Semiologia aparatului digestiv

CURS I

Mihaela Dimache

Obiective

Semiologia cavităţii bucale

Semiologia esofagului

Semiologia stomacului şi duodenului

Semiologia cavităţii bucale şi faringelui

● 20% din consultaţii● modificări ale regiunii (adenopatii, anomalii ale

glandelor salivare, modificări osoase)● boli locale sau sistemice● boli psihosomatice: “uscăciunea gurii”, “senzaţie de

arsură”● manifestări obişnuite în SIDA

“Cavitatea bucală este o oglindă a restului corpului”

W. Osler

Ce trebuie să ştiţi?

● Sa evaluati igiena/sa recomandati igiena● Sa recunoasteti afectiunile orale/dinţi/peridonţiu● Sa recunoasteti leziunile cav. orale/adenopatii/

anomalii gl. salivare● Sa cautati af. sistemice, sa recunoaşteţi af. locale● Manif orale ale b. sistemice● Cand sa trimiti la stomatolog si cand sa amani

Cavitatea orală

● Buze● Mucoasa bucala● Limba● Palatul dur si valul palatin● Dinti● Glande salivare

Rol

● poartă pentru alimente şi implicarea în procesul de vorbire

● masticaţie (fragmentarea alimentelor şi amestecarea cu saliva)

● iniţierea deglutiţiei prin generarea peristalticii faringiene

Rol

● secreţia salivară -› compusă din apă, electroliţi, proteine(amilaze, ribonucleaze, proteina R care protejează vitamina B12, lipaze, lizozim, Ig A, Ig G, IgM)

● rolul salivei:• de a lubrefia cavitatea bucală• începe procesul de digestie a hidrocarbonatelor • alcalinizează conţinutul esofagian sau oral prin pH-ul său alcalin• rol antibacterian• rol în acoperirea defectelor minore ale dinţilor

Rol

● absorbţia orală a unor medicamente (nitroglicerina) -› folosite în doze mai mici, deoarece ocolesc metabolizarea hepatică iniţială

● rol gustativ prin existenţa papilelor gustative majoritar la nivelul limbii

● rol în vorbire şi deci comunicare

Anatomia cavităţii bucale şi a limbii

Examenul laringoscopic

Limba

● Se insera pe hioid/m cel mai puternic● Rol:

• Gust (p.fungiforme si circumvalate)• masticaţie• vorbire• propulsarea alimentelor în faringe

Dinţii

● Smalt-cel mai calcificat tesut● Dentina, pulpa, ciment● Dentitia primara:20 dinti-6-30luni-6-13ani● Dentitia definitiva:32 dinti

Componentele dintelui

Dentiţia primară şi secundară

Glande salivare

● Parotide - reg ant a urechii -› canal Stenon se varsa la nivelul primului molar sup

● Submandibulare - unghiul mandibulei -› canal Wharton - de o parte si alta a frenului lingual

● Sublinguale - în Wharton

Tulburări ale salivaţiei

● Exagerarea secreţiei salivare – două variante:• ptialism (creşterea secreţiei salivare) -› în

◦ erupţia dentară la copil◦ sarcină◦ stomatite◦ etilism cronic◦ cancere locale, esofagite, reflux gastro-esofagian◦ stenoze esofagiene, ulcer gastric◦ intoxicaţii cu metale grele, parazitoze intestinale

• sialoree (secreţie salivară până la peste 12 l zilnic obiectivată prin scurgerea salivei din gură)

• sialoreea – apare în:◦ stomatite toxice (mercuriale, saturninice)◦ tabes◦ encefalită epidemică◦ turbare◦ după administrarea de pilocarpină◦ uneori în sarcină◦ boala Parkinson - scurgerea salivei din gură nu este

asociată cu creşterea secreţiei salivare

Tulburări ale salivaţiei

● diminuarea (hiposalivaţia) sau absenţa secreţiei salivare (asialia)• senzaţia de uscăciune a gurii• apar în:

◦ deshidratări masive◦ intoxicaţie cu belladonă◦ boli infecţioase acute◦ sindrom Sjogren (caracterizat prin triada: xerostomie,

xeroftalmie, poliartită reumatoidă)● Alterarea compoziţiei salivare

● Alterarea compoziţiei salivare• se întâlneşte în:

◦ uremie◦ neoplazii gât, cap ◦ radioterapie

• frecvent saliva devine aderentă şi densă

● Bruxismul - scrâşnirea dinţilor în timpul somnului• frecvent în stări conflictuale sau nevroze• poate determina dureri la nivelul maxilarelor sau muşchilor

feţei (în timpul zilei)

Faringele

● fonatie● deglutitie● respiratie

● Orofaringe/nasofaringe/hipofaringe● Tesut limfatic - inel Waldayer: a palatine, linguale,

adenoide

Zonele funcţionale ale faringelui

Anatomia cavităţii orale şi faringelui

Anamneza

● Cand ati fost ultima oara la consult stomatologic?● Gingiile sangera?● Aveti dureri, arsuri, neplaceri, “crescaturi” in gura?● Ati avut vreo problema dupa vreo extractie?

Simptome

● Dureri● Ulceratii● Sangerari● Bruxism (scrisnirea din dinti in timpul

somnului)● Tumori● halitoza

Mirosul gurii (halena)

● Halitoza (Mirosul neplăcut, fetid, putrid, necaracteristic) -› 50% din adulţi

• 90% din cazuri - sursa mirosului = cavitatea orală:◦ compuşi sulfurici volatili eliminaţi prin respiraţia pacientului

şi în timpul vorbirii◦ produşi de flora de fermentaţie anaerobă gram negativă care colonizează faţa dorsală a limbii, spaţiile peridentale, protezele

◦ Xerostomia agravează situaţia • 10% - halena neplăcută are drept cauză

Halena

• 10% - alte determinări:

◦ leziuni la nivelul cavităţii bucale sau faringelui (stomatite, angine ulcero-necrotice)◦ leziuni esofagiene( diverticuli, stenoze esofagiene)◦ gastrice( stenoză pilorică, gastropareză)◦ duodenale(stază duodenală)◦ Bronşiectaziile, abcesele pulmonare, intoxicaţiile cu metale grele şi scorbutul – pot determina halitoză

Halena

● Mirosuri caracteristice • diabet zaharat (miros de mere acre sau acetonă)• ciroze hepatice ( miros dulceag sau de ficat crud determinat de substanţele aromatice din intestin)• uremie (miros de urină)• fenilcetonurie ( miros de prosop ud)• trimetilaminouria (miros de peşte)

● Falsele halitoze - halitoze pe care le simte pacientul dar care nu sunt resimţite în realitate (la nevrotici)

Simptome în bolile cavităţii buco-faringiene

● Durerea

Unde/cum/dureri asociate/durata/factori favorizanti, calmanti/simpt asociate?

● Ulceraţii

• b sist, locale, inf, imuno, maligne, traume • Fumat, alcool, obiceiuri sexuale, b venerice?• Alte localizari, de cand, cite, cat dureaza, durere?

Simptome

● Sangerari - b hematologice, inflamatie locala, neoplasm, medicamente

● Tumori - durere,sialoree, ptialism, disfagie?● Halitoza - comp de sulf-cav orala-90%, resp, stomac,

duoden● Mirosuri caracteristice – DZ -› acetona, CH-› foetor hepatic,

IRC -› amoniac,trimetilaminuria -› peste, aldehida -alcoolism, fecaloid - ocluzie, migdale - intox cu cianuraK, usturoi - intox P

Modificările gustului

● pierderea gustului (ageuzia) – af inflam nas, boli neurologice (T. cerebrale, leziuni trigemen, facial, laringian)

● gust neplăcut – amar (af hepato-biliare), acru-acid (RGE, stenoze pilorice), dulceag (DZ, intoxicaţii cu Pb), metalic (proteze, nevroze, anemie Biermer); carii, faringoamigdalite, bronşiectazii

● alterarea gustului (disgeuzia) – limba saburală, stenoza pilorică, constipaţie cr, fumat, alcool, b neurologice

● hipergeuzia – graviditate, nevroză, antrenament (degustători)● parorexie (pervertirea gustului) – af neuro-psihice

Simptome● Orodisfagia – dificultate în deglutiţie (timpul buco-

faringian) însoţită de durere• abces, flegmon amigdalian• angine acute

● Hemoragia – gingivală, din leziune situată în cav bucală• af hematologică primară (trombocitopenie, leucemie)• af hepatică (ciroza hepatică)• ef advers trat (anticoagulant, antiagregant)• af inflamatorie sau tumorală locală

Examen clinic

● Lampa● Manusi● Apasator de limba● Feşe● Oglinda● Sistematizare

Examenul obiectiv

● Tehnică:• bolnav în faţa unei surse de lumină( preferabil o lampă frontală)• examenul metodic:◦ începând cu inspecţia obrajilor, buzelor, vestibulului, limbii,

gingiilor, boltei şi vălului palatin, planşeului bucal şi faringelui◦ urmează palparea endobucală cu mâna îmbrăcată în mănuşă

sterilă◦ spatulă pentru examinarea gingiilor şi apăsarea limbii în timp ce

bolnavul pronunţă vocala A -› ridicarea vălului palatin◦ Se evaluează obligatoriu şi mirosul

Examenul buzelor

● Examinarea buzelor trebuie făcută atăt la nivelul regiunii cutanate cât şi mucoase

● Se urmăresc modificările de culoare, volum, conformaţie, prezenţa unor leziuni sau erupţii etc.

Modificările de culoare

● palidă în anemii● carminate în hepatite şi ciroze hepatice● roşii-violacee în policitemia vera● cianotice în afecţiuni cardiace (stenoza

mitrală, insuficienţa cardiacă etc.)

Modificările de volum

● Volumul buzelor - caracteristică individuală şi de rasă -› orice modificare trebuie considerată în context

● Este crescut în unele stări patologice: • acromegalie• edem alergic tip Quincke• mixedem• tumori (angioame, limfangioame)

● Buze care par subţiri si oarecum inextensibile trebuie să sugereze scleroderma

Leziuni şi formaţiuni patologice

● herpesul labial - asociat frecvent cu cel nazal -› pneumonie, meningită, catamenial

● impetigo (“pecingine”) - vezicule mici sau cruste gălbui pe un fond eritematos/mai ales la copii, (streptococică)

● leziuni determinate de sifilis:• primar - şancru sifilitic-ulceraţie rosie, ovalară, unică, nedureroasă cu margini indurate asociată cu adenopatie satelită• secundar – sifilide (leziuni multiple roşietice)• congenital - cicatrici liniare de la bărbie la buza inferioară

● leziuni granulomatoase determinate de tuberculoză

● ragade (“zăbăluţa”) – fisuri sau ulceraţii profunde, dureroase, la niv comisurilor bucale – infecţii streptococice, hipovitaminoze B, carenţe de Fe

● chelozisul – fisuri şi cruste uscate la niv comisurilor labiale + coloraţie roşie a buzelor şi limbii – în hipovitaminoze B

● fuliginozităţi – cruste brun-negricioase aderente la marginea liberă a buzelor -› boli grave (peritonite, febra tifoidă, pneumonii)

● telangiectazii – angioame mici, roşii, multiple, care dispar la presiune, loc la niv buzelor, cav bucale şi oriunde la niv tract digestiv -› b. Rendu-Osler-Weber

● pigmentări melanice brun-maronii – multiple, aspect de pistrui -› sdr. Peutz-Jeghers (polipoza intestinală) – autos dom

● cancerul buzei – induraţie locală cu margini neregulate (posibil ulcerată) sau ulceraţie cronică cu aspect murdar

Herpes simplex labial

Sindrom Rendu-Osler-Weber

Candidoză bucală cronică

Eritroplazia / leucoplazia

● E-Papule eritematoase, granulare, sangerande● L-placi albe, nedureroase, bine delimitate● Potential maligne

Examenul dinţilor

● anomalii de implantare (sifilisul congenital)● modificări de volum şi aspect:• macrodonţie• microdonţie• triada Hutchinson : incisivii superiori sunt mici, cu marginea

liberă în formă de semilună, implantaţi mai rar, cu striaţii longitudinale şi transversale ( dinţii Hutchinson) asociaţi cu keratită interstiţială şi surditate labirintică (sifilis congenital)

• caria dentară• parodontoza (căderea spontană a dinţilor) - scorbut ,DZ

Sifilis congenital

Gingivita necrotică acută

Hipertrofie gingivală

Hipertrofie gingivală

Hipertrofie gingivală

Leziuni herpetice ale cavităţii bucale

Mononucleoza infecţioasă

Sindrom Peutz-Jeghers

Sarcom Kaposi

Leziuni linguale

Faringita streptococică acută

Simptome şi semne orale

Ulcer aftos Durere recurenta L unica 0,5-2cm maculopapulara, alba cu margini rosii

Cauza?

Ulcer herpetic Durere recurenta Vezicule, papule v. herpes

sancru nedureros L unica, margini indurate

treponema

C scuamos Ulceratie posibil dureroasa

L unica indurata, margini indurate, neregulate, elevate pe o l

Fumatori, alcoolici

Eritem multiform

Ulcere multiple dureroase, acute

Ulceratii multiple, sangerande, pe o baza eritematoasa+pseudomembrane

Droguri,infecţii

Simptome şi semne orale

eritroplakia Placa rosie, nedureroasa

Papule eritematoase, granulare, sangerande

Potential malign mare

leucoplakia Placa alba nedureroasa

Leziune hiperkeratinizata, alba, care nu poate fi razuita

Fumat, alcool, SIDA, barbati

mucocel Tumefactie nedureroasa intermitenta a buzei inf

L cistica ca un dom, 1-2 cm

Trauma duct

candida arsura Pseudomembrane albe ce pot fi razuite lasand o zona eritematoasa

AIDS, AB, imunodepresie

Exemplu de redactare

● Buze cu aspect normal● mucoasa bucala de culoare rosie, obisnuita fara

mase, leucoplakia, eritroplakia sau alte leziuni● Dentitia este buna si cu stare de igiena corecta● Limba este pe linia mediana si fara deviere● Amigdalele absente; faringele pare normal● Palatul aparent normal, fara tumori, ulcere etc.

Exemple

● Se observa aspect de pseudomembrana, alba care poate fi indepartata pe palatul dur si valul palatin, precum si pe limba.Baza ramane eritematoasa si sangera.

● Pe zona laterala stg a limbii se observa o leziune ulcerata cu margini indurate de 2/1 cm nedureroasa.

Semiologia esofagului

Fiziologia esofagului

● SES - inchide proximal esofagul in repaus, inlaturand refluxul din esofag in faringe (in laringe!), deschizandu-se la deglutitie, eructatie, varsatura;

● SEI - inchide capatul distal, oprind refluxul acid din stomac in esofag, deschizandu-se la deglutitie, precum si tranzitoriu in absenta acesteia

● Corpul esofagian - peristaltica esofagiana primara si secundara

Manometrie esofagiană

Sindromul esofagian

● DISFAGIA● DUREREA -› pirozis● REGURGITATIA

– Simptome de insotire : tuse, dispnee, scadere ponderala

Esofag

Simptome Semne fizice Metode de explorare

• Disfagie• Odinofagie• Pirozis• Durere• Hematemeza/• melenă

• Esofagoscopie• Examen Rx• Ecoendoscopie• CT/RMN• Ph-metrie• Manometrie• Test Bernstein• Bilitec

Disfagia

● D. oro-faringiana

● D. de transport

● D. eso-gastrica

● Nu intotdeauna leziunea este la nivelul resimtit!

Disfagia

● Pentru solide – incompleta

● Pentru lichide si solide (totala)

● Pentru lichide - paradoxala

Cauzele disfagiei

● Af. Esofagiene - acalazia cardiei, spasmul difuz; tumori benigne, maligne; stenoze esofagiene benigne (postcaustice, peptice); inel Schatzki, corpi straini, diverticuli

● Af de vecinatate - adenopatii, Ca bronho-pulmonar, af cardiace, gusa plonjanta

● Af sistemice - neuro-musculare, scleroza in placi, AVC, lupus, sclerodermie, DZ

Caracterele disfagiei precizate de anamneză

● La ce nivel se opreste mancarea?● Gradul disfagiei - ce se opreste?● Cand si cum a debutat disfagia?● Evolutia disfagiei? intermitenta sau progresiva?● Exista istoric de pirozis?● Exista istoric de ingestie de caustic, medicamente fara

apa, alimente nemestecate?● Simptome de insotire: neuro, pulmonare etc

Odinofagia

● Durere asociata cu deglutitia

• SDE• “nutcraker esophagus”• cancer esofagian• ulcer esofagian

Durerea esofagiană

● Retrosternala● Iradiere in tot toracele anterior, mandibula,

regiunea interscapulara● Intensitate variabila (maxima in sdr. Boerhave

= perforatia esofagului)● Caracter de constrictie, arsura● Durata variabila● Relatie cu masa / sau nu

Pirozisul

● Arsura retrosternala - iradiere spre gat, epigastru

● Asociat cu gust acru, hipersalivatie● Cauza - agresiunea acido-peptica asupra

mucoasei esofagiene din cauza incompetentei SEI (boala de reflux gastro-esofagian, hernia hiatala)

Regurgitaţia

● Refluxul alimentelor sau/si a secretiilor refluate din esofag in gura, fara efort de varsatura sau greata

● Cauze: RGE, acalazia cardiei, stenoze esofagiene

Ruminaţia

● Regurgitatie urmata de reinghitire, devenita obicei

● Eructatia - eliminarea gazelor din stomac -aerofagie, stenoza pilorica

Simptome de însoţire

● Tuse, dispnee paroxistica nesezoniera, raguseala – RGE

● Scadere ponderala – N. esofagian, stenoze esofagiene benigne vechi, acalazie veche

● Hipersalivatie - RGE

Examen fizic

Explorări paraclinice

● Tranzit baritat - sulfat de bariu (sol., pasta)● Ex endoscopic +/- biopsie, periaj● Ecoendoscopie/CT● Manometrie esofagiana● pHmetrie esofagiana

Tulburări motorii esofagiene

● Acalazia cardiei● Spasm difuz esofagian● Esofagul “nutcraker”● Tulburari nespecifice de motilitate● Hipotensiunea SEI

Acalazia cardiei

● Acalazia cardiei este o tulburare motorie de etiologie necunoscută, caracterizată manometric prin relaxare insuficientă sau absentă a SEI şi dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene.

Fiziopatologie

● SEI nu se relaxeaza la deglutitie, formand o bariera in fata alimentelor -> dilatarea progresiva a esofagului

● Peristaltica esofagiana, la inceput aperistaltica, apoi absenta agraveaza staza

Simptome

● Disfagia - deseori paradoxala, evolutie lunga, uneori capricioasa, agravata de stress

● Regurgitatii abundente cu cantitati mari de saliva● Durere retrosternala doar la inceputul bolii● Pirozis - posibil prin fermentarea alimentelor restante● Simptome respiratorii, cardiace, scadere ponderala

Elemente diagnostice pentru acalazia cardiei

CRITERIU MAJOR MINOR (SUPORTIV)

Clinic Disfagie ptr solide şi lichide Regurgitaţie, durere toracică

Radiologic Aspect “cioc de pasăre”; deschidere incompletă SEI; absenţa peristalticii primare; golire esofagiană întârziată

Esofag dilatat cu/fără aspect pseudo-sigmoidian

Manometric Relaxarea SEI absentă sau insuficientă; absenţa peristalticii în 2/3 inferioare

Presiune bazală SEI crescută; presiune intraesofagiană pozitivă

Endoscopic Cardia trecută cu uşurinţă Esofag dilatat; peristaltică de mică amplitudine; SEI contractat, care nu se relaxează la insuflaţie

Spasmul difuz esofagian

● Durere intermitentă

● Disfagie pentru solide şi lichide intermitentă

Diagnosticul diferenţial între acalazia cardiei şi SDE

Criteriu Acalazia cardiei Spasm difuz esofagian

Clinic(simptom major)

disfagie durere

Rx „cioc de pasăre”, aperistaltică, golire întârziată

Contracţii terţiare +/- aspect „tirbuşon”

Manometric Relaxare absentă sau insuficientă a SEI

Absenţa peristalticii în 2/3 inferioare a esofagului

Contracţii aperistaltice de mare amplitudine, multivârf, repetitive

Diverticuli esofagieni

● proximal – cricofaringianului -› D. Zenker● Mediu - de tractiune● Distal - de pulsiune

● Simptome minime - disfagie, regurgitatii● Complicatii: perforatie, diverticulita, sangerari,

ulcer

Hernia hiatală

● herniere a unei portiuni a stomacului in torace prin hiatusul esofagian

● Tipuri: de alunecare, paraesofagiene, mixte

● Simptome: RGE, sangerari, crize anginoase, durere la aplecare

Tipuri de hernie hiatală

Refluxul gastroesofagian

● Pirozis, hipersalivatie● Complicatii: esofagita peptica, ulcer, stenoza

peptica, esofag Barrett, adenocarcinom esofagian

● Investigatii: pH metrie, test Bernstein, motilitate, RX, endoscopie

RGE - fiziopatologie

RGE fiziologic

RGE patologic

Stenoze esofagiene benigne

● Etiol: ingestie caustic, RGE, infectii cu candida, sonda de aspiratie, postoperatorii

● Simpt: disfagie lent sau rapid instalata de gravitate variabila

● Investigatii: Rx, Endo● Trat: dilatare endoscopica sau chirurgie

Cancerul esofagian

● Crestere a incidentei adenocarcinomului -explicat prin cresterea incidentei RGE si esofagului Barrett si scaderii inf cu Hp

● Disfagie rapid progresiva (6-12 sapt) insotita de semne de impregnatie maligna: scadere ponderala, anemie, anorexie

Indicaţii

● depistarea, supravegherea malignităţii!

Epidemiologia – ce ne furnizează

● Tendinţele incidenţei în lume● Definirea ariilor geografice cu risc mare● Definirea grupelor de risc● Unde ne aflăm noi?

Consecinţe

● Impactul profesiei medicale asupra sănătăţii● Avem controlul?● Modificarea mediului socio-economic sau

utilizarea celui mai sofisticat tratament?● Grupuri de risc● Necesitatea unor programe de screening!

Cunoaşterea tendinţelor epidemiologice

● Orientarea cercetării

● Stabilirea politicilor sanitare

● Stratificarea urgenţelor

Cancerul esofagian – unitar?

● Cancer scuamos

● Adenocarcinom

Cancer scuamos

Cancer scuamos

● Cel mai frecvent cancer esofagian la nivel global● Mare variabilitate geografică - ”Asian

esophageal cancer belt”● Zone cu risc maxim: > 100/100.000 loc. China,

India, Marea Caspică - Iran, Nordul Franţei● SUA, Europa - < 4/100.000 loc ● Romania - < 2/100.000 loc

Cancer scuamos

● Frecvenţa Ca scuamos creşte cu vârsta - cu fiecare decadă după 40ani

● B>F• Cu excepţia Iranului - aproape egal• Sdr. Plummer –Vinson -› Ca proximal - femei

Tendinţe

● Uşoară scădere a incidenţei în ţările dezvoltate

● Constantă în marea majoritate

● Cedează în faţa adenocarcinomului esofagian

Factori de risc● Fumat

pipă, ţigară, mestecat tutun risc x 2N – 15 ţigări/zi efect cumulativ hidrocarburi aromatice,

lactone esteri

● Alcool N-nitroso, tanini,

acetaldehidă, micotoxine, uretani

Factori de risc

● Gastrectomie anterioară - moderat crescut

● Cancer al gâtului şi capului -› screening

Factori de risc

● Stenoze caustice - după 20 ani

● Tiloza - 90% - AD

Factori de risc● Acalazia - după 15 ani de retenţie cronică

Screening?

● Arii geografice cu risc: > 60/100. 000 loc

● Grupe de risc

Adenocarcinomul esofagian

● Creştere impresionantă a incidenţei

● Începutul unei epidemii?

● În ultimele 3 decade

Tendinţe – adenocarcinom esofagian

Esofag Barrett

Factori de risc pentru adenoC esofagian – E. Barrett

● Esofagul Barrett - metaplazia intestinală specializată

● 30-125 x N risc● Condiţie comună -› 7-9/1000● >10% din BRGE● Frecvent nediagnosticat

Esofag Barrett

● Studii clinice: 80/100 000

● Studii necroptice - 376/100 000

● Multe cazuri – nediagnosticate

● Bărbaţi albi, >50, uneori fumători, obezi

Screening sau supraveghere?- screening -

● 10% din pop. – RGE● 10% din RGE – Barrett● Nu există caracteristici clinice orientative

pentru suspiciunea de Barrett - sensibilitate la acid mai scăzută● Screening - Imposibil practic

Screening sau supraveghere?- supraveghere endoscopică -

● Practică acceptată şi recomandată larg● Nu există date directe - scade morbiditatea şi

mortalitatea● Date indirecte - Adenocarcinomul dgn prin

screening - precoce, prognostic mai bun● 85% din cei cu displazie severă - nu dezvoltă

AC

1,181,25 1,29

1,581,6

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

AN 1982 AN 1989 AN 1992 AN 1994 AN 1988

ESOPHAGEAL CANCER INCIDENCE MULTIANUAL TREND

Ca scuamosadenocarcinomadenocarcinom

Tendinţe Iaşi

● 1976-2000

● 49% Ca scuamos

● 51% adenocarcinom

● Repartiţie păstrată în toate cincinalele !

Stabilitate?

● CCR - în creştere

● Modificarea stilului de viaţă

● Factori de risc comuni pentru ccr şi RGE, EB, Adenocarcinomul esofagian

● Proporţia scuamos/AdenoC ?

Semiologia stomacului şi duodenului

Stomacul

● Rezervor● Triturare● Celulele principale -› pepsinogen● Celulele parietale -› HCl, F.I.● Celulele G antrale -› gastrina● Secretie de mucus

Semiologia stomacului

● Particularităţi ale anamnezei● Varsta: 25-45 UD / >50 C. gastric● Sex: B -› UD, Cg● Boli ce pot simula o af gastrică: IC, pancr.,

colecistite etc● Boli ce favorizează af. gastrice: Hep, CH, BPOC,

CPC, AINS● AHC - UD, Cg● Cond de viaţă: fumatul, surmenaj, mese nereg – UD; cond

precare, mediu rural - Cg

Simptome

● Durere epigastrica● Greata, varsaturi● Dispepsie, indigestie● Hematemeza, melena● Anorexie, scadere ponderala● Tulburari de tranzit

Helicobacter pylori

Sindrom dispeptic gastric

● Dis - tulburare/pepsis – digestie + Absenta oricarei leziuni: Rx, EDS -› N

● Regim alim, stress, alcool, H.pylori● Simptome:

• dispepsie gastrica hiperstenica sau dureroasa: durere nesist, usoara cu pofta de mancare normala• hipostenica sau flatulenta: anorexie selectiva, scadere ponderala, flatulenţa

Sindrom gastritic

● inflamatie ac sau cr a mucoasei gastrice● Gastrita Ac : inf gen, toxici, agresiune termica,

medicamente, alergii, alcool● Simpt: durere continua, exacerbata de alimente

+ greturi, varsaturi, anorexie, cefalee, +/- febra● Ex clinic: N sau sensibilitate a epigastrului, stare

gen alterata

Gastrita acută

● Virusuri, bacterii (H. pylori)● Simptome: varsaturi, dureri epigastrice,

plenitudine ● Droguri, prod chimici

Gastrită acută hemoragică produsă de AINS

Gastrita cronică

● Clinic - dispepsie; Morfopat: infiltrat inflamat + /-atrofie glandulară; Funct: modif secretorii + motorii

● Etiol: inf, toxice, reflux duod-gastric, alcool● Clasif morfopat:

• gastrită de tip A (a. Biermer)• gastrită tip B (H. pylori)• gastrită tip reflux (reflux duodeno-gastric)• alte gastrite – alcool, uremie, HT portală etc.

Gastrite cronice - clasificare

● gastrită tip A (caract A. Biermer)• gastrita fundica cu respectarea antrului• dg endo acceptat• atrofia mucoasei oxintice - secr acida nula - gastrinemie crescuta• imunodistructie locala (Ac anti-celulă parietală şi FI)

● gastrită tip B (asociată inf Hp)• multifocala• secr acida N sau scazuta• gastrinemie normala• Ac absenti/fara manif autoimune

Stomac Watermelon – A. feriprivă

Simptome gastrite cronice

● Sdr. Dispeptic● Sdr pseudo-ulceros● Sdr. Anemic● Asimpt● Explorări:

• Endoscopie + bio!• Rx - val redusa• Studiul aciditatii gastrice

Gastrita Menetrier (pliuri gigante)

• Exudativa, gastrop cu pierdere de proteine• sdr dispeptic+edeme+ascita+hipoproteinemie• caract: cresterea grosimii mucoasei la 2-5mm

(hist)/pliuri hipertrofice cerebriforme, serpuitoare (endo)

• Dg: EDS + bio• Stare precanceroasa - necesita supraveghere

Ulcerul

• UG sau UD: pierdere de subst. ce afecteaza mucoasa, submucoasa, uneori si stratului muscular

• dezechilibru dintre factorii de agresiune si factorii de protectie

• Ereditatea, 0I, fumatul, AINS• H. pylori

Simptomatologie

• Durerea• Localizare: epigastru• I-/caract - variabila: crampa, arsura, distensie (dispare

dupa HDS!!)• Ritmicitate; DUPA MESE LA:10-30’-›U cardiei/1-2h-›U

Micii C/3-4h-›antro-piloric/4-6h(foame dur)-UD – “mica periodicitate”

• Periodicitate: primavara/toamna – “marea period”• Absenta durere la sculare/ameliorare la alcaline

Simptome U

● Varsaturi - amelioreaza durerea/alimentare● Rare in U necomplicat/frecvente in SP● Pirozis, greturi, eructatii● Pofta de mancare – N sau crescuta● Constipatia

Examene paraclinice

● Secretie gastrica acida - H-›UD / h-›UG● Ex radiologic baritat• s. directe: nisa - imagine de aditie, plus de substanta

spre care converg pliurile si cu motilitatea din jur pastrata

• s. indirecte: incizura spastica, spasm piloric, Hperist, scurtarea bulbului, imagine deformata “de trifoi” a bulbului

● EDS - lipsa de subst / permite bio

Ulcer gastric - EDS

Complicaţii U

● HDS: melena sau hematemeza● Stenoza pilorica● Perforatia● Penetratia● Periviscerita● Ca gastric (pentru UG)

Hemoragia digestivă superioară

● Hematemeza

● Melena

Sindromul insuficienţei evacuatorii gastrice

• Complex de semne clinice si paraclinice sec unui obstacol in calea golirii stomacului

• Obstacol: funct (spasm); org.-benigna(U, Htrofie); maligna(Ca g, pancreatic)

• S: varsatura abundenta tardiva, ranceda, (alim ingerate cu 24-48h inainte), satietate

• Plenitudine,scadere ponderala,eructatii, pirozis

Sindrom peritoneal acut

• Peritonita ac = invazia bacteriană sau chimică a marii cav peritoneale

• Et: perforatia unui organ visceral (UG,UD, apend ac, Ca), ruptura unei colectii, rana penetranta, propagarea unei inf, interv chir/obstr.

• Simpt: debut brusc• Durere - localizata initial la nivelul org. perf. -> gen• I-mare,continua cu exacerbari -> liniste inselatoare!• Greturi, sughit, varsaturi, oprire tranzit

Examen clinic + paraclinic

• facies peritoneal• I abdomen - imobil, excavat -> bombat• Pa - aparare, Blumberg +contractura (!stari grave

toxice, opiacee)• Pe - disparitia matitatii hepatice, zone de matitate• A-liniste• Rx pe gol: pneumoperitoneu; Leucocitoza cu

neutrofilie

Cancerul gastric

• cel mai frecvent Ca digestiv• B>F; 50-60 ani• Stari precanceroase: polipi, Menetrier, atrofia

gastrica, UG, stomac operat• AHC• Morfopat: adenocarcinoame 95%• Vegetant, ulcerat, infiltrativ

Simptomatologie + ex. obiectiv

• In stadii precoce: necaract - anorexie selectiva, jena epigastrica, greturi, balonari

• Tardiv: durere continua cu exacerbari, anorexie, scadere ponderala rapida si marcata, varsaturi in zat de cafea care nu amelioreaza durerea

• Obiectiv: teg. palide galbui ca paiul, casexie, edeme, febra, tumora epigastrica, hepatomegalie

• Adenopatie supraclav. stg - Virchow Troisier

Examene paraclinice

• Rx - imagine lacunara, de aditie (nisa malignă) sau rigiditate

• Nisa maligna: mare, cu baza de implantare larga, neregulata, pliurile se opresc “in maciuca” departe de ea

• EDS + bio• Citologia oarba/ aciditate scazuta• Hb, VSH