diplomado en docencia en simulacion clinica
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http://www.rae.es
UNIVERSIDAD FINIS TERRAE
DIPLOMADO EN DOCENCIA EN SIMULACION CLINICA
EM. MG Eliana Escudero Zúñiga
Directora Escuela de Enfermeria
Universidad Finis Terrae
Presidenta Sochisim
24 de mayo de 2016
SEGURIDAD DEL PACIENTE
(CLASE 1)
• Analizar brevemente la evidencia e
investigación relacionada con la
seguridad del paciente, el factor humano,
el manejo de crisis y los hechos
suscitados hasta la fecha.
OBJETIVO
ANTECEDENTES OMS Y SALUD
Los 10 datos sobre seguridad del paciente
1. La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo
2. Uno de cada 10 pacientes puede sufrir algún tipo de daño en el hospital ( error o evento adverso)
3. Las IAAS afectan a 14 de cada 100 pacientes ingresados
4. La mayoría de las personas no tiene acceso a dispositivos médicos apropiados (carencia de normativas en tecnologías sanitarias)
5. Las inyecciones sin garantía de seguridad se han reducido en un 88% entre 2000 y 2010
6. Trabajar en equipo es imprescindible para que las intervenciones quirúrgicas sean seguras
7. Entre el 20% y el 40% de todo el gasto en salud se despilfarra a causa de una atención de calidad deficiente ( estancias prolongadas , litigios, IAAS, etc)
8. La atención médica tiene un historial de seguridad deficiente ( daño en aviación 1/1 millón , salud 1 / 300)
9. La experiencia y la salud de los pacientes son esenciales
10. Las alianzas de hospitales pueden desempeñar una función crucial 11. http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/es/
EN CHILE….
HECHOS
"…yo como miembro de la Comisión de Salud de la Cámara, exijo
que el Ministerio de Salud entregue a los responsables, porque
este capítulo no va a terminar si no se da con los verdaderos
responsables, ………………..””
¿DEBEMOS SANCIONAR?
¿ POR QUE?
¿QUIEN ES EL RESPONSABLE?
¿FUE ERROR O ……..?
ENTONCES……
OTRA MIRADA FRENTE AL ERROR El libro que cambió el enfoque en salud (1999)
Y algunas de las conclusiones son distintas…………..
El congreso debe crear un centro para la seguridad del paciente, con una
agencia de calidad e investigación
Crear sistemas para hacer reporte del error y que de esto se desarrolle la
estandarización, implementación de buenas prácticas y evaluación.
Centrar el cuidado en salud, en la seguridad del paciente y de ello plantear las
acreditaciones y las regulaciones externas
Implementar las re certificaciones de profesionales
Que la industria farmacéutica trabaje etiquetas y envases que aumenten el uso
seguro
Que las sociedades científicas participen en el desarrollo de un curriculum para la
seguridad, publicaciones.
EL ERROR EXISTE…..
• En estudios de New York (1984) y estados de Colorado y Utah (1992)
58% y 53% Eventos Adversos prevenibles
44.000 – 98.000 americanos murieron en ese año por errores médicos
prevenibles
Mueren mas personas por error que por Cáncer de Mama o SIDA
• La probabilidad de tener un evento adverso se incrementa un 6% por cada día
de hospitalización
• Los temas de errores en medicación han revelado importantes daños.
*(Kohn L. et al.2000) Results of the Harvard Medical Practice Study
TAMBIEN EL LIBRO SEÑALA
El problema no es que las personas sean malas…… los sistemas no
son seguros
La autoconfianza disminuye y los funcionarios se ven afectados.
Las acreditaciones pueden atentar con las mejoras…… (kohn et al 2000)
http://www.who.int/patientsafety/en/
OTRO GRAN APRENDIZAJE
SURGE http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/
SURGEN MUCHAS PUBLICACIONES
“Enfermería a diario, la Seguridad del paciente”* • Seguridad del paciente: reducción en el riesgo de daño innecesario
asociado al cuidado de salud
• Error: falla en la finalización de una acción planificada o la aplicación de un plan incorrecto
• Riesgo: probabilidad de ocurrencia de un incidente
• Evento adverso: incidente que resultó en daño al paciente
• Calidad: grado de que los servicios de salud para personas y poblaciones aumentan la probabilidad de obtención de resultados esperados y coherentes con el conocimiento profesional actual
*Mavilda de Luz Concalves Pedreira,
Maria de Jesus Castro Sousa Harada
El modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
14
¿CUANTO SABEMOS O NO SABEMOS?
OMS
APRENDIENDO DE LOS ERRORES
Educación sobre seguridad del paciente
Factor Humano: educación en los temas correspondientes
Simulación: entrenamiento técnico y no técnico
Asegurar la competencia en la formación
¿TENEMOS DE QUIEN APRENDER?
Enfoque del error *
Empresa: algo susceptible de ocurrir, el profesional se entrena para lidiar con el error, se crean mecanismos de detección o prevención del error, la visión del error es constructiva producto exento de fallas
Area Salud: el profesional de salud no puede equivocarse y no lo hace, la formación profesional no plantea la cuestión del error, ausencia o pocos mecanismos de prevención La visión del error es punitiva perjuicio al consumidor
CULTURA DEL ENTRENAMIENTO Y DE SEGURIDAD
Gong Alves-M, Castro M*
Enfermería a diario 2011
NO ES ALGO NUEVO….
HOUSTON WE HAVE A PROBLEM
APOLO 13 AÑO 1970
AERONAUTICA Por cada hora de vuelo que
realiza un piloto de combate, tiene 6 horas
mínimas sentado en un simulador de vuelo.
Fuego en los motores
Mal funcionamiento en el tren de aterrizaje
Fallas electrónicas
Tormentas
Rayos
Riesgos de colisión con otras aeronaves
Pistas de aterrizaje resbaladizas
Fallas en los sistemas de navegación
HOSPITAL JOHNS HOPKINS:
ENTRENAMIENTO EN SIMULACION
(1987) EL RESULTADO FUE UN PROCEDIMIETO SEGURO Y
EXITOSO