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Il Nodulo Tiroideodalla Diagnosi ... alla

TerapiaIl punto di vista del Medico Nucleare

Augusto Manzara

Responsabile S.C. Medicina Nucleare

Presidio Ospedaliero Villa Scassi

ASL 3 GenoveseBiblioteca "Rosanna Benzi" - Genova Voltri 15 dicembre 2012

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE), ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI (AME), AND EUROPEAN THYROID ASSOCIATION (ETA)

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

Gharib H, Papini E, et Al

Endocrine Practice (official journal of the American College of Endocrinology)

2010 May-Jun;16 Suppl 1:1-43.

Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )

The use of high-resolution ultrasonography (US), sensitive thyrotropin (TSH) assay, and fine-needle

aspiration (FNA) biopsy is the basis for management of thyroid nodules. Thyroid scintigraphy is not

necessary for diagnosis in most cases. However, it may be warranted in patients with a low serum

TSH value or a multinodular gland, to detect functional autonomy, most common in iodine-deficient

areas.

Measurement of serum TSH is the best initial laboratory test of thyroid function and should be followed by measurement of free thyroxine and triiodothyronine if the TSH value is decreased, and of anti–thyroid peroxidase antibodies if the TSH value is above the normal range. A single, nonstimulated calcitonin measurement can be used in the initial work-up of thyroid nodules and is recommended before thyroid nodule surgery

Linee Guida 2010 Nodulo Tiroideo ( AACE ; AME ; ETA )

Linee Guida AIMN

Le presenti Linee Guida rappresentano un documento di consenso terapeutico,

prodotto da un gruppo di lavoro formato da esperti della Società Italiana di

Endocrinologia (SIE), della Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) e

della Associazione Italiana di Fisica in Medicina (AIFM)

DOSE EFFICACE

• L’ esposizione alle radiazioni ionizzanti determina una deposizione dell’ energia che le radiazioni trasportano nei tessuti biologici

• Questa deposizione viene misurata in termini di dose efficace, una grandezza che mette in relazione la quantità di radiazione ricevuta con il rischio a cui un individuo è espostoENEA

DOSE EFFICACE

• La dose efficace si misura in Sievert (Sv)• Il Sievert è un’ unità molto grande che

corrisponde ad un danno certo per l’ individuo esposto

• In genere le dosi ricevute sono molto più basse e per indicarle si usano sottomultipli

• Per la popolazione la dose massima ricevuta in un anno è pari ad 1 mSv

ENEA

DOSE EFFICACE

• Per gli esposti di categoria A

( abitualmente Medici Nucleari, Radiologi, Radioterapisti) il limite di

dose efficace all’ anno è pari a 20 mSv

ENEA

Per dare un'idea del valore di un Sievert, si tenga presente che in Italia la dose

media assorbita in un anno per esposizione alla sola radioattività naturale viene calcolata in circa

3 millisievert.

DOSE EFFICACE

ENEA

Dose efficace Scintigrafia tiroidea

Per un’ indagine scintigrafica tiroidea Se iniettiamo185 Mbq di 99mTc

2.4 mSi

Nodulo Autonomo

La scintigrafia si effettua solitamente con:

99mTc oppure con 123 I

Terapia dell’ Ipertiroidismo nel Nodulo autonomo tossico o

Nodulo di Plummer• Non è necessario un ricovero protetto per

dosi fino a 600 MBq di 131 I

• Per cui dopo l’ assunzione di iodio radioattivo il paziente può tranquillamente tornare a casa se non si supera la dose di 600 MBq

Linee Guida AIMN www.aimn.it

Terapia dell’ Adenoma di Plummer

• Lo 131 I, captato attivamente dalle cellule follicolari della tiroide come lo iodio stabile, emette radiazioni beta e gamma, ma l’effetto terapeutico è dovuto in larga parte (94%) alle radiazioni beta, che presentano un percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli e determinano necrosi cellulare per effetto ionizzante.


Terapia dell’ Adenoma di Plummer

• Nei pazienti con adenoma tossico, il trattamento con 131I deve essere effettuato nella fase in cui l’adenoma inibisce il parenchima circostante, come evidenziato scintigraficamente. Questa evenienza si verifica nelle condizioni di ipertiroidismo conclamato (TSH soppresso e ormoni tiroidei liberi elevati) o di ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso con ormoni tiroidei liberi nella norma).


Il test di captazione dopo soppressione tireotropinica con triiodotironina (test di Werner)Consiste nel porre a confronto l’esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la somministrazione di 60-80 mcg/die di triiodotironina (T3) per 8-10 giorni, per valutare la

dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi omeostatici ipotalamo-ipofisari.E’ utilizzato correntemente per la diagnosi di “nodulo caldo” (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare, ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia radiometabolica.

E’ necessario valutarne preventivamente l’opportunità di esecuzione, al fine di non aggravare una già presente condizione di tireotossicosi (ipertiroidismo).


Test di soppressione con T3

Dopo Test di Werner

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute al trattamento con radioiodio sono la gravidanza in atto e

l’allattamento.

Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato durante la gravidanza la tiroide fetale, che compare

entro la 10°-12° settimana di gestazione, sarebbe distrutta dallo 131 I ed il feto riceverebbe, per la

contiguità dell’utero con la vescica, dosi superiori al limite “di sicurezza” di dose efficace di 1 mSv


OFTALMOPATIA BASEDOWIANA

Esoftalmo

La presenza di oftalmopatia Basedowiana costituisce una particolare indicazione al trattamento con

radioiodio. Infatti nei pazienti con m. di Basedow ed oftalmopatia, il trattamento definitivo

dell’ipertiroidismo con tiroidectomia o con radioiodio a dosi che consentano una completa

distruzione del tessuto tiroideo è associato a benefici effetti a lungo termine sulla oftalmopatia.


Nodulo Freddo

Carcinoma Tiroideo Differenziato

Il CTD è la più frequente neoplasia endocrina e ha un impatto socio-sanitario

significativo, ove si consideri che la sua prevalenza è analoga o superiore a quella del mieloma, del morbo di Hodgkin e dei carcinomi dell’esofago e della laringe.


Il carcinoma papillare ed il carcinoma follicolare della tiroide, definiti carcinomi tiroidei differenziati (CTD),costituiscono circa l’1% dei tumori maligni umani, con incidenza compresa fra lo 0.5 e il 10 per

100.000 per anno in rapporto alle popolazioni esaminate.



Nonostante il costante incremento della prevalenza nelle ultime decadi, la

mortalità per carcinoma tiroideo è in graduale decremento.



Dati di sopravvivenza a 30 anni dalla diagnosi indicano che l’assoluta

maggioranza dei soggetti con carcinoma papillare o follicolare sono viventi, in conseguenza di diagnosi precoci e di

programmi terapeutici multisciplinari.



Terapia Chirurgica

Il trattamento iniziale del carcinoma differenziato tiroideo è chirurgico e si basa sulla tiroidectomia totale o "quasi totale".


Chirurgia delle metastasi linfonodali

Lo svuotamento del compartimento centrale del collo dovrebbe essere eseguito in tutti i

casi.

La linfoadenectomia “di principio” delle altre catene cervicali, eseguita a scopo

profilattico, non é invece la terapia di scelta nel carcinoma tiroideo differenziato.


• 1) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 30 giorni dall’intervento chirurgico: preferibile non iniziare terapia ormonale sostitutiva.

• 2) trattamento ablativo con 131 I effettuato entro 60 giorni dall’intervento chirurgico: iniziare terapia con tri-iodotironina (T3), al dosaggio di 0.7 µg/kg/die, suddiviso in 3 dosi giornaliere.

• 3) trattamento ablativo con 131 I eseguito oltre 60 giorni dall’intervento chirurgico: opportuno iniziare il trattamento con levotiroxina (LT4).

Ablazione con 131 I


Il livello del TSH deve essere superiore a 30 µU/mL al momento del trattamento con 131 I

• somministrazione esogena di TSH umano ricombinante (rhTSH)

• stimolazione endogena del TSH; la terapia ormonale con L-T4 viene sospesa 5 settimane prima della data del trattamento e sostituita con T3 (0.7 µg/kg/die, in dosi frazionate) per 3 settimane. Nelle ultime 2 settimane il trattamento ormonale tiroideo è completamento sospeso.


STB dopo dose terapeutica• La STB post

terapeutica deve essere effettuata alla dimissione o, comunque, entro 4-7 gg dalla somministrazione del 131 I.


Vi ringrazio per l’ attenzione

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