trapianto di fegato in campania: lo stato dellarte a.o. a. cardarelli u.o. chirurgia epato-biliare e...

Trapianto di Fegato in Campania:

lo stato dell’arte

A.O. “A. CARDARELLI”

U.O. Chirurgia epato-biliare e Trapianto di fegato

dottor Fulvio Calise

Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2007*Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2007*

Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni

1%

12%

11%11%

10%

8%

9%Fegato Intero Fegato Split

9%

11%

FONTE DATI: Dati Report CIRFONTE DATI: Dati Report CIR

12%

*Dati preliminari al 31 marzo 2007

12%

* ELTR centri europei anni 1998-2001 * Dati preliminari

Sopravvivenza organo (%) Trapianto di FEGATO anni 2000-2003

Sopravvivenza a 1 Sopravvivenza a 1 anno anno

Sopravvivenza a 1 Sopravvivenza a 1 anno anno

72,0* %

ALTO COMITATO ALTO COMITATO TRAPIANTI REGIONE TRAPIANTI REGIONE

CAMPANIACAMPANIA

ALTO COMITATO ALTO COMITATO TRAPIANTI REGIONE TRAPIANTI REGIONE

CAMPANIACAMPANIA 2001-2006

• PROGRAMMAZIONE ED INCENTIVAZIONE

• POTENZIAMENTO RIANIMAZIONI

ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE

• POTENZIAMENTO CENTRO TRAPIANTI•LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA

•LA RICERCA

Provincia di NapoliProvincia di NapoliAssessorato alle politiche Assessorato alle politiche

FormativeFormative

Regione Regione CampaniaCampania

Alto Comitato Alto Comitato per i per i

Trapianti Trapianti d’Organod’Organo

Ufficio Scolastico Regionale della

Campania

“Donazione Civica”Progetto per l’educazione

alla donazione degli organi2002-2007

Testimonianzedi vita, contributi, immagini ed informazionila “donazione”Raccontata in 376 pagine a colori,da sfogliare per 16 mesida settembre 2006 a

dicembre 2007

Attività donazione per regione – Anno 2005*Attività donazione per regione – Anno 2005*

% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazione

REGIONE 2005* 2004 diff

Prov. Auton. Trento 0,0% 0,0% 0,0%

Liguria 16,9% 21,3% - 4,4%

Basilicata 18,2% 30,8% - 12,6%

Veneto 20,0% 19,0% 1,0%

Lombardia 20,5% 17,5% 3,0%

Friuli Venezia Giulia 20,8% 20,0% 0,8%

Marche 22,0% 11,6% 10,4%

Piemonte - Valle d'Aosta 22,9% 33,8% - 10,9%

Prov. Auton. Bolzano 25,0% 20,0% 5,0%

Emilia Romagna 25,9% 30,8% - 4,9%

Toscana 31,2% 31,8% - 0,6%

Calabria 32,1% 60,0% - 27,9%

Umbria 33,3% 29,7% 3,6%

Sardegna 33,9% 20,4% 13,5%

Lazio 35,8% 30,4% 5,4%

Campania 37,3% 43,2% - 5,9%

Puglia 39,3% 29,7% 9,6%

Abruzzo - Molise 41,9% 47,4% - 5,5%

Sicilia 60,6% 43,8% 16,8%

Italia28,7 %

FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIRFONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR

*Dati preliminari al 31 dicembre 2005

Attività donazione per regione – Anno 2006*Attività donazione per regione – Anno 2006*

% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazione% Opposizioni alla donazioneREGIONE 2006 2005* diff

Prov. Auton. Trento 0,0% 0,0% 0,0%

Friuli Venezia Giulia 13,3% 20,8% - 7,5%

Sardegna 15,2% 35,1% - 19,9%

Lombardia 18,9% 20,5% - 1,6%

Liguria 20,3% 16,9% 3,4%

Veneto 21,1% 20,0% 1,1%

Marche 21,8% 22,0% - 0,2%

Calabria 22,7% 40,0% - 17,3%

Lazio 23,1% 38,8% - 15,7%

Prov. Auton. Bolzano 23,8% 25,0% - 1,2%

Campania 27,1% 37,8% - 10,7%

Emilia Romagna 29,7% 25,8% 3,9%

Piemonte - Valle d'Aosta 30,1% 23,2% 6,9%

Toscana 30,7% 31,9% - 1,2%

Umbria 31,8% 31,4% 0,4%

Basilicata 33,3% 23,1% 10,2%

Puglia 34,4% 40,3% - 5,9%

Abruzzo - Molise 35,4% 43,8% - 8,4%

Sicilia 37,7% 60,6% - 22,9%

Italia26,0%

FONTE DATI: Dati Reports CIRFONTE DATI: Dati Reports CIR

*Dati preliminari al 30 novembre 2006

0

20

40

60

80

100

2002 2003 2004 2005 2006

anno

num. trapianti

cuore fegato rene

CENTRO NAZIONALE CENTRO NAZIONALE TRAPIANTITRAPIANTI

CENTRO NAZIONALE CENTRO NAZIONALE TRAPIANTITRAPIANTI

A. O. “MONALDI”

Trapianto di cuore

A.O.R.N. “CARDARELLI”

Trapianto di fegato

A.U.O.P “FEDERICO II”

Trapianto di rene

2006

32

2006

62

2004

87

ITALIA

2°

6°

2°

Trapianto di FEGATO – Attività per centro trapiantiTrapianto di FEGATO – Attività per centro trapianti

100

75

5025

Torino 146Pisa 119Bologna 93Bergamo 85Pa ISMETT 78Padova 72Na Cardarelli 63Milano-Ni 57Modena 45Genova S. Mart. 42Milano-Pol 35Udine 33Rm San Raffaele 31Ancona 31Milano Tumori 27Rm Sapienza 25Cagliari 25Rm Cattolica 23Verona 22Rm S.Eugenio 22Bari 15

Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni

FONTE DATI: Dati Reports CIRFONTE DATI: Dati Reports CIR

2006*2006*2006*2006*

*Dati definitivi al 31 dicembre 2006

I RISULTATII RISULTATII RISULTATII RISULTATI

• UN SISTEMA CHE SPIEGA LE SUE NECESSITA’

• UN SISTEMA CHE GARANTISCE TUTTI I NOSTRI PAZIENTI

• UN SISTEMA CHE APRE LE SUE PORTE A TUTTI

PAZIENTI STRANIERI PAZIENTI STRANIERI TRAPIANTATITRAPIANTATI

PAZIENTI STRANIERI PAZIENTI STRANIERI TRAPIANTATITRAPIANTATI

NAZIONENAZIONE DATA TRAPIANTODATA TRAPIANTO EZIOLOGIAEZIOLOGIA

RomaniaRomania 09/10/200009/10/2000 ALF WilsonALF Wilson

SudanSudan 07/07/200207/07/2002 ALF HBVALF HBV

PoloniaPolonia 08/09/200208/09/2002 ALF WilsonALF Wilson

PalestinaPalestina 14/11/200214/11/2002 ALF HBVALF HBV

TunisiaTunisia 28/07/200528/07/2005 ALF WilsonALF Wilson

PalestinaPalestina 16/03/200516/03/2005 ALF WilsonALF Wilson

PalestinaPalestina 20/06/200520/06/2005 Atresia VBAtresia VB

ColombiaColombia 09/02/200609/02/2006 HBV-HCVHBV-HCV

PalestinaPalestina 03/06/200603/06/2006 CriptogeneticaCriptogenetica

SpagnaSpagna 06/12/200606/12/2006 CriptogeneticaCriptogenetica

AORN “A. CARDARELLI” SURGICAL LIVER TRANSPLANT UNIT

•First OLT 23.03.1994

•OLTx 400

•1 year 84.7%

•ALL OVERALL SURVIVAL 78.3%

AORN “A. Cardarelli”Liver Transplant Unit

A.O.R.N “A. CARDARELLI”Centro Trapianti di Fegato

Chirurgia Epatobiliare e Centro Trapianti di Fegato

Dott. Fulvio Calise

(1994)

Chirurgia Laparoscopica specialistica epatica e Centro

Trapianti di Fegato

Dott. Oreste Cuomo

(1998)23/3/1994 – 13/10/2007 TRAPIANTI 400

FEGATO BIOARTIFICIALE 14

TRAPIANTO DA VIVENTE 10

SOPRAVVIVENZA ATTUARIALE 1 ANNO 84.7%

SOPRAVVIVENZA GLOBALE 78.3%

MORTALITY

• HBV 16 18.3%

• HCC HBV 12 13.8%

• HCV 23 26.4%

• HCC HCV 15 17.2%

• ALF 12 13.8%

• OTHERS 9

Total 87 21.%


RE TRANSPLANTATION•HCV 6

•HCV+HCC 2

•HBV 3

•Alcoholic 1

•ALF 4

Total 16

Trapianto ortotopico di fegato

Trapianto di fegato intero da cadavere

Split liver Living Donor Liver Transplant Trapianto pediatrico

LE INDICAZIONILE INDICAZIONI

Cirrhosis : 25199

Cancers : 4964

Acute hepatic failure : 4103

Patient Survival according to the Indication

01/1988 - 12/2005

6165

7176

82

3943

51

59

75

5557606266

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(%)

Yrs

Total Log Rank test p = 0.0001

p Log Rank :Acute Hepatic Failure vs Cirrhosis : 0.0001Cancers vs Cirrhosis : 0.0001Acute Hepatic Failure vs Cancers : 0.0001 (Wilcoxon test)

Primary indications1994-1999

• HBV 20 54%• HCV 9 24%• HCC HBV 1 2.7%• HCC HCV 3 8%• ALCOHOL IC 2 5.4%• PBC 1 2.7%• RE-OLT 1 2.7%

Total 37


Primary indications2000-2007

• HBV 77 19.5%• HCV 107 26.6%• HCC HBV 55 13.5%• HCC HCV 66 16.5%

Total 305 76.4%

• ALF (UNOS 1) 29 7.5%• ALCOHOLIC 28 7%• RE-OLT 15 3.7%• OTHERS 23 5.7%

Total 400 100%


RICEVENTERICEVENTE DONATOREDONATORE

ETA’ EPATOCARCINOMAVIRALI ANZIANI

RISCHIO NEOPLASTICO

NODI CLINICI E TERAPEUTICINODI CLINICI E TERAPEUTICI

• L’età massima per candidare un paziente al trapianto di fegato è stata finora arbitrariamente stabilita a 60 anni

• Tale indicazione non ha valore assoluto, non si basa su criteri clinici ma piuttosto su criteri etici per la scarsità di organi

• Sono stati segnalati, tuttavia, una maggiore incidenza di neoplasie maligne ed una più bassa sopravvivenza per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato di età superiore a 60 anni ed oltre

L’AISF ritiene che in relazione alla situazione italiana talelimite possa essere elavato sino ad un massimo di 65 anni,

purchè in assenza di significative comorbidità.

Divario tra domanda e offerta “worldwide”

Divario in Italia Divario eccezionale in Campania

Trapianto di fegato: ricevente > 60 anni ?

ETA’E’ giusto trapiantare al di sopra dei 65 anni?

Sarà giusto farlo addirittura attorno ai 70 anni?

E’ da considerarsi ancora un trapianto salva-vita o piuttosto un trapianto che prolunghi la vita?

Le ragioni per aumentare l’età del ricevente

Diminuzione riceventi < 60 anni- HBV in declino- “Esaurimento” patologie autoimmuni

Prevalenza epidemiologica cirrosi HCV+

Miglioramento terapia HCC

Aumento pool donatori - età donatore (> 60 anni)- Trapianto da vivente- Split liver

AORN “A. CardarelliCentro Trapianti di Fegato

• Pazienti in lista di attesa117• Inserimenti per anno103• Decessi in lista d’attesa 29 (18,1%)

• Tempo medio di attesa pre-trapianto16 mesi• Soddisfacimento annua della domanda (escluso trapianti da vivente) 27%

U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato LISTE DI ATTESA

LISTA DI ATTESA 1997

Età media

50.7 anni

LISTA DI ATTESA 2006

Età media

54.4 anni



RISCHIO NEOPLASTICO


ETA’ MEDIA DONATORI

-2001: 38.1 anni

- 2002: 42.5 anni

- 2003: 51.7 anni

- 2006: 47.2 anni (Max 88 anni; Min 7 anni)

ETA’ MEDIA RICEVENTI

-2001: 44.3 anni

- 2002: 46.4 anni

- 2003: 49.2 anni

- 2006: 55 anni

ESPANDERE IL POOL DEI DONATORI

• DONATORE ANZIANO

• DONATORE A RISCHIO ONCOLOGICO

• DONATORE VIRALE

Sono considerati donatori rossi - Fegati con cirrosi- Sospetta diagnosi di neoplasia trasmissibile

TIPOLOGIA DEI DONATORITIPOLOGIA DEI DONATORITIPOLOGIA DEI DONATORITIPOLOGIA DEI DONATORI1. Donatore standard (verde)2. Donatore non standard

(giallo)3. Donatore marginale

(rosso)I donatori che non rientrano nelle categorie gialla e rossa

I donatori che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche- 60 anni e oltre - Alcoolismo accertato- HBcAb+ - HBV+ - HCV+o la contemporanea presenza di almeno 2 delle seguenti condizioni- Instabilità emodinamica (PA 60 mmHg per almeno 2 ore nelle ultime 12- Elevati dosaggi di amine vasoattive per più di 6 ore nelle ultime 12- Ipernatremia > 160 mEq/L per più di 12 ore stabilmente- Protrombina < 40% in assenza di emorragia- Presenza di marcata steatosi all’ecografia- Tempo di intubazione oro-tracheale > a 10 giorni

MARGINAL DONORS

•HBV 1

•HCV 5

•KIDNEY CANCER 1

•PROSTATE CANCER 1

1. Graft epatico da donatore con adenocarcinoma renale a cellule chiare riscontrata sul rene da trapiantare(Trapianto epatico completato prima della scoperta della neoplasia renale)

2. Graft epatico da donatore già definito “ad alto rischio oncologico”Sul definitivo: Adenocarcinoma prostatico in situ a basso grado di malignità

U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato

DONATORI CON RISCHIO ONCOLOGICO

U.O. Chirurgia epatobiliare e Trapianti di Fegato DONATORI HCV-HBV positivi

DONATORE RICEVENTE

62 a. 0+ HCV Ab+ 58 a. 0+ HCC HCV

48 a. 0+ HBV+ 40 a. 0+ HCC HBV HCV

62 a. A+ HCV Ab+ 64 a. AB+ HCC HCV (Child C; 2 noduli)

66 a. 0+ HCV Ab+ 46 a. 0+ Budd-Chiari (Status 1; HCV neg)

52 a. 0+ HCV Ab+ 63 a. B+ HCC HBV HCV



RISCHIO NEOPLASTICO


Epatocarcinoma su cirrosi

Il trapianto di fegato è attualmente considerato in pazienti selezionati il miglior trattamento con potenzialità curative

per il carcinoma epatocellulare e contemporaneamente per la sua condizione predisponente (cirrosi).

Criteri di Milano rimangono gli unici parametri validati in studi prospettici e nell’esperienza dei maggiori Centri

L’applicazione di tali criteri comporta una sopravvivenza del paziente a 5 anni pari a circa il 70% ed una percentuale di ricorrenza di tumore inferiore al 25%.

Criteri di Milano• Presenza di un singolo nodulo di HCC (≤ 5 cm di diametro)

oppure di neoplasia multifocale limitata ad un massimo di tre noduli, ciascuno di diametro non superiore a 3 cm

• Assenza di localizzazioni tumorali extraepatiche (linfonodali o in altre sedi metastatiche)

• Assenza di invasione vascolare neoplastica dei principali rami venosi intraepatici (portali, sovraepatici) o extraepatici (vena porta, vena cava) confermata o sospetta alle valutazioni pre-operatorie.

ESPANSIONE DEI CRITERI DI MILANO

Epatocarcinoma su cirrosi

1994-1999

• HCC HBV: 1 2.7%

• HCC HCV: 3 8%

Total: 410.7%

2000-2007

• HCC HBV: 55 13.7%

• HCC HCV: 66 16.5%

Total: 121 30.2%

L’EPATITE ACUTA L’EPATITE ACUTA FULMINANTEFULMINANTE

ACUTE LIVER FAILUREACUTE LIVER FAILURE(ALF) (ALF)

• OLT 29• Patients 25• Re-OLT 4

ACUTE LIVER FAILURE (ALF) UNOS 1ACUTE LIVER FAILURE (ALF) UNOS 1

MortalityHBV 16 7BUDD-CHIARI 2 1AMANITA 1 -WILSON 4 -AUTOIMMUNE 2 2CRIPTO 2 1HAV 1POST LIVER RESECTION 1 1

Total 29 12 (41.3%)


Istituto Zooprofilattico Sperimentale- Brescia

Facoltà Medicina Veterinaria Università Studi di Bologna

Centro di Biotecnologie

Perfusione portale con soluzione di collagenasi: isolamento epatociti

polyesterfibers

hepatocytes

A: polisulfon housing

B: three dimensional nonwoven

polyester fabric for high densityculture

C: hydrophobic polypropilene hollow

fiber membranes for oxygen supply

and CO2 removal

D: extracapillary space

E: side ports for gas supply

F: ports for plasma/medium perfusion

THE ACADEMIC MEDICAL CENTRETHE ACADEMIC MEDICAL CENTREBIO ARTIFICIAL LIVER (AMC-BAL)BIO ARTIFICIAL LIVER (AMC-BAL)

AMC-BAL

10-12 billion fresh porcine hepatocytes at high density culture organized as small aggregates

Same cito-architectural characteristics and polarity, as in the liver

No direct contact between porcine and immunitary blood cells

Direct contact between porcine cells and human plasma

Prior to treatment…

Viability: Trypan blue exclusion test 10-12 billions of viable hepatocytes

Function: Urea synthesis Ammonia clearance D-galactose consumption

Bacterial, fungal and mycoplasma test on BAL culture medium

14 pt 9F 5M

Average age: 32 yrs (20-56)

OLTx 13

Re-OLTx 1

Average wait 30 hrs (11-69)

Lived 10 Died 4

7

3 11

11

HBV

CRI PTO

HAV

ALFP

AMAN.PH.

WI LSON

Clinical Experience with AMC BAL in Acute Liver Failure

Pt Sex\Age Ethiol BAL treatment

time

OLTx performed

1 M\56 HBV 8 hrs Yes

2 M\23 HBV 8.30 hrs Yes

3 F\35 HBV 21+14 hrs Yes

4 F\55 Cripto 9.30+15.30 hrs No

5 F\22 AFLP 13 hrs Yes; Re-OLTx

6 F\25 Cripto 18 hrs Yes

7 F\26 HAV 9+15 hrs Yes

8 M\27 Cripto 24 hrs Yes

9 M\29 HBV 11.45 hrs Yes

10

F\34 Wilson 23 hrs Yes

11

F\47 Amanita Ph 4 hrs Yes

12

M\20 HBV 22+9 hrs Yes

13

F\26 HBV 16 hrs Yes

14

F\28 HBV 12 hrs Yes

IL CENTRO DI IL CENTRO DI BIOTECNOLOGIE BIOTECNOLOGIE

DELL’ A.O. “A. CARDARELLI”DELL’ A.O. “A. CARDARELLI”

- 30 corsi di chirurgia- 12 corsi di videolaparoscopia- 38 corsi di microchirurgia

- 2 corsi di ecografia veterinaria- 3 corsi internet e banche dati - 3 corsi di neurochirurgia

- Corsi di Documentazione ed Informazione Scientifica per la Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera (Federico II)- Corso di Laurea in Informazione scientifica sul farmaco ed i prodotti diagnostici (SUN e Federico II)

Attività di formazione

CENTRO DIBIOTECNOLOGIE

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI

-Il trapianto di fegato fa passi da gigante

- C’è un aumento dei donatori (anche se bisogna lavorare ancora molto…)

- La ricerca clinica e sperimentale è fondamentale per dare la mano decisiva

Centre of Biotechnologies

trapianto di fegato in campania: lo stato dellarte a.o. a. cardarelli u.o. chirurgia epato-biliare e...

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