Capitolo 45 Deficit ed eccesso di vitamina A n 197

attività sedentarie. Deve essere scoraggiato il consumo di spuntini davanti alla televisione. I genitori possono aiutare i propri figli a comprendere che le pubblicità televisive sono mirate alla vendita di un prodotto e i bambini impareranno che potranno contare sui genitori nella scelta responsabile di alimenti sani.

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa consultare il sito internet www.expertconsult.com.

Capitolo 45Deficit ed eccesso di vitamina AMaija H. Zile

INTRODUZIONE ALLE VITAMINELe vitamine sono composti organici essenziali necessari in quantità molto ridotte (micronutrienti); si tratta di sostanze coinvolte in di-verse funzioni fondamentali del nostro organismo come la crescita, il mantenimento dello stato di salute e il metabolismo. La vitamina A svolge molteplici funzioni. Poiché il nostro organismo non è in grado di sintetizzarle, esse devono essere introdotte con la dieta o mediante integratori. Gli intake dietetici di riferimento (Dietary Reference Intakes, DRI) per la prima infanzia e per i bambini sono riassunti nella Tabella 41.5. Le vitamine non sono simili tra loro dal punto di vista chimico. In base alle loro proprietà chimiche, sono suddivise in idrosolubili o liposolubili; questi due gruppi vengono trattati differentemente dall’organismo. Le vitamine idrosolubili (eccetto la vitamina C) appartengono al complesso B.

Nei Paesi sviluppati sono rari gli stati di deficit vitaminico, fatta eccezione per alcune popolazioni caratterizzate da elevato tasso di povertà (Cap. 43), per errori nella preparazione degli alimenti o in caso di specifiche mode alimentari. In molti Paesi in via di sviluppo un deficit vitaminico è invece di frequente riscontro e risulta spesso associato a una condizione di malnutrizione globale (Cap. 43). In ambito clinico, i deficit di vitamine possono inoltre verificarsi in età pediatrica come complicanze di diversi disturbi o malattie croniche. Le informazioni che si ottengono dall’anamnesi relativamente alle abitudini alimentari sono molto importanti al fine di individuare possibili problemi nutrizionali. Eccetto che per la vitamina A, la tossicità da eccessivo intake è rara. Le fonti alimentari, le funzioni e i sintomi associati a deficit ed eccesso di vitamine sono riassunti nelle Tabelle 45.1 e 48.1.

VITAMINA ALa vitamina A è un micronutriente essenziale in quanto non può essere sintetizzato ex novo dagli animali, ma deve essere ottenuto dai vegetali sotto forma di carotenoidi provitamina A: a-, b- e g-ca-roteni e b-criptoxantina. Queste sostanze possono essere convertite in composti della vitamina A all’interno dell’organismo.

Il termine vitamina A sta a indicare il retinolo all-trans, ovvero la forma alcolica della vitamina. La forma di deposito della vitamina A è il retinil palmitato. La forma aldeidica della vitamina A, retinale, ri-veste un ruolo importante per la vista. Dal punto di vista fisiologico, il più importante metabolita della vitamina A è il derivato acido, cioè l’acido retinoico, che agisce a livello genico come ligando per specifici fattori di trascrizione nucleare, che a loro volta regolano molti geni coinvolti in attività biologiche cellulari fondamentali. Il termine retinoidi include sia i composti naturali sia quelli sintetici con attività vitaminica A ed è più frequentemente usato in riferimento all’azione svolta della vitamina A a livello genico.

Assorbimento, trasporto, metabolismo, depositoLa vitamina A viene introdotta nell’organismo sia sotto forma di vitamina A preformata (solitamente in forma di esteri) sia come carotenoidi provitamina A. Negli Stati Uniti, i cereali e le verdure rappresentano circa il 55% dell’intake della vitamina A di origine alimentare, mentre il latte con i suoi derivati e la carne ne co-stituiscono circa il 30%. La vitamina A e le provitamine A sono liposolubili e il loro assorbimento dipende dalla presenza di una quantità adeguata di grassi e proteine nel pasto. Patologie inte-stinali croniche o sindromi da malassorbimento dei lipidi possono essere all’origine di un deficit di vitamina A. Una volta introdotte e assorbite, le provitamine A vengono bioconvertite in molecole di vitamina A nell’intestino tenue mediante l’azione della diossigenasi, un enzima che scinde il carotene; il b-carotene fornisce un’attività vitaminica doppia rispetto alle altre provitamine A. Un ulteriore processo all’interno degli enterociti prevede l’esterificazione della vitamina A in retinil palmitato, che viene quindi incorporato nei chilomicroni, a loro volta immessi nella circolazione linfatica con successivo accumulo a livello epatico o trasporto ad altri tessuti. Alla nascita, il contenuto di vitamina A nel fegato è basso, ma aumenta di 60 volte nei primi 6 mesi di vita. Se il bambino nella fase di accrescimento possiede un’alimentazione bilanciata e as-sume alimenti ricchi di vitamina A o provitamina A (si veda Tab. 45.1), il rischio di deficit di vitamina A è ridotto. Tuttavia, anche deficit subclinici di vitamina A possono avere conseguenze serie.

La vitamina A immagazzinata viene rilasciata dal fegato nella circolazione come retinolo legato alla sua proteina di trasporto spe-cifica, la proteina legante il retinolo (Retinol-Binding Protein, RBP),

Tabella 45.1 VITAMINA A

NOME E SINONIMI CARATTERISTICHE ATTIVITÀ BIOCHIMICA EFFETTI DELLA CARENZA EFFETTI DOVUTI A ECCESSO FONTI

Retinolo (vitamina A1); 1 mg retinolo = 3,3 UI vitamina A = 1 RAE

Provitamina A: pigmenti vegetali a-, b- e g-caroteni e criptoxantina hanno una parziale attività retinolo-simile: 12 mg b-carotene o 24 mg o altri carotenoidi provitamina A = 1 mg retinolo

Liposolubile; termostabile; distrutta da ossidazione, essiccamento

Sali biliari necessari per l’assorbimento

Immagazzinata nel fegatoProtetta dalla vitamina E

Nella visione sotto forma di retinale, per la sintesi dei pigmenti visivi rodopsina e iodopsina

Nell’accrescimento, riproduzione, sviluppo dell’embrione e del feto, maturazione ossea, funzione immunitaria ed epiteliale, via acido retinoico come ligando per specifici fattori di trascrizione nucleari, regolando l’azione di geni coinvolti in fondamentali funzioni cellulari

NictalopiaFotofobia, xeroftalmia,

macchie di Bitot, congiuntivite, cheratomalacia che conduce a cecità

Mancata formazione di osso epifisario

Difettosa formazione dello smalto dentario

Cheratinizzazione di mucose e cute

Ritardo della crescitaRidotta resistenza alle

infezioni, anemia, deficit riproduttivi, anomalie fetali

Anoressia, rallentamento della crescita, cute secca e fissurata, epatosplenomegalia, tumefazione e dolore delle ossa lunghe, fragilità ossea, ipertensione endocranica, alopecia, carotenemia

Anomalie fetali

Fegato, olio di fegato di pesce

Derivati del latte eccetto latte scremato

Tuorlo d’uovo, margarina fortificata e latte scremato fortificato

Carotenoidi derivati da vegetali: ortaggi verdi, frutta e verdura di colore giallo

RAE, attività retinolo-equivalenti.

198 n Parte VI Nutrizione

che si lega alla proteina di trasporto dell’ormone tiroideo, la transtiretina; questo complesso trasporta il retinolo (così come l’ormone tiroideo) ai tessuti. I livelli plasmatici di retinolo variano di norma da 20 a 50 mg/dL nel lattante e da 30 a 225 mg/dL nei bambini più grandi e negli adulti. I carotenoidi provitamina A liberi vengono anch’essi incorporati nei chilomicroni a livello intestinale e veicolati ai diversi tessuti. La malnutrizione, in particolare il deficit proteico, può determinare un deficit di vitamina A a causa della compromissione della sintesi della proteina che trasporta il retinolo. Tuttavia, se la vitamina A è introdotta con gli alimenti in assenza di RBP, essa viene trasportata ai tessuti mediante i chilomi-croni: in questo modo la sintomatologia da deficit di vitamina A risulta minima. Nei Paesi in via di sviluppo, la presenza di un deficit di zinco clinico o subclinico può aumentare il rischio di carenza di vitamina A. Negli Stati Uniti sono stati inoltre evidenziati in età pediatrica bassi intake di zinco.

Funzioni e meccanismo di azioneLa vitamina A è essenziale in tutti gli stadi del ciclo vitale, a partire dall’embriogenesi. A eccezione del ruolo nella vista, le azioni pleio-tropiche di questo micronutriente comprendono molte funzioni sistemiche mediate a livello genico dall’acido all-trans retinoico (RA), che è un ligando per specifici fattori di trascrizione nucleari, i recettori dei retinoidi RAR e RXR. Quando un RAR è attivato dalla presenza di RA, esso si combina con un RXR e l’eterodimero che ne deriva si lega ai geni bersaglio dotati di specifici siti di riconoscimento. Di conseguenza, la vitamina A, attraverso la sua forma attiva, l’acido retinoico, regola molti geni coinvolti in attività cellulari biologiche fondamentali, come la divisione cellulare, la morte cellulare (apoptosi) e la differenziazione cellulare.

L’acido retinoico è tra le più importanti molecole di segnala-zione nell’ontogenesi dei vertebrati. Esso influenza molti processi fisiologici, inclusi la riproduzione, la crescita, lo sviluppo em-brionale e fetale e la maturazione ossea, oltre alla funzione re-spiratoria, gastrointestinale, emopoietica e immunitaria. Il ruolo della vitamina A nella funzione immunitaria e di difesa dell’ospite è particolarmente importante nei Paesi in via di sviluppo, dove la supplementazione o la terapia con vitamina A riducono il tasso di morbilità e mortalità di varie patologie come il morbillo (Cap. 238).

La funzione più conosciuta della vitamina A è il suo ruolo non genomico che si esplica nella funzione visiva. La retina umana con-tiene due sistemi distinti di fotorecettori: i bastoncelli, contenenti rodopsina, sensibili alla luce di bassa intensità, e i coni, conte-nenti iodopsina, in grado di identificare i diversi colori. L’aldeide della vitamina A, il retinale, è il gruppo prostetico di entrambe le proteine visive. Il meccanismo di azione della vitamina A nella visione si basa sulla capacità della molecola della vitamina A di fotoisomerizzare (cambiare forma all’esposizione alla luce). Di conseguenza, nell’oscurità, la luce a bassa intensità isomerizza il gruppo prostetico della rodopsina, l’11-cis-retinale, a retinale all-trans; ciò genera un segnale elettrico, che viene trasmesso mediante il nervo ottico al cervello, producendo la visione.

DEFICIT DI VITAMINA AManifestazioni clinicheI sintomi più evidenti del deficit di vitamina A sono associati all’importanza di questa vitamina per il mantenimento delle fun-zioni epiteliali. In condizioni fisiologiche, nell’intestino, l’epitelio secernente muco è una barriera efficace contro gli attacchi di agenti patogeni che possono causare diarrea. Allo stesso modo, nel tratto respiratorio, l’epitelio muco-secernente è fondamentale per l’elimi-nazione dei patogeni e delle sostanze tossiche inalate. Alterazioni nell’epitelio del sistema respiratorio possono determinare ostruzio-ni bronchiali. Le alterazioni epiteliali caratteristiche dovute a deficit di vitamina A comprendono proliferazione delle cellule dello strato basale, ipercheratosi e formazione di epitelio squamoso stratificato cheratinizzato. La metaplasia squamosa a livello della pelvi renale,

degli ureteri, dell’epitelio vaginale e dei dotti pancreatico e salivare possono determinare un incremento delle infezioni in queste sedi. A livello della vescica, la perdita dell’integrità epiteliale può provoca-re piuria ed ematuria. Le alterazioni dell’epitelio cutaneo da deficit di vitamina A si manifestano con cute secca, squamosa e aree di ipercheratosi, di solito a livello di braccia, gambe, spalle e glutei. In età pediatrica, la combinazione di alterata funzione di barriera nei confronti delle infezioni a livello degli epiteli, ridotta risposta immunitaria e diminuzione della risposta allo stress infiammatorio, fenomeni dovuti a carenza di vitamina A, può causare una com-promissione della crescita e gravi problematiche mediche.

Il segno più caratteristico e specifico del deficit di vitamina A è rappresentato dalle lesioni oculari. Esse si sviluppano in maniera insidiosa e raramente prima dei 2 anni. Un sintomo precoce è un ritardo dell’adattamento al buio; successivamente, quando la carenza di vitamina A è più avanzata, essa determina cecità notturna dovuta alla mancanza di retinale nel pigmento visivo della retina, la rodopsina. La fotofobia è frequente. Con il progredire del deficit di vitamina A, i tessuti epiteliali oculari possono subire gravi alterazioni.

La cornea protegge l’occhio dall’ambiente esterno ed è impor-tante anche nel processo di rifrazione della luce. Nella fase iniziale del deficit di vitamina A, la cornea va incontro a cheratinizzazione, diviene opaca e suscettibile alle infezioni e si formano strati secchi e desquamanti di cellule (xeroftalmia). Successivamente, negli stadi più avanzati, si verifica un’infezione con comparsa di un infiltrato di linfociti e aspetto grinzoso della cornea; quindi de-genera in modo irreversibile (cheratomalacia) provocando cecità. La congiuntiva si cheratinizza con comparsa di placche (macchie di Bitot [Fig. 45.1]). L’epitelio pigmentato è l’elemento strutturale della retina e va anch’esso incontro a cheratinizzazione. Con la degenerazione dell’epitelio pigmentato, i coni e i bastoncelli non ricevono più sostegno e a lungo andare si degradano, con conse-guente cecità. La Figura 45.2 mostra un caso di xeroftalmia in fase avanzata, mentre la Figura 45.3 mostra un caso di xeroftalmia con danno permanente dell’occhio. Queste lesioni oculari interessano in particolare i giovani e rappresentano una delle principali cause di cecità nei Paesi in via di sviluppo.

Altri segni clinici del deficit di vitamina A comprendono: ral-lentamento complessivo dell’accrescimento, diarrea, suscettibilità alle infezioni, anemia, apatia, ritardo mentale e ipertensione endo-cranica con diastasi delle suture craniche. Possono insorgere pro-blemi visivi conseguenti a un’eccessiva crescita ossea che determina compressione del nervo ottico.

DiagnosiPer valutare in uno stadio precoce il deficit di vitamina A, si può ricorrere ai test di adattamento all’oscurità. Anche se le macchie di Bitot si sviluppano precocemente, i segni associati alla carenza attiva di vitamina A sono di solito limitati ai bambini in età prescolare.

Figura 45.1 Macchie di Bitot con iperpigmentazione in un bambino indonesiano di 10 mesi. (Da Oomen HAPC: Vitamin A deficiency, xerophthalmia and blindness, Nutr Rev 6:161–166, 1974.)

Capitolo 45 Deficit ed eccesso di vitamina A n 199

La xeroftalmia è una lesione molto caratteristica della carenza di vitamina A. Occorre cautela nell’escludere altre anomalie oculari simili a quelle correlate al deficit di vitamina A. Per riconoscere un lieve deficit di vitamina A, esistono tre indicatori utili: la citologia congiuntivale a impressione, la risposta dose relativa e la risposta dose-relativa modificata. Vi è una prevalenza relativamente elevata di deficit lieve di vitamina A in gravidanza e durante l’allattamento. I livelli plasmatici di retinolo non sono un indicatore accurato di deficit di vitamina A, a meno che il deficit non sia grave e le riserve epatiche deplete. Il normale intervallo in cui sono compresi i livelli di vitamina A è 20-60 mg/dL; livelli <20 mg/dL sono associati a deficit.

PrevenzioneLa dose giornaliera raccomandata (Recommended Dietary Allowan-ce, RDA) è espressa in attività retinolo-equivalenti (Retinol Activity Equivalent, RAE; 1 RAE = 1 mg retinolo all-trans; equivalenti di provitamina A alimentare = 12 mg b-carotene, 24 mg a-carotene o 24 mg b-criptoxantina). La RAE per i lattanti nell’intervallo 0-1 anno di età è compresa tra 400 e 500 mg; per i bambini di 3 anni è pari a 300 mg; per i bambini di 4-8 anni è pari a 400 mg; per i bambini di 9-13 anni è pari a 600 mg; per gli adolescenti maschi di 14-18 anni e per gli uomini è pari a 900 mg; per le adolescenti femmine di 14-18 anni e per le donne è pari a 700 mg (si veda anche Tab. 41.8). Durante la gravidanza, l’RDA è di 750-770 mg, mentre durante l’allattamento aumenta a 1.200-1300 mg per assicurare un contenuto adeguato di vitamina A. Il massimo livello tollerabile giornaliero per gli adulti è di 3.000 mg di vitamina A preformata. Se il pasto contiene una quantità adeguata di grassi (>10 g), circa l’80% della vitamina A alimentare viene assorbito. Le diete a basso contenuto di grassi

possono richiedere l’integrazione di vitamina A. Nei disturbi con riduzione dell’assorbimento dei grassi o aumentata escrezione della vitamina A, devono essere somministrati preparati in sospensione acquosa in quantità più elevata rispetto all’RDA. I neonati prematuri presentano riduzione dell’assorbimento dei grassi e devono quindi ricevere preparati di vitamina A in sospensione acquosa sotto stretto monitoraggio.

Epidemiologia e aspetti di sanità pubblicaIl deficit di vitamina A e la xeroftalmia sono diffusi nei Paesi in via di sviluppo, dove possono essere correlati a uno stato di malnu-trizione e complicati da altre malattie. Ogni anno vengono riportati più di 350.000 casi di cecità infantile causati da grave deficit di vitamina A. Poiché lo status della vitamina A della madre si riflette sul contenuto di vitamina A nel latte materno, sono in corso studi sperimentali che prevedono trials in madri che allattano e che vivo-no in regioni in cui è frequente il deficit di vitamina A. Questi trials prevedono la somministrazione di 2 dosi da 200.000 UI (60 mg) ciascuna di vitamina A alla madre immediatamente dopo il parto, mentre il neonato riceve tre dosi da 25.000 UI (7,5 mg) ciascuna di vitamina A a 1-3 mesi di età (1 UI = 0,3 mg di retinolo).

TrattamentoLa sicurezza e l’efficacia della supplementazione di vitamina A dipendono dallo stato di salute del paziente e dalle dosi di altri trattamenti in corso. Una supplementazione giornaliera di 1500 mg è sufficiente a trattare il deficit di vitamina A latente. Nei bambini senza deficit di vitamina A conclamato, il tasso di morbilità e mortalità per infezioni virali come il morbillo può essere ridotto mediante la somministrazione giornaliera di 1.500-3.000 mg, sotto stretto monitoraggio al fine di prevenire la tossicità associata al-l’eccesso di vitamina A. La xeroftalmia è trattata somministrando 1.500 mg/kg per os per 5 giorni, seguiti da somministrazione in-tramuscolare di 7.500 mg di vitamina A in sospensione oleosa fino alla guarigione.

IPERVITAMINOSI AL’ipervitaminosi A cronica è determinata da ingestione eccessiva di vitamina A per diverse settimane o mesi. La tossicità può essere causata da un intake giornaliero cronico di 15.000 mg negli adulti e di 6.000 mg nei bambini. I sintomi diminuiscono rapidamente interrompendo l’assunzione della vitamina. I segni di tossicità suba-cuta o cronica comprendono cefalea, vomito, anoressia, cute secca, desquamante e pruriginosa, lesioni cutanee seborroiche, ragadi agli angoli della bocca, alopecia e/o capelli crespi, anomalie ossee, in-grandimento delle ossa, epatosplenomegalia, diplopia, ipertensione endocranica, irritabilità, torpore, riduzione dell’attività motoria e secchezza delle mucose. Inoltre, è frequente la desquamazione dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Le radiografie dimostrano un’iperostosi che interessa diverse ossa lunghe, soprattutto nella parte centrale della diafisi (Fig. 45.4). I livelli sierici di vitamina A sono elevati. Possono essere presenti ipercalcemia e/o cirrosi epatica. L’ipervitaminosi A deve essere differenziata dall’iperostosi corticale (Cap. 691).

Nei bambini più piccoli, la tossicità è associata a vomito e fontanelle bombate. I bambini affetti presentano anoressia, prurito e compromissione della crescita ponderale. In alcuni Paesi in via di sviluppo sono stati registrati casi di tossicità acuta da ipervitamino-si A causati della somministrazione di quantità elevate di vitamina A nel corso di vaccinazioni. I sintomi comprendono nausea, vomito e sonnolenza; meno frequenti diplopia, papilledema, paralisi dei nervi cranici e altri sintomi indicativi di pseudotumor cerebri. Nei neonati le cui madri hanno assunto dosi terapeutiche (0,5-1,5 mg/kg) di acido 13-cis-retinoico durante il primo trimestre di gravidanza per il trattamento di acne o di neoplasie, possono manifestarsi malformazioni congenite gravi. Questo determina un’elevata incidenza (>20%) di aborti spontanei o malformazioni alla nascita.

Figura 45.2 Xeroftalmia avanzata con cornea opacata e un certo grado di danno a livello dell’iride in un bambino di 1 anno. (Da Oomen HAPC: Vitamin A deficiency, xerophthalmia and blindness, Nutr Rev 6:161–166, 1974.)

Figura 45.3 Guarigione da xeroftalmia, con lesione oculare permanente. (Da Bloch CE: Blindness and other disease arising from deficient nutrition [lack of fat soluble A factor], Am J Dis Child 27:139, 1924.)

200 n Parte VI Nutrizione

Un intake eccessivo di carotenoidi non si associa a tossicità, ma può causare colorazione giallastra della cute, che scompare quando l’intake viene ridotto; questo disturbo (carotenemia) è particolarmente frequente nei bambini con epatopatia, diabete mellito o ipotiroidismo e in quelli che presentano un deficit degli enzimi che metabolizzano i carotenoidi.

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

Capitolo 46Deficit ed eccesso del complesso vitaminico BH.P.S. Sachdev e Dheeraj Shah

Il complesso vitaminico B include numerosi nutrienti idrosolubili, tra i quali figurano tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), piridossina (B6), folato, cobalamina (B12), biotina e acido panto-tenico. Anche colina e inositolo sono considerati parte del com-plesso vitaminico B e rivestono un ruolo importante nelle normali funzioni dell’organismo, ma non sono state identificate sindromi specifiche dovute a carenza di tali fattori nella dieta.

Le vitamine del complesso B fungono da coenzimi in molte vie metaboliche strettamente correlate dal punto di vista funzionale. Di conseguenza, la mancanza di una sola vitamina può interrompere una catena di processi chimici che include reazioni dipendenti da

altre vitamine e determinare differenti manifestazioni cliniche. Dal momento che in molti casi una dieta carente in uno qualsiasi dei fattori del complesso B si associa a carenze anche di altre vitamine B, nello stesso paziente si possono osservare sintomi associati a diverse carenze di vitamine del complesso B. Per questo motivo in genere i pazienti che presentano una carenza di una specifica vitamina del complesso B sono trattati con l’intero gruppo di vitamine del complesso.

46.1 Tiamina (vitamina B1)H.P.S. Sachdev e Dheeraj Shah

La tiamina (vitamina B1) si compone di un anello tiazolico e di uno pirimidinico uniti tra loro da un ponte metilenico. La tiamina difosfato, ossia la forma attiva della tiamina, funge da cofattore per diversi enzimi che partecipano al catabolismo dei carboi-drati, come l’enzima piruvato-deidrogenasi, la transchetolasi e l’a-chetoglutarato. Questi enzimi inoltre intervengono nello shunt dell’esoso monofosfato, che genera nicotinamide adenina dinu-cleotide fosfato (Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate, NADPH) e pentoso per la sintesi degli acidi nucleici. La tiami-na è altresì necessaria per la sintesi dell’acetilcolina e dell’acido g-aminobutirrico (Gamma-Aminobutyric Acid, GABA), coinvolti nella conduzione nervosa. La tiamina è assorbita in modo efficace nel tratto gastrointestinale ed è possibile che si rilevino carenze in presenza di malattie a carico del sistema gastrointestinale o epatico. Il fabbisogno di tiamina è maggiore in caso di assunzione di grandi quantità di carboidrati e durante periodi caratterizzati da aumenta-to metabolismo, quali ad esempio stati febbrili, attività muscolare, ipertiroidismo, gravidanza e allattamento. L’alcol altera vari aspetti del trasporto e della captazione della tiamina, contribuendo in tal modo al suo deficit rilevabile nei soggetti alcolisti.

La carne di maiale (specie se magra), il pesce e il pollame sono ottime fonti alimentari di tiamina di origine non vegetale. Nei regimi vegetariani, le principali fonti di tiamina sono rappresentate da riso, avena, frumento e legumi. I cereali in commercio per la prima colazione sono nella maggior parte dei casi arricchiti con tiamina. La tiamina è idrosolubile e termolabile; nel riso la vitamina è in gran parte eliminata quando esso viene lavato ripetutamente e quando l’acqua di cottura in cui si disperde viene gettata. Quando la madre assume una dieta adeguata, il latte materno fornisce quantità sufficienti di tiamina; al contrario, se la madre presenta una carenza di tiamina, il bambino allattato al seno è a rischio di deficit. La maggior parte dei neonati e dei bambini più grandi che ricevono una dieta bilanciata assume una quantità sufficiente di tiamina attraverso l’alimentazione e non necessita di alcun supplemento.

DEFICITLa carenza di tiamina è correlata a stati di grave malnutrizione, quali neoplasie maligne e decorso postoperatorio. Il disturbo (o lo spettro di disturbi) è comunemente associato a una dieta composta in larga misura da riso brillato (beri-beri orientale), ma può anche insorgere qualora l’alimentazione sia composta prevalentemente da farina di frumento altamente raffinata, in caso di alcolismo o in soggetti che rifiutano determinati tipi di alimenti (beri-beri oc-cidentale). La carenza di tiamina è spesso riscontrata negli abitanti di campi profughi, che consumano diete poco varie composte in prevalenza da riso brillato. La sindrome da anemia megaloblastica sensibile alla tiamina (Thiamine-Responsive Megaloblastic Anemia, TRMA) è un raro disturbo autosomico recessivo caratterizzato da anemia megaloblastica, diabete mellito e sordità sensorineurale, che risponde in varia misura al trattamento con tiamina. La sindrome è dovuta a mutazioni del gene SLC19A2, che codifica per la proteina trasportatrice della tiamina, determinando anomalie nel trasporto della sostanza e deficit di vitamina a livello cellulare. La tiamina e le vitamine correlate possono migliorare le condizioni di bambini affetti da encefalomielopatia di Leigh e diabete mellito di tipo 1.

Figura 45.4 Iperostosi dell’ulna e della tibia dovuta a intossicazione da vitamina A in un bambino di 21 mesi. A. Diffusa iperostosi corticale dell’ulna con profilo ondulato (freccia). B. Diffusa iperostosi corticale della tibia destra a profilo ondulato (freccia) con netta assenza di alterazioni della metafisi. (Da Caffey J: Pediatric x-ray diagnosis, ed 5, Chicago, 1967, Year Book, p 994.)