diabetes y enfermedad renal en el embarazo

HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS “SAN MIGUEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

DRA. MARJORIE GALEANOPERINATOLOGA

SAN MIGUEL 19 DE OCTUBRE 2013

MANEJO PERINATAL DEDIABETES Y ENFERMEDAD RENAL

Embarazo de alto riesgo y sus complicaciones Volumen 1 AMOLCA 2011 Cap 4.11

EPIDEMIOLOGIA

Consulta ExternaDIABETES GESTACIONAL

Fuente de Datos: Departamento de Estadística, HNSJD,SM

Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.

Independientemente del tratamiento que requiere o una diabetes previa que no fue

diagnosticada.

Consenso latinoamericano de diabetes y embarazo 2007-

DIABETES GESTACIONAL.

CLASEEDAD INICIO

años DURACIÓN

años VASCULOPATÍA INSULINA

A Cualquier Cualquier 0

B Más de 20 Menos de 10 0 +

C 10 a 19 10 a 19 0 +

D Menos 10 Más de 20Retinopatía

benigna+

F Cualquier Cualquier Nefropatía +

R Cualquier CualquierRetinopatíaProliferativa

+

RF Cualquier CualquierNefropatía yRetinopatía

+

H Cualquier Cualquier Cardiopatía +

T Cualquier Cualquier Transplante +

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOY EMBARAZO

CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE

DIABETES PREGESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

TIPO 1 Complicada con NefropatíaComplicada con RetinopatíaComplicada con Coronariopatía

Controlada con dieta

Requiere uso de Insulina

TIPO 2 Complicada con NefropatiaComplicada con RetinopatíaComplicada con Coronariopatía

Criterios Criterios diagnósticodiagnósticoss

Asociación Americana de Diabetes (ADA)Asociación Americana de Diabetes (ADA)

Test de O SullivanTest de O Sullivan140mg% S: 80 140mg% S: 80 130mg% S: 90130mg% S: 90

PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63

.

Carpenter NDDGNDDG

Ayunas Ayunas 105mg/dL 105mg/dL

60min 190 60min 190

120 165 120 165

180 145 180 145

CarpenterCarpenter

Ayunas 95mg/dL Ayunas 95mg/dL

60min 180 60min 180

120 155 120 155

180 140 180 140

1 valor alterado es Intolerancia a CH2 valores alterados es Dx de DMG

24-28

2005: 130 mg2005: 130 mg/dl./dl.

CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO

CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO

Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

EMBARAZO Con/Sin FACTORES DE RIESGO

GLICEMIA EN AYUNOGlicemia menor

de 105 mg/dl

Glicemia mayor de 105 mg/dlCarga 75 a las

24-28 sem

Repetir glicemiaEn ayuno

Glicemia menor De 105 mg/dl

Glicemia entre 105- 126mg/dl

2da glicemia mayor de 126mg/dl

CG 75 gr ó

CTGO

Dx de DG

Glicemia mayor de 200mg/dl

Dx de DG

PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63

.

BROWN, Ann y SETJI, Tracy.Gestational Diabetes Mellitus. CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005. P17-24.

.

OMS – ALAD:OMS – ALAD:

EMBRIOPATIA DIABETICA• ABORTOS

• Incidencia 6 – 29%• Su fisiopatología:

alteraciones vasculares• Relación control metabólico

periconcepcional.• Frecuencia HbA1c

•The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy Avi Ben-Haroush, MD,a,* Yariv Yogev, MD,a,b Rony Chen, MD,a Barak Rosenn, MD,b Moshe Hod, MD,a Oded Langer, MDb

EMBRIOPATIA DIABETICA

MALFORMACIONES CONGENITAS

NIVELES DE HbA1c

HbA1C % Mg/dl

5 97 (76-120)

6 126 (100-152)

7 154 (123-185)

8 183 (147-217)

9 212 (170-219)

10 240 (193-282)

11 269 (217-314)

12 298 (240-347)

La Hemoglobina Glicosilada como test diagnostico . Matéu Seguí Díaz

Estudio en embarazo precozEstudio en embarazo precoz

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

No malformaciones congénitasNo malformaciones congénitas

•

CARDIOVASCULAR

Transposición de grandes vasos

Defectos septales ventriculares

Situs inversus Ventrículo único Ventrículo izquierdo

hipoplasicoSd de Regresión caudal

2 a 34 /1000 nacidos vivos


SISTEMA NERVISO CENTRAL

1-5 /1000 NV

Anencefalia

Encefalocele

Meningocele

Espina bífida

Holoprosencefalia

GENITOURINARIO2 a 34 /1000 nacidos vivos

Agenesia renal Displasia multiquistica

FETOPATÍA DIABETICA

ObstetraPerinatologoEndocrinólogoOftalmólogoEnfermeras obstétricasNutricionistaTrabajadores socialesLaboratorio

PREVENCION DE MUERTE FETAL.

CONTROL METABÓLICO

CONTROL METABOLICO

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, La Habana Cuba, noviembre 2007

VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

28- 32 SEMANAS

32- 34 SEMANAS

FRECUENCIA INDIVIDUALIZAR CADA CASO 1 O 2 VECES A LA SEMANA

HTARCIU

NEFROPATIARETINOPATIA

ANT. MORTINATOMAL CONTROL METABOLICO

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, La Habana Cuba, noviembre 2007

• Especificidad superior al 90%• Reducida Sensibilidad 45 – 55%• NST no reactivo (falso positivo de 50 – 80%)

PRUEBAS DE BIENESTAR PRUEBAS DE BIENESTAR FETALFETAL

NST (test no estresante)

PREDICE AUSENCIA DE COMPROMISO FETAL

PRUEBAS DE BIENESTAR PRUEBAS DE BIENESTAR FETALFETAL

Variables Biofísicas Variables Biofísicas NormalNormal

(2 puntos)(2 puntos)

AnormalAnormal

(0 puntos)(0 puntos)

MRMR Uno o mas MR fetales sostenidos Uno o mas MR fetales sostenidos > / = 20 segundos> / = 20 segundos en 30’ de en 30’ de observación observación

Ausencia MRF Ausencia MRF > / = segundos > / = segundos en 30 minutos de observaciónen 30 minutos de observación

MFMF 2 o más movimientos fetales 2 o más movimientos fetales burdos en 30 minutos . burdos en 30 minutos .

2 o menos movimientos 2 o menos movimientos corporales burdoscorporales burdos

TonoTono Al menos un movimiento de Al menos un movimiento de Extensión a flexión de una Extensión a flexión de una extremidadextremidad

Apertura/Cierre manoApertura/Cierre mano

Extensión parcial o completa de Extensión parcial o completa de las extremidades sin regreso a las extremidades sin regreso a la flexión o extensiónla flexión o extensión

FCF ReactivaFCF Reactiva >> 2 Aceleraciones 2 Aceleraciones

>> 15 lpm/15 segundos 15 lpm/15 segundos

< 2 Aceleraciones< 2 Aceleraciones

< 15 lpm/15 segundos< 15 lpm/15 segundos

BMV-LABMV-LA Al menos 1 bolsa>l menos 1 bolsa> 2 cm2 cm Ausencia de bolsa LA o una Ausencia de bolsa LA o una sola bolsa q mide < 2 cmsola bolsa q mide < 2 cm

PUNTAJE MAXIMO 10 PUNTOS

PUNTAJE MINIMO 0 PUNTOS

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

50- 60% tejido adiposo

Agua corporal

Medicina Fetal Editorial Medica Panamericana Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto 207

FISIOPATOLOGIA DE LA MASOCROMIA

INSULINA

PLASMAGLUCOSA

AMINOACIDOSLIPIDOS

CRECIMIENTO

INSULINA

MEZCLA DE NUTRIENTES

Hipótesis de Pedersen modificada (Freinkel)

DETECCION DE LA MACROSOMIA

GROSOR GRASO HUMERALGROSOR DE TEJIDO BLANDO

SUBCUTANEO

S 89%E 76 %

VP+ 50%VP – 96%

28-32 SEMANAS CA y PFE

ALTERACIONES EN LA MADURACION

INTERFERENCIA DE LA INSULINA EN LA SINTESIS DE SURFACTANTE

Anmiosintesis 36 sem. cuerpos lamelares

•Traumatismos: distocia de hombros, lesiones de plexo braquial.

•Hipocalcemia: 50% por respuesta inadecuada a PTH.

•Hipoglicemia: 30-50% por hiperinsulinismo/ respuesta insuficiente a catecolaminas

•Policitemia: 20-30% hipoxemia crónica/mayor consumo por hiperinsulinismo

•SDRRN: 15% menor producción de Lecitina

•Hiperbilirrubinemia: 20-25% por inmadurez hepática

BROWN, Ann y SETJI, Tracy.Gestational Diabetes Mellitus. CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005. P17-24PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63..

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO

REPERCUSION DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES


1.- HISTORIA CLINICA Y EVALUACION FISICA

Historia medicaEdad de paciente

Edad de Diagnostico

Estilo de Vida

Complicaciones crónicas

HbA1C, glicemia en ayuno y postprandiales

Tratamientos previos y actuales.

Examen FísicoPeso, talla e IMCT

Tensión arterial

Examen cardiovascular y pulsos perif.

Examen tiroideo

Examen neurológico

Fondo de ojo

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

• Glucosa plasmática en ayunas y postprandial

• HbA1c • Cetonemia • Creatinina y urea sérica • Uroanalisis: glucosa, cetonas, proteínas. • Microalbuminuria/ Proteinuria • Urocultivo • Perfil tiroideo • Electrocardiograma

2.- LABORATORIOS Y GABINETE

3.-ACCIONES EDUCATIVAS

1.-Cambios de estilo de vida2.-Importancia del autocontrol

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO “ Guía Asistencial” Madrid 2005

CADA 2 SEMANAS HASTA LAS (32) 36 SEMANAS

LUEGO CADA SEMANA HASTA LA RESOLUCION

RESOLUCION OBSTETRICA

• El inicio del parto debe ser espontaneo siempre que el estado fetal y materno lo permitan


RESOLUCION OBSTETRICA

Finalización electiva:

1.- Complicación aguda y grave, sin riesgo de muerte fetal o lesión materna severa.

2.- Medida profiláctica, de mala evolución(mala compensación metabólica materna, RCIU macrosomia evolutiva, preeclampsia leve.

3.- Cesárea Anterior, Tensión psicológica materna por embarazos previos fallidos.


CONTRAINDICACION DE EMBARAZO

1. Enfermedad coronaria moderada o severa

2. Insuficiencia renal: depuración de creatinina < 50 ml/min o CrS: > 1.5 mg/dl

3. Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica medicamentosa

4. Retinopatía proliferativa no estabilizada con fotocoagulacion

5. Gastroenteropatia severa

6. Neuropatía autonómica cardiovascular severa

EMFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO

• Incidencia poco frecuente 0.03 a 0.12 %

• No se presenta en la edad fértil

• Asociada con infertilidad

• Información incompleta

CrS 50 mol/L (0.6 mg/dL)

Nu 3 mmol/L (9 mg/dL),

ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE

FISIOLOGIA NORMAL

TFG50%

FPR50 – 80%

ENFERMEDAD RENAL EN EL EMBARAZO

Creatinina sérica

LEVE O.9 – 1.4 mg/dl

MODERADA 1.4 a 2.5 mg/dl

SEVERA >2.5 mg/dl

ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE

Rev Obstet Ginecol Venez v.66 n.1 Caracas mar. 2006

Etapa 1 Normal TFG > 90ml min 1.73 m2 otras pbas daño renal cr

Etapa2 Leve TFG 60 - 90ml min1.73 m2 otras pbas daño renal cr

Etapa 3 Moderado TFG 30 - 59ml min1.73 m2

Etapa 4 Grave TFG 15 - 29ml min1.73 m2

Etapa 5 INSUFICIENCIA RENAL

TFG < 15 ml min1.73 m2

Es el deterioro irreversible y persistente de la función renal mayor de tres meses con disminución de la filtración glomerular,

PRESENCIA O AUSENCIA DE HIPERTENSION

GRADO DE FUNCION RENALGRADO DE FUNCION RENAL

ENFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO


Perspectivas Leve (%) Moderado (%) Grave (%)

Complicaciones del

embarazo

25 47 86

Resultados

obstétricos éxitoso

96 (85) 90 (59) 25 (71)

Las secuelas a

largo plazo

3 (9) 47 (8) 53 (92)

Cr. S < 1.4 mg/dl

Perdida< 50%


Igual pronostico renal Preeclampsia y parto Pretermino

EsclerodermiaEsclerodermia

Poliartritis nodosa Poliartritis nodosa

Nefritis LupicaNefritis Lupica

Glomerulopatias Glomerulopatias primariasprimarias


Prematuridad

Muerte Neonatal

Abortos

Óbito Fetal

RCIU

Obstetricia y Medicina Materno Fetal Editorial Medica Panamericana Enfermedades del Sistema Renal y Urinario Durante el Embarazo Cap 101

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

CrClK TGOAu Alb PlqNa

Obstetricia y Medicina Materno Fetal Editorial Medica Panamericana Enfermedades del Sistema Renal y Urinario Durante el Embarazo Cap 101

CADA 2 SEMANAS

CONTROL PRENATAL

30 – 32 SEMANAS

CADA SEMANA

RESOLUCION

FUNCION RENALHEMATOLOGIAUROCULTIVO

CADA 4- 6 SEMANAS

CRECIMIENTO FETAL

Bx. Renal post parto

Clinical Expert Series Continuing medical education is available online atwww.greenjournal.org Chronic Renal Disease in Pregnancy

http://www.greenjournal.org/

ANEMIA MATERNA

Producción de eritropoyetina

Vida media Gr disminuido

Tx:Terapia con hierro oral

Hierro endovenosoTransfusionesEntroproyetina

recombinate Hb < 10%

CAUSA O AGRAVA LA HIPERTENSION PREEXISTENTE

Clinical Expert Series Continuing medical education is available online atwww.greenjournal.org Chronic Renal Disease in Pregnancy

http://www.greenjournal.org/

TEST PREECLAPMSIA NEFRITIS LUPICA

C3 y C4 A veces Casi siempre

Disminución CH50 Rara vez frecuente

ANA y AntiDNA No positivo

Trombocitopenia frecuente frecuente

Leucopenia c linfope No frecuente

Hematuria A veces Casi siempre

Cilindros (sedimento) No Casi siempre

Aumento de creatinina

Leve frecuente

hipocalciuria frecuente raro

Aumento de transaminasas

frecuente raro

Renal Disease in Women With Severe Preeclampsia or Gestational Proteinuria

diabetes y enfermedad renal en el embarazo

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