crisis convulsivas, epilepsias, neuroinfeccion en pediatria
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CRISIS CONVULSIVAS, EPILEPSIAS,
NEUROINFECCIONSIMON MALDONADO JULIAN
8CM39
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MENINGITIS: «DESDE EL PASADO A LA ACTUALIDAD»
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INTRODUCCIÓN• LA MENINGITIS CONTINÚA SIENDO UNA ENFERMEDAD
SIGNIFICATIVA• MISTERIOSAMENTE HA DISMINUIDO SU INCIDENCIA EN
CHILE HASTA HACE POCO.• LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PEDIATRÍA NO HA
CAMBIADO DURANTE LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS EN EL MUNDO
• NOTIFICACIÓN INMEDIATA EN MENINGITIS MENINGOCÓCICAS
• LA OMS HA ESTIMADO QUE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCCICA (EM) FUE CAUSANTE DE 171.000 MUERTES A NIVEL MUNDIAL EN EL AÑO 2000
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INTRODUCCIÓN
Definición:
La meningitis es una enfermedad del SNC, caracterizada por la inflamación de las meninges cerebrales (leptomeninges). Siendo la causa más frecuente de este tipo, de etiología viral.
Medscape Meningitis (Reference)
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MENINGES CEREBRALES DURAMADRE
RESISTENTE 2 CAPAS: PERIÓSTICA Y MENÍNGEA DIVIDE EN COMPARTIMIENTOS SENOS VENOSOS
ARACNOIDES GRANULACIONES ARACNOIDEAS LCR
PIAMADRE INTERNO PLEXOS COROIDEOS
Medscape Meningitis (Reference)
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FISIOPATOLOGÍA
RESPUESTA INFLAMATORIA ES LA IMPORTANTE REPLICACIÓN AGENTE CAUSAL EN LCR CAMBIOS EN LCR (PH, LACTATO, PROTEÍNAS,
GLUCOSA Y CONTEO CELULAR) TNF-ALPHA, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF DAÑO PARES CRANEALES E HTEC TROMBOSIS Y VASOESPASMO CEREBRAL POR
DAÑO ENDOTELIAL HIPOTENSIÓN SISTÉMICA SECUNDARIA
MUERTE POR SHOCK SÉPTICO O TROMBOSIS SNC Medscape Meningitis (Reference)
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PATOGENIA
• HEMATÓGENA: BACTERIA LLEGA A LOS PLEXOS COROIDEOS Y AL LCR
• VECINDAD: PROCESO SÉPTICO INTRACRANEAL• DIRECTA: TEC ABIERTO, FRACTURA EN BASE DE CRANEO,
ETC. (MENINGITIS A REPETICIÓN)
Medscape Meningitis (Reference)
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VÍA HEMATÓGENA• M.O. ALOJADOS EN LA FARINGE
• 2M Y ADULTOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGIDITIS, STREPTOCOCO PYOGENES.
• LACTANTE-PRESCOLAR HAEMOPHILUS INFLUENZA B
• NEONATO Y <2M STREPTOCOCO AGALACTIAE, E. COLI K-1, LISTERIA MENINGIDITIS.
Cápsula que les permite evadir el sistema inmune.
Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
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CARACTERÍSTICAS INFECCIÓN SNC1.MENINGITIS BACTERIANA AGUDA: LCR
PURULENTO (PMN) DE ASPECTO TURBIO Y CITRINO (BACTERIANO)
2.MENINGITIS ASÉPTICA: SIN INFECCIÓN BACTERIANA (VIRAL O TBC)
3.MENINGITIS SIMPÁTICA: PROCESO SÉPTICO VECINO QUE INFLAMA SN (OTITIS, OSTEOMIELITIS IV, ETC.)
4.MENINGISMO: IRRITACIÓN MENÍNGEA SIN INFLAMACIÓN
Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
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ETIOLOGÍA• STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE• NEISSERIA MENINGIDITIS• BACILOS GRAM NEGATIVOS:
E. COLI LISTERIA MONOCITOGENES
• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
• VIRUS HERPES SIMPLEX 1 Y 2
• STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
• VEB, VIRUS HERPES 6
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EPIDEMIOLOGÍA• 95% MENINGITIS BACTERIANAS SON PRODUCIDAS POR
MENINGOCOCO Y NEUMOCOCO• SGB CONTINÚA SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA EN NEONATOS• DESDE LA INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA DE HIB LA
ENFERMEDAD INVASORA DISMINUYÓ EN 99%• CIERTAS DROGAS TAMBIÉN PRODUCEN MENINGITIS• 4 Y 35% DE PORTACIÓN NASOFARÍNGEA DE N. MENINGITIDIS
EN ADULTOS SANOS.• LOS AISLAMIENTOS PROCEDENTES DE PORTADORES
PUEDEN SER CAPSULADOS O NO CAPSULADOS, MIENTRAS LOS AISLADOS DE SANGRE Y LCR SON INVARIABLEMENTE CAPSULADOS
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SITUACIÓN CHILE• AÑO 94 SE PRODUJO RESURGIMIENTO MENINGOCOCO C
QUE DISMINUYÓ DESDE EL AÑO 2001 (BROTES VIII Y IX)• AÑO 2011 HUBIERON 74 CASOS CON 11 MUERTES Y
SEROGRUPO B EN 49%, W-135 34%, SEROGRUPO C 13% Y SEROGRUPO Y 3%
• AÑO 2012 HASTA LA FECHA HAY >80 CASOS PAÍS (MAYOR A LA MEDIANA QUINQUENAL) CON AUMENTO DRÁSTICO EN ÚLTIMAS 16 SEMANAS
• LA MAYOR INCIDENCIA ES EN REGIÓN VALPARAÍSO Y LUEGO RM
• AUMENTÓ LA PROPORCIÓN DE W-135 EN RM SOBRETODO CON AUMENTO LETALIDAD A 21%
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SITUACIÓN CHILE
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MENINGITIS NEONATAL• SGB CONTINÚA SIENDO EL PRINCIPAL AGENTE
CAUSAL• ASOCIADO A CONTAMINACIÓN POR TRACTO GENITAL• EL TRATAMIENTO ATB INTRAPARTO HA DISMINUIDO
80% LA ENFERMEDAD TEMPRANA, NO ASÍ LA ENFERMEDAD TARDÍA SGB
• ENFERMEDAD TARDÍA POR SGB SE PRODUCE 3-4 SEMANAS PRODUCIENDO MENINGITIS O BACTEREMIAS
Factores Predisponentes Meningitis Neo
• Prematuridad• Infección Intraparto• Ruptura Prolongada de Membranas
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MENINGITIS NEONATAL
• BACILOS GRAM NEGATIVOS SON RAROS EN PEDIATRÍA Y MÁS FRECUENTES EN MENINGITIS DE NEONATOS
• NEONATO POSEE MENORES DEFENSAS, DEFICIENTE PASO DE AB EN PREMATUROS <32 SEMANAS Y MAYOR HABILIDAD DE LA BACTERIA POR ATRAVESAR BARRERAS.
• VHS EN NEONATOS SE PUEDE DAR COMO LOCAL O DISEMINADA (75% VHS-2)
• VHS SE CONTAGIA EN CANAL DE PARTO, ATRAVIESA INCLUSO MEMBRANAS ÍNTEGRAS O INFECCIÓN NO GENITAL
• MAYOR INFECTIVIDAD ANTE PRIMO INFECCIÓN
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MENINGITIS NEONATAL
• INFECCIÓN MATERNA CON LISTERIA MONOCITOGENES PUEDEN PROVOCAR: ABORTO, PARTO PRETERMINO O ENFERMEDAD TEMPRANA.
• ENFERMEDAD TEMPRANA PRODUCE SÉPSIS, MIENTRAS LA TARDÍA PRODUCE MENINGITIS EN EL NEONATO.
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MENINGITIS NO NEONATAL
• NEUMOCOCO (STREPTOCOCO GRAM POSITIVO) ES LA PRINCIPAL CAUSA, SIENDO ALREDEDOR DE 7 SEROTIPOS LOS INVASORES (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, AND 9V).
• LACTANTES MENORES SON LOS DE MAYOR RIESGO• INICIALMENTE COLONIZA LA FARINGE, LUEGO REALIZA
UNA BACTERIEMIA Y LLEGA A LOS PLEXOS COROIDEOS• DESDE EL USO DE LA VACUNA CONJUGADA
PREVENAR®, LA CONCURRENCIA A HOSPITALES CAYÓ EN +75% EN <24 MESES, DISMINUYENDO PRINCIPALMENTE LA BACTERIEMIA POR NEUMOCOCO.
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MENINGITIS NO NEONATAL• NEISSSERIA MENINGIDITIS (DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO) SE PRESENTA COMÚNMENTE EN INDIVIDUOS SANOS
• PORTADOR NASOFARINGEOS INTERMITENTES• PUEDE PRESENTARSE DE MANERA FULMINANTE CON
ALTOS ÍNDICES DE MORTALIDAD (GRAN PODER INFECTIVO)
• MAYOR INCIDENCIA EN LACTANTES MENORES Y < 5 AÑOS
• SEGUNDO PEAK EN 8-11 AÑOSFactores de Riesgo Portación Nasofaringea
• Exposición a masas• Fumador Pasivo• Portador Neumocócico• Infección Tracto Respiratorio Superior• Influenza A
Aumento Riesgo Meningococo
• Asplenia• Déficit de complemento• Exposición• Viajes a áreas endémicas
Serotipos
• A• B• C
• W-135• X• Y
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MENINGITIS NO NEONATAL (RAROS)• STAPHYLOCOCCUS AUREUS: ASOCIADOS A
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO, NEUROCIRUGÍA, DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL, FUGA DE LCR, ETC.
• BACILOS GRAM NEGATIVOS: DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL
• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (BAAR): ASOCIADO A PRESENCIA DE VIH (ÁFRICA SUB-SAHARIANA) U OTRAS PATOLOGÍAS COMO DM, DESNUTRICIÓN, LINFOMA, ERC, ETC.
• BORRELIA BURGDORFERI• RICKETTSIA RICKETTSII
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MENINGITIS ASÉPTICA• LA PRINCIPAL CAUSA ES VIRAL (ENTEROVIRUS) Y SON DE
PREDOMINIO ESTACIONAL • ECHOVIRUS Y COXSAACKIEVIRUS (VÍA FECAL-ORAL)• 1 DE 4 PACIENTES NO SE DEFINE ETIOLOGÍA• CLÍNICAMENTE PREDOMINA FIEBRE INESPECÍFICA Y REG• LOS NIÑOS PRESENTAN GENERALMENTE LCR NORMAL Y
MEJORAN POSTERIOR A LA PL, SIN MAYORES COMPLICACIONES
• EN USA LA BORRELIOSIS ES UNA CAUSA IMPORTANTE• TTO: INMUNOGLOBULINAS E.V.
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MENINGITIS ASÉPTICA
• Virus Herpes Simplex• Mycoplasma• Arbovirus• Virus Epstein Barr• Rabies Virus• Virus Herpes Humano 6• Ehrlichia sp.• Rickettsia rickettsii
• LES• Enfermedad de Kawasaki• AINES: ibuprofeno• Inmunoglobulinas e.v.• Muromonab-CD3• Trimetoprin-
Sulfametoxazol
Causas de Encefalitis Otras Causas de Meningitis
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ENCEFALITIS HERPÉTICA• MAL PRONÓSTICO VITAL Y NEUROLÓGICO• CARACTERIZADO POR MANIFESTACIONES
NEUROLÓGICAS• DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS OPORTUNOS
MODIFICAN SUSTANCIALMENTE EL PRONÓSTICO
• PATOGENIA:• PRIMOINFECCIÓN HVS 1 (ESCOLAR) O 2 (RN)• ENTRADA: ORAL U OLFATORIA (RN) O
REACTIVACIÓN GANGLIO GENICULADO VIII PC• INVASIÓN DIRECTA NEURONAL Y
SECUNDARIAMENTE LCR.Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
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MANIFESTACIÓN CLÍNICA• NIÑOS CON VHS Y MENINGITIS BACTERIANA
(MENINGOCOCCEMIA PRINCIPALMENTE) PRESENTAN «ASPECTO SÉPTICO»
• SÍNTOMAS CONCORDANTES CON HTEC E INFLAMACIÓN MENÍNGEA.
• IRRITABILIDAD PARADÓJICA
«RN presentan clínica inespecífica de meningitis»
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MANIFESTACIÓN CLÍNICA• MALESTAR• CEG• VÓMITOS• STATUS MENTAL ALTERADO• CONVULSIONES• FIEBRE• LETARGIA• IRRITABILIDAD• ANOREXIA
• NAUSEAS• RIGIDEZ DE CUELLO• FOTOFOBIA• DOLOR DE CABEZA• MIALGIAS• SEPSIS• SHOCK• FOM• MUERTE
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MANIFESTACIÓN CLÍNICA
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MANIFESTACIÓN CLÍNICA
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MANIFESTACIÓN CLÍNICA
SIGNOS MENINGEOS CLÁSICOS
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HISTORIA CLÍNICA• ~25% MENINGITIS POR
MENINGOCOCO TIENEN FR:• TRAUMA SNC• IMPLANTE COCLEAR• SHUNT VENTRICULO-
PERITONEAL• FUGA LCR• INMUNODEFICIENCIAS: VIH• ASPLENIA• ERC• ENFERMEDAD CÉLULAS
FALCIFORMES
• PREDISPONEN MENINGITIS BACTERIANA• OMA• SINUSITIS• MASTOIDITIS
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HISTORIA CLÍNICA
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SOSPECHA ENCEFALITIS HERPÉTICA• ENCEFALITIS NEONATAL:
• CLÍNICA CLÍNICO INESPECÍFICA: FIEBRE, SOMNOLENCIA
• MADRE CON HERPES GENITAL AL PARTO• RN CON VESÍCULAS DE CUERO CABELLUDO O
PIEL• LCR CON ERITROCITOS SIN BACTERIA
• OTRAS EDADES:• FIEBRE + ALUCINACIONES, AFASIA SENSITIVA,
CAMBIOS DE CONDUCTA, SOMNOLENCIA, CONVULSIONES.
• LCR COMPATIBLE CON MENINGITIS VIRALDr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
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EXAMEN FÍSICO
1.SIGNOS VITALES2.STATUS CARDIOPULMONAR3.VALORACIÓN DE CONCIENCIA (GCS)4.FOCALIDAD5.SIGNOS MENÍNGEOS
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EXAMEN FÍSICO
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EXAMEN FÍSICO
6. COMPROMISO ARTICULAR (SGB O MENINGOCOCO)7.EXANTEMA (ENTEROVIRUS)8.PETEQUIAS (NEUMOCOCO O MENINGOCOCO)9.PÚRPURA (NEUMOCOCO O MENINGOCOCO)10.VESÍCULAS (VHS)
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EXAMEN FÍSICO
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DIAGNÓSTICO
CONTRAINDICACIONES PL:
DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALESSIGNOS DE AUMENTO PRESIÓN
INTRACRANEANACOAGULOPATÍA NO CORREGIDACOMPROMISO CARDIOPULMONAR
«Ante toda sospecha de meningitis debe realizarse PL»
PL en todo:
1.RN febril2.Lactante con convulsión febril3.Fiebre + Compromiso de Conciencia4.Shock Séptico (considerar)5.Púrpura Febril (considerar)
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DIAGNÓSTICO1.PUNCIÓN LUMBAR:
a. CITOQUÍMICOb. CULTIVO/GRAMc. ESTUDIOS ESPECIALES (PCR)
2.ELP3.HEMOCULTIVO4.GLICEMIA (RATIO SERUM/CSF)5.HEMOGRAMA6.CULTIVO DE LESIONES7.PROTEÍNA C REACTIVA HASTA CAER FIEBRE (DIARIA)8.PCR
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DIAGNÓSTICO
1. PLEOCITOSIS LCR 50-500 GB/MCL2. PREDOMINIO DE LINFOCITOS3. AUMENTO INICIAL DE PMN4. GLUCORRAQUIA NORMAL5. PROTEINORRAQUIA NORMAL O
NORMO-ELEVADA
1. PLEOCITOSIS LCR >1000 GB/MCL
2. PREDOMINIO DE PMN3. GRAM LCR POSITIVO4. CULTIVO POSITIVO LCR
(GOLD ESTÁNDAR)5. GLUCORRAQUIA <50%
(RATIO PLASMA)6. PROTEINORRAQUIA
>100MG/DL (1G/L)
LCR VIRALLCR BACTERIANO
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DIAGNÓSTICO
mg/dL
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TRATAMIENTO• CONTRAINDICACIÓN PL HEMOCULTIVO + ATB • ANTE CULTIVO LCR NEGATIVO, PERO
HEMOCULTIVO POSITIVO, DEBE TRATARSE DE TODAS FORMAS A DOSIS DE MENINGITIS.
• UCIP:• GCS ≤8• SHOCK• COMPROMISO RESPIRATORIO• FOCALIDAD NEUROLÓGICA• SIGNOS CLÍNICOS DE HTEC
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TRATAMIENTO• AMPICILINA 300MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS +
CEFOTAXIMA 300MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS• + ACICLOVIR 60MG/KG/DÍA EN 3 TOMAS (RN O VHS)• + VANCOMICINA 60MG/KG/DÍA EN 4 TOMAS
(NEUMOCOCO)
Meningococo 7 díasSGB, Listeria, Neumococo 14 días
E. Coli y Gram negativos 21 díasVHS Neonatal 21 días con Aciclovir
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TRATAMIENTO
VANCOMICINA 60MG/KG/DÍA CEFTRIAXONA 100MG/KG/DÍA
• VANCOMICINA + CARBAPENEM O QUINOLONA (RHS PNC)
• ACICLOVIR EV 60MG/KG/DÍA EN 3 TOMAS (VHS)
EMPÍRICO >2m
«PL nuevamente a las 24 hrs de tratamiento ATB en RN y Sospecha Neumococo»
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TRATAMIENTOCorticoides en Meningitis Bacteriana
Etiologías • Haemophilus influenzae B• Neumococo
Beneficios • Disminuye mortalidad• Disminuye pérdida auditiva• Disminuye secuelas
neurológicas
Dexamentasona ev 0,6mg/kg/día en 4 dosis x 4 días
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TRATAMIENTO
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TTO ENCEFALITIS HERPÉTICA1.ACICLOVIR X 21 DÍAS E.V. 60 MG/KG/DÍA2.CONTROL PCR A 20 DÍAS, PREVIO A SUSPENDER
TRATAMIENTO3.MANEJO DE CONVULSIONES4.SEGUIMIENTO Y ASISTENCIA DE SECUELAS
Diagnóstico:
1. Clínica fea2. PCR + (repetir si es necesario)3. Citoquimico LCR viral4. Cultivo Negativo
Dr. Cofré, Infectólogo Hospital Luis Calvo Mackena
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TRATAMIENTO: SOPORTEA.SHOCK: BOLOS SF O RL (DROGAS VA)B.CONVULSIONES Y FOCALIDADES: CONVULSIONES >72 HRS
SON LESIONES VASCULARES O ABSCESOS CEREBRALES (RNM). LORAZEPAM YUGULAR
C.EDEMA INTRACEREBRAL: RIESGO DE HERNIACIÓN TONSILAR (TAC). INTENTAR CTC, DIURÉTICOS Y MANITOL EN EL MANEJO.
D.EFUSIÓN SUBDURAL: RIESGO DE EMPIEMA SUBDURAL. NEUROCIRUGÍA
E.SIADH: MEDICIÓN SV, DIURESIS, ELP Y OSMOLARIDAD PLASMATICA (C/12H). TRATAR CON RESTRICCIÓN HÍDRICA ANTE NA<130MEQ/L• Natremia <135mEq/L• Osm Plasma <270mOsm/Kg• Osm Urinaria >2 veces la del plasma• Na Urinario >30 mEq/L• Ausencia de Hipovolemia o Deshidratación
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PROFILAXIS• HAEMOPHILUS INFLUENZAE B Y MENINGOCOCO TIENEN ALTO RIESGO DE CONTAGIOSIDAD A CONTACTOS
• NO ES NECESARIA PROFILAXIS EN MENINGITIS ENTEROVIRALES
• LA PROFILAXIS IDEAL ES COMENZAR ANTES DE LAS 24HRS DEL CONTACTO CON EL CASO ÍNDICE.
• SE CONSIDERA PROFILAXIS TAMBIÉN EN AQUELLOS EN CONTACTO CERCANO Y PROLONGADO (>8HRS) HASTA 7 DÍAS PREVIOS
• PROFILAXIS SE REALIZA CON:• RIFAMPICINA (USO PEDIÁTRICO)• CIPROFLOXACINO• CEFTRIAXONA
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PROFILAXIS: CONTACTOS CERCANOS• LOS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA • LOS CONTACTOS EN SALAS CUNA• LOS EXPUESTOS DIRECTAMENTE A SECRECIONES
RESPIRATORIAS BESOS, RESUCITACIÓN BOCA A BOCA, INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, O MANEJO DE TUBO ENDOTRAQUEAL)
• LOS PASAJEROS EN CONTACTO DIRECTO CON SECRECIONES DE UN CASO ÍNDICE
• LOS SENTADOS DIRECTAMENTE AL LADO DEL CASO ÍNDICE EN VIAJES PROLONGADOS (DURACIÓN > 8 HORAS).
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SITUACIÓN CHILE: VACUNAS
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_proteccion/g_pni/presentacion_pni.html
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SITUACIÓN CHILE: VACUNAS
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PRONÓSTICO• MUEREN ENTRE 5-10% NIÑOS CON MENINGITIS
BACTERIANA• ALTA SECUELAS EN AS MENINGITIS NEUMOCOCICAS• SECUELAS: HIPOACUSIA, HIDROCEFALIA, DÉFICIT
INTELECTUAL, ESPASTICIDAD, CEGUERA, ETC.• MORTALIDAD NEONATAL ES 10% SGB Y 20% E COLI• SECUELAS NEUROLÓGICAS NEONATAALES SON
MAYORES A LAS PEDIÁTRICAS CON 30% SGB Y 50% GRAM NEGATIVOS