Interpretación y diagnósticode trastornos Acido - Base

Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario AUSTRAL

ObjetivosObjetivos• Conocer cuando se debe pedir un EAB• Interpretar los trastornos del EAB• Reconocer las posibles causas del trastorno

Tarjetas rojas

No reconocimiento de un trastorno EAB asociado a un estado clinico patologico

Cuándo hacemos un análisis del EAB ?

A qué pacientes se lo hacemos ?

EAB

Pacientes con:•Disnea•Mala perfusión•Shock•Insuf. Renal•Labilidad hemodinámica•Alteraciones del medio interno•Alteraciones del sensorio•Postquirurgicos complicados

Coherencia de los gases

Bic

PCO224 X

7,70 207,65 227,60 257,55 287,50 32

7,45 357,40 407,35 457,30 507,25 56

7,20 637,15 717,10 797,05 907,00 100

Electro neutralidad del Plasma

NA +

GAP -

HCO3-

CL -

140

12 +/- 4

24 +/- 2

104

Trastornos Acido Base

Alcalosis

Acidosis

Respiratoria

Metabólica

Respiratoria

MetabólicaGAP elevado

Hipercloremica

Diagnóstico inicial del EAB

1° paso: Evaluar el pH

pH Normal

Trastorno Mixto

pH Anormal

Ambos explicanel pH

Uno sólo explica el pH

Ese es el trastornoprimario

El otro componentedel par es normal

El otro componentedel par es anormal Calcule su

variación esperable

PaCO2 y BIC anormales

PaCO2 y BIC normales

Cualquier PaCO2 y BIC

Calcule el GAP

Trastorno

Acidosis MTB

Alcalosis MTB

Acid. Resp. Aguda

Acid. Resp. Crónica

Alcal. Resp. Aguda

Alcal. Resp. Crónica

Cambio 1ario

BIC

BIC

PaCO2

PaCO2

PaCO2

PaCO2

Factor de corrección

BIC x 1,2

VE = VALOR x FACT. CORRECCION

Variación Esperable

BIC x 0,7

Pco2 x 0,1

Pco2 x 0,35

Pco2 x 0,2

Pco2 x 0,5

Límite

10 mmhg

55 mmhg

30 meq

45 meq

16-18 meq

12-15 meq

Acidosis Metabólica

GAP Aniónico: Na+ - (Cl- + BIC)

Cloro corregido: Na+ medido x 0,75

GAP Anionico Hipercloremica

?

NA +

GAP -

HCO3-

CL -

Normal

Acidosis Metabólica

NA +

GAP -

HCO3-

CL -

GAP alto

Acidosis Metabólica

GAP alto masHipercloremia

NA +

GAP -

HCO3-

CL -

Acidosis Metabólica

Acidosis Metabólica

Acidosis metabolica hipercloremica

NA +

GAP -

HCO3-

CL -

Tiene deterioro hemodinámico,respiratorio, hipoxia o mala perfusión ?

Acidosis Metabólica con GAP Aniónico Aumentado

Si Probable Acidosis LácticaIniciar Tto. UrgenteConfirmar con dosaje de Ac. Láctico

No

Antec. de DBT, aliento cetónico,hiperglucemia ?

Si Probable Cetoacidosis DBTIniciar Tto. UrgenteConfirmar con Cetonemia / Cetonuria

No

Antec. de ingesta etílica, trastornosvisuales, dolor abdominal ?

Si Probable Intoxicación por AlcoholesIniciar Tto. UrgenteConfirmar con dosaje (etanol ...)

No

Antec. de Anuria prolongada,estigmas de IRC, Sind. Urémico ?

Si Probable I. Renal GraveIniciar Tto. UrgenteConfirmar con datos de laboratorio

No

Acidosis sin causa obvia.Reevaluación clínica y de laboratorioDosaje de Ac. Láctico por Lactacidemia Tipo B

Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Causas

Pérdida corporal de BicarbonatoRenalExtrarenal

Incapacidad Renal de regenerar el BicarbonatoIncapacidad tubular de secretar H+

Reducción del NH3 disponible en el intersticio medular

Por ingreso de Cloro en el organismoCon ácidos cuyo anión es Cl- (ClH, Cloruro de amonio, clorhhidrato de arginina o lisina)En la expansión con solución de cloruro de sodio

Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Diagnóstico

3 preguntas básicas:

1) Está el riñón excretando amonio (NH4+) adecuadamente ?

De esta manera puede reabsorber el Bicarbonato filtrado o regenerar el utilizado para amortiguar los ácidos plasmáticos

Como le evalúo en la práctica:

Mediante el Gap Catiónico UrinarioGCU: (Nau + Ku) - Clu

Su valor normal es - 20Cuanto más negativo,mayor excreción de NH4

+

Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Diagnóstico

Si el GCU es negativo

1) Pérdidas Gastrointestinales de Bicarbonato

2) Pérdidas Renales: Acidosis Tubular Renal tipo II (ATR II)(con aumento de la Bicarbonaturia)

Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Diagnóstico

2° Pregunta: Hay disponibilidad de Buffer Urinario ?

pH Urinario < 5,5 pH Urinario > 5,5

Se acompaña de algún trastorno asociado del potasio ?3° Pregunta:

pH Urinario < 5,5con Hiperpotasemia

ATR Tipo IV pH Urinario < 5,5con K+ normal

IRC yDenutrición severa

pH Urinario > 5,5con Hiperpotasemia

ATR III DistalHiperpotasémica

pH Urinario > 5,5con Hipopotasemia

ATR DistalClásica (o Tipo I)

Acidosis Metabólica Hiperclorémica

ATR I (Distal Clásica)

ATR II (Proximal)

ATR IV (Distal)

ATR III Distal Hiper K

GCU

+

> - 20

+

+

pHur

> 5,5

< 5,5

< 5,5

> 5,5

K+

Hipo

Hiper

Hiper

Nefrocalcinosis

S. Nefrotico, Mielome multiple, Amiloidosis, hiperparatiroidismo 1°acetazolamida, intox por plomo

Hipoaldosteronismo Hiporenin.Baja actividad de la aldosterona

Asociada a uropatía obstr, litioamiloride, ...

Alcalosis Metabólica

Mecanismos de generación

Pérdida de H+ :Por Vía Gastrointestinal (SNG, vómitos,

diarrea perdedora de cloro)

Por Vía Renal (diuréticos, exceso de mineralocorticoides,poshipercápnica)

Ganancia de Alcalis :Administración de Bicarbonato

Precursores de Bicarbonato (transfusiones)Alcalosis por contracción

Mecanismos de perpetuacion

HipopotasemiaHipovolemiaDisminucion de filtrado glomerular

HipercalcemiaHipercapniaHiperaldosteronismo

Alcalosis Metabólica

Síntomas

Neurológicos:DebilidadConfusiónTetaniaParestesiasConvulciones

Cardiovasculares :Arritmias

Alteraciones electrolíticasHipopotasemiaHipofosfatemiaHipocalcemia

Alcalosis Metabólica

Cloro urinario < 30 meq/díaCloro Sensible

Cloro urinario > 30 meq/díaCloro resistente

Vómitos / SNGAntec. de diuréticos

Poshipercápnica

Adenoma velloso

K urinario

< 30 meq/díaK urinario

> 30 meq/día

Hipopotasemiasevera

Tensión Arterial

Alta Normal

DiuréticosBarter

GitelmanDéficit de Mg

Aniones no reabs

Actividad de la Renina pl

BajaAlta

Cortisol Plasmático

Alto

Sind. de Cushing

Hiperaldosteronismo 1ario

NormalHTA renovascularTumor prod. de ReninaHTA maligna

LaboratorioLaboratorioNa 134 K 3.1 Cl 106 Na 134 K 3.1 Cl 106 7.46/20/95/14/-1/98% Lact 5.8 7.46/20/95/14/-1/98% Lact 5.8

ResultadosResultadosNa * 0.75= Cle = 100 Delta Cl= 100 - 106= -6Na * 0.75= Cle = 100 Delta Cl= 100 - 106= -6

GAP 14 Nae - Cle + HCO3e= GAPe 134 - 100 + 24= 10GAP 14 Nae - Cle + HCO3e= GAPe 134 - 100 + 24= 10Delta GAP= 10 -14= -4Delta GAP= 10 -14= -4

Delta HCO3= Delta Cl + Delta GAPDelta HCO3= Delta Cl + Delta GAP- 10 = -6 + -4- 10 = -6 + -4

70 a70 aCirrosis hepática secundaria a VHCShock séptico. HC 3/3 E. Coli. Ceftriaxona-Metronidazol.