CURSUL IIIINSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DEFINITIE:

Insuficienta respiratorie acuta se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului (PaO2) sub 60 mmHg cu sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon (PaCO2) peste 46mmHg, datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare.

Valoarea normala Pa O2 - 95-96 mmHg

Pa CO2 - 40-45 mmHg.

Insuficienta respiratorie acuta este definita de existenta hipoxemiei asociata sau nu cu hipercapnia. Hipoxemia reprezinta scaderea PaO2 sub valoarea normala si poate fi:

-usoara (PaO2 intre 95-60 mmHg)

-moderata (PaO2 intre 60-45mmHg)

-severa (PaO2 70mmHg).

IRA este de doua tipuri:

-IRA tip I-hipoxemica

-IRA tip II-hipoxemica hipercapnica.

Manifestari clinice ale hipoxemiei acute: Cianoza-este cel mai frecvent intalnita

Manifestari respiratorii:dispnee,tahipnee.

Manifestari cardiovasculare:frecvent tahicardie,aritmii,cresterea TA.In hipoxemia severa pot apare bradicardie,hipotensiune arteriala.

Manifestari neurologice:alterarea ideatiei,instabilitate motorie (asemanator sindromului din etilismul acut).

Manifestari clinice ale hipercapniei acute:

Manifestari respiratorii:tahipnee;la cresteri mari ale PaCO2 apare atenuarea dispneei/bradipnee prin depresia centrului respirator.

Manifestari cardiovasculare:vasodilatatie generalizata indusa de hipercapnie si care determina edem cerebral, tegumente calde, cu transpiratii profuze.Sunt posibile tulburari de ritm si de conducere produse de hipercapnie.

Manifestari neurologice: somnolenta, asterixis. Encefalopatia hipercapnica apare la PaCO2 >70mmHg, iar coma hipercapnica se instaleaza la PaCO2>80mmHg.

Manifestarile clinice ale IRA sunt putin specifice si ele se intrica in practica cu manifestarile bolii de baza care a dus la IRA.Esentiala pentru diagnosticul IRA ramane determinarea gazelor sanguine in sangele arterial.

ETIOLOGIA IRA:

A. Obstructia cailor aeriene superioare prin :

-Corp strain(dinti,proteza dentara,alimente,secretii,varsatura,sange)

-Caderea posterioara a bazei limbii la un bolnav comatos

-Edem glotic alergic(edem Quinke)

-Epiglotita la copil

-Tumori laringiene, compresiune extrinseca la nivel cervical.

B. Boli pulmonare:

-Afectiuni ale cailor respiratorii:astmul bronsic acut,exacerbarile unei BPOC

-Afectiuni ale parenchimului pulmonar:bronhopneumonii,pneumonii acute severe,abcese pulmonare.

-Afectiuni ale vaselor:embolia pulmonara, EPA .

C. Boli extrapulmonare:

-Depresia centrului respirator produsa de: alcool, medicamente (sedative, anestezice), tulburari metabolice, traumatisme craniocerebrale severe.-Afectiuni ale maduvei spinarii si ale nervilor periferici:scleroza laterala amiotrofica, poliomielita, poliradiculonevrite, traumatisme medulare.-Afectiuni ale musculaturii respiratorii:miastenia gravis,distrofia musculara,botulism.-Afectiuni ale pleurei si cutiei toracice: traumatisme toracice, hemotorax, pneumotorax, deformari toracice (scolioze,cifoze)

PRINCIPII DE TRATAMENT IN IRA

1.Sustinerea functiilor vitale.

2.Oxigenoterapie, asigurarea unei ventilatii adecvate.

3.Corectarea factorilor potential reversibili ce au deteminat IRA.

4.Tratament etiologic.

5.Tratamentul tulburrilor acido bazice existente.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA PRIN OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE SUPERIOARE

Obstructia cailor aeriene superioare reprezinta o urgenta majora care poate fi rezolvata rapid prin gesturi simple, aplicate la timp. Recunoasterea obstructiei de cale aeriana este esentiala.

Simptomatologia comuna tuturor cauzelor de obstructie a cailor aeriene superioare include:

-Dispneea inspiratorie si stridorul laringian

-Cianoza

-Alterarea nivelului de constienta - dependenta de gradul si de durata obstructiei (anxietate, agitatie, obnubilare, coma hipoxica).A1.Obstructia cailor aeriene superioare prin corp strain - trebuie diagnosticata extrem de rapid, utilizand criterii anamnestice si clinice.

DIAGNOSTIC POZITIV:

Criterii anamnestice: dispnee aparuta brusc in timpul mesei; copil care si-a introdus in cavitatea bucala tablete, piese mici din jucarii; varstnic cu afectiuni neurologice si tulburari de deglutitie .

Criterii clinice: -dispnee inspiratorie, stridor laringian, cianoza

-pozitia mainilor incrucisate in V in regiunea anterioara a gatului

-tuse - initial eficienta, apoi ineficienta datorita epuizarii victimei

-starea de constienta variaza in functie de tipul obstructiei -completa/incompleta (bolnav constient - agitat, anxios - obnubilat).

TRATAMENT:Tratamentul include masuri de prim ajutor si masuri avansate de tratament (extragerea corpului strain sub control laringoscopic cand este posibil; metode chirurgicale de mentinere a caii aeriene) Tratamentul de prim ajutor variaza in functie de starea de constienta a victimei:

a)Pacient constient, care tuseste eficient: nu intervenim si incurajam victima sa tuseasca. Daca pacientul nu reuseste singur dezobstructia si tusea devine ineficienta intervenim de urgenta cu manevrele descrise mai jos.

b)Pacient constient, epuizat, cu efort respirator maxim, cu tuse ineficienta:vom aplica in ordine urmatoarele gesturi de dezobstructie:

-Loviturile interscapulovertebrale

-Manevra Heimlich

Tehnica loviturilor interscapulovertebrale

-se sprijina victima in pozitie aplecata spre anterior

-se loveste cu podul palmei in regiunea interscapulovertebrala de 5 ori, puternic

-reevaluam permanent starea victimei. Daca nu s-a reusit dezobstructia vom continua cu manevra Heimlich.

Tehnica manevrei Heimlich:

-se efectueaza serii de cate 5 compresiuni abdominale

-salvatorul se pozitioneaza in spatele victimei trecand bratele sale pe sub cele ale acesteia; plaseaza un pumn in epigastru si il acopera cu cealalta mana. Loviturile se aplica scurt, puternic, de jos in sus si dinspre anterior spre posterior.

-se reevalueaza starea victimei dupa fiecare serie de compresii abdominale.

-se alterneaza 5 lovituri interscapulovertebrale cu 5 manevre Heimlich pana la dezobstructie sau pana cand victima devine inconstienta.c)Daca victima este inconstienta:

-se deschid caile aeriene (hiperextensia capului, ridicarea barbiei)

-se curata manual cavitatea bucala de eventualii corpi straini vizibili

-se efectueaza 2 insuflatii urmarind miscarile toracelui. Daca nu se expansioneaza, repozitionam caile aeriene si incercam o noua insuflatie.

- se va incepe protocolul de resuscitare, cu compresii toracice si ventilatii in raport de 30 : 2Metode avansate de dezobstructie/permeabilizare a cailor aeriene:

1.Extragerea corpului strain situat in portiunea initiala a laringelui sub control laringoscopic, utilizand pensa Magill.

2.Cricotiroidotomia pe ac consta in punctionarea membranei cricotiroidiene cu un ac gros (branula) de 14-16 G.

3.Cricotiroidotomia chirurgicala

4.Traheostomia - este o metoda rezervata serviciilor O.R.L. din spital si neutilizata in medicina de urgenta decat exceptional.

Aceste tehnici vor fi descrise in capitolul referitor la calea aeriana.

A2. Edemul laringian alergic (edemul Quinke)

DIAGNOSTIC POZITIV:

Date anamnestice - teren atopic, anamneza sugestiva pentru reactia alergica

Date clinice

-dispnee inspiratorie, stridor, disfonie

-manifestari alergice tegumentare: eruptie eritematoasa, edematoasa, pruriginoasa

-bronhospasm asociat

-hipotensiune arteriala, soc anafilactic

TRATAMENT

Tratamentul de urgenta reprezinta o prioritate absoluta in edemul Quinke si include:

1.Intreruperea contactului cu alergenul.

2.Oxigenoterapie pe masca faciala sau sonda nazala 5-6 litri/minut.

3.Acces venos, monitorizare.

4.Adrenalina este medicamentul de prima linie in edemul Quinke si/sau in socul anafilactic.

-Adrenalina administrata subcutanat,0,3-0,5 mg nediluat (Adrenalina - fiole de 1 ml, concentratie 1:1000, 1mg Adrenalina/fiola)-Adrenalina solutie 1:10000, administrata intravenos 0,1-0,5mg,monitorizand atent pacientul(TA, AV, ritm cardiac, SpO2).

Mod de preparare a solutiei de Adrenalina 1:10000: Se aspira o fiola de Adrenalina intr-o seringa de 10 ml si se completeaza cu 9 ml de Ser fiziologic.Se obtine o solutie ce contine 0,1 mg Adrenalina/1ml. Din aceasta dilutie vom administra intravenos 1-5ml(=0,1-0,5mg).

-Adrenalina administrata in perfuzie :se pune 1 fiola de Adrenalina in 500ml Ser fiziologic, rezultand o concentratie de 2 micrograme Adrenalina/1ml/20de picaturi.Avem 0,1mg Adrenalina in 50 ml solutie.Reglam ritmul perfuziei in functie de evolutia pacientului .Aceasta modalitate de administrare este preferata in prespital.

5.Administrare de corticosteroizi:

-Hemisuccinat de Hidrocortizon 300 - 500 mg intravenos, crescand doza pana la 1 gram.

-Solu-Medrol 250 mg in 250 ml Glucoza 5%, perfuzie rapida in aproximativ 30 minute.

6.Administrare de antihistaminice: Romergan (fiole cu 50mg/2ml) - 1 fiola intramuscular. Daca starea pacientului s-a ameliorat si permite administrarea de medicamente P.O.recurgem la Loratidina 10 mg (Claritine, Symforal), Aerius 1 tb. P.O.

7.Administrare de Calciu gluconic 1 fiola intravenos lent, in 10 minute.

Calciu gluconic-fiole de 5ml,concentratie10%,5mg/fiola;

-fiole de 10 ml ,concentratie 10%,10mg/fiola

8.Administrare de Aminofilina(Miofilin) 5-6mg/kgc, intravenos lent, in 15-20 de minute. Se dilueaza 1 fiola de Miofilin (240mg/10ml/fiola)cu 10 ml Ser fiziologic sau Glucoza 5%.

9.Se reevalueaza permanent starea clinica si evolutia sub tratament.

A3.Obstructia cailor aeriene superioare la bolnavul cu stare de constienta alterata

La bolnavul cu alterare a starii de constienta caderea posterioara a bazei limbii reprezinta cea mai comuna cauza de obstructie,urmata de aspirarea de varsaturi,secretii,sange, in caile aeriene.TRATAMENT

Pentru prevenirea si rezolvarea acestor situatii se recomanda:

1.Protejarea cailor aeriene prin intubatie orotraheala (IOT) cu sonda cu balonas la toti bolnavii in coma, indiferent de etiologia ei (Glasgow Coma Scale < 8).Aceasta este metoda de electie pentru asigurarea permeabilitatii cailor aeriene la pacientul comatos.

2.In absenta posibilitatii de IOT se va utiliza canula orofaringiana (pipa Guedel) asociata cu plasarea pacientului in pozitie laterala de siguranta .

PNEUMOTORAXUL COMPRESIV

DEFINITIE

Pneumotoraxul reprezinta o urgenta majora caracterizata prin acumulare rapida a unei cantitati de aer in spatiul pleural, cu cresterea presiunii intratoracice, impiedicarea intoarcerii venoase si hipotensiune arteriala /soc obstructiv.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaza in principal pe date anamnestice si clinice. In pneumotoraxul sufocant prioritara este decompresia prin exsuflatia imediata pe ac sau prin drenaj pleural; nu putem efectua radiografia toracica decat dupa ce aceste manevre salvatoare pentru pacient s-au realizat.

Date anamnestice: istoric de traumatism toracic.

Date clinice: debut brusc, posttraumatic, cu dispnee (ortopnee, >35 respiratii/minut), durere toracica.

-marca traumatica toracica prezenta (echimoze, fracturi costale, plagi toracice), deformarea hemitoracelui afectat.

-trahee deviata, situata excentric, tractionata de partea sanatoasa

-emfizem subcutan,cracmente.

-hipersonoritate pulmonara cu abolirea murmurului vezicular de partea afectata.

-hipotensiune arteriala, soc cardiogen obstructiv.

TRATAMENT 1.Oxigenoterapie 8-10 litri/minut,pe masca faciala sau sonda nazala.

2.Ac de decompresie plasat in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara de partea afectata (ac de exsuflatie). Este o metoda rapida si temporara de decompresie si care ne asigura timpul necesar pentru pregatirea drenajului toracic extern/pleurostomiei pe ac sau pentru transportul pacientului la cel mai apropiat spital cu serviciu de chirurgie generala sau toracica.

3.Toracostomia pe ac si drenajul toracic extern prin pleurotomie minima: sunt cele mai eficiente metode de tratament in pneumotoraxul compresiv si se pot aplica in situatii de urgenta si in prespital de catre personalul medical abilitat.Se efectueaza in spatiul IV - V intercostal pe linia axilara anterioara sau medie.SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTA A

ADULTULUI - SDRA

Definitie

Este o forma particulara de IRA caracterizata:

- clinic prin: dispnee severa, tahipnee, cianoza si hipoxemie refractara la oxigenoterapie, iar

-radiologic prin infiltrate pulmonare bilaterale difuze.

Etiologie

SDRA apare intr-o multitudine de circumstante clinice (tabel 2), cele mai frecvente cauze fiind:

-septicemie (1/5 din bolnavi fac SDRA)

-socul de orice tip ( SDRA sinonim cu plamanul de soc)

-politraumatismele

-agresiunea calorica

-aspiratia pulmonara de suc gastric.

Tabel nr.2- Etiologia ARDS

1. soc de orice tip

2. infectii pulmonare (bacteriene, virale, tuberculoase) si infectii sistemice severe

3. aspiratia pulmonara de suc gastric, apa(inec) sau hidrocarburi lichide

4. politraumatisme, embolii grase

5. arsuri intinse

6. inhalare de gaze toxice (oxigen in concentratie mare, amoniac, fosgen, fum de tigara)

7. supradozaj medicamentos (barbiturice, tiazide, salicilati)

8. tulburari metabolice (acidocetoza diabetica, uremie)

9. tulburari hematologice (CID, transfuzii multiple)

10. patologie obstetricala ( eclampsie, embolie amniotica)

11. pancreatita.

Fiziopatologie

Actiunea agresiva a agentului etiologic se exercita asupra endoteliului capilar si a epiteliului alveolar, producand congestie capilara, cresterea permeabilitatii capilare si edem interstitial si apoi alveolar. In jurul alveolelor se formeaza membrane hialine (prin degenerarea pneumocitelor tip1). Celulele alveolare de tip 2 sunt si ele lezate scazand productia de surfactant. Dupa cateva zile interstitiul reactioneaza prin fibroza care se poate resorbi in procesul de vindecare sau poate persista ca sechela permanenta.

De remarcat ca edemul interstitial si apoi alveolar se produce in prezenta unei presiuni normale in capilarul pulmonar (SDRA este o forma de EPA necardiogen). Edemul interstitial si alveolar duc la:

-cresterea rigiditatii pulmonare (scaderea compliantei pulmonare) cu cresterea travaliului respirator

-scoaterea din functie a unor alveole care impreuna cu atelectaziile datorate reducerii surfactantului realizeaza un efect de sunt dreapta- stanga ce explica hipoxia refractara la oxigenoterapie.

Diagnostic pozitiv

-prezenta in antecedentele recente (ore, zile) a unui factor etiologic susceptibil sa determine SDRA

-instalare relativ brutala a IRA severa cu hipoxemie necorectabila prin administrare de oxigen

-raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare

-radiologic: infiltrate difuze bilateral

-complianta pulmonara redusa (sub 50 ml/cm H2O)Diagnostic diferential

-EPA cardiogen - la bolnavi cu afectiuni cardiace preexistente, cord mare si presiune crescuta in capilarul pulmonar

-Boli pulmonare cronice- pot produce IRA in cursul acutizarilor infectioase , dar de obicei afectiunile acestor pacienti sunt cunoscute iar aspectul radiologic este mai putin difuz.

Tratament

1. etiologic (al conditiei care a indus SDRA)

2. patogenic: corticosteroizi in doze mari

3. suportiv respirator: O2 concentratie 50-60%, in conditii de ventilatie mecanica cu PEEP la valori de 10-15 cmH2O.

Presiuni mai mari prezinta risc de barotrauma si reducerea debitului cardiac prin cresterea presiunii intratoracice

4. diuretice - rol limitat in conditii de presiune capilara pulmonara normala; contraindicate in conditii de hipovolemie

5. Daca exista hipotensiune si oligurie : suplimente volemice; la nevoie Dopamina

6. Prevenirea unor complicatii:

-minidoze de heparina: 5000 UI s.c.la 8-12 ore / sau heparine fractionate- Calciparina pentru prevenirea emboliei pulmonare frecventa in starile critice

-inhibitori H2 parenteral pentru prevenirea sangerarilor digestive.

Prognostic

Este sever, mortalitatea fiind in jur de 50%.

Frecvent se asociaza afectarea multiorganica (MSOF), pentru ca agentul agresiv induce modificari endoteliale practic in toate teritoriile organismului.

Vindecarea se poate face cu " restitutio ad integrum" sau cu fibroza pulmonara reziduala.

PNEUMONIA

Definitie

Este o inflamatie nesupurativa a parenchimului pulmonar distal de bronhiolele terminale, caracterizata prin alveolita exudativa cu/fara infiltrat interstitial inflamator.

Diagnostic pozitiv

- semne clinice: febra, tuse cu expectoratie, durere toracica, dispnee, semne fizice pulmonare

- semne radiologice: imagine alveolara sau interstitiala localizata sau difuza.

Diagnostic de gravitate

Gravitatea unei pneumonii poate fi estimata de implicarea organelor vitale (respirator, circulator, excretor) si de analiza bolilor asociate.

Toate pneumoniile infectioase trebuie considerate potential grave cand apar la un pacient tarat : imunodepresii, alcoolism, diabet zaharat, insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie cronica, insuficienta renala cronica, pacient varstnic.

Semne clinice de gravitate

- cianoza si/sau polipnee >30R/min.- semn de insuficienta respiratorie acuta

- piele marmorata, extremitati reci, hipotensiune (scaderea TAs cu mai mult de 40mmHg, Tad