diabet zaharat - tablou clinic

Upload: mircea-alexandru-iorga

Post on 06-Jul-2018

512 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    1/44

    Diabetul zaharatDefiniţie, clasificare, etiologie,

    patogenie, tabloul clinic

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    2/44

    Definiţie 

    Diabetul zaharat - este un sindromcomplex şi eterogen de hiperglicemiecronică, indus de tulburarea geneticăsau câştigată, a secreţiei de insulinăşi/sau de rezistenţa celulelorperiferice la acţiunea insulinei, fapt,care induce modificări profunde înmetabolismul proteic, glucidic, lipidic,ionic şi mineral.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    3/44

    Definiţie 

    Diabetul zaharat - este un sindrom dehiperglicemie cronică, determinată

    de insuficienţa absolută sau relatiăa insulinei în organism,

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    4/44

     !arenţa absolută de insulină

    este scăderea marcată sau lipsa secreţieide insulină ca răspuns la stimulareacu glucoză "afectarea/deficienţacasicompletă a insulelor

    #angerhans$ % ereditară, imunitară,inflamatorie-irală, pancreatectomieetc.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    5/44

    !arenţa relatiă de insulină - în care alorilesecreţiei pancreatice de insulină sunt normalesau chiar sporite "hiperinsulinism$, dar cu lipsaacţiunilor metabolice cunoscute, rezultată printr-o serie de deficienţe&

    '. (nhibiţie funcţională "secreţie întârziată dupăincărcarea cu glucoză$)

    *. (nsulinorezistenţă&

    prereceptor "prin +! antiinsulinici sau factoride inactiare$) la nielul receptorului) postreceptor "+fectarea fenomenelor

    biochimice intacelulare$.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    6/44

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    7/44

    Diabetul zaharat tip 1 -  este considerat la ora actuală oafecţiune autoimună cu etiologie multifactorială, produsăde o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şide mediu, a căror consecinţă este destrucţia progresiă acelulelor beta-pancreatice "cele care sintetizează insulina$şi în final, deficitul absolut de insulină endogenă

    Diabetul zaharat tip ! " este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică atât factori genetici, cât şi de mediu,ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt încăelucidate.

    4e admite existenţa a două defecte metabolice ma5ore&deficitul de secreţie beta-celulară şi rezistenţa ţesuturilorţintă la acţiunea insulinei.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    8/44

    Diabetul zaharat secundar  % sau altfel denumitalte tipuri specifice de diabet, reuneşte un

    grup heterogen de afecţiuni, care au încomun prezenţa unei explicaţii relati clarepentru apariţia diabetului.

    Diabet gestaţional  % reprezintă 6orice grad deintoleranţă la glucide, cu debut sau primărecunoaştere în timpul sarcinii7, indiferent de

    eoluţia postpartum sau de tratamentulnecesar pentru echilibrarea dereglărilormetabolice.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    9/44

    !lasificarea diabetului în funcţie de gradul decompensare a metabolismului glucidic

    Indicii Compensare Subcompensare Decompensare

    Diabet zaharat de tip 1

    HbA1c (%) 6,0 – ,0 ,1 ! ," # ,"

    $icemia baza& (mmo') ",0 – 6,0 6,1 ! 6," # 6,"

    $icemia postprandia&(mmo')

    ," ! ,0 ,1 ! ,0 # ,0

    $icemia a cucare (mmo') 6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"

    Diabet zaharat de tip *

    HbA1c (%) 6,0 ! 6," 6,6 ! ,0 # ,0

    $icemia baza& (mmo') ",0 ! "," ",6 ! 6," # 6,"

    $icemia postprandia&(mmo')

    + ," ," ! ,0 # ,0

    $icemia nainte de somn(mmo')

    6,0 ! ,0 ,1 ! ," # ,"

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    10/44

     

    Evoluţia stadială aEvoluţia stadială a

    DZDZ

    • Normoglicemie• Stadiu de scădere a toleranţei la glucoză sau a glicemiei bazale modificate• Stadiu de hiperglicemie sau diabetul zaharat propriu-zis

     – Necesitatea de insulină pentru supravieţuire – Necesitatea de insulină pentru control

     – ără necesar de insulină

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    11/44

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    12/44

    2tiologia diabetului zaharat de tip '. 

    8actori de mediu redispunere genetică

    Distrucţie autoimună a

    celulelor

    (nsuficienţă insulinicăabsolută

    +lte dereglărimetabolice

    9iperglicemie

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    13/44

    !articularităţile etiopatogenetice diabetul zaharat tip"

    D# tip " este considerat o afecţiune autoimună, cu etiologie

    multifactorială, produsă de interacţiunea mai multor factorigenetici $i de mediu, a căror consecinţă este distrugereaprogresivă celulelor beta-pancreatice%

     – actori genetici &• !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D* ./0

    D")% 1n anumite condiţii prezenaţa lor pe suprafaţacelulelor beta le fac ţintă pentru atac imun – actori de mediu &

    •  lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii

    O reacţie particulară din partea sistemului imun, careduce la distrugerea β- celulelor insulare producătoarede insulină cu dezvoltarea insufcienţei insulinice

    absolute

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    14/44

    Diabet de tip "

    • actori de risc – actori genetici &

    • !redispoziţie la persoanele cu '( D*+ $i D*

    ./0 D")• D4 5 rol protector 

     – actori de mediu &

    •  lbumina bovină la nou-născuţi sau laptele artificial• 2arnea afumată nitrozamine)• 3iru$ii 6

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    15/44

    Diabet de tip "+utoanticorpii către dierse structuri ale celulelor-

    insulare sunt consideraţi marcheri imunologici ai

    distrucţiei autoimune.

    • a$ autoanticorpi către celulele pancreatice insulare "(!+$ % totalitatea autoanticorpilor împotria diferitor structuricitoplasmatice ale antigenilor -celulari)

    •  b$ autoanticorpi către insulină "(++$)

    • c$ autoanticorpi faţă de decarboxilaza acidului glutamic

    ":+D$

    • d$ autoanticorpi către tirozin-fosfataza "(+-*$.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    16/44

    Diabet de tip " autoimun

    • acient tânăr " ;< = > ?< ani$, slab• 4imptome ma5ore ale diabetului• 4unt prezenţi mar@erii autoimunităţii tiroidiene

    • +sociere cu posibile maladii autoimune &7 3aladia +ddison7 Distiroidiile ":D, +$7 +nemia 1iermer 

    7 Aitiligo

    • Bisc de decompensare cetoacidozică•

    ratament - insulinoterapie

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    17/44

    Diabet de tip " idiopatic

    • acienţi insulinopenici cu cetoacidozăfără etiologie cunoscută

    • Crigine africană sau asiatică

    • 8ără haplotip 9#+ caracteristic

    • Deficit de insulină şi necesitatea îninsulinoterapie sunt ariabile în timp,cetoacidoza poate fi doar epizodică

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    18/44

    #atogenia diabetului zaharat de tip 1

    • 4tadiul (,- sau predispoziţiagenetică se caracterizează prinprezenţa sau absenţa genelorasociate diabetului tip '.

    • 4tadiul (( - debutul procesuluiautoimun.

    • 4tadiul ((( - dezoltareadereglărilor imunologice&distrucţia celulelor- cuapariţia unui răspuns autoimunsecundar, care se manifestăprin prezenţa în sânge aautoanticorpilor.

    • 4tadiul (A- etapa dereglărilorimunologice eidente.

    • 4tadiul A sunt prezentemanifestările clinice alediabetului, deoarece cătreacest moment cca. ;

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    19/44

    Diabetul zaharat de tip 8

    Diabetul zaharat tip !  – este un sindrom eterogen a căruietiopatogenie implică at9t factori genetici, c9t $i demediu, ale cărui mecanisme intime moleculare nu sunt

     :ncă elucidate% Se admite e;istenţa a două defecte

    metabolice ma

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    20/44

    2tiologia diabetului zaharat de tip *. 

    8actori de mediu redispunere genetică

    (nsulinorezistenţa şi

    secreţia deficitară de insulină

    (nsuficienţă insulinicărelatiă

    +lte dereglărimetabolice

    9iperglicemie

    ! ti l ităţil ti t i l di b t l i d

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    21/44

    !articularităţile etiopatogenice ale diabetului detip8

    • 8actori genetici & sunt implicate mai multe gene ce controlează&• Sinteza=secreţia de insulină :n celulele beta•  cţiunea insulinei prin&

    •  fectarea legării de receptori• >odificarea receptorilor • >odificarea postreceptor 

    • gemeni homozigoţi 5 concordanţa la .? 0

    •8actori de mediu &•  limentare dezechilibrată hipercalorică)

    • Sedentarism• @bezitatea

    • 8actori metabolici &

    •  Deficitul de insulină & – *educerea masei celulelor A – Dispariţia picului precoce al insulinosecreţiei – Diminuarea insulinemiei B

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    22/44

    *actorii de risc pentru D+ de tip ! 

    >od sedentar de viaţă% *udă de gradul C cu D# de tip 8% rupuri etnice cu risc crescut% emei ce au născut copii E Fg sau diagnostic de

    D# gestaţional% 'G H "?=.? mm'g)% 'D( colesterol I ?,. mmol=l $i=sau G H 8,8mmol=l% emeile cu sindromul ovarului polichistic% Diagnostic anterior de SG sau J>% Joli cardiovasculare :n antecedente% 2ondiţii clinice asociate cu fenomenul de

    insulinorezistenţă obezitate severe, acantosisnigricans etc%)%

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    23/44

    "%"% (a nivel de pre-receptor (a nivel de pre-receptor 

    • Secreţia de insulină anormală anomalii :n structuraSecreţia de insulină anormală anomalii :n structuraaminoacidică a hormonului)Kaminoacidică a hormonului)K• Conversiune incompletă a proinsulinei în insulină• Antagoniştii circulanţi ai insulinei

    ormonali! "#, AC#, glucagon, catecolamine, #$, #%&e'ormonali! A(), trigliceridele

    8%8% (a nivel de receptor (a nivel de receptor • Scăderea numărului de receptoriKScăderea numărului de receptoriK• Scăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriKScăderea afinităţii insulinei faţă de receptoriK•  lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii lterarea unor funcţii a receptorului, precum scăderea activităţii

    tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%tirozinFinazei ori autofosforilarea receptorului%

    +%+% (a nivel postreceptor (a nivel postreceptor •  lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilor lterări ale sistemului efectorilor, :n principal a transportorilorglucozeiKglucozeiK

    • Defecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleDefecte enzimatice i%c% Cmplicate :n metabolismeleintermediare%intermediare%

    2auzele insulinorezistenţei

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    24/44

    3erigile patogenetice ale D# tip 8

    roducţiaglucozei

    (nsulinorezistenţa

    tilizareaglucozei

    :lucagon"- cell$

    (nsulin" cell$

    8icat9EperglEcemia

    3uşchi3uşchiFesutFesutadiposadipos

    ancreas

    /

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    25/44

    atogenia diabetului zaharat de tip *

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    26/44

    L2onceptual representation% dapted Mith permission from *amlo-'alsted et al% Prim Care% "...K8&OO"–OP.%

    Development and !rogression of GQpe 8 DiabetesL

    rogression of Disease

    (mpaired :lucose olerance

    (nsulin leel(nsulin leel

    (nsulin resistance(nsulin resistance

    9epatic glucose9epatic glucoseproductionproduction

    Diabetes Diagnosis

    ostprandialostprandial glucoseglucose

    8asting glucose8asting glucose

    -cell function-cell function

    8ran@ Diabetes

    ?%G Eears

    <

    H<

    '

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    27/44

    3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip '

    4imptome 3anifestări clinice

    Debut   •+cut

    4imptome ma5ore alediabetului

    •oliurie.•olidipsie.•olifagie.•ierdere ponderală.

    4imptome nespecifice•4lăbiciuni generală.•+stenie.•8atigabilitate.

    4imptome alecetoacidozei "diagnostic întârziat$

    •+lterarea stării de conştiinţă.•4emne de deshidratare "piele uscată, limbă

    pro5ită, hipotonia globilor oculari$.•Bespiraţie acidotică "Iussmaul$, miros deacetonă.•9ipotensiune.•4emne digestie "greţuri, ome, dureriabdominale$.

    3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    28/44

    3anifestările clinice ale diabetului zaharat de tip *

    4imptome 3anifestări clinice

    Debut   •#ent

    4imptome nespecifice   •4lăbiciuni generală.•+stenie)•8atigabilitate)•Cbezitate.

    3anifestări cutanate   •rurit cutanat.•8urunculoză.•!andidoză.•2pidermofitie plantară.•Jantelasme.•0ecrobioză lipoidă.

    3anifestări ale tractului digesti   •!arie dentară.•aradontoză, gingiită, stomatită.•4teatoză hepatică.

    4imptome ce ţin de instaurarea complicaţiilor&!ardioasculare   •9ipertensiune arterială.•!ardiopatie ischemică.•+ccident ascular cerebral.•#eziuni trofice ale piciorului.

    0europatice   •Dureri a membrelor inferioare cu parestezie

    Cculare   •4căderea acuităţii izuale

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    29/44

    Diagnostic

    • >anifestări clinice• Rvaluarea nivelului de glucoză :n s9ngeK• !rezenţa glucozei $i acetonei :n urinăK

    • Determinarea nivelului de 2-peptid• !rezenţa marcherilor imunologici• !rezenţa marcherilor genetici

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    30/44

    8orme cu debut prin decompensare& cu cetoacidoză inaugurală,uneori cu comă în plină stare de sănătate.

    8orme atipice "în general releate prin complicaţii$&obezitate)astenie)neuropatii periferice "sensitie sau ulceraţii indolore$)leziuni cutaneo-mucoase "eczeme, piodermii, furunculoză, aginite,

    prurit ular, balanită$)cicatrizare dificilă a plăgilor)leziuni stomatologice& carii multiple, căderea dinţilor) pioree

    aleolară)leziuni oculare& cataractă precoce "sub H< ani$, retinopatie)ateroscleroză precoce "coronariană, cerebrală, periferică$

    8orme asimptomatice, descoperite întîmplător sau prin depistareaactiă la persoanele cu risc pentru D.

    2xistenţa formelor asimptomatice şi asocierea D cu mortalitate înaltă impune screening-ul D "cu depistarea cît mai precoce abolii$.

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    31/44

    4creening-ul D tip * prin dozarea glicemiei a 5eun se face la&

     Kn caz de absenţă a factorilor de risc - toate persoanelepeste ?H ani, cu repetare o dată la L ani dacă rezultatelesunt normale.

     Kn caz de prezenţă a factorilor de risc asociaţi % la toatepersoanele, anual&

    • 4edentarism)• supraponderali C>2 H 8/Fg=m8)• Budă de gradul ( cu D)• Diabet gestaţional sau făt macrosom "peste ? @g$)• 9+ "peste '?

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    32/44

    valorile glicemiei a jeunvalorile glicemiei a jeun

    DI,./0 de tip ! " screening 

    pacientnediabetic

      nu seactionează

    pacientnediabetic

      nu seactionează

    5.6 la 6,1 mmol/5.6 la 6,1 mmol/

    !"#

      se recomandă$estul de toleranţă

    la glucoza orală

    !"#

      se recomandă$estul de toleranţă

    la glucoza orală

    %6,1 mmol/%6,1 mmol/

    pacient cudiabet

    pacient cudiabet

    & 5.5 mmol/& 5.5 mmol/

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    33/44

    Criteriile de diagnostic a diabetului zaharat şi a altor categorii dehiperglicemii (OMS 1999)

    4tările hiperglicemiei 

    !oncentraţia glucozei mmol/l "mg/dl$lasma enoasă  4înge integral capilar  

    Diabet zaharat

     :1 N G,< N O,'

     C: la * ore N '',' N '','

    4căderea toleranţei la glucoză "4:$ 

     :1 > G > O,'

     C: la * ore G,; - '',' G,; - '','

    :licemie bazală modificată ":13$ 

    :1 O,' - G,< H,O - O,'

    C: la * ore > G,; > G,;

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    34/44

    !riterii de diagnostic ale D

    :1 P O,' mmol/l. :licemia bazală înseamnă ceadeterminată după un repaus caloric de celpuţin ; ore.

    S,0 

    4imptome de hiperglicemie şi o glicemie, înorice moment al zilei, P '',' mmol/l "*

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    35/44

    • Determinarea peptidului 2 dă o informaţie veridicădespre secreţia de insulină%!e măsura scăderiirezervei funcţionale pancreatice, concentraţiaplasmatică a peptidului 2 scade progresiv% 3alorilenormale ale peptidului 2 sunt :n limitele a ?,/ – +,?ng=ml% (a pacienţii cu diabet de tip " concentraţiaplasmatică este sub această valoare, fiind uneori chiarabsentă sub pragul de detecţie) fenomen, careconfirmă lipsa rezervei funcţionale pancreatice% (apersoanele cu absenţa totală a funcţiei de secreţie sedezvoltă diabet cu evoluţie mai labilă $i cu instaurarea

    timpurie a complicaţiilor% enomenul poate fi e;plicatnu doar de pe poziţiile unui control metabolicinsuficient, dar $i de absenţa acţiunii nemi

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    36/44

    • 'emoglobina glicozilată ma

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    37/44

    !ompensat % sub influenţa tratamentului suntobţinute normoglicemia şi aglucozuria

    4ubcompensat - sub influenţa tratamentuluiinadecat persistă hiperglicemia moderată "O,' %O,H mmol/l D tip ') H,O % O,H mmol/l în D tip *$,prezenţa glucozuriei ce nu depăşeşte H

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    38/44

    Diabet zaharat forma uşoară

    •  cuze ne:nsemnate• Stări de cetoacidoză lipsesc• licemia a

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    39/44

    Diabet zaharat forma graă

    •  cuze e;primate

    • Stări frecvente de cetoacidoză p:nă la comă, hipoglicemii frecvente• licemia a

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    40/44

    Diagnostic diferenţial al diabetului de tip 1 $i tip! 

    Diabet tip' Diabet de tip *

    2reditate concordanţă L

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    41/44

     Algoritmul de diagnostic al diabetului zaharat la maturi 

    D(+12 +9+B+

    AQB4+!9nă la +? ani !este +? ani

    C12(+2

    absentăabsentă prezentă

    D(+12 D2 ( ' D(+12 D2 ( *

    3archerii diabetului zaharat de tip '&3alori reduse ale peptidului 2K !rezenţa C2 $i sau DK>archerii genetici& '( D*+, D*, D4

    B220F( B220F( +1420F(

    Diabet de tip ' #+D+ Diabet de tip *

    Dieta U D@Dieta U CnsulinaDieta U Cnsulina

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    42/44

    !erinţe pentru formularea diagnosticului&

    • Diabet zaharat& Gipul " sau 8)%

    ravitatea – u$oară, medie, gravă% Nivelul compensării compensat, subcompensat, decompensat)%

    • 3icroangiopatie diabetică& *etinopatie de menţionat stadiul la @D $i @S, starea după

    laserocoagulare)% Nefropatie de menţionat stadiul)%

    • 0europatie diabetică• 4indromul piciorul diabetic de menţionat forma)• 3acroangiopatie diabetică&

    2ardiopatie ischemică% Cnsuficienţa cardiacă%

     fecţiuni cerebrovasculare%  ngiopatie periferică%• 9ipertensiunea arterială• Dislipidemia• +fecţiuni asociate%

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    43/44

    >anifestări clinice a diabetului

    2utanate

    • Necrobioza lipoidă• Dermopatie diabetică• Jula diabetică• *ubeoza facială• Vantoame $i ;antelasme

    •  cantozis nigricans• 3itiligo• (ipodistrofia

    2ardiovasculare•

    2aracteristicile C>• recvenţa de + ori mai mare comparativ cu nediabeticiiK v:rstamai t:nără, poate fi fără durere, mai des transmural, mai descomplicaţii tromboembolice $i insuficienţa cardiacă, desrepetate, pe R2 pot lipsi modificările clasice

    • 'G

  • 8/17/2019 Diabet Zaharat - tablou clinic

    44/44

    @culare&

    • Specifice diabetului retinopatia, cataracta)• Nespecifice glaucom, uveita)• R;traoculare afectarea pleoapelor,

    con