““DESHIDRATACIÓN EN DESHIDRATACIÓN EN NIÑOS”NIÑOS”

Dr. FRANZ OJEDA RODRÍGUEZDr. FRANZ OJEDA RODRÍGUEZ

MÉDICO PEDIATRA MÉDICO PEDIATRA

ASISTENTE H.E.P.ASISTENTE H.E.P.

MANEJO EN EMERGENCIA

3 Millones De Niños Mueren Por 3 Millones De Niños Mueren Por Año A Causa De Deshidratación Año A Causa De Deshidratación

Por DiarreaPor Diarrea

USA Y EUROPA 1 y USA Y EUROPA 1 y 2.5 episodios DA por 2.5 episodios DA por niño por añoniño por año

Países Países LATINOAMERICA LATINOAMERICA prom. 2 a 7 episodios prom. 2 a 7 episodios

Distribución de 11.6 millones de muertes Distribución de 11.6 millones de muertes entre niños menores de 5 años en todos entre niños menores de 5 años en todos

los países en desarrollo 1995los países en desarrollo 1995

1919

187 5

32

Diarrea

IRA

Perinatal

Sarampión,RubeolaMalaria

Otras

Malnutrición 54%

BODY WATER COMPARTMENTS RELATED TO AGE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Birth 1 10 20

Age (years)

Bod

y W

eigh

t (pe

rcen

t) Total body water

Intracelular fluid

Extracelular fluid

La desventaja de ser pequeño según Gamble.La desventaja de ser pequeño según Gamble. Se Se observan las diferencias, entre el niño y el adulto, en observan las diferencias, entre el niño y el adulto, en

la proporción del recambio diario del líquido la proporción del recambio diario del líquido extracelular: relación de agua extracelular total extracelular: relación de agua extracelular total

versus ingresos/egresosversus ingresos/egresos

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

INDAGAR:INDAGAR: Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad Características de las deposicionesCaracterísticas de las deposiciones Frecuencia de las evacuaciones 24 h previasFrecuencia de las evacuaciones 24 h previas Presencia y frecuencia de vómitosPresencia y frecuencia de vómitos Presencia de fiebrePresencia de fiebre Irritabilidad Irritabilidad DecaimientoDecaimiento SedSed Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos Tipo y volumen de alimentos recibidosTipo y volumen de alimentos recibidos DiuresisDiuresis

Utilidad de los signos clínicos para evaluar el Utilidad de los signos clínicos para evaluar el estado de hidratación en niños con DAIestado de hidratación en niños con DAI

Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno certero para usarlo Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno certero para usarlo aisladamente.aisladamente.

_menos de 3 signos Déficit menos 5%_menos de 3 signos Déficit menos 5% -3 o mas signos: Déficit 5- 9 %-3 o mas signos: Déficit 5- 9 % -6 a 7 signos: Déficit 10% o mas.-6 a 7 signos: Déficit 10% o mas.

Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5) 1 m a 5 a con DAI,of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5) 1 m a 5 a con DAI,

elasticidad S 35 % E 97% LR + 11.7 LR – 0.67,elasticidad S 35 % E 97% LR + 11.7 LR – 0.67, llenado capilar S 48% E 96% LR+ 12 LR- 0.94llenado capilar S 48% E 96% LR+ 12 LR- 0.94 Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp anormal, boca seca, Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp anormal, boca seca,

ojos hundidos, pulso anormal, pulso anormal, taquicardia y ojos hundidos, pulso anormal, pulso anormal, taquicardia y disminución de orinadisminución de orina

Signos clínicos y grado de deshidratación (Según Gorelick y col. (6)

Incapaz de beber, conciencia deprimida.

Moderadamente aumentadaLevemente aumentadaSed

No micción por varias horas

DisminuidoNormal ó levemente disminuido

Flujo urinario (reportado por la madre)

LetárgicoNormalNormalEstado mental

Frías, moteadas TibiasTibias, llenado capilar normal*

Extremidades

Muy hundidosHundidosNormalesOjos

SecaSecaLevemente secaMembranas mucosas

DeprimidaDeprimidaNormalFontanela

DisminuidaDisminuidaNormalTurgencia de la piel

Incrementada/bradicardia

IncrementadaNormalFrecuencia cardiaca

Moderadamente disminuido

Normal o levemente disminuido

NormalCalidad del pulso

DESHIDRATACIONSEVERA >= 10%

DESHIDRATACIONMODERADA 6-9%

DESHIDRATACIONLEVE 3-5%

SIGNO CLINICO

PRINCIPIOS GENERALES DEL PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA

DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

ACCIONES:ACCIONES:

1.1. APORTAR NECESIDADES BASALESAPORTAR NECESIDADES BASALES: : fórmula de Holliday-Segarfórmula de Holliday-Segar

2.2. CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN Y ELECTROLITOS: Y ELECTROLITOS: variacion aguda peso o variacion aguda peso o por estimación clínicapor estimación clínica

3.3. REPONER PÉRDIDAS CONCURRENTESREPONER PÉRDIDAS CONCURRENTES

INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE

LIQUIDOSLIQUIDOS

1.- Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto 1.- Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto

2.- Incapacidad para conservar una ingestión de líquidos por 2.- Incapacidad para conservar una ingestión de líquidos por Vía Oral suficiente (> 4 vómitos x hora o 1.5 cc/kg/h Vía Oral suficiente (> 4 vómitos x hora o 1.5 cc/kg/h

3.- Alta tasa pérdida fecal (>10cc/kg/h 3.- Alta tasa pérdida fecal (>10cc/kg/h

4.- Persistencia de signos de deshidratación luego de haber 4.- Persistencia de signos de deshidratación luego de haber iniciado la TRO (4 - 6 horas)iniciado la TRO (4 - 6 horas)

5.- Distensión abdominal o Ileo Paralítico5.- Distensión abdominal o Ileo Paralítico

6.- Malabsorción de monosacáridos6.- Malabsorción de monosacáridos

Método Holliday-SegarMétodo Holliday-Segar

AguaAgua ElectrolitosElectrolitosPeso CorporalPeso Corporal mL/kg/díamL/kg/día mL/kg/hrmL/kg/hr (mEq/(mEq/

100mLH2O)100mLH2O)

0 - 10 kg0 - 10 kg 100 100 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 4 4 NaNa+ + 33

11 - 20 kg11 - 20 kg 50 50 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 2 2 Cl Cl -- 2 2

Más de 20Más de 20 20 20 ÷÷ 24 hr/día 24 hr/día 1 1 K K ++ 2 2

Ejemplo: 8 años peso: 25 kgEjemplo: 8 años peso: 25 kg

mL/kg/díamL/kg/día

100(para 1ros 10 kg) x 10kg = 1000mL/día100(para 1ros 10 kg) x 10kg = 1000mL/día

50(para 2dos 10 kg) x 10kg = 500 mL/día50(para 2dos 10 kg) x 10kg = 500 mL/día

20(por kg add) x 5kg = 100 mL/día20(por kg add) x 5kg = 100 mL/día

25kg 1600mL/día25kg 1600mL/día

Deshidratación SeveraDeshidratación Severa

Evaluación clínicaEvaluación clínica

LACTANTELACTANTE ADOLESCENTEADOLESCENTE

PPE PPE ml/kgml/kg PPEPPE ml/kgml/kg Grado Grado

Hasta el Hasta el 5%5%

5050 3%3% 3030 LEVELEVE

5-10%5-10% 100100 5-6%5-6% 50 a 60 50 a 60 MODMOD

10-15%10-15% 150150 7 a 9%7 a 9% 70 a 9070 a 90 SEVSEV

DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION SEVERAEN DESHIDRATACION SEVERA

H2OH2O

ml/kgml/kg

Na Na

mEq/kgmEq/kg

KK

mEq/kgmEq/kg

HiponatrémicaHiponatrémica< 130 mEq/l< 130 mEq/l

100-120100-120 10-1510-15 8-158-15

IsotónicaIsotónica130-150 mEq/l130-150 mEq/l

100-120100-120 8-108-10 8-108-10

HipernatrémicaHipernatrémica

>150 mEq/l>150 mEq/l

100-120100-120 2-42-4 0-60-6

TIPOS DE DESHIDRATACIÓNTIPOS DE DESHIDRATACIÓN::

Deshidratación IsonatrémicaDeshidratación Isonatrémica

Na 130-150 mEq/1Na 130-150 mEq/1

El 70% de las deshidrataciones El 70% de las deshidrataciones infantiles son infantiles son

isotónicas.isotónicas.

Deshidratación hiponatrémicaDeshidratación hiponatrémica

Na <130 mEq/1 sintomática < 120 Na <130 mEq/1 sintomática < 120 mEq/1mEq/1

- Gastroenteritis viral. Con vómitos, Gastroenteritis viral. Con vómitos, diarrea o ambas. Causa más común diarrea o ambas. Causa más común en pediatríaen pediatría

LEC LIC

EDEMA

- Niños desnutridos diarreas a repetición Niños desnutridos diarreas a repetición reciben líquidos hipotónicos reciben líquidos hipotónicos

LEC hipotónico respecto LICLEC hipotónico respecto LIC

Agua pasa EC al IC edemaAgua pasa EC al IC edema

Hay Hay del LEC sumado a pérdidas del LEC sumado a pérdidas

Pueden haber shockPueden haber shock

Apatía, náusea, vómitos, cefalea, Apatía, náusea, vómitos, cefalea,

convulsiones, convulsiones,

coma, calambres y debilidadcoma, calambres y debilidad..

Deshidratación Hipernatrémica:

Nivel Na > 150 mEq/1

Agua se desplaza del IC al EC = osmolaridad

Vol IC disminuye

Frecuente RN y lactantes por limitación capacidad renal y mayores pérdidas insensibles.

LEC LIC

Vol disminuye

Esquema de TTO parenteralEsquema de TTO parenteral::

PRIMERA FASEPRIMERA FASE:: manejo de emergenciamanejo de emergencia Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y

adolescentes 10ml/kg (lactato Ringer o Sol adolescentes 10ml/kg (lactato Ringer o Sol salina 0.9%) salina 0.9%)

Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg luego del segundo bolo luego del segundo bolo

Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 ml/kg de ClNa 3% en 60 minutos óml/kg de ClNa 3% en 60 minutos ó

Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6

SEGUNDA FASESEGUNDA FASE Deficit, mantenimiento y pérdidas actualesDeficit, mantenimiento y pérdidas actuales

Terapia de DeshidrataciónTerapia de Deshidratación

IsonatrémicaIsonatrémica HiponatrémicaHiponatrémica HipernatrémicaHipernatrémica

8hr 8hr 1/3 mant.1/3 mant.

1/2 def.1/2 def.

8hr 8hr 1/3 mant.1/3 mant.

1/2 def.1/2 def.

24hr 24hr mant. mant.

def.def.

16hr 16hr 2/3 mant.2/3 mant.

1/2 def.1/2 def.

16hr 16hr 2/3 mant.2/3 mant.

1/2 def.1/2 def.

DD5 5 ½ NS + 20 – 30 ½ NS + 20 – 30

mEq/L KmEq/L K DD5 5 ½ NS + 20 – 30 ½ NS + 20 – 30

mEq/L KmEq/L K DD5 5 1/4 NS + 20 – 30 1/4 NS + 20 – 30

mEq/L KmEq/L K Sintomática Na Cl Sintomática Na Cl

3%3%

100

80

60

40

20

0

0 12 24 36 48 60 72

Iso/hipo *Iso/hipo *Hipertónica *Potasio

Porcentaje de restitución acumulativa

Tiempo desde el inicio de la restitución (horas)

* Agua, sodio para la deshidratación isotónica, hipotónica e hipertónica

COMPARACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE COMPARACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Y SHOCK SÉPTICO EN EL DESHIDRATACIÓN Y SHOCK SÉPTICO EN EL

MALNUTRIDO SEVEROMALNUTRIDO SEVERO

Signo Clínico Deshidratación

Moderada

Deshidratación

Severa

Shock Séptico

Temprano

Shock Séptico

Instalado

Diarrea Acuosa Si Si Si o No Si o NoSed bebe avidez bebe pobremente No NoHipotermia No No Si o No Si o NoOjos hundidos Si Si No NoPulso radial débil o ausente No Si Si Si Frialdad de pies y manos No Si Si Si Flujo urinario Si No Si No

Estado de concienciaIrritable inquieto

Letárgico comatoso

Apático Letárgico

Hipoglicemia + / - + / - + / - + / -

COMPOSICIÓN DE S.R.O PARA NIÑOS COMPOSICIÓN DE S.R.O PARA NIÑOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS

(RESOMAL)(RESOMAL)

COMPONENTECOMPONENTE CONCENTRACIÓN CONCENTRACIÓN (mmol/lt)(mmol/lt)

GlucosaGlucosa 125 125

SodioSodio 45 45

PotasioPotasio 40 40

CloroCloro 70 70

CitratoCitrato 7 7

MagnesioMagnesio 3 3

ZincZinc 0.3 0.3

CobreCobre 0.045 0.045

OsmolaridadOsmolaridad 300 300

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN HIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN DESNUTRIDOSDESNUTRIDOS

- EV solo si hay colapso circulatorio causado por - EV solo si hay colapso circulatorio causado por

deshidratación severa o shock deshidratación severa o shock

• Solución de Darrows + Dextrosa al 5%Solución de Darrows + Dextrosa al 5%

Lactato de Ringer + Dextrosa 5% + ClK 20meq/ltLactato de Ringer + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt

ClNa 9x1000 + Dextrosa 5% + ClK 20meq/ltClNa 9x1000 + Dextrosa 5% + ClK 20meq/lt

- Administrar 15cc/kg cada hora Monitorización- Administrar 15cc/kg cada hora Monitorización

SNG 10cc/k/h reevaluar 1horaSNG 10cc/k/h reevaluar 1hora

Si no mejora repetir 15cc/horaSi no mejora repetir 15cc/hora

Resomal 10cc/kg/h hasta 10horasResomal 10cc/kg/h hasta 10horas

SOLUCIONES QUE SE USAN PARA SOLUCIONES QUE SE USAN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSAINFUSIÓN INTRAVENOSA

SUERO

FISIOLÓGICO

SOLUCIÓN

POLIELECTROLITICA

LACTATO DE

RINGER

Cl 154 80 110Na 154 90 131K 20 4Ca 3Acetato 30Lactato 28Dextrosa 111Osmolaridad 308 331 276

meq/ccClNa 20% 20cc 68 meq 3.4Hipersodio 21.5 73.1 meq 3.4ClK 14.9% 10 cc 20 meq 2.0

ClK 20% (Kalium) 10 cc 27 meq 2.7

HCO3Na 20 cc 20 meq 1

ELECTROLITOS DE MAYOR USO