curso superior de medico especialista en clínica medica y ... · enfermedad coronaria ictus %...

El infarto en la ambulancia y la sala de guardia

Dr. Alderete Rodrigo

[email protected]

Curso Superior de Medico Especialista

en Clínica Medica y Medicina Interna

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

Clínica y Maternidad Suizo Argentina

Hospital Rivadavia Hospital de Clínicas

Problemas: polifarmacia e interacción medicamentosa

0

100

200

300

400

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2030

Envejecimiento poblacional

Población > 65 años

2010, el 18-20% población fue > 65 años

Primer causa de morbi - mortalidad es la Cardiovascular Mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo II, resistencia a la insulina, hipertensión arterial

2025: 1/3 de la población mundial tendrá mas de 65 años

Dolor torácico

Enfermedad vascular : Prevalencia según Edad y Sexo

0

5

10

15

20

25

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 74

HombreMujer

0

2

4

6

8

10

12

14

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

> 74

HombreMujer

Enfermedad coronaria Ictus

% P

obla

ción

Edad Edad Heart and Stroke Estadistical 1999

FRECUENCIA DE AI E IAM.

30

40

50

60

70

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

IAM

ANGINA INESTABLE

AÑOS BODEN WE Y COLS NEJM 1998 ; 338 : 1785 - 92

Pronóstico según ECG

RISC Trial. The Lancet. 1990;336:827–830.

Infradesnidel ST

Supradesnivel ST

T negativas

IAM

/ M

orta

lid

ad

10%

0 Meses de seguimiento 180

Normal

Hospitalizations in the U.S. Due to ACS

Acute Coronary

Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million Admissions per year

0.33 million Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171. Casi diez veces mas

Sin elevación ST Elevación ST

Síndrome Isquémico Agudo

Angina Inestable IAM NoQ IAM Q

Infarto de Miocardio

Antes de los 10 Minutos

Dolor Precordial Presentación

Diagnóstico

ECG

Marcadores

Bioquímicos

Dx Final Hamm Lancet 358:1533,2001

Causas de Muerte /EDAD

0%

50%

0%0%0%

50%

Envejecimiento

exitoso Envejecimiento

con

enfermedad

Envejecimiento exitoso : libre de enfermedad CV, Cancer, EPOC y

deterioro cognitivo

49,9% ¨

Cardiovascular Health Study

Arch Intern Med 2003;163:2318

N 5888

Envj exitoso 2932

Envj no exitoso 2943

Infarto Agudo de Miocardio

Cuáles son sus síntomas?

Ansiedad

Dolor Precordial

Pulso

Irregular

Náuseas Disnea

Electrocardiograma normal

80 mseg del punto J


Fisiopatología Injuria: Fibras Injuriadas > durac. del pot accion. Cuando las fibras normales completan la despolar, las injuriadas todavia se estan despol.

-El VECTOR se “Apunta” hacia la zona de Injuria -Alt del ST: -Inj. Subepicardica: ST > 1 mm -Inj. Subendocardica: ST > 0.5 mm


Cómo se diagnostica?

IAM con supradesnivel ST

Triage. Transferencia a centros de mayor complejidad.

Administracion de recursos.

Seleccion de estrategia de tratamiento.

Pronóstico.

Estratificación de Riesgo

Prehospitalaria: Historia, Ex. físico, Marcadores,

Localización.

En el Hospital: Eventos, Respuesta al tratamiento.

Al alta: Función ventricular, Arritmias, Isquemia

residual.

Es un proceso continuo.


IAM con supradesnivel ST

Distribución de la mortalidad por IAM en los primeros 30 días

52%

19%

8%

21%

Prehospitalaria

Hospitalaria - 24 hs

Hospitalaria - 48 hs

30 días

Mortalidad del IAM

Bernard Lown

contacted engineer

Barouh Berkovits

Created the

CARDIOVERTER

1962

First Clinical Defibrillator


Cómo se trata?

•Trombolisis

•Angioplastia Coronaria

•Cirugía de Revascularización Miocardica (BYPASS)

ONDAS T NEGATIVAS POS-IAM

PRECOCES < 4-24 HS : Reperfusión y apertura del vaso

(junto con ST nivelado indican flujo TIMI III

TARDÍAS > 4-24 HS : Evolución eléctrica del IAM


Cómo se trata?

Angioplastía

INFARTO DE MIOCARDIO Impacto de la UCO en la mortalidad

Adaptado de Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.

P r e - C C U

E r a

P r e - C C U

E r a

C C U

E r a

C C U

E r a

R e p e r f u s i o n

E r a

R e p e r f u s i o n

E r a

0 0

1 0 1 0

2 0 2 0

3 0 3 0

4 0 4 0 M o r t a l i t y ( % ) ( % ) M o r t a l i t y ‏ ‏

3 0 3 0

1 5 1 5

6 . 5 6 . 5

Defibrillation

Hemodynamic

Monitoring

-Blockers Aspirin

Thrombolysis

PTCA

0 0.2 0.3 0.5 0.8 1 6 12 24 48 720

20406080

100

Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión

coronaria

% m

ioca

rdio

nec

rosa

do

Isquemia Necrosis

0 0.2 0.3 0.5 0.8 1 6 12 24 48 720

20406080

100

*Necrosis transmural.

*Angor prolongado.

*Supradesnivel del ST y luego onda Q.

*Enzimas cardíacas elevadas.

*Trastornos de la motilidad permanentes

en la zona de necrosis.

Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión

coronaria %

mio

card

io

Isquemia

Necrosis

Oclusión total Síndromes con supradesnivel del

segmento ST- T.

IAM – Estratificación de Riesgo. Fraccion de eyeccion

Gottlieb et al. Am J Cardiol 1992;69:977-984

707030302020 4040 5050 6060

50%50%

40%40%

30%30%

20%20%

00

10%10%

Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)

Mortalidad (2-años) ‏

Ruptura de Placa

Trombo

Embolización Distal Liberación de Serotonina

Vasoconstricción Obstrucción Microvascular

Fenómenos Mecánicos

Fenómenos Vasomotores

Como romperemos estos trombos ?

Baja

Baja

Intermedia

Intermedia

Intermedia

Intermedia

Alta

Alta

M

F

60-69

Baja

Muy baja

Intermedia

Baja

Intermedia

Intermedia

Alta

Intermedia

M

F

50-59

Baja

Muy baja

Intermedia

Muy baja

Intermedia

Intermedia

Alta

Intermedia

M

F

40-49

Muy baja

Muy baja

Baja

Muy baja

Intermedia

Muy baja

Intermedia

Intermedia

M

F

30-39

Asinto-

mático

Dolor no

anginoso

Angor

Atípico

Angor

Típico

Sexo Edad

Diamond-Forrester. N Engl J Med 1979

PROBABILIDAD PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

Porcentajes de Infartos Abortados: Trombolisis Prehospitalaria

i b r i n o l i t i c o s

n g i o p l a s t i a

r i

m a r i a

Berrocal et al. Am Heart J 2003. 146; 6

0102030405060708090

0 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80' 90' 100' 110' 120'

min.

%

P: 0.002

P.C.I.

S.K.

F.A.P.

S.K. P.C.I.

Resolución del ST ≥ 50%

42

FTT Variación del número de vidas salvadas según la demora del

tratamiento con líticos

9 estudios randomizados

Lancet 1994;343:311 Vidas salvadas por cada 1000 ptes. tratados

(a 35 d)

Tiempo total (Hs)

Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST

Eficacia de la terapia trombolítica

BCRI ST ant. ST inf. ↓ST normal

0

60

30

-20

Vidas

salvadas

cada 1000

pacientes

tratados 49

37

8

-14 -7

•Grupo FTT:


Contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos

Absolutas

Antec. de ACV hemorrag.

ACV isquem. demencia, daño estructural

del SNC < 1 a.

Tec o CX cerebral < 1a.

Neoplasia cerebral.

Sospecha de aneurisma disec.

Sangrado activo o déficit homeostático

conocido.

Cx. mayor, trauma import.< 6 meses.

RCP traumática < 6 semanas

Relativas

Anticoagulacion oral

Embarazo o puerperio inmed.

Pancreatitis aguda

TIA < 6 meses

Demencia

Endocarditis infecciosa

TBC activa

Hepatopatía crónica

Trombo intracavitario

HTA

Venopuntura profunda

Terapia previa con STK


Limitaciones de la terapéutica trombolítica

Existe un 45% de los casos en lo que no puede

reestablecerse el flujo coronario

La STK reestablece el flujo en un 50%

y un 55% el t-PA

El estudio GUSTO-III demostró > índice de ACV

hemorrágico (complicación fatal y discapacitante

Se a demostrado que la PTCA se asocia con índices

> de reperfusión (92-98%), con < ACV

GUSTO-III: Subestudio del Segmento ST Mortalidad a 30 días y Resolución de la SST a 90 min

9,9%

5,9%

3,8%

0%

5%

10%

15%

20%

Resolucion del ST

Mor

talid

ad

< 30% 30% - 70% > 70% c2 Variable 90 min P Edad 61.5 0.0001 PA Sistólica 12.7 0.0004 Localización IAM 2.7 ns Frec. Cardiaca 7.0 0.008 Killip 31.9 0.0001 Resolución SST 18.0 0.0001

44 50

32 28

79

24 22

156

0

20

40

60

80

100

TIMI 0/1 TIMI 2

TIMI 3

Res ST 30% n=118

Res ST 30-70% n=118

Res ST 70% n=208

p <0.001 para trend de TIMI 3

% d

e Pa

cien

tes

Resolución del ST y Flujo TIMI

De Lemos, AJC 2000

TIMI 14

“La Ilusión de los Hemodinamistas”

Slow Flow TIMI 0 Oclusión

TIMI 1 Penetración

TIMI 2 TIMI 3 Flujo Normal

% M

orta

lidad

9.3%

6.1%

3.7%

p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2

P=0.003 vs TIMI 0/1

Team

2

Team

2

Team

2

Ger

man

Ger

man

Ger

man

GU

STO

1

GU

STO

1

GU

STO

1

TAM

I 1-

7

TAM

I 1-

7

TAM

I 1-

7

TIM

I 1,

4 5,

10B

TIM

I 1,

4 5,

10B

TIM

I 1,

4 5,

10B

Gibson 1998 Tamaño de la muestra del análisis combinado: 5,498

0

2

4

6

8

10

12

10 16 33 34 44 27 8 4 13 19 9 15 18 29 34

Mason Sones 1918 – 1985

Porcentajes de Infartos Abortados de Acuerdo al Tiempo de Tratamiento

25

1 HORA 2 3 4 5 6 HS.

Infarto de Miocardio Abortado Correlación entre Reperfusión, Angiografia y, RMN

Leonid Rogozov estuvo destinado en 1961 a una base rusa en la Antártida cuando comenzó a

sentirse muy mal y con un intenso dolor que lo llevó a darse cuenta de que sufría de apendicitis.

Con sólo 12 hombres en la base y con él siendo el único médico, se dio cuenta de que su única

posibilidad de sobrevivir era realizarse una operación a sí mismo .

Dos semanas después estaba de vuelta al servicio regular.

Murió a la edad de 66 años en San Petersburgo en 2000.

Angor inestable

Prueba funcional de alto riesgo (Camara Gama)

Hipertrigliceridemia

Ex Tabaquista

Acceso Radial

Stent Boost

Angor de reciente comienzo

Angor prolongado

Tabaquista

Acceso Radial

Lo derivo a un centro con Cateterismo??

Y en que lo mando ??

Evitar las distracciones y no perder el tiempo

Nunca confiarse

Seguridad en el Traslado

•1468 pts randomizados para el traslado a PCI (Air PAMI, LIMI, PRAGUE 1-2, DANAMI 2)

•2 Muertes (0.1%)

•13 fibrilaciones ventriculares (0.8%)

Grines C. Fellows Course 2003

Nallamothu BK et al. Circulation 2005;111:761-767.

“Door-to-balloon times” Pacientes con traslado – NRMI

“Door-to-balloon time” % de pacientes

<90 min 4.2 <2 h 16.2 2-4 h 55.4 >4 h 28.4

N=4278

Metanalisis de 23 Ensayos Randomizados sobre PCI vs Líticos (n=7739 p).

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20

7

9

5

7

2,5

6,8

12

0,051,1

0

2

4

6

8

10

12

Muerte(shock)

Muerte (noshock)

ReIAM noFatal

ACV Total ACVHemorragico

PCI

Liticos

p=0.0002

p=0.0003 p<0.0001

p=0.0004 p<0.0004

56,3

12,1

5,4

7,3

14,6

0

4

8

12

16

<2hs 2-4hs >4hs

Mor

talid

ad (%

)

30 días6 meses

Trombolíticos

Zijlstra F, Ellis S, Grinfeld L et al. European Heart Journal (2002) 23: 550-7

3,9 44,75,1

6,1 6,7

0

4

8

12

16

<2hs 2-4hs >4hs

Angioplastía

Sensibilidad al Tiempo – Fibrinolíticos vs. ATC

0,2

0,6

1

1,4

1,8

2,2

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180Tiempo Puerta-Balon (minutos)

Prob

abili

dad

Ajus

tada

de

Mue

rte

P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 P=NS P=NS

1.14 1.15

1.41

1.62 1.61

N=2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412

— Cannon CP, JAMA 2000

NRMI-2: PCI Primaria Tiempo Puerta-Balon vs. Mortalidad

Algoritmo del Infarto Agudo de Miocardio

Recomendaciones de tratamiento inicial de pacientes con posible IAM

Comunidad •Llamar primero, llamar deprisa, llamar a urgencias.

•Programa nacional de alerta de ataque cardíaco.

Sistema médico de Urgencias

•O2 - Via IV- Monitor cardíaco - Signos vitales.

•ECG.

•NTG

•Alivio del dolor con narcóticos.

•Notificación al Departamento de Urgencias.

•Transporte rápido al Servicio de Urgencias.

•Selección prehospitalaria para tto trombolítico.

•Inicio de tto trombolítico.

Departamento de Urgencias

Manejo en el Departamento de Emergencias

Tratamiento general inmediato

Oxígeno 4 L / m.

Acido acetilsalicílico 160 - 325 mg.

Nitroglicerina SL.

Morfina IV (si el dolor no se alivia con

NTG)

Valoración inmediata (< 10 min.) ‏Signos vitales con tensiómetro estándar o automático.

Saturación de Oxígeno.

Acceso IV.

ECG 12 derivaciones.

HC breve, dirigida y exploración física. (enfocarse en la elegibilidad para terapia trombolítica.)

Niveles de marcadores cardíacos séricos iniciales.

Determinaciones iniciales de electrolítos y coagulación.

Radiografía portátil de tórax (< 30 min).

Valorar ECG inicial de 12 derivaciones

TRATAMIENTO

1) Oxigeno

2) Antitrombótico

3) Antisquémico

4) De reperfusión :

a) Farmacológica

b) Mecánica

OXIGENO

Indicaciones Clase I

El oxígeno debería ser administrado para pacientes con desaturación ( Sat < 90%).

A todo paciente en las primeras 6 Hs. Del IAM.

> Pacientes con IAM complicado, edema pulmonar o ICC .

NITROGLICERINA

Indicaciones Clase I NTG EV

> Está indicado para calmar el dolor relacionado con la isquemia, control de la TA o edema pulmonar.

> No modifica la mortalidad( 7.7 vs 7.4%).

> No administrarlo con TA <90 mmHg , bradicardia taquicardia o compromiso de VD, o uso de sidenafil 24 hs previas.

> Dosis 5-100 ug/min . Titular la dosis hasta reducir la TAM un 10 % en normotensos o 30% en hipertensos.

ANALGESIA


Morfina

> Administrar 2-4 mg con incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos, es el analgésico de elección para el dolor relacionado con el infarto .

> Se debe tener disponible atropina por los efectos vagales de la misma y Naloxona 0.1-0.2 mg .

> Si hay vómitos se pueden administrar fenotiazinas.

ASPIRINA


> AAS debe ser administrada masticada o tragada en una dosis de 162 mg a 325 mg .

ISIS II Solo adminitrando AAS se reduce un 23%( RR) la mortalidad a 35 d + STK un 42% , luego 75 a 162 mg/d .

> Ultilizar ticlopidina o clopidogrel como opciones ante alergia o efectos adversos

TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA

Reduccion del tiempo a la trombolisis Mas errores diagnosticos?

Mayor demora a la UCO?

Capacidad del equipo medico?

Difícil de implementar

A FAVOR EN CONTRA

Fibrinolisis Prehospitalaria

Fibrinolisis Prehospitalaria

Medico presente en la ambulancia o el tiempo de transporte al hospital es mayor a 60minutos, en servicios de emergencia experimentados.

Otras consideraciones:

posibilidad de transmitir el ECG, entrenamiento de paramedicos en leer ECG y tratar IAM, comando medico online, con director medico experimentado en manejo del STEMI.

Antman et al. JACC 2004;44:675-7.

Clasificación de la ATC en el IAM

ATC Primaria (Directa)

Estrategia de reperfusión primaria sin tratamiento previo para restaurar el flujo de la ARI.

ATC de rescate

Luego de trombolisis fallida para restaurar el flujo de la ARI.

ATC Facilitada Terapeutica farmacológica de reperfusion para

restaurar el flujo en la Arteria responsable del Infarto antes de la PCI.

90

Guías ACC/AHA ATC Primaria

IAM dentro de las 12 hs. del comienzo de

los síntomas: Puerta balón < de 90 minutos. Operador entrenado: > de 75 ATC/año. Equipo entrenado: > de 200 ATC/año y > de 30

ATC primarias /año. Equipo quirúrgico disponible. Shock cardiogénico.

Clase I

91


Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es < 3 hs: (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora ATC primaria. (Puerta balón) – (Puerta aguja) > 1 hora Fibrinolisis.

Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es > 3 hs: ATC primaria

Clase I Consideraciones específicas

92


Paciente de ≥ 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock.

12-24 hs del comienzo de los síntomas con:

Killip clase III.

Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.

Isquemia persistente.

Consideraciones específicas Clase IIa

93


Durante la ATC primaria No se debe realizar ATC a otra arteria no responsable del IAM si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. No se debe realizar ATC primaria a pacientes asintomáticos con ≥ 12 hs del comienzo de los síntomas y con estabilidad eléctrica y hemdinámica.

Consideraciones específicas Clase III

94

Guías ACC/AHA ATC de Rescate

Paciente de < 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro

de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. Pacientes con IC severa y/o Killip III, y con <12 hs del comienzo de los síntomas.

Paciente de ≥ 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. Pacientes con inestabilidad eléctrica o hemodinámica o isquemia persistente.

Clase I

Clase II

95

Guías ACC/AHA ATC después de Trombolíticos

En pacientes con anatomía favorable y:

Evidencia objetiva de Re IAM, o

Isquemia miocárdica severa, espontánea o

provocada durante la evolución de un IAM, o Shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica.

Clase I

96

Guías ACC/AHA ATC después de Trombolíticos

En pacientes con FEVI < 40%, IC o arritmia ventricular severa.

En pacientes con IC durante el episodio agudo, aún cuando estudios posteriores muestren una FEVI > 40%

Clase II a

97

Guías ACC/AHA

Un equipo médico entrenado y la sala de cateterismos se hallan disponibles. (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora. Puerta balón < de 90 minutos.

IAM de alto riesgo. Skock cardiogénico o Killip clase III

Contraindicaciones para Fibrinolíticos, incluyendo el aumento del riesgo de sangrado y de HIC. Presentación tardía (más de 3 hs) Diagnóstico dudoso de IAM.

La ATC Primaria es generalmente una opción favorable cuando:

Metanálisis PCI versus Trombolíticos ESTUDIO SK

ATC TBL

Zijlstra et al. 5/152 (3.3) 23/149 (15.4) Ribeiro et al. 5/50 (10.0) 2/50 (4.0) Grinfeld et al. 6/54 (11.1) 7/58 (12.1) Zijlstra et al. 1/45 (2.2) 8/50 (16.0) t-PA DeWood et al. 3/46 (6.5) 2/44 (4.5) Grines et al. 10/195 (5.2) 24/200 (12.0) Gibbons et al. 3/47 (6.4) 5/56 (8.9) t-PA Acel Ribichini et al. 0/41 1/42 (2.4) Garcia et al. 7/95 (7.4) 14/94 (14.9) Gusto IIb 54/565 (9.6) 70/573 (12.2)

TOTAL 7.2 % 11.9 %

0 0.5 1.0 1.5 2.0 Weaver et al. JAMA 1997;278:2093

BUENO

Servicio de Cardiología

División de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista

Hospital de clínicas

Antecedentes :

Paciente de sexo femenino de 64 años de edad.

Antecedentes: Epilepsia.TBQ severa.

Medicación previa: Lorazepan 2mg, Acido Valproico 250mg por día.

MC: Interrogatorio Indirecto:

Desorientación temporo-espacial de 48hs de evolución y cefalea, con la asociación de dolor

anginoso de difícil caracterización en CF variable .

Tolerando decúbito horizontal.

TA:110/60 mmhg. FC:68 min FR: 20x min. Sat O2: 95%

Peso:60 kg Talla:1,60mts

Antecedentes : En Guardia:

Presenta Parocardiorrespiratorio: se inicia RCP Avanzado

Constatándose FV

Se defibrila con 200J.

Luego AESP RCP Adrenalina 1mg.

Respondiendo hipotensa con requerimiento de noradrenalina 0.25 Gamas.

Intubada en Asistencia Respiratoria. Se realiza ECG .

ECG

ECG post paro

RX. de Tórax

GB: 7100 HTO: 37% GLU:67

U: 34 C:0.61mg/dl

Na: 138 K: 4.5

Trop. T:<0.01 CPK:278 MB:41

Laboratorio al ingreso:

Que harían en la Guardia ?

OAD caudal

OAI craneal

OAD caudal

Stent Boost

OAD craneal

Axial Frente

OAD caudal

ECG post ATC

VI :Diámetro y espesores conservados.

HK leve septal y anterior en segmentos basales y

medios. FSVI Conservada.

Válvulas sin alteraciones morfológicas.

AI:14.5cm2. AD:11cm2. No dilatadas.

Vena Cava con colapso inspiratorio.

IT leve PSAP:48mmHg.

No se observan lesiones compatibles con

vegetaciones.

Ecocardiograma Post. ATC:

GB: 7100 HTO: 37% GLU:67

U: 34 C:0.61mg/dl

Na: 138 K: 4.5

Trop. T:1.08 CPK Pico:815 MB:59

Laboratorio 24hs Post. ATC:

Evolución :

Ingreso a Unidad Coronaria en ARM con requerimientos de noradrenalina que se suspendió a las 12hs.

Extubandose exitosamente a las 24hs de su ingreso.

Se constata sme. confucional asociado a fiebre ,TAC de cerebro imagenologicamente sin alteraciones.

Se reinterroga a familiares que refieren trabajaba de portera en una escuela donde 5 niños presentaron

meningitis en el ultimo mes.

Punción Lumbar con hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, hipocloremia por lo que se toman cultivos.

Se Interconsulta con infetologia e inicia esquema antibiótico con Ceftriaxona (2gr cada 12hs), Ampicilina

(2gr cada 4hs), y aciclovir (500mg cada 8hs) asumiendo el cuadro como probable menigitis.

Evoluciona Hemodinamicamente estable, afebril , sin leucocitosis.

Respondiendo al tratamiento instaurado, pasó al piso el 29/07/13.

Actualmente se encuentra vigil orientada en tres esferas sin signos de falla de bomba,

asintomática para ángor.

Tratamiento actual:

Clopidogrel 75mg.

Heparina 5000 UI.

Bisoprolol 2.5mg

Atorvastatina 40mg.

Antibióticos.

Plan de titulación de IECA.


Evaluación dinámica que podríamos dividir

Ingreso (cuadro clínico, ECG, marcadores, Scores clínicos (GRACE, TIMI)

Etapa evolutiva hospitalaria: Evaluación de respuesta al tratamiento recurrencia isquemia

Etapa pre alta test de isquemia en pacientes con estrategia conservadora inicial.

TIMI

Su precisión discriminatoria es inferior a la del sistema de clasificación de riesgo GRACE

No incluye factores de riesgo críticos como la clase Killip, la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica.

TIMI

Edad > 65 años

≥ 3 Factores de riesgo para enfermedad coronaria

Estenosis coronaria previa conocida ≥50%

Desviación del ST

≥2 eventos anginosos en las ultimas 24 hs

Uso de AAS en los 7 dias previos

Biomarcadores elevados

TIMI Risk Score* for NSTE-ACS

TIMI Risk Score

All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization

Through 14 d After Randomization, %

0–1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2

6–7 40.9

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

Estratificación del riesgo tanto al ingreso,

evolución hospitalaria(respuesta al tto), como pre alta.

Ocho variables:

Edad

Presión arterial sistólica

Frecuencia cardíaca

Creatinina plasmática

Clase de Killip

Infradesnivel del segmento ST

Elevación de marcador de necrosis miocárdica

Paro cardíaco al ingreso y falta de Revascularización percutánea

Clasificación de riesgo Global

Categoría de riesgo Clasificación de riesgo Mortalidad

intrahospitalaria (%)

Bajo < 108 <1

Intermedio 109-140 1-3

Alto >140 >3

Categoría de riesgo Clasificación de riesgo Mortalidad a 6 meses

del alta

Bajo <88 <3

Intermedio 88-118 3-8

Alto >118 >8

Puntaje Riesgo Hemorragico

Sangrado (%)

0-20 Muy Bajo 3,1 21-30 Bajo 5,5 31-40 Intermedio 8,6 41-50 Alto 11,9 >50 Muy alto 19,5

CRUSADE 1-Hematocrito 2-Frec. Card. 3-TA 4- ACV-Vasc 5- Sex fem 6- DBT 7- ICC 8- cl/creat

Evaluación del Riesgo Hemorrágico. Escore CRUSADE

curso superior de medico especialista en clínica medica y ... · enfermedad coronaria ictus %...

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