ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪUĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI VÀ ỨNG

DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Trình bày : HVCH. TRẦN XUÂN TUẤN

Giảng viên: PGS.TS. TRẦN LÊ LINH PHƯƠNG

I. ĐẶC ĐIỄM GIẢI PHẪU HỌC BÀNG QUANG

Bàng quang là 1 tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó.

BQ nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 NQ rồi thải nước tiểu qua niệu đạo.

Trung bình BQ có thể chứa đến 500ml nước tiểu mà không quá căng. Lúc bình thường BQ chứa được 250-350ml nước tiểu thì ta có cảm giác muốn đi tiểu.

BQ nằm dưới PM, khi rỗng BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu. Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu.

1. Hình dạng và vị trí: BQ có hình tứ diện tam giác với 4 mặt: mặt

trên, mặt sau và 2 mặt dưới bên. Mặt trên: được che phủ bởi PM, lồi khi đầy và lõm

khi rỗng làm cho lòng BQ có hình chữ Y hay T trên thiết đồ đứng dọc.

2 Mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu, 2 mặt này gặp nhau ở phía trước bới 1 bờ tròn mà đội khi được gọi là mặt trước.

Mặt sau dưới: phẳng, đôi khi lồi. Mặt này còn được gọi là đáy (sàn) BQ và phần trên của sàn BQ được PM che phủ.

Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh (apex) BQ, từ đây có có dây chằng rốn giữa treo BQ vào rốn.

Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ NĐ trong, phần BQ quanh miệng NĐ gọi là cổ BQ.

Trong lòng BQ có 4 miệng ống ( liên quan với 4 góc): 2 miệng NQ, miệng ống niệu rốn và niệu đạo trong.

Về lâm sàng, BQ được chia theo nhiều phần như: Đáy (sàn), đỉnh (trần), mặt bên, cổ, tam giác BQ.

Mặt trên và phần trên đáy BQ được PM che phủ, một phần BQ của mặt dưới bên nằm sát mặt sau thành bụng trước và ngay trên xương mu nên không có PM che phủ trong chấn thương vỡ BQ có thể vỡ trong hay ngoài PM.

BQ rỗng: Phúc mạc sau khi phủ lên BQ sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên để che phủ lên thành bên chậu và thành bụng trước ở ngay trên khớp mu.

BQ đầy: BQ nhô lên trên về phía ổ bụng, chỗ PM từ BQ lật lên trên để che phủ lên thành bụng trước cũng bị đẩy lên cao hơn nên có 1 phần BQ của mặt bên dưới (không có PM phủ lên) nằm lên trên xương mu và sát mặt sau của thành bụng trước.

2. Liên quan với các cơ quan xung quanh:

Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối TM BQ, nằm trong khối mỡ trong khoang sau xương mu.

Xương mu : nằm ngay trước BQ nên khi gãy xương mu, các mảnh xương gãy có thể chọc thủng BQ.

Đám rối BQ nằm sau bên ở 2 mặt bên BQ. Mặt trên: liên quan với ruột non hay ĐT sigma. Ở nữ

thì liên quan với thân TC khi BQ rỗng. Mặt sau: Ở nam liên quan với ODT, túi tinh và trực

tràng. Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và CTC.

Khoang trước BQ (Retzius) và khoang sau xương mu:

2 khoang được ngăn cách bởi 1 lá mạc trước BQ – rốn, khoang sau xương mu nằm trước lá mạc và khoang Retzius nằm sau lá mạc.

2 khoang đều nằm 1 phần ở vùng chậu và 1 phần ở vùng bụng, là 1 phần của khoang ngoài PM trải dài từ nền chậu tới rốn.

Trong 2 khoang này là các mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu thần kinh tới BQ.

Khoang Retzius rộng hơn khoang sau xương mu, trải dài lên trên và 2 bên tạo nên 1 khoang có 3 góc giữa các dây chằng rốn bên (ĐM rốn đã tắc) với đỉnh ở rốn và đáy ở các dây chằng mu – TLT hay mu- BQ.

Khoang trước BQ (khoang Retzius)  giới hạn

bởi : Trước: Khớp xương mu. Ngoài: Xương mu, mạc cơ bịt trong, mạc trên của cơ

nâng hậu môn, d/c mu- TLT bên. Trong: Mặt dưới bên của BQ. Trên: Phúc mạc nằm trên mặt trên của BQ và thành

chậu bên. Sau: Thân mạch máu với bao ngoài ĐM và TM chậu

trong. Bao ngoài đi đến bờ bên sau của BQ. Dưới: D/c mu-TLT hay d/c mu- BQ, vùng của mạc

trên cơ nâng hậu môn đến BQ từ cung gân mạc chậu.

Khoang sau bàng quang: Ở nam giới hạn bởi: Phía trước: mặt sau BQ (với mạc BQ, túi tinh, ODT,

phần NQ tận, d/c thật bên của BQ). Phía trên: PM và nếp gấp ngang của BQ. Phía sau: mặt trước trực tràng với mạc trên trực tràng

và vách trực tràng (vách mạc cân Denonviliers) Phía dưới : d/c NĐ-TT, hoành chậu.Mạc trực tràng và bàng quang là các mô liên kết lỏng

lẻo, mạc 2 lá Denonviliers, mà còn được gọi là khoang Proust ở giữa 2 lá.

Khoang sau BQ thật sự nằm giữa mạc BQ và lớp trước của màng BQ-TT hay TLT-TT (cân Denonviliers).

Khoang sau bàng quang:

Ở nữ giới hạn bởi:

Phía trước: mặt sau BQ (với mạc BQ, dây chằng thật bên của BQ).

Phía trên: PM. Phía sau: mặt trước AĐ với mạc âm đạo trước hay d/c

mu-CTC. Phía dưới: chỗ gặp nhau của mạc BQ sau và mạc âm

đạo trước; hoành chậu và niệu dục hay d/c mu cổ tử cung.

3. Các phương tiện cố định BQ:

BQ được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ BQ. Cổ BQ được gắn chặt vào hoành chậu. Tiếp nối cổ

BQ là TLT và NĐ, gắn chặt vào hoành niệu dục. Cổ BQ còn được cố định bởi d/c mu - TLT ở nam hay

mu - BQ ở nữ. Dây chằng rốn giữa: là ống niệu rốn đã xơ hoá và bít

tắc lại, treo đỉnh BQ vào mặt sau rốn. Dây chằng rốn trong: là phần ĐM rốn trong lúc phôi

thai đã xơ hoá, có nhiệm vụ cố định hai mặt dưới bên của BQ.

4. Cấu tạo của BQ:

BQ được cấu tạo bởi 4 lớp: Lớp niêm mạc: biểu mô chuyển tiếp, Lớp niệu mạc

này thường có 6 lớp tế bào và nằm trên lớp màng đáy mỏng.

Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác BQ. Lớp cơ: chia làm 3 lớp

1. Lớp trong là cơ dọc trong.

2. Lớp giữa là cơ vòng giữa.

3. Lớp ngoài là cơ dọc ngoài.

Lớp thanh mạc: chính là PM.

* Vùng tam giác:

Có 3 lớp khác nhau:

(1) lớp nông: xuất phát từ cơ NQ chạy dọc xuống niệu đạo lồng vào ụ núi;

(2) lớp sâu: từ lớp xơ cơ (Bao Waldeyer ) bao bọc NQ kéo dài liên tục đến cổ BQ ;

(3) lớp detrusor ở dọc phía ngoài và giữa lớp cơ vòng của thành BQ.

5. Cấu tạo của tam giác BQ và khúc nối miệng NQ-BQ:

* Khúc nối BQ-NQ có 4 phần: Cơ BQ với công dụng làm nền cho khúc nối và giúp

NQ nội thành giữ vững vị trí chéo góc, gồm cơ dọc trong-ngoài, cơ vòng giữa.

Khe niệu quản. Bao Waldeyer (Waldeyer Sheat)với 2 phần:

1. Phần gắn vào NQ.2. Phần gắn vào lớp cơ vòng giữa của BQ.

NQ nội thành.

5. Cấu tạo của tam giác BQ và khúc nối miệng NQ-BQ:

6. Mạch máu: * Động mạch:BQ được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ ĐM

chậu trong, bao gồm: ĐM BQ trên: là phần không bị xơ hoá của ĐM rốn, cấp

máu cho mặt trên và một phần của mặt dưới bên BQ. ĐM BQ dưới: cấp máu cho phần sau mặt dưới bên BQ và

TLT. Nhánh của ĐM trực tràng giữa: cấp máu cho phần đáy

BQ, ở nữ thì đáy BQ còn được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM tử cung và ĐM âm đạo.

Nhánh ĐM thẹn trong và ĐM bịt: cấp máu cho phần trước dưới BQ.

6. Mạch máu: *Tĩnh mạch: TM lưng dương vật đi qua giữa xương mu và cơ thắt

niệu đạo, đến vùng chậu chi làm 3 nhánh: nhánh bề mặt trung tâm và hai đám rối bên (Reiner and Walsh, 1979).

Đám rối TM bên đi xuống cạnh TLT, nhận hồi lưu của nó và trực tràng, và thông với phần dưới của đám rối BQ. Có 3-5 TM BQ dưới thoát ra từ đám rối bên của BQ đổ vào TM chậu trong.

Ở nữ, TM lưng âm vật chia đôi đổ vào đám rối 2 bên của âm đạo, thông với đám rối BQ, TC, BT và trực tràng. Sau đó đổ vào TM chậu trong.

Mạch bạch huyết: Có 3 nhóm hạch chính đi cùng với các mạch máu

vùng chậu. Phần quan trọng của dẫn lưu bạch huyết của các tạng vùng chậu là qua các hạch chậu trong và 3 nhánh của chúng: hạch trước cùng, hạch bịt và hạch thẹn.

Hạch chậu ngoài nằm ở bên, trước và giữa theo các mạch máu và đổ về thành bụng trước, ống niệu rốn, BQ, và cơ quan sinh dục trong. Cơ quan sinh dục ngoài và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông và sâu.

Các hạch chậu chung nhận các nhánh đi từ các hạch chậu trong và ngoài, hạch NQ chậu và đổ vào hạch bên của ĐM chủ.

Ứng dụng nạo hạch trong PT cắt BQ toàn

phần rộng:

II. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC TLT TLT nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương

mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng. TLT có hình nón hoặc hình trứng, mà đáy ở trên

rộng, đỉnh ở dưới hẹp. Có 4 mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên. Là nơi đi qua của niệu đạo TLT.

TLT chia làm 3 thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ 3 gọi là eo TLT hay thùy giữa. Thùy giữa nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh.

TLT rộng 4cm, cao 3cm và dày 2cm. Trọng lượng từ 15-25g, trung bình 18g, ở ngưới già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau.

TLT gồm khoảng 70% mô tuyến và 30% lớp đẹm mô sợi cơ. Lớp đệm liên tục với vỏ và bao gồm các sợi collagen và nhiều sợi cơ trơn. Nó bao quanh và có các tuyến của TLT và co bóp trong lúc phóng tinh đổ chất tiết TLT vào niệu đạo

TLT được bao bọc bởi một vỏ gồm: collagen, elastin, và nhiều sơi cơ trơn. Vỏ ở mặt trước và bên dày trung bình 0,5 mm.

Các tuyến TLT bình thường có thể thấy ở cơ vòng vân mà không có lớp mô đệm hay “lớp vỏ”. Ở đáy TLT, các sợi dọc detrusor hoà lẫn và bện với lớp mô sợi cơ của lớp vỏ.

Cấu tạo của TLT 

Mạch máu Động mạch: TLT được cung cấp máu bởi ĐM BQ

dưới và ĐM trực tràng giữa.ĐM TLT: cung cấp máu chủ yếu cho phần vỏ

TLT, có các nhánh nhỏ hơn và đi trước để phân nhánh trên vỏ bao TLT. Bó ĐM chạy sau bên TLT cùng với TK cương (bó mạch TK)

Tĩnh mạch: Dẫn lưu hệ tĩnh mạch TLT qua đám rối quanh TLT, tạo thành đám rối tĩnh mạch TLT.

Các ứng dụng phẫu thuật:

Mổ mở bóc bướu lành TLT.1. Bóc bướu lành từ ngoài BQ.

2. Bóc bướu lành từ trong BQ.

Mổ mở cắt TLT toàn phần do bướu ác TLT. Cắt BQ toàn phần.