Enfermedad renal crnicaEs la prdida lenta de la funcin de los riones con el tiempo. La principal funcin de estos rganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo.

CausasLa enfermedad renal crnica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, es posible que no haya ningn sntoma. La prdida de la funcin por lo regular tarda meses o aos en suceder y puede ser tan lenta que los sntomas no aparecen hasta que el funcionamiento del rin es menor a una dcima parte de lo normal. La etapa final de la enfermedad renal crnica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). En esta etapa los riones ya no tienen la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de lquido del cuerpo. El paciente necesita dilisis o un trasplante de rin. La enfermedad renal crnica y la enfermedad renal terminal afectan a ms de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos. La diabetes y la hipertensin arterial son las dos causas ms comunes y son responsables de la mayora de los casos. Muchas otras enfermedades y afecciones pueden daar los riones, entre ellas:

Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistmico y esclerodermia) Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis renal) Ciertos qumicos txicos Glomerulonefritis Lesin o traumatismo Clculos renales e infeccin Problemas con las arterias que llevan a los riones o que estn dentro de stos Algunos analgsicos y otros frmacos (como frmacos para el cncer) Nefropata por reflujo (en la cual los riones se daan por el flujo retrgrado de orina hacia ellos) Otras enfermedades del rin

La enfermedad renal crnica lleva a una acumulacin de lquido y productos de desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayora de las funciones y de los sistemas corporales, como:

El control de la presin arterial La produccin de glbulos rojos La vitamina D y la salud de los huesos

Sntomas

Los primeros sntomas de la enfermedad renal crnica tambin son sntomas de otras enfermedades. stos pueden ser el nico signo de enfermedad renal hasta cuando la afeccin est ms avanzada. Los sntomas pueden ser, entre otros:

Inapetencia Sensacin de malestar general y fatiga Dolor de cabeza Picazn generalizada (prurito) y resequedad de la piel Nuseas Prdida de peso sin proponrselo

Otros sntomas que se pueden presentar, especialmente cuando la funcin renal ha empeorado, incluyen:

Piel anormalmente oscura o clara Dolor seo Sntomas del sistema nervioso y del cerebro: o somnolencia y confusin o problemas para concentrarse o pensar o entumecimiento en las manos, los pies u otras reas o fasciculaciones musculares o calambres Mal aliento Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces Sed excesiva Hipos frecuentes Bajo nivel de inters sexual e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Problemas de sueo como insomnio, sndrome de las piernas inquietas o apnea obstructiva del sueo Hinchazn de pies y manos (edema) Vmitos, tpicamente en la maana

Pruebas y exmenesLa hipertensin arterial casi siempre est presente durante todas las etapas de la enfermedad renal crnica. Un examen del sistema nervioso puede mostrar signos de dao a nervios. El mdico puede or ruidos cardacos o pulmonares anormales cuando escucha con el estetoscopio. Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los sntomas. Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando sus riones comprenden:

Depuracin de creatinina Niveles de creatinina BUN

La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:

Albmina Calcio Colesterol Conteo sanguneo completo (CSC) Electrlitos Magnesio Fsforo Potasio Sodio

Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:

Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal Biopsia de rin Gammagrafa de rin Ecografa de rin

Esta enfermedad tambin puede cambiar los resultados de los siguientes exmenes:

Eritropoyetina PTH Examen de la densidad sea Vitamina D

TratamientoEl control de la presin arterial retrasar un mayor dao al rin.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presin arterial en o por debajo de 130/80 mmHg.

Otros consejos para proteger los riones y prevenir cardiopata y accidente cerebrovascular:

No fume. Consuma comidas bajas en grasa y colesterol. Haga ejercicio regular (hable con el mdico o enfermera antes de empezar). Tome frmacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantenga el azcar en la sangre bajo control. Evite ingerir demasiada sal o potasio.

Siempre hable con el nefrlogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cercirese de que todos los mdicos que usted visita sepan que padece enfermedad renal crnica. Otros tratamientos pueden abarcar:

Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fsforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentacin, comprimidos de hierro, hierro a travs de una vena (hierro intravenoso) inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el mdico antes de tomarlos)

Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crnica para mayores detalles.

Puede ser necesario limitar la ingesta de lquidos. El mdico le puede recomendar una dieta baja en protenas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fsforo y otros electrlitos. Es importante obtener suficientes caloras si est bajando de peso.

Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueo o el sndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben mantener al da las vacunas importantes, como:

Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina) Vacuna contra la hepatitis A Vacuna contra la hepatitis B Vacuna antigripal Vacuna antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas en ingls)

Cuando la prdida de la funcin renal se vuelva ms grave, usted necesitar prepararse para dilisis o para un trasplante de rin.

El momento para comenzar la dilisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exmenes de laboratorio, gravedad de los sntomas y estado de preparacin. Usted debe empezar a prepararse para la dilisis antes de que se presente la necesidad de hacerla. Aprenda acerca de la dilisis y de los tipos de terapias con sta, y como se coloca un acceso para dicha dilisis. Incluso aqullos que sean candidatos para un trasplante de rin pueden necesitar dilisis mientras esperan que haya disponibilidad de dicho rgano.

Grupos de apoyoVer: grupos de apoyo para la enfermedad renal

PronsticoA muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crnica hasta que han perdido gran parte de su funcin renal. No hay una cura para la enfermedad renal crnica. Sin tratamiento, generalmente empeora a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los sntomas de esta enfermedad.

Posibles complicaciones

Anemia Sangrado del estmago o los intestinos Dolor seo, articular o muscular Cambios en el azcar de la sangre Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica) Demencia Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural) Complicaciones cardiovasculares o insuficiencia cardaca congestiva o arteriopata coronaria o hipertensin arterial o pericarditis o accidente cerebrovascular Niveles altos de fsforo Niveles altos de potasio Hiperparatiroidismo Aumento del riesgo de infecciones Dao o insuficiencia heptica Desnutricin Aborto espontneo y esterilidad Convulsiones Hinchazn (edema) Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas

PrevencinEl tratamiento de la afeccin que est causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crnica. Los diabticos deben controlar sus niveles de azcar en la sangre y presin arterial, al igual que abstenerse de fumar.

Nombres alternativosInsuficiencia crnica del rin; Falla renal crnica; Falla crnica de los riones; Insuficiencia renal de tipo crnico

Insuficiencia renal

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Insuficiencia renalClasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 N17.-N19. 584-585

DiseasesDB 26060 PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (eningls)

Sinnimos Fallo renal Aviso mdico

Una mquina de hemodialisis, para ayudar fisiolgicamente o substituir los riones en la insuficiencia renal

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de deshecho de la sangre adecuadamente. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en el ndice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero. Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores todava se encuentran estudiando el efecto de las protenas en la alimentacin y las concentraciones de colesterol en la sangre para la funcin renal[cita requerida].

Contenido[ocultar]

1 Clasificacin o 1.1 Insuficiencia renal aguda o 1.2 Insuficiencia renal crnica 2 Insuficiencia renal aguda-sobre-crnica 3 Enfermedad renal terminal 4 Uso del trmino uremia 5 Causas de la insuficiencia renal 6 Referencias 7 Vase tambin 8 Enlaces externos

[editar] ClasificacinLa insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categoras, insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crnica.[editar] Insuficiencia renal aguda Artculo principal: Insuficiencia renal aguda.

Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como el caso un accidente en el que la prdida importante de sangre puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riones dejen de funcionar correctamente. Esta bajada repentina de la funcin renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una prdida rpida y progresiva de la funcin renal, generalmente caracterizada por la oliguria, una produccin disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por da en adultos,1 menos de 0,5 mL/kg/h en nios, o menos de 1 mL/kg/h en infantes),

desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la dilisis puede ser necesaria durante el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin renal.[cita requerida][editar] Insuficiencia renal crnica Artculo principal: Insuficiencia renal crnica.

La insuficiencia renal crnica (IRC) es la condicin que se produce por el dao permanente e irreversible de la funcin de los riones. A nivel mundial, las causas ms frecuentes (pero no las nicas) de Enfermedad Renal Crnica son: la diabetes, la hipertensin, las enfermedades obstructivas de las vas urinarias (como clculos, tumores, etc.)[cita requerida]. La insuficiencia renal crnica puede resultar de la complicacin de una gran cantidad de enfermedades del rin, tales como nefropata por IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riones (llamadas en conjunto glomerulonefritis), pielonefritis crnica y retencin urinaria, y el uso de medicamentos txicos para el rin (especialmente medios de contraste y algunos antibiticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la ltima consecuencia, en la cual generalmente la dilisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un trasplante renal. En la mayora de los casos, la funcin renal se deteriora lentamente a lo largo de varios aos y presenta inicialmente pocos sntomas evidentes, a pesar de estar relacionada con anemia y altos niveles de toxinas en sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente la enfermedad est muy avanzada y la dilisis es necesaria. Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de ms alto riesgo son los diabticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad renal. Como la enfermedad renal no siempre producen sntomas visibles, las personas en riesgo que mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los bsicos son: Creatinina y filtracion glomerular.[cita requerida] Si se detecta la enfermedad en fase temprana puede reducirse la velocidad con la que el dao progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la funcin renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las terapias de reemplazo renal son la hemodilisis, la dilisis peritoneal, y el trasplante renal.

[editar] Insuficiencia renal aguda-sobre-crnicaLa insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal crnica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crnica (AoCRF). La parte aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es retornar al paciente a su funcin renal bsica, que es tpicamente medida por la creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difciles de distinguir de la insuficiencia renal crnica si el paciente no ha sido seguido por un mdico y no hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para comparacin.

[editar] Enfermedad renal terminalEl estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse, para conservar la vida, a hemodialisis, dilisis o a un trasplante.

[editar] Uso del trmino uremiaAntes de los avances de la medicina moderna, la insuficiencia renal poda ser referida como envenenamiento urmico. La uremia era el trmino usado para describir la contaminacin de la sangre con orina. Comenzando alrededor de 1847 este trmino fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensaba era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a travs de la uretra. La acumulacin de la urea en la sangre puede producir sntomas como: anorexia, malestar general, vmito y cefalea.

[editar] Causas de la insuficiencia renal

En los Estados Unidos, cerca de 80,000 personas reciben el diagnstico de insuficiencia renal cada ao. Se trata de una afeccin grave en la cual los riones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa final del deterioro lento de los riones, que es un proceso conocido como nefropata. La diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal, y constituye ms del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropata e insuficiencia renal. La mayora de los diabticos no desarrollan una nefropata lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes.

Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a dilisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtracin de los riones, o a un trasplante para recibir el rin de un donante sano. La mayora de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal pueden recibir atencin mdica financiada por el gobierno federal. En 1997 el gobierno federal de Estados Unidos gast cerca de $11.800 millones de dlares en la atencin de pacientes con insuficiencia renal. Los estadounidenses de raza negra, los aborgenes estadounidenses, y los descendientes de hispanoamericanos sufren diabetes, nefropata e insuficiencia renal en una proporcin superior al promedio. Los cientficos no han podido explicar este fenmeno ni pueden explicar totalmente la interaccin de factores que conducen a la nefropata diabtica. Entre estos factores estn la herencia, la dieta y otras afecciones, como la hipertensin arterial. Se ha observado que la hipertensin arterial, y las altas concentraciones de glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabtica termine sufriendo insuficiencia renal. Una causa tpica de insuficiencia renal en los nios es el Sndrome urmico hemoltico (SUH), una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o Escherichia coli entero hemorrgica) que puede ocasionar la muerte o dejar daos renales, neurolgicos o hipertensin arterial.Rev Med Hered 14 (1), 2003 1

EDITORIAL

La insuficiencia renal crnica se define como la perdida progresiva, generalmente irreversible, de la tasa de filtracin glomerular que se traduce en un conjunto de sntomas y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida (1). Son mltiples las causas de insuficiencia renal crnica (2). Ms que una enumeracin de las causas que la originan, es pertinente destacar que las principales causas han ido cambiando con el tiempo. Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa mas frecuente de insuficiencia renal, sin embargo la nefropata diabtica ha llegado a ocupar el primer lugar, sobre todo en los pases desarrollados (3) seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis. Hay razones que explican estos cambios, as la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandmica que contina en fase de crecimiento (3,4,5). Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la glomerulonefritis estn impidiendo que la enfermedad se haga crnica y por lo tanto su importancia en la gnesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo (6,7). En relacin con los mecanismos de progresin de la insuficiencia renal crnica se debe mencionar que una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccin de un numero de nefronas se pondrn en marcha mecanismos que tratarn de remplazar la funcin de las nefronas destruidas, como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracin de los glomrulos restantes que si no se corrige terminarn por destruirlos progresivamente. La insuficiencia renal crnica es un problema de salud pblica a nivel mundial, el nmero de pacientes se viene incrementando tanto en pases desarrollados como en desarrollo (3). Como consecuencia cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de dilisis y/o transplante renal y por lo tanto se incrementa progresivamente

el costo de atencin. Otra particularidad es que la edad de los pacientes que son admitidos a programa de hemodilisis se va incrementando. Por ejemplo en Japn dos tercios del total de pacientes en dilisis estn por encima de los 60 aos y la mitad son mayores de 65 aos (3). De los dos tipos de dilisis, la ms utilizada es la hemodilisis (HD) alcanzando un 80 a 90%. La dilisis peritoneal contnua ambulatoria (DPCA) se utiliza en un 10 a 20%, con algunas excepciones. As en Hong Kong y Nueva Zelanda el porcentaje es de 80 y 50% respectivamente (8,9,10). Los estudios individuales y multicntricos realizados en HD y DPCA muestran que no existen diferencias significativas entre ambas tcnicas en cuanto a resultados se refiere (9). En la eleccin del tipo de dilisis usualmente se toma en cuenta factores como enfermedades coexistentes, situaciones vitales y sociales de cada paciente y tambin informacin de la comunidad nefrolgica de las diferentes tcnicas (9). Otros factores a considerar son preferencia del paciente y de la familia, capacidad de efectuar el procedimiento tcnico en trminos de seguridad y eficacia, costos, limitaciones anatmicas como hernias, lesiones vertebrales y limitaciones fisiolgicas como el transporte peritoneal (9,11,12,13). Como ya se mencion la hemodilisis es el procedimiento ms utilizado. Se considera una dilisis adecuada cuando el porcentaje de urea srica extrada supera el 70% de la cifra de urea srica predilisis o cuando el aclaramiento de urea basado en modelos cinticos de urea (Kt/v) es superior a 1.2 (14). Recientemente, en vas de experimentacin, se estn realizando hemodilisis diaria con excelentes resultados: mejor hematocrito, mejor control de la presin arterial, de la nutricin, del estado mental, funcin social, menor morbilidad y por lo tanto menor necesidad de hospitalizacin (15).

Insuficiencia renal crnica.El transplante renal desde un comienzo se ha considerado el tratamiento de eleccin, por diferentes razones todas ellas vlidas. La donacin puede ser de una persona viva o de cadver. La eleccin depende de factores culturales, socioeconmicos, legales, religiosos. Entre pases siguen existiendo grandes diferencias en el tipo y frecuencia de trasplantes. La tendencia es a una mayor frecuencia de transplantes en pases como Espaa. EEUU, Suecia Nueva Zelanda (10,11). La frecuencia es menor en Japn, Alemania, Francia, Italia. Sin embargo debe enfatizarse que aun en los pases con mayor frecuencia de transplantes, todava el nmero de donaciones no es suficiente para compensar la situacin generada en las listas de espera de transplante renal (13). En la mayora de los pases el transplante renal se hace de donantes cadveres, en Espaa y Francia el 100% de transplantes son de donantes cadveres (10). Otro aspecto de la insuficiencia renal crnica que es importante enfatizar es como retardar la progresin de la insuficiencia renal. Se ha sealado que el control de la presin arterial, de la glicemia en pacientes diabticos y la dieta proteica son indispensables para lograr tal fin (3,16,17,18). Desde hace muchos aos se sabe que la hipertensin

acelera la progresin de la enfermedad renal y a su vez la hipertensin puede ser agravada por el dao renal formndose as un crculo vicioso. Por lo tanto es indispensable controlar adecuadamente la hipertensin arterial. La variedad de agentes hipotensores efectivos es enorme, sin embargo hay datos experimentales y clnicos que sealan que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina los bloqueadores de la angiotensina II, tiene ventajas comparado con otros agentes hipotensores. Incluso se est recomendando el uso de bloqueadores ECA an en enfermos normotensos con enfermedad renal proteinrica (16,17). Est bien documentado en modelos de animales de laboratorio que una dieta baja en protenas retarda la progresin de la enfermedad renal. Los datos clnicos parecen respaldar este concepto, sin embargo la posibilidad de realizar investigaciones clnicas de alta calidad afronta serias dificultades relacionadas con el control y monitoreo de la ingesta proteica diaria en pacientes que tienen diferentes hbitos dietticos, estilos de vida y cultura. Otra interrogante es el mecanismo o mecanismos implicados en el retardo del progreso de dao renal inducido por dietas hipoproteicas. Se hace necesario investigaciones adicionales para aclarar la fisiopatologa y los mecanismos celulares y moleculares involucrados (3). La investigacin bsica es la llave del futuro porque proporcionar informacin acerca de los mecanismos, prevencin y tratamiento de la enfermedad. Los avances en la ingeniera gentica y molecular han introducido nuevas posibilidades tecnolgicas y de investigacin. Recientemente se ha clonado exitosamente varios genes que son especfica y abundantemente expresados en las clulas mesangiales glomerulares de humanos. Uno de los genes es un nuevo miembro de la familia de inhibidores de proteasa srica llamado megsin (Mesangial serine protease inhibitor) (19). Es regulado a nivel del gen y proteinas en clulas mesangiales de pacientes con glomerulonefritis proliferativa IgA. Se ha obtenido el clon genmico humano del megsin y su importancia en la fisiopatologa. Esta clase de abordajes experimentales indiscutiblemente proporcionarn nuevas y excitantes luces en el conocimiento de otras opciones teraputicas de la enfermedad renal crnica. Estudios recientes parecen poner en evidencia un rol importante del sistema renina angiotensina aldosterona en la progresin de la enfermedad renal (20). Adems de su participacin conocida y ya mencionada en le gnesis de la hipertensin arterial, hay otras acciones que estn siendo demostradas. Por ejemplo ahora se sabe que el sistema renina-angiotensina-aldosterona se produce tambin a nivel local tisular y vascular renal (21). Adems se ha observado que la angiotensina II es un importante modulador de citoquinas inflamatorias y fibrognicas (22,23). La angiotensina II tambin tiene un importante rol en el crecimiento e hipertrofia tisular y se interrelaciona con varias citoquinas que estimulan el crecimiento (24). Finalmente la habilidad de la angiotensina II para generar molculas oxgeno reactivas, mediante activacin del sistema fosfato de nicotinamida-adenina dinucleotido (NADP)/la forma reducida

del NADP (NADPH), despus de ligarse al receptor de la angiotensina sugiere un rol en crear stress oxidante en el tejido vascular. En relacin a la aldosterona, ltimamente se ha establecido que dicha hormona participara en el proceso de fibrognesis del tejido vascular y renal (25) y de ser as se abriran nuevas posibilidades teraputicas para mejorar la evolucin de pacientes con enfermedad renal crnica. Varios ensayos clnicos recientemente terminados han puesto de manifiesto la necesidad de inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por ejemplo el estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) demostr que la inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina (26) redujo la incidencia de eventos cardiovasculares as como tambin en el grosor de la capa ntima y mediaTorres Zamudio C. Rev Med Hered 14 (1), 2003 3

de la arteria cartida, independiente de diferencias en la presin arterial sistmica. Dos estudios en diabetes tipo II utilizando bloqueadores de los receptores de angiotensina II han reforzado el concepto de que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es la forma ms eficaz de retardar el dao renal. Adems la eficacia e estos agentes para reducir la proteiunuria parece ser un beneficio adicional importante (26,27). Es probable que el uso combinado de agentes que bloquean el sistema renina angiotensina en dosis adecuada, refuerce el efecto teraputico. Igualmente la adicin de nuevos bloqueadores de la aldosterona puede hacer mas efectivo el tratamiento de la enfermedad renal (18). La importancia de la gentica para ayudarnos a entender mejor los beneficios de los agentes que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona puede proporcionarnos medidas teraputicas ms eficaces que no slo retarden el progreso del dao renal sino que induzcan la regresin o remisin de la enfermedad renal crnica (28). Anteriormente se consideraba que la hiperuricemia era slo un marcador de disfuncin renal, pero recientemente se vienen realizando estudios que parecen demostrar que la hiperuricemia juega un rol en la progresin de la enfermedad renal, agravando la hipertensin arterial, la proteinuria y la insuficiencia renal. Si bien la mayora de los estudios que muestran que la hiperuricemia es un factor agravante de la insuficiencia renal se han realizado en animales de experimentacin, se espera que lo mismo suceda en seres humanos, por lo tanto la recomendacin es utilizar el allopurinol para normalizar los niveles sricos de cido rico (29-32). Para terminar es importante mencionar a las quimokinas, que son cytokinas de bajo peso molecular y a los receptores de quimokinas, que segn estudios experimentales y observaciones clnicas parecen estar involucrados en la resolucin o progresin de enfermedad renal. Hasta la fecha se han reconocido ms de 44 quimokinas y 24 receptores de quimokinas. El uso de antagonistas de los receptores de quimokinas se presenta como arma teraputica de gran potencial en el tratamiento de la insuficiencia renal progresiva (33-36). Esta somera revisin del tema de la insuficiencia renal crnica ha puesto de manifiesto cuan complejo y numerosos son los factores que participan en la patognesis de la insuficiencia renal crnica pero al

mismo tiempo nos hace ver cuan promisorio es la posibilidad de encontrar procedimientos teraputicos que eviten, aminoren y en ltima instancia resuelvan exitosamente el curso de la insuficiencia renal.

Los riones son rganos pares que estn situados en la regin lumbar y cuya masa total es de 300 gramos. Se los considera como filtros de vida y con uno solo de ellos es posible mantener en condiciones normales a una persona.

Qu es la insuficiencia renal?Es la falla global de la funcin renal. Esta falla se da cuando los riones dejan de cumplir con las funciones de: Depurar las sustancias txicas. Mantener el equilibrio del agua y electrolitos (Na, K, Cl, Ci, Ca, Mg, P). Mantener el equilibrio cido-base (pH). Regular la presin arterial. Contribuir a la absorcin de calcio. Contribuir a la produccin de glbulos rojos.

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La falla de la funcin de estos RGANOS VITALES, si no se corrige(n) la(s) causa(s) o no se reemplaza la funcin perdida, causar la muerte del paciente. La rama de la Medicina Interna que estudia, diagnostica y trata las enfermedades de los riones y la hipertensin arterial es la NEFROLOGA.

La insuficiencia renal puede ser:Aguda (IRA):Generalmente es prevenible y reversible. Crnica (IRC):A veces prevenible, progresiva y siempre irreversible.

Cules son los sntomas y signos de la enfermedad renal?

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Disminucin del volumen de la orina en 24 horas (normal 1000 a 1500 ml). Presencia de sangre y espuma en la orina. Hinchazn el prpados, cara o tobillos. Presin arterial alta. Dolor en la regin de la espalda baja, que no est relacionada con movimientos.

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Quines deben seguir un control regular de la funcin renal?Las personas que presentan uno o ms sntomas o signos sealados arriba. Las personas que tienen diagnstico de Diabetes Mellitus. Las personas que tienen diagnstico de Hipertensin Arterial. Quienes tienen diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico. Los pacientes que tienen infeccin urinaria frecuente. Los que tienen como diagnstico Tuberculosis Renal o Urinaria. Los que tienen Litiasis Urinaria (piedras). Los que tienen Hiperuricemia (cido rico alto) Quienes consumen de manera crnica analgsicos o antinflamatorios.

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Cmo tratar la insuficiencia renal?IRA: Eliminando la(s) causa(s) de este cuadro y recurriendo a la Dilisis mientras los riones recuperen la funcin perdida. IRC: Dieta y medicamentos en las primeras etapas.

Dieta, medicamentos, dilisis y transplante en las ltimas etapas.

ComentarioEn el mundo, en general, se presentan 100 casos nuevos de Insuficiencia Renal Crnica, por milln de habitantes por ao. Se ha mencionado que este cuadro es progresivo e irreversible y que, en ocasiones, puede ser prevenible. Se han indicado algunas enfermedades que en su evolucin puede afectar a los riones (enfermedad renal secundaria) y, por tanto, a su funcin. En los casos en que la enfermedad renal no es posible de prevenir (enfermedad renal primaria), con una deteccin temprana de la lesin renal, podra modularse la progresin del dao y retardar la presentacin de la insuficiencia renal o que sta llegue a etapa terminal en mucho tiempo. Se recomienda a quienes practican la medicina de primer nivel que, adems de una adecuada historia clnica y correcto examen fsico, se apoyen en el Examen General de Orina como el mejor y ms econmico mtodo de auxilio diagnstico para detectar tempranamente la lesin del parnquima renal o de la va urinaria. Finalmente, recordar que la Nefrologa es la rama de la Medicina Clnica que se ocupa de diagnosticar y tratar las enfermedades de los riones y la hipertensin arterial.

Manejo de las infecciones urinarias comunitarias del adulto (IUC) Definicin Etiologa Pilares diagnsticos Tratamiento Antibiticos utilizados Esquemas teraputicos Profilaxis Bibliografa

Definicin

Infeccin urinaria (IU): Es la inflamacin de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso. IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalas funcionales o anatmicas del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, la relacionada con instrumentacin o causada por grmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteracin subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas. IU recurrente: es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o ms. Si ocurre menos de 4 veces al ao se la llama episdica. La IU recurrente debe diferenciarse en recada y reinfeccin.

EtiologaLa IU generalmente es monobacteriana. El germen ms frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabtico). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o grmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC. Hasta en 15% de personas con sntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo.

Pilares diagnsticosParaclnica La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mnima evaluacin clnica. a - Examen de orina y urocultivo. Del examen de orina interesa en especial el sedimento. Aunque en la prctica el urocultivo no se realiza en forma sistemtica, se considera que es necesario en

determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentacin previa, administracin reciente de antibiticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, as como para saber cual es la epidemiologa en el rea. b - Test rpidos de diagnstico con cinta reactiva: b.1) Deteccin de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscpico, pero resulta una alternativa til y prctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%. c - Hemocultivos (2), con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos. d - Estudios imagenolgicos en: IU baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida Sexo masculino

Diagnstico Interpretacin de los resultados de la paraclnica Si leucocituria, hematuria y test rpidos son negativos, la posibilidad de no tener IU es de 98%. Si el urocultivo es positivo con ms de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnstico de infeccin urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo. Recuentos entre 105 y 103 UFC/ml, si el paciente es sintomtico o si el germen es S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnstico de IU. En el hombre, donde la contaminacin de la orina es menos probable, 104 UFC/ml es muy sugestivo de IU. Si la muestra de orina se extrajo por puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias tiene valor. Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y el urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia spp. y se realiza tratamiento segn las normas de ETS. Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar contaminacin y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurgena, fstula vsico-intestinal o vsico-vaginal. Cuando el urocultivo es positivo y el paciente est asintomtico, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la IU debe buscarse sistemticamente,

mediante urocultivo mensual. El diagnstico puede ser difcil en el adulto mayor ya que las manifestaciones pueden ser inespecficas, los sntomas urinarios (incluso la fiebre) estar ausentes, tener slo sntomas urinarios bajos cuando la IU alta est tambin presente. Por otro lado los sntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la IU sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomtica a esta edad. Tampoco la piuria es un marcador de IU en este grupo de pacientes, habindose encontrado que la sensibilidad del test de estearasas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria. Diagnstico diferencial La anamnesis, el examen fsico y la paraclnica sirven para diferenciar cistitis, de uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los grmenes causales y su tratamento son diferentes.

TratamientoPara el manejo teraputico es necesario distinguir las siguientes entidades: Mujer joven con cistitis aguda no complicada Mujer joven con cistits recurrente Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada Cualquier adulto con IU complicada Cualquier adulto con bacteriuria asintomtica Infeccin urinaria asociada al cateter.

1) Medidas generales: Cualquiera sea la forma de IU: * Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas * Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual * Correccin de hbitos intestinales (constipacin) * Higiene anal hacia atrs, en la mujer * Tratar infecciones ginecolgicas 2) Principios del tratamiento Cistitis La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varn, sospecha de

germen resistente Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis. Debe prolongarse a no menos de 7 das en: embarazada, diabtica, mayor de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, infeccin recurrente (recaida o reinfeccin) y cistitis complicada

Pielonefritis Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes Hemocultivos (2) Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral. Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das

3) Seleccin del plan de antibiticos El plan emprico de antibiticos se selecciona segn: a) los grmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibitico (espectro de actividad, absorcin, distribucin y eliminacin), c) tipo de IU, d) caractersticas del husped. El antibitico seleccionado debe alcanzar buena concentracin en orina En IU alta tambin debe alcanzar buena concentracin en sangre y parnquima renal Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos txico, con menos efectos secundarios, ms fcil de administrar y de menor costo econmico; cuidando siempre de retardar la seleccin de cepas resistentes. Para iniciar un tratamiento emprico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los grmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibiticos slo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos. Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clnica, se hace la adaptacin teraputica correspondiente. Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias. Despus de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibiticos utilizados en IUa) Quinolonas. El cido pipemdico integra la primera generacin de quinolonas y es til para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibiticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ ms activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentracin en los tejidos, incluyendo prstata y penetran dentro de las clulas. Su buena absorcin digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejora por va i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentracin en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, despus del 2 trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactmicos. b) Aminoglucsidos. Son antibiticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves perodos por sus potenciales efectos txicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administracin. c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser tiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma emprica, sino despus de conocida la sensibilidad del germen. Son tiles en la embarazada por carecer de efectos txicos para el feto. d) Cefalosporinas. Las de primera generacin (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos grmenes, no se las incluyen en los planes empricos de tratamiento. Son tiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son txicas para el feto. Las de segunda generacin (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3 generacin (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2 generacin para infecciones leves o moderadas y las de 3 generacin para infecciones ms graves y bacterimicas. Ceftazidime

debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibiticos ya mencionados. e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico, es muy til cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU. g) Nitrofurantoina. Es antisptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

Esquemas teraputicos

CISTITIS

GERMENES

PLAN DE ATB

No complicada, mujer joven E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. (Plan de 3 das, nitrofurantoina 7 das y Otros: especies de fosfomicina dosis nica) Klebsiella, Proteus NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectosLos mismos

cido pipemdico o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina. Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1 G o nitrofurantoina (despus del primer trimestre). Si es Enterococcus: amoxicilina

Embarazada (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Complicada: anomala anatmica o funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del

Un amplio espectro de grmenes, muchos resistentes

Guiado por Gram de orina y ecologa local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su

tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das) (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

sensibilidad. Iniciar con FQ.

CISTITIS RECURRENTE Factores responsables

PLAN DE ATB

Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exgenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica

FQ o TMP/SMX v.o., 7 das Regimenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopusica ES NECESARIO EL UROCULTIVOPIELONEFRITIS AGUDA

Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrgenos GERMENES E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

Igual que en mujer joven Aplicacin vaginal de estradiol en cremaPLAN DE ATB

No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3 G i.v. hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (segn sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminsido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.

Embarazada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem

Cefalosporina 3 G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o

amoxicilina/clav o amoxicilina v.o. Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminsido (primeros das), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o. Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVOIdem

FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3 G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminsido (primeros das). Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA

GERMENES

PLAN DE ATB

Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Agentes mltiples y con FQ frecuencia resistentes: E.coli, Enterococcus: amoxicilina especies de Klebsiella, + gentamicina Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus

Enfermedad severa o grave Los mismos o intolerancia digestiva (internado, por va i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminsido (primeros das) o imipenem Despus de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBITICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIN

Quinolonas: cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.

Aminoglucsidos: gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.

amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.

Cefalosporinas: cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.

Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis nica

La resistencia de los uropatgenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1 generacin y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento emprico, aunque son tiles si se conoce que el germen es sensible.

CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMTICA La bacteriuria asintomtica se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de sntomas atribuibles a IU. La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente despus de la relacin sexual) y menos de 10% evolucionaran a IU sintomtica. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomtica alcanza a 40 y 50%. Tiene bajo valor predictivo de IU sintomtica. Adems se vi que con el empleo de antibiticos no se modifica la

morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones por microorganismos resistentes. Despus de la administracin de los antibiticos la recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y los grmenes aislados son cada vez ms resistentes. Las etiologas ms frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infeccin es polimicrobiana. Diferenciarla de una IU sintomtica suele ser difcil pues los sntomas pueden ser inespecficos, no siempre que hay sntomas urinarios corresponden a una infeccin, la presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada. Las bacteriurias asintomticas se benefician poco con la administracin de antibiticos. No se justifica el uso de antibiticos, salvo: procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopa y reseccin transuretral de prstata embarazada transplantado renal en el perodo post-transplante temprano granulocitopenia severa discutido en el diabtico

En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibiticos (puede ser de 3 a 7 das).

INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER La insercin estril y los cuidados del cateter, su pronta remocin y el uso de sistemas cerrados de recoleccin son las mejores medidas de prevenir las infecciones. Los regimenes profilcticos no son eficaces en pacientes cateterizados crnicamente. La quimioprofilaxis con antibiticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, ciruga urolgica o ginecolgica, o de implantacin de cuerpos extraos). Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomtica en general no se trata, pues no aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo debe usarse antibiticos en algunas

situaciones: pacientes que requieren ciruga urolgica o implantacin de prtesis factores del husped que condicionan alto riesgo de complicaciones: granulocitopenia, transplantado de rgano slido y embarazada presencia de bacterias ureolticas (Proteus mirabilis) alta incidencia en la institucin de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad mdica

Los planes de tratamiento de los episodios sintomticos de IU asociada al cateter son los mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el tratamiento antibitico. En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin sntomas localizadores de infeccin, puede ser imposible con la clnica y el laboratorio determinar si la causa de la fiebre es una IU. Cuando el cuadro clnico del paciente es severo, el mdico puede decidir iniciar un tratamiento antibitico emprico de IU. Si a los 7 das el enfermo no ha mejorado, los antibiticos pueden ser discontinuados. Si despus del tratamiento el enfermo permanece asintomtico, no se justifica realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomtica post-terapia es alta y en ausencia de sntomas no est indicado un tratamiento adiccional.

5) Controles postratamiento embarazada - urocultivo mensual, persistencia de los sntomas de cistitis - repetir urocultivo recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo, recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento urocultivo y ecografa de aparato urinario o TAC recurrencia de los sntomas de IU alta despus de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio espordico

6) Respuesta al tratamiento Curacin El criterio de curacin incluye la ausencia de recada. La

recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal. Recaida (dentro de los 14 das de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar: plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o tiempo insuficiente) persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra) desarrollo de resistencia intratratamiento (raro) prostatitis bacteriana crnica diabetes, inmunodepresin alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)

Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar: uso de diafragma o cremas espermicidas higiene no correcta estrenimiento condiciones del husped (locoregionales o generales) prostatitis crnica

Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agrav, puede deberse a: antibioterapia inadecuada obstruccin de va urinaria existencia de coleccin supurada necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock sptico)

Los estudios imagenolgicos son importantes PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100 mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d. Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg,

nitrofurantoina 50-100 mg, cefalexina o cefradina 250 mg. Profilaxis antibitica en el sondado: no est indicada.

Curacin Arrastre Mecnico Debridamiento Toma de Cultivo Apsitos o Cobertura Antisptico y Desinfectantes Principios Bsicos (Videos)

ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

INTRODUCCIN Desde mediados del siglo pasado, se han utilizado sustancias qumicas aplicadas en la piel, con el fin de evitar las infecciones. Semmelweis (1847), introdujo la prctica del lavado de las manos con compuestos clorinados. Lister, aos despus, ampli el uso de soluciones fenlicas tanto en las manos como en la piel de los pacientes y en la ropa del instrumental usado. Estos conceptos basados inicialmente en la observacin y posteriormente en los conceptos microbiolgicos, lograron un impacto importante en la prevencin de infecciones intrahospitalarias. A pesar del amplio uso en la actualidad de los antimicrobianos, no se ha eliminado la prctica del uso de los antispticos; al contrario se han perfeccionado las frmulas de aquellas sustancias qumicas como el Yodo y otras ms recientes como la Clorhexidina.

LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES ESTN DESTINADOS A: Prevenir las infecciones intra hospitalarias (IIH). Disminuir el impacto econmico de las IIH por el uso de productos de alto costo. Prevenir efectos adversos.

LA ELIMINACIN DE MICROROGANISMOS DESDE UNA SUPERFICIE ANIMADA O INANIMADA PUEDEN SER POR: Arrastre mecnico: La eliminacin de los microorganismos junto con grasas naturales, suciedad y clulas descamativas, por medio del uso de agua, jabn y friccin. Sustancias qumicas: Por medio del uso de antispticos y desinfectantes. Esterilizacin: Por medios fsicos o qumicos.

CRITERIOS DE SELECCIN ANTISPTICO Bajo costo Amplio espectro Inocuo a tejidos vivos Atxico Rpido y eficaz en materia orgnica Efecto acumulativo y residual. DESINFECTANTE Bajo costo Rapidez de accin Germicida de amplio espectro Baja toxicidad Amplia accin

MECANISMOS DE ACCIN ANTISPTICO Producen muerte o inhibicin celular, en las bacterias, por oxidacin, hidrlisis e inactivacin de enzimas, con perdida de constituyentes celulares. Son ms selectivos Son los nicos de uso en tejidos vivos DESINFECTANTE Actan como desnaturalizantes o precipitantes de protenas, inhiben enzimas y causan muerte celular Son ms potentes, ms rpidos y termoestables que los antispticos Algunos son ms txicos

En el ambiente hospitalario la mayora de los objetos destinados a la atencin de los pacientes requiere de algn procedimiento que elimine o disminuya la carga bacteriana con el objeto de disminuir el riesgo de infeccin. Los procedimientos utilizados con este objetivo son la limpieza, desinfeccin y esterilizacin. La limpieza es la remocin mecnica de toda materia extraa en el ambiente, en superficies y objetos, su propsito es disminuir el nmero de microorganismos a travs de arrastre mecnico sin asegurar la destruccin de estos . La desinfeccin es la destruccin de la formas vegetativas de las bacterias en objetos inanimados. Se realiza con agentes qumicos en estadio lquido o por agua a temperaturas superiores a 75 C. Dependiendo de la capacidad del desinfectante para destruir microorganismos se describen tres niveles: Alto, intermedio y bajo La esterilizacin: consiste en la eliminacin absoluta de toda forma de vida microbiana (bacterias, virus, esporas, protozoos). Se logra generalmente con mtodos qumicos, fsicos y gaseosos. Los mtodos fsicos son por calor hmedo a presin (autoclave) y seco (horno Pasteur). Los mtodos qumicos - gaseosos son por Oxido de etileno y Formaldehido. Otra tecnologa reciente es Plasma, a partir de precursores de Perxido de Hidrogeno y de Acido peractico. Existen adems los mtodos con Radiaciones ionizantes, la esterilizacin se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, hasta la fecha se ha utilizado tecnologa con Rayos Gamma o Cobalto.

ANTISPTICOS Son compuestos qumicos con efecto antimicrobiano que se pueden aplicar en tejido vivo, localmente, de forma tpica en piel sana. Al ser sustancias que se utilizan en tejidos vivos requieren de propiedades especiales.

EN GENERAL, EL USO DE ANTISPTICO EST RECOMENDANDO PARA: Disminuir la colonizacin de la piel con grmenes. Lavado de manos habitual en unidades de alto riesgo. Preparacin de la piel para procedimientos invasivos. Para la atencin de pacientes inmunocomprometidos o con muchos factores de riesgo de IIH. Posterior a la manipulacin de material contaminado. Lavado quirrgico de manos. Preparacin pre operatoria de la piel.

ANTISPTICO DE USO HOSPITALARIO

ALCOHOLES: Su mecanismo de accin corresponde a la desnaturalizacin de las protenas. Tienen buena accin contra las formas vegetativas de las bacterias Gram + y - , bacilo tuberculoso, hongos y virus, hepatitis B y VIH. Su aplicacin en la piel es segura y no presenta efectos adversos, solo sequedad de la piel en algunos casos de uso de formulaciones no cosmticas. Es de rpida accin, incluso desde los 15 segundos. Aunque no tiene efecto qumico de persistencia sus efectos biolgicos de dao microbiano permanece por varias horas. Existen tres tipos de alcoholes tiles como antisptico: etlico proplico isoproplico En Chile el de mayor uso es el alcohol etlico, pos su disponibilidad, ya que respecto a la efectividad no se han demostrado diferencias importantes. Respecto a la concentracin, la mas utilizada es al 70%, ya que aparte de producir menos sequedad e irritacin de la piel y es de menor costo.

Los alcoholes son voltiles e inflamables por lo que deben ser almacenados en condiciones apropiadas.

TINTURA DE YODO: Su accin se produce por oxidacin e inactivacin de los componentes celulares. Su uso es relativamente seguro y su accin es rpida, pudiendo mantener el efecto hasta 2 horas Tiene un amplio espectro de accin, su concentracin habitual de uso es entre 1 a 2% de yodo y yoduro de potasio en 70% de alcohol Este producto tiene como principal desventaja la irritacin de la piel y quemaduras de tipo qumica, especialmente cuando se deja por muchas horas en la piel sin retirar el producto. Su uso masivo responde a la facilidad de su preparacin y bajo costo. Se utiliza por muchos aos para la preparacin de la piel antes de la ciruga y en menor frecuencia previo a las punciones.

POVIDONA YODADA: Presenta el mismo mecanismo de accin y espectro de los yodados. Es un compuesto soluble en agua que resulta de la combinacin del yodo y polivinyilpyrrolidona con lo cual se mejora la solubilidad del yodo y permite su liberacin en forma gradual a los tejidos. Este efecto determina una menor irritacin de la piel y una mayor disponibilidad del producto en el tiempo. El trmino yodo disponible se refiere a la cantidad de yodo disponible como reservorio y el de yodo libre al porcentaje en solucin en condiciones de actuar, es decir una solucin de povidona yodada al 10%, contiene 1% de yodo disponible y la concentracin de yodo libre es de 1 a 2 partes de un milln que se mantiene hasta agotarse el yodo disponible. Esta ventaja del producto se pierde al diluirse en agua, ya que en estas circunstancias se comporta como solucin acuosa de yodo.

Su actividad puede verse disminuda por la presencia de sangre u otra materia orgnica. Las concentraciones de uso habitual como Lavador quirrgico son al 7,5 % y 8% y en el utilizado para curaciones es al 10%. En relacin a la tintura de yodo o lugol, presenta menor irritacin drmica. Se deben usar con precaucin en los recin nacidos y quemados Su accin antisptica se clasifica entre nivel alto y nivel intermedio. Son letales en minutos para las bacterias, hongos, virus, protozoos, quistes amebas y esporas. Sin embargo, frente a esporas secas requiere de un mayor tiempo de exposicin (horas). Los antispticos yodados tienen la ventaja de ser baratos.

CLORHEXIDINA: Su accin est determinada por dao a la membrana celular y precipitacin del citoplasma. Posee un amplio espectro de accin, acta sobre bacterias, gram + y gram -, no tiene accin sobre el bacilo tuberculoso y dbil en hongos. Su accin antiviral incluye VIH, herpes simplex, citomegalovirus e influenza. Las ventajas que justifican el uso de Clorhexidina son la accin germicida rpida y su duracin prolongada gracias a que esta sustancia tiene gran adhesividad a la piel, tiene un buen ndice teraputico. Su uso es seguro incluso en la piel de los recin nacidos y la absorcin a travs de la piel es mnima. Solamente se ha reportado toxicidad en instilaciones de odo medio y ojos. La rapidez de su accin es intermedia y posee alto nivel de persistencia de su accin debido a una fuerte afinidad con la piel, por lo que sus efectos antimicrobianos permanecen hasta 6 horas despus de su uso, el mayor efecto que cualquiera de los agentes utilizados para el lavado de manos. Presenta un importante efecto acumulativo de modo que su accin antimicrobiana aumenta con su uso peridico. Su actividad no se ve afectada por la presencia de sangre u otras sustancias orgnicas, sin embargo su accin se puede ver afectada por surfactantes no inicos o aniones inorgnicos presentes en el agua dura y componentes utilizados en su preparacin, razn por la cual su actividad es frmula dependiente y esto determina las distintas concentraciones de

uso. Las formulaciones mas comunes son al 2% y 4%.

TRICLOSN: Es un derivado fenlico relativamente nuevo que acta produciendo dao en la pared celular de los microorganismos. Es de amplio espectro bacteriano, mejor para Gram + y hay poca informacin sobre su actividad en virus. Es absorbido por la piel intacta lo cual determina su persistencia y su rapidez de accin es intermedia. No se ha demostrado efecto alergnico ni mutagnico en perodos cortos de uso. Su actividad es mnimamente afectada por la materia orgnica. Las concentraciones de uso habitual son entre 0,3% y 2%. Se indica principalmente para el lavado de manos de tipo clnico donde se utiliza en panes al 1% y en preparaciones lquidas al 0,5%.

ACTIVO Alcoholes Clorhexidina Tintura de yodo Povidona yodada Triclosn

IRRITACIN Desecacin de la piel Baja Alta Regular Baja

SEGURIDAD Inflamable Baja Inflamable Alta Alta

INACTIVACIN S Mnima S S Mnima

PRODUCTOS ANTISPTICOS CLORHEXIDINA ALCOHOL POVIDONA TINTURA YODADA DE YODO CONCENTRACIN 2-4% ESPECTRO ACCIN EFECTO Amplio Intermedio Excelente 70-90% Amplio Rpida Mnimo 7.5% 10% Amplio Intermedia Mnima 1-2% en 70% Amplio Rpido Mnimo TRICLOSAN 0.3 - 2% Regular Intermedio Excelente

PERSISTENCIA IRRITACIN TOXICIDAD INACTIVACIN

Alta Baja Ototoxicidad Mnima

No posee Alta Para la piel Alta Voltil, sin efecto residual, inflamable.

Intermedia Alta Reaccin Alrgicas Alta Se absorbe por las mucosas. No en patologa tirodea.

Intermedia Alta Alta Baja

Reacciones No alrgicas S Mnimo

OBSERVACIONES Se inactiva con cloro, nitrato o jabn. No afecta los Mycobacter.

Debe No afecta removerse Pseudomonas. al secarse.

DESINFECTANTES Los desinfectantes son sustancias qumicas capaces de destruir un germen patgeno que debido a su alta toxicidad celular se aplican solamente sobre tejido inanimado, es decir material inerte. Con objeto de racionalizar los procedimientos mas adecuados para cada tipo de material Spaulding clasific los elementos de atencin segn su utilizacin en el paciente en cuanto a su invasin en: Artculos crticos: Son aquellos que acceden a cavidades normalmente estriles del organismo, por lo que deben ser siempre estriles Artculos semicrticos: Son aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Estos artculos deben estar libres de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben ser estriles. Si la esterilizacin no es factible deben ser sometidos a desinfeccin de alto nivel. Artculos no crticos: Son aquellos que toman contacto con piel intacta, o no toman contacto con el paciente. Estos artculos slo requieren limpieza y secado y en ocasiones desinfeccin de bajo nivel. La desinfeccin de alto nivel consiste en la accin letal sobre todos los microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y algunas esporas. No reemplaza a los procedimientos de esterilizacin. Dentro de este grupo encontramos el glutaraldehido activado al 2% en solucin acuosa. En la desinfeccin de nivel intermedio hay destruccin de todas las formas vegetativas de los microorganismos exceptuando las esporas. A este grupo pertenece el Hipoclorito de Sodio y Alcohol etlico al 70% .

La desinfeccin de nivel bajo no alcanza a esporas, ni hongos, solo bacterias vegetativas y algunao virus. En este grupo encontramos los compuestos acuosos de amonio cuaternario 0,1 a 0,2%.

GLUTARALDEHIDO El glutaraldehido es un desinfectante altamente utilizado en el medio hospitalario debido a que tiene un amplio espectro de accin, es activo en presencia de material orgnico y no es corrosivo. Dependiendo del tiempo de exposicin se alcanzan distintos grados de desinfeccin. Al esperar 12 horas se obtiene esterilizacin, con 30 minutos, desinfeccin de nivel alto y con 10 minutos, de nivel bajo. Si el material que se va a desinfectar est sucio con sangre, pus o cualquier elemento orgnico, se va a alterar el poder de desinfeccin. El material orgnico acta como barrera fsica y se interpone entre el desinfectante y la superficie de contacto del material a limpiar, por lo que es recomendable limpiar previamente todo el material que ser sometido a desinfeccin. No es corrosivo . Se utiliza para la desinfeccin de alto nivel en materiales que no se pueden someter a altas temperaturas como endoscopios, los cuales tienen fibras pticas delicadas y piezas de goma. Es una sustancia txica, no slo para el personal que lo manipula, sino tambin para las personas que utilizan el instrumental. Por lo tanto se debe enjuagar el instrumental despus de la desinfeccin para eliminar todo el desinfectante impregnado. Se inactiva despus de dos semanas de preparada y por dilucin, por ejemplo al sumergir instrumentos previamente lavados con agua sin secarlos.

HIPOCLORITO DE SODIO 1% A pesar de ser un desinfectante de alto nivel tiene un uso clnico ms limitado porque el pH alcalino disminuye su actividad, lo mismo con la presencia de materia orgnica, y corroe el material metlico.

CONSIDERACIONES GENERALES La seleccin del antisptico o desinfectante a usar debe considerar poder germicida, seguridad y eficacia del producto, rapidez, espectro de accin y efecto residual. Los desinfectantes y antispticos deben usarse respetando las instrucciones del fabricante respecto a duracin del producto, condiciones de conservacin, tiempo de contacto y dilucin. No se debe usar dos o ms agentes qumicos simultneamente, ya que se altera su accin. El contacto de estas sustancias qumicas sobre objetos o tejidos sucios pueden inactivar o reducir su accin. Los productos yodados deben envasarse en frascos oscuros o quedar protegidos de la luz. No se debe rellenar ni trasvasijar los antispticos y desinfectantes.

NORMAS DE RACIONALIZACIN DE ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES Debe existir un listado nico de ellos para todo el hospital, en el que se especifiquen las normas de uso, indicaciones, contraindicaciones, periodo de vencimiento y precauciones para su conservacin. Debe existir un mecanismo de evaluacin del cumplimiento de las normas del uso de desinfectantes y antispticos. Los productos seleccionados debern tener efectividad comprobada para las indicaciones que se han definido en el centro hospitalario en uso. Guardar en recipientes libres de contaminacin, rotulados, tapados y con la fecha de expiracin vigente. Evitar el trasvasije, para evitar la contaminacin del product