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Destete Decisión de extubaciónRepasando los Datos y nuevas metodologíasRepasando los Datos y nuevas metodologías

Damián Violi

McMaster University Evidence Based Practice Center

Bibliografía

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Definición : El término destete (o weaning) se refiere a la transicióndesde la VM hacia la ventilación espontánea

Clasificación :• Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior

extubación con éxito(representa el 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad)

• Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial


• Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito

• Prolongado: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayor de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito (representa 15% de los pacientes en destete)

• Por qué hay pacientes difíciles ?

(24-42 % de los pacientes en TI)

Situación en área critica


EL PACIENTE PROBLEMA

• VM prolongada.

• EPOC.

• Desnutrición / obesidad.

• Infección no controlada.

• Cardiopatía isquémica. Fallo hemodinámico.


Fallo hemodinámico.

• Patologías del SNC.

• Patologías neuromusculares adquiridas en TI.

DEPENDENCIA AL RESPIRADOR

• Disbalance capacidad / demanda de la bomba.

Factores ventilatorios


• Inestabilidad cardiovascular.• Problemas psicológicos.

Factores no ventilatorios

EXTUBACIONES NO PLANEADASACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONES

Sólo 50 % de los pacientes requieren reintubación.

La proporción es aún menor durante el período de destete.


Por lo tanto

La proporción es aún menor durante el período de destete.

Numerosos pacientes podrían haber sido extubados antes.

PROTOCOLOS de DESTETE

Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278

Anton WR Respir Care 1992; 37: 1279

Wood G Respir Care 1995; 40: 219

Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052

Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864

Davis N Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 77

Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567

Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483


Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

COMITÉ DE NEUMONOLOGÍA CRÍTICA

Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483

Stoller JK AJRCCM 1998; 158: 1068

Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609

Marelich GP Chest 2000; 118: 459

Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471

Scheinhorn DJ Chest 2001; 119: 236

Henneman E Am J Crit Care 2002; 11: 132

Smyrnios NA Crit Care Med 2002; 30: 1224

INDICES PREDICTIVOSÍndice de respiración rápida y superficial (Yang y Tobin)

• Buena sensibilidad.

• Pobre especificidad (falsos + de predicción de éxito)

• Aporta mejor información

entre 2 puntos de corte: 65 - 130


• RSB = f / Vt

• Fácil de medir y calcular.

• Punto de corte propuesto: ≤105

• El más preciso de los índices predictivos.

RELACIÓN f / V T

Umbral Sensi-

bilidad

Especi-

ficidad

Valor

predictivo

positivo

Valor

predictivo

negativo

Curva

ROC

Yang K, Tobin M

NEJM 1991; 324: 1445

≤ 105 0.97 0.64 0.78 0.95 0.89

Gandía F, Blanco J

ICM 1992; 18: 327

> 96 0.83 0.82 0.66 0.92

Sassoon C, Mahutte C

ARRD 1993; 148: 860 ≤ 100 0.97 0.40 0.85 0.80 0.78

Mohsenifar Z et al.

AIM 1993; 119: 794 ≤ 105 1.00 0.27 0.69 1.00


AIM 1993; 119: 794

Lee K et al.

Chest 1994; 105: 540 ≤ 105 0.72 0.11 0.79 0.08

Epstein S

AJRCCM 1995; 152: 545 ≤ 100 0.92 0.22 0.83 0.40

Apezteguia C et al.

AJRCCM 1996; 153:A

762

≤ 131

≤ 65

0.94

0.48

0.06

1.00

0.80

1.00

0.25

0.33

0.73

Chatila W et al.

AJM 1996; 101: 61 ≤ 100

30 min

0.89

0.98

0.41

0.59

0.72

0.83

0.68

0.94

0.74

0.92

Jacob B et al.

CCM 1997; 25: 253 ≤ 100

30 min

0.97

0.96

0.33

0.31

0.94

0.94

0.50

0.40

0.76

0.75

Vallverdú I et al.

AJRCCM 1998; 158:

1855

≤ 100 0.90 0.36 0.66 0.73

Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliografía


304 pacientes153 pacientes medido f/Vt usado como decisión de weaning151 pacientes medido f/Vt no usadoResultado:

Menor tiempo de desteteen el grupo f/Vt no usado

PI max. (>15 ó 20 H2O)

PE max. (> 40 cm H2O?)

P 0.1

OTROS INDICES PREDICTIVOS

• Ti/TOT Tiempo inspiratorio/tiempo total

• Pdi/Pdmax Relacionar presión diafragmática

• Ti/Tot Índice tensión-tiempo


PI/PI max. (< 0.4)

Prueba de tolerancia a la ventilación espontánea

• Ti/Tot Índice tensión-tiempoPdi/Pdmax

• P0.1/ Pmax

• Prueba diaria con Tubo en T

• Destete progresivo con Tubo en T

• PS

• Combinación de técnicas

Técnicas convalidadas

TÉCNICA DE INTERRUPCIÓN DE LA VM


• Ventilación no invasiva:

- CPAP- BiPAP

Técnicas promisorias



• PS





Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal f rom Ventilatory

Support during Weaning from Mechanical Ventilation

BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.

SIMV (n = 43)

Tubo en T (n = 35)

PSV (n = 31)

Duración del período de destete, días 9.9 ± 8.2 8.5 ± 8.3 5.7 ± 3.7 ∗

Internación en UCI, días 26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2 �


Internación en UCI, días 26.8 ± 19.0 28.9 ± 17.7 17.5 ± 10.2

∗ p < 0.05, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados

� p < 0.01, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados

Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada

en primer término por la etiología (p = 0.01) → EPOC

AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903

A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION

ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al. SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP

IMV

(N=29)

PSV

(N=37)

Tubo en T Intermitente

(N=33)

Tubo en T prueba diaria

(N=31)

Duración del período de destete, días

Mediana (1er y 3er percentilo)

5

(3-11)

4

(2-12)

3

(2-6)

3

(1-6)

∗


Tasa relativa de destete exitoso de T en

T, prueba diaria (interv confianza 95%)

2.83 ∗

(1.36-5.89)

2.05 �

(1.04-4.04)

1.24

(0.64-2.41)

† p = 0.037 � p < 0.04 ∗ p < 0.006 Por análisis multivariado la duración del destete fue explicada también por la edad (p < 0.02), la duración de la VM (p < 0.005), el tiempo de instalación del fallo en la prueba de ventilación espontánea (p < 0.001)

N Engl J Med 1995; 332: 345-50

PSV vs Tubo en T en EPOC




• PS






- CPAP- BiPAP





- CPAP- BiPAP


Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al.

Ann Intern Med. 1998; 128: 721-728

• Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado.

• 50 pacientes que fallaron un intento de destete a las 48 hs de IET.

• Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).


• Asignación a PSV con máscara facial o a PSV con TET (IV).

� Duración de VM y de estancia en UCI: < en pacientes NIV.

� Tasa de fallo del destete al día 21º: > en el grupo IV.

� Neumonía nosocomial: 7 pacientes en grupo IV y 0 en grupo NIV.

� Mortalidad a 60 días: > en grupo IV que en grupo NIV (28 % vs 8 %).

Noninvasive Ventilation as a Sistematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure

GIRAULT C, DAUDENTHUN I, CHEVRON V, et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 160: 86-92

• Estudio prospectivo, randomizado, controlado.

• 33 pacientes que fallaron un intento de destete (tubo en T 2 hs).

• Asignación a PSV con TET o a PSV con máscara facial.


� Tasa de extubación: similar en ambos grupos

� Duración de la intubación: < en grupo NIV (4.6 vs 7.7 días; p < 0.004)

Duración de destete: > en grupo NIV (11.5 vs 3.5 días; p < 0.0001).

� Estancia en UCI y en hospital: similares.

� Tasa de complicaciones y mortalidad a 3 meses: sin diferencias.

• Competencia contra la aspiración.

Condiciones:

EXTUBACIÓN


• Capacidad tusígena suficiente en relación

a las secreciones que presenta el paciente.

• Permeabilidad de la vía aérea superior.

•10 -15 % de los pacientes extubados

de modo programado.

Pacientes que requieren

reintubación:


de modo programado.

• Dificultad para predecirlo.

• Alta mortalidad.

• Peor pronóstico en pacientes reintubados

por causas no relacionadas con la vía aérea

(insuficiencia cardíaca, fallo respiratorio).

�Por enfermedad de Vía Aérea•Edema de glotis•Estenosis traqueal•Laringoespasmo•Aumento de secreciones•Traqueomalacia•Colapso espiratorio dinámico

Prevención de fracaso vinculado a enfermedad de vía aérea


•Colapso espiratorio dinámico

�Por enfermedad parenquimatosa•Neumonía•Insuficiencia Cardíaca

Fracaso de EXTUBACIÓN

Tratamiento de la Falla de Extubación

• Farmacológico

• Ventilación No Invasiva


• Reintubar

• Traqueostomía

1.VNI Destete

2. VNI extubación fallida establecida


3. VNI prevención de la falla de extubación

destete decisión de extubación repasando los datos y ...³n: el término destete (o weaning) se...

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