LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA

JAEL JOSE HERRERA VASQUEZ

MR2 ANESTESIOLOGIA

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la

VM que culmina con el restablecimiento del eje

faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET

ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del

tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta

02 tiempos:

RETIRO ODESCONEXION

DEL VMEXTUBACION

DEFINICIONES GENERALES

DEFINICIONES GENERALES

DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VMconservando la vía aérea artificial. Puede terminar en desteteo reconexión.

DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h deprueba de respiración espontánea (tubo en T).

FRACASO DEL DESTETE:Reintubación o reconexión al VM del paciente en lasprimeras 48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete delVentilador mayor de 48 horas.

Músculo Corazón PulmónProducción CO2

Consumo O2

Espira CO2

Inspira O2Transporta

Metabolismo – medio interno

Fisiopatología de la dependencia del VM

Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

FALLA VENTILATORIA

DIS

MIN

UC

IÓN

DE

LA

CA

PA

CID

AD

INC

RE

ME

NT

O D

E L

A C

AR

GA

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Pared anormal

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivelsuficiente para permitir un intercambio gaseosoaceptable.

Hemodinamicamente estable:

PAM ≥65mmHg

FC < 100 x´

Gasto cardiaco adecuado

Diuresis > 0,5 mL/Kg/h

Hb > 10 g/dL

Score de Glasgow ≥ 7

Estabilidad cardiovascular

Ausencia de drogas vasoactivas

Dopamina < 5 μg/Kg

No fiebre. Sepsis o infección controlada

Equilibrio metabólico

Nutrición aceptable

Integridad neurológica

Condiciones psicológicas

1. Criterios de recambio gaseoso

Oxigenación

• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O

• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar

(Qs/Qt < 20%)

Ventilación

• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6

2. Criterios de carga ventilatoria

• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm

3. Criterios de mecánica respiratoria

Parámetros de resistencia

• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml

Parámetros de fuerza muscular

• PIM≤ 20cmH2O

• CV ≥ 15mL/Kg

4. Criterios de impulso respiratorio

• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm

Frecuencia respiratoria

• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y abdomen

Patrón respiratorio

Factores a verificar antes de

iniciar el destete

Patrón respiratorio

Solución de la condición patológica por la que requirió VM

Complacencia estática > 25 ml/cmH2O

Presencia de auto PEEP

Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)

Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.

Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.

Estabilidad hemodinámica

Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada

Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-

Estado ácido base aceptable

Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación

No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.

Sueño adecuado

Fuerza muscular general adecuada

Dolor y ansiedad en control

Estado psicológico óptimo

Factores a verificar antes de

iniciar el destete

Se considera los siguientes puntos:

PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%

PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial

pH 7.30 – 7.45

FR ≤ 35 rpm

FC ≤ 130 lpm

PAS > 90mmHg

Objetivo del destete ventilatorio

Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO en T

PRESION SOPORTE CPAP

SIMV + PSV EXTUBACION

El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitargenerar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptimadiafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT):

corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT.

FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica

Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE

MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS

SIMV SIMV + PS Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada

por le flujo y presion

SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez

Monitorear pH en cada cambio

Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE

SOPORTE (PSV)

Presión

Flujo

El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control yel tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente pormedio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion yespiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo deO2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatigadiafragmatica

MODO CPAP

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a

la inspiracion

Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente

Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio

CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una

presion supraatmosferica continua en la via aerea

Monitoreo obligado

• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales

Monitoreo adicional

• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo

volumen y presión de vías aéreas.

Monitoreo durante el destete

Criterios para interrumpir el destete

• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 mmHg por encina del basal• pH < 7.30

Gasométricos

• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal

• ↑ de la FC > 110 o > 25 x%sobre el basal• Hipoperfusión periférica - Shock

Hemodinámicos

• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratorio incrementado.

Respiratorios

• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.

Neurologicos

Determinar el momento adecuado pararealizar el destete.

Desarrollar un plan de destete para c/paciente y en equipo.

Preparar psicológicamente al paciente yexplicar el procedimiento

El destete debe iniciarse siempre durante eldía

Para iniciar el destete el paciente debeencontrase en posición semisentada yencontrase confortable.

Realizar la evaluación basal inmediatamentedespués de iniciado el destete

Puntos a recordar durante el destete

La evaluación del paciente durante el

destete debe ser estricta y debemos

permanecer junto al paciente.

Permitir al paciente que tenga periodos

adecuados de reposo, no forzar el

destete.

Brindar apoyo psicológico durante este

periodo.

Asegurarse que el paciente haya tenido

un sueño adecuado la noche anterior.

Verificar la vía aérea permeable y

adecuada

Puntos a recordar durante el destete

Signos de sufrimiento respiratorio

FR > 35 x´

Sat O2 < 90%

FC > 140 x´

PAS > 180 o < 90 mmHg

Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis

CONCEPTO

Retirada de la vía aérea artificial

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION

Prueba de ventilación espontánea exitosa

Buen nivel de conciencia

Permeabilidad de la VAS

ausencia de edema u obstrucción por secreciones

conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

Realizar el procedimiento durante el día

Explicar el procedimiento al paciente

Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90

Comprobar la situación clínica basal (FV –

AGA)

Preparar el equipo para intubación

Disponer de una fuente de O2 con

humedificador

Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe

para evitar que las secreciones ingresen a la

vía aerea una vez que se desinfla el balón

Protocolo de extubación

Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le

indique.

Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el

balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.

Nebulización.

Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición

de edema laringeo.

Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o

laringeo espasmo que no responde al tto médico.

PROCEDIMIENTO DE DESTETE

VENTILACION MECANICA < 72 HORAS

PROTOCOLO DEL TUBO EN T

Iniciar el destete con TT por 30min conun FiO2 10% mayor que el que recibiadurante la VM Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 +ETCO2) y luego colocar al paciente en elventilador con los parametros iniciales de lamaquina Poner al paciente en tubo en T por 1 horay hacer determinar los gases arteriales Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen enniveles aceptables

PROTOCOLO

CON

CPAP

Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el

paciente esta siendo ventilado en modos A/C o SIMV

Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2

horas

Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2

horas

Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora,

retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO DE IMV

Indicado cuando el paciente esta siendo

ventilado en modo IMV o SIMV

La frecuencia de IMV se disminuye

progresivamente en 2 horas

Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30

minutos

Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30

minutos mas

Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60

minutos

Retirar del ventilador al paciente

Evaluar los gases arteriales 30 minutos

despues de cada cambio en la frecuencia del

IMV

VENTILACION MECANICA ≥ 72 HORAS

PROTOCOLO DE TUBO EN T

Colocar al paciente en tubo por 15 minutos

y luego en VM 45 minutos las horas 1 y 2

Continuar con el TT por 30 minutos seguido

de ventilacion mecanica por 30 minutos las

horas 3 y 4

Reinstalar al paciente en el TT por 45

minutos y proseguir 15 minutos con el

ventilador las horas 5 y 6

Poner al paciente en TT por una hora

Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 +

ETCO2) luego de cada intento con el TT las

horas 1,3,5 y 7 horas

Mantener el destete si los parametros

clinicos y gasometricos se mantienen aceptables

PROTOCOLO CON CPAP Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45 minutos las horas 1 y 2 Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4 Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6 En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP Si los gases se mantienen estables y la condicion clinica del paciente no varia retirar al paciente del ventilador y extubarlo

PROTOCOLO DE IMV o SIMV

Iniciar el destete con IMV o SIMV

de 8 por 2 horas

Continuar con un IMV o SIMV de 6

por otras 2 horas

Proseguir con un IMV o SIMV a 4

por 2 horas mas

Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP)

por 1 hora

Destetar al paciente

Evaluar los gases arteriales 30

minutos despues de cada cambio en la

frecuencia de IMV en el ventilador

PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE

Puede usarse cuando el paciente esta siendo

ventilado en modo IMV o SIMV o PSV

Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un

volumne tidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O

Colocar el nivel de IMV o SIMV en O

Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por

2 horas

Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O

por 2 horas mas

Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2

horas

Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora

Si la condicion clinica es estable y los gases

arteriales se mantienen en niveles adecuados,

destetar al paciente y extubar

Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues

de los cambios en el nivel de PS

CAUSAS DE FALLA EN EL

DESTETE

INCREMENTO EN

EL TRABAJO

RESPIRATORIO

• Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon “rigido”)

• Aumento de resistencia de la via aerea

• Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica

REDUCCION DE

LA RESERVA

VENTILATORIA

Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado

Debilidad muscular

Disturbios hidroelectroliticos

INCREMENTO DEL

REQUERIMIENTO

VENTILATORIO

Aumento de VD/VT

Incremento de la produccion de CO2

DESTETE GRADUAL

Debe de realizarse en 3 dias, esta

indicado :

a. Pacientes clinicamente estables

por 7dias ≥ con un recambio

gaseoso aceptable pero con una

VM insuficiente

b. Pacientes que han fallado en 3

intentos de destete en los

programas de 2 y 7 horas

PROTOCOLO DE IMV

En la mañana del dia 1 se inicia el destete

con IMV o SIMV de 8

El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o

SIMV a 6

El dia 3 se programa la frecuencia de IMV

o SIMV a 4

Se toman controles de gases arteriales 30

minutos despues del ajuste del ventilador o si

hay cambios en la condicion del paciente

En la mañana del dia 4, se reajusta la

frecuencia del IMV a O por una hora y se

toma luego una muestra para AGA. Si los

parametros son apropiados, se desconecta al

paciente del ventilador

DESTETE GRADUAL

PROTOCOLO CON

PRESION SOPORTE

El primer dia se pone al paciente con un

nivel de PS de 10 cm H2O

El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm

H2O

El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6

cm H2O

Se evaluan los gases arteriales 30 minutos

despues de haber realizado los ajustes en la

PS y si la condicion clinica el paciente varia

En la mañana del cuarto dia se pone al

paciente con una PS de 4 cm por 2 horas

Si el paciente esta estable y los gases son

adecuados se desteta al paciente.

PROTOCOLO DE TUBO EN T

DIA 1 :

Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas).

Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8

Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr).

Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16

Mantener la ventilacion mecanica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos

parametros de la VM

DIA 2 :

Reiniciar el destete colocando el TT por

15min cada 2 horas por 4 veces las primeras

8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.

Proseguir el destete manteniendo el TT por

30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs

controlar AGA hras 12 y 16

Mantener la VM las restantes 8 horas

DIA 3 :

Comenzar a las 8:00 horas

Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por

4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.

Se continua el destete colocando al paciente en

TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar

AGA en las horas 2 y 6

Mantener la VM las restantes 8 horas.

DIA 4 :

Poner al paciente en TT por 1 hora

Tomar una muetsra de gases arteriales al final

de la hora

Mantener el destete si los parametros clinicos y

gasometricos se mantienen acepatables

GRACIAS