ghid diabet zaharat

37
MINISTERUL SANATATII 1 ANEXA 12 GHID MEDICAL PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Tîrgovişte, Preşedinte Comisia de Diabet a Ministerului Sănătăţii Comisia Consultativă de Diabet, Nutriţie Boli Metabolice a Ministerului Sănătăţii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepreşedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar Comisia de Diabet, Nutriţie Boli Metabolice a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, membru Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Conferenţiar dr. Romulus Timar 1. INTRODUCERE Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei (1). Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.

Upload: anamaria-cobu

Post on 17-Dec-2015

137 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

GHID DIABETUL ZAHARAT

TRANSCRIPT

  • MINISTERUL SANATATII

    1

    ANEXA 12

    GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT

    RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte Comisia

    de Diabet a Ministerului Sntii

    Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Ministerului

    Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina

    Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar

    Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de

    Sntate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina

    Nicolau, membru

    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr.

    Constantin Ionescu-Trgovite, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr.

    Rucsandra Danciulescu Miulescu

    Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa,

    Confereniar dr. Romulus Timar

    1. INTRODUCERE

    Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea

    etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului

    glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,

    insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n

    prezent valoarea glicemiei (1).

    ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat

    occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept

    consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i

    dezvoltarea obezitii.

  • MINISTERUL SANATATII

    2

    Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia

    studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru

    anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei Americane de

    Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a

    dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai

    atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate

    acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat

    (2).

    Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor

    cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform

    studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului zaharat de tip 2 ntr-

    un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cronice

    odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor,

    cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor

    pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat

    familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii

    care n procent de 70 - 80% este determinat de complicaiile cardiovasculare.

    Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin:

    depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile

    populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform

    protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii

    complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al

    complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n

    colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea

    pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea

    inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s

    fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine

    specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care

    trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului

    populaional pe care l reprezint.

  • MINISTERUL SANATATII

    3

    Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn la 10%

    din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3 - 5 ori

    dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c

    prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz impactul

    clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru

    conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele

    fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet zaharat.

    2. SCOP

    Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,

    cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a

    calitii asistenei medicale. Preferinele individuale, comorbiditile pot impune

    modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int

    dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic

    este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

    - creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

    - referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate

    - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

    - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

    - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

    - ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

    - ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

    - ghidul permite structurarea documentaiei medicale

    - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

    - armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional

    acceptate

  • MINISTERUL SANATATII

    4

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE

    3.1 Etapele procesului de elaborare

    Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare

    a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr.

    Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare

    a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de

    elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii

    i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Coordonatorul

    i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz

    comentariile i propunerile de modificare transmise de experi.

    3.2 Principii

    Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru

    fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost

    precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a

    fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)

    conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE

    ALE DOVEZILOR.

    3.3 Disclaimer

    Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical

    pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat.

    El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe

    dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i

    alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea

    pacienilor diabetici.

    Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate

    pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc

    raionamentul practicianului n fiecare caz individual.

  • MINISTERUL SANATATII

    5

    Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n

    considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i

    resursele i limitrile instituiilor de practic medical.

    Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul

    diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei

    proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical

    independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice

    ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora,

    opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au

    elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie

    corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi.

    Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor

    medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n

    totalitate corect i complet.

    3.4 Data reviziei

    Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice noi

    care modific recomandrile fcute.

    4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

    Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

    1. Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta

    pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)

    2. Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de

    insulin pe fondul rezistenei la insulin)

    3. Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu

    anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii

    genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrine,

    afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de

    substane chimice).

    4. Diabetul gestaional

  • MINISTERUL SANATATII

    6

    Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

    ______________________________________________________________________________ | Diabet Zaharat tip 1 |

    | - autoimun |

    | - idiopatic |

    |______________________________________________________________________________|

    | Diabet Zaharat tip 2 |

    | - cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ |

    | de insulin |

    | - cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten |

    |______________________________________________________________________________|

    | Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |

    |______________________________________________________________________________|

    | Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) |

    |______________________________________________________________________________|

    Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape

    respectiv:

    1. Stadiul normoglicemic.

    Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999) include

    stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele

    la care exist evidene ale procesului patologic.

    Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun <

    100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.

    2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea

    glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la

    glucoz i diabetul zaharat.

    O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerat

    alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2

    ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl

    definete alterarea toleranei la glucoz.

    3. Diabetul zaharat.

    Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt

    clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei

  • MINISTERUL SANATATII

    7

    care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control metabolic i cei ce

    nu necesit insulinoterapie (1).

    Stadii clinice evolutive

    ______________________________________________________________________________ | Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie |

    |_________________|_____________|______________________________________________|

    | Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat |

    | | normal | toleranei|__________________________________|

    | | | la gluc. | Nu | Necesit| Necesit |

    | | | Glicemie | necesit| insulin| insulin |

    | | | bazal | insulin| pentru | pentru |

    | | | modificat| | control | supravieuire|

    |_________________|_____________|___________|_________|_________|______________|

    | DZ tip 1 | |

    | | | | |

    | DZ tip 2 | |

    | | | | |

    | Alte tipuri | |

    | specifice | | | |

    | | | | |

    | Diabet | |

    | gestaional | | | |

    |_________________|_____________|___________|__________________________________|

    5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

    5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

    Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la

    persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective

    randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening.

    Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei

    afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest

    moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul

    diagnosticrii.

  • MINISTERUL SANATATII

    8

    Recomandri standard:

    R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):

    vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven

    crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui

    copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere

    a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane

    supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori

    ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale

    HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B).

    R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei

    bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la

    3 ani dup vrsta de 45 ani (C).

    R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i

    glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la

    glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus,

    dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care

    persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile

    precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia

    n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup

    aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2

    la copii (6)

    Recomandri standard:

    R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >

    percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime > percentila 85

    sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmtorii factori de

    risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric

    matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat

    printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau

    afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    9

    R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac

    pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani (C).

    R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).

    5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

    n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori

    ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup

    instalarea hiperglicemiei.

    O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toi

    pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca modalitate de

    depistare a pacienilor cu risc (6).

    5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.

    Recomandri standard:

    R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia

    primului consult prenatal (C).

    R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse

    screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea

    existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever,

    diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie

    pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al

    ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet

    zaharat tip 2 (C).

    R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet

    gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C).

    R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional

    nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care

    ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin,

    membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului

    familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau

    probleme obstetricale (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    10

    R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni

    postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).

    Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu

    risc crescut.

    Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz

    administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140

    mg/dl se face confirmare prin TTGO.

    Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale

    glicemiei:

    TTGO cu 100 g glucoz

    __________________________________________

    | Glicemie a jeun | 95 mg/dl | 5,3 mmol/l |

    |_________________|___________|____________|

    | 1 h | 180 mg/dl | 10 mmol/l |

    |_________________|___________|____________|

    | 2 h | 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |

    |_________________|___________|____________|

    | 3 h | 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |

    |_________________|___________|____________|

    6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

    Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n

    mod oficial prediabet.

    Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului

    zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare.

    Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu

    risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s

    reduc rata de apariie a diabetului.

    n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un

    consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7).

    Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc

    modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta

    diabet zaharat.

  • MINISTERUL SANATATII

    11

    Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv

    identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat,

    cuantificarea riscului, metode de prevenie.

    Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta

    diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele

    elemente:

    istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta

    peste 45 ani n Europa),

    diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular,

    consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,

    antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu

    interferon alfa.

    n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet

    zaharat se recomand

    determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre

    110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor,

    HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial.

    Metodele de prevenie recomandate sunt

    optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric

    i intensificarea efortului fizic

    i terapia medicamentoas.

    n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n

    greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n

    particular la pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale

    glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.

    Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu

    metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia diabetului

    zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistat-

    ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la

    glucoz (8).

  • MINISTERUL SANATATII

    12

    n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe

    baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet

    zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz

    sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la

    modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5 -

    10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n

    prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin

    trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic.

    Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i

    absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i

    recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).

    Recomandri standard:

    R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2

    necesit includerea n programe care vizeaz

    modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i

    activitate fizic regulat (A).

    Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program

    special de urmrire i tratament.

    O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o

    echip multidisciplinar.

    7. EDUCAIA TERAPEUTIC

    Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul

    diabetului zaharat.

    Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut

    necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii.

    Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se

    adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia

    complicaiilor.

  • MINISTERUL SANATATII

    13

    Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special

    instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul

    medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).

    Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor

    pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,

    psihosocial etc.

    7.1 Managementul stilului de via

    Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau

    obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare

    nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia

    afeciunii.

    De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice

    modalitile de intervenie asupra stilului de via.

    Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea

    greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor

    lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal),

    meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu

    medicaia specific (18 - 27).

    Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent (14, 15,

    16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de

    etanol.

    Recomandri standard:

    R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se

    asigur accesul la un dietetician (A).

    R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,

    greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur

    (E).

    R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial

    a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A).

    R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    14

    R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul

    caloric total (A).

    R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).

    R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;

    se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo

    unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150

    min./sptmn (A).

    R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie

    ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn

    (A).

    R 21. Renunarea la fumat (A).

    Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind

    legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17).

    Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc

    crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.

    Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor

    microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).

    7.2 inte terapeutice actuale

    Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri

    clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor

    cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32).

    Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia

    postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric

    dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41).

    Recomandri standard:

    R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%,

    glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial

    din snge capilar < 180 mg/dl (A).

    R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet

    gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele

  • MINISTERUL SANATATII

    15

    capilar integral matern pn la: preprandrial

  • MINISTERUL SANATATII

    16

    Recomandri standard:

    R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil

    pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C).

    R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale

    (ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia

    variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i

    poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).

    R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt

    instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag

    semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze

    unui specialist (C).

    8. STRATEGII TERAPEUTICE

    8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

    Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a

    evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi

    sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a

    programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a

    prognosticului (52).

    Recomandri standard:

    R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin

    perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C).

    R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,

    glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).

    R 35. Terapie nutriional (A).

    R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

  • MINISTERUL SANATATII

    17

    8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

    Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin

    insuficien beta-celular progresiv,

    rezistent la insulin

    i creterea produciei hepatice de glucoz.

    Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i

    heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale

    acestor defecte patogenetice principale.

    Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul

    Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i revizuit n anul 2008 o

    declaraie de consens privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din

    diabetul zaharat tip 2 (6).

    Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:

    intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin

    combinat cu msuri de modificare a stilului de via

    intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni

    farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate

    de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul

    glicemic.

    Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:

    biguanidele,

    sulfonilureicele,

    glinidele,

    inhibitorii de alfa-glucozidaz,

    agonitii PPARgama,

    inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4),

    analogii de glucagon-like peptid 1,

    insulina.

  • MINISTERUL SANATATII

    18

    Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD

    aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal

    progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat

    permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic.

    Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune n

    sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%.

    Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate

    persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan

    beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de terapie.

    Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie

    s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea

    regimului terapeutic.

    Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic

    alturi de optimizarea stilului de via.

    Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei hepatice de

    glucoz i scderea glicemiei bazale.

    n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz

    hipoglicemie.

    n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii

    adverse fiind cele gastrointestinale.

    Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere n

    greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin

    o reducere ponderal.

    Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca

    prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaz,

    tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice.

    A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a

    secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz,

    tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),

  • MINISTERUL SANATATII

    19

    inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea

    hiperglicemiei.

    Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele).

    Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin,

    avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c.

    Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor

    de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst.

    Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.

    Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult

    mai redus comparativ cu sulfonilureicele.

    Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.

    Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la nivelul

    intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei post-

    prandiale, fr a produce hipoglicemii.

    Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu clasele

    anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale

    inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele gastrointestinale.

    Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la

    nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului.

    Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o

    reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%.

    Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia

    hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la

    pacienii de sex feminin.

    Tiazolidindionele produc

    creterea esutului adipos subcutanat

    i reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic,

    care este una din cele mai importante cauze de insulinorezisten la

    persoanele cu diabet zaharat tip 2.

  • MINISTERUL SANATATII

    20

    Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni

    antihiperglicemiani.

    Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin scderea

    hiperglicemiei post-prandiale.

    Se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi.

    Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de

    reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri).

    Reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.

    Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor

    incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea

    apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie

    de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta

    pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.

    Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei.

    Se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul

    hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%.

    Principalul dezavantaj l reprezint efectele secundare gastrointestinale (pn

    la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 -

    1,5 kg n 6 luni.

    Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant.

    Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei

    terapeutice.

    De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice

    de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de

    aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea

    hiperglicemiei.

    Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei

    hipoglicemiilor.

    Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc

    de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i regulare,

  • MINISTERUL SANATATII

    21

    i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu

    tratamentul cu insulin uman clasic.

    Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii

    insulinoterapiei.

    n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei

    terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este

    inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.

    Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea

    intelor glicemice, n condiii de siguran.

    Recomandri standard

    R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi

    apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu

    ajutorul HbA1c (C).

    R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la

    atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C).

    R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de

    tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C).

    R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc

    din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii:

    pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de

    hiperglicemie sever,

    sarcin i lactaie,

    intervenii chirurgicale,

    infecii severe,

    infarct miocardic,

    accident vascular cerebral,

    afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    22

    9. HIPOGLICEMIA

    Hipoglicemia reprezint

    principalul factor limitativ n managementul glicemic al diabetului zaharat

    tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu

    insulin.

    Recomandri standard:

    R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente

    cu hipoglicemie.

    Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea

    glucozei valorile glicemiei se menin sczute.

    Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume

    o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii (C).

    R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc

    semnificativ de hipoglicemie sever (C).

    Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

    TREAPTA II

    -----------> Modificarea stilului de via +

    | Biguanide + Secretagoge TREAPTA I

    Modificarea |

    stilului de via |-----------> Modificarea stilului de via +

    + __| Biguanide + Insulin bazal

    Biguanide | |

    | | Modificarea stilului de via +

    | |--------------> Biguanide + Tiazolidindione

    | |

    | |--------------> Modificarea stilului de via +

    | | Biguanide + Agoniti GLP-1

    | |

    | --------------> Modificarea stilului de via +

    | Biguanide + Inhibitor de DPP 4

    TREAPTA III |

    |-----------------> Modificarea stilului de via +

    | Biguanide + Iniierea

    | insulinoterapiei/Intensificarea

  • MINISTERUL SANATATII

    23

    | insulinoterapiei

    -----------------> Modificarea stilului de via +

    Biguanide + Secretagoge +

    Tiazolidindione sau Inhibitori

    de DPP 4 sau Agoniti de GLP-1

    10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

    10.1 Boala cardiovascular

    Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i

    mortalitate la pacienii cu diabet.

    Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2

    (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc recunoscui pentru

    boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent n sine.

    Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului factorilor de risc

    cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare la pacienii

    diabetici (6, 53 - 61).

    10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale

    Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent,

    complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar tratamentul

    dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de

    medicamente antihipertensive.

    Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu diabet

    zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte

    complicaii macro i microvasculare.

    n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament

    hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 - 60).

    HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului

    metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare).

    HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc

    cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul

    de deces prin evenimente cardiovasculare.

  • MINISTERUL SANATATII

    24

    Recomandri standard:

    R 44. Screening i diagnostic.

    Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultaie de rutin

    dup repaus de minim 5 minute, n poziie eznd.

    La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic >/= 130

    mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie

    confirmate n alt zi.

    Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic

    sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de

    hipertensiune arterial (C).

    R 45. Obiective.

    Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg

    reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).

    R 46. Tratament.

    Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg sau cu o

    tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenii ce

    vizeaz

    modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat,

    reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp

    de maxim 3 luni

    iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni

    farmacologici.

    Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie s

    primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea

    stilului de via.

    Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi efectuat

    cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor

    pentru angiotensin.

    Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt.

  • MINISTERUL SANATATII

    25

    Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se

    vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct

    de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C).

    R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a

    blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea

    atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).

    10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor

    Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor.

    Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei

    farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal

    cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare.

    Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor

    cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i

    secundar a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).

    Recomandri standard:

    R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi

    evaluat cel puin o dat pe an (C).

    R 49. Obiective:

    obiectivul primar

    - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A),

    obiective dezirabile

    - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL-colesterolului > 40

    mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).

    R 50. Recomandri terapeutice.

    Interveniile ce vizeaz

    modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea

    aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol, creterea

    activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea profilului lipidic

    al pacienilor cu diabet zaharat.

    Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via indiferent

    de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular

  • MINISTERUL SANATATII

    26

    manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani

    care prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular (A).

    R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin

    modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric i

    niacin) pentru

    reducerea riscului de pancreatit acut (C).

    R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi

    luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).

    10.1.3. Agenii antiplachetari

    Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i

    secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici.

    Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi.

    Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei

    mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare.

    Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ

    terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).

    Recomandri standard:

    R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie

    primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut

    persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc

    suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular,

    hipertensiune arterial,

    fumat,

    dislipidemie

    sau albuminurie

    R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie

    secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A).

    R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n

    vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este

    contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului

    asociat de sindrom Reye (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    27

    R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii

    cu risc nalt i alergie la aspirin (C).

    10.1.4. Renunarea la fumat

    Recomandrile standard de ngrijire medical

    ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat.

    Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic

    i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem.

    Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind

    legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate.

    Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului

    asupra sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet,

    sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din

    populaia general.

    Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de

    boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.

    Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor

    microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2

    (14 - 17, 28).

    10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice

    Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6).

    Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul,

    istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a

    macroalbuminuriei.

    Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena

    simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de

    repaus anormale.

    Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.

    Recomandri standard:

    R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un

    inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin

    (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).

  • MINISTERUL SANATATII

    28

    R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand

    asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru

    a reduce mortalitatea (A).

    R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc

    cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a

    angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii)

    pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).

    R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea

    metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C).

    10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei

    Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,

    prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului.

    Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de

    hiperglicemia cronic,

    prezena nefropatiei

    i hipertensiunea arterial (6, 82, 83).

    Recomandri standard:

    R 69. Recomandri generale:

    pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se

    recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A).

    R 70. Screening.

    Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un

    examen oftalmologic iniial minuios,

    cu midriaz indus farmacologic

    n primii 5 ani de la debutul diabetului.

    Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen

  • MINISTERUL SANATATII

    29

    oftalmologic iniial minuios,

    cu midriaz indus farmacologic

    la scurt timp dup stabilirea diagnosticului.

    Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual.

    Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz.

    Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn

    nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen

    oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau

    progresiei retinopatiei diabetice.

    Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de sarcin,

    cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B).

    R 71. Tratament.

    Pacienii cu orice grad de

    edem macular,

    retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic

    proliferativ indiferent de stadiul evolutiv

    trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un

    oftalmolog informat i cu experien n managementul i

    tratamentul retinopatiei diabetice.

    Terapia prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de

    cecitate la pacienii

    edem macular semnificativ clinic,

    retinopatie diabetic neproliferativ sever

    sau retinopatie diabetic proliferativ.

    Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid

    acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene

    (A).

  • MINISTERUL SANATATII

    30

    10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei

    Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre

    cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.

    Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse.

    Cele mai frecvente sunt

    polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie

    i neuropatia autonom.

    Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o

    simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori

    invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a

    picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.

    Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii

    sau severe de neuropatie.

    Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii

    diabetici sunt importante deoarece:

    neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i

    pot fi tratabile

    exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic

    simptomatic

    pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i

    pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la

    nivelul picioarelor

    neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele

    organismului

    neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate

    substaniale (6).

    n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase

    subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini

    progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84 - 91).

  • MINISTERUL SANATATII

    31

    Recomandri standard:

    R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal

    simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual.

    Se urmrete:

    testarea sensibilitii dureroase,

    a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz),

    a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe

    faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene,

    precum i evaluarea reflexului ahilian.

    Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii

    au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C).

    R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom

    trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la

    5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1.

    Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ:

    tahicardia de repaus,

    intolerana la efort,

    hipotensiunea ortostatic,

    constipaia,

    gastropareza,

    disfuncia erectil,

    disfuncia sudo-motorie,

    disfuncia neurovascular,

    diabetul zaharat labil

    i insuficiena autonom hipoglicemic (C).

    R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor

    specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    32

    10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei

    Boala renal diabetic (BRD) este prezent

    la 20 - 40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i

    reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1.

    S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficien renal

    cronic evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92 - 101).

    Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i

    evidenierea se poate face strict prin screening de laborator.

    Recomandri standard:

    R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea

    nefropatiei diabetice se recomand

    optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A).

    R 76. Screening.

    Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu diabet

    zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 din

    momentul stabilirii diagnosticului.

    Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu diabet

    zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin.

    Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii glomerulare

    (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist (C).

    R 77. Tratament.

    n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepia

    gravidelor) se vor utiliza

    inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

    sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).

    R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a

    blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea

    atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).

  • MINISTERUL SANATATII

    33

    R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu

    diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la

    pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este

    recomandat (B).

    R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin

    pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii (C).

    Anomaliile excreiei urinare de albumin

    _______________________________________________

    | | Prob ntmpltoare |

    | | (micrograme/mg creatinin) |

    |__________________|____________________________|

    | Normal | < 30 |

    |__________________|____________________________|

    | Microalbuminurie | 30 - 299 |

    |__________________|____________________________|

    | Macroalbuminurie | > 300 |

    |__________________|____________________________|

    Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

    ______________________________________________________________________________

    | Stadiul | Descriere | RFG |

    | | | (ml/min per 1.73 mp |

    | | | suprafaa corporal) |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

    | 1 | Afectare renal cu RFG normal sau crescut | 90 |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

    | 2 | Afectare renal cu RFG uor sczut | 60 - 89 |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

    | 3 | RFG moderat sczut | 30 - 59 |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

    | 4 | RFG sever sczut | 15 - 29 |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

    | 5 | Insuficien renal | < 15 sau dializ |

    |_________|_____________________________________________|______________________|

  • MINISTERUL SANATATII

    34

    10.5 ngrijirea piciorului diabetic

    Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din

    polineuropatia periferic,

    arteriopatie,

    traumatisme minore,

    suprainfecii,

    deformri ale picioarelor,

    care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale

    membrelor inferioare.

    Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 -

    80% numrul amputaiilor.

    Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care

    include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul,

    asistente specializate i, evident, pacientul.

    Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte

    nepotrivit, calusuri ulcerate),

    recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),

    tulburrile de vedere i de mers,

    alterarea sensibilitii periferice,

    izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,

    sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).

    Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

    Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase

    Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)

    Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)

    Puls pedios slab sau absent

    Istoric de ulcere sau amputaii

    Patologie unghial sever

    Recomandri standard:

  • MINISTERUL SANATATII

    35

    R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui

    examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere

    sau amputaii (B).

    R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea

    piciorului diabetic (B).

    R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii

    structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi

    ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena

    profilactic permanent i supraveghere continu (C).

    R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ

    istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase.

    Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea

    pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici (C).

    R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau

    cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor

    lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical

    (C).

    11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR

    Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

    Standard

    Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n

    cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.

    Recomandare

    Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora

    standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat

    raional, logic i documentat.

    Opiune

  • MINISTERUL SANATATII

    36

    Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd

    faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua

    decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

    Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

    Grad A

    Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de

    studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau

    Ib).

    Grad B

    Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,

    publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

    Grad C

    Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi

    sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu

    (nivele de dovezi IV).

    Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei

    recomandri.

    Grad E

    Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic

    de elaborare a acestui ghid.

    Clasificarea nivelelor de dovezi

    Nivel Ia

    Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

    Nivel Ib

    Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

    Nivel IIa

    Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine

    conceput.

    Nivel IIb

  • MINISTERUL SANATATII

    37

    Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,

    preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

    Nivel III

    Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

    Nivel IV

    Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi

    recunoscui ca autoritate n domeniu.

    ---------------