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U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATOFondazione Ca’ Granda IRCCS - Ospedale Maggiore Policlinico – Milano
ANTO Associazione Nazionale Trapianti d’OrganoBrescia, 1 dicembre 2012
LA MEDICINA DEI TRAPIANTI:25 ANNI DI STORIA
IL TRAPIANTO DI FEGATOGiorgio Rossi
LA STORIA DEI TRAPIANTI
• III secolo d.c.: Santi Cosma e Damiano: trapianto di gamba del loro sacrestano con quella di un moro etiope morto poco primain battaglia.
Il MiracoloIl Miracolodi Cosma e Damianodi Cosma e Damiano
Beato AngelicoBeato Angelico
Storia dei Trapianti
Alexis CarrelAlexis Carrel1912 Nobel1912 NobelAnastomosi vascolariAnastomosi vascolari
Storia dei trapianti
• 1910 Ulmann: 1° Tx. rene nel cane
• 1933 Voronoy: 1° Tx. rene nell’uomo:
- 6 tentativi in 6 anni 6 insuccessi
• Peter Medawar: II° guerra mondiale:- Piloti ustionati: innesto di pelle
- Dopo 7-10 gg.: rigetto della pelle
- 1° rilevazione scientifica del rigetto
Storia dei Trapianti• 1979 J. F. Borel
• Ciclosporina A
• Immunosoppressore antirigetto
• Inizio era moderna
U.O. DI CHIRURGIA GENERALEE DEI TRAPIANTI DI FEGATOFondazione Ca’ Granda IRCCSOspedale Maggiore Policlinico – Milano
(Dir.: Prof. G.Rossi)
IL TRAPIANTO DI FEGATOIN ITALIA
=A MILANO
11°° TRAPIANTO DI FEGATO SPERIMENTALE TRAPIANTO DI FEGATO SPERIMENTALE
Nella storia Nella storia della della letteratura letteratura medica il primo medica il primo trapianto di trapianto di fegato fegato sperimentale sperimentale era stato era stato fatto da fatto da Welch nel Welch nel 19551955
D. GALMARINID. GALMARINI
Figure 1: Vittorio Staudacher (1913–2005). The first paper on liver transplantation in the canine species
American Journal of TransplantationAmerican Journal of TransplantationWiley Periodicals Inc.Wiley Periodicals Inc.C C Copyright 2012 The American Society of TransplantationCopyright 2012 The American Society of Transplantationand the American Society of Transplant Surgeonsand the American Society of Transplant SurgeonsSpecial Article doi: 10.1111/j.1600Special Article doi: 10.1111/j.1600--6143.2012.04026.x6143.2012.04026.xThe First Report of Orthotopic Liver Transplantatio nThe First Report of Orthotopic Liver Transplantatio nin the Western Worldin the Western WorldR. W. BusuttilR. W. Busuttil et alet al
ATTIVITAATTIVITA ’’ SPERIMENTALESPERIMENTALE
PADIGLIONE MONTEGGIAPADIGLIONE MONTEGGIAAnni Anni ’’ 60 60 --’’ 70 70 -- 8080’’
12/2010
EUROPEAN LIVER TRANSPLANT REGISTRY25 countries - 147 institutions
100,542 transplantations - 90,257 patients05/1968 - 12/2010
781
2281
4504
1192
839
18538
14080
14662
469
696
12324
11
2084
825
1553
1734
229163
17081
2294
1577
2492
16
36
12
66
12/2010
7 10 7 5 3 6 4 10 22 22 15 21 22 44 70 73158
285
531
813
1255
1695
2117
2511
2759
2991
3333
3631
3761
4058
4352
4668
4950
5137
53565326
5660
5781
5861
61206139
5915
4941
68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Evolution of 100,542 Liver Transplantations in Europe
* The decrease is owed to the fact that some centers had
a delay in the updating of their data*
A ship is sinking. Thereare more passengers thaneither seats in lifeboats or
life preservers. Who will begiven a seat in a lifeboat orgiven a life preserver ?
Hepatology, vol. 35, No. 4, 2002Hepatology Vol. 35, No. 4, 2002
Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato
�Educazione alla donazione�Utilizzo donatori “marginali”�“Split liver”�Donazione da vivente�Evitare indicazioni scorrette
NITp
In ITALIA0.2% del tot.
In Europa0.8% del tot.
Negli USA3% del tot.
IL DONATORE VIVENTE DI EMIFEGATO
CONEtica
Procedura complessaDonatore: morbilità fino a 30%; mortalità 0,5%
PRO Risorsa programmabile
Ottima qualità del graft
Riduce tempo attesa per HCC
Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato
�Educazione alla donazione�Utilizzo donatori “marginali”�“Split liver” convenzionale (1 adulto -1
pediatrico)�“Split modificato” (2 adulti)�Donazione da vivente
�Evitare indicazioni scorrette
NITp
TRAPIANTO ORTOTOPICO DI FEGATOINDICAZIONI
Adulto
BambinoMALATTIA D’ORGANO
ACUTA CRONICA
Epatica
Biliare
ViraleTossica
Meta-traumatica
Maligna Benigna
Primaria
Neuroendocrina
Il Ricevente
Quando un cirrotico diventa candidabile?
Età massima 65 anni 70Gravità della cirrosi (MELD ≥15) sulla base degli esami di laboratorio (creatinina, bilirubina, INR)
Tranne Eccezioni al MELD
Mortality Rates by MELD
53 62
197
583
1482
41685990
8852
138 123 129 150 204 271 262 305176
1
10
100
1000
10000
<10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥40 Status 1
MELD
Rat
e pe
r 10
00 P
Y
WaitlistTransplant
HR=2.19P=0.01
HR=1.77P<0.01
HR=0.62P<0.01
HR=0.32P<0.01
HR=0.12P<0.01
HR=0.07P<0.01
HR=0.06P<0.01
HR=0.03P<0.01
HR=0.36 P<0.01
Futility in Transplantation
Transplant Benefit
Freeman, OPTN SRTR 2006 data
Indicazione al Trapianto per Epatocarcinoma
• Criteri generali:
Non resecabilità per stadio di malattia di baseNon resecabilità per sede Tumori di basso stadio “early cancer”
• Criteri locali (Criteri di Milano):
Massa tumorale in stadio <II sec. TNM 1998, ossia:
- Nodulo unico di max 5 cm di diametro- Max 3 noduli di max 3 cm di diametro (corrispondono a max T2, N0, M0)
(V Mazzaferro et al, NEJM 1996)
TERMOABLAZIONEPercutanea / VLS
CHEMIOEMBOLIZZAZIONECHEMIOEMBOLIZZAZIONERadiologia interventisticaRadiologia interventistica
TRATTAMENTITRATTAMENTIPONTE AL Tx.PONTE AL Tx.
LA SCELTA NELLA LISTA DI ATTESA
Criteri di assegnazione dell’organo
• Compatibilità gruppo -ematica• Peso D/R• Tempo di attesa in lista
• Urgenza (MELD)• Match D/R (D -MELD= MELD x
Età Donatore)
1983 – 2012
944 OLTx in 838 pazienti16 Tx. Fegato/rene- 1 Tx. Multiviscerale
149 OLTx. in 133 Pazienti PediatriciEtà 3 m. – 16 aa.3 Tx.Fegato/rene
U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO
Fondazione IRCCS Ca’ GrandaOspedale Maggiore Policlinico – Milano
(Dir.: Prof. G.Rossi)
Indicazioni nei pz adulti
6%
20%
39%
11%
7%
5%
2%7% 1%2%
Acute e subacute
Cancri
Cirrosi postepatitiche
Colestatiche
Alcoliche
Criptogenetiche
Budd Chiari
Varie
Policistico
Wilson
206
107
59
Indicazioni in 149 OLTx. pediatrici
9%2%
10%
50%
2%
27% Acute e subacute
Cancri
Cirrosi
Colestatiche
Varie
Metaboliche
66
1336
NITp
Ciclosporina A Ciclosporina A -- FK506:FK506:CNI CNI -- Interferisce produzione IL2Interferisce produzione IL2
Sirolimus / Everolimus:Sirolimus / Everolimus:MM--TOR inib. interferisce effetti diTOR inib. interferisce effetti diIL2 sui CD8IL2 sui CD8
Anticorpi monoclonali anti IL2Anticorpi monoclonali anti IL2 --RR
IMMUNOSOPRESSORIIMMUNOSOPRESSORI
AntiAnti --IL2IL2--RR-- FKFK
SteroidiSteroidi : inibiscono : inibiscono produzione di tutte citochineproduzione di tutte citochine
Azatioprina/MMFAzatioprina/MMF : : inibiscono la sintesi delle inibiscono la sintesi delle purine e quindi del DNApurine e quindi del DNA
MMFMMF
NITp
EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI IMMUNOSOPPRESSIONEIMMUNOSOPPRESSIONE
InfezioniInfezioniNeurotossicitNeurotossicitààIpertensione arteriosaIpertensione arteriosaDiabeteDiabeteDislipidemia/aterosclerosiDislipidemia/aterosclerosiCardiopatia ischemica/ipertensivaCardiopatia ischemica/ipertensivaInsuff. renale (4% dialisi a 5 aa.)Insuff. renale (4% dialisi a 5 aa.)Tumori de novoTumori de novo
Tumori de novo in pz del CTF
collo e capo14%
colon9%
Kaposi17%
linfomi9%
mammella6% app
genitourinario
28%
polmone14%stomaco
3%
TUMORI DE NOVONOSTRA CASISTICA ’83-2009
579 pz. adulti
35 (6.1%) tumori de novo
26/9 M / F
45 (7.9%) tumori cutanei
10.7% cause di morte
10 app. genitourinari
6 Sarcoma di Kaposi
5 polmone
5 testa e collo
3 colon
3 PTLD
2 mammella
1 stomaco
0 1 0
8
17
7
10
2
4
6
8
10
12
14
16
18
< 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70
anni di età dei pz
Età e diagnosi di tumore de novo
Perdita del Graft per RicorrenzaPerdita del Graft per Ricorrenza
di Malattiadi Malattia
Time of graft loss (days)500040003000200010000
Cum
ulat
ive
prop
ortio
n of
gra
fts lo
st to
rec
urre
nt d
isea
se (
1-su
rviv
al)
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
Acetaminophen related FHF
ALDPBC
Non-acetaminophen related FHF
Crytogenic/NASHAIHPSCHCV
Disease aetiology
HCV
•NITp
Liver transplant activity in pediatric recipients in NITp
0
10
20
30
40
50
6019
88
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
whole liver SLT
NITp
NITp: PROGRAMMA SPLIT (1997-2011)
• SPLIT : 905
• FEGATO INTERO: 4.338
• Mortalità in lista pediatrica = 0
• Tempo attesa in lista ped. = 2 m.
Sopravv.Sopravv.
19881988--20112011
ELTRELTR
Sopravv.Sopravv.
19881988--20112011
MILANOMILANO
71%
61%
CASISTICA PERSONALE Sopravvivenza per gruppo di patologie
P=0.5HCC
Cirrosi
Metab.
Colest.
Fulmin.
Altro
Overall average life expectancy
29,321,6
0
10
20
30
40
50
60
Overall
Adult liver transplant recipientsEquivalent UK population
Life
exp
ecta
ncy
(yea
rs)
(95% CI: 19.2 - 24.3)
7.7 life-years lost