AKUTNE KOMPLIKACIJE DIABETES MELLITUS-A

UVOD

Šećerna bolest je najčešći metabolički poremećaj i sigurno je jedna od najčešćih

endokrinoloških bolesti savremenog načina življenja. Osnovna karakteristika dijabetesa je

neregulisan šećer u krvi. Bolest je hroničnog toka. Šećerna bolest je neizlečiva i traje do kraja

života svakog obolelog .

U svom toku ima progresivan karakter, praćen stvaranjem nepovratnih promena na organima

ili organskim sistemima bolesnika. Najčešće su zahvaćeni vaskularni i nervni sistem, periferni

organi, zatim bubrezi i retina (mrežnjača oka).

Diabetes mellitus je problem svakog društva. U njegovom rešavanju pored bolesnika i

zdravstvenih radnika, mora učestvovati i cela društvena zajednica. Lečenje je skupo i doživotno .

Zbog dugotrajnosti lečenja i mnoštva komplikacija , kod oboljelih je smanjena životna i radna

sposobnost.

Prvi pisani dokument o ovoj bolesti potiče iz Egipta (Ebersov papirus,oko 1550 godine

p.n.e.).

Dva su osnovna oblika šećerne bolesti: insulin zavisni oblik šećerne bolesti (IDDM ili tip 1) i

insulin nezavisan oblik šećerne bolesti (NIDDM ili tip 2). Tip 2 šećerne bolesti je mnogo češći i

čini oko 90% svih slučajeva šećerne bolesti u svetu. Šećerna bolest je četvrti uzrok smrtnosti u

svetu.

Stanovništvo u mnogim zemljama postaje starije. Šećerna bolest se češće javlja među starijim

stanovništvom te se i na taj način povećava broj osoba sa šećernom bolešću.

75% šećeraša umire od bolesti srca i krvnih sudova. Šećerni bolesnici imaju 2-5 puta veći rizik od kardiovaskularnih oboljenja u odnosu na

drugu populaciju. Šećerna bolest je najčešći uzrok amputacije potkolenica. Šećerna bolest je vodeći uzrok slepila i poremećaja vida među odraslim stanovništvom ,

ekonomski razvijenog društva.

Rizične populacione grupe za obolevanje od dijabetes melitusa :

Osobe koje imaju pozitivnu porodičnu anamnezu (u porodici ima obolelih od dijabetesa). Gojazne osobe. Osobe preko 65 godina života . Osobe sa visokim krvnim pritiskom. Osobe sa povišenim masnoćama u krvi . Žene koje su rađale decu sa telesnom težinom većom od 4500g.

Etiologija šećerne bolesti još nije u potpunosti razjašnjena. Naziv šećerna bolest označava

bolest sa trajnim povećanjem šećera ili glukoze u krvi . Kada je šećer u krvi preko 10 mmol/l

pojavljuje se i u urinu.

Glukoza je prost šećer nastao razlaganjem ugljenih hidrata u digestivnom traktu pre nego što

prodre u krv. Ona je glavni izvor energije u svakoj ćeliji.

Glukoza se prenosi putem krvi po celom organizmu. Organizam stvara zalihe šećera u jetri i

mišićima, u obliku glikogena. Jetra takođe stvara šećer iz belančevina (napr. mesa).

To omogućuje snabdevanje ćelija glukozom i u vreme gladovanja .

Koncentraciju glukoze u krvi , njen ulazak u ćeliju reguliše insulin. Insulin je hormon koji

luče beta ćelije u endokrinom delu gušterače . Kada beta ćelije luče nedovoljno insulin, dolazi do

porasta glukoze u krvi i pojave šećerne bolesti. Kod pojačanog lučenja insulina dolazi do

smanjivanja koncentracije glukoze u krvi i do pojave gladi.

Klasifikacija

Tip-1 karakteriše destrukcija beta ćelija, prouzrokovana autoimunim procesom koji obično

dovodi do apsolutnog smanjenja sinteze insulina. Početak je obično akutan i razvija se u toku

nekoliko dana ili nedelja .

U preko 95% osoba sa dijabetesom tipa-1, bolest se razvije pre 25 godine života,

sa jednakom učestalošću kod osoba oba pola. Najčešće je obuhvaćena mlađa populacija ljudi .

Često postoji uz familijarnu prisutnost dijabetesa tipa-1, glutenska enteropatija(celijakija) ili

drugi endokrini poremećaji. Većina osoba s ovim oboljenjem ima imunološki izazvan oblik

dijabetesa tip-1 sa antitelima na beta ćelije. Ove osobe imaju često i druge autoimune poremećaje

kao Hašimotov tireoiditis, Adisonovu bolest, vitiligo, pernicioznu anemiju. Neke osobe nemaju

antitela te pripadaju posebnojgrupi u okviru ove grupe tzv. idiopatskom dijabetesu tipa –1.

Tip-2 karakteriše rezistencija na insulin u perifernim tkivima kao i defekt sekrecije insulina

od strane beta ćelija. Ovo je najčešća forma dijabetesa i čvrsto je povezana sa familijarnom

istorijom dijabetesa , starijom dobi , gojaznošću i manjkom telesne aktivnosti). Češća je

u žena, posebno u žena sa ranijim gestacijskim dijabetesom. Inzulinska rezistencija i

hiperinsulinemija dovode do oštećenja tolerancije na glukozu . Oštećene beta ćelije se iscrpljuju,

dovode do intolerancije na glukozu i hiperglikemije. Etiologija dijabetesa tip –2 je

multifaktorijalna i verovatno genetski bazirana, ali takođe ima jaku vezu sa životnim navikama

pacijenta.

GESTACIONI DIABETES MELLITUS

Kod ovog oblika dijabetesa za vreme trudnoće povišena je

vrednost glukoze u krvi, dok se nakon porođaja vrednost glukoze u

krvi normalizuju. Ako povišene vrednosti glukoze posle porođaja i

dalje ostaju, tada govorimo o dijabetes melitusu. Pojava gestacijskog

dijabetesa melitusa svrstava trudnice u rizičnu populacijsku grupu za

pojavu dijabetes melitusa .

U AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA SPADAJU:

1) dijabetesna ketoacidoza (DKA),

2) hiperglikemijska, hiperosmolalna, neketonska koma (HHOS)

3) laktična acidoza (LA)

4) hipoglikemije.

DIJABETESNA KETOACIDOZA

DKA predstavlja najučestaliju i najtežu akutnu komplikaciju dijabetesa. Karakteristična

simptomatologija praćena hiperketonemijom, hiperglikemijom i metaboličkom acidozom je

ujedno i klinička definicija oboljenja. DKA je težak metabolički poremećaj koji označava kranje

neregulisani dijabetes praćen nedostatkom insulina (apsolutnim ili relativnim) koji zahteva hitno

lečenje.

INCIDENCA. Smatra se da je DKA uzrok u više od 100,000 hospitalizacija godišnje u SAD.

DKA čini 4–9% svih dijagnoza otpustnih lista pacijenata sa diajbetom.

Incidenca DKA je 1,6% u razvijenim zemljama sveta, a prema nekim podacima, u siromašnijim

zemljama, sa lošijom organizacijom dijabetološke zaštite, incidencija može biti čak 30%.

Najveći broj pacijenata sa DKA ima tip 1 dijabeta. Međutim i pacijenti sa tipom 2 dijabeta

takođe su u riziku za dobijanje DKA zbog kataboličkog stresa u akutnim bolestima. Nasuprot

popularnom verovanju DKA je češća u odraslih nego u dece.

MORTALITET. Stopa mortaliteta je 2–5% za DKA. Najčešći pojedinačni uzrok smrtnog

ishoda kod dece i adolescenata s dijabetesnom ketoacidozom je edem mozga.

PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI. U precipitirajuće faktore za razvoj DKA spadaju infekcije,

novootkriveni dijabetes i neadekvatna terapija. Bolest kardiovaskularnog sistema (infarkt

miokarda) i centralnog nervnog sistema (apoplexia), takođe mogu uzrokovati ketoacidozu.

Niz drugih uzroka, kao što su akutni psihički i fizički stres (prelom kostiju), trovanja (alkoholom

i narkoticima), kao i izvesna oboljenja (pankreatitis, Kušingov sindrom, akromegalia), mogu

uticati na pojavu ketoacidoze. U malom broju slučajeva uzrok dijabetesne ketoacidoze ostaje

nepoznat. Obično se sreće istovremeno učešće više etioloških faktora. Moglo bi se reći da u 40%

slučajeva, uzrok ketoacidoze su infekcije, u 30% slučajeva bolest kardiovaskularnog sistema, u

20% slučajeva je u pitanju neadekvatna terapija, dok je u 10% slučajeva uzrok ketoacidoze

nepoznat.

ETIOPATOGENEZA. Osnovni patofiziološki mehanizmi prisutni u dijabetesnoj ketoacidozi

su: deficit insulina, višak kontraregulatornih (kataboličkih) hormona, glukagona, adrenalina,

kortizola i hormona rasta, dehidratacija i gladovanje.

Koncentracija glukagona raste kao posledica nedostatka insulina, dok je pri stresu pokretač

oslobađanja glukagona adrenalin, odnosno nedostatak insulina.

Kod deficita insulina smanjeno je iskorišćavanje glikoze u skeletnim mišićima u jetri i masnim

ćelijama. Glikoza se u jetri povećano stvara procesom glikogenolize i glikoneogeneze,

a zahvaljujući dejstvu kataboličkih hormona, naročito glukagona.

Glukagon podstiče glikogenolizu (razlaganje glikogena) i glikoneogenezu (sintezu glikoze).

Pri tom stanju povećava se aktivnost ćelijske lipaze koja reguliše hidrolizu triglicerida na glicerol

i slobodne masne kiseline koje idu u cirkulaciju. Od masnih kiselina se u jetri uz deficit insulina

produkuju ketonska tela (acetoacetat, beta hidroksibutirat i aceton). Deo slobodnih masnih

kiselina u jetri se reesterifikuje u trigliceride što dovodi do hipertrigliceridemije.

Pored glukagona, povećane su koncentracije i drugih kontraregulativnih hormona: adrenalina,

kortizola, hormona rasta. Tako se narušava ravnoteža između anaboličkih i kataboličkih procesa,

odnosno, kontraregulativni hormoni nadvladavaju dejstvo malih količina insulina.

Hiperglikemija dovodi do glikozurije kada koncentracija glikoze pređe prag za apsorpciju iz

primarne mokraće. Glikozurija izaziva osmoznu diurezu i dehidrataciju, odnosno, gubitak

slobodne vode i elektrolita Na+ , K+ , Mg+ i P+ . Pojavljuje se hipokalemija pri kojoj se

pojačano luče mineralokortikoidi i izazivaju dalji gubitak kalijuma mokraćom. Kalijum se gubi i

zbog toga što se troši za neutralizaciju ketonskih tela. Sve ovo dovodi do hipovolemije,

dehidratacije i hemokoncentracije, koja prouzrokuje povlačenje vode iz ćelija, što još više

pogoršava dehidrataciju.

U nastanku ketoacidoze najznačajniji poremećaj je ketogeneza. Ketonska tela (acetoisrćetna

kiselina, hidroksibutema kiselina) predstavljaju srednje jake organske kiseline, koje u višku u

krvi, remete normalni pH krvi smanjujući alkalnu rezervu. Aceton se delom izbacuje u

izdahnutom vazduhu, pa otuda zadah pacijenata na aceton.

Hemijski puferi (bikarbonatni i fosfatni) brzo se troše, a uloga pluća kao pufera je nedovoljna

za eliminaciju acetona disanjem kao što je nedovoljno učešće bubrega u eliminaciji H+ jona.

Nastala metabolička acidoza reperkutuje se ozbiljnim konsekvencama u funkciji vitalnih organa,

kao što je negativni inotropni efekat na miokardu, perifema vazodilatacija i sistemska

hipotenzija, povećan rizik od ventrikulamih aritmija i pogoršanje insulinske rezistencije.

KLINIČKA SLIKA. Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za nekoliko dana,

iz neregulisanog dijabetesa sa ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz,

u toku jednog dana, u slučaju pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije.

1) I STADIJUM Ketonurija ili acetonurija se javlja u početku poremećaja. U ovom

stadijumu je povišen nivo ketonskih tela u krvi, pozitivna su ketonska tela u mokraći,

a u dahu bolesnika oseća se miris na aceton. Acidobazna ravnoteža je u ovom stadijumu

očuvana.

2) II STADIJUM Ketoacidoza je stanje u kome je, pored hiperketonemije i ketonurije,

prisutna de-hidratacija i acidoza uz umereni deficit bikarbonata i očuvanu svest. Moguća

je pojava sopora i somnolencije.

3) III STADIJUM Dijabetesna koma je najteži stepen metaboličkog poremećaja. U ovom

stanju je izražena dehidratacija, acidoza, pad pH vrednosti krvi ispod 7,2, deficit

standardnih bikarbonata, hiperketonemija, ketonurija i gubitak svesti.

U kliničkoj slici dominira: muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, poremećaj svesti, žeđ,

abdominalni bol, poliurija, polidipsija suvoća usta. Muka, povraćanje, bol u trbuhu pogoršava

poremećaje elektrolita. Dobija se slika slična onoj u slučaju akutnog abdomena. Ukoliko se ne

dijagnostikuje DKA, može doći i do neopravdane i, svakako, štetne hirurške intervencije. Ako se

ne leči, dolazi do poremećaja svesti ili prave kome.

Objektivnim pregledom se ustanovi topla suva koža, zažarenost lica, suve usne, suv i obložen

jezik, miris acetona u dahu bolesnika, hiperventilacija, hipotenzija, tahikardija, dehidratacija.

Jedan od znakova dehidracije je suva koža, koja je bez turgora, zatim suva sluzokoža

i tahikardija, smanjenje tonusa očnih jabučica, koje su upale. Kusmaulovo disanje je prisutno u

velikog broja bolesnika čiji su bikarbonati ispod 10 mEq/I, kod kojih je prisutna acidoza. Ako je

čH ispod 6, nastaje inhibicija respiratornog centra, pa se ovaj znak ne pojavljuje.

DIJAGNOZA. Tabela 1. Dijagnostički kriterijumi za DKA (Graves EJ, i Kitabchi AE.)

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA DKA I HHS

BLAGA UMERENA TEŠKA HHS

Glikemija > 13,8 > 13,8 > 13,8 > 33,3

Arterijski pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 >7,3

Serumski bikarbonati (mEq/l) 15-18 10-15 < 10 > 15

Ketoni u urinu + ++ +++ +/- ili -

Ketoni u serumu + ++ +++ +/- ili -

Osmolarnost seruma normalna blago povišena povišena >320 mOsm/kg

Anjonska praznina > 10 > 12 > 14 < 12

Promene u senzorijumu

i mentalnom statusu

Uzne-

mirenost

Uznemirenost/

somnolentnost/

konfuznost

Stupor/ko

ma

Stupor/koma

TERAPIJA.

Terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi zahteva hospitalizaciju pacijenta u jedinici

intenzivne nege. Za uspešan terapijski pristup u dijabetesnoj ketoacidozi neophodna je dobra i

pravilna kliničko-biohemijska opservacija pacijenta koja podrazumeva i pribavljanje adekvatnih

analiza u krvi i mokraći. Osnovni uslov uspešnog lečenja dijabetesne ketoacidoze je stalno

praćenje i nega bolesnika tokom prvih 24 časa terapije.

Terapija dijabetesne ketoacidoze podrazumeva:

nadoknadu tečnosti;

nadoknadu insulina;

nadoknadu elektrolita i korigovanje acidibaznih poremećaja;

otklanjanje precipitirajućih faktora koji su doveli do DKA;

ostale mere.

Nadoknada tečnosti:

Nadoknada tečnosti se vrši tako sto se u prva dva

do četiri sata terapije daje 15-20ml/kg/h odnosno u

proseku 500-1000ml na sat, 0,9% NaCl (308

mmol/L) i više od 1000ml ako je prisutna

hipotenzija dehidratacija i hemokoncentracija.

Sledećih 4-8h (polovina od početne količine)

dodavati 250-500ml/h.

Ako je prisutna hipernatremija (Na viši od

150nmol/L) dati privremeno hipotoni rastvor 0,45% NaCl (75 mmol/l) i to 5-15ml/kg/h

ili 5% glukozu uz odgovarajuće povećanje insulina.

Posle 8 do 12h terapije, bolesnicima se daje tečnost per os pod uslovom da ne povraćaju.

Intravensko davanje tečnosti se smanjuje i konačno obustavlja.

Prilikom nadoknade tečnosti voditi računa o stanju kardiovaskularnog sistema kao i o

stanju bubrega.

Gore navedena nadoknada tečnosti

predviđena za pacijente bez bitnijih oštećenja

funkcije kardiovaskularnog i renalnog

sistema.

Prilikom terapije ne preporučuje se pad

osmolarnosti za više od 3mmol/kg/h.

Nadoknada insulina:

U terapiji dijabetesne ketoacidoze treba obavezno primeniti kontinuiranu intravensku

infuziju kratkodelujućeg insulina.

Poluživot i.v. datog insulina je oko pet minuta.

Preporučuje se terapija od 2-10 IJ/h., odnosno 0,1 Ij na kg/tt/h.

Preporučena doza je 6IJ/h. Uglavnom nisu potrebne veće doze od 10IJ na h.

Glikemija treba svakog sata da opada u proseku za 3-5 mmoll/L. Ako za dva sata od

početka primene insulina ne dođe do pada glikemije za 10% od početnih vrednosti

udvostručiti dozu insulina i postupak ponavljati svakih 2h ako sve dok glikemija ne

počne da pada.

Povećanje doze insulina je potrebno ako nakon 3-6 h ne dođe do poboljšanja acidoze i do

smanjenja anjonske praznine.

Kad glikemija padne na 12-14 mmol/l primenjuje se 2-4IJ insulina na sat uz 5% glukozu

sve dok je pacijent u acidozi odnosno dok ima acetona u urinu i serumu. Ova šema se

primenjuje dok pacijent ne počne da jede, nakon čega se pred svaki obrok daje subkutano

brzodelujući insulin.

Ako se insulin iz bilo kog razloga ne može primenjivati I.V. daje se I.M. 20I.J.

brzodelujućeg insulina a potom 5-10IJ/h uz praćenje glikemije na 1h.

Kad glikemija padne na 12 mmol prelazi se na insulin S.C 10IJ na 4h uz 5% glukozu sve dok je

pacijent u acidozi odnosno dok ima acetona u urinu i serumu.

Nadoknada kalijuma:

Ukupni gubitak K iznosi 3-5 mmol/L na kg/t. U početku može biti i kontraindikovana

nadoknada kalijuma zbog eventualne hiperkalijemije ili anurije ili akutne bubrežne

insuficijencije.

Ako je kalijum veći od 5,5 ne nadoknađivati ga u početku. Najbolje je početi sa

nadoknadom posle prvog ili drugog litra infundovane tečnosti ili kad pacijent uspostavi

diurezu (sa nadoknadom se počinje i ako je kalijum u normalnim granicama).

Nadoknađuje se u proseku po 5-20 mmol na svaki litar infundovane tečnosti s tim što

treba izbegavati nadoknadu za više od 10mmol na 1h. Takođe treba izbegavati

nadoknadu kalijuma veću od 160 mmol za 24h.

Ako je vrednost kalijuma u serumu manja od 2,5 mmol/L, daje se 40 mmol/h, ako je

vrednost kali-juma manja od 3,5 mmol/L, daje se 30 mmol/h, dok se pri vrednosti

kalijuma manjoj od 5 mmol/L daje 10-20 mmol/h.

Kaliemiju treba održavati između 4-5 mmol/I, a kad vrednost kalijuma bude veća od

5,5 treba prestati sa nadoknadom.

Ukoliko vrednosti kalijuma budu niže od 3mmol/L, preporučuje se privremena obustava

insulina do korigovanja hipokalijemije.

Bikarbonati:

U slučaju da nakon jednog do dva sata od inicijalne terapije pH bude nizak, pre davanja

bikarbonata razmotriti mogucnost davanja albumina ili plazme ili pune krvi, ako sva gore

prethodno opisana terapija ne da uspeha.

Bikarbonate davati u sledećim slučajevima:

a) Teška acidoza kod koje je pH manji od 7 ili HCO3 manji od 5mmol/L

b) Hiperkalijemija koja ugrožava život kalijum pre-ko 6,5mmol/L.

c) Kardiogeni šok i opšti kolaps.

Nadoknada bikarbonata se praktično primenjuje sa 150 mmol/L NaHCO3 u infuziji

fiziološkog rastvora NaCI, u toku šest sati, odnosno na svaka dva sata po 44.6ml sata.

Dozu bikarbonata ponavljati dok pH ne dostigne vrednost od 7,0-7,1. Odnosno, HCO3

davati, 50-100ml 8,4%HCO3 u 250-1000ml 0,45% NaCl brzinom infuzije od 50-100ml

HCO3 na 2h.

Infuzije ponavljati na 2-3h dok pH ne dostigne vrednosti od 7,0-7.1 kada treba prekinuti

sa nadoknadom bikarbonata. Preporučuje se dodavanje kalijuma i to na svakih 100ml

HCO3 dodati 10-20 ml kalijuma.

Efekat bikarbonata u lečenju DKA je po nekim mišljenjima je mali, čak postoje i

protivljenja davanju bikarbonata. Naime, lečenjem ketoacidoze prekida se ketogeneza pa

i povećano stvaranje jona vodonika. Osim toga, jon vodonika se troši za oksidaciju

ketonskih tela, tako da se acidoza popravlja. Veće doze bikarbonata mogu dovesti do

nagomilavanja natrijuma i gubitka kalijuma. Iz bikarbonata nastaje CO2 koji difunduje u

ćelije, zbog čega se smanjuje pH u ćelijama, tako da je moguća cerebralna disfunkcija.

Takođe, povećava se opasnost od hipoglikemije i hipoksije u tkivima.

Fosfati: dodavati ih u obliku kalijum fosfata sav kalijum se može nadoknađivati kao 2/3

kalijum hlorida i 1/3 kalijum fosfata (otprilike 40-60 mmol anjona fosfata).

Magnezijum: nadoknađivati oralno.

Ostale mere: podrazumevaju pre svega primenu antibiotika u cilju otklanjanja precipitirajućih

faktora (infekcije), zatim lečenje kardijalnog ili cerebrovaskularnog insulta.

Obavlja se aspiracija želudačnog sadržaja nazogastričnom sondom i primenjuje

oksigenoterapija kod pada PO2.

Indikovana je transfuzija krvi ili plazme ako i pored nadoknade tečnosti egzistira

hipotenzija (sistolni pritisak 80 mmHg).

Primena heparina u dozi od 24.000 jedinica i.v. na 24h, smatra se opravdanom kod

bolesnika koji imaju izraženu dehidrataciju i hiperosmolarnost.

Vitalne znake, temperaturu, puls i krvni pritisak, treba meriti svakog sata. Potrebno je

permanentno praćenje bolesnika, a to se najbolje ostvaruje u jedinicama intenzivne nege.

Kontrola glikemije treba da se obavlja svaki sat u prva četiri do osam sati lečenja, svaka

dva sata u druga četiri sata lečenja, a u kasnijem toku na svaka četiri sata.

Kalijum se određuje sa svakim litrom date tečnosti u početku na jedan do dva sata prvih

četiri do osam sati lečenja, kasnije ređe. Osmolarnost, elektrolite, pH pratiti na 4h.

U toku lečenja dijabetesne ketoacidoze moguća je pojava izvesnih komplikacija kao što su:

tromboembolijska bolest, edem pluća, ARDS, moždani edem, infarkt miokarda, pankreatitis i

druge.

HIPERGLIKEMIJSKO, HIPEROSMOLALNO, NEKETOGENO STANJE

Karakteriše se izuzetno visokim vrednostima glikemije, najčešće većim od 33,3 mmol/l

(po nekim autorima i preko 40 mmol/l), povećanom osmolarnošću plazme, većom od 320

mOsm/l, normalnim acidobaznim stanjem (pH veći od 7,3 a bikarbonati veći od 15 mEq/l).

Značajna karakteristika ovog stanja je hiperglikemija bez acidoze, dehidracija sa prerenalnom

uremijom, depresija funkcije nervnog sistema, sa češćim i težim poremećajima svesti nego

u toku DKA, neretko koma, s pretežnim javljanjem u starih ljudi.

Deca i adolescenti s dijabetesom, njihovi roditelji, učitelji i svi ostali koji se o njima staraju,

treba da budu obučeni za prepoznavanje i lečenje hipoglikemije. Deca uzrasta ispod 5 - 6 godina

nisu u stanju da sama sebi pruže pomoć bez obzira na stepen hipoglikemije!

Svakom detetu ili mladoj osobi s dijabetesom u svakom trenutku treba da su dostupni:

kocke šećera, tablete glikoze ili zaslađeni napitak,

pribor za merenje koncentracije glikoze u kapilarnoj krvi, i

komplet za davanje injekcije glukagona.

INCIDENCA je oko 10 slučajeva na 100 000 stanovnika ili 0,05% od svih slučajeva dijabetičara

primljenih iz raznih razloga u bolnicu. Ovo stanje se karakteriše skoro desetostruko manjom

incidencijom od ketoacidoze, ali visokim mortalitetom (oko 30%-60%). Pacijenti starije životne

dobi su predisponiraniji.

STOPA SMRTNOSTI je vrlo visoka i kreće se od 40 do 60%, veća je što je bolesnik stariji i što

je prošlo duže vreme od postavljanja dijagnoze i započinjanja lečenja. Takođe i ukoliko

istovremeno postoji laktična acidoza, koja je i sama praćena visokom stopom smrtnosti.

PRECIPITIRAJUĆI ČINIOCI su najčešće: starije životno doba (60 - 80 godina), zakašnjenje

uzimanja ili neuzimanja terapije (insulin, peroralna sredstva) ili uzimanja određene terapije

(diuretici, tipa tiazida), prethodno nepostojanje dijabetesa, tj. no-vootkriveni dijabetes, infekcije

(pneumonija, sepsa, naročito urosepsa), drugi oblici stresa (infarkt miokarda, moždani udar).

ETIOPATOGENEZA. Često je reč o starijim osobama, koje ne mogu, usled prisutne demencije

ili drugih psihoorgansko socijalnih faktora da redovno i pravilno uzimaju lekove, takođe prisutan

poremećaj osćaja žeđi koji dovodi do nedovoljng unosa potrebne količine tečnosti već naprotiv,

greškom napitka koji sadrže velike količine šećera, u slučajevima prekmernog znojenja,

preterane upotrebe diuretika, nemogućnost adekvatne ishrane, uzimanje koncentrovanih šećera u

ishrani. Obično stariji bolesnik sa šećernom bolesti koji često živi sam ili u domu za stare osobe

doživi moždani udar ili infekciju koja pogoršava hiperglikemiju i onemogućuje nadoknadu vode.

Do potpuno razvijenog sindroma verovatno ne dolazi sve dok smanjenje volumena ne postane

dovoljno da se smanji stvaranje mokraće.

Hiperosmolarnu komu su izazivali lekarski postupci kao što je peritonealna dijaliza ili

hemodijaliza, visoko proteinska hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i

osmotska sredstva kao što su manitol i ureja. Fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i

diuretici takođe mogu izazvati taj poremećaj.

Diuretici iz grupe tiazida izazivaju intoleranciju prema ugljenim hidratima i inhibišu sekreciju

insulina u pankreasu.

Hipotenzivi (Dolantin), mogu uticati na pojavu ovog stanja, jer ubrzavaju glikogenolizu i

inhibišu stvaranje insulina.

Usled hiperglikemije glikozurije dolazi i do gubitka elektrolita (natrijuma, hlora, kalijuma,

fosfora, kalcijuma, magnezijuma) zatim, do arterijske hipotenzije. Usled toga, dolazi do

smanjene perfuzije tkiva i tkivne hipoksije.

Smanjena lipoliza je bitna za odsustvo ketoze. Hiperglikemija izaziva osmoznu diurezu,

hiperosmolarnost i dehidrataciju. Usled dehidratacije CNSa, gubi se kontrola u lučenju ACTH,

odnosno kortizola i hormona rastenja. Koncentracije ovih hormona su u plazmi niže nego u

ketoacidozi, što dalje smanjuje lipolizu. Tako se tumači odsustvo ketoze. Može se ipak reći da

patofiziološke promene nisu još dovoljno jasne.

DIJAGNOZA. Tabela 2. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze HHS

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI ZA HHS

Glikemija > 33,3

Arterijski Ph >7,3

Serumski bikarbonati (mEq/l) > 15

Ketoni u urinu +/- ili -

Ketoni u serumu +/- ili -

Osmolarnost seruma > 320 mOsm/kg

Anjonska praznina < 12

Promene u senzorijumu i mentalnom statusu Stupor/koma

KLINIČKA SLIKA. Klinički se kod bolesnika javlja: hiperglikemija, glikozurija i

dehidratacija, arterijska hipotenzija, hipotermija, hiperosmolarnost. Često su prisutni fokalni

neurološki ispadi i poremećaj svesti u rasponu od zamračene svesti do kome. Pojava grčeva,

ponekad konvulzija Jacksonova tipa, nije retka, a može se videti i prolazna hemiplegija.

U početnoj fazi hiperosmolarnog neketogenog stanja, javlja se poliurija i veoma izražena žeđ.

Takođe se u ovoj fazi mogu javti gastrointestinalne smetnje, mučnina, povraćanje bolovi u

trbuhu. Zatim, nastaje dehidratacija i hipovolemija, sa smanjenim protokom kroz bubrege zbog

čega nastaje oligurija. Dehidratacija je vodeći znak a ispoljava se suvom kožom i sluznicama i

mekanim bulbusima. Uvek je prisutna tahikardija i hipotenzija. Ako se rast osmolarnosti u ovoj

fazi ne prekine, nastaje koma. Nema ni acidoze ni Kusmaulovog disanja. Dehidratacija,

hemokoncentracija i hipotenzija su preduslovi za pojavu tromboza. Tromboze mogu dovesti i do

gangrene ekstremiteta ili su u pitanju mezenterijalne tromboze sa mogućim infarktima creva,

akutnog pankreatitisa ili bolova u trbuhu, sa i bez hematemeze. Mogu se naći i slučajevi

krvarenja, verovatno zbog diseminovane intravaskularne koagulacija (DIK).Često postoji teška

infekcija (pneumonija i dr.) što izuzetno komplikuje prognozu HHOS povećavajući stopu

smrtnosti.

TERAPIJA. Lečenje se sastoji u nadoknadi volumena tečnosti, korekciji elektrolitnog

disbalansa, korekciji hiperglikemije, terapiji precipitirajućih činilaca i prevenciji komplikacija.

Primarni cilj lečenja je nadoknada tečnosti i elektrolita a tek sekundarni, korekcija

hiperglikemije.

Terapija je u suštini slična terapiji DKA. Deficit telesne vode u ovom stanju se procenjuje na

25%. Zato nadoknada treba da bude agresivna, sve do korekcije hipotenzije. Treba nadoknaditi

ukupno oko 10 l tečnosti: prvih 2-3 l se daje u prvih 1-2 sata. Brzina i količina tečnosti određuju

se prema stanju kardiovaskularnog sistema, s obzirom na to da se radi o starijim osobama sa

oštećenjem te funkcije. Započinje se najčešće sa 0,9%-tnim (izotonim) rastvorom NaCl. U

slučajevima izražene hiperosmolalnosti i ako je Na+ userumu 150 mmol/l, daju se hipotoni (0,

45%-tni) rastvori NaCl. Ako se vrednost glikemije smanji i to brzo, tečnost se nadoknađuje u

obliku izotonog (5%-tnog) rastvora glikoze.

Primena insulina se obavlja kao i u ketoacidozi. Postoje iskustva, prema kojima, ovim

bolesnicima glikemiju treba sporije korigovati zbog toga, što nagli pad glikemije može dovesti

do povećanja osmotskog pritiska u cerebrospinalnom likvoru u kome glikemija opada sporije

nego u krvi. U tom slučaju, tečnost iz krvi prelazi u likvor i moždano tkivo pa nastaje edem

mozga.

Kalijum se nadoknađuje u oblku KCl-a u infuziji i to 10-40 mEq/h, kao u DKA.

Inače, treba obezbediti prolazno st vazdušnih puteva i sanirati precipitirajuće faktore koji su

doveli do ovog stanja.

Pošto je infekcija često precipitirajući činilac primenjuju se antibiotici, na osnovu kulture

telesnih tečnosti (krvi, mokraće, sputuma) i antibiograma.

LAKTIČNA ACIDOZA

Definicija govori da se radi o metaboličkoj acidozi usled povećanog stvaranja laktata i

smanjenja pH arterijske krvi. LA se deli na dve podgrupe:

1. tip A, ako postoji smanjena perfuzija tkiva i hipoksija, kao što su šok, srčana

insuficijencija, respiratorna insuficijencija, anemija i

2. tip B, ako tih promena nema, udružen sa nekim drugim oboljenjima, kao što su dijabetes

melitus, unos lekova ili toksina, i urođene metaboličke greške, neoplazme, oboljenja

jetre, konvulzije, etanol, salicilati, metanol, fruktoza, sorbitol, tip 1 glikogenoze, deficit

fruktozo 1,6-di-fosfataze.

INCIDENCA. O učestalosti laktične acidoze nema mnogo saopštenja. Ovaj poremećaj se retko

javlja ili se retko prepozna.

LA se javlja u 10% dijabetičara sa DKA, i to usled hipoksije nastale zbog sepse, zastojne

srčane insufijencije i hipotenzije usled dehidracije, povećane viskoznosti krvi, dijabetesne mikro

i makroangiopatije.

STOPA SMRTNOSTI Mortalitet je visok i dostiže čak 30%.

ETIOPATOGENEZA. Laktati predstavljaju produkt glikolize u anaerobnim uslovima, pri

čemu jedan molekul glukoze može dati dva molekula laktata. Organi koji produkuju laktate su

mišići, eritrociti, renalna medula i mozak. U jetri u reakciji glikoneogeneze (Korijev ciklus)

mogu služiti za ponovnu sintezu glukoze, a u reakciji oksidacije mogu biti uključenu u konačnu

degradaciju u trikarbonskom ciklusu. Kada koncentracija 1aktata u krvi pređe 6 mmo1/1, oni se

izlučuju mokraćom. U patogenezi ovog poremećaja leži disbalans između produkcije i

reutilizacije laktata.

Do povećana laktata može doći: u uslovima tkivne hipoksije ili smanjenog klirensa (šokna

stanja, acidoza ili otežana glukoneogeneza u jetri); ili njihovim kombinovanim prisustvom.

Odnos 1aktat: piruvat je 10:1, u prisustvu fizio1oških količina kiseonika, a u anoksiji se menja u

korist laktata.

Normalna koncentracija laktata u cirkulaciji iznosi oko 0,5-1,5mmo1/l, koji se skoro

kompletno nalazi u disociranom stanju.

KLINIČKA SLIKA je predstavljena kliničkim znacima acidoze: hiperventilacijom,

(Kusmaulovo disanje), dehidracijom, povraćanjem, nespecifičnim abdominalnim bolovima,

poremećajima svesti do kome. Javlja se i akutni pancreatitis.

DIJAGNOZA. Dijagnoza se postavlja na osnovu povećanja vrednosti laktata u serumu (više od

5 mmo1/l), smanjenog pH krvi (manje od 7,3), uz normalni ili smanjen parcijalni pritisak

ugljendioksida (PCO2), smanjenu vrednost bikarbonata (manje od 15 mEq/l), uz povećanje

vrednosti anjonskog deficita (više od 12 mEq/l) a odnos laktatpiruvat preko 13, pri čemu

vrednosti glikemije i ketona mogu biti i normalne.

LEČENJE laktatne acidoze daje vrlo skromne rezultate. Treba da se što brže uklanjaju uzroci

koji su doveli do povećanog stvaranja laktata. Lečenje šoka i obustava upotrebe lekova koji

mogu biti uzroci nastanka poremećaja.

O davanju bikarbonata, radi korekcije acidoze, još nije postignut konačni stav. Ako se on

daje, preporučuje se da se to čini istovremeno sa 0,9%-tnim NaCl rastvorom. Najviše je stavova

da je alkalizacija organizma neophodna u lečenju oba tipa acidoze. Primenjuju se bikarbonati u

visokim dozama, do normalizacije pH.

Davanje 5%-tne glikoze i malih doza insulina se preporučuje onda kada je hiperglikemija

veća od 14 mmol/l. U slučajevima izražene hipoksije daje se O2. hemodijaliza brzo otklanja

povećane količine laktata i fenformina, kao uzročnika. Međutim, ona ne otklanja osnovni

metabolički poremećaj (povećano stvaranje laktata). Hemodijalizu treba češće ponavljati, jer se

time popravlja insufijencija bubrega.

Dihloroacetat suzbija sintezu laktata i piruvata preko specifične aktivacije enzima piruvat

dehidrogeneze. Može da se koristi i preventivno ako se očekuje nastanak laktatne acidoze.

HIPOGLIKEMIJA

INCIDENCA

u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa je oko 25-30% godišnje.

Tip 2 dijabetesa je ređe praćen pojavom hipoglikemija, čak i kada su na insulinskoj

terapiji, ali ukoliko je prisutna obično je teža i opasnija

UZROCI I PREDISPONORAJUĆI FAKTORI ZA POJAVU HIPOGLIKEMIJE:

disbalans između utroška glukoze (propušten obrok) i njenog korišćenja (intenzivan

fizički napor),

relativni višak insulina (egzogenog)

povećanje stimulacije sekrecije (endogenog) insulina (preparati sulfonilureje);

promena farmakodinamskih dejstva insulina zbog promene

vrste insulina (humani vs svinjski)

prečišćenosti preparata insulina,

promena anatomskog mesta aplikacije insulina,

promena insulinske senzitivnosti:

gubitak telesne težine

hipokalorijska dijeta,

uklanjanje insulin-kontraregulatornih efekata (prekid terapije steroidnim horrnonima);

»honeymoon« period,

sindrom malapsorpcije,

gastropareza,

ozbiljno oštećenje jetre,

anoreksija,

unos alkohola.

PREMA KLINIČKIM SIMPTOMIMA TEŽINA HIPOGLIKEMIJE SE ODREDJUJE

KAO:

1. hipoglikemija bez simptoma, prisutna samo kao biohemijski parametar;

2. hipoglikemija sa umerenom simptomatologijom - može je sanirati sam pacijent;

3. ozbiljna hipoglikemija - neophodna je pomoć druge osobe;

4. veoma ozbiljna hipoglikemija praćena komom i konvulzijama, nekad i smrću.

SIMPTOMI OD STRANE AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA HIPOGLIKEMIJE:

tremor, znojenje, strah, muka, tahikardija, palpitacije, ubrzan puls.

NEUROLOŠKI ZNACI HIPOGLIKEMIJE SU:

smanjena koncentracija,

konfuznost, iritabilnost, sklonost ka agresiji,

neobično ponašanje,

otežan govor, glavobolja, teška saradnja,

fokalni neurološki znaci sa tranzitornim hemiplegijama,

fokalne i generalizovane konvulzije,

neurološka oštećenja.

TERAPIJA:

Blaži oblici hipoglikemije - 2 kafene kašičice šećera (10g), meda ili džema (idealno je

uzeti ga rastvorenog u vodi) mala bočica soka koji sadrži šećer ili 2-4 tablete dekstroze

Ozbiljne hipoglikemije tretirati: intravenskom aplikacijom glukoze (25ml glukoze kao

50% rastvor ili 100 ml glukoze kao 20% rastvor)

Maksimalna brzina nadoknade glukoze je 0,5g/kg/h.

Ako nakon 10-15 minuta posle ove doze 0,5g/kg/tt ne dodje do oporavka dati 100mg

hidrokortizona i 1mg I.M. glukagona i razmišljati o lečenju edema mozga manitolom.

Obično se daje 25-50ml 50% glukoze i nastavlja se infuzijom 10% ili 20% glukoze sa

praćenjem glikemije svakih 1h i ektrolita na 4h.

Ako je pacijent bez svesti duže od 15 min leciti edem mozga.

KOLIČINA GLUKOZE U POJEDINIM SREDSTVIMA ZA LEČENJE

HIPOGLIKEMIJE

5% glukoza u 100ml ima 5g glukoze

500ml ima 25g glukoze

10% glukoza 100 ml ima 10g glukoze

500ml ima 50g glukoze

50% glukoza 10ml ima 5g glukoze

100 ml ima 50g glukoze

500ml ima 250g glukoze

glukagon se može aplikovati parenteralno (1 mg = 1 jedinica), intravenski,

intarmuskulamo ili supkutano.

ova aplikacija je bez efekta ukoliko je pacijent duže vremena gladovao, ili unosio

alkohol, jer su depoi glikogena za mobilizaciju glukoze iscrpljeni.

glukagon može izgubiti efekat ako se unosi višekratno

glukagon je kontraindikovan kod hipoglikemije prouzrokovane preparatima sulfonilureje

hipoglikemija prouzrokovana preparatima sulfonilureje može biti prolongiran

HIPOGLIKEMIJSKA KOMA (nizak nivo šećera u krvi) se razvija naglo, najčešće posle

primanja insulina (mada se dešava i posle uzimanja tableta) ukoliko osoba ne jede odmah posle.

Simptomi kao što su znojenje, mučnina, anksioznost, drhtavica, osećaj lupanja srca, glad i

trnjenje ekstremiteta se javljaju na koncentraciji glukoze u krvi od 3,3 mmol/l i ispod te

vrednosti. Simptomi centralnog nervnog sistema: glavobolja, zamagljen vid, konfuznost, otežan

govor, grčevi i koma se javljaju kad je nivo šećera u krvi 2,8 mmol/l i ispod te vrednosti.

Iako govorimo o određenim vrednostima, ipak je reakcija organizma na nivo šećera u krvi

individualna.

Jako je važno da se bolesnici na insulinu podstiču da obavezno pojedu nešto posle primanja

terapije, što je većini problem, posebno osobama koje primaju insulin više puta dnevno. Poželjno

je i da uvek sa sobom imaju neku čokoladu ili bombonu, za slučaj da im pozli van kuće.

Kada je šećer jako snižen (ispod 2,8 mmol/l) javljaju se poremećaji u ponašanju koji mogu ići od

konfuzije, atipičnog ponašanja, nepovezanog i nerazumljivog govora, zaplitanja jezikom koje se

često meša sa šlogom, agresivnog ponašanja - otimaju se, grče se, viču (može ličiti na akutno

napito stanje ili neurotično ponašanje, često se meša i sa epilepsijom), pa sve do pospanosti i

kome.

Bilo kakva iznenadna promena ponašanja ili pospanost bez mogućnosti da se probudi je znak da

se hitno interveniše, jer ukoliko dugo traje može dovesti do smrti bolesnika.

Prikaz bolesnika sa dijabetesnom ketoacidozom:

Prethodno zdrava devojčica od 15 godina prevedena je iz regionalnog zdravstvenog

centra na odeljenje intenzivne nege (OIN) Instituta zbog lošeg opšteg stanja, produbljivanja

poremećaja stanja svesti i nemogućnosti korekcije DKA.

Na prijemu u OIN devojčica je bilu u teškom opštem stanju, bez svesti, Glazgov koma skor

6, orotrahealno intubirana sa spontanim respiracijama i zadahom na aceton, tahipnoična i

tahikardična, hipotenzivna, blede kože, sniženog turgora, rashlađene periferije.

U laboratorijskim analizama se registrovala glikemija od 20,5 mmol/l, teška metabolička

acidoza (pH 6,9, pCO2 14, BE -27,5, HCO3 2,7), hipokalemija, hipofosfatemija i povišeni

parametri inflamacije (CRP 200 mg/l).

Započeta je intravenska korekcija elektrolitnih i acidobaznih poremećaja uz primenu malih

doza insulina, antibiotika i pantoprazola zbog krvarenja iz želuca.

Pošto je na kompjuterizovanoj tomografiji mozga opisan difuzni edem započeta je

primena manitola, sinhronizovane intermitentne mehaničke ventilacije i kontinuirana sedacija.

EEG je pokazao osnovnu aktivnost alfa tipa bez specifičnih grafo elemenata.

Posle 24 sata koriguje se acidobazni status bez poboljšanja stanja svesti. Zbog hipokalemije

razvija se paralitički ileus i sprovodi sukcija.

Posle 48 sati dolazi do postepenog poboljšanja stanja svesti, te je trećeg dana boravka

devojčica ekstubirana i istog dana započeta subkutana primena insulina.

Neurološki nalaz petog dana boravka je bio normalan, kao i kontrolni EEG.

Prikaz bolesnika sa dijabetesnom hipoglikemijom:

Pacijenta D.M., starog 65 godina, dugogodišnji dijabetičar (preko 15 godina) na insulinskoj

terapiji, zatičemo u krevetu bez svesti, spontanog disanja uz prisutstvo pulsa nad karotidnom

arterijama. Zenice su srednje dilatirane i sporo reaktivne. Koža je bleda, hladna i vlažna.

Heteroanamnestički od brata pacijenta saznajemo da je dugogodišnji dijabetičar na insuinskoj

terapiji, da je uzeo večernju dozu insulina i da jutros nije mogao da ga probudi za posao.

Napominje da u poslednje vreme ima problema sa regulacijom nivoa šećera. Vitalni parametri:

TA 170/80 mmHg, SF 70/min, RF 18/min. SpO2 96%, tt 36,8 C , ŠUK 1,2 mmol/l, EKG sinusni

ritam bez znakova za ishemiju.

Terapijski pristup: plasirana je braunila i pristupilo se davanju hipertone glukoze (Sol.Glucosae

50%) i to 20 ml + 20 ml + 20ml. Nakon date terapije došlo je do brzog oporavka i ponovo

izmereni šuk je 6,8 mmol/l. Pacijent se budi, odgovara na pitanja ali je dosta konfuzan i kaže da

mu se ovakvi padovi nivoa šećera sve češće događaju.

ZAKLJUČAK

Ketoacidoza se obično razvija postepeno, za nekoliko dana, iz neregulisanog dijabetesa sa

ketonurijom. Međutim, razvoj ketoacidoze može biti i vrlo brz, u toku jednog dana a u slučaju

pojave akutnog infarkta, apopleksije ili masivne infekcije, može se razviti i u toku nekoliko sati.

Nepravovremena ili pogrešna dijagnoza, često slika akutnog abdomena, može dovesti do fatalog

ishoda. Pravovremena dijagnoza u prvom stadijumu DKA, ketonurija ili acetonurija, povišen

nivo ketonskih tela u krvi, pozitivna ketonska tela u mokraći, miris na aceton, omogućavaju

znatno brže, uspešnije i sigurnije lečenje.

Hiperglikemijsko, hiperosmolalno, neketogeno stanje karakteriše se izuzetno visokim

vrednostima glikemije, najčešće većim od 33,3 mmol/l. Obično je reč o starijem bolesniku sa

šećernom bolešću, kod koga ekscesna stanja pogoršavaju hiperglikemiju i onemogućavaju

nadoknadu vode. Treba imati na umu i voditi računa o tome da hiperosmolarno stanje mogu

izazvati lekarski postupci kao što su peritonealna dijaliza ili hemodijaliza, visoko proteinska

hrana na sondu, visoko koncentrovane infuzije ugljenih hidrata i osmotska sredstva kao što su

manitol i ureja, fenitoin, steroidi, imunosupresivna sredstva i diuretici takođe mogu izazvati taj

poremećaj.

I pored veoma retke učestalosti LA, treba misliti i na ovu akutnu komplikaciju.

Pravovremenim postavljanjem dijagnoze i brzom i adekvatnom terapijom, uz dobru

laboratorijsko tehničku podršku, bitno se može povećati efikasnost lečenja ovih stanja.