haciendo nfasis que la parte ms importante del artculo que permite efectuar una evaluacin completa y de utilidad para nuestro paciente est dentro del captulo de material y mtodos. Mencionaremos ocho elementos necesarios para evaluar, en cada uno de los artculos, la utilidad en cuanto a pruebas diagnsticas se refiere. Desde luego sin olvidar que ya pasamos por el ttulo, los autores, el centro o sitio del estudio, el resumen etc. 1. Iniciamos con: analizar si se realiz una comparacin independiente o ciega con un estndar diagnstico ideal. Los pacientes problema que se estudiaron tuvieron que someterse a la prueba, en las mismas circunstancias de quienes ya se saba tenan el mismo problema y entonces realizar la comparacin,

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preferentemente de manera ciega que quiere decir que los mdicos que interpretaron el resultado no conocan a los pacientes, ni los ya enfermos, ni los problema. Aqu es donde encajan los trminos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, si en el momento de leer el resumen no se toman en cuenta estos conceptos, cuidado!, tal vez no valga la pena seguir leyendo, cuando menos para evaluar la prueba diagnstica en cuestin. Pero si siguen leyendo y no hay en resultados cuadros 2 x 2 y con los datos no se pueden construir, no los podemos construir para anlisis, entonces definitivamente desechen el artculo. Por otro lado, pensando positivamente, si el artculo pasa la prueba mencionada, entonces el anlisis se centra en el estndar ideal de comparacin, es decir, analizar, como se obtuvo y si se acerca mucho a lo real, es importante saber, si ste estndar es reconocido y aceptado. Desde luego, si no es ideal entonces los resultados no sern tiles. Ahora bien, si el estndar es ideal y lo aceptamos, ahora nos concentraremos en la propia prueba que queremos realizarle al paciente. Tendremos que cuestionar si la prueba que estamos proponiendo ofrece ms que el estndar, o algo que ste no tenga, por ejemplo, si es de menor riesgo, si es menos molesta para el enfermo, o si puede aplicarse ms tempranamente en el diagnstico que la ideal o incluso si es menos costosa, sino rene ninguna de estas caractersticas, entonces no hay motivo para utilizarla. Si rene todas o la mayora de las caractersticas mencionadas, entonces pasamos a analizar los resultados de la comparacin entre la prueba ideal y la que queremos utilizar para el diagnstico. Acudimos a la tabla 2 x 2

ESTANDAR DE OROPaciente con enfermedad Positivo (paciente parece tener la enfermedad) RESULTADO DE LA PRUEBA c Negativo ( paciente parece no tener la enfermedad) Verdaderos positivos a b d negativos a+c a/ a + c = sensibilidad d/ b + d = especificidad a/ a + b = valor predictivo positivo d/ c + d = valor predicitivo negativo (a + d ) / (a + b + c +d ) = exactitud o eficiencia (a + c ) / ( a + b + c + d ) = prevalencia b+d c +d Paciente sin enfermedad Falsos positivos a +b

Falsos negativos Verdaderos

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Si regresamos a los conceptos que ya fueron comentados anteriormente, diremos que el estndar ideal ha identificado a pacientes con la enfermedad ( a + c ); y por otro lado, los de a tuvieron resultados positivos tambin en la prueba diagnstica. Por lo tanto la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando est presente es el ndice a/ a + c. Se presente en forma de porcentaje y es la sensibilidad. Asimismo, la capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de la enfermedad es el ndice resultado de d / b + d, que se conoce como especificidad. La sensibilidad y especificidad son consideradas propiedades estables de la prueba dado que no cambian cuando se estudian diferentes proporciones de pacientes enfermos y sanos. Sin embargo, lo que es ms importante para nosotros como clnicos es conocer el significado de los resultados negativos o positivos. Conocer que tan bien predecirn los resultados de la prueba a los del estndar ideal. Si esta prediccin es buena, la prueba diagnstica podr ser utilizada de manera habitual. Entre los pacientes con resultado positivo a + b, que proporcin recibe el diagnstico correcto, expresada en porcentaje ser a / a + b; este es el valor predicitivo positivo. De la misma forma, la proporcin d / c + d, manifiesta que tan bien predice, un resultado negativo de la prueba, la ausencia de la enfermedad. Esto es el valor predictivo negativo. Otra propiedad es la tasa global de concordancia entre las dos pruebas expresada por la fraccin a + d / a + b + c + d, que se conoce como eficiencia o exactitud. Los valores predictivos y la exactitud son considerados inestables porque varan con la prevalencia de la enfermedad. Son datos que son tiles en el anlisis de los artculos relacionados con nuevas pruebas diagnsticas, pero las que utilizamos ahora han sido fundamentada suficiente y ampliamente como para ya no cuestionarlas, en algunos hospitales la BH en relacin al predominio celular, la bsqueda de amiba en fresco o incluso los famosos estudios coproparasitoscpicos seriados. O bien el examen general de orina con el que frecuentemente se hace diagnstico de infeccin de vas urinarias y un sinnmero de etcteras.

BIBLIOGRAFA 1. Calva MJJ, Ponce de Len RS, Ponce de Len RS, Vargas VF. Como leer revistas mdicas. Rev Invest Clin ( Mex) 1988; 40: 65 106

COMO CONOCER EL CURSO CLINICO Y PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD Primero recordemos la historia natural de la enfermedad. Es decir, la interrelacin de la trada ecolgica, a los largo de un tiempo, que se estudia desde el comienzo biolgico de la enfermedad hasta su resolucin. Qu le interesa al mdico?, el curso clnico, porque requerimos conocer las probabilidades de desenlace, que va desde la misma restauracin parcial o total del dao a la salud, pasando por las secuelas y hasta la perdida de la vida. Este es el concepto de pronstico. Y es aqu donde nos concentraremos en esta ocasin, porque cuando leemos un artculo relacionado, tendremos que valorar objetivamente algunos de los elementos que a continuacin comentamos. Porque es frecuente hallar que las inconsistencias entre los estudios publicados se deben a la forma en que se

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seleccionaron los pacientes, por ejemplo. Debemos tener presentes las etapas de la historia natural de la enfermedad, diferente, por supuesto, para cada una, pero como ha sido comentado previamente, cada parte de esta evolucin es factible de someterla a un anlisis clnico, es decir, a un estudio de investigacin clnica. Porque en cada uno de ellos generalmente observacionales de tipo descriptivo y longitudinales, tienen grandes ventajas como conocer la evolucin sin la intervencin mdica, como ejemplo, en la rabia se ha determinado que a pesar de la intervencin mdica el paciente muere, y por otro lado, estos estudios han permitido saber por ejemplo que en las apendicitis agudas la intervencin mdica, es indispensable para restaurar el dao a la salud. Asimismo permiten desarrollar estrategias de deteccin temprana de la enfermedad, ciertos datos iniciales permiten una deteccin oportuna que modifica sustancialmente la evolucin de la enfermedad, como es el caso de la deteccin de cncer cervico uterino, por medio de la prueba citolgica con tincin de Papanicolau. Tambin, permiten decidir un manejo o tratamiento, como en los hidroceles de los RN, las hernias umbilicales, los prepucios puntiformes, etc. Estos estudios han dilucidado la no necesidad en esos pacientes de dar un tratamiento mdico o quirrgico, o incluso la evolucin de los cuadros infecciosos de vas respiratorias, donde habitualmente son mal manejados con antibiticos. Tambin estos estudios nos permiten evaluar las diferentes formas de evolucin de una misma enfermedad de acuerdo a cada sujeto, por ejemplo los nios son ms lbiles a la deshidratacin que los adultos. Permiten tranquilizar al paciente en cuanto a que hay ocasiones en que debemos esperar determinado tiempo para restaurar el dao, con o sin tratamiento. En cada una de las partes mencionadas se puede establecer o iniciar una lnea de investigacin obviamente clnica. Seis son los puntos de una gua que es utilizada para evaluar cada fuente primaria que vayamos a analizar. El primero se refiere al hecho de haber estudiado una enfermedad con pacientes que hayan estado todos, en la misma etapa evolutiva del dao a su salud, y por otro lado es deseable que todos hayan estado en el inicio temprano de la enfermedad. Desde el mismo momento en que surge la primera manifestacin no relacionada con otro problema, as aseguramos que todos los pacientes cualquiera que sea su solucin queden incluidos en el estudio. De no seguir esta premisa podra dar como resultado un pronstico ms pesimista de lo que es en realidad, pero tambin existe la posibilidad contraria, de dar un pronstico optimista cuando la realidad sea diferente. El segundo punto, se refiere a, si el artculo en cuestin describe la va de llegada de los pacientes del estudio. Porque de ello, va a depender, muchas veces, la posibilidad o probabilidad de que en nuestros propios pacientes podamos obtener los mismos resultados o que dichos resultados sean aplicables a nuestro paciente. Incluye el nivel de atencin de donde son referidos. En este sentido se pueden describir los sesgos que se encuentran en este tipo de estudios. El sesgo centrpeto es cuando los pacientes acuden a un sitio que saben es especialista en esa enfermedad, luego entonces cualquier resultado no puede extrapolarse a todos los pacientes con la misma enfermedad, suele suceder con los recin nacidos, el pronstico vara, dependiendo del nivel tecnolgico de atencin. El sesgo de popularidad es cuando el autor se refiri solo a los casos problema o a los de una super - especialidad, dejando los casos menos graves fuera del estudio ( que podran incluso ser la mayora) El sesgo por filtro de referencia, los pacientes que llegan al segundo nivel, habitualmente no son todos los que tienen la enfermedad vistos en el primer nivel de atencin, ingresan filtrados entonces debemos tener cuidado de detectar dicha situacin para evitar errores de apreciacin, en

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cuanto a la aplicacin de los resultados a nuestro paciente. Podramos hacer una mala interpretacin de los resultados y desde luego no obtendramos la misma respuesta en nuestros pacientes. El sesgo de accesibilidad diagnstica, por ejemplo, si a los pacientes con epilepsia les quisieran solicitar una TACC, el estudio slo sera para quienes tuvieran recursos econmicos suficientes para hacerlo, esto quiere decir que si con esos pacientes evaluamos la evolucin, los resultados difcilmente podran extrapolarse al resto de pacientes con la misma problemtica. Todos son sesgos relacionados con la muestra. Otro aspecto a considerar es si los resultados clarifican el nmero de pacientes que iniciaron el estudio y el nmero de pacientes que lo terminaron, porque deben coincidir. Los pacientes pudieron abandonar el tratamiento o las visitas mdicas por varias razones que incluyen desde falta de confianza, hasta muerte por la enfermedad, pasando por recuperacin, cambio de residencia etc., lo cual implica que si un porcentaje superior a 20% abandona el seguimiento, el estudio no ser til en sus resultados, para ser aplicado. Por otro lado, es importante considerar que los resultados de un estudio sobre pronstico deben estar definidos en trminos objetivos y explcitos, de tal forma que quien est analizando el artculo pueda aplicarlos en su paciente, de la misma manera que se aplicaron en el estudio. Debe definir cada evento de evaluacin, incluye la definicin de la propia enfermedad, cules fueron los criterios para clasificarla, que pueden variar de una escuela a otra. Si, no estn bien definidos los criterios, existe siempre la posibilidad de que no sea la misma enfermedad de nuestros pacientes, obviamente que los resultados, tendrn que ser diferentes. Una situacin que es esencial en la investigacin clnica es poder tener la posibilidad de evaluar si los resultados del estudio de seguimiento se hicieron de forma ciega, es decir si la evaluacin o el anlisis de los resultados lo hizo alguien diferente a los investigadores, quiere decir, alguien ajeno al trabajo de investigacin, que desconozca incluso lo que se va buscando, solo as sern objetivos. Se evitarn dos tipos de sesgos el de sospecha diagnstica que consiste en que el evaluador va directamente a buscar determinada situacin, relacionada en este caso con el pronstico, mientras si se ciega ocultndole toda la informacin disponible, y slo hace evaluacin de los resultados, estos sern mas confiables. Por ltimo, uno debe contestar la pregunta, se tuvo en cuenta el papel de otros factores? . Debemos estar seguros que no hay interferencia de otros factores que pudieran afectar la duracin de la enfermedad y tambin su pronstico. Porque se pueden atribuir roles causales a factores que son solo marcadores que no fueron identificados y que s pudieran ser importantes.

Calva MJJ, Ponce de Len RS, Ponce de Len RS, Vargas VF. Como leer revistas mdicas. Rev Invest Clin ( Mex) 1988; 40: 65 106 Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

ARTICULOS SOBRE CAUSALIDAD En esta parte la bsqueda se centra en la necesidad de contar con evidencia relacionada con la asociacin entre dos fenmenos que pueden ser o no secuenciales, es decir, uno consecuencia del otro, como por ejemplo, la falta de adherencia al tratamiento en nios epilpticos es causa de recurrencia de las crisis. De aqu podra partir la pregunta de investigacin, nicamente expresada en forma de interrogacin. O bien, si el

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Helicobacter Pylori es causa de dolor abdominal recurrente en nios, si los ctricos administrados antes de los 8 meses de edad se relacionan o se asocian a respuestas de tipo alrgico, o cualquiera de las dudas que puedan surgir, relacionadas con la atencin que se est dando a un paciente. Dicho de otra forma, en el momento que tenemos a un paciente, visto como problema, empezamos a generar preguntas que nos conducen a fin de cuentas a realizar cuando menos una investigacin documental, y una de las primeras, incluso de los pacientes o de los familiares de los pacientes es, que caus el problema, o que relacin tiene con determinada circunstancia, y es ah donde se inicia la bsqueda. Se ha recomendado de primera intencin buscar en el artculo que estemos leyendo la seccin de material y mtodos lo cual nos podr conducir a evaluar la solidez de los mtodos empleados. La solidez se refiere a evaluar, s el diseo del estudio, es el mejor para despejar la duda de investigacin, en cualquiera de los casos propuestos. En este sentido los estudios con mayor grado de solidez son los ensayos clnicos controlados, cuya caracterstica principal es la aleatorizacin, recordar que hemos dicho que son estudios experimentales porque, el fenmeno se afecta con la intervencin del investigador. En este prrafo adelantaremos, que hay otros dos diseos, uno prospectivo que se denomina estudio de cohortes ( conjunto de elementos con las mismas caractersticas) y con pacientes que se tomen en el mismo momento de iniciar el problema (recuerdan cohorte inicial) que pudiera tardar mucho tiempo y recursos, por ejemplo para el caso del Helicobacter tendra tal vez que infectar a un grupo de pacientes y esperar a ver cuantos y en que tiempo desarrollan dolor abdominal recurrente, lo cual lo hace poco viable, este diseo va de la causa al efecto. El otro diseo es retrospectivo, va del efecto a la causa, con la ventaja que se toman los pacientes ya con dolor abdominal recurrente y se busca asociacin con distintos factores. Este es el caso del diseo de casos y controles donde los casos son los que ya tienen la enfermedad y los controles son individuos con las mismas caractersticas cuya nica diferencia es el factor que vamos a investigar. Un diseo muy dbil para buscar causalidad es la serie de casos, que probablemente sea el ms frecuentemente encontrado en la literatura, y de donde se hacen inferencias que muchas veces se aceptan sin ningn tipo de cuestionamiento. Los cual es un error grave, la serie de casos es sin ningn tipo de comparacin, solo es un grupo de pacientes con la misma enfermedad y de manera observacional se describen sus caractersticas clnicas, demogrficas, socioeconmicas, polticas, tnicas etc. En el mismo ejemplo de Helicobacter solo diramos, en X proporcin de nios menores de 15 aos, con dolor abdominal recurrente, se encontr helicobacter pylori, ms frecuentemente en el sexo femenino. No podramos decir que en nios dolor abdominal recurrente, siempre se va a encontrar en esa proporcin de casos con infeccin. Luego entonces, cuando buscamos artculos sobre causalidad, debemos tener en cuenta el diseo del estudio. En segundo lugar, cuando estemos seguros que el diseo es aceptable y nos puede dar datos confiables, continuamos leyendo resultados. Y evaluamos si hay los suficientes elementos de apoyo para sostener la evidencia de causalidad. Para ello se buscan 9 elementos de apoyo: El primero se refiere a, si la evidencia que proponemos, proviene de un experimento real en humanos, aleatorizado. Es la mejor prueba, pero la ms difcil de encontrar. Sin embargo es necesario e indispensable buscar de primera intencin, este tipo de evidencia.

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Otro de los aspectos a considerar es, si la asociacin probablemente causal, es slida. Es la magnitud de la diferencia en la frecuencia, del evento de inters, entre los expuestos y no expuestos a la causa imputada. Mientras mayor sea la diferencia mayor y ms fuerte ser la asociacin. Otro elemento a analizar es, si la relacin temporal es correcta, porque puede suceder que an cuando se pueda inferir causa efecto entre dos elementos, no podemos saber si realmente hubo secuencia o bien durante el desarrollo de proceso morboso se aadieron otros factores, que no se contemplaron en el diseo. Recordar la multicausalidad de las enfermedades. Por ello el mejor diseo para despejar estas dudas es el estudio de cohortes que puede controlar todas las variables posibles. Tambin, se debe analizar, si hay un fuerte gradiente dosis respuesta, es decir si el aumento de la gravedad de un problema se relaciona con un incremento en el tiempo de exposicin. Por ejemplo, el riesgo de cncer pulmonar disminuye con cada ao de dejar de fumar, hay tendencia en el efecto, relacionada directamente con la variacin de la exposicin. Por otro lado, se debe analizar si la asociacin encontrada en el artculo, tiene sentido desde el punto de vista epidemiolgico. Se tendra que hacer un estudio prospectivo a largo plazo, para definir el papel causal. Pero tambin se debe tener presente, si el artculo menciona la asociacin con sentido, desde el punto de vista biolgico?. Otro aspecto es preguntarnos si es la asociacin ms especfica. Es decir, si hay existencia de una asociacin entre una sola causa imputada y un efecto nico. Por ltimo tenemos que preguntarnos es la asociacin de causalidad anloga a otra demostrada?. Pueden ir cambiando tal vez, en beneficio del paciente.

Calva MJJ, Ponce de Len RS, Ponce de Len RS, Vargas VF. Como leer revistas mdicas. Rev Invest Clin ( Mex) 1988; 40: 65 106 Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

COMO DISTINGUIR TRATAMIENTOS UTILES DE INTILES Ya hemos mencionado anteriormente, como formar un rbol de decisiones, buscando la evidencia ms acorde a nuestra realidad objetiva, es decir, a nuestro paciente o pacientes que estn bajo responsabilidad. Debemos recordar que cuando menos tres situaciones son importantes en el tratamiento y manejo de un paciente, la primera relacionada con administrar una sustancia para prevenir un proceso morboso, como en el caso de las inmunizaciones especficas, y en este contexto se tendran que probar en cuanto a su efecto, por ejemplo, los inmunomoduladores. La segunda relacionada con la administracin de un frmaco con el propsito de curar, como en la mayora de los pacientes que vemos cotidianamente en el consultorio. La tercera atenuar el problema del paciente, como el caso del uso de antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, en la artritis reumatoide juvenil. En realidad, estos son los retos, que tienen los mdicos, ms frecuentemente, en la prctica de la profesin. Y desde luego, la solucin en cada caso, debe tener un sustento cientfico, muy slido, que permita utilizar determinada sustancia, con la confianza suficiente para lograr el objetivo, trazado por nosotros mismos, nuestra

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siempre buscando el beneficio de las personas que demandan nuestro servicio. Tenemos la obligacin de buscar el tratamiento que incline la balanza hacia el mayor beneficio, ms que hacia el dao, o cuando menos buscar el que menos dao produzca. Recordar que todas las sustancias por ser extraas al organismo, en mayor o menor grado tienen la posibilidad o probabilidad de producir potencialmente efectos indeseables, que debemos conocer a fondo, para evaluar el peso especfico del beneficio o del dao. En la actualidad, los mdicos, dira que hemos perdido credibilidad, cuando se cuestionan todos los procesos de diagnostico y tratamiento, con resultados muy desagradables; pero hemos ganado en respeto, porque al poder demostrar, la actuacin con el mayor sentido humanista posible, la sociedad, nos seguir mirando, como los personajes que le ayudarn a resolver sus problemas de salud, slo eso, ayudar, solo de manera compartida se lograrn buenos resultados. Al mdico no se le juzga porque pierda la vida un paciente, se le cuestiona cuando no se le aplicaron las medidas, diagnostico teraputicas disponibles, si somos capaces de aplicar esas medidas, y se muere el paciente, estaremos a salvo de las crticas y principalmente de la autocrtica. Es por ello que debemos prepararnos para cualquier contingencia, con bases metodolgicas. Es obvio que una de las formas de obtener informacin, para convertirla en conocimiento, es a travs de revisar los estudios realizados en el mundo, y buscar la mejor evidencia, para proponer a nuestro paciente la mejor alternativa de solucin para el problema que nos est presentando y por el que acude a nosotros, en busca de ayuda. En este contexto, revisaremos algunas de las guas tiles para evaluar o analizar un artculo relacionado con el tratamiento y manejo. Las guas en algunos puntos se relacionan con la validez, es decir que tan probable es que los resultados sean verdaderos. Y otras, con la aplicabilidad , es decir si tiene utilidad el resultado del estudio. Cuando se intenta comparar en dos grupos un tratamiento, o en un grupo de pacientes dos tratamiento, lo primero que debe resaltar es que cada paciente tuvo la oportunidad de haber estado en cualquiera de los dos grupos, la nica forma de lograrlo es realizando un proceso de aleatorizacin. No se deben aceptar resultados de estudios con muestras de pacientes no aleatorizados, los resultados no tienen la validez necesaria para ofrecerlos como alternativa de solucin a los problemas de nuestros pacientes. Muchos son los casos ejemplo, en la historia de la medicina, donde inicialmente se han dado tratamientos derivados de estudios no bien realizados y que despus se ha podido demostrar el grave error que se comete. Es por