DERİN VEN TROMBOZU & PULMONER EMBOLİ

Dr. Cengiz Köksal Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji

Staz (İmmobilizasyon)

STAZ

• Erken mobilizasyon • İntermittant pnömotik kompresyon • Bacak elevasyonu • Kompresyon çorabı • Plantar fleksiyon egzersizi (her saat 5 dk) • LMWH

Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji

Hiperkoagualobilite • Trombosit sayısında artma • Pıhtılaşma kaskadındaki değişiklikler • Endojen fibrinolitik akt. değişiklikleri • Antitrombin III, Protein C ve S eksikliği • Faktör V Leiden mutasyonu • Lupus antikoagulanı (+)

Akut Derin Ven trombozu-Etyoloji

Ven duvar (endotel) hasarı • Doğrudan ven hasarı • Uzak ven hasarı

DVT ve PE için risk grubu

• Daha önce DVT hikayesi olanlar • Alt extremite travmaları (kalça kırığı) • Major pelvik ameliyatlar • Devamlı yatak istirahati ve bacak

immobilizasyonu (eg. İnme) • KKY • Akut MI • Malignensiler • Oral kontraseptif kullanımı

Akut Derin Ven trombozu

• USA’da 1 milyon hasta/yıl DVT • 50.000-200.000 PE nedenli exitus

Pulmoner emboli Postflebitik sendrom

Akut Derin Ven trombozu-Tanı

• Klinik muayene: Gergin ve şiş extremite, renk değişikliği, şişlik düzeyi, sıcaklık, hassasiyet

• Hikaye

Akut Derin Ven trombozu-Tanı

• Doppler USG • Asendan flebografi • MR venografi

Akut Derin Ven trombozu-Tanı

•D-dimer

PROFİLAKSİ

• LMWH • Heparin (unfraksiyone) • Direkt Faktör Xa (fondaparinux) inhibitörleri

Antikoagulan Kullanımı için Kontraendikasyonlar

• Aktif peptik ülser • Intrakraniyal veya viseral yaralanmaları olan

hastalar • Hemorajik diyatez • GIS kanaması • HT (kontrol edilemeyen) • Gross hematüri veya hemoptizi

Akut Derin Ven trombozu-Tedavi

• Baldır venlerinde tromboz -PE ve postflebitik sendrom riski düşük -İlerleme riski %30 -Tekrarlama riski %30 -Antikoagulasyon

Akut Derin Ven trombozu-Tedavi

• Femoropopliteal ven trombozu -%40 hastada asemptomatik PE -Profunda femoral ven patentse postflebitik sendrom riski az -Trombolitik tedavi??? -Rekürren DVT???

Akut Derin Ven trombozu-Tedavi

• İliofemoral ven trombozu -Ven trombozlarının en ağır formu -Tek başına antikoagulan tedavi yeterli değil -Postflebitik sendrom ve rekürrens riski yüksek -Tedavi sonrası %50 venöz kladukasyo, %15

venöz ülser

İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi

• AMAÇ Pıhtı ilerlemesini ve PE önleme

Antikoagulasyon Pıhtıyı uzaklaştırmak Trombolitik

İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi

• Pıhtının uzaklaştırılması -Venöz basıncı azaltır -Post-trombotik morbiditeyi azaltır -Nüksü azaltır -Distal ven kapak fonksiyonunu korur -Hasta yaşam kalitesini artırır

Katater ile Trombolitik Tedavi

• Amaç kapakları ve endoteli korumak • Prox. DVT de ilk 72 saat içinde • İliofemoral DVT ve flegmesia serulae dolens • Amaç postflebitik sendrom sıklığı azaltmak ve

arteryel dolaşımı düzeltmek. • USA Ulusal Venöz Registry: -Tam lizis oranı %65 -Yaşam kalitesi daha iyi (QoL) -1 yıl sonra venöz açıklık %95

Katater ile Trombolitik Tedavi-Kontraendikasyonlar

• Yakın zamanda kanama (2 ay içinde) • CVO • Major cerrahi sonrası ilk 10 günde

Kataterle Trombüs Uzaklaştırma

• Trombolizis

Kataterle Trombüs Uzaklaştırma

• Segmental farmakokinetik teknik

Kataterle Trombüs Uzaklaştırma

• Ultrasonla hızlandırılmış trombolizis tekniği

Venöz Trombektomi

DVT STANDART TEDAVİ

Heparinle başlanır ve uzun süreli coumadin (veya rivaroxaban, dabigatran) ile tedavi edilir.

• Devamlı heparin tedavisi: 100 Ü/kg bolus ve 1000-1500 Ü/saat. APTT: 1.5-2

• 2 gün ara ile trombosit sayısı (HIT?)

LMWH

• UFH ile eşit etkinlikte • Güne 1 veya 2 doz • Kanama riski daha az • Etkinlik için kan testine gerek yok • Komplike olmayan vakalarda evde takip • Çap ölçümü!!!!!!!!!

Warfarin

• 3-6 ay devam edilir. Trombüs yavaş yavaş rekanalize olur

• INR: 2-3 • Efektif doz: 36-72 saat sonra ulaşılır • Hamilelerde coumadin yerine LMWH rivaroxaban, dabigatran

Bacak Elevasyonu

• Akut dönemde • Kalp seviyesinin üzerinde olmalı • Küçük ven trombozlarında yatak istirahati

gerekmez • Hasta taburcu olurken 30-40 mmHg dizaltı

kompresyon çorabı

Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)

• Standart heparinle %3-8 • LMWH 10 kat daha az • Doza bağlı değildir • Daha önce heparin kullanmayanlarda 3-10 gün

sonra • Daha önce heparin kullananlarda (2-3 ay içinde) hemen

Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)-TANI

• Klinik: Heparin tedavisi altında arteryel ve venöz trombozlar

• Yaygın tromboz küçük oranda görülür • Heparin alan hastada trombozla beraber

trombosit sayısında azalma???? • “Antitrombosit antikoru”

Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)

• Ne yapalım? -Heparin kesilir -Erken dönemde ve trombosit sayısı normale

gelmeden coumadin başlama!!! -Dextran 40 (trombosit inh. için) ve/veya -Direkt trombin inhibitörleri Lepirudin, Bivaluridin, Fondaparinux

Üst Extremite DVT

• Daha çok genç erkek populasyonda • PE insidensi az??? • IV katater, pace maker ve malignite

Üst Extremite DVT

• 52 üst extr. DVT vs. 430 alt extr. DVT* PE insidensi ÜDVT: %8 ADVT: %17 Mortalite ÜDVT: %48 (6 ay) ADVT: 13 *Enrico Ascher et al

PULMONER EMBOLİ-TANI

• Sağ kalp yüklenmesi • Göğüs ağrısı • Nefes darlığı • Yan ağrısı • Hemoptizi

PULMONER EMBOLİ

• Ayırıcı tanı Myokard infarktüsü Bronşit Pnömoni Plöresi

V/P Sintigrafisi

• False (+) -Astım -Amfizem -Kronik bronşit -Pnömoni -Maligniteler

SPİRAL BT

• Hızlı çekim • Embolinin net yerini gösterir • Sensitivite %90 • Spesifite %100

• Gold standart • Venöz komplikasyon %3-4

PULMONER EMBOLİ

• Tedavi edilmezse mortalite yüksek • Masif akut PE vakalarında trombolitik tedavi • Max. Medikal tedaviye cevapsız ve hipotansif

olan massif PE vakalarında kataterle trombolitik tedavi veya cerrahi

• Tedavi altında rekürrens veya antikoagulan kontraendike olan PE vakalarında VC filtresi

Teşekkür ederim