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LA LAPAROTOMIE ECOURTEE
E. ROSSO, N. CHILINTSEVA, C.BRIGAND, JP STEINMETZ,Ph BACHELLIER ,S. ROHR
Pole des PATHOLOGIES DIGESTIVES HEPATIQUES et de la TRANSPLANTATION
Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG
La laparotomie écourtée « damage control »
Définition
La laparotomie écourtée est une stratégie chirurgic ale pour laquelle le chirurgien minimise le temps opéra toire et les gestes chirurgicaux chez des patients instables àcause d’un traumatisme sévère
1. Contrôle de l’hémorragie et de la contamination
2. Réanimation intensive
3. Réintervention chirurgicale
La laparotomie écourtée « damage control »
La physiopathologie
La triade « mortelle »
Hypothermie
Coagulopathie
Acidose
•<35°, <32° (100% mortalité)
•Prolongation du temps de coagulation et altération PLT
•Dilution (perfusion) + consommation
•Entretien de l’hémorragie
•Altération fonction cardiaque
•Prolongation du temps de coagualtion et altération PLT
La laparotomie écourtée « damage control »
Les indications
La plupart des patients traumatisés qui doivent êtr e opéré en urgence ne nécessitent pas d’un gesteécourté
1. Indications pré-opératoires potentielles
2. Au cours de l’opération
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Indications pré-opératoires potentielles
Plaie pénétrante abdominale TA < 90 mmHg
Polytraumatisme sévère avec traumatisme abdominal
Fracture du bassin sévère avec traumatisme abdominal
Catastrophe
Champs de bataille
La laparotomie écourtée « damage control »
2. Au cours de l’opération
Le risque de mourir après l’installation de « la triade mortelle » est plus grave que celle qui découle de la stabilisation incomplète des organes traumatisés
TA < 90 mmHg
Hypothermie < 34°C
Coagulopathie TCA> 60s
Acidose pH< 7.2
Blessure vasculaire majeure intra abdominale
Nécessité d’intervenir sur une lésion grave extra-abdominale
La laparotomie écourtée « damage control »
Erreurs communes
Reconnaissance tardive de la nécessité d’une laparotomie écourté
Retard du transport au bloc
Manque de communication avec le reste de l’équipe
Ego chirurgical
Perte du temps après l’opération pour des examen inutiles
Oublier les effets de l’hypothermie
La laparotomie écourtée « damage control »
Anticiper les évènements
Prévenir les équipes du bloc d’une hémorragie massive
Chauffer la salle à 27°C
Couvrir le malade avec une couverture chauffante
Perfusion de solutés chauds
Éviter un remplissage excessif avant la laparotomie
Faire préparer des grandes compresses
Faire préparer du soluté salé chaud pour le lavage abdo minal
Champage en incluant le thorax et les fémurs
Deux aspirateurs avec le cell saver
La laparotomie écourtée « damage control »
En pratique
Abord par laparotomie médiane
•Éventuelle extension sous costale droite
•Sternotomie
•Thoracotomie
La laparotomie écourtée « damage control »
En pratique
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Le contrôle initial de l’hémorragie
Hirshberg et Mattox. Top Knife
La laparotomie écourtée « damage control »
Pas d’aspiration
Les techniques « Damage control »
Le packing
Les clamps vasculaires
Les Foleys
Les staplers
Les agents hémostatique
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Hémorragies veineuses
Hirshberg et Mattox. Top Knife
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Hémorragies artérielles
Hirshberg et Mattox. Top Knife
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Contrôle initial de l’hémorragie
Hirshberg et Mattox. Top Knife
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Hirshberg et Mattox. Top Knife
La laparotomie écourtée « damage control »
1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination
Laisser l’abdomen ouvert pour éviter une hyperpression abdominale ainsi qu’un
syndrome compartimentalabdominal
La laparotomie écourtée « damage control »
VAC ( vacuum assistedclosure)
Arigon JP et al. J Chir 2008;145:252-261
La laparotomie écourtée « damage control »
2. Réanimation intensive
• réchauffer le malade• réanimation (transfusion vs cristalloïdes et colloïdes)• correction des troubles de la crase• correction de l’acidose• artériographie si nécessaire
La laparotomie écourtée « damage control »
3. Réintervention
• éviter la reprise rapide, d'abord il faut réanimer le malade (sauf hémorragie chirurgicale massive)
• attendre 48-72h
• chercher les lésions «oubliées»
• faire les anastomoses ou les stomies
• fermer l’abdomen si l’œdème intestinal a
disparu dans le cas contraire choisir une
fermeture en plusieurs reprises
Mlle N… 15ans etudiante ( sport études patinage artistique) victime d’un accident de la voie publique
( vélo contre poids lourd) A L’ADMISSION
• ETAT DE CHOC Hb 4g/100 ml• Consciente• TRAUMA ABDO ET FRACTURE DU
BASSIN ( le camion est passé sur la jeune fille )
INTERVENTION EN URGENCE
• LAPAROTOMIE• Clampage de l’aorte au niveau hiatal• BILAN dilacération du colon gauche
Désinsertion de l’anusEclatement de vessie Désinsertion de l’uretreArrachement de l’utérusFracture complexe du bassin avecsaignement lors du déclampageImportant décollement du flanc
gauche
INTERVENTION
• Colectomie gauche sans stomie ni anastomose
• Hysterectomie avec conservation des annexes
• Suture de vessie et cystostomie• DECISION DE REALISER UNE CHIR en
2Tps mise en place de CHAMPS• Application d’un pelviclamp ( Pr
Bonnomet)
PATIENTE adressée pour artériographie / embolisation
SELDINGER artériel et veineux fémoral droit ( Dr Greget)
ARTERIOGRAPHIE
• Plaie veineuse sur une branche de l’iliaque interne gauche
• Embolisation de la veine iliaque interne gauche
• Embolisation des 2 artères hypogastriques par des particules résorbables
TRANSFERT en REANIMATIONBILAN
• TRANSFUSION 56 culots
• La malade est consciente
• Absence de déficit neurologique des membres inférieurs
• Complément de bilan ( Rx colonne cervicodorsale et scanner colonne cervicale)
REINTERVENTION à 48 heures
• Ablation des champs absence de saignement résiduel
• Tentative de suture de l’urètre avec Prof Saussine
• Constatation lésions cutanées importantes en regard du sacrum
• Suture rectum au canal anal• Extériorisation du colon G
Reinterventions
• J 8 : vissage sacroiliaque bilatéral
• J 15: excision escarre sacré
• J17: soins locaux niveau sacré (avis ChirPlastique C Bruant-Rodier: décision cicatrisation dirigée pas indication de lambeaux musculocutanés)
• J 50 : greffe cutanée
BILAN après 1ère hospitalisation
• EN VIE • 51 jours de réanimation• EN SUSPEND :1 pb orthopédique(déficit
flexion hanche droite; raccourcissement 1cm membre inf G)
2 destruction sphincter anal
3 sphincter urinaire ?
Destruction sphincter anal : graciloplastiedynamisée ( L Bressler et S Rohr à NANCY)
J+1an
COMPLICATION OP : paralysie SPE droit
Problème urinaire
• Ablation de la cystostomie
• Destruction sphinctérienne auto sondage avec dilatation urétrale( notion de paralysie plexus lombosacré et honteux )
• Néo sphincter décembre 2002( Prof Saussine)
• Avril 2003 absence incontinence urinaire , persistance 1 à 2 auto sondages/j
• Ablation sphincter érosion autosondage
BILAN mai 2009
• Marche sans cannes, boiterie mineure• Autosondage urinaire • Absence incontinence anale• Absence d’utérus
Prise en charge initiale
• Pompiers: inconscient, 3 chocs électriques externes
• SAMU: Glasgow 3• Box de déchoquage SAU (10) :
– Constantes vitales: état de choc, Hb = 6g/dl– ECHO FAST
• Épanchement péritonéal important
– IOT/KT fémoral/transfusion O Rh- à la seringue– Transfert bloc opératoire
• Temps début déchoquage – laparotomie = 30-45 min
1 Laparotomie ecourté
• Fracture de la rate– Splénectomie
• Désinsertion cavo/sus-hépatiques + contusions hépatiques– Packing– Ventre ouvert
• 50 culots globulaires + cell saver• T°32,4°
Scanner corps entier injecté
• Œdème cérébral diffus
• Contusions pulmonaires bilatérales, hémothorax G moyen
• Désinsertion et rupture du confluent cavo-sushépatique – Extravasation de produit de contraste au temps
veineux– Hématome sous-phrénique G (7.5X7.5) – Multiples contusions hépatiques
2 Réanimation
• Choc hémorragique, puis septique• SDRA gravissime
– Hypoxémie sévère: PAO2 50 mmHg/100%– Ventilation Oscillations Haute Fréquence
• Insuffisance rénale aiguë– Hémodiafiltration
• Insuffisance hépatocelluaire• Troubles de la coagulation
– Transfusion massive– Utilisation de facteur 7 activé
3 Réintervention et évolution
• Packing– H48: dépacking– H96h: repacking + embolisation arterielle
hépatique– J7: Dépacking
• J7– Hémodynamique stable– Reprise de la diurèse– GB = 55 000, TP 40%
• Extubation J26• Sortie de réanimation J43• Sortie de l’hôpital J51