01-soi nieu quan

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY

1

SỎI TIẾT NIỆU

Chẩn đoán:

Sỏi, hình dạng sỏi, số lượng, vị trí, biến chứng, xử trí

VD:

Sái san h« ®µi bÓ thËn ph¶i biÕn chøng d·n thËn ph¶i ®· phÉu thuËt c¾t thËn ph¶i ngµy thø 2

Câu hỏi:

1. Biện luận chẩn đoán sỏi tiết niệu?

2. Chẩn đoán phân biệt

3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

4. Nêu tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

5. Nêu biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra?

6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

7. Các căn cứ để chọn phương pháp phẫu thuật sỏi tiết niệu?

8. Các căn cứ để chẩn đoán vị trí của sỏi tiết niệu?

9. Chụp XQ thận thường?

10. Chụp UIV?

11. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán các bệnh thận tiết

niệu?

12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản?

13. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi thận và niệu quản?

14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu: nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí?

15. Sỏi BQ: chẩn đoán, chẩn đoán pb, biến chứng, điều trị

Câu 1. Biện luận chẩn đoán:

Sỏi hệ tiết niệu gồm:

- Sỏi thận

- Sỏi niệu quản

- Sỏi bàng quang

- Sỏi niệu đaọ

1. Chẩn đoán sỏi niệu quản:

Email: [email protected]; Phone:0982012581



2

* Lâm sàng:

- HC đau: Cơn đau quặn thận: Xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí

vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau dữ dội lăn lộn không có tư

thế giảm đau. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau. Trong cơn đau

có thể kèm theo tc rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, chướng bụng

NP Patenatsky: Khi vào viện khám có thể bệnh nhân không còn cơn đau quặn thận, phát

hiện bệnh nhân trước đó đã có cơn đau quặn thận bằng NP Patenatsky:

Bước 1: Lấy nước tiểu XN tìm HC(lần 1)

Bước 2:

- Nếu bệnh nhân vận động được cho bn vận động(nhảy) tìm cảm giác đau của bn và

lấy nước tiểu XN tìm HC lần 2.

- Nếu bn không vận động được làm rung thận và tìm cảm giác đau sau đó lấy nước

tiểu tìm HC lần 2

Đánh giá: nếu bn có đau + SL hồng cầu ở mẫu 2 lớn hơn mẫu 1 thì NP Patenatsky dương

tính có nghĩa là trước đó bn có cơn đau quặn thận

- HC thay đổi thành phần nước tiểu: đái máu toàn bãi, có thể đái mủ, đái ra sỏi

- Hc nhiễm khuẩn: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, BC máu tăng(N tăng cao)

- Các triệu chứng kèm theo: đau đầu do tăng HA, suy thận(sỏi thận 2 bên)...

* Thực thể:

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa đau

- Nếu thận to: rung thận(+); chạm thận(+); bập bềnh thận(+)

* Cận lâm sàng:

- XQ thận thường, UIV, siêu âm: hình ảnh sỏi trên đường tiết niệu

- Kết quả phẫu thuật: Cho chẩn đoán xác định

Các triệu chứng chính để chẩn đoán sỏi niệu quản:

- Cơn đau quặn thận

- XQ thường, UIV, siêu âm



Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY Email: [email protected]; Phone:0982012581

3

UIV: sỏi niệ

Hình tăng âm có bóng cản(sỏi)(echogenic

thận(dilated

u quản

focus ưith shadowing), giãn các đài

calyces)



4

Khối tăng âm thuôn dài trong lòng niệu quản, giãn niệu quản phía trên sỏi

Câu 2. Chẩn đoán phân biệt sỏi thận, niệu quản với các bệnh sau:

* Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:

1. Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ

- Đau HSP lan lên vai phải, khám có túi mËt to

- XQ nÕu sỏi cản quang thấy hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống

còn sỏi tiết niệu nằm sau cột sống

- XN bilirubin t¨ng, men gan t¨ng.

- SA h×nh ¶nh sái OMC

2. Viêm tuỵ cấp:

- Đau vùng thượng vị đột ngột, liên quan tói bữa ăn(sau các bữa ăn thịnh soạn)

- Khám ấn điểm Mayo-Robson đau

- XN Amylase máu và nước tiểu tăng cao

3. Viêm RT cấp

- Đai HCP, ấn điểm Mac-Burney đau

- Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: DH Shotkin-Blumberg(+)




5

4. Chửa ngoài dạ con vỡ:

- Có triệu chứng thai nghén

- Nếu vỡ: HC mất máu trong

- Siêu âm: cho chẩn đoán phân biệt

5. Viêm cơ thắt lưng chậu:

- Đau chân luôn co

- XQ thường thẳng nghiêng: không có hình ảnh sỏi đường tiết niệu

- Không có các triệu chứng rối loạn thành phần nước tiểu

6. Tắc ruột:

- Đau, nôn, bí, chướng

- DH rắn bò(+)

- XQ: mức nước mức khí

7. Thủng tạng rỗng

- Có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

- Co cứng cơ thành bụng

- XQ: liềm hơi dưới cơ hoành

8. HC thắt lưng hông

9. Viêm đại tràng co thắt

10. Nhồi máu mạc treo

11. U nang buồng trứng xoắn

* Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to cần chẩn đoán phân biệt với u trong ổ bụng,

u sau phúc mạc

- Bên phải: Gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tuỵ, u buồng trứng phải

- Bên trái: L¸ch to, u đại tràng góc lách, u nang giả tuỵ, u nang buồng trứng trái

- Cả hai bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo

* Chẩn đoán phân biệt trên XQ:

- Sỏi túi mật: phim nghiêng hình cản quang trước cột sống còn sỏi niệu quản sau cột

sống

- Hạch vôi hoá

- Vôi hoá ở mạc treo

- Vôi hoá buồng trứng




6

Câu 3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?

1. Nguyên nhân chia sỏi tiết niệu làm 2 nhóm: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan

- Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan

khác: cường tuyến cận giáp trạng, bệnh Goute, chứng tăng calci máu, những bệnh

nhân liệt 2 chi dưới nằm lâu

- Sỏi cơ quan: sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ tiết niệu: phình to bể

thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận,

túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang

2. Cơ chế hình thành sỏi còn chưa rõ:

- Thuyết keo tinh thể: nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại trong nước tiểu dưới

dạng tinh thể các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo(bản chất là các

albumin, mucin, acid nucleotid do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra). Khi cân bằng

bị phá vỡ do lượng chất keo giảm hoặc do các chất tinh thể tăng quá cao dẫn đến sự

kết hợp các tinh thể lại thành các tiểu thể từ đó hình thành sỏi

- Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi được hình thành từ một hạt nhân ban đầu đó là các dị

vật xuất hiện trong hệ tiết niệu(những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh

ống dẫn lưu, mảnh kim khí..)

- Thuyết nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân

hình thành sỏi, một số loại vi khẩn còn có thể phân huỷ ure bởi men urease tạo ra các

gốc anion, magie.. tạo điều kiện hình thành sỏi

3. Hình thái và thành phần của sỏi

- Hình thái: đa dạng, đúc theo khuôn đường tiết niệu: bầu dục, thuôn dài, sỏi bể thận

hình tháp đỉnh quay về cột sống, đúc toàn bộ đài bể thận hình san hô

- Số lượng sỏi:1hoặc nhiều viên

- Màu sắc và thành phần:

+ Sỏi vô cơ:

. Sỏi oxalat calci: màu đen, gai góc, cản quang rõ

. Sỏi phosphat calci: màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, dễ vỡ

. Sỏi cacbonat calci: màu trắng, mềm dễ vỡ

+ Sỏi hữu cơ:

. Sỏi urat: màu gạch cua, mềm




7

. Sỏi cholesterin: vàng, dễ vụn nát

. Sỏi cystin: nhẵn màu vàng nhạt mềm hay tái phát

. Sỏi struvic: vàng trắng

Người Việt Nam gặp chủ yếu sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat calci chiếm >80%

Câu 4. Tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?

Sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo 3 phương thức: chèn ép gây tắc, cọ sát cắt cứa,

nhiễm khuẩn

- Tắc nghẽn: phổ biến nhất, nguy hiểm nhất. Sự tắc nghẽn tuỳ vị trí có thể gây tắc hoàn

toàn hay không hoàn toàn, cấp hay mạn. Tắc đột ngột làm tăng áp lực xoang thận, tăng áp

lực thuỷ tĩnh ở bao Bowmann làm triệt tiêu áp lực lọc và thận ngừng bài tiết. Nếu tắc nghẽn

xảy ra không hoàn toàn và mãn tính áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm giãn dần xoang

thận nhu mô thận mỏng dần dung tích đài bể thận tăng lên đến hàng trăm thậm chí hàng

ngàn ml. Lúc này nhu mô thận bị teo đét, xơ hóa và chức năng thận bị mất. Niệu quản trên

sỏi bị giãn to, xơ hoá mất nhu động. Nếu sỏi ở đài thận gây tắc nghẽn cục bộ tại thận sẽ dẫn

đến ứ niệu giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận

- Cọ sát: sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ sát, cứa rạch vào tổ chức thận,

niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều

kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoá

ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu

- Nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn, các tổn thương là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn

niệu. Đến lượt nó sự nhiễm khuẩn gây phù nề trợt loét sâu hơn đẩy nhanh quá trình xơ hoá,

hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu

Câu 5. Biến chứng của sỏi tiết niệu?

- Nhiễm khuẩn: sỏi làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu gây nhiễm khuẩn ngược dòng,

do sự cọ sát càng tạo thuận cho sự nhiễm khuẩn

- Thận to do ứ niệu, ứ mủ

- Thận teo, xơ hoá thận

- Mất chức năng thận

- Suy thận: có 2 mức độ:

+ Suy thận còn khả năng hồi phục

+ Suy thận hoàn toàn mất khả năng hồi phục




8

- Cao huyết áp do nguyên nhân thận

- Áp xe quanh thận

- Vô niệu

Câu 6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu?

Gồm các pp:

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi

+ Điều trị nội khoa triệu chứng

- Các phương pháp ít sang chấn

- Phẫu thuật

1. Điều trị nội khoa:

* Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi:

CĐ:

- Sỏi nhỏ kích thước <7mm, thon nhỏ(trên XQ)

- Chức năng thận còn tốt(đánh giá trên UIV), lưu thông niệu quản tốt

- Tình trạng toàn thân không quá yếu, không có bệnh mạn tính

PP: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu hoặc uống nhiều nước

Lợi tiểu đông y: bông mã đề, râu ngô, râu mèo…

* Điều trị nội khoa triệu chứng:

CĐ: Bn có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bn quá

yếu mắc những bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang

bị, PTV không cho phép PT

PP: kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau

2. Các phương pháp ít sang chấn:

2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể:

* CĐ:

- Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm

- Sỏi chưa gây biến chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu

- Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận- niệu quản bình thường, không có bệnh lý

ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận




9

Tán sỏi không quá 4 lần vì nhiều hơn gây dập nát nhiều đường tiết niệu gây chảy máu,

nhiễm khuẩn, tán nhiều lần tạo các viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí

* Biến chứng và tai biến của tán sỏi:

- Chảy máu

- Ứ tắc niệu do sỏi tan ra và di chuyển xuống dưới đường tiết niệu

- Ứ máu dưới bao, xuất huyết trong nhu mô

2.2 Tán sỏi qua nội soi niệu quản:

CĐ:

- Sỏi niệu quản dưới đk <1cm

- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới

không bị chít hẹp hoặc dị dạng

2.3 Lấy sỏi qua da: Áp dụng đối với các viên sỏi lớn không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ

thể, thường áp dụng đối với sỏi 1/3 trên niệu quản

3. Phẫu thuật:

* Chỉ định:

- Tất cả sỏi kích thước to(>7mm) gây biến chứng nặng nề như thận giãn to ứ niệu, ứ

mủ, thận xơ teo

- Những sỏi nhỏ không có CĐ điều trị bằng các pp ít sang chấn hoặc đã điều trị bằng

các pp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở cơ sở không có điều kiện kỹ thuật, trang

thiết bị để thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn

- Khi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định PT thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước,

khó lấy mổ sau, thận còn chức năng tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau

* Phương pháp:

- Dẫn lưu thận tối thiểu: áp dụng khi thận ứ nước, ứ mủ mà bệnh nhân không có đủ

điều kiện phẫu thuật

- Mở bể thận niệu quản lấy sỏi

- Rạch bể thận nhu mô thận lấy sỏi

- Cắt bán phần thận khi sỏi khu trú ở 1 cực thận

- Cắt thận toàn bộ khi thận teo mất chức năng, thận ứ nước, ứ mủ nhưng thận bên kia

chức năng bình thương

Câu 7. Căn cứ để chọn phương pháp điều trị sỏi thận, niệu quản?




10

- Sỏi: vị trí, kích thước, hình dáng, số lượng, mật độ cản quang

+ Vị trí, hình dáng:

. Nội khoa tống sỏi: Sỏi kích thước nhỏ < 7mm, thon đều

. Tán sỏi ngoài cơ thể: sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm

. Tán sỏi qua soi niệu quản: sỏi niệu quản 1/3 dưới <1cm

+ Mật độ: mật độ cản quang càng đậm chứng tỏ sỏi càng cứng nên tán sỏi khó

- Giải phẫu bên trong cơ quan tiết niệu:

+ Đài thận

+ Cổ đài

+ Khúc nối bể thận- niệu quản

+ Niệu quản

VD: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản thì phải PT để tạo hình

- Chức năng thận và các biến chứng do sỏi gây ra

+ Sỏi nhỏ chưa gây biến chứng và lưu thông thận- niệu quản tốt mới điều trị nội khoa

tống sỏi tích cực và tán sỏi

+ Sỏi đã gây biến chứng cần PT

- Thể trạng bệnh nhân: tuổi, giới, sức khoẻ hiện tại, bệnh kết hợp

+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không mắc các bệnh mạn tính nặng(lao, suy tim, xơ gan) mới

đảm bảo cho phẫu thuật

+ Bn thể trạng yếu, có bệnh kết hợp mà có sỏi gây biến chứng giãn thận: dẫn lưu bể thận

tối thiểu hoặc điều trị nội khoa triệu chứng

- Cơ sở điều trị: PTV, trang bị, gây mê hồi sức

Câu 8. Chẩn đoán vị trí sỏi tiết niệu?

1. Lâm sàng:

Đau:

- Sỏi thận thường đau âm ỉ

- Sỏi niệu quản thường đau quặn thành cơn

- Sỏi bàng quang thường đau ở vùng hạ vị

- Sỏi niệu đạo tầng sinh môn, dương vật: đau rát

Đái máu:

- Sỏi thận niệu quản đái máu toàn bãi




11

- Sỏi niệu đạo đái đầu bãi

- Sỏi BQ đái máu cuối bãi

Rối loạn tiểu tiện:

- Sỏi BQ đái ngắt ngừng

- Sỏi niệu đạo bí đái

2. CLS:

XQ thường:

- Sỏi thận: hình san hô

- Sỏi niệu quản: hình trái xoan

- Sỏi đài bể thận: hình mỏ vịt

- Sỏi bàng quang: hình tròn đồng tâm

UIV: cho biết vị trí chính xác của sỏi kể cả sỏi không cản quang

UPR: cho biết chính xác vị trí sỏi khi UIV không cho kết quả(thận câm)

Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, số lượng sỏi

Câu 9. XQ thận thường:

1. Mục đích :

- Xác định những hình ảnh cản quang bất thường nằm ở những vị trí tương ứng trên

đường đi của cơ quan tiết niệu

- Thấy được bóng thận qua đó xác định thận to, teo, dị dạng, lạc chỗ

- Xác định bệnh lý xương khớp và bệnh lý các cơ quan khác lân cận khác có giá trị

hình ảnh của XQ trên vùng phim chụp

2. Tiêu chuẩn phim:

- Dọc: D11- khớp mu

- Ngang: 2 cánh chậu

- Tia: thấy rõ các xương sườn cuối, các mỏm ngang cột sống, bờ ngoài cơ thắt lưng

chậu, bóng thận

3. Các đặc điểm cần mô tả:

- Vị trí: Xác định điểm gần nhất của hình cản quang về phía trung tâm cột sống(bờ

ngoài thân đốt sống), hoặc tính khoảng cách với các mốc cố định(xương, khe khớp)(

VD:hình cản quang chồng hình lên xương cùng ở ngang ®Çu d−íi khe khớp cùng

chậu về phía trong 2 cm)




12

- Kích thước: nếu có nhiều hình cản quang thì lấy kích thước của hình lớn nhất và nhỏ

nhất

- Hình dáng: san hô, mỏm vẹt, trái xoan, nếu hình ảnh khó xác định thì miêu tả là hình

dạng khó xác định

- Hướng đi: Lấy cột sống là trung tâm, phần ngực trên, thành tiểu khung là phía dưới

+ Sỏi niệu quản 1/3 trên: hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới

+ Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới: hướng từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới

+ Sỏi thận: hình mỏm vẹt mỏm quay vào trong…

- Mật độ: đồng nhất hay không đồng nhất hay tương đối đồng nhất.

Ý nghĩa việc xác định mật độ cản quang: Biết mật độ sỏi có thể dựa vào đó để biết sỏi

có thể cho biết sỏi đó có thể tán được hay không(mật độ càng gần xương chứng tỏ sỏi đó

cứng tán có thể khó tan), hơn nữa mật độ còn đánh giá tính chất thành phần của sỏi như

sỏi oxalat cản quang đậm, sỏi carbonat cản quang kém hơn

4. Kết quả:

- Bình thường: Có thể thấy được bóng thận nằm 2 bên cột sống từ DXII- LIII, rốn thận

tương ứng LII, sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, bóng thận trái cao hơn thận phải

khoảng 1-2 cm, thường chỉ thấy rõ được bờ dưới thận

- Bệnh lý:

+ Nếu có hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ LI- LIII cách cột sống từ 2- 6cm thì

theo dõi sỏi thận

+ Nếu hình cản quang thuôn, hình bầu dục.. nằm dọc theo hướng đi của niệu quản thì

theo dõi sỏi niệu quản

+ Nếu hình cản quang có hình ô van nằm trong lòng tiểu khung thì theo dõi sỏi bàng

quang




13

Hình ảnh sỏi thận trái




14

Phim chụp UIV của cùng bệnh nhân có phim XQ thường trên(có dây là dây tán sỏi

qua da)

Câu 10. Chụp UIV( Urographie Intra Veineuse): chụp thận thuốc tĩnh mạch

1. Mục đích:

- Xác định vị trí sỏi cản quang và xác định sỏi thận không cản quang

- Đánh giá chức năng bài tiết của thận

- Đánh giá trình trạng lưu thông từ bể thận tới bàng quang

- Đánh giá hình ảnh bên trong của cây tiết niệu xem có giãn, có chèn ép không...

2. Chỉ định:

- Sử dụng cho mọi bệnh nhân khi cần xác định 1 trong những kết quả trên kể cả trong

chấn thương nếu như bệnh nhân đó không có các CCĐ

- Trong suy thận phải dùng liều cao hơn vì chức năng thận kém, trong chấn thương

phải dùng liều cao hơn vì không được nén

- Thuốc dùng: Visotrast 370, Telebrix 350…(tiêm chậm tĩnh mạch 20ml)

3. CCĐ:

- Dị ứng với iod

- Sốt cao

- Bệnh nhân bị mất nước nặng

- Đang mang thai

- U tuỷ

- Suy tim và suy gan mất bù

4. Mục đích nén:

Nén ngay từ đầu bằng cách chẹn 2 đường đi của niệu quản để tập trung thuốc trên thận

và để tiết kiệm phim chụp

Phim không nén cần chụp 6 phim:

- Phim thận thường

- Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

- Phút 10: ngấm vào đài bể thận

- Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

- Phim cuối khi có cầu bàng quang




15

- Khi bệnh nhân đi đái để xác định vùng cổ BQ xem có chèn ép không(như chèn ép

trong BPH: hình lá lúa), xem có hẹp niệu đạo không. Trong thì này xem có hình ảnh

trào ngược của thuốc nên niệu quản không

- Khi bệnh nhân đái xong cho chụp 1 phim để xem lượng nước tiểu tồn dư

không(trong BPH)

Cách đọc phim:

- Phải có phim thận thường để đối chiếu

- Đọc thứ tự các phim từ phim đầu tới cuối, mỗi phim phải đánh giá được mục đích

của phim đó. Nếu có nén không đọc mục đích 3 và 4(đánh giá hình ảnh bên trong cây

tiết niệu và đánh giá tình trạng lưu thông thuốc của cây tiết niệu) mà 2 mục đích này

phải đọc trên phim thả nén

5. Kết quả :

* Bình thường:

- Phút thứ 5: ngấm vào nhu mô

- Phút 10: ngấm vào đài bể thận

- Phút 15: lưu thông xuống bàng quang

- Hình ảnh cây tiết niệu: Có 3 nhóm đài lớn(trên, giữa, dưới) mỗi nhóm đài có từ 3-6

đài con hình tam giác đỉnh hướng về rốn thận. Nếu hướng đài trùng với hướng chùm

tia chụp sẽ tạo nên trên phim hình cản quang tròn. Các đài lớn đổ vào bể thận. Bể

thận có hình tam giác, đỉnh hướng xuống dưới. Niệu quản chạy dọc 2 bên cột sống,

đường kính ngang rộng 3-5mm, có chỗ bị đứt đoạn do nhu động khi xuống đến tiểu

khung thì rẽ vào trong để đổ vào bàng quang

- Sau nén chụp một phim toàn thể để xem lưu thông của đài bể thận- niệu quản xuống

bàng quang. Nếu sau 30 phút mà không thấy thuốc cản quang xuất hiện ở đài bể thận

là biểu hiện chức năng bài tiết của thận kém

* Bệnh lý:

- Sỏi cản quang:

+ Thận bên có sỏi giảm hoặc mất chức năng

+ Dãn phía trên sỏi

+ Ứ đọng thuốc lâu

- U thận:




16

+ Thận to

+ Hình ảnh chèn ép đài bể thận

+ Hình ảnh cắt cụt đài thận

+ Biến dạng đài bể thận

+ Không có hình ảnh vì thận câm

- Thận đa nang:

+ Hình ảnh chân nhện trong thận đa nang do các hốc thận bị chèn ép lệch hướng

- Lao thận:

+ Dãn hoặc cắt cụt mét nhóm đài. Giai ®o¹n x¬ hoá đài thận hẹp và ngắn lại, bể thận teo

nhỏ, chít hẹp giãn đài thận trên chỗ hẹp

+ Biến dạng niệu quản: dãn niệu quản do tắc mà không phải do sỏi, niệu quản kiểu

tràng hạt, niệu quản cứng thẳng

+ Biến dạng bàng quang: BQ thường teo nhỏ, trông rất tròn hoặc méo mó, bờ nham nhở,

mờ nhạt cã h×nh khuyết lõm do viêm tấy giống như u cục

Hình ảnh khuyết thuốc trong bể thận trái(sỏi)




17

Chụp UIV phim phút thứ 30: nhóm đài giữa không ngấm thuốc




18

Chụp phút thứ 60

Các dị tật khác:

+ Thận lạc chỗ, thận đơn độc, thận kép

+ Nhiều niệu quản, túi thừ niệu quản, vị trí bất thường của niệu quản

+ Chấn thương thận: Thuốc ngấm và thoát ra từ nhu mô và niệu quản

Thận đôi bên trái

Dị dạng thận hình móng ngựa



19

Thận lạc chỗ ở hố chậu trái

Câu 12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:

1. Chụp niệu quản- bàng quang ngược dòng(UPR: Uretero pyelo retrographie)

* Mục đích: Chụp UIV thận không ngấm thuốc(thận câm)

* Chỉ định:

- Sỏi niệu quản

- Nghi ngờ có chít hẹp niệu quản

- Nghi ngờ có u nằm trªn đường bµi tiết nước tiểu

- Đánh giá hình dáng đài bể thận

- Đái ra dưỡng chấp để tìm vị trí thông niệu quản - bạch mạch

* CCĐ:

- Viêm niệu đạo

- Viêm bàng quang

- Hẹp niệu đạo



20

- Chấn thương niệu đạo

2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao:

* CĐ:

- Sỏi thận 2 bên mà chụp UIV thận không bài tiết

- Ure máu cao

- Chấn thương thận nghi có dập vỡ thận

* KT: liều 40-50ml thuốc cản quang hoà với 100-150ml HTN đẳng trương truyền tm 10-

15 phút

3. Chụp thận bơm khí sau phúc mạc:

* Mục đích:

- Làm hiện hình bóng thận nhờ đối quang âm tính của khí

- Nhận diện hình thể tuyến thượng thận, bờ cơ thắt lưng

* KT:

Chọc kim vào điểm sau trực tràng trước xương cùng cụt và bơm khí. Khí có thể là O2

hoặc không khí đã được tiệt khuẩn lượng khí 300-500ml, bơm vào bên nào bên đó nằm

nghiêng bên ấy chụp sau khi bơm 15-30 phút

4. Chụp niệu đạo ngược dòng: Mục đích: xác định hình dạng và sự lưu thông của niệu

đạo thông qua đó đánh giá bệnh lý của niệu đạo

5. Chụp xuôi dòng có UIV là bơm thuốc qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu và

chọc kim bơm thuốc vào bàng quang

* CĐ:

- Hẹp niệu đạo

- Dò niệu đạo

- Chấn thương niệu đạo mới không có sốc

- Túi thừa niệu đạo thông niệu đạo với bộ phận khác

* CCĐ:

- Sốc chưa ổn đinh

- Viêm niệu đạo cấp

* Một số hình ảnh bệnh lý:

- Dập niệu đạo: niệu đạo vẫn liên tục, thuốc vẫn vào được bàng quang không ngấm ra

xung quanh nhưng thành niệu đạo không còn mềm mại




21

- Thủng niệu đạo: Niệu đạo không còn liên tục thuốc có vào bàng quang nhưng một

phần thuốc vào tổ chức xung quanh

- Đứt niệu đạo: Niệu đạo mất sự liên tục thuốc không vào được bàng quang và ngấm

ra tổ chức xung quanh

- Gập khúc niệu đạo: Niệu đạo mất liên tục thuốc không ngấm vào bàng quang mà

cũng không ngấm ra tổ chức xung quanh mà trào ngược ra ngoài

6. Chụp động mạch thận:

* CĐ:

- Chẩn đoán hẹp tắc đm thận

- Chản đoán những biến đổi của đm thận trong u thận, thận đa nang

- Trong chấn thương thận nghi vỡ, rách nhu mô, rách đứt đm thận

- Đánh giá đm thận của người cho trước khi ghép và khả năng phục hồi của thận ghép

* KT:

- PP Seldinger: đưa catheter qua đm bẹn vào đm chủ bụng thận chọn lọc hoặc chụp đm

chủ bụng để hiện hình đm thận cả 2 bên

- PP Dos San tos: Chọc kim trực tiếp vào đm chủ bụng qua lưng(ít dùng)

7. Chụp bạch mạch:

- MĐ: chẩn đoán các trường hợp dò dưỡng chấp

- KT: Tiêm dưới da xanh Evan vào vùng mu chân để làm hiện hình bạch mạch

Bộc lộ bạch mạch

Bơm thuốc cản quang dầu loại Lipiodol ultra fluide bằng bơm áp lực

Chụp phim sau khi bơm thuốc 30-60phút

8. Chụp CT

* CĐ:

- Các u ở thận và u sau phúc mạc như ung thư thận, u tuyến thượng thận, kén thận..

- Chấn thương thận

- Lao thận

- Áp xe thận

- U bàng quang




22

Hình ảnh CT apxe thận trái: nhiều khối giảm tỷ trọng được bao bở vỏ tăng tỷ trọng(vỏ

xơ) trong thận trái; thận trái to

Hình ảnh CT trong chấn thương thận: framented left kidney: mảnh thận trái bị giật;

perinephric blood: máu tụ ở ngoại vi thận




23

Câu 12. Chỉ định mổ lấy sỏi niệu quản:

- Khi cả 2 niệu quản đều có sỏi thì trước hết lấy sỏi bên nào mà chức năng thận còn tốt

hơn. Có thể dẫn lưu bể thận bị ứ niệu lớn kèm theo nhiễm khuẩn còn bên kia lấy sỏi đơn

thuần. Có thể mổ lấy sỏi 2 bên nếu điều kiện cho phép(kíp mổ, gây mê hồi sức, phương

tiện) nhất là máy chạy thận nhân tạo

- Khi cùng một niệu quản có 2 viên sỏi ở 2 nơi thì trước hết mở niệu quản lấy sỏi trên rồi

dùng 1 catherte Zeiss đưa xuống kéo hòn sỏi phía dưới lên và gắp qua cùng một lỗ mở. Chỉ

lúc không thành công mới mở niệu quản để lấy viên sỏi thứ 2

- Khi mở niệu quản phát hiện niệu quản bị chít hẹp thì phải tiến hành rạch dọc niệu quản

ra đặt sonde JJ(double J) để từ bể thận tới bàng quang 3 tuần

Câu 13. Các kỹ thuật dùng trong mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản:

1. Sỏi thận:

- Mở bể thận lấy sỏi ở dưới hay mặt sau bể thận đối với sỏi bể thận thông thường.

- Đối với sỏi bể thận trong xoang hay sỏi san hô cần mở bể thận trong xoang hoặc mở

rộng đường rạch phía dưới vào nhu mô

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi ở các đài

- Cắt bán phần thận để lấy sỏi ở đài bể thận đồng thời loại bỏ phần nhu mô bệnh lý

- Cắt toàn bộ thận trong trường hợp thận mất chức năng

- Mổ sỏi thứ phát cần kết hợp thêm phẫu thuật giải quyết nguyên nhân

2. Sỏi niệu quản:

- Mổ niệu quản lấy sỏi kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận

- Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận khi ứ đọng và nhiễm

khuẩn

- Mổ lấy sỏi và phục hồi sự lưu thông niệu quản: đặt ống thông bể thận-niệu quản hay

niệu quản bàng quang

- Cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận- tận

- Cắt đoạn niệu quản chồng lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp niệu quản ở 1/3 dưới

sát quàng quang

- Các viên sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1-3 cm tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản nếu

trong quá trình gắp sỏi có gây tổn thương nặng lỗ niệu quản thì phái dặt catherte từ

bàng quang lên niệu quản và để lưu khoảng 10 ngày và đưa catherte qua bàng quang




24

- Mổ sỏi niệu quản 1/3 dưới khó khăn và hay có biến chứng

Câu 14. Biến chứng sau mổ sỏi tiết niệu:

1. Chảy máu

- Chảy máu vết mổ

- Chảy máu hố thận

- Chảy máu trong thận

Chảy máu vết mổ:

- NN: cầm máu không kỹ máu chảy ra từ các mạch máu thành bụng

- Phát hiện: băng thấm máu đỏ

- XT: nhẹ băng ép, nếu chảy máu nhiều và băng ép thất bại thì mở vết mổ cầm máu lại

Chảy máu hố thận:

- NN: Máu chảy từ trong thận qua vết rạch nhu mô chảy ra hoặc từ các mạch máu tổ

chức hố thận

- TC: Nếu chảy máu nhiều trong hố thận vùng mạn sườn thắt lưng vồ lên, bụng

trướng, mạch nhanh, HA tụt. Dẫn lưu hố thận có máu chảy ra

- XT: chảy máu hố thận phải được mổ lại thắt mạch máu ngay vì hố thận là ổ rỗng

chứa máu sẽ không có gì đến để cầm máu được

Chảy máu trong thận

- NN: Khâu cầm máu không tốt

- Triệu chứng phát hiện: Máu chảy sẽ qua dẫn lưu bể thận ra ngoài nếu như DL

không bị tắc, nếu chảy máu lớn có thể có các triệu chứng mất máu(mạch nhanh, HA

tụt)

Quan sát dẫn lưu bể thận có thể đánh giá được mức độ chảy máu:

Máu chảy ra đen: máu chảy đã lâu

Máu đỏ tươi là chảy máu mới

Có cục máu đông hoặc chảy ra đông ngay là chứng tỏ chảy máu lớn. Nếu máu chảy

ra có hình sợi bún(đúc khuôn lòng niệu quản) hoặc trong nước tiểu có máu cục hình

sọi bún là chắc chắn chảy máu trong thận.

Quan sát dẫn lưu nước tiểu có thể biết được chảy máu trong thận vì 1 phần máu chảy ra vẫn

thông xuống dưới khi mà lưu thông thận- bể thận-niệu quản tốt

Nếu không có dẫn lưu bể thận:




25

Quan sát nước tiểu: Máu theo nước tiểu ra BQ và ra ngoài

Dẫn lưu hố thận: Nếu niệu quản tắc do máu cục gây ứ lại làm thận căng, gây đau có

thể nứt vết mổ máu chảy ra hố thận theo dẫn lưu hố thận ra ngoài

Nếu nước tiểu qua BQ hång chứng tỏ thận mổ đã làm việc tốt

Nếu nước tiểu qua BQ hoàn toàn trong trong khi đó dẫn lưu bể thận chảy không đáng kể và

khám thận thấy bình thường chứng tỏ thận không hoạt động vì nước tiểu trong là của thận

lành

- Xử trí:

Điều trị nội khoa bảo tồn tích cực

Bất động tốt

Thuốc cầm máu

Giãn cơ trơn

Lợi tiểu

Cần thì truyền máu

Nếu vẫn tiếp tục chảy đe doạ tính mạch bệnh nhân thì cần mổ lại

Hạn chế mổ lại vì khả năng khi mổ lại cắt thận là cao

2. Nhiễm khuẩn: cã thÓ ë

- Tại vết mổ: chảy dịch, sưng nóng đỏ đau

- Quanh thận: sốt, hố thắt lưng căng vồ, sưng đau

- Trong thận: sốt, dẫn lưu bể thận có thể có dịch mủ

3. Sót sỏi dễ gây nhiễm khuẩn và dò

4. Suy thận nếu sỏi cả 2 bên

5. Dò qua vết mổ và chân ống dẫn lưu

6. Sỏi tái phát

Câu 15. Sỏi bàng quang: Biện luận chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, biến chứng và

điều trị:

1. Biện luận chẩn đoán:

LS:

- Đái ngắt ngừng: đang đi tiểu đột nhiên tia tiểu tắc lại và đau dữ dội vùng dương vật

thay đổi tư thể đái được




26

- Đái rắt tăng về ban ngày do bn đi lại vận động sỏi lăn trong bàng quang gây kích

thích đi tiểu nhiều lần, nghỉ ngơi số lần đi tiểu giảm

- Đái buốt cuối bãi

- Đái đỏ cuối bãi

CLS:

- Siêu âm: hình ảnh cản âm của sỏi và đo được kích thước

- DH chạm sỏi(+), soi BQ thấy sỏi

- XQ thường: hình sỏi cản quang trong vùng tiểu khung

- CT

Hình ảnh sỏi BQ trên XQ thường: Khối cản quang trong tiểu khung




27

Hình ảnh sỏi lớn BQ trên CT: Normal fluid density bladder(tỷ trọng bình thường của

dịch trong bàng quang); hyperdense bladder mass with surrounding urine:khối BQ tăng

tỷ trọng với viền tỷ trọng thấp hơn của nước tiểu xung quanh

2. Chẩn đoán phân biệt:

- U xơ tuyến tiền liệt:

+ Thăm trực tràng UTL to nhưng cố định còn sỏi BQ di động có thể đẩy đi được

+ Siêu âm

- U bàng quang:

Không có triêụ chứng đái ngắt ngừng

Soi BQ cho chẩn đoán phân biệt

- Hẹp niệu đạo, chít hẹp cổ bàng quang: chụp niệu đạo cản quang

3. Biến chứng:

- Viêm bàng quang cấp sau thành mạn

- Bàng quang bé do sơ teo

- Rò BQ

- Viêm thận ngược dòng dẫn tới suy thận

4. Điều trị:

- Nội khoa: kháng sinh, giảm đau dãn cơ trơn




28

- Tán sỏi: sỏi kích thước <3cm

- Phẫu thuật:

+ Sỏi to không tán được

+ Sỏi BQ kèm theo hẹp niệu đạo, u TLT, túi thừa BQ


01-soi nieu quan

Documents