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Curso de Actualización enTumores Neuroendocrinos

3.ª edición

Formación médica continuada. Copyright® GETNE 2018.

MÓDULO 3 - TEMA 3

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Módulo 3. Diagnóstico de los TNEs

Tema 3. Diagnóstico por imagen

Tema 3.1. Técnicas endoscópicas en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

Dr. Julio Iglesias-García

Servicio de Aparato Digestivo. Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario, Santiago de

Compostela

1. Introducción

Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) pertenecen al grupo de tumores neuroendocrinos (TNEs). Se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en células endocrinas de origen digestivo. Se pueden dividir en dos grandes grupos: los tumores endocrinos pancreáticos (TEP) y los tumores carcinoides. Por la localización de estos tumores, las diferentes técnicas de endoscopia digestiva juegan un papel fundamental en la loca-lización, tipificación citológica e histológica, e incluso para su resección endoscópica1.

En el presente artículo haremos una breve descripción de las exploraciones endoscópicas disponibles para el estudio de los TNE-GEP, y posteriormente analizaremos su utilidad en función de los distintos tipos de TNE-GEP.

2. Exploraciones endoscópicas para los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

La endoscopia digestiva incluye todos los procedimientos endoscópicos que se realicen en el tracto gastrointestinal. Ofrece la ventaja de que puede ser terapéutica para problemas específicos. Se dispone en la actualidad de diversos métodos endoscópicos:

• La gastroscopia permite la visualización del esófago, el estómago y el duodeno. Permite la detección de lesiones en cualquiera de estas regiones anatómicas.

• La colonoscopia permite visualizar todo el colon desde el recto hasta el ciego, y es posible el acceso a la válvula ileocecal y revisar el íleon terminal.

• La enteroscopia es una técnica más reciente y con ella es posible la visualización de prácticamente todo el intestino delgado (ID).

• La cápsula endoscópica (CE) es un método no invasivo, no doloroso, mediante el cual el paciente ingiere una cáp-sula dotada de una cámara que capta dos fotogramas por segundo, lo que permite en un estudio de siete u ocho horas (que es la duración de la batería) obtener hasta 55.000 imágenes. El estudio se realiza de forma ambulatoria. También es posible identificar lesiones en el ID (incluso de tramos más proximales, como esófago y estómago; o más distales, como el colon) mediante la CE2.

• La ultrasonografía endoscópica (USE) consiste en un endoscopio digestivo que además tiene un aparato de eco-grafía en su punta. El ecógrafo permite obtener imágenes de USE de alta precisión de la pared del tubo digestivo (esófago, estómago, ID, colon y recto) y los órganos que lo rodean (pulmón, hígado, páncreas, vía biliar, vesícula). Además, esta técnica permite realizar biopsias guiadas de las lesiones identificadas3.

3. Tumores carcinoides

Los tumores carcinoides son más frecuentes que los TEP, el 2 % de los tumores malignos gastrointestinales son tumores carcinoides4. Sin embargo, solo el 10 % de estos tumores se asocia al síndrome carcinoide característico. Además de en el tracto gastrointestinal, aparecen en el timo y en los bronquios, y la localización bronquial es la más frecuente (25-32 % de los tumores carcinoides)5.


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La mayoría de los TNEs del tracto gastrointestinal extrapancreáticos son no funcionantes (no presentan los síntomas típicos asociados a la producción y liberación excesiva de hormonas). Sin embargo, sí pueden producir algún tipo de hormonas o péptidos (por ejemplo, cromogranina A), que son de utilidad como marcadores tumorales en enfermedad metastásica6.

3.1. Carcinoides gástricos

En el estómago, los tumores carcinoides suponen el 0,3 % de todas las neoplasias gástricas. Llegan a localizarse del 11 % al 41 % de todos los TNEs del tracto gastrointestinal7. Existen cuatro tipos diferentes de carcinoides gástricos:

• Carcinoides tipo 1. Son los más frecuentes (70-80 % de todos los gástricos). Suelen aparecer en el curso de una gastritis atrófica. Son más frecuentes en mujeres y suelen ser oligosintomáticos. Habitualmente se diagnostican de forma incidental durante la realización de una gastroscopia convencional. Se suelen identificar múltiples lesiones de aspecto polipoideo, subcentimétricas, sobre todo en el fundus gástrico. Son casi siempre benignos y es excepcional la invasión en profundidad de la pared gástrica8.

• Carcinoides tipo 2. Son el 5-6 % de los carcinoides gástricos. Están relacionados con la neoplasia endocrina múlti-ple (MEN) tipo 1. Forman parte del síndrome de Zollinger-Ellison9. Se trata de lesiones polipoideas de entre 1 y 2 cm, que se localizan en el fundus gástrico.

• Carcinoides tipo 3. Son menos frecuentes y aparecen, sobre todo, en varones mayores de 50 años. A diferencia de los tipos 1 y 2, suelen ser solitarios y mayores de 2 cm. Tienen un mayor índice de proliferación y pueden invadir capas profundas.

• Carcinoides tipo 4. Suelen ser tumores pobremente diferenciados. Tienen un elevado potencial de malignidad; de hecho, suelen presentar enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.

La gastroscopia es útil para identificar estas lesiones (figura 1). Permite su visualización y la toma de biopsia. En oca-siones incluso puede ser terapéutica, ya que es posible resecar endoscópicamente las lesiones. Se considera que es la única técnica endoscópica necesaria para el estudio de los carcinoides tipo 1 y 2 menores de 1 cm.

Figura 1. Imagen endoscópica correspondiente a un tumor carcinoide. Se aprecia una lesión polipoidea, de pequeño calibre, con la morfología característica

La USE permite evaluar en estos pacientes el grado de invasión de la pared en los tumores carcinoides de mayor tamaño (especialmente en los carcinoides tipo 3) y permite determinar si en su crecimiento infiltra la submucosa, la muscular propia o incluso si la traspasa. Si existe riesgo de diseminación a distancia, sobre todo en los carcinoides tipo 3, se debe realizar un estudio más extenso con la USE, intentando buscar adenopatías de aspecto tumoral en los territorios próximos. Incluso se puede plantear la punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por USE para confirmar citológicamente la afectación tumoral de dichas adenopatías si ello pudiera modificar la actitud terapéutica.

En el Consenso de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos acerca de los tumores carcinoides gástricos10, se recomienda para el diagnóstico la realización de una gastroscopia y, ante la sospecha, se deben tomar dos muestras en antro y cuatro en fundus. Además, las lesiones de aspecto polipoideo de mayor tamaño se deben biopsiar. En el caso de que dichas lesiones fueran mayores de 1 cm de diámetro, se debe realizar una USE. En cuanto al seguimiento


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endoscópico, en los pacientes con carcinoides tipo 1 se debe realizar una gastroscopia cada dos años y en los tipo 2 debe realizarse una revisión endoscópica anual.

3.2. Carcinoides de duodeno

Los tumores carcinoides duodenales son poco frecuentes. En el duodeno proximal se localizan aquellos tumores pro-ductores de gastrina. Son los más frecuentes en esta localización. El 33 % de ellos está asociado al síndrome de Zo-llinger-Ellisson y al MEN tipo 1. En la papila y área periampular se localizan tumores productores de distintas hormonas (somatostatina, serotonina, calcitonina, etc.) y también los TNEs malignos pobremente diferenciados11. Para el estudio de estas lesiones se emplea la gastroscopia convencional (si bien es de interés que se alcance el ángulo de Treitz) o el duodenoscopio de visión lateral para una mejor visualización de la zona papilar. Como ocurre en los carcinoides gástri-cos, se recomienda la USE para la estadificación local de las lesiones de mayor tamaño, que permite detectar adeno-patías locorregionales.

3.3. Carcinoides del intestino delgado

La localización más frecuente de los carcinoides gastrointestinales es el ID (25 % de los tumores), seguida del colon (20 %), el recto (14 %) y el apéndice (12 %)12. El problema en esta localización es que el ID es la porción del tracto di-gestivo más inaccesible y de difícil valoración5.

Las localizaciones más frecuentes son el yeyuno y el íleon. Muchas de estas lesiones no dan síntomas. La mayoría se localiza en el íleon distal. Suelen ser lesiones solitarias, < 1 cm, confinadas en mucosa y submucosa. Suelen tener la cubierta íntegra no ulcerada, lo que dificulta su localización. Los síntomas pueden venir derivados de su crecimiento local o por producir un síndrome carcinoide.

Para el estudio de los tumores carcinoides en el ID localizados más allá del ángulo de Treitz, se pueden emplear la CE13 y la enteroscopia.

Los carcinoides del recto no suelen producir ninguna sintomatología en la mayoría de los casos. Hasta en el 50 % de los casos el diagnóstico se realiza cuando un paciente es sometido a una colonoscopia por cualquier motivo. Se suelen presentar como un nódulo submucoso, de pequeño tamaño o también como un engrosamiento parietal localizado. En algunos pueden ocasionar un sangrado digestivo que se suele manifestar en forma de rectorragia. Los dos factores pronósticos más importantes son el tamaño de la lesión y la infiltración de las capas profundas (muscular propia y serosa). En los tumores carcinoides de recto la USE endorrectal permite realizar una estadificación local y determinar aquellas lesiones que serían subsidiarias de resección endoscópica o transanal14. La USE permite, como en el resto de las neoplasias rectales, valorar la presencia de adenopatías perirrectales e incluso la realización de una PAAF si fuera necesario.

En el resto del colon, la localización más frecuente es el ciego5,15, a veces incluso por crecimiento o extensión de un carcinoide apendicular. No suelen secretar hormonas. Endoscópicamente, en ocasiones, son imposibles de diferenciar de otro tipo de tumores colónicos, y llegan a formar verdaderas masas estenosantes. La colonoscopia permite ubicar la lesión, tomar biopsias y, en algunos casos, la resección endoscópica.

3.4. Carcinoides de colon y recto

Los carcinoides del recto no suelen producir ninguna sintomatología en la mayoría de los casos. Hasta en el 50 % de los casos el diagnóstico se realiza cuando un paciente es sometido a una colonoscopia por cualquier motivo. Se suelen presentar como un nódulo submucoso, de pequeño tamaño, o también como un engrosamiento parietal localizado. En algunos pueden ocasionar un sangrado digestivo que se suele manifestar en forma de rectorragia. Los dos factores pro-nósticos más importantes son el tamaño de la lesión y la infiltración de las capas profundas (muscular propia y serosa). En los tumores carcinoides de recto, la USE endorrectal permite realizar una estadificación local y determinar aquellas


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lesiones que serían subsidiarias de resección endoscópica o transanal14. La USE permite, como en el resto de las neopla-sias rectales, valorar la presencia de adenopatías perirrectales e incluso la realización de una PAAF si fuera necesario.

En el resto del colon, la localización más frecuente es el ciego5,15, a veces incluso por crecimiento o extensión de un carcinoide apendicular. No suelen secretar hormonas. Endoscópicamente, en ocasiones, son imposibles de diferenciar de otro tipo de tumores colónicos y llegan a formar verdaderas masas estenosantes. La colonoscopia permite ubicar la lesión, tomar biopsias y, en algunos casos, la resección endoscópica.

4. Tumores endocrinos pancreáticos

Los TEP son tumores infrecuentes con una incidencia aproximada de 1/100.000, lo que representa solo un 1-2 % de las neoplasias pancreáticas; sin embargo, representan las neoplasias endocrinas intraabdominales más frecuentes. No hay una clara predilección por sexo y pueden presentarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 30 y 60 años16. Pueden clasificarse en tumores funcionantes productores de hormonas y tumores no funcionantes. La frecuen-cia de los insulinomas, los tumores endocrinos no funcionantes y los gastrinomas es similar, siendo de 2 a 8 veces más frecuentes que los VIPomas y de 17-30 veces más frecuentes que los glucagonomas. La localización y el estadiaje de los TEP previos a la cirugía es de enorme utilidad, ya que permite optimizar su tratamiento. En la actualidad, se emplea una clasificación modificada para determinar el pronóstico de los TEP (tabla 1)17.

Tabla 1. Clasificación pronóstica de los tumores pancreáticos endocrinos (adaptado de Falconi et al.17)

Comportamiento biológico OMS (2000) OMS (2010) Metástasis Invasión Tamaño

(cm)Invasión vascular Ki-67

Benigno TEP bien diferenciado

TEP G1 o TEP G2 - - ≤ 2 - 2

Benigno o bajo grado malignidad

TEP bien diferenciado

TEP G1 o TEP G2 - - ≥ 2 ± 2

Bajo grado malignidad

CEP bien diferenciado

TEP G1 o TEP G2 + + Igual + > 2

Alto grado malignidad

CEP pobremente diferenciado

CEP o G3 + + Igual + > 20

CEP: carcinoma endocrino de páncreas; OMS: Organización Mundial de la Salud; TEP: tumor endocrino de páncreas.

La USE (asociada o no a la PAAF) ha demostrado ser la técnica más precisa para el diagnóstico de TNEs y su localiza-ción, y alcanza una sensibilidad y una especificidad cercanas al 95 %, superiores a otras técnicas de imagen18. Los TEP generalmente son tumores pequeños; de hecho, los insulinomas suelen ser inferiores a 1 cm, y solo los no funcionantes suelen ser voluminosos (más de 3 cm) (figura 2). Las lesiones suelen ser hipo- o isoecogénicas, bien delimitadas; cuando tienen aspecto quístico o irregular, debe establecerse el diagnóstico diferencial con los tumores quísticos de páncreas y con el adenocarcinoma ductal pancreático19. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico20, realizado en pacientes con sospecha de tomografía por emisión de positrones, con ecografía de abdomen y tomografía computarizada (TC) nega-tivas, la USE detectó la presencia de TEP con una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 95 %. La USE, además de ser útil para la localización de los TNEs, también aporta información fundamental sobre la extensión locorregional21. Uno de los últimos estudios, presentado por Alsohaibani et al., confirma la USE como la mejor prueba en el diagnóstico preoperatorio de los TNEs, con una sensibilidad diagnóstica superior a la TC (100 % frente a 77 %), que llega a modificar el posible tratamiento quirúrgico en un 36 % de los pacientes22. Recientemente, en varias publicaciones se ha destacado la importancia de la USE en el diagnóstico y la optimización del manejo de los TNEs, y se ha confirmado esta técnica como la prueba diagnóstica de mayor importancia para el manejo de estos pacientes23,24.


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La posibilidad de realizar PAAF mediante la USE aumenta la rentabilidad diagnóstica de forma sencilla y segura, y permite obtener el diagnóstico cito-histológico de confirmación. Ardengh et al.25 mostraron una sensibilidad, especi-ficidad y eficacia diagnóstica de la punción guiada por USE del 83 %, 86 % y 83 %, respectivamente. Por su parte, Gines et al.26 demostraron un sensibilidad diagnóstica del 90 % en 10 pacientes. Chatzipantelis et al., en un estudio reciente observaron que los hallazgos citológicos más frecuentes en los TNEs son muestras muy celulares, homo-géneas y con pobre adhesión entre las células de pequeño y mediano tamaño, con cromatina granular y morfología plasmocitaria27.

Figura 2. Imagen por ultrasonografía endoscópica de un insulinoma. Se identifica en la imagen una lesión hipoecogénica, bien delimitada, localizada a nivel de la transición entre cuerpo y cola de páncreas

En la actualidad, existen técnicas asociadas a la USE que han mostrado una gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos, como son el uso de contrastes y la elastografía. La USE con contras-tes supone una herramienta añadida a la ecografía convencional. Actualmente, se emplean como contrastes ecográficos microburbujas, ya que la ultrasonografía puede aprovechar la respuesta específica que produce el sonido al incidir sobre estas. La diferenciación de las señales provenientes de las burbujas y de los tejidos es la base de la imagen específica de contrastes, lo que se ha conseguido mediante los recientes avances con tecno-logías de armónico y pulso invertido. Con ecógrafos y software específicos para esta técnica, se puede explorar el contraste que circula por la sangre en las diferentes fases vasculares del órgano de interés. Es fácil de usar, los efectos secundarios son mínimos y solo requiere unos minutos para su empleo. SonoVue® (hexafluoruro sulfúrico estabilizado con surfactantes) es actualmente el contraste que se emplea con más frecuencia.

La USE con contrastes ha mostrado ser muy eficaz en el diagnóstico de tumores pancreáticos. En concreto, los pacien-tes con un adenocarcinoma ductal pancreático suelen presentar un patrón de hipovascularización tras la administración del contraste, mientras que los TEP suelen mostrar un patrón de hipervascularización (figura 3)28. Por su parte, la elas-tografía es un nuevo desarrollo que utiliza la técnica de ultrasonido para proporcionar una estimación de la rigidez del tejido, midiendo el grado de distorsión en virtud de la aplicación de una fuerza externa. Esta técnica se está empleando ya para el diagnóstico diferencial de lesiones pancreáticas, destacando en líneas generales la mayor dureza (patrón heterogéneo de predominio azul) de las lesiones tumorales frente a las lesiones inflamatorias (color verde). Los TEP malignos suelen presentar un patrón homogéneo azul, con unos coeficientes de elasticidad significativamente elevados (figura 4)29.


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Figura 3. Imagen obtenida mediante ultrasonografía endoscópica con armónicos y contrastes de última generación (SonoVue®), en la que se identifica una lesión en cuerpo de páncreas, con el característico patrón hipervascular, correspondiente a un tumor endocrino no funcionante

Figura 4. Carcinoma endocrino localizado a nivel de cuerpo de páncreas. En estudio mediante elastografía guiada por ultrasonografía endoscópica, se aprecia una lesión homogénea con predominio azul y un coeficiente de elasticidad elevado (50), hallazgos característicos de los tumores endocrinos malignos

5. Bibliografía

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10. Ruszniewski P, Fave G, Cadiot G, Komminoth P, Chung D, Kos-Kudla B, et al. Well-differentiated gastric tumors/carcinomas. ENETS guidelines. Neuroendocrinology 2006;84:158-64.

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Artículos recomendados (citación más abstract)

1. López-Jamar E. Endoscopic diagnosis of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocrinol Nutr 2009;56(Suppl 3):8-13.

Los tumores gastroenteropancreáticos endocrinos (TEGEP) pertenecen al grupo de TNs. Los tumores TEGEP se diferen-cian, fundamentalmente, en dos grupos: los tumores endocrinopancreáticos y los tumores carcinoides. En ambos grupos, la sintomatología puede ser producida por la producción de una hormona por el tumor. Por la localización de estos tumo-res, las diferentes técnicas de endoscopia digestiva juegan un papel fundamental en la localización, tipificación histológica y citológica, e incluso para su resección endoscópica. En el presente artículo se describen los distintos procedimientos endoscópicos disponibles que son útiles para la localización y el manejo de estos tumores.

2. Díaz-Roca AB, Iglesias-García J, Lariño-Noia J, Orive V, Domínguez-Muñoz JE. Contribution of endoscopic ultrasonography to the diagnosis of neuroendocrine pancreatic tumors. Gastroenterol Hepatol 2011;34(1):29-34.

Los TNEs pancreáticos son infrecuentes, pues presentan una incidencia aproximada de 1/100.000, lo que repre-senta solo un 1-2 % de las neoplasias pancreáticas. La localización y el estadiaje de los previos a la cirugía son de enorme utilidad, ya que permiten optimizar su tratamiento. Sin embargo, su localización es a menudo difícil, ya que suelen ser de pequeño tamaño. El aspecto ecográfico más característico de estas lesiones es el de una tumoración redondeada, hipoecogénica, homogénea, con límites precisos y refuerzo periférico en relación con su importante vascularización. La ultrasonografía endoscópica (USE) ha demostrado ser la técnica más precisa para el diagnóstico y la localización de los TNE, alcanzando una sensibilidad y una especificidad cercanas al 95 %, claramente supe-riores a otras técnicas de imagen. La precisión diagnóstica puede incluso incrementarse si se asocia la punción aspiración con aguja fina.


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Tema 3.2. Tomografía computarizada y resonancia magnética en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

Roberto García Figueiras, Sandra Baleato González

FEA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (A Coruña)

1. Introducción

Los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE/GEP) son neoplasias poco frecuentes que constituyen un grupo muy heterogéneo de tumores con características comunes (métodos diagnósticos y respuestas a distintos trata-mientos similares), pero con comportamientos biológicos muy diversos. La gran mayoría de los TNE/GEP está formada por los carcinoides, que representan sobre el 50 % de ellos, pero su clasificación es muy amplia. Aunque la mayoría de los casos es esporádica, pueden también ser parte de síndromes oncológicos endocrinos familiares, tales como la neo-plasia endocrina múltiple de tipo l y 2, la neurofibromatosis de tipo 1, la enfermedad de Von Hippel-Lindau y el llamado complejo de Carney1 (figura 1).

Figura 1. Valor de la tomografía computarizada multidetector en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

Imagen volumétrica de tomografía computarizada multidetector reformada coronal de la fase arterial en un tumor endocrino múltiple del páncreas (flechas blancas).

Los TNE/GEP pueden producir hormonas o aminas metabólicamente activas y presentarse con manifestaciones clíni-cas secundarias a ellas, mientras que los tumores denominados no funcionantes se manifiestan frecuentemente como grandes masas con diseminación metastásica al debut. Ante la sospecha de un TNE/GEP, fundamentalmente basada en la clínica y en la presencia de unos marcadores tumorales generales o específicos, las técnicas de imagen juegan un papel básico en distintos escenarios clínicos: localización del tumor primario, búsqueda de otros tumores asociados en casos de síndromes endocrinos familiares, estadificación, planificación terapéutica tanto del tumor primario como de la enfermedad metastásica y seguimiento del paciente1-7. Sin embargo, el uso de los medios de imagen debe adecuarse a la presentación clínica de cada caso, del tipo de tumor y de su posible situación anatómica. Existen distintas clasifica-ciones de los TNE/GEP según su origen, funcionalidad, criterios de la Organización Mundial de la Salud, TNM, etc. Sin embargo, en función de su algoritmo de diagnóstico, podríamos dividir los TNE/GEP en carcinoides gastrointestinales, insulinomas y tumores neuroendocrinos pancreáticos de tipo no insulinoma4. La mayoría de ellos, excepto una amplia proporción de los insulinomas, posee una elevada expresión de receptores de somatostatina tanto en los tumores pri-marios como en las metástasis, por lo que la gammagrafía de receptores de somatostatina desempeña un papel básico en su diagnóstico. De igual modo que lo tendrán, en muchos casos, las técnicas endoscópicas (principalmente la eco-


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grafía endoscópica). Sin embargo, las técnicas de imagen convencionales, como la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), continúan desarrollando un papel básico en el manejo de dichos tumores1-7.

2. Técnicas de imagen convencionales

La valoración mediante TAC y RM permite en muchos casos la localización del tumor primario y la estimación de la extensión de la enfermedad metastásica. La posible presencia de múltiples focos tumorales y la gran variabilidad en la localización que poseen los TNE son dificultades adicionales para las técnicas convencionales de imagen5. En la ac-tualidad, la TAC multidetector (TACMD) aporta una gran resolución temporal y espacial gracias a su amplia cobertura anatómica y a la adquisición de datos isotrópicos que permiten la obtención de reconstrucciones de alta calidad en todos los planos del espacio (figura 1). La TACMD muestra una alta fiabilidad para la detección del tumor primario y de sus metástasis, si bien las cifras son variables en función de las series. Así, en tumores pancreáticos, se han publicado cifras de sensibilidad que van del 69 % al 94 % en estudios recientes5,8,9. La sensibilidad de la TAC para la detección de los tumores aumenta proporcionalmente al tamaño de la lesión, pero también influyen factores como el protocolo de ad-quisición usado, la localización de la lesión o el contraste de la lesión en relación con el tejido que lo rodea. En términos generales, los carcinoides y los tumores funcionantes pancreáticos suelen ser de pequeño tamaño (< 2 cm), por lo que son difíciles de detectar, aunque un elemento clave a la hora de detectar estos tumores es el hecho de que muestran intenso realce tras la administración de medio de contraste en la fase arterial, tanto en TAC como en RM (figura 2). En el páncreas, el uso combinado de ecoendoscopia y TACMD ha mostrado una sensibilidad cercana al 100 % para la detección de tumores pancreáticos5,6,10. Sin embargo, la sensibilidad para la detección de tumores carcinoides en el tracto gastrointestinal es mucho menor5. Estas lesiones aparecen como pequeñas áreas de intenso realce submucoso. Los carcinoides de mayor tamaño (> 2 cm) generalmente invaden más allá de la pared de la víscera de origen y afectan al mesenterio en vecindad y a los linfáticos locorregionales11. La infiltración mesentérica y la producción de serotonina lleva a la formación de características lesiones espiculadas de aspecto infiltrativo en el mesenterio que, en ocasiones, presentan focos de calcificación11 (figura 3).

Figura 2. Estudio dinámico de tomografía computarizada del páncreas

Imágenes sin contraste y tras la administración de medio de contraste en fases parenquimatosa (40 seg) y tardía (4 min) que muestran el carácter hipervascular de un tumor neuroendocrino en la cabeza pancreática (flecha blanca).


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Figura 3. Afectación mesentérica por tumor carcinoide

Reconstrucción coronal de la fase porta de la tomografía computarizada de un paciente con un tumor carcinoide que muestra una masa espiculada mesentérica que se corresponde a la afectación metastásica locorregional del carcinoide (flecha blanca) y múltiples metástasis hepáticas.

Por su parte, los tumores no funcionantes pancreáticos suelen ser lesiones de gran tamaño al diagnóstico, dada la es-casez de clínica acompañante5,6,10. Estas lesiones muestran un realce moderado o intenso en fase arterial. Los tumores pancreáticos, a diferencia de los típicos adenocarcinomas ductales, no suelen acompañarse, pese a su gran tamaño, de invasión del ducto o de estructuras vasculares adyacentes, y pueden presentar focos de calcificación. Además, parece existir una relación entre el patrón de realce y el pronóstico tumoral. Tumores con un lavado del medio de contraste en fase de equilibrio de más de 60 UH en menos del 50 % del volumen del tumor presentaban peor pronóstico al asociarse a un mayor índice de proliferación Ki-67, y este dato podría ser útil en la diferenciación de lesiones grado 1 de la Orga-nización Mundial de la Salud de tumores grado 212.

La RM se usa, en general, para caracterizar lesiones que resultan dudosas en otras técnicas de imagen o en pacientes con alergia al medio de contraste yodado. La RM es una técnica de imagen, en general, menos disponible, más cara y que suele precisar mayor tiempo y colaboración por parte del paciente para su realización. Algunos estudios parecen mostrar que la RM es más sensible en la detección de tumores pancreáticos, mientras que otros no encuentran diferen-cias significativas10,13,14. Los datos de sensibilidad publicados para la RM varían entre el 74 % y el 94 % según las distintas series5 (figura 4). Sin embargo, la RM sí parece tener una mayor sensibilidad a la hora de detectar metástasis hepáticas15.

Figura 4. Resonancia magnética de tumor neuroendocrino gastroenteropancreático

Imagen de una secuencia STIR de un insulinoma pancreático (flecha negra) en la cola del páncreas. La imagen muestra el tumor como una lesión de alta señal.


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Los TNE/GEP pueden presentar hallazgos de imagen atípicos como cambios quísticos o necrosis que suelen asociarse a tumores con crecimiento rápido y comportamiento biológico agresivo. También, la presencia de calcificaciones parece asociarse a agresividad5.

En pacientes que se presentan con enfermedad metastásica de origen desconocido con histología de TNE, las técnicas de imagen convencionales son, en general, muy poco sensibles para la localización del tumor primario16. Sin embargo, el patrón de diseminación metastásica encontrado mediante imagen puede ser un elemento que ayude a localizar el tumor primario. Así, la presentación con afectación linfática y peritoneal se asocia muy frecuentemente a tumores primarios intes-tinales, mientras que la afectación metastásica ósea solitaria se asocia muy frecuentemente a tumores primarios pulmona-res17. Por último, otras técnicas de imagen, como la entero-TAC o la enteroclisis mediante RM, podrían detectar pequeños tumores carcinoides no visibles por TAC, RM ni tránsito intestinal. Estas técnicas han mostrado unas sensibilidades entre 76-100 % para la TAC y 86-94 % para la RM en la detección tumoral18-21.

3. Técnicas de imagen funcionales

Distintas técnicas de imagen funcional, como la difusión, la RM dinámica o la perfusión por TAC, presentan un uso crecien-te en el manejo de los tumores en general, incluidos los TNE/GEP. Estas técnicas funcionales son útiles a la hora de estudiar características biológicas clave tumorales, como la angiogénesis o la celularidad tumoral22,23. Dichas características tumo-rales resultan, en muchos casos, útiles para el diagnóstico tumoral, la valoración de su agresividad, el establecimiento de un pronóstico del paciente y la evaluación de respuesta a la terapia22,23. La difusión mediante RM se basa en el movimiento aleatorio (browniano) que presentan las moléculas de agua en el organismo. Las moléculas de agua cambian tanto de velocidad como de dirección cuando una molécula choca contra otra y dependiendo de su interacción con las membra-nas celulares y otras macromoléculas. Así, de un modo muy simplificado, podríamos decir que la difusión es una técnica de imagen que en los tumores representa, principalmente, la celularidad tumoral. A mayor celularidad, mayor restricción de la difusión y menor coeficiente de difusión aparente (ADC), la medida cuantitativa que se usa para evaluar el grado de restricción de la difusión (figura 5). La difusión ayuda a la detección de las lesiones tumorales, principalmente en el caso de lesiones que no muestran el típico patrón hipervascular en fase arterial24,25, y a su caracterización. En ese sentido, Vossen et al.26 encontraron diferencias entre los ADC de distintas lesiones hepáticas hipervasculares, como las metástasis de TNE/GEP y los hemangiomas. Por otra parte, la difusión parece poder ser útil en la evaluación del grado de agresividad tumoral. Wang et al.27 encuentran una relación inversa entre los valores de ADC y el índice de proliferación celular Ki-67.

Figura 5. Resonancia magnética de difusión en tumor neuroendocrino gastroenteropancreático

Imágenes de difusión con distintas potenciaciones (factores de difusión b = 0, b = 100 y b = 800) que muestran que, al aumentar el factor «b», tan solo se evidencian los tejidos/estructuras que restringen la difusión, como el tumor neuroendocrino (flecha blanca en imagen b = 800). La imagen de coeficiente de difusión aparente muestra hiposeñal de dicha lesión (flecha roja), lo que confirma verdadera restricción de la difusión por el tumor debido a su alta celularidad.

Una aplicación emergente de la difusión es la realización de estudios de cuerpo completo para la evaluación de la carga tumoral en pacientes metastásicos. Sin embargo, su uso en los pacientes con TNE/GEP es, a día de hoy, escaso (figu-ra 6). Un estudio comparando la 68Ga-PET/TAC y la RM de difusión evidencia la superioridad de la 68Ga-PET/TAC para la detección de la afectación linfática y pulmonar y de la RM de difusión en el estudio de las metástasis óseas y hepáticas,


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y sugiere una superioridad global de la 68Ga-PET/TAC para la estadificación de los pacientes28. Por último, la difusión presenta un papel cada día más importante en la evaluación de la respuesta tumoral a distintas terapias, con aumento del valor de ADC cuando existe respuesta a la terapia29.

Figura 6. Resonancia magnética de difusión de cuerpo completo

Recaída de tumor carcinoide en paciente con gran esplenomegalia (asterisco) debida a mielofibrosis. La imagen de proyección de máxima intensidad correspondiente a una imagen PET-like de la difusión con inversión de la escala de grises muestra un pequeño foco de restricción de la difusión (flecha roja), cuya localización mesentérica se demuestra mejor en las imágenes fuente de difusión en factor b 800 (imagen inferior derecha, flecha blanca) y que se corresponden con el foco de hipercaptación (cruces rojas) de las imágenes de gammagrafía/SPECT de receptores de somatostatina (imagen superior derecha). Este estudio funcional con111 In-pentreotida demuestra mejor la lesión tumoral.

Las técnicas funcionales de estudio de la angiogénesis, la perfusión por TAC y la RM dinámica son herramientas útiles en la evaluación tumoral. La perfusión por TAC permite evaluar el marcado fenotipo angiogénico que presentan los TNE/GEP30. Así, los tumores endocrinos o sus metástasis pueden ser caracterizados con base en sus elevados parámetros funcionales de perfusión31,32 (figura 7). Además, la perfusión por TAC podría ser útil en la valoración de la agresividad biológica de dichos tumores33 y del pronóstico de los TNE/GEP. Así, d’Assignies et al.34, encuentran correlación entre el flujo sanguíneo y los parámetros histopatológicos con valor pronóstico, como la densidad de microvasos y el índice de proliferación celular. Finalmente, la introducción de nuevas terapias diana en pacientes con neoplasias avanzadas35, como el fármaco antiangiogénico sunitinib o el inhibidor de la vía mTOR everolimus, han aumentado el interés de las técnicas funcionales para valorar la eficacia de estas nuevas terapias de modo temprano36,37.

Figura 7. Perfusión por tomografía computarizada en tumor neuroendocrino gastroenteropancreático

Gran tumor pancreático de la cola glandular (asterisco rojo) con múltiples metástasis hepáticas. En una de ellas (marcada con 3) se demuestra el patrón hipervascular con gran aumento en el mapa paramétrico de la fracción de vascularización por la arteria hepática (HAF) en su periferia (flechas negras). En general, las lesiones hepáticas malignas muestran aumento de su vascularización a partir de la arteria hepática. La respuesta de las me-tástasis a terapia suele ir acompañada de disminución de la HAF.

En el caso de la RM dinámica, también se ha publicado que esta técnica podría tener valor para predecir y valorar la respuesta tumoral a la terapia radiometabólica en pacientes con enfermedad metastásica hepática. Miyazaki et al.38 evidenciaron que una mayor fracción de realce arterial en el estudio preterapia sugeriría buena respuesta a ella.


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4. Conclusión

En conclusión, la TAC y la RM continúan jugando un papel fundamental en la toma de decisiones para el manejo de pacientes con TNE/GEP. Además, las técnicas funcionales de imagen, como la difusión o la perfusión por TAC o la RM dinámica, podrían convertirse en el futuro en herramientas muy útiles para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico y de la respuesta tumoral a terapias.

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Tema 3.3. Aportación de la imagen molecular con tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada en tumores neuroendocrinos. Nuevas perspectivas

Dra. M.ª Angustias Muros de Fuentes

Facultativo especialista de área de Medicina Nuclear. Hospital Virgen de las Nieves, Granada

1. Introducción

Las técnicas híbridas de Medicina Nuclear, combinación de una imagen funcional (tomografía por emisión de positrones [PET]) y una imagen morfológica (tomografía axial computarizada [TAC]), presentan ventajas sobre la imagen funcional aislada, como son el aumento de sensibilidad y especificidad derivado de la fusión directa de la información anatómica y funcional, la mejor cuantificación de la captación del trazador y, además, el plus de información derivado de la imagen de la TAC.

2. Radiofármacos utilizados en los estudios de tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada en tumores neuroendocrinos

Los estudios híbridos PET/TAC empleados para el diagnóstico y seguimiento de los tumores neuroendocrinos (TNEs) están en permanente desarrollo, con la incorporación continua de nuevos trazadores (tabla 1). La posibilidad de fusionar los datos funcionales obtenidos en la PET con los datos anatómicos de la TAC presenta ventajas en la localización anatómica y corrección de atenuación. Además, respecto a la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS), la PET ofrece mejor resolución espacial (detecta lesiones de 3-6 mm frente a 10-15 mm) y permite la cuantificación de la captación del trazador en las lesiones, facilitando el seguimiento del paciente1. El desarrollo de nuevos trazadores PET para la detección de TNEs se fundamenta en las diferentes características de las células neuroendocrinas: las células neuroendocrinas presentan propiedades como poseer gránulos secretores, producir péptidos y aminas biógenas, y expresar en grandes cantidades diferentes receptores de membrana. Con base en ello se han desarrollado dos grupos de trazadores PET.

Tabla 1. Resumen de los radiofármacos PET/TAC más importantes en tumores neuroendocrinos. Indicaciones y disponibilidad en los hospitales españoles

RADIOFÁRMACO INDICACIÓN

68Ga-DOTA-NOC• Alta sensibilidad en TNE-GEP bien

diferenciados• No disponible actualmente en hospitales

españoles

• Valoración de los TNE-GEP bien diferenciados y con gran expresión de receptores de somatostatina

• Mayor precisión en TNEs localizados enpáncreas y peripancreáticos, los cuales son áreas de captación fisiológica de 18F-DOPA

• Selección de pacientes para terapia con análogos de la somatostatina

18F-FDG• Alta sensibilidad en TNE-GEP de alto

grado• Disponible actualmente en hospitales

españoles

• Más sensible para la detección de tumores TNE-GEP menos diferenciados y con menor expresión de receptores de somatostatina

• También en carcinoma medular de tiroides e insulinomas

18F-DOPA• Carcinoma medular y TNE de

suprarrenales• Disponible actualmente en algunos

hospitales españoles

• Ventajas sobre los 68Ga-DOTA-péptidos para la detección de feocromocitomas y tumores suprarrenales

• A veces en tumores no detectados con TAC, RM y MIBG• Utilidad en neuroblastoma, carcinoma medular de tiroides, TNE

indiferenciados, feocromocitomas y paragangliomas

18F-DOPA: 18F-fluorodopa; 18F-FDG: 18F-fluorodeoxiglucosa; GEP: gastroenteropancreático; MIBG: gammagrafía con 123I-Metayodobenzilguanidina; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada; TNE: tumor neuroendocrino.


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2.1. Radiofármacos PET que actúan sobre el metabolismo celular

• 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG).

• 18F-fluorodopa (18F-LDOPA).

• 11C-5-hidroxitriptófano (11C-5-HTP).

La 18F-FDG es, con diferencia, el radiofármaco PET más utilizado en patología oncológica. Su empleo se basa en el au-mento de la glucólisis de las células tumorales debido a su elevada tasa de crecimiento y replicación. Según esta mayor tasa de replicación tumoral, la 18F-FDG PET/CT debe considerarse el trazador de elección para los TNEs G3 y para los G2 de alto grado2. En tumores G2 de bajo grado, con menor tasa de crecimiento, permanece el debate. Algunos autores como Ezziddin et al.3 proponen una clasificación de los TNEs gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) metastásicos basa-dos en la positividad de la 18F-FDG PET/CT, dado su elevado valor predictivo para la supervivencia de los pacientes. También puede resultar de utilidad en tumores con baja expresión de receptores de somatostatina, como el insulinoma o el carcinoma medular de tiroides.

La 18F-LDOPA se utiliza en TNEs con base en la capacidad de estos tumores de captación y decarboxilación de los precursores de las aminas, como 5-hidroxitriptófano y L-dihidroxifenilalanina (L-DOPA). La 18F-FDOPA PET/CT presenta una elevada sensibilidad en tumores ileales de bajo grado, en los que ha demostrado su utilidad en la localización tumo-ral, detección de tumores ocultos y estadificación4.

En estudios de pacientes normales, se puede ver actividad de la 18F-DOPA en las vías biliares, vesícula biliar, páncreas, tracto digestivo y urinario debido a su eliminación fisiológica. Esto puede limitar la detección de tumores o metástasis en dicha localización (figura 1). La 18F-FDOPA PET/CT tiene una baja sensibilidad para la detección de tumores primarios en páncreas y duodeno, donde muestra menor sensibilidad que el 68Ga-DOTA-péptidos PET/TAC, excepto en insulino-mas que presentan bajo nivel de receptores de somatostatina. La premedicación con carbidopa mejora la detección de insulinoma al disminuir la captación fisiológica en el páncreas5.

Figura 1. Paciente con antecedentes de perforación gástrica e intestinal por úlceras y alta sospecha de gastrinoma

Se le realizó un estudio 18F-FDG PET/TAC, con resultados negativos. Ante la fuerte sospecha de gastrinoma no evidenciable tampoco en la biopsia gás-trica, se realizó un estudio con 18F-DOPA PET que mostró un foco de intensa captación del trazador junto al antro gástrico. Una segunda ecoendoscopia con toma de biopsia guiada por los resultados 18F-DOPA PET permitió el diagnóstico de tumor neuroendocrino (gastrinoma) bien diferenciado. Las imá-genes muestran el estudio comparativo de las imágenes de fusión transversales del abdomen del estudio con 18F-DOPA-PET, en donde se observa la in-tensa captación del gastrinoma en el antro (arriba), y las imágenes del estudio con 18F-FDG PET/TAC del mismo paciente con resultado negativo (abajo).18F-DOPA: 18F-fluorodopa; 18F-FDG: 18F-fluorodeoxiglucosa; PET: tomografía por emisión de positrones; TAC: tomografía axial computarizada.

El uso del 11C-5-HTP se fundamenta en la producción excesiva de serotonina por la mayoría de los TNEs. Sin embargo, se trata de un trazador de difícil generalización a los servicios de Medicina Nuclear debido a las dificultades técnicas en el proceso de marcado.


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2.2. Radiofármacos PET que actúan sobre receptores de superficie celular

Las células de los TNEs sobreexpresan receptores de somatostatina, a los que se unen trazadores PET como los 68Ga-DOTA-péptidos. Se han desarrollado diferentes análogos derivados de octréotida, lanreotida y vapreotida6,7:

• 68Ga-DOTA-TOC.

• 68Ga-DOTA-TATE.

• 68Ga-DOTA-NOC.

Las ventajas que ofrecen respecto a la GRS son las siguientes: el galio puede ser obtenido de forma fácil y económica a partir del generador de 68Ge/68Ga, la adquisición del estudio PET/TAC es más corta, presentan mayor afinidad por los receptores y mayor resolución espacial, y el cálculo del índice SUV (standarized uptake value, cociente entre la concentración de FDG en el tumor y la dosis inyectada) permite realizar una valoración del grado de malignidad6-9.

El 68Ga-DOTA-NOC es el radiofármaco de este grupo más útil y más prometedor en el diagnóstico de TNEs, debido a su afinidad por mayor número de receptores (subtipos 2, 3 y 5) y a su dosimetría más favorable. Sin embargo, no se ha demostrado si estas diferencias tienen impacto clínico3. Un reciente metaanálisis concluye que diferentes trazadores, como 68Ga-DOTA-TOC y 68Ga-DOTA-TATE, presentan una elevada exactitud diagnóstica (sensibilidad de 93 % y 96 %, y especificidad de 85 % y 100 %, respectivamente)10.

La PET/TAC con 68Ga-DOTA-péptidos presenta enormes ventajas diagnósticas respecto a la GRS: detección de lesiones de menor tamaño, de lesiones con baja-moderada expresión de receptores y de más lesiones, lo que determina a veces un cambio terapéutico, un protocolo de imagen más rápido y menor exposición a la radiación; por último, permite detectar el grado de expresión de receptores fundamental a la hora de la planificación de la terapia11.

3. Indicaciones de los trazadores PET/TAC en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos

Las principales indicaciones de las técnicas de Medicina Nuclear en el diagnóstico de los TNEs son las siguientes:

1. Localización del tumor primario desconocido.2. Estadificación inicial y restadificación de la enfermedad.3. Selección de pacientes candidatos a tratamientos dirigidos con análogos de somatostatina valorando la presencia de

receptores en el tumor (de forma visual o semicuantitativa).4. Monitorización de la terapia.

3.1. Localización del tumor primario desconocido

La detección precoz del tumor primario en pacientes con una lesión metastásica confirmada es de una importancia fundamental para la selección del tratamiento correcto del TNE-GEP. Las técnicas de imagen convencionales fracasan en la detección del tumor primario en un 25-27 % de los casos, por lo que las técnicas PET/TAC se utilizan cada vez más como segunda alternativa. Prasad et al.8 encuentran una elevada precisión en la detección del tumor de origen desconocido con PET/TAC con 68Ga-DOTA-NOC. En una población de 59 pacientes, la PET/TAC con 68Ga-DOTA-NOC detectó el tumor primario en 35 pacientes con tumor de origen desconocido (en 32 de ellos el tumor era GEP), lo que supone una tasa de detección del 59 %, superior a la recogida en la literatura para la técnicas de imagen convencionales de la Medicina Nuclear.


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3.2. Impacto clínico

El impacto cínico de los resultados del estudio PET con 68Ga-DOTA-TOC ha sido evaluado en una población de 90 TNEs (62 pacientes con GEP primario). Los hallazgos de la PET afectan a la estadificación y elección de la terapia en la mitad de los pacientes3. Gabriel et al.9 encuentran que la PET con 68Ga-DOTA-TOC es superior para la detección de TNEs en diferentes situaciones clínicas (diagnóstico inicial, estadificación y seguimiento) respecto de las técnicas convencionales de la Medicina Nuclear (GRS). Esta mayor sensibilidad tiene impacto clínico en un considerable número de pacientes.

3.3. Estadificación y restadificación

Los trazadores pet/TAC relacionados con el metabolismo celular han demostrado una mayor utilidad en la valoración de la extensión de los TNE-GEP en comparación con las técnicas de imagen morfológicas (ecografía [ECO], TAC y resonancia magnética [RM]) y la GRS, mostrando una sensibilidad del 65-100 %. Koopmans et al.12, en un estudio realizado en 53 pacientes de tumor carcinoide metastático, comparan la utilidad de las técnicas convencionales (TAC y GRS) con la PET con 18F-DOPA. La PET con 18F-DOPA demostró una mayor sensibilidad (100 %) que la GRS (92 %) y la TAC (87 %); también mayor que la combinación de estas dos últimas (96 %). Esta mayor utilidad de la 18F-DOPA permite la localización de más lesiones, de más regiones positivas y de más lesiones por región. En otro estudio, Hoegerle et al.13 demostraron que la PET con 18F-DOPA permitía detectar mayor número de lesiones en pacientes con TNE-GEP en comparación con la GRS y la PET con 18F-FDG. La sensibilidad global fue la siguiente: la 18F-DOPA PET 65 % (60/92) frente a la 18F-FDG PET 29 % (27/92) y a la GRS 57 % (52/92).

Otro estudio14 analiza la utilidad de la 18F-DOPA en la restadificación y el seguimiento de pacientes con sospecha clínica y analítica de TNE-GEP. Estudia un grupo de 84 pacientes estudiados mediante ECO, TAC, RM y GRS, y confirmados mediante biopsia. La 18F-DOPA PET/TAC detectó el tumor primario en el total de 13 pacientes, así como 12 lesiones no conocidas. Estos resultados cambiaron de forma significativa el seguimiento clínico de 11/13 pacientes (84 %), evitando cirugías innecesarias, orientando en la resección de metástasis y derivando pacientes directamente a tratamiento quimioterápico.

Respecto a los trazadores PET/TAC basados en los receptores de membrana, existe un limitado número de estudios y con grupos de pacientes con TNEs de diverso origen15. Ambrosini et al.16 estudian 223 pacientes de TNEs de diverso origen para comparar la utilidad de la PET/TAC y de la TAC en la detección de metástasis óseas. Encuentran que la PET detecta más lesiones que la TAC (246 frente a 194). Si comparamos pacientes, la PET muestra mayor sensibilidad que la TAC (100 % frente a 80 %), especificidad (100 % frente a 98 %), valor predictivo positivo (100 % frente a 92 %) y valor predictivo negativo (100 % frente a 95 %). La 68Ga-DOTA-NOC PET es más exacta que la TAC en la detección de metástasis óseas, permitiendo el cambio de terapia en nueve pacientes con TAC negativa. Los mismos autores, en otro estudio17, comparan la utilidad de dos trazadores PET, la 18F-DOPA y el 68Ga-DOTA-NOC, en 13 pacientes con TNE-GEP y pulmonares demostrados mediante biopsia. Los resultados de ambos trazadores fueron comparados con las técnicas de imagen convencionales. Aunque el grupo de pacientes es heterogéneo, el 68Ga-DOTA-NOC es muy útil para la detección de tumores TNE-GEP y pulmonares, tanto en la localización del tumor primario como de sus metástasis, y ofrece ventajas claras sobre la 18F-DOPA, al identificar más lesiones (71/45), especialmente en el hígado, pulmón y ganglios linfáticos. En un estudio de Ambrosini recientemente publicado18, los autores recogen su experiencia en 1.239 pacientes con sospecha o confirmación patológica de TNEs; de ellos, 670 (54,1 %) tenían tumores TNE-GEP. Los resultados obtenidos en estos pacientes con la PET/TAC con 68Ga-DOTA-NOC muestran una buena sensibilidad (92 %) y especificidad (98 %) en la detección de TNEs. La media de un índice semicuantitativo, el SUV máximo, en las lesiones positivas era de 22,8 ± 18,6 (2,2-150,0). Los excelentes resultados y las ventajas de adquisición del estudio determinaron su empleo en lugar de la GRS de forma rutinaria.

3.4. Valor pronóstico

Los TNEs que muestran una menor tasa de crecimiento tienen mayor expresión de receptores de somatostatina y una mayor captación de 68Ga-DOTA-NOC. En una población de 47 pacientes con TNEs (41 con TNE-GEP), los valores del SUV máximo en la PET/TAC con 68Ga-DOTA-NOC proporcionaban información pronóstica19. El valor de SUV máximo


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que mejor permitía diferenciar pacientes con enfermedad estable o respuesta parcial frente a pacientes con enfermedad progresiva se encontraba entre 17,6 y 19,318.

Recientemente se ha propuesto un clasificación de los TNE-GEP metastásicos basados en la positividad de la 18F-FDG PET/CT, dado su elevado valor predictivo para la supervivencia de los pacientes3.

3.5. Selección de pacientes candidatos para tratamientos dirigidos

Diferentes estudios realizados en TNEs17-19 demuestran que la positividad de las lesiones tumorales en el estudio PET con 68Ga-DOTA-NOC se relaciona con la presencia de receptores para la somatostatina en la superficie celular, lo que resulta de importancia fundamental para seleccionar aquellos pacientes que probablemente responderían a la terapia dirigida (con análogos fríos o radiomarcados). La interpretación visual y semicuantitativa19-21 de los estudios PET/TAC puede ser usada para guiar la cantidad de radiación y el tiempo necesario para la terapia dirigida con radionucleidos (177Lu o 90Y-DOTA-TOC). Recientemente, se ha acuñado el término theranostics para nombrar a esta medicina personalizada basada en la integración del diagnóstico y la terapia en el seguimiento del paciente. El estudio NETTER-122 ha puesto de manifiesto los excelentes resultados de la aplicación de la terapia con 177Lu-DOTATATE en pacientes con TNE-GEP (G1 y G2) metastásicos e inoperables. Actualmente se están realizando estudios aleatorizados en TNEs de origen pancreático.

4. Resultado de las diferentes técnicas de imagen en tumores neuroendocrinos según la diferenciación y el grado tumoral

Aunque se acepta de forma general que los TNEs bien diferenciados son generalmente de bajo grado, existen carcinomas bien diferenciados con un elevado índice Ki-67. Hasta ahora, la elección del estudio gammagráfico se realizaba con base en el grado de diferenciación tumoral. Sin embargo, investigaciones recientes aportan evidencia de la importancia de la agresividad tumoral, independiente del grado de diferenciación celular.

Según estos nuevos criterios, la siguiente propuesta de secuencia en el diagnóstico podría servir de esquema para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con TNE-GEP11.

1. 8F-FDG PET/CT para la confirmación diagnóstica, estadificación y evaluación pronóstica en: - Tumores G3 de cualquier origen. - Tumores con Ki67 > 10 %.

2. 68Ga-DOTA-péptidos PET/CT para localización, confirmación diagnóstica, estadificación, seguimiento y elección de la terapia en: - Tumores G1-G2 de cualquier origen. - Tumores de origen desconocido.

3. 18F-DOPA PET/CT para la localización, confirmación diagnóstica y estadificación en: - Tumores G1-G2 de intestino delgado. - Tumores de origen desconocido.

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