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TRASTORNOS ACIDO BASE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PEDIATRICA DE BOGOTÁ

Pablo Vásquez Hoyos

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Pediatría

Bogotá, Colombia

2012

Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos

pediátrica de Bogotá

Pablo Vásquez Hoyos

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Especialista en cuidado intensivo pediátrico

Director:

Doctor Luis Carlos Maya Hijuelos

Línea de Investigación:

Trastornos acido base en cuidado intensivo pediátrico

Grupo de Investigación:

Cuidado intensivo pediátrico

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Pediatría

Bogotá, Colombia

2012

Resumen I

Resumen Objetivo: Describir la frecuencia de presentación de los trastornos acido base en una

unidad de cuidado intensivo pediátrico de la ciudad de Bogotá utilizando 3 métodos de

análisis ampliamente reconocidos. Población: Pacientes pediátricos hospitalizados entre

febrero y abril de 2001, por más de 24 horas en la unidad de cuidado intensivo del

hospital entre el periodo a estudio. Método: Se recoge de manera sistemática

prospectiva todo paciente que ingresa a la unidad, se hacen laboratorios de ingreso y

seguimiento de su equilibrio acido-base desde su ingreso y 3 veces por semana. Se

estima las frecuencias de cada trastorno por el método de Boston, el método de

Copenhague y el método fisicoquímico de Stewart. Resultados: 120 ingresos con un total

de 289 muestras, encontrando una frecuencia alta de acidosis respiratoria, una

frecuencia más alta de acidosis metabólica al ingreso y alcalosis metabólica durante la

evolución de los cuadros y estas diferencias se observaron con los 2 métodos. El método

de Stewart no aporto información adicional.

Palabras clave: Desequilibrio Ácido-Base, Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico.

II Abstract

Abstract Objective: To describe the frequency of occurrence of acid base disorders in a pediatric

intensive care unit in Bogotá using 3 widely recognized methods of analysis. Population:

Pediatric patients hospitalized between February and April 2001 more than 24 hours in

the intensive care unit of the hospital between the study periods. Methods: We

prospectively collected systematically every patient who enter the unit, laboratories are

withdrawn from admission to 3 times per week. Frequencies are estimated for each

condition by the Boston method, the Copenhagen method and (Stewart) the

physicochemical. Results: 120 patients and a total of 289 samples were collected. We

found a high frequency of respiratory acidosis, a high frequency of metabolic acidosis and

metabolic alkalosis at arrival and follow up respectively, and these differences were

observed with the 2 methods. Stewart's method did not provide additional information.

Keywords: Acid-Base Imbalance, Intensive Care Units, Pediatric

Contenido III

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................... I

Abstract............................................................................................................................ II

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Marco Teórico ........................................................................................................... 2

2. Objetivos ................................................................................................................... 5

3. Justificación ............................................................................................................. 6

4. Materiales y Métodos ............................................................................................... 7

5. Aspectos éticos ...................................................................................................... 14

6. Resultados .............................................................................................................. 14

7. Discusión y conclusiones ..................................................................................... 23

8. Bibliografía ............................................................................................................. 26

Introducción 1

Introducción En los últimos años se discute mucho la interpretación de los distintos trastornos acido

base que aparecen con frecuencia en las unidades de cuidado intensivo, y se desarrollan

nuevos métodos y teorías en cuanto a su diagnóstico, algunas más confusas que otras.

Sin embargo es poco lo que se conoce de la prevalencia de estos trastornos y de su

impacto real en los desenlaces importantes del cuidado intensivo como son mortalidad,

estancia hospitalaria, o más recientemente índices de severidad como PRISM y PELOD.

El grupo de cuidado intensivo pediátrico de la Universidad Nacional de Colombia está

interesado en iniciar una línea de investigación en este tema de los trastornos acido base

en pediatría, específicamente en las unidades de cuidado intensivo pediátrico para lo

cual hemos decidido iniciar este trabajo de describir la frecuencia de aparición de estos

trastornos y su relación con escalas de severidad y otras variables demográficas con

edad y sexo con miras a desarrollar estudios específicos adicionales y probar algunas de

las hipótesis que se manejan en el grupo. De ahí la importancia de este estudio inicial.

Con miras a este objetivo describiremos la frecuencia de estos trastornos en la unidad

con miras a desarrollar una recolección sistemática prospectiva de esta información para

garantizar la calidad de los datos obtenidos.

2 Trastornos acido base en una unidad de cuidados intensivos pediátrica

1. Marco Teórico

El estudio del equilibrio acido base en el paciente critico ha sido desde hace muchos

años pilar fundamental del análisis fisiológico de los pacientes. Desde la época en que

Lawrence Henderson y Karl A Hasselbalch a principios de siglo 20 describen su teoría

del equilibrio entre la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) el bicarbonato

(HCO3) y los hidrogeniones describiendo 4 grandes categorías que se usan actualmente:

las acidosis respiratoria y metabólica y las alcalosis respiratorias y metabólicas. (1)

Los problemas respiratorios en el equilibrio acido base basados en la PCO2 siempre han

tenido buena aceptación en la comunidad científica, sin embargo los problemas

metabólicos han sido más difíciles de digerir.

Debido a la dificultad de intentar unificar la manera de aproximarse al diagnóstico y

cuantificación de los problemas metabólicos, en Dinamarca surge la teoría de lo que se

llama actualmente la base exceso por el doctor Ole Siggaard-Andersen y su grupo

argumentando que esta técnica lograba precisar más exactamente el componente de la

acidosis que no dependía de la PCO2. Desafortunadamente su reproducción in vivo no

fue del todo cierta y no fue sino hasta hace 15 años que se cambió la medición para

incluir al espacio extracelular total y se denominó base exceso estándar (SBE) que hasta

el momento ha demostrado tener mejor aceptación en el gremio como marcador

independiente de problemas metabólicos. (1)

Simultáneamente aparece otra corriente teórica liderada por el doctor Peter Stewart que

introduce basado en leyes físico químicas clásicas conceptos sobre el papel del agua en

el equilibrio de disociación de la concentración de hidrogeniones en solución planteando

una nueva forma de aproximarse a los problemas metabólicos de tal manera que se logra

subdividir los componentes metabólicos en más tipos según la etiología. Bajo este grupo

Marco Teórico 3

aparece le concepto de diferencia de iones fuertes (DIF) y aniones débiles no

medibles.(1)

Toda esta variedad de propuestas y aproximación diferentes ha llevado a una gran

confusión en el gremio médico, causando que hasta el momento no exista un consenso

claro en la orientación y clasificación de estos trastornos por lo cual el comportamiento

epidemiológico con es la prevalencia e incidencia o su impacto en desenlaces

clínicamente relevantes como son la mortalidad no han sido muy estudiados. (2)

Sin embargo existen algunas aproximaciones al problema. El doctor Durward en Londres

con su grupo es una de ellas. (3) Ellos realizan un análisis del comportamiento acido

base en una unidad pediátrica con 282 lactantes. Ellos dividieron los resultados en 2

grupos para su comparación. El primero fueron las muestras con acidosis metabólica con

brecha de iones fuertes normal y la otra acidosis metabólica con brecha de iones fuertes

alta. Encontraron de manera global una prevalencia de acidosis (definida como

bicarbonato menor a 22) de 45.7%. De estos un 50% tenían una brecha de ion fuerte alta

indicando un problema en aniones no medibles. La mitad de ellos con lactatos elevados

que explicaban el hallazgo. Aunque es una aproximación inicial este estudio no menciona

otros tipos de trastornos distintos a la acidosis metabólica como tampoco intenta

correlacionar sus hallazgos con alguna variable clínicamente relevante.

Otro grupo liderado por el doctor Balasubramanyan (4) en Milwaukee intenta comparar 3

formas de aproximación trastornos metabólicos (Base exceso, brecha aniónica y base

exceso ajustada por método de Stewart) y su relación con lactato y mortalidad en una

cohorte retrospectiva 255 pacientes pediátricos en cuidado crítico. Realizando un análisis

de regresión logística encuentran que el componente de la base exceso atribuible a

aniones no medibles tuvo la mejor correlación con mortalidad aunque el modelo tuvo

mayor precisión se incluía la base exceso total al parecer debido a la baja habilidad de

los aniones no medibles para detectar mortalidad en pacientes con alcalosis metabólica.

Este estudio fue limitado debido a su carácter retrospectivo.

En conclusión podemos ver que aunque se han hecho algunas aproximaciones a

entender la epidemiológica de estos trastornos en la unidad de cuidado intensivo


pediátrico, la dificultad de unificación de conceptos y la tendencia a solo valorar el

impacto de la acidosis metabólica como predictor de mortalidad ha hecho que

desconozcamos más acerca del impacto real de conocer el estado acido base en su

conjunto completo.

Materiales y métodos 5

2. Objetivos

2.1 General Describir la frecuencia de aparición de los trastornos acido base en la unidad de cuidado

intensivo de la Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá en pacientes con

ingresos superiores a 24 horas y que tienen accesos vasculares centrales o líneas

arteriales para toma de muestras.

2.2 Específicos Las Medir y estimar la frecuencia de aparición de trastornos acido base por el método de

Boston, el de Copenhague y el método fisicoquímico de Stewart-Fencl.

Comparar la frecuencia de estos trastornos con base en el momento de recolección de

las muestras

Describir las características demográficas de los pacientes de donde se obtuvo las

muestras.


3. Justificación

Los trastornos acido base son frecuentes en el cuidado crítico. Su diagnóstico preciso ha

sido objeto de gran controversia en los últimos 100 años. Se cree que al tratar de

precisar con más exactitud el desorden predominante y aproximarse a una clasificación

etiológica podemos abordar mejor a nuestros pacientes en vez de intentar simplemente

corregir el trastorno encontrado. Sin embargo la incidencia o prevalencia de estos

trastornos en las unidades de cuidado intensivo y aún más en las unidades pediátricas es

desconocido como también lo es la relación de estos trastornos con los desenlaces

clínicos de interés como la mortalidad en la unidad y a su egreso.

La razón por la cual no tenemos aún esta información no es clara. Dentro de las

principales hipótesis se encuentra la gran dificultad de clasificación de estos trastornos y

sus diferentes corrientes que aunque técnicamente diferentes creemos que llevan a las

mismas conclusiones algunas un poco más meticulosas que otras pero por ningún motivo

mutuamente excluyente.

Con esto en mente decidimos desarrollar una primera descripción de la incidencia de

estos trastornos e iniciar una exploración de su asociación con medidas de desenlace

intermedio como son las escalas pronosticas. Esto con el fin de desarrollar una línea de

investigación orientada a estudiar el impacto clínico de estos trastornos en la población

critica pediátrica.

Materiales y métodos 7

4. Materiales y Métodos

4.1 Tipo de estudio Estudio observacional prospectivo longitudinal descriptivo anidado en una cohorte

prospectiva.

4.2 Población • La población de referencia son pacientes en edad pediátrica que son ingresados por

su severidad en una unidad de cuidado intensivo pediátrico.

• La población blanco son pacientes en la unidad de cuidado intensivo pediátrico de la

ciudad de la Fundación Hospital de la Misericordia en Bogotá que provee cuidado

crítico a niños entre 1 mes y 18 años.

• La población elegible son pacientes de la población blanco que cumplan los criterios

de inclusión y exclusión.

4.3 Criterios inclusión Pacientes pediátricos de la unidad de cuidado intensivo de la Fundación Hospital de la

Misericordia que sean ingresados por un periodo mayor a 24 horas.

4.4 Criterios exclusión Paciente ingresado sin acceso venoso central o arterial a su ingreso que impida la toma

de laboratorios de rutina.


4.5 Tamaño de la muestra En vista de la poca información acerca de la frecuencia de los trastornos acido-base en la

unidad de cuidados intensivos, se decidió limitar el tamaño de muestra a un periodo de

recolección de 3 meses. Se calcula un promedio mensual de ingresos a la unidad de 30

pacientes con una estancia promedio de 5 días. Esto implica un total de 250 valoraciones

del equilibrio acido-base.

4.6 Variables Tabla 4-1: Descripción de las variables utilizadas.

NOMBRE DE LA VARIABLE

DEFINICION OPERATIVA TIPO NIVEL OPERATIVO

Sexo

Condición fenotípica que diferencia hombre y mujer

registrada en la historia clínica

Cualitativa nominal

Femenino (0) Masculino (1)

Edad

Edad en meses cumplidos al momento del

ingreso registrada en la historia clínica

Cuantitativa continua Meses cumplidos

Días de estancia UCIP

Tiempo en días cumplido desde el ingreso a la

unidad hasta el egreso de la unidad por mejoría o muerte del paciente. Se

toma sustrayendo la fecha de ingreso a la fecha de egreso registrada en la

historia clínica

Cualitativa continua Días de estancia

Criterio de ingreso

Causa por la cual el paciente ingresa a la unidad de cuidado

intensivo. Registrada en la historia clínica

Cualitativa nominal

Falla ventilatoria(1) Choque(2)

POP alto riesgo(3) Alteración conciencia(4)

Emergencia hipertensiva(5) Urgencia dialítica(6)

Sangrado o trauma(7) Insuficiencia hepática(8)

Otra(9)

Comorbilidad

Diagnóstico previo al ingreso registrado en la

historia clínica de enfermedad crónica

Cualitativa nominal

Respiratoria(1) Hematológica(2) Neurológica(3)

Renal(4) Cardiaca(5) Hepática(6)

Bibliografía 9



Inmunológica(7) Otra(8)

Mortalidad UCIP

Fallecimiento del paciente durante su estancia en la unidad registrada en la

historia clínica.

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Fuente de toma

Tipo de sangre tomada para realizar el gas

registrado por servicio de enfermería en la máquina

de gases

Cualitativa nominal

Arteria (0) Venoso central (1) Venoso mixto (2)

Momento de toma

Describe si fue tomada al ingreso o durante los

siguientes días de seguimiento

Cualitativa nominal

Ingreso (0) Evolución (1)

pH Valor registrado en la historia clínica de gases

Cuantitativa continua Valor

PCO2 Valor registrado en la historia clínica de gases


Bicarbonato (HCO3) Valor registrado en la historia clínica de gases


Base exceso estándar (sBE)

Valor registrado en la historia clínica de gases


Lactato Valor registrado en la historia clínica de gases


Sodio (Na) Valor registrado en la historia clínica de gases


Potasio (K) Valor registrado en la historia clínica de gases


Cloro (Cl) Valor registrado en la historia clínica de gases


Albúmina Valor registrado en la

historia clínica en el día de toma de los gases


Fosfato Valor registrado en la

historia clínica en el día de toma de los gases


Gas normal

Valor de pH entre 7,35 a 7,45 con PCO2 entre 38 y 42 con Bicarbonato entre

22 y 26.

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Acidosis respiratoria Valor de pH menor a 7,40

en presencia de PCO2 mayor a 42

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Acidosis metabólica Valor de pH menor a 7,40

en presencia de PCO2 menor de 40

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Alcalosis respiratoria Valor de pH mayor a 7,40 en presencia de PCO2

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)




menor a 40

Alcalosis metabólica Valor de pH mayor a 7,40

en presencia de PCO2 mayor de 40

Cualitativa Nominal

Si (1) No (0)

Delta de pH

Trastorno primario respiratorio en el cual la

diferencia entre pH ideal y pH actual


Tiempo trastornos respiratorios

Delta de pH: Agudo mayor 0.5; Crónico menor de 0.5

Cualitativa Nominal

Aguda (1) Crónica (2)

Trastorno mixto No cumple ninguna de las definiciones de Acidosis y

alcalosis

Cualitativa Nominal

Si (1) No (0)

DIFa (Diferencia iones fuertes)

Valor calculado a partir de gases así: Na + K - Cl


AG (Brecha anicónica) Valor calculado a partir de

gases así: Na + K – Cl – HCO3


FC

Valor extremo en las primeras 24 horas del

ingreso registrado en la historia clínica


Inotrópicos

Requerimiento de soporte inotrópico en las primeras

24 horas del ingreso registrado en la historia

clínica

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Glasgow bajo

Valor de Glasgow menor a 8 en las primeras 24 horas sin sedación (en caso de sedación asumir normal)

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

TGO




Presión arterial sistólica




Pupilas fijas Ausencia de reactividad de ambas pupilas a la luz

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

PT




PaO2 Valor extremo en las primeras 24 horas del

ingreso registrado en la


Bibliografía 11



historia clínica

FiO2

Fracción ispirada de oxigeno durante el la cual

se toma la muestra de PaO2


Leucocitos




Plaquetas




Ventilación mecánica ingreso

Presencia de ventilación mecánica en las primeras

24 horas del ingreso

Cualitativa nominal

Si (1) No (0)

Creatinina




BUN




Temperatura




Glucosa




Puntaje PRISM III Valor obtenido luego de realizar la escala con las

variables recogidas


Puntaje PELOD Valor obtenido luego de realizar la escala con las

variables recogidas


4.7 Recolección Se realiza la recolección a partir de 1 febrero de 2011, todo ingreso mayor de 24 horas

con accesos vasculares apropiados fue reclutado. Se recolecto las variables

demográficas y se tomaron laboratorios de rutina de donde se extrajo la información para

escalas de riesgo el día del ingreso. Los gases arteriales fueron tomados según


preferencia médica en una jeringa pre heparinizadas para evitar alteraciones de

electrolitos. Se recolectaron gases de evolución los días lunes, miércoles y viernes hasta

completar 4 muestras o cuando el paciente no tenía acceso venoso central o arterial o

hasta el egreso si fue menor. Las fichas fueron recogidas y verificadas por los

investigadores y en casos de inconsistencias se completa la información con los datos de

historia clínica. La base de datos fue construida con las fichas en una base Excel que fue

revisada por el investigador principal y se corrigieron inconsistencias. Se crearon

fórmulas para la clasificación sistemática de los trastornos para los 3 métodos de

análisis con ayuda de fórmulas previamente publicadas. (5)

4.8 Definiciones y formulas Paciente Gas normal:

Si pH entre 7.35 y 7.45 con PCO2 entre 38 y 42, HCO3 entre 22 y 26.

4.8.1 Método Boston Acidosis respiratoria: pH Menor de 7.40 con PCO2 mayor a 40.

Aguda: Delta pH mayor a 0.5 Compensada: 1 HCO3: 10 PCO2 +/- 2

Crónica: Delta pH menor de 0.5 Compensada: 3 HCO3: 10 PCO2 +/- 2

Acidosis mixta: HCO3 menor de esperado por compensación

Alcalosis metabólica asociada: HCO3 mayor de esperado por compensación

Alcalosis respiratoria: pH mayor de 7.40 con PCO2 menor a 40.

Aguda: Delta pH mayor a 0.5 Compensada: 2 HCO3: 10 PCO2 +/- 2

Crónica: Delta pH menor de 0.5 Compensada: 5 HCO3: 10 PCO2 +/- 2

Alcalosis mixta: HCO3 mayor de esperado por compensación

Acidosis metabólica asociada: HCO3 menor de esperado por compensación

Acidosis metabólica: pH menor de 7.40 con PCO2 menor de 40.

Compensada: PCO2 esperado = HCO2*1.5 + 8 +/- 2

Bibliografía 13

Acidosis mixta: PCO2 mayor que el esperado por compensación.

Alcalosis respiratoria asociada: PCO2 menor del esperado por compensación.

Alcalosis metabólica: pH mayor de 7.40 con PCO2 mayor de 40.

Compensada: PCO2 esperado = HCO2*0.9 + 16 +/- 2

Alcalosis mixta: PCO2 menor que el esperado por compensación.

Acidosis respiratoria asociada: PCO2 mayor del esperado por compensación.

Brecha aniónica (AG): Sodio – Cloro – Bicarbonato

Brecha aniónica corregida: AG + (2.5*(4-Albúmina)

4.8.2 Método Copenhague Base exceso estándar: Calculada por la máquina de gases usando la fórmula de Van Slyke(5)

Positiva: Mayor a [+2 ] Negativa: Menor a [-2]

Acidosis/Alcalosis respiratoria aguda: Cambio en PCO2 no cambio sBE +/- 2

Acidosis respiratoria crónica: Cambio en PCO2 *0.4= Cambio en sBE +/- 2

Acidosis metabólica: Cambio en PCO2 cambia sBE +/- 2

Alcalosis metabólica: Cambio en PCO2 cambia sBE *0.6 +/- 2

4.8.3 Método fisicoquímico Stewart-fencl Diferencia de iones fuertes aparente (DIFa): Sodio + Potasio – Cloro

Diferencia de iones fuertes efectiva (DIFe): Bicarbonato + [Albúmina*0.123 *(pH-0.631)] + [Fosfato/10*(pH-0.47)]

Brecha en diferencia de iones fuertes (SIG): DIFa-DIFe

4.9 Plan de análisis estadístico Luego de verificar datos extremos o faltantes en la base de datos Excel se pasa a un

programa estadístico STATA 11. Inicialmente se realiza un análisis descriptico de todas

las variables mediante promedios para variables nominales, medias y desviaciones


estándar o medianas y rangos intercuartiles para variables continuas según la naturaleza

de la variable y su distribución. Posteriormente se procede a realizar un análisis de tipos

de trastorno acido-base descrito y estratificaciones según la naturaleza de las variables

con proporciones, medias o mediana. Los datos son presentados en tablas y gráficas

según amerite la variable. Se hace comparación mediante análisis univariado con Ji

cuadrado (Pearson) para proporciones, prueba T de medias con varianza igual (Student)

y regresión logística univariado

5. Aspectos éticos

Siguiendo los lineamiento éticos enumerados en la declaración de Helsinki y en particular

para Colombia la resolución 8430 de 1993 que reglamenta la investigación en salud

consideramos que dentro su clasificación la investigación a realizar se categoriza como

una investigación sin riesgo.

Se solicita al comité de ética de la institución al igual que al comité de ética de la

universidad nacional de Colombia permiso para no hacer consentimiento informado.

6. Resultados

Se realizó la recolección de datos entre los meses de febrero a abril del año 2011.

Durante este periodo se recolecto información de 120 ingresos a la unidad, a los cuales

se recogieron un total de 289 muestras. La Tabla 6-1 muestra las principales

Bibliografía 15

características demográficas de los ingresos incluyendo agrupación por diagnóstico,

comorbilidades y clasificación de riesgo de mortalidad PRISM III y PELOD. En este grupo

se evidencia una mayoría masculina (59%) con edad media de 20 meses con una

estancia promedio de 6 días y mortalidad de 12.5%. El diagnóstico más frecuente fue la

falla ventilatoria (45.8%) seguida de choque (17.5%) y cuidados postoperatorios de alto

riesgo (23.3%). La mayoría de los ingresos no presentan ninguna comorbilidad (39.2%),

siendo la más frecuente la respiratoria (20.8%). Un porcentaje importante de ingresos

requirieron soporte ventilatorio (68.33%) y/o inotrópico (28.33%).

Tabla 6-1: Características demográficas de los ingresos (n=120).

Sexo (masculino n, %) 71 59.2% Edad (meses, Me, RIQ) 20 6-67.5 Criterio de ingreso (n, %)

Falla ventilatoria 55 45.8% Choque 21 17.5% Postoperatorio alto riesgo 28 23.3% Otros 16 13.3%

Comorbilidades (n, %)

Ninguna 47 39.2% Respiratoria 25 20.8% Otras 48 40.0%

Inotrópico (n, %) 34 28.33% Ventilación (n, %) 82 68.33% Estancia UCIP (días Me, RIQ) 6 3-11 PRISM III (Puntaje X, DS) 4.85 4.59 PELOD (Puntaje Me, RIQ) 11 1-12 Mortalidad (n, %) 15 12.5% X=Media, DS=Desviación estándar, Me=Mediana RIQ=Rango intercuartil; sBE base exceso estándar Las escalas de mortalidad PELOD y PRIM III presentan puntajes bajos y no reflejan la

mortalidad observada (12.5%) y la esperada (PELOD 11=1.3%) aunque si se observa

una asociación fuerte entre puntajes y mortalidad (Tabla 6-2)

Tabla 6-2: Puntajes PRISM III y PELOD en fallecidos vs supervivientes

Me/RIQ** Fallecidos (n=15) Supervivientes (n=105) p* PRISM III 8 (4-13) 3 (1-6) 0.0015 PELOD 21 (11-22) 10 (1-12) 0.0002

*prueba de Mann-Whitney **Me=mediana; RIQ=rangos intercuartiles


6.1 Equilibrio acido base medido La Tabla 6-3 muestra las principales variables medidas y/o calculadas por el equipo de

gases o el laboratorio en las 289 muestras analizadas. Se observa que el 58.48% de los

gases son de seguimiento, mientras que el 41.52% fueron al ingreso. El 62.63% de los

gases tomados fueron arteriales. Se observa que el pH promedio se encuentra en rangos

normales (pH media 7.362+/-0.01) con rangos de PCO2 (media 49.1+/-13.7 mmHg) y

HCO3 (media 27.3+/-7 mmol/L) que sugieren trastornos de hipercapnia con

compensación metabólica. Dentro de los electrolitos y otros ácidos se evidencia

principalmente albúminas bajas (3.29+/-0.72mg/dL) mientras los otros se mantienen en

rangos de normalidad.

Tabla 6-3: Características medidas en total de muestras analizadas (n=289)

Gases al ingreso (n, %) 120 41.52% Gases durante evolución (n, %) 169 58.48% Arteriales (n, %) 181 62.63% Venosos centrales (n, %) 108 37.37% pH (X, DS) 7.362 0.01 PO2art/PO2ven (mmHg X, DS) 84/39 30/7 PaO2/FiO2 (Me, RIQ) * 169 116-249 PCO2 (mmHg, X, DS) 49.1 13.7 HCO3 (mmol/L X, DS) 27.3 7 sBE (X, DS) 2.3 7.2 Sodio (mmol/L X, DS) 137 6.4 Potasio (mmol/L X, DS) 3.63 0.63 Cloro (mmol/L X, DS) 106.5 8.8 Albúmina (mg/dL X, DS)** 3.29 0.72 Fosfato (mmol/L X, DS)** 3.9 1.34 Lactato (mmol/L X, DS) 1.55 1.40 *Solo arteriales; ** 40 Datos faltantes; X=Media, DS=Desviación estándar, Me=Mediana RIQ=Rango intercuartil; sBE base exceso estándar

En la Tabla 6-4 se compara los parámetros medidos en estas muestras en relación con el

momento de su toma dividiendo a las muestras tomadas durante el ingreso con las

demás. Se observa diferencias clínica y estadísticamente significativas en valores de pH

observando que el grupo de ingreso presenta pH más ácido (media de ingreso 7.312+/-

Bibliografía 17

0.11 vs media de evolución 7.398+/-0.1 p<0.0001), con PCO2 similares (media de

ingreso 47+/-15 vs media de evolución 50.4+/-12 p=0.054) pero con bicarbonato más

bajo(media de ingreso 23.2+/-5.6 vs media de evolución 30.3+/-6.4 p<0.0001), Cloro más

alto (media de ingreso 110.3+/-7 vs media de evolución 103.8+/-9 p<0.0001), Albúmina

más baja (media de ingreso 3.06+/-0.68 vs media de evolución 3.42+/-0.71 p=0.001) y

Fosfatos más altos (media de ingreso 4.2+/-1.45 vs media de evolución 3.7+/-1.26

p=0.0031). No se evidencio cambios en Sodio o Potasio. Tampoco se observan niveles

de lactato diferentes y en general se encuentra rangos bajos (media de ingreso 1.56+/-

1.46 vs media de evolución 1.54+/-1.36 p=0.93).

Tabla 6-4: Comparación de muestras ingreso y durante el periodo de evolución.

Ingreso (n=120) Evolución (n=169)

Diferencia p** IC95%** Media DS Media DS

pH 7.312 0.108 7.398 0.099 0.086 <0.0001 0.065 a 0.107 PCO2 (mmHg) 47.26 15.20 50.41 12.37 3.14 0.054 -0.54 a 6.34 HCO3 (mmol/L) 23.18 5.63 30.29 6.38 7.12 <0.0001 5.69 a 8.55 sBE -2.22 6.1 5.53 6.15 7.76 <0.0001 6.32 a 9.20 Sodio (mmol/L) 136.24 5.14 137.16 7.12 0.91 0.2317 0.58 a -2.41 Potasio (mmol/L) 3.68 0.6 3.59 0.64 0.09 0.2314 -0.06 a 0.24 Cloro (mmol/L) 110.29 6.97 103.79 9.02 6.49 <0.0001 4.55 a 8.44 Albúmina (mg/dL)* 3.06 0.68 3.42 0.71 0.36 0.001 0.18 a 0.54 Fosfato (mmol/L)* 4.2 1.45 3.69 1.26 0.51 0.0031 0.17 a 0.85 Lactato (mmol/L) 1.56 1.46 1.54 1.36 0.015 0.9280 -0.31 a 0.34 *40 datos faltantes; ** Prueba T para comparación medias con varianzas iguales (Student); DS=desviación estándar

6.2 Análisis por método de Boston Con los datos obtenidos y aplicando las definiciones antes mencionadas de clasificación

de los desórdenes acido base por medio de una base de datos y formulas

preestablecidas se obtuvo la clasificación que se observa en la Tabla 6-5. Solo un

pequeño porcentaje de las muestras presenta valores en rangos normales (5.19%)

siendo el trastorno primario más frecuente la acidosis respiratoria (46.37%) seguido de la

alcalosis metabólica (23.53%) y menos frecuente la acidosis metabólica (11.42%) y

alcalosis respiratoria (11.07%). Sin embargo al profundizar en el análisis de los trastornos


en búsqueda de compensaciones y formas mixtas se observa que los trastornos en los

que juega un papel la acidosis metabólica son mayores (31.49%) como se observa en

Figura 6-1. Tan solo un pequeño porcentaje de estas muestras no pudo ser clasificado

por medio de las formulas (2.42%) esto se debe a que son trastornos mixtos de acidosis

respiratoria crónica y alcalosis metabólica en los cuales se presenta una perfecta

compensación de pH (7.400).

Tabla 6-5: Interpretación del equilibrio acido base por el método de Boston.

Gases normales (n/N, %) 15/289 5.19% Acidosis respiratoria (n/N, %) 134/289 46.37%

Aguda (n/N, %) 66/134 49.25% Crónica (n/N, %) 68/134 50.75%

Compensada (n/N, %) 66/134 49.25% Acidosis mixtas (n/N, %) 35/134 26.12% Alcalosis metabólica asociada (n/N, %) 33/134 24.63%

Acidosis metabólica (n/N, %) 32/289 11.07%

Compensada (n/N, %) 11/32 34.38% Alcalosis respiratoria asociada (n/N, %) 9/32 28.13% Acidosis mixtas (n/N, %) 12/32 37.50%

Alcalosis respiratoria (n/N, %) 33/289 11.42%

Aguda (n/N, %) 27/33 81.82% Crónica (n/N, %) 6/33 18.18%

Compensada (n/N, %) 9/33 27.27% Alcalosis mixta (n/N, %) 0/33 0.00% Acidosis metabólica asociada (n/N, %) 24/33 72.73%

Alcalosis metabólica (n/N, %) 68/289 23.53%

Compensada (n/N, %) 25/68 36.76% Alcalosis mixta (n/N, %) 7/68 10.29% Acidosis respiratoria asociada (n/N, %) 36/68 52.94%

No clasificables (n/N, %)* 7/289 2.42% *Representan trastornos mixtos de pH 7.400 que no permiten ser clasificados mediante cómputos.

Bibliografía 19

Figura 6-1: Trastornos acido base método Boston.

Nuevamente se realizó una comparación de muestras de ingreso con muestras de

evolución para trastornos primarios luego de interpretación por método de Boston (Tabla

6-6). Se observa diferencias importantes de frecuencia de trastornos acido base siendo la

acidosis respiratoria (Ingreso 56.67% vs 39.05% evolución p=0.003) y la metabólica

(Ingreso 20.83% vs evolución 4.14% p<0.0001) más frecuentes al ingreso con una

disminución durante las muestras de evolución con un aumento en la frecuencia de

alcalosis metabólica (Ingreso 6.67% vs evolución 35.50% p<0.0001). La alcalosis

respiratoria permanece constante durante todo el muestreo (Ingreso 10% vs evolución

12.43% p=0.4).

Tabla 6-6: Comparación de muestras al ingreso y muestras durante el periodo de

evolución luego de interpretación por método de Boston.

Trastornos primarios Ingreso Evolución

P* OR** IC95%OR n % n %

Acidosis respiratoria 68 56.67% 66 39.05% 0.003 0.49 0.30 0.79 Acidosis metabólica 25 20.83% 7 4.14% <0.0001 0.16 0.07 0.39 Alcalosis respiratoria 12 10% 21 12.43% 0.4083 1.28 0.6 2.7 Alcalosis metabólica 8 6.67% 60 35.50% <0.0001 7.7 3.52 16.87

*prueba Ji cuadrado (Pearson); **regresión logística en análisis univariado

11.07% 11.42%

46.37%

11.42%

20.42% 11.42%

16.61%

5.54%

Acidosis Metabolica Alcalosis Metabolica Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria

Trastornos acido base por método Boston (%)

Trastorno primario Trastorno mixto


6.3 Anión Gap Para el subgrupo de trastornos tipo acidosis metabólica primarios y secundarios (91/289

31.82%) se analizó el componente de la brecha aniónica antes y después de corregida

por albúmina encontrando los resultados que se resumen en la

Tabla 6-7 . Se observa cuando se hace la corrección de albúmina el nuevo valor de la

brecha cambia de manera significativa (2.89+/-4.26 vs 6.02+/-5.11 p<0.0001) y se

detectan 5 casos adicionales de brecha anormal (5.49% p=0.15) que no fue clínica ni

estadísticamente significativo.

Tabla 6-7: Comportamiento de la Brecha Aniónica (AG) en el grupo de acidosis

metabólicas primarias y secundarias encontradas por el método de Boston.

Acidosis metabólicas totales (n, % ) 91 31.82% Diferencia p IC95% AG (X,DS) 2.89 4.26 3.19 <0.0001* 1.81 a 4.57 AG corregido (X,DS) 6.01 5.11

AG normal (n, %) 87 95.60% 5.49% 0.1505** -1.95% a 12.93% AG corregido normal (n,% ) 82 90.11% X=media, DS=desviación estándar; * Prueba T para comparación medias con varianzas iguales (Student); **Prueba Ji cuadrado (Pearson)

6.4 Método de Copenhague (base exceso)

La interpretación del equilibrio acido base con el método de la base exceso estándar

(sBE) se resumen en la

Tabla 6-8. Se observa que para el componente metabólico predomina el exceso de

bases (52.6%) y menos el déficit (24.91%) con un alto porcentaje de bases en rangos

normales (22.49%). Cuando se utiliza la relación entre cambios de PCO2 y cambios en

sBE se observa un alto porcentaje de acidosis respiratoria (aguda 12.8% y crónica

Bibliografía 21

37.72%) con muy pocos casos de trastornos puros metabólicos (acidosis 3.11% y

alcalosis 9%).

Tabla 6-8: Interpretación del equilibrio acido base por el método de Copenhague.

sBE Positiva 152 52.60% sBE Negativa 72 24.91% sBE Normal 65 22.49% Acidosis respiratoria aguda 37 12.80% Alcalosis respiratoria aguda 14 4.84% Acidosis respiratoria crónica 109 37.72% Acidosis metabólica compensada 9 3.11% Alcalosis metabólica compensada 26 9% sBE=Base exceso estándar

Nuevamente se subdividió la información con base en el momento de toma de la muestra

(Tabla 6-9). Se observa un exceso de bases durante la evolución de los pacientes (al

ingreso 20.83% vs durante evolución 75.15% p<0.0001) pero a su ingreso predomina el

déficit de bases (al ingreso 49.17% vs durante evolución 7.69% p<0.0001) como también

se observó en el método de Boston.

Tabla 6-9: Comparación de muestras al ingreso y muestras durante el periodo de

evolución luego de interpretación por método de Copenhaguen.

Ingreso Evolución

P* OR** IC95OR n % n %

sBE Positiva 25 20.83% 127 75.15% <0.0001 11.49 6.55 20.15 sBE Negativa 59 49.17% 13 7.69% <0.0001 0.086 0.044 0.17

sBE=Base exceso estándar, *prueba Ji cuadrado (Pearson); **regresión logística en análisis univariado


6.5 Método fisicoquímico (aproximación Stewart-Fencl)

Usando la interpretación del método fisicoquímico se observa una mayor proporción de

alteraciones de DIFa bajo (48.09%) seguido de DIFa en rangos normales (29.79%) y en

menor proporción DIFa altos (22.13%). La interpretación de la diferencia de iones fuertes

efectiva (DIFe media de 30.87+/-7.01) se encuentran en rangos cercanos a la DIFa

(media 34.07+/-7.66) lo que da como resultado una brecha en diferencia de iones fuertes

media en rangos normales (SIG 3.2+/-4.38).

Tabla 6-10: Interpretación del equilibrio acido base por el método fisicoquímico (n=235)

Diferencia iones fuerte aparente (DIFa X, DS) 34.07 7.66

DIFa normal (34-39) (n, %) 70 29.79% DIFa alto (>39) (n, %) 52 22.13% DIFa bajo (<34) (n, %) 113 48.09%

Diferencia iones fuerte efectiva (DIFe X, DS) 30.87 7.01 Brecha de iones fuertes (SIG X, DS) 3.2 4.38 X=media, DS=desviación estándar

Bibliografía 23

7. Discusión y conclusiones

Con este estudio iniciamos la primera parte en nuestra profundización de los trastornos

acido bases en nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos utilizando propuestas

clásicas y más actuales de interpretación del estudio acido base para intentar aclarar cuál

es la mejor aproximación y cuál es el impacto de su utilización en la práctica Clínica.

Hasta donde conocemos no existe una aproximación descriptiva a los desórdenes del

equilibrio acido base en una unidad de cuidado intensivo pediátrico de la ciudad de

Bogotá que se encuentra en unas condiciones de altitud especiales que pueden generar

interpretaciones, a nuestro parecer, erróneas de la interpretación la interpretación de este

equilibrio como es el uso de valores de referencia “normales” que fueron obtenidos por el

concepto de anormal como infrecuente pero no necesariamente la realidad del equilibrio

acido base.

Con miras a lograr responder esta y otras preguntas se desarrolló este estudio

descriptivo prospectivo de una muestra consecutiva de nuestra unidad de cuidados

intensivos pediátricos, unidad polivalente de 15 camas con alta concentración de

pacientes quirúrgicos y oncológicos, para intentar reconocer la frecuencia de estos

trastornos utilizando diferentes aproximaciones metodológicas como son el método

clásico de Boston, el más reciente de Copenhague utilizando el concepto de base exceso

y finalmente las nuevas teorías de equilibrio fisicoquímico aportadas por Stewart y que

continua siendo desarrolladas por Fencl. (5, 6)


Al analizar las características de nuestros pacientes encontramos una proporción alta de

pacientes respiratorios lo que explica en parte que el principal trastorno encontrado que

fue la acidosis respiratoria la cual se vio reflejada tanto por PCO2 altas pero que su

verdadero impacto solo se obtiene cuando se realizan los calculas precisos que

mostraron por el método de Boston que correspondían a un 17% más que no son

evidentes al análisis simple de los datos. Esto se ha descrito poco en la literatura y es

importante estudiar más profundamente ya que puede que sirvan como diagnóstico de

enfermedades pulmonares ocultas en pacientes sin otra sospecha clínica.

También queremos destacar el gran porcentaje de trastornos metabólicos secundarios

que aparecen bajo el método de Boston que en un análisis poco profundo de los datos

podría pasarse desapercibido. En este caso el uso de la base exceso permite observar

con más facilidad estos trastornos aunque no es fácil de separar de las

compensaciones. Es difícil determinar cuál puede ser el papel adicional de utilizar la

aproximación de Stewart que requiere más cálculos y mayor número de variables. En

nuestra muestra no observamos una frecuencia más alta del esperado por los otros 2

métodos.

Una pregunta adicional que quisimos explorar con estos datos fue cual era el impacto

sobre las frecuencias el usar muestras exclusivamente del ingreso con muestras de

pacientes que ya tienen unos días de manejo en la unidad. Los hallazgos fueron muy

interesantes. Se observa una tendencia a presentar trastornos metabólicos diferentes

con una mayor frecuencia de acidosis metabólicas al ingreso probablemente por

alteraciones hipóxicas y hemodinámicas sin tener lactatos elevados como se ha

mostrado en otras series de pacientes adultos. (7, 8) En los pacientes con evolución en la

unidad aumenta de manera muy significativa la incidencia de alcalosis metabólica que

está muy probablemente asociada con el uso de fármacos y en especial diuréticos. La

alta frecuencia de acidosis respiratoria del ingreso disminuye de forma significativa

durante la evolución de los pacientes probablemente asociado a la mejoría pulmonar.

Bibliografía 25

En conclusión creemos que este estudio tiene la fortaleza de ser el primero que intenta

determinar la frecuencia de todos los trastornos acido base posibles en la unidad de

cuidados intensiva pediátrica sin limitarse únicamente al estudio aislado de las ácidos

metabólicas como predictores de desenlace que ya ha sido estudiada en adultos y

parece no aportar de forma importante a la predecir la mortalidad. El ser prospectivo

permite una menor pérdida de datos que suele ser muy frecuente en búsquedas

retrospectivas no sistematizadas. También tenemos la fortaleza de haber analizado

muestras en distintos puntos de la enfermedad, ya que el estudio del equilibrio acido

base más que una herramienta pronostica es una herramienta diagnostica y nos va a

permitir en estudios posteriores planear que tipo de población en particular dentro de la

unidad podemos seguir para obtener un mejor rendimiento en el muestreo.


8. Bibliografía

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trastornos acido base en una unidad de … · pediatrica de bogotÁ . pablo vásquez hoyos ....

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