Curs Medicina Interna-digestiv

Download Curs Medicina Interna-digestiv

Post on 24-Dec-2015

73 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs

TRANSCRIPT

<ul><li><p> C U P R I N S </p><p> CURS 1 1. TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE </p><p>Acalazia cardiei Spasmul difuz esofagian </p><p>2. TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE Carcinomul scuamos Adenocarcinomul </p><p> CURS 2 1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN 2. ESOFAGUL BARRETT CURS 3 1. Hernia hiatal 2. Diverticulii esofagieni CURS 4 ULCERUL GASTRIC I DUODENAL </p><p>Etiopatogenie Clasificare Tablou clinic Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Complicaii </p><p>Hemoragia digestiv superioar Perforaia Stenoza piloric Degenerarea malign a ulcerului gastric Periviscerita </p></li><li><p>Tratament Tratamentul medical Tratamentul endoscopic Tratamentul chirurgical </p><p> CURS 5 CANCERUL GASTRIC CURS 6 BOLILE INLAMATORII INTESTINALE CURS 7 CANCERUL COLORECTAL </p><p>Definiie Epidemiologie Etiopatogenie. Elemente generale de carcinogenez Morfopatologie Tablou clinic </p><p>Cancerul colorectal asimptomatic (Screening Cancer-Rectocolic) Cancerul colorectal simptomatic </p><p>Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Prognostic Tratament </p><p>Boala diverticular CURS 8 DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE HEPATICE. HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR </p><p>Anamneza i examenul clinic n bolile hepatice Teste de laborator utilizate n diagnosticul afeciunilor hepatice Investigaii imagistice </p></li><li><p>Hepatomegalia. Diagnosticul diferenial al hepatomegaliilor </p><p>Topografia normal a ficatului Hepatomegalia </p><p>Clasificare Patogenez Etiologie Diagnostic diferenial </p><p> CURS 9 HEPATITELE CRONICE </p><p>Definiie Clasificare Diagnosticul hepatitelor cronice Evoluie i prognostic Particulariti ale diferitelor tipuri de hepatit cronic </p><p>Hepatitele cronice virale Hepatita cronic viral B Hepatita cronic viral D Hepatita cronic viral C </p><p>Hepatita cronic autoimun Clasificare Tablou clinic Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Evoluie i prognostic Tratament </p><p>Hepatite cronice de cauze metabolice Hemocromatoza Boala Wilson </p><p>Hepatita cronic alcoolic Steatoza hepatic </p><p>Tablou clinic Examen paraclinic </p></li><li><p>Diagnostic pozitiv Prognostic Tratament </p><p>Hepatita cronic alcoolic Tablou clinic Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Evoluie i prognostic Tratament </p><p> CURS 10-12 CIROZELE HEPATICE </p><p>Definiie Clasificare Tablou clinic Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Prognostic Complicaii. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor </p><p>Consecine metabolice Encefalopatia hepatic Ascita i edemele Sindromul hepato-renal Hemoragia digestiv Complicaii hepato-pulmonare Litiaza biliar Cancerul hepatocelular </p><p>Ciroza biliar primitiv Tablou clinic Examen paraclinic Tratament </p></li><li><p>CURS 13 LITIAZA BILIAR </p><p>Definiie. Epidemiologie Etiopatogenie Morfopatologie </p><p>Litiaza biliar vezicular. Forme clinice Forma asimptomatic Forma cu sindrom dispeptic biliar Forma cu colic biliar </p><p>Diagnosticul diferenial al colicii biliare Tratamentul colicii biliare </p><p>Examenul paraclinic n litiaza biliar Diagnosticul pozitiv n litiaza biliar Complicaiile litiazei biliare </p><p>Complicaii infecioase Colecistita acut Empiemul colecistului Perforaia colecistului Colecistita emfizematoas Colecistita cronic litiazic </p><p>Complicaii mecanice Coledocolitiaza Sindromul Mirizzi </p><p>Pancreatita acut biliar Complicaii neoplazice </p><p>Tratamentul litiazei biliare Locul tratamentului non-chirurgical n tratamentul litiazei biliare Tratamentul chirurgical </p><p> CURS 14 SINDROMUL ICTERIC. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ICTERELOR </p><p>Definiia sindromului icteric Diagnosticul diferenial al icterului </p></li><li><p>Clasificarea icterelor Diagnostic pozitiv al sindromului icteric Diagnostic diferenial Tratament </p><p>Principalele entiti patologice asociate cu icter Condiii caracterizate de hiperbilirubinemie indirect (neconjugat) </p><p>Icterul neonatal Sindroamele icterice ereditare </p><p>Sindromul Crigler-Nayar Sindromul Gilbert-Meulengrach </p><p>Condiii caracterizate de hiperbilirubinemie direct (conjugat) </p><p>Boli ereditare Sindromul Dubin-Johnson Sindromul Rotor Colestaza intrahepatic recurent benign </p><p>Boli dobndite Sindromul colestatic Definiie Clasificare. Etiologie Tablou clinic Examen paraclinic Diagnostic pozitiv Tratament </p></li><li><p> 1</p><p> C U R S 1 </p><p>1. TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE </p><p>ACALAZIA CARDIEI </p><p>Cadru nosologic. Acalazia cardiei este o tulburare motorie de etiologie necunoscut, caracterizat manometric prin relaxare insuficient sau absent a sfincterului esofagian inferior (SEI) i dispariia progresiv a peristalticii esofagiene. Ter-menul, care provine din latin nseamn deficit de relaxare i definete principala caracteristic a bolii. Elementele importante care definesc boala sunt: incapacitatea SEI de a se relaxa corespunztor la deglutiie, crend un obstacol funcional n calea alimentelor spre stomac, fapt care duce la dilatarea progresiv a esofagului i apariia simptomelor. </p><p>Epidemiologie. Acalazia cardiei este ntlnit pe toate continentele, avnd o inciden de aproximativ 1-4/100.000 locuitori. Este obinuit o boal a adultului, fiind mai frecvent ntre 25-60 ani, dar nu este exclus nici la vrste extreme. </p><p>Etiologia acalaziei cardiei nu este pe deplin neleas, explicaiile fiind nc la nivel de supoziii. Implicarea factorilor genetici este sugerat de situaiile, de altfel rare, cnd n antecedentele bolnavilor cu acalazie se recunosc rude de gradul I cu aceeai afeciune. Dei a fost postulat i o etiologie viral, studiile electronmicroscopice nu au confirmat-o. </p><p>Patogeneza. Substratul anomaliilor principale care definesc acalazia cardiei (relaxarea anormal sau absent a SEI </p></li><li><p> 2</p><p>i pierderea progresiv a capacitii peristaltice a esofagului) pare a fi o pierdere a funciei neuronilor inhibitorii. Rspunsul anormal, exagerat la unii stimuli farmacologici (de exemplu, la Mecholyl un analog al acetlcolinei) este consecina denervarii de tip inhibitoriu. Fiziopatologic, elementele anormale sunt definite cel mai bine manometric i constau n anomalii motorii ale SEI i corpului esofagian. n mod normal SEI este contractat n repaus, realiznd o presiune de 15-25 mmHg, i se relaxeaz n timpul deglutiiei, nainte ca unda peristaltic s ajung la acest nivel; n acalazie, presiunea SEI de repaus poate fi normal, crescut (la marea majoritate a pacienilor presiunea este n jur de 30 mmHg) dar absena relaxrii sau relaxare incomplet la deglutiie este elementul definitoriu al alcalaziei. </p><p>Morfopatologie. Macroscopic, esofagul este dilatat simetric la debut, iar n stadiile tardive dilatarea este extrem, esofagul se alungete i capt o cudur spre dreapta, mbrcnd ceea ce se numete o configuraie sigmoidian. Microscopic se constat o reducere important a plexului intramural i a celulelor ganglionare; microscopia electronic identific n plus leziuni ale nervului vag (degenerarea tecii de mielin, rupturi ale membranelor axonale). </p><p>Tablou clinic. Boala debuteaz ntre a treia i a cincea decad de via, afectnd egal femeile i brbaii. </p><p>Disfagia este simptomul principal al acalaziei, prezent att pentru solide ct i pentru lichide; uneori este mai important pentru lichide (disfagie paradoxal). Bolnavul resimte obstacolul n regiunea apendicelui xifoid. iar o anamnez atent poate releva c disfagia se amelioreaz la adoptarea unor poziii de ctre bolnav (ridicarea braelor, ndreptarea spatelui, manevra Valsalva) sau la consumul de buturi carbogazoase n timpul mesei (probabil prin creterea presiunii intraesofagiene i forarea SEI). </p></li><li><p> 3</p><p>Durerea toracic anterioar localizat n regiunea retrosternal cu iradiere uneori n umeri, spate sau mandibul, cu oarecare relaie cu masa, este un simptom care apare la debutul bolii cnd esofagul este necompliant; odat cu dilatarea esofagului, durerea tinde s se amelioreze. Dominarea tabloului clinic de ctre durere este rar, sugernd mai degrab tipul de acalazie viguroas. </p><p> Regurgitaia apare cnd esofagul este suficient de dilatat pentru a reine o cantitate mare de alimente i const n eliminarea de alimente ingerate cu multe ore nainte, nedigerate, amestecate cu o cantitate mare de saliv, dar nu cu acid sau bil. Deseori pacienii o relateaz ca vrstur, dar anamneza scoate n eviden absena elementelor caracteristice vrsturii; regurgitaia poate apare i noaptea, bolnavii trezindu-se cu perna plin de materialul regurgitat. </p><p>Sughiul, urmare a stimulrii terminaiilor vagale de ctre esofagul dilatat, apare de obicei n timpul meselor i dispare dup ce alimentele reuesc s treac n stomac sau dup regurgitaie. </p><p>Simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofa-giene, regurgitrii i aspiraiei n arborele traheo-bronic; se manifest prin tuse nocturn asociat cu wheezing i senzaie de necare. </p><p>Scderea ponderal nu este impresionant (contrastnd cu disfagia), dar poate deveni semnificativ dup ani de evo-luie, cnd golirea esofagului este compromis total. </p><p>Examenul obiectiv este normal n absena complicaiilor pulmonare. </p><p>Explorari diagnostice. Examenul radiologic. Ra-diografia toracic poate prezenta modificri n cazuri de dilataie extrem a esofagului: lrgirea mediastinului, contur dublu pe dreapta n afara mediastinului, nivel hidroaeric corespunztor treimii medii a esofagului, absena camerei cu aer a stomacului. </p></li><li><p> 4</p><p>La nivelul cmpurilor pulmonare mijlocii se pot observa imagini de condensare determinate de aspiraie. </p><p>Studiile radioscopice baritate pun n eviden o faz oro-faringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe primii civa cm ai esofagului, dup care bolusul baritat nu poate fi propulsat, eventual este fracionat, plimbat n sus i n jos de unde non-peristaltice ineficiente de tip teriar sau pur i simplu st n corpul esofagian. SEI nu se relaxeaz ca rspuns la deglutiie, bolusul trece n cantiti mici n stomac sau nu reuete deloc s treac cardia; cnd s-a realizat umplerea esofagului se pot observa diferite grade de dilataie a corpului esofagian i ngustarea simetric, regulat n regiunea terminal pe 1-4 cm care mbrac aspect de cioc de pasre, aspect considerat caracteristic pentru acalazie. Cnd dilatarea este extrem esofagul devine tortuos, semnnd cu sigmoidul (fig.1). </p><p>Fig. 1. Examen radiologic baritat n acalazia cardiei care exemplific aspectul tipic de efilare regulat pe ultimii centimetri ai esofagului, mbrcnd aspectul de cioc de pasre </p></li><li><p> 5</p><p> Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie chiar n condiiile unui examen radiologic tipic, urmrindu-se n primul rnd excluderea altor afeciuni care mimeaz acalazia. La bolnavii cu dilataie important, endoscopistul recunoate dilataia, prezena lichidelor sau alimentelor restante i eventual modificri de esofagit n cazul unei staze de durat. SEI are aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar care poate fi depit cu o uoar insuflaie, fr probleme. Examinarea jonciunii eso-gastrice direct i prin retroflexie trebuie s fie foarte atent pentru a exclude o leziune stenozant sau o tumor. Endoscopia este destul de dificil tehnic n cazul unui esofag tortuos, mult dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat. </p><p>Manometria esofagian este explorarea paraclinic de baz n diagnosticul acalaziei. Aspectele cheie ale traseului manometric sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale n regiunea de muchi neted (fig. 2); alte modificri manome-trice ce pot fi identificate n acalazie sunt presiunea de repaus a SEI la limita superioar a normalului sau mai mare i presiunea intraesofagian de repaus pozitiv. Sfincterul esofagian superior este normal. Testele manometrice farmacologice (mecholyl, bethanecol) determin la bolnavii cu acalazie cretera pronunat a presiunii SEI, fr producerea unei peristaltici. </p><p> Scintigrafia esofagian evideniaz ntrzierea trans-portului bolusului marcat cu un radiotrasor prin esofag pn n stomac sau chiar absena trecerii acestuia n stomac. </p><p>Diagnostic Diagnostic pozitiv trebuie suspicionat la orice bolnav cu </p><p>disfagie pentru solide i lichide sau disfagie paradoxal instalat lent cu evoluie uneori intermitent, nsoit de regurgitaii de alimente i saliv, uneori dureri i sughi. Diagnosticul este confirmat de examenul radiologic baritat i de nregistrarea manometric. </p></li><li><p> 6</p><p> Fig. 2. Trasee manometrice cu o poart de nregistrare n faringe : </p><p>una la nivelul SES, 4 pori la nivelul corpului esofagian, una la nivelul SEI i ultima la nivelul stomacului, care exemplific </p><p>modificri ;e manometrice n acalazia cardiei Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte afeciuni </p><p>care mimeaz tabloul clinic al acalaziei cardiei. Prioritate pentru clinician trebuie s fie excluderea unui grup de afeciuni maligne (adenocarcinomul gastric, cancerul esofagian scuamos, limfoamele, cancerul pulmonar etc) care produc, prin diferite mecanisme, o entitate clinic similar cu acalazia numit pseudoacalazie. O pseudoacalazie non-neoplazic poate aprea i printr-un proces infiltrativ al cardiei i/sau plexurilor intramurale n cadrul sarcoidozei i amiloidozei. Clinic, trebuie suspicionat o pseudoacalazie neoplazic cnd debutul este dup 50-60 ani, durata simptomelor este scurt, scderea ponderal </p></li><li><p> 7</p><p>Tabel III. Simptome atipice (extraesofagine) n BRGE </p><p> 1. ORL: arsuri bucale, gingivit, eroziuni dentare, disfonie, </p><p>senzaie de corp strin n gt, faringit, laringit, laringospasm , ulcer i polip laringian, disfuncie cricofaringian, stenoz subglotic, sinuzit, otit medie </p><p> 2. Pulmonare: astm, tuse cu caracter cronic, fibroz, abces </p><p>pulmonar 3. Durere toracic non- cardiac 4. Diverse: torticolis, durere cervical </p><p> Durerea toracic non-cardiac, cu sediul retrosternal, caracter constrictiv i iradiere spre gt, umeri i uneori brae, este de multe ori dificil de difereniat de durerea din angina pectoral; este secundar unei tulburri de motilitate esofagian (spasm difuz) sau/i refluxului gastric acid. Testul cel mai fidel de diagnostic al durerii toracice non-cardiace datorate BRGE este monitorizarea pH-ului esofagian. Manifestrile din sfera ORL sunt secundare refluxului acid n orofaringe ca urmare a incompetenei sfincterului esofagian superior i a unor tulburri n reflexele esofago-glotic i faringo-glotic. </p><p>III. Simptome datorate complicaiilor: disfagie, durere retrosternal sau hemoragie digestiv (n prezena esofagitei sau stenozei peptice), tuse i hemoptizie (pneumopatie prin aspiraie). </p><p>IV. Simptomele de alarm - scderea n greutate, disfagia, hemoragia digestiv i anemia indic o complicaie a BRGE sau o alt boal sever care necesit unele explorri endoscopice i radiologice ce nu sufer amnare. </p></li><li><p> 8</p><p>Explorari diagnostice Examenul radiologic baritat are valoare diagnostic </p><p>redus; poate evidenia existena unei hernii hiatale, a unei tulburri motorii esofagiene, a unei complicaii a refluxului (stenoz) sau a unei staze gastrice. Indicaia major a exa-menului radiologic ca explorare iniial este prezena disfagiei la un bolnav cu simptome tipice de RGE. </p><p>Monitorizarea pH-ului esofagian considerat pn recent ca standardul de aur pentru diagnosticul BRGE, i-a pierdut din interes, indicaiile actuale fiind prezentate n tabelul V. nregistrarea continu timp de 24 ore a pH-ului esofagian se face cu ajutorul unui electrod de sticl sau antimoniu plasat pe cale nazal la 5 cm deasupra SEI i conectat unui sistem de nregistrare purtat de bolnav n timpul activitii sale z...</p></li></ul>