tumores neuroendocrinos estomago

Tumores Tumores NeuroendócrinosNeuroendócrinosDr. José Cristóbal Padilla LópezDr. José Cristóbal Padilla López

R1 IDyTR1 IDyT

Hospital Regional de Alta Especialidad del BajíoHospital Regional de Alta Especialidad del Bajío

IntroducciónIntroducción

Neoplasias originadas de las células Neoplasias originadas de las células neuroendócrinas intestinales.neuroendócrinas intestinales.

1-2% del epitelio intestinal, mayor órgano 1-2% del epitelio intestinal, mayor órgano neuroendócrino del organismoneuroendócrino del organismo

Los TNE G-I son un desafío diagnóstico.Los TNE G-I son un desafío diagnóstico.

El TCa es el más frecuente y se origina de las El TCa es el más frecuente y se origina de las céluls enterocromafines. (70%)céluls enterocromafines. (70%)

IntroducciónIntroducción

2% de los tumores gastrointestinales.2% de los tumores gastrointestinales.

Un tercio de los tumores del intestino delgado Un tercio de los tumores del intestino delgado y la mitad de las neoplasias apendiculares.y la mitad de las neoplasias apendiculares.

La literaura resulta confusa por los distintos La literaura resulta confusa por los distintos términos:términos:

TNEG-I, APUDomas, Tumores endócrinos TNEG-I, APUDomas, Tumores endócrinos intestinales, tumores de células argentafines intestinales, tumores de células argentafines o TCa.o TCa.

Origen de los TNE G-IOrigen de los TNE G-I

Derivan de la cresta neural y endodermoDerivan de la cresta neural y endodermo

Comparten características de las neuronas, Comparten características de las neuronas, carecen de axones y sinapsis.carecen de axones y sinapsis.

Neuropéptidos, neuromoduladores y Neuropéptidos, neuromoduladores y neurotransmisores presentes en los gránulos neurotransmisores presentes en los gránulos de secreción.de secreción.

Origen de los TNE G-IOrigen de los TNE G-I

Estas células puden organizarse formando Estas células puden organizarse formando glándulas (hipófisis, paratiroides, médula glándulas (hipófisis, paratiroides, médula adrenal y paragánglios)adrenal y paragánglios)

O disponer de forma difusa como en el O disponer de forma difusa como en el páncreas, TGI, respiratorio, vía biliar, tracto páncreas, TGI, respiratorio, vía biliar, tracto urogenital, timo, tiroides y piel.urogenital, timo, tiroides y piel.

En el TGI forman el mayor órgano En el TGI forman el mayor órgano neuroendócrino del organismo (SED)neuroendócrino del organismo (SED)

Tumores Tumores neuroendócrinosneuroendócrinos

Definidos por primera vez por Lubarsch en Definidos por primera vez por Lubarsch en 18881888

En 1907, Oberndorfer utiliza el término En 1907, Oberndorfer utiliza el término “Karznoid”“Karznoid”

1914, Gosset y Masson plantean que los TCa 1914, Gosset y Masson plantean que los TCa se originan de las células EC gastrointestinales.se originan de las células EC gastrointestinales.

En 1951 Scholte, síndrome carcinoideEn 1951 Scholte, síndrome carcinoide

1953 Lambeck pudo extraer 5-HT de un TCa.1953 Lambeck pudo extraer 5-HT de un TCa.

LubarschLubarschLubarschLubarsch OberdonferOberdonferOberdonferOberdonfer GossetGossetGossetGosset

ClasificaciónClasificación

Williams y Sandler en 1963Williams y Sandler en 1963

Según orígen embriológicoSegún orígen embriológico

Carcinoides del intestino anterior, medio, Carcinoides del intestino anterior, medio, posteriorposterior

ClasificaciónClasificación

En el 2000 la OMS.En el 2000 la OMS.

5 categorías5 categorías

Distingue neoplasias con fenotipo endócrino Distingue neoplasias con fenotipo endócrino puro.puro.

Neoplasias mixtas-endócrinas.Neoplasias mixtas-endócrinas.

Lesiones pseudotumorales.Lesiones pseudotumorales.

Clasificación de la OMSClasificación de la OMS

I.I. Tumor neuroendócrinos (TNE) bien diferenciaso (de Tumor neuroendócrinos (TNE) bien diferenciaso (de comportamiento benigno/incierto)comportamiento benigno/incierto)

II.II. Carcinoma neuroendócrino (caNE) bien diferenciado Carcinoma neuroendócrino (caNE) bien diferenciado (bajo grado de malignidad)(bajo grado de malignidad)

III.III. Carcinoma neuroendócrino pobremente diferenciado Carcinoma neuroendócrino pobremente diferenciado (small cell), (alto grado de malignidad)(small cell), (alto grado de malignidad)

IV.IV. Carcinoma mixto neuroendócrino-exócrino (el mñas Carcinoma mixto neuroendócrino-exócrino (el mñas agresivo dicta el pronóstico)agresivo dicta el pronóstico)

V.V. Lesiones tumor-like.Lesiones tumor-like.

EpidemiologíaEpidemiología

Incidencia global de 2.5 a 5 por 100,000 personasIncidencia global de 2.5 a 5 por 100,000 personas

El 68% se originan en el tubo digestivo y el 25% lo El 68% se originan en el tubo digestivo y el 25% lo hacen en las vías broncopulmonareshacen en las vías broncopulmonares

Los carcinoides del intestino delgado son los más Los carcinoides del intestino delgado son los más frecuentes 45%, le siguen los rectales 20%, frecuentes 45%, le siguen los rectales 20%, apéndice 16%, colon 11% y luego los del estomago apéndice 16%, colon 11% y luego los del estomago con un 7%.con un 7%.

Promedio de edad de 50 años.Promedio de edad de 50 años.

H:M 1:1H:M 1:1

Descripción Descripción HistopatológicaHistopatológica

Lesiones nodulares sólidas, únicas o múltiples, Lesiones nodulares sólidas, únicas o múltiples, raras veces ulceradas.raras veces ulceradas.

Formada por capas monótonas de células Formada por capas monótonas de células pequeñas, uniformemente redondas, sin pequeñas, uniformemente redondas, sin atipias nucleares y escasa mitosiasatipias nucleares y escasa mitosias

Adopta diversos patrones de crecimiento:Adopta diversos patrones de crecimiento:

insular, trabecular, glandular y mixto.insular, trabecular, glandular y mixto.

Tumor carcinoide del intestino delgadoTumor carcinoide del intestino delgadoPatrón de crecimiento en nidosPatrón de crecimiento en nidos

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica

Células enterocromafin-símiles (EC-l)Células enterocromafin-símiles (EC-l)

Reacciona a las sales de planta (reacción Reacciona a las sales de planta (reacción argentafin)argentafin)

Se identificaron proteinas ligadas que se Se identificaron proteinas ligadas que se comportan como marcadores paneuroendócrinos:comportan como marcadores paneuroendócrinos:

Enolasa específica de neuronasEnolasa específica de neuronas

SinaptofisinaSinaptofisina

Cromograninas A, B y CCromograninas A, B y C

Enalasa específica neuronalEnalasa específica neuronal

SinaptofixinaSinaptofixina

Cromogranina ACromogranina A

GenéticaGenética

Se han asociado a una variedad de Se han asociado a una variedad de alteraciones genéticasalteraciones genéticas

Síndrome de neoplasia endócrina multiple tipo Síndrome de neoplasia endócrina multiple tipo 1 (11q13)1 (11q13)

Pérdida de la heterocigosidad en el Cr 11q23Pérdida de la heterocigosidad en el Cr 11q23

Mutaciones del gen supresor de tumores p53Mutaciones del gen supresor de tumores p53

Bcl 2 y Bax (regulación de la apoptosis)Bcl 2 y Bax (regulación de la apoptosis)

DiagnósticoDiagnóstico

Síntomas poso ostensibles y comunes a otras Síntomas poso ostensibles y comunes a otras afecciones dle tracto GIafecciones dle tracto GI

Pueden ser asintomáticosPueden ser asintomáticos

Marcadores bioquímicosMarcadores bioquímicos

Medición del 5-HIA en muestra de orina de 24 Medición del 5-HIA en muestra de orina de 24 hrs (2.8mg/dl)hrs (2.8mg/dl)

Cromogranina < 5000 ug/LCromogranina < 5000 ug/L


La mayor disponibilidad de la endoscopía ha La mayor disponibilidad de la endoscopía ha desplazado a la radiología simple o con bario.desplazado a la radiología simple o con bario.

La TC y RM de abdomen tienen una La TC y RM de abdomen tienen una sensibilidad del 80-90% para detectar el sensibilidad del 80-90% para detectar el secundarismo hepático.secundarismo hepático.

Identificar tumor primario y compromiso Identificar tumor primario y compromiso ganglionar en un 50-80%ganglionar en un 50-80%

Secundarismo hepáticoSecundarismo hepático Signo de la rueda de carroSigno de la rueda de carro


La gammagrafía La gammagrafía con análgos de la con análgos de la somatostatina es el somatostatina es el estandar de oro estandar de oro para evaluar la para evaluar la extensión lesionalextensión lesional

PET scanPET scan

Carcinoide gástricoCarcinoide gástrico


Células G en el antro producen gastrina.Células G en el antro producen gastrina.

Gastrinoma (infrecuentes)Gastrinoma (infrecuentes)

Células EC-l en el cuerpo y fondo producen Células EC-l en el cuerpo y fondo producen histamina.histamina.

TCa (la mayoría del estómago)TCa (la mayoría del estómago)


4% del total de los TCa G-I 4% del total de los TCa G-I

1% de las neoplasis gástricas.1% de las neoplasis gástricas.

Se clasifican en 4 tiposSe clasifican en 4 tipos

El porcentaje de carcinoide va en aumentoEl porcentaje de carcinoide va en aumento

Años 70´s del 2.5% --- recientemente 6%Años 70´s del 2.5% --- recientemente 6%

Carcinoide gástrico tipo Carcinoide gástrico tipo II

70-80% de los carcinoides del estómago70-80% de los carcinoides del estómago

Se desarrollan por efecto trófico de la gastrina Se desarrollan por efecto trófico de la gastrina sobre las EC-1.sobre las EC-1.

Gastritis atrófica crónica autoinmune (50%)Gastritis atrófica crónica autoinmune (50%)

Tumores múltiples y pequeños (<2cm)Tumores múltiples y pequeños (<2cm)

Fondo o cuerpoFondo o cuerpo

Mujeres mayores de 50 años.Mujeres mayores de 50 años.


Accidental durante Accidental durante una endoscopía.una endoscopía.

AsintomáticosAsintomáticos

Casos sintomáticos: Casos sintomáticos: dolorabdominal y dolorabdominal y episodios de episodios de sangrado.sangrado.

La mayoría son de comportamiento benignoLa mayoría son de comportamiento benigno

Desde el punto de vista histológico: tumor Desde el punto de vista histológico: tumor neuroendócrino bien diferenciado.neuroendócrino bien diferenciado.

Metástasis en 3-5%.Metástasis en 3-5%.

TCaTCa

Carcinoide gástrico tipo Carcinoide gástrico tipo 22

Son gastrina dependientes y a menudo Son gastrina dependientes y a menudo multifocales.multifocales.

Pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison y Pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison y NEM 1.NEM 1.

5% de los carcinoides gástricos5% de los carcinoides gástricos

H:M 1:1H:M 1:1

Potencial maligno mayor a los tipo 1.Potencial maligno mayor a los tipo 1.


Afección de gánglios 30%Afección de gánglios 30%

Metástasis regionales 10%Metástasis regionales 10%

Carcinomas neuroendócrinos bien Carcinomas neuroendócrinos bien diferenciados.diferenciados.


20% de los carcinoide gástricos20% de los carcinoide gástricos

No se asocia a niveles elevados de gastrina.No se asocia a niveles elevados de gastrina.

Únicos y grandesÚnicos y grandes

Hombres mayores de 50 años.Hombres mayores de 50 años.

Histológicamente son bien diferenciadosHistológicamente son bien diferenciados


Gánglios regionales 50% de los casosGánglios regionales 50% de los casos

2/3 de los pacientes con mets hepáticas.2/3 de los pacientes con mets hepáticas.

Sx carcinoide: liberación de histaminaSx carcinoide: liberación de histamina

Enrojecimiento parcheado de la piel, edema Enrojecimiento parcheado de la piel, edema cutáneo, inflamación de las gládulas cutáneo, inflamación de las gládulas salivales, lagrimeo excesivo.salivales, lagrimeo excesivo.


Carcinomas mal diferenciadosCarcinomas mal diferenciados

Carcinomas mixtos exócrinos-endócrinos.Carcinomas mixtos exócrinos-endócrinos.

Gastritis atrófica en 50%Gastritis atrófica en 50%

Únicos ulceroinfiltrantes y avanzados.Únicos ulceroinfiltrantes y avanzados.

Baja resecabilidad,Baja resecabilidad,

Sobrevida de 8 meses.Sobrevida de 8 meses.

TratamientoTratamiento

Grado IGrado I

lesiones menores de 1 cm mediante escisión lesiones menores de 1 cm mediante escisión endoscópica.endoscópica.

Escición local de la lesión y antrectomíaEscición local de la lesión y antrectomía

Análogos de somatostatina para reducir Análogos de somatostatina para reducir niveles de gastrina.niveles de gastrina.

Tasa de supervivencia a 5 años 98%Tasa de supervivencia a 5 años 98%


Tipo IITipo II

Tx quirúrgico: eliminación del tumor primario Tx quirúrgico: eliminación del tumor primario y la fuente de hipergastrinemia.y la fuente de hipergastrinemia.

Endoscópico es similar al tipo I.Endoscópico es similar al tipo I.

Supervivencia a 5 años 90%Supervivencia a 5 años 90%


Tipo III:Tipo III:

Resección en bloque de los niveles Resección en bloque de los niveles ganglionares 1 y 2.ganglionares 1 y 2.

Sobrevivencia a 5 años 50%, 10% con Sobrevivencia a 5 años 50%, 10% con metástasis al momento del diagnósticometástasis al momento del diagnóstico


Tipo 4Tipo 4

Dado los malos resultados terapéuticos se Dado los malos resultados terapéuticos se ofrece quimioterápiaofrece quimioterápia

Gracias!!Gracias!!

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