dependente notiuni introductive · pdf filefata de alcoolism • mutatia genei pentru aldh2...
TRANSCRIPT
DEPENDENTE
NOTIUNI INTRODUCTIVE
INTRODUCERE
• Controverse privind originea si definitia
termenilor de abuz de medicamente si
dependenta
• Utilizarea corecta a medicatei pentru durere,
anxietate, hipertensiune arteriala – produce
toleranta si dependenta fizica
• Adaptari fiziologice normale
DEFINITIE• Dependenta – stare de intoxicatie cronica,
caracterizata prin necesitatea constrangatoare
de folosire a unor toxice sau medicamente
• 4 trasaturi
• Dependenta psihica
• Toleranta
• Dependenta fizica
• Psihotoxicitate
DEFINITIE
• Termenii de abuz si adictie – definiti si
redefiniti in ultimii 35 de ani
• Considerate sindroame comportamentale
continue de la un consum minim pana la
consumul abuziv, adictiv
• Toleranta si dependenta fizica – fenomene
biologice care pot fi cuantificate clinic si prin
explorari de laborator
DEFINITIE
• APA – termenul de dependenta (substance
dependence) in loc de adictie (addiction)
pentru sindromul comportamental
• Confuzie – dependenta fizica si dependenta
psihica
• Adictie – utilizare compulsiva a substantei
DEFINITIE
• Toxicomania – un comportament in cadrul
caruia o persoana isi administreaza o
anumita substanta farmacologic activa care
produce unele efecte psihofarmacologice
percepute de utilizator ca favorabile
• Fara motive medicale care sa justifice
administrarea substantei
• Riscuri de ordin medical
DEFINITIE
• Dependenta psihica – necesitatea de ordin
psihologic de a folosi un anumit toxic sau
medicament
• Toleranta – diminuarea progresiva a efectului
la repetarea administrarii cu necesitatea
cresterii dozei
DEFINITIE
• Dependenta fizica – necesitatea de a
continua folosirea toxicului sau a
medicamentului pentru a evita tulburarile
uneori grave care apar la intreruperea
administrarii
– Sindromul de abstinenta
• psihotoxicitatea
Riscul aparitiei dependentei pentru diferite
substante de abuz (Anthony et al 1994)
Substanta de abuz
Experimentare % (popul. gen.)
Adictie % (popul. gen)
Riscul adictiei % (utilizatori)
Tutun 75.6 24.1 31.9
Alcool 91.5 14.1 15.4
Cannabis 46.3 4.2 9.1
Cocaina 16.2 2.7 16.7
Psihostimulante 15.3 1.7 11.2
Tranchilizante 12.7 1.2 9.2
Analgezice 9.7 0.7 7.5
Halucinogene(LSD)
10.6 0.5 4.9
Heroina 1.5 0.4 23.1
Subst. inhalatorii 6.8 0.3 3.7
SUBSTANTE CARE PRODUC
TOXICOMANIE SI DEPENDENTA
• Actiuni farmacologice diferite
– Sedative – barbiturice, benzodiazepine,
alcool etilic
– Stimulante SNC – amfetamina, cocaina,
cafeina, nicotina
– Halucinogene – LSD, fenciclidina
– Altele – produc modificari disociative dificil
de incadrat – marijuana, hasis
– Opioidele si ketamina
DENUMIRI
• Denumiri diferite pentru substante
– Idilice – angel dust (fenciclidina), ecstasy
(MDMA)
– Banale, pejorative – iarba (cannabis,
marijuana), crack (cocaina)
• Termenii de halucinogen, psihotomimetic si
psihedelic - sinonimi
DENUMIRI
• Halucinogen – produce halucinatii
• Psihotomimetic – modificari care mimeaza o
boala psihica (psihoza)
• Psihedelic – semnificatia de a deschide
mintea, de a face mintea vizibila
• Utilizatorii – prefera termenul de psihedelic
(indepartat de ideea de boala)
MECANISMUL DE ACTIUNE
• Foarte diferit
�Fenciclidina – receptori specifici σ
�THC – receptori canabinoizi
�LSD – receptori 5HT2
�Opioidele – receptorii opioizi
�Amfetamina, cocaina – cresc disponibilul
de catecolamine in fanta sinaptica
MECANISMUL DE ACTIUNE
• stimulare dopaminergica nervos centrala
responsabila de toxicomanie si dependenta
• Indiferent de efectele psihofarmacologice ale
substantei de abuz
• Intervine si in dependenta de alti factori
(jocuri de noroc)
• Animale de laborator – substantele de abuz
cresc activitatea dopaminergica in nucleul
accumbens
IMPLICATII LEGALE
• Atitudine juridica diferita
�Complet interzise de lege – LSD,
canabinoizii
�Utilizare legala ca si medicamente –
benzodiazepine, morfina
�Utilizare legala, dar nu ca si medicamente
– nicotina, alcoolul
• Nu se coreleaza cu clasa din care face parte
respectiva substanta
IMPLICATII LEGALE
• Opioide
�Morfina – utilizare ca si medicament
�Heroina – complet interzisa de lege
�Metadona – administrata gratuit in cadrul
programelor de sanatate
�Codeina – in preparate de tip antinevralgic,
eliberare fara reteta
IMPLICATII LEGALE• Atitudine diferita din punct de vedere social
– Alcoolul – toleranta in Europa
– India – consum de canabinoizi in scop
cultural religios
– America Latina – consum de frunze de coca
• Toxicomanii – in conditiile interdictiilor legale –
metode substitutive
• Dezvoltarea altor toxicomanii
• Trihexifenidilul si solventii unor vopsele
(aurolac)
FACTORII CARE INFLUENTEAZA
FOLOSIREA SUBSTANTELOR DE
ABUZ
• Factori care tin de “drog”
• Factori care tin de consumator
• Factori dependenti de mediu
FACTORI CARE TIN DE “DROG”
• Capacitatea de a produce o stare de bine
imediata pentru utilizator
• Substante care produc euforie imediata – mai
utilizate
• Termenul de reinforcement – capacitatea
substantei de a produce efecte care fac ca
utilizatorul sa-l consume din nou
• Proprietatile substantei nu explica in totalitate
adictia
FACTORI CARE TIN DE “DROG”
• Aceste proprietati – pot fi cuantificate la animalele
de experienta
• Sobolani, maimute – cateter intravenos cuplat la o
pompa de administrare
• Proprietatile substantei se asociaza cu
capacitatea acesteia de a creste activitatea
neuronala in anumite zone ale creierului
• Substantele care blocheaza receptorii
dopaminergici – senzatii neplacute, disforie
FACTORI CARE TIN DE “DROG”
• Serotonina, NA, GABA, glutamina – implicate
in efectele substantelor de abuz
• Proprietati care predispun la abuz –
rapiditatea efectului
• Proprietatile farmacocinetice ale substantei
• Cocaina – istoricul utilizarii ei – modificari ale
caracteristicilor responsabile de abuz in
functie de calea de administrare
FACTORI CARE TIN DE
“DROG”
• Frunze de coca
• Izolarea cocainei hidroclorid
• Administrarea orala – doze mari
• Administrare intranazala – prizare
• Solutie de administrare iv
• Crack – alcaloid de cocaina, cu vaporizarerapida prin incalzire
FACTORI CARE TIN DE
CONSUMATOR
• Efectul medicamentelor – variabil intre indivizi
• Polimorfismul genetic – implicat in absorbtie,
metabolizare, excretie, raspunsul receptorilor
specifici
• Copii din parinti alcoolici – risc crescut de a
dezvolta alcoolism
• Abuzul de alcool si alte substante –
caracteristica familiala (mecanisme comune
implicate)
FACTORI CARE TIN DE
CONSUMATOR
• Toleranta innascuta la alcool – risc de a
dezvolta alcoolism (Wilhelmsen et al, 2003)
• Alterarea metabolismului alcoolului – protectie
fata de alcoolism
• Mutatia genei pentru ALDH2 – frecventa mare
in populatia asiatica
• Flushing facial la 5-10 minute dupa ingestie
• Mutatia genetica- metabolizare lenta a nicotinei
– risc redus de a deveni dependenti
FACTORI CARE TIN DE
CONSUMATOR
• Bolile psihice – factor de risc pentru dependente
• Anxietate, depresie, insomnie, timiditate – unele
medicamente inlatura simptomele neplacute
• Repetarea administrarii – toleranta si
dependenta, uneori comportament compulsiv
• Simptome specifice bolilor psihiatrice – prezente
dupa initierea consumului de substante de abuz
FACTORI DEPENDENTI DE
MEDIU
• Initierea si continuarea consumului de
substante de abuz – influentata de normele si
presiunea sociala
• Initial – comportament rebel fata de autoritati
• Unele comunitati – traficantii si consumatorii –
modele de comportament (succes si respect)
• Consum de placere, diversitate
• Factori importanti – in comunitatile cu grad de
instruire redus, cu oportunitati de munca reduse
FACTORI DEPENDENTI DE
MEDIU
• insertia sociala,
• atitudinea comunitatii,
• disponibilitatea altor forme de petrecere
placuta a timpului liber si recreere,
• oportunitati educationale,
• stimuli conditionati (administrarea repetata a
drogurilor in acelasi mediu)
DEPENDENTA PSIHICA
• Stare psihica particulara – il determina pe
utilizator sa apeleze la toxic pentru a obtine
un efect favorabil
• Interactiune intre factori farmacologici,
psihologici si sociali
• Influentata si de manifestari patologice
inlaturate prin administrare (durere, anxietate)
• Datorata si efectelor placute ale substantei de
abuz
DEPENDENTA PSIHICA
• Amfetaminele – inlatura starea de oboseala,
• Benzodiazepinele – inlatura anxietatea
• Starile placute – de intensitate variabila
• Opioizii – euforie asemanatoare cu un
orgasm
• Canabinoizii – euforie asemanatoare cu 2
sticle de bere
• Efecte imperceptibile pentru utilizator -
nicotina
DEPENDENTA PSIHICA
• Responsabila pentru administrarea repetata a
substantei,
• Toxicomanul – constient ca se expune unor
riscuri
• Administrat pentru propria placere
• Factorii sociali – extrem de importanti
• Alcoolul – extrem de tolerat de societate
• Unele toxice – initial caracter neplacut, este
necesara invatarea componentei placute
(opioizii, nicotina)
TOLERANTA
• Necesitatea maririi dozei pentru a obtine
acelasi efect
• Studiile experimentale pe animale si om
• Apare de la primele doze si creste progresiv
in zile, sapt sau luni in functie de substanta si
frecventa administrarii
• Specificitate de grupa chimica si
farmacodinamica
TOLERANTA
• Frecvent intereseaza efectele
psihofarmacologice
• Toleranta fata de efectele toxice – permite
cresterea dozelor
• Heroina – administrarea unor doze de ordinul
gramelor
• Diazepam – efect sedativ la doza de 5-10 mg
la prima utilizare, ulterior se poate ajunge la
doze mari (1 g/zi)
TOLERANTA
• Toleranta din toxicomanie – deosebire fata de
necesitatea cresterii dozelor ca urmare a
agravarii bolii
• boala Parkinson, miastenia gravis, cancer
• Poate avea si o explicatie farmacocinetica –
fenomenul de inductie enzimatica
• In principal de natura farmacodinamica –
scaderea reactivitatii neuronilor prin
mecanisme adaptative
TOLERANTA
• Explica si aparitia sindromului de abstinenta
• Oprirea brusca a administrarii – validarea
mecanismelor opuse care sunt in exces
• manifestari inverse efectelor produse de
substanta
• Uneori dispare repede in cateva zile
• Administrarea de doze mari dupa o pauza
involuntara – fenomene de intoxicatie acuta
(supradoza)
• Mai ales la morfinomani
TOLERANTA
• Toleranta pentru unele efecte apare mai rapid
decat pentru altele
• Opioide – toleranta pentru efectul euforizant
mai rapid decat pentru efectele gastro –
intestinale
• Discerpanta intre efectele euforizante si cele
care influenteaza functiile vitale – conduc la
accidente mortale
TOLERANTA
• Toleranta innascuta – sensibilitatea
determinata genetic si observata la prima
administrare a substantei respective
– Variabila a individului care influenteaza
dezvoltarea adictiei
• Toleranta dobandita – 3 tipuri majore
– Farmacocinetica
– Farmacodinamica
– Toleranta invatata
TOLERANTA
Farmacocinetica
• Modificari in distributia sau metabolismul
substantei dupa administrare repetata
• Mai frecvent fenomenul de inductie
enzimatica – barbiturice
Farmacodinamica
• Modificari adaptative – densitatea sau
capacitatea de legare a receptorilor redusa
TOLERANTA
• Invatata – toleranta comportamentala
• Reducerea efectului unei substante -
castigata prin mecanisme compesatorii
achizitionate datorita experientelor anterioare
• Abilitati dezvoltate prin experiente anterioare
in ciuda unei stari de intoxicatie
usoara/moderata
• Mersul in linie dreapta la alcoolici – reducerea
performantelor motorii
• Intoxicatie severa – efectul dispare
TOLERANTA
• Toleranta conditionata – apare cand unele functii sau stari sunt afectate de administrarea unui medicament
• Reactie contrareflexa de mentinere a starii de status quo
• Administrarea substantei in conditiile de mediu asemanatoare – dezvoltarea efectului inainte ca substanta sa ajunga la locul de actiune
• Principiile de invatare a lui Pavlov
• Administrarea substantei in alte conditii –toleranta conditionata nu mai este prezenta si efectul susbtantei este augmentat
TOLERANTA
• Toleranta acuta – dezvoltarea rapida a
tolerantei prin administrare repetata la o
singura ocazie
• Cocaina – administrate de tip “bomba”
(Binge)
• Situatie diferita de cea de sensibilizare –
administrare intermitenta
TOLERANTA
• Amfetamine – toleranta inversa sau
sensibilizare
• Cresterea raspunsului la administrarea
aceleiasi doze de cocaina
• O toleranta conditionata – poate sa apara in
conditiile sensibilizarii
• Sensibilizarea – necesita un interval mai lung
(peste 1 zi)
TOLERANTA
• Toleranta incrucisata – cross tolerance
• Administrarea repetata a unei substante confera
toleranta nu numai pentru substanta respectiva
ci si pentru cele inrudite structural sau prin
mecanismul de actiune
• Important pentru management-ul pacientilor care
dezvolta toleranta la anumite substante
• Detoxificarea – administrarea gradata de doze
mai mici pentru a preveni aparitia sindromului de
abstinenta
DEPENDENTA FIZICA
• Oprirea brusca a administrarii unui drog –
sindrom de abstinenta
• Semne si simptome caracteristice pentru
fiecare gupa de substante
• Majoritatea simptomelor – efecte inverse ecat
cele provocate de substanta
– Alcool – tremor, delir
– Benzodiazepine – anxietate
– Amfetamine – oboseala, hiperfagie
DEPENDENTA FIZICA
• Cedeaza spectaculos la administrarea
substantei de abuz
• Severitatea – dificil de apreciat, pacientul are
tendinta de a exagera
• Incrucisat pe grupe farmacodinamice de
substante
• Cedeaza la administrarea oricarei substante
din grupa respectiva – opioide
DEPENDENTA FIZICA
• Substantele cu durata scurta de actiune –
sindrom de abstinenta mai sever
• Detoxifiere – inlocuirea unui toxic cu durata
scurta cu unul cu durata lunga si ulterior
oprirea acestuia
• Inlocuirea heroinei cu metadona
DEPENDENTA FIZICA
• Evolutie autolimitata
• Atinge o intensitate maxima, ulterior diminuare progresiva
• Nu reapare daca toxicomanul renunta la administrare
• Diferentiat de
– decompensarea unei boli (revenirea simptomatologiei bolii tratate cu medicament)
– fenomenele de rebound (exagerarea simptomatologiei bolii tratate)
DEPENDENTA FIZICA
• Creaza o presiune psihologica asupra
toxicomanului
• In timp – manifestari minore apar tot mai
precoce dupa ultima administrare a
substantei
• Crestere progresiva a frecventei de
administrare
PSIHOTOXICITATEA
• Producerea unor manifestari toxice de ordin
psihofarmacologic
• Tulburari de comportament variabile
• Modificarea ierarhiei valorilor – cresterea
importantei procurarii substantei
• Substante de abuz usoare – nicotina (simple
cerinte)
• Substante de mare risc – acte antisociale
(prostitutie, crima, furt)
PSIHOTOXICITATEA
• Modificari de tip psihotoxic – dependente de
fiecare substanta
• Euforie – opioide
• Halucinatii – LSD, amfetamine
• Fenomene de tip maniacal – stimulantele
psihomotorii
• Ketamina – trairi asemanatoare cu cele
descrise de persoanele care au revenit din
moarte clinica
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
AL ABUZULUI DE DROGURI
1. Identificarea drogurilor
-exista mai multe tehnici, pentru detectarea
diferitelor substante
-nu exista metoda de determinare care sa
detecteze toate substantele de abuz
-in mod obisnuit sunt cautate: opioidele,
antidepresivele triciclice (ADT), hipno-
sedativele, amfetaminele
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
AL ABUZULUI DE DROGURI
2. Ce fel de proba recoltam pentru determinari?
- pentru determinarile calitative, urina este
preferabila sangelui
- Aspirat gastric pentru substante ingerate
recent
TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
• Dificil
• 2 aspecte – medical si psiho-social
Medical
• Inlaturarea utilizarii substantei de abuz fara
riscul declansarii sindromului de abstinenta
• In conditii de spitalizare, sub supraveghere
stricta
TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
• Tratamentul medical – mai multe metode
�Scaderea progresiva a dozelor pana la
intrerupere
�Inlocuirea unei substante cu alta care
declanseaza un sindrom de abstinenta mai
bland
�Oprirea brusca a administrarii cu tratament
simptomatic al manifestarilor sindromului
de abstinenta
TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
• Masuri medicale pe termen lung – pentru a
preveni recaderile
– Tratament de aversiune – medicamente
care fac neplacuta administrarea drogului
(disulfiram)
– Administrarea de antagonisti ai substantei
de abuz – lipsa de efect a substantei
– Administrare de substituienti ai drogului
(nicotina)
• Aspectele psiho- sociale – previn recaderile,
depasesc sfera de activitate medicala
TRATAMENTUL TOXICOMANIEI
• Cele mai bune rezultate – administrarea
gratuita de metadona
• Inlocuirea unui drog ilegal cu unul legal
• Reducerea frecventei bolilor infectioase, a
fenomenelor de supradoza, a scazut traficul
ilicit si criminalitatea in randul toxicomanilor
• Fenomen sub control
• Pe baza documentelor de identitate de la
centre specializate – evidenta a tocicomanilor