diagnóstico de los trastornos temporomandibulares
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Sandra Milena Zapata MResidente de Periodoncia
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
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DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES¿Cuál es la etiología del trastorno?
Éxito del tratamiento
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SíntomasSignos
Es una descripción o queja hecha por el paciente.
Es una observación clínica objetiva detectada en la
exploración.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
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DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DOLOROSOS
Identificar el origen del dolor
l. Estimulación local de la zona de dolor no incrementa el dolor.
2. Estimulación local en la fuente del dolor incrementa el dolor en los 2 sitios.
3. El bloqueo con anestesia en la zona de dolor no disminuye el dolor.
4. El bloqueo de la fuente del dolor reduce el dolor en los 2 sitios
Diferenciar el dolor primario del referido
Si se estimula el sitio de origen del dolor este
aumenta en los 2 puntos (trapecio, temporal)
Se puede utilizar la técnica de bloqueo selectivo
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CONSIDERACIONES PARA LAS INYECCIONES CON ANESTÉSICOS
LOCALES
Anatomía
Tipo de anestésico
Técnicas estériles
Aspirar
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ELEMENTOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Músculos masticatorios
ATM
1)Historia clínica
2)Limitación mandibular
3)Interferencia mandibular
4)Maloclusión aguda
5)Carga de la articulación
6)Manipulación funcional
7)Bloqueo anestésico diagnóstico
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Signos y síntomasHistoria de trauma
Historia del dolor o limitación
Limitación mandibular
Interferencia mandibular
Luxación discal sin reducción
Deflexiones
Desviaciones
Historia clínica
Trastornos musculares
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Maloclusión aguda
Espasmo en los músculos elevadores
Acortamiento del pterigoideo lateral
inferior
Carga de la articulación
Manipulación funcional
Bloqueo anestésico
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TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
Dolor
Mialgia
Co-contrac
ción protect
ora
Dolor muscular local Dolor
miofascialLimitación en la apertura
Maloclusión agudaMioespa
smoMialgia de
mediación
central
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Agudo tiempoCrónico
Función normal
Alteración
Resolución Co-contracció
n protectora
Efectos del SNC sobre el dolor
muscular Molestias musculares locales
Miospasmo
Trastornos regionales:
Dolor miofascialMialgia de
mediación centralDolor miálgico sistémico
Fibromialgia
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
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En qué consiste…
Co-contracción protectora o fijación muscular protectora
En presencia de un estímulo sensitivo
alterado o de dolor, los grupos musculares
antagonistas se activan durante el movimiento para proteger la parte
lesionada
Respuesta del SNC a una lesión o amenaza en la que ocurre
rigidez muscular o contracción con fines de protección
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
Etiología:Alteración de los músculos sensitivos o propioceptivosEstímulo doloroso constanteAumento del estrés emocional
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CO-CONTRACCIÓN PROTECTORA
Historia de un foco de dolor o aumento de estrés emocional
Alteración reciente1-2 días antes
Características clínicas
1. Disfunción estructural2. Ausencia de dolor en reposo. 3. Aumento del dolor con la función4. Sensación de debilidad muscular
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En qué consiste…
Dolor muscular local
Dolor muscular a la palpación que aumenta
con la función, generando limitación en apertura y
debilidad muscular .
Dolor muscular profundo
Trastorno doloroso miogeno no inflamatorio caracterizado por alteraciones en el entorno local
de los tejidos musculares
Puede causar
CAUSAS- Co-contracción prolongada- Traumatismos locales- Hiperactividad muscularCo-
contracción
Dolor muscular local
En la liberación de sustancias algogénicas
Cómo se manifiesta
Dolor muscular cíclico
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
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DOLOR MUSCULAR LOCALCausas
1. Co-contracción prolongada2. Traumatismo
- Lesión tisular local - Uso no habitual
3. Aumento de la tensión emocional4. Dolor miógeno idiopótico Características clínicas :
l. Disfunción estructural2. Ausencia de dolor en reposo. 3. Aumento del dolor con la función4. Debilidad muscular real5. Sensibilidad muscular local
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Aumento de los
niveles de tensión
emocional
Modifica el dolor
Efectos del SNC sobre el dolor muscular
Dolor muscular a la palpación que aumenta
con la función, generando limitación en apertura y
debilidad muscular .
Existe…..
Aferencias profundas
mantenidas
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS
MÚSCULOS MASTICATORIOS
Cambios en el
sistema inhibitorio descenden
te
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Dolores musculares SNC
Trastornos miálgicos agudos
Mioespasmo
Trastornos miálgicos crónicos
Regionales
Dolor
mioaponeurótico
Mialgia
crónica de
mediació
n central
Sistémicos
Fibromialgia
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TRASTORNOS MIALGICOS AGUDOSMIOESPASMO
Cómo se manifiesta…
Contracción muscular tónica inducida por el SNC CAUSAS
- Trastornos musculares locales- Estímulo doloroso profundo - Hiperactividad muscular
Produciendo disfunción estructural y palpación
muscular induradaCómo se explica… El músculo con el espasmo está contraído y esto produce cambios posicionales creando maloclusiones agudas
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TRASTORNOS MIALGICOS AGUDOSMIOESPASMO
Aparición súbita de dolor, tensión y a menudo un cambio en la posición de la mandíbula.
El movimiento mandibular puede resultar muy difícil.
Características clínicas
1. Disfunción estructural2. Dolor en reposo. 3. Aumento del dolor con la función4. Sensibilidad muscular local5. Tensión muscular
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Dolores musculares SNC
Trastornos miálgicos agudos
Mioespasmo
Trastornos miálgicos crónicos
Regionales
Dolor
mioaponeurótico
Mialgia
crónica de
mediació
n central
Sistémicos
Fibromialgia
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TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO REGIONAL
DOLOR MIOFASCIAL
Cómo se comportan…
Dolor muscular que se origina por la palpación de puntos gatillo:
áreas locales de tejido muscular duro e hipersensible
PROVOCAN:Efectos de excitación central: - Dolor referido, como cefalea-Hiperalgesia 2aria, en el cuero capilar-Co-contracción, en musc. masticatorios- Efectos en el SNA, lagrimeo, sequedad
CAUSAS:- Traumatismos- Hipovitaminosis- Mal estado físico- Fatiga - Infección vírica- Estrés emocional- Estímulos dolorosos profundos
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TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO REGIONAL
DOLOR MIOFASCIAL
Dolor heterotópicoNo el origen real del dolor
Características clínicas.
1. Disfunción estructural2. Dolor en reposo3. Presencia de puntos gatillo
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TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO REGIONAL
MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓN CENTRAL
Se asocia a efectos que se originan en el SNC y se perciben a nivel
periférico en los tejidos musculares
Miositis crónica Etiología.
Dolor muscular local prolongado
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Duración del dolor
TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO REGIONAL
MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓN CENTRAL
Constancia del dolor
Características clínicas.
1. Disfunción estructural2. Dolor en reposo3. Aumento del dolor con la función.4. Sensibilidad muscular local. 5. Sensación de tensión muscular6. Contractura muscular.
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Dolores musculares SNC
Trastornos miálgicos agudos
Mioespasmo
Trastornos miálgicos crónicos
Regionales
Dolor
mioaponeurótico
Mialgia
crónica de
mediació
n central
Sistémicos
Fibromialgia
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Cuáles factores son perpetuantes…
Componentes del modelo:
Dolor muscular crónicoTrastorno de dolor muscular crónico por la
persistencia del dolor miógeno por más de 6 meses y duración constante
Locales
Tratamiento multidisciplinario
- Causa prolongada
- Causa recidivante- Conducta terapéutica errónea
- Estrés emocional- Supresión del
sistema inhibitorio descendente
- Trastornos del sueño- Conducta aprendida- Ganancia secundaria - Depresión
Sistémicas
FibromialgiaTrastornos miálgico
crónicos sistémicos La causa esta relacionada con
un mecanismo central
Cuadro doloroso musculoesquelético global diseminado en 11 o +18
puntos de dolor específico en el cuerpo.
No es un trastorno de dolor masticatorio
TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO SISTÉMICO
FIBROMIALGIA
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TRASTORNO MIALGICO CRÓNICO SISTÉMICO
FIBROMIALGIA
l. Disfunción estructural.2. Dolor en reposo3. Aumento del dolor con la función. 4. Debilidad y fatiga5. Presencia de puntos sensibles. 6. Estilo de vida sedentario
Síntomas de dolor musculosquelético Estilo de vida sedentarioDepresión clínicaMala calidad del sueño.
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Trastornos funcionales de los
músculos masticatorios
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Trastornos funcionales de las
articulaciones temporomandibulare
s
Hipomovilidad mandibular
Trastornos del crecimiento
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Dolor
¿Cuáles son los signos y síntomas frecuentes ?
SíntomasSignosAlteracion
es del complejo cóndilo –
disco. Incompatibilidad estructu
ral de las
superficies
articulares.
Trastornos
articulares
inflamatorios.
Disfunción
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
![Page 33: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/33.jpg)
DolorDisfunción
Alteraciones
del complejo cóndilo–
disco
Se producen por la modificación de la relación entre el disco articular y el
cóndiloAlteración de la morfología del disco y alargamiento de
los ligamentos discales
Ocurre deslizamiento del disco a través de la
superficie articular del cóndilo Translación
Desplazamiento funcional del disco
Luxación funcional del disco CON reducción
Luxación funcional del disco SIN reducción
Alteración del funcionamiento
normal
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
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DolorDisfunción
En la posición de cierre articular
Se manifiestan los signos…
Desplazamiento funcional del disco
BP
ZI
Elongación de los ligamentos discal y retrodiscal
El pterigoideo lateral
superior desplaza el disco hacia
adelante y el centro
Cóndilo articulado con la banda posterior del disco y no con la zona intermedia
Cuando se inicia el movimiento , el cóndilo
realiza traslación sobre el disco…
esto no es normal y…
Situación normal disco-cóndilo
Adelgazamiento borde
posterior del disco
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
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DolorDisfunción
Durante el movimiento de apertura la mayor presión interarticular impide el deslizamiento suave y hay un
recogimiento del disco
El disco se puede adherir o fruncir, provocando un movimiento abrupto del cóndilo acompañado de un chasquido…
Producido el clic se restablece la relación … pero si la alteración persiste…
Clic simple
Desplazamiento funcional del disco
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
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Desplazamiento funcional del disco
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
Antecedente de traumatismo
Presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre.
Amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de
apertura como excéntricos.
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DolorDisfunción
El individuo restablece la posición del cóndilo sobre la porción
posterior del disco
El bloqueo puede resolverse o no…
Con reducción
Luxación funcional anterior del disco respecto al cóndilo
Sensación de “atascamiento” cuando el paciente abre demasiado la boca.
Algunos pueden resolverlo con movimientos laterales.
Se presenta dolor agudo a nivel de los ligamentos, dolor en tejidos retrodiscales por presión.
Durante la apertura el cóndilo pasa sobre el borde
posterior del disco hacia la zona
intermedia del mismo, con lo que
se reudce la luxación discal (2-4)
El resto del cierre y la apertura se
desarrolla normalmente (5-8). Durante la última parte del cierre,
este disco vuelve a luarse (8-1)
Luxación del disco con reducción
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
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Luxación del disco con reducción
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
Antecedentes de clics prolongadosSensación de bloqueo reciente. El bloqueo puede ser o no doloroso
Limitación en la amplitud de la
apertura. Desviación apreciable en el trayecto de apertura.
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¿Cuáles factores pueden causar estos problemas
cóndilo- disco? DolorDisfunción
El individuo no puede restablecer
la posición del disco luxado sobre
el cóndilo
El bloqueo puede resolverse o no…
Luxación funcional anterior del disco respecto al cóndilo
El cóndilo no adopta nunca una relación
normal con el disco, sino que hace que este se desplace
delante de él.
Esta situación limita la
distancia de traslación
hacia adelante
Luxación del disco sin reducción
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
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Luxación del disco sin reducción
ALTERACIONES CÓNDILO - DISCO
Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierreGeneralmente, no hay dolorHistoria de clic antes del bloqueo
Amplitud de apertura de 25 a 30 mm Deflexión hacia el lado afectado.
End feel duro. Dolor a la carga bimanual
Resonancia magnética.
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Dolor
¿Cuáles son los signos y síntomas frecuentes ?
SíntomasSignosAlteracion
es del complejo cóndilo –
disco. Incompatibilidad estructu
ral de las
superficies
articulares.
Trastornos
articulares
inflamatorios.
Disfunción
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
![Page 42: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/42.jpg)
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INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS
SUPERFICIES ARTICULARES Se producen por la modificación
de las superficies articulares lisas , duras y deslizantes,
y por la lubricación insuficiente, lo cual altera la movilidad
debido al roce de las estructurasAdherencias
Alteraciones morfológicasSubluxación
Luxación espontánea
Existen 4 tipos
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Dolor
Observar la irregularidad
estructural del cóndilo y el disco
Disfunción
Son cambios en la forma de las superficies articulares del cóndilo, la fosa y el disco
Alteraciones morfológicas
Cóndilo/Fosa
Aplanamiento
Protuberancia
Limitación funcionalChasquidos y enganche
de la mandíb.Síntomas durante el
movimiento
Consisten en…
Disco
Adelgazamiento
Perforación
En posición 3-4 el cóndilo se aparta
de la zona irregular y se
produce un clic. El cóndilo regresa a
este punto irregular (6-7) con
un clic
Producen…
Factor etiológicoTrastornos del desarrollo
Traumatismo directoTrastornos inflamatorios
El clic de cierre y apertura
siempre a la misma distancia
interincisiva
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS
SUPERFICIES ARTICULARES
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Alteraciones morfológicas
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
Disfunción de larga evolución Engramas musculares alterados
Disfunción en un punto concreto del movimiento.
La velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar
al punto de la disfunción.
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Dolor
Se observa la adherencia
cóndilo/disco
Disfunción
Unión pasajera de las superficies articulares,
sin cambios que unan físicamente a los tejidos
Si persiste en el tiempo…
Adherencia
Disco/ cóndilo
Se inhibe movimiento
de rotación, el movimiento de traslación es áspero y a
saltos
Cóndilo articulado con la banda posterior del disco y no
con la zona intermedia
Unión más permanente y mecánica por formación de tejido fibroso que limita la
función
Adhesión
Factor etiológicoMicrotraumatismos (carga
estática prolongada) Macrotraumatismos (boca
cerrada)Hemartrosis
Pueden ser…
Disco/ fosa
Se inhibe movimiento
de traslación, solo existe separación
dental de 25-30mm
Se rompe la adherencia, dando lugar a un clic y a
una función normal
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS
SUPERFICIES ARTICULARES
Se observa la adherencia Disco/Fosa
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Adhesión- Adherencia
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
Adherencias
El paciente refiere una sensación de limitación de
apertura posterior a un periodo de carga estática
Adherencia disco/ fosa
Se inhibe la traslación
Adherencia disco/ cóndilo
Se inhibe la rotación
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DolorDisfunción
Es un movimiento brusco del cóndilo hacia adelante durante la fase final de la
apertura máxima de la boca, acompañado de un golpe sordo
En la apertura…La rotación posterior máxima del disco y la traslación máxima del cóndilo no se alcanzan al mismo
tiempo
… la rotación se alcanza antes que la traslación., esto crea el
salto y el ruido
Clínicamente…Cómo ocurre…
Factor etiológicoSe produce sin que exista ningún
trastorno patológico
Es resultado de características anatómicas:
Pendiente eminencia pos. inclinada y corta
Pendiente eminencia ant. plana y larga
Ver salto de los cóndilos hacia adelante y
después una depresión periauricular
Subluxación - hipermovilidad
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
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INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES Subluxación -
hipermovilidad
El paciente refiere a menudo que la mandíbula <se le sale> cada vez que abre mucho la boca.
Puede observarse clínicamente al indicar al paciente que abra bien la boca. Generalmente no hay dolorFenómeno clínico reproducible
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Disfunción
Es una hiperextensión de la ATM que genera la fijación de la articulación en posición abierta impidiendo la traslación
El ligamento capsular causa rotación del cóndilo/disco,
Clínicamente…
Cómo ocurre…El paciente no puede
cerrar la boca
desplazando el disco hacia adelante, colapsando el espacio discal y atrapando el disco
En la apertura máxima…La rotación del disco se
alcanza antes que la traslación del cóndilo, esto crea el salto de la
subluxaciónAl forzar una apertura mayor
Luxación espontánea con luxación anterior del disco- según Bell
desplazando al disco por detrás del cóndilo, colapsando el espacio discal y atrapándolo
Luxación espontánea con luxación posterior del disco. Según Kail
Luxación espontánea
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
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INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES Luxación espontánea
Se asocia con una apertura máximaEl paciente indica que no puede cerrar la boca. La luxación cursa con dolor
Mandíbula bloqueada “Boca abierta “El paciente no puede expresar verbalmente el problema
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DolorSíntomas
SignosAlteraciones del
complejo cóndilo –
disco. Incompatibilidad estructu
ral de las
superficies
articulares.
Trastornos
articulares
inflamatorios.
Disfunción
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
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DolorDisfunción
Alteración en la que los tejidos de las estructuras articulares se
inflaman por una lesión o ruptura
SinovitisCapsulitis
RetrodiscitisArtritis
Dolor sordo y constante
acentuado con el movimiento
Clínicamente…
Cómo ocurre…
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
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DolorDisfunción
Inflamación de los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulación
Clínicamente…
Dolor intracapsular constante que
aumenta en función
Inflamación del ligamento capsular
Clínicamente…Dolor a la palpación en el polo externo del cóndilo que
aumenta en función
Factor etiológicoMacrotraumatismoMicrotraumatismo
Secundaria a inflamación de tejidos adyacentes
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Sinovitis
Capsulitis
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TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Sinovitis - Capsulitis
Historia de traumaDolor continuo
Dolor Limitación de la apertura mandibular End feel blando. Desoclusión de los dientes posteriores homolaterales.
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DolorDisfunción
Retrodiscitis
Inflamación de los tejidos retrodiscales altamente vascularizados
Clínicamente…
Artritis
Trastorno con alteraciones de destrucción ósea llamada osteoartritis, con presencia de degeneración, y erosión del cóndilo y la fosa. Reducida la carga , es adaptativa
Clínicamente…Muy dolorosa e incrementa en movimiento. Frecuente la crepitación.
Factor etiológicoMacrotraumatismoMicrotraumatismo
Dolor sordo y constante que
aumenta al apretar los dientes.
Factor etiológicoExceso de carga
LuxaciónPerforación del disco
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
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TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Retrodiscitis
Limitación del movimiento mandibular
End feel blando
Maloclusión aguda
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TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Artritis
Crepitación
Dolor articular unilateral que se agrava con el movimiento
mandibular.
Efectos excitatorios centrales secundarios.
Limitación de la apertura mandibular a causa del dolor. End feel blando
Poliartritis
Artritis infecciosa
Artritis reumatoide
Hiperuricemia
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OTROS TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Tendinitis del
temporal
Inflamación del ligamento
estilomandibular.
Puede ser secundaria al bruxismo,Dolor constante en la región de la sien
End feel blando. Dolor siempre que se activa el músculo temporal
Dolor en el ángulo de la mandíbula
Irradiación del dolor hacia arriba hasta el ojo y la sien.
![Page 61: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/62.jpg)
HIPOM
OVILID
AD CRÓNIC
A
Anquilosis
Choque coronoide
o
Contractura
miofibrótica
Contractura
muscular
Trastornos en el
desarrollo
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ANQUILOSIS
Adherencias de las superficies intrarticulares que impiden los
movimientos normales.
Etiología:
Macrotraumatismos
Cirugía de la ATM.
Los pacientes refieren una lesión o una capsulitis previa, y limitación evidente del movimiento mandibular.
![Page 64: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/64.jpg)
Contractura muscular
Miostática Miofibrosa
Acortamiento clínico de la longitud de un músculo en
reposo
Contractura miostática
El músculo no se relaja por un periodo de tiempo prolongado
El paciente describe antecedentes de limitación prolongada del movimiento
Limitación indolora de la apertura de la boca.
Contractura miofibrótica
Adherencias hísticas excesivas dentro del músculo o su vaina.
Aparece después de una miositis o un traumatismo muscular
El movimiento condíleo lateral no está afectado
![Page 65: Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081416/5571f8b749795991698df1a9/html5/thumbnails/65.jpg)
Choque coronoideo Inhibición del movimiento mandibular por presencia de una coronoides muy larga o
fibrosis en esta zona.Etiología:
Traumatismos Infecciones
Alteraciones morfológicas
Limitación indolora de la apertura
Luxación discal anterior de larga duración
Más evidente en protrusión
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Trastornos del desarrollo Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Trastornos en el
crecimiento de los huesos
Trastornos en el crecimiento de los músculos
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia
Etiología.Traumatismos
Actividad neoplásica
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Gracias…………