costo efectividad de las pruebas de tamizaciÓn de bacteriuria asintomÁtica durante la gestaciÓn

Liliana Chicaíza Becerra, Mario García Molina, Mabel Moreno, José Urrego, Carlos Rincón, Jairo Amaya, Luz Díaz, Andrés Rubio, Pio Gómez

Costo efectividad de las pruebas de tamización de bacteriuria asintomática durante la gestación

Cost-Effectiveness of Asymptomatic-Bacteriuria Screening Strategies During Pregnancy

Documento Escuela de Economía

N˚ 35ISSN 2011-6322 · Junio 2012

DocumentosFCE - CID

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

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COSTO EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS DE TAMIZACIÓN DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA DURANTE LA GESTACIÓN

Liliana Chicaíza Becerra1a, Mario García Molinaa, Mabel Morenoa, José Urregoa, Carlos Rincóna, Jairo Amayab,

Luz Díaz, b, Andrés Rubiob, Pio Gómezb

aFacultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. bFacultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

Objetivo

Estimar la razón de costo efectividad del urocultivo, la tinción de Gram o el parcial de orina

solos, comparados con el urocultivo dependiendo del resultado del parcial de orina, para la

tamización de bacteriuria asintomática (BAS) en mujeres embarazadas.

Métodos

Se diseñaron dos árboles de decisión en TreeAge®. Los modelos presentan como unidad de

desenlace el número de casos de pielonefritis evitados y el número de partos pretérmino

evitados, respectivamente. El análisis se abordó desde la perspectiva del sistema de salud. La

información de medicamentos se obtuvo del Sistema de Información de Precios de

Medicamentos SISMED de 2008 (1) y el valor de los procedimientos se calculó ajustando los

valores del Manual de Tarifas ISS 2001 + 30%; dichos valores fueron contrastados con

información de costos suministrada por tres EPS. Todas las cifras monetarias fueron

expresadas en pesos colombianos de 2010. La tasa de descuento fue de 0%. Se hicieron análisis

de sensibilidad univariados y probabilítisticos.

Esta evaluación económica se desarrolló en el marco del proyecto para la elaboración de la “Guía de atención

integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, financiado por

el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

COLCIENCIAS (Convocatoria 500 de 2009), mediante Contrato No. 161 de 2010 suscrito con la Universidad

Nacional de Colombia.

1 Contacto: Liliana Chicaíza Becerra, PhD Economía y Gestión de la Salud, Profesora Titular, Escuela de

Administración y Contaduría Pública, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas,

Universidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]

Chicaíza- Becerra L., García- Molina M., Moreno M. , Urrego J., Rincón C., Amaya J., Díaz L. , Rubio A., Gómez P.

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Resultados

La razón de costo efectividad incremental (RCEI) del urocultivo en pielonefritis evitadas es de

$877,494; en partos pretérmino evitados es de $13,895,576. La RCEI de la tinción de Gram

para pielonefritis evitadas es de $314,914 y para partos pretérmino evitados es de $1,399,593.

El urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial de orina es una estrategia

dominada en todos los casos. El costo de evitar un caso adicional de pielonefritis con

urocultivo es sensible a la probabilidad de tener pielonefritis cuando la BAS no es detectada ni

tratada a tiempo y a la especificidad de la tinción de Gram. La variabilidad de la RCEI de las

alternativas de tamización de BAS para casos de parto pretérmino evitados se ve influenciada

por el costo de la tamización de BAS con urocultivo, por la probabilidad de tener un parto

pretérmino cuando la BAS no es detectada ni tratada a tiempo y por la especificidad de la

tinción de Gram.

Conclusiones

El urocultivo es la estrategia para la tamización de BAS que mayor número de casos de

pielonefritis y partos pretérmino evita. Si el umbral de disponibilidad a pagar del sistema de

salud es superior a $970,000 por caso adicional de pielonefritis evitado, o superior a

$14,550,000 por caso adicional de parto pretérmino evitado, el urocultivo es la alternativa costo

efectiva. Para umbrales entre $350,000 y $970,000 por caso adicional de pielonefritis evitada, o

entre $2,500,000 y $14,550,000 por caso adicional de parto pretérmino evitado, la tinción de

Gram será costo efectiva. Para umbrales menores, el parcial de orina sin urocultivo

confirmatorio será costo efectivo.

Palabras clave: análisis costo beneficio, costo efectividad, Economía de la salud,

embarazo, infección.

Clasificación JEL: D61, I10, I12, I19


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COST-EFFECTIVENESS OF ASYMPTOMATIC-BACTERIURIA SCREENING STRATEGIES DURING PREGNANCY

Abstract

Objective

To estimate the cost-effectiveness for Colombia of four asymptomatic-bacteriuria (ABU)

screening alternatives in pregnant women: a) urine culture, b) Gram stain, c) urianalysis and d)

urianalysis followed by urine culture after a positive result.

Methods

Two decision trees were built in TreeAge® with outcomes measured in avoided pyelonephritis

cases and avoided preterm births. The costs were included from the perspective of the Health

System in Colombia. Pharmaceutical costs were obtained from 2008 SISMED (1) and the

value of the procedures was calculated by adjusting the values of the Tariff Manual ISS 2001 +

30%, these values were compared with information of costs supplied by three EPS. All

monetary figures are expressed in Colombian pesos of 2010. The discount rate was 0%.

Sensitivity univariate and probabilistic analyzes were performed for costs and effectiveness.

Results

The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of urine culture for avoided pyelonephritis is

$877,494; for avoided preterm birth is $13,895,576. The ICER of the Gram stain for

pyelonephritis avoided is $314,914; for preterm briths avoided is $1,399,593. Urine culture to

confirm urianalysis positive results is a dominated strategy. The ICER of urine culture is

sensitive to the probability of pyelonephritis when ABU is neither detected nor treated in time,

and to the Gram-stain specificity. The variability of ICERs for the alternatives for avoided

preterm births is affected by the cost of screening with urine culture, the probability of preterm

birth when ABU is neither detected nor treated in time, and by the Gram-stain specificity.

Conclusions

Urine culture is the ABU screening that avoids the higher number of pyelonephritis and

preterm birth cases. If the health-system willingness-to-pay threshold is higher than $970,000

per additional avoided case of pyelonephritis, or than $14,550,000 per additional avoided


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preterm birth, urine culture is cost effective. For thresholds between $350,000 and $970,000

per additional avoided pyelonephritis, or between $2,500,000 y $14,550,000 per additional

avoided preterm birth, Gram stain would be cost effective. For lower thresholds, urianalysis

alone is cost effective.

Keywords: Cost-benefit analysis, cost effectiveness, Health economics, pregnancy,

infection.

JEL Classification: D61, I10, I12, I19

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS

CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO - CID

·1952 - 2012·

RectorIgnacio Mantilla Prada

Vicerrector GeneralJorge Iván Bula Escobar

Facultad de Ciencias Económicas

VicedecanoJuan Abel Lara Dorado

DecanoJosé Guillermo García Isaza

Escuela de Economía

DirectorLeonardo Duarte Vergara

Coordinador Programa Curricular de EconomíaHéctor William Cárdenas

Centro de Investigaciones parael Desarrollo CID

DirectorJorge Armando Rodríguez

SubdirectorVilma Narváez

DocumentosFCE - CID

La serie Documentos FCE considera para publicación manuscritos

originales de estudiantes de maestría o doctorado, de docentes y de

investigadores de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad

Nacional de Colombia; resultado del trabajo colectivo o individual y que

hayan sido propuestos, programados, producidos y evaluados en una

asignatura, en un grupo de investigación o en otra instancia académica

Documentos FCE Escuela de EconomíaISSN 2011-6322

La serie Documentos FCE puede ser consultada en el portal virtual:http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/

Director Centro Editorial-FCE (E)Jorge Armando Rodríguez

Equipo Centro Editorial-FCESergio Pérez

Juan Carlos García Sáenz

Diego Felipe Gutiérrez Bedoya

Maria del Pilar Ducuara López

Karol Sorangie Vargas Herrera

Contacto: Centro Editorial –FCE

Correo electrónico: [email protected]

Este documento puede ser reproducido citando la fuente. El contenido y la forma del

presente material es responsabilidad exclusiva de sus autores y no compromete de ninguna

manera a la Escuela de Economía, ni a la Facultad de Ciencias Económicas,

ni a la Universidad Nacional de Colombia.


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Tabla de contenido

RESUMEN ............................................................................................................................................... 2

LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................................. 7

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 8

1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 9

2. OBJETIVO ........................................................................................................................................ 10

3. REVISIÓN DE LA LITERATURA ECONÓMICA ................................................................ 10 3.1. Bases de datos utilizadas en la búsqueda ................................................................................ 11 3.2. Estrategias de búsqueda ............................................................................................................ 11 3.3. Resumen de la literatura económica ........................................................................................ 14

4. METODOLOGÍA............................................................................................................................ 15 4.1. Tipo de evaluación económica ................................................................................................. 15 4.2. Población objeto de estudio ..................................................................................................... 15 4.3. Comparadores ............................................................................................................................ 15

4.3.1. Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación ................................ 15 4.3.2. Referente de comparación ................................................................................................ 16

4.5. Horizonte temporal ................................................................................................................... 16 4.6. Efectividad .................................................................................................................................. 16

4.6.1. Información sobre efectividad y seguridad ..................................................................... 16 4.7. Uso de recursos y costos ........................................................................................................... 17

4.7.1. Fuentes del consumo de recursos y costos ..................................................................... 17 4.7.2. Identificación ...................................................................................................................... 18 4.7.2. Consumo de recursos ........................................................................................................ 19 4.7.3. Valoración del consumo de recursos ............................................................................... 23

4.8. Tasa de descuento ...................................................................................................................... 34 4.9. Modelamiento ............................................................................................................................. 34 4.10. Supuestos del modelo .............................................................................................................. 35 4.11. Variabilidad ............................................................................................................................... 37 4.12. Incertidumbre ........................................................................................................................... 37

5. ANÁLISIS DE RESULTADOS MODELO 1: CASOS DE PIELONEFRITIS EVITADOS............................................................................................................................................ 38

5.1. Análisis de costo-efectividad .................................................................................................... 38 5.2. Resultados del análisis de incertidumbre ................................................................................ 39 5.3. Análisis de sensibilidad probabilísticos ................................................................................... 41

6. ANÁLISIS DE RESULTADOS MODELO 2: CASOS DE PARTO PRETÉRMINO EVITADOS............................................................................................................................................ 43

6.1. Análisis de costo-efectividad .................................................................................................... 43 6.2. Análisis de incertidumbre ......................................................................................................... 45 6.3. Análisis de sensibilidad probabilísticos ................................................................................... 46

7. DISCUSIÓN ...................................................................................................................................... 49 7.1. Resumen de resultados .............................................................................................................. 49 7.2. Limitaciones del estudio ............................................................................................................ 50 7.3. Futuras investigaciones ............................................................................................................. 50


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8. CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 50

9. REFERENCIAS ................................................................................................................................ 52

9. CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES ............................................................................... 54

ANEXOS ................................................................................................................................................ 55 Anexo 1. Resultados de búsquedas de literatura de EE – Tamización de Bacteriuria Asintomática ....................................................................................................................................... 55 Anexo 2. Herramienta 19 – Plantilla de lectura crítica de literatura científica No.6 EE – Tamización de Bacteriuria Asintomática ............................................................................................................ 65

Lista de abreviaturas

BAS Bacteriuria asintomática

DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística

ECA Ensayo clínico aleatorizado

ECC Ensayo clínico controlado

EE Evaluación económica

EPS Entidades Promotoras de Salud

GAI Guía de Atención Integral

GM Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano

GPC Guía de Práctica Clínica

ICER Razón de costo-efectividad incremental, por su sigla en inglés.

IPC Índice de Precios al Consumidor

RPM Ruptura prematura de membranas

SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud

SISMED Sistema de Información de Precios de Medicamentos


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COSTO EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS DE TAMIZACIÓN DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA DURANTE LA GESTACIÓN

Introducción

Existe una serie de factores reconocidos que incrementan el riesgo de infección puerperal y

que pueden ser identificados durante el cuidado prenatal, entre ellos las infecciones del tracto

urinario alto como la pielonefritis, que es causada por la BAS no diagnosticada o no tratada a

tiempo, considerada también un factor causante de la ruptura prematura de membranas (RPM)

que puede conducir a parto pretérmino (2-7).

La prevalencia estimada de BAS es de 2% a 10% entre las mujeres embarazadas (2-6). Si no se

detecta y no se hace tratamiento a tiempo, el 30% a 50% de estas progresarán a pielonefritis (6)

y 9% tendrán un parto prétermino (7). Para nuestra población la prevalencia de BAS se ha

llegado a estimar en un 18% de las gestantes, liderando así la lista de factores asociados a la

prematurez del parto (8).

Aunque muchas guías de práctica clínica recomiendan incluir dentro del control prenatal un

urocultivo para descartar BAS, en Colombia la Resolución 412 de 2000 (mediante la norma

técnica que de allí se desprende) recomienda hacer un parcial de orina a la gestante desde el

primer control prenatal y, en caso de que su resultado fuera positivo, llevar a cabo un

urocultivo con los antibiogramas necesarios (9). Esta recomendación obedece a la difícil

implementación del urocultivo en todos los laboratorios clínicos del país y a su alto costo con

respecto a otras pruebas.

La “Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del

embarazo, parto o puerperio”, recomendó ofrecer a las gestantes tamizaje de BAS por medio de

Esta evaluación económica se desarrolló en el marco del proyecto para la elaboración de la “Guía de atención

integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, financiado por

el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

COLCIENCIAS (Convocatoria 500 de 2009), mediante Contrato No. 161 de 2010 suscrito con la Universidad

Nacional de Colombia.


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urocultivo y antibiograma antes de la semana 16 de gestación o cuando la paciente ingrese al

control prenatal y, eximir de tamización con urocultivo a las pacientes con resultado negativo

del primer urocultivo. Teniendo en cuenta las diferentes alternativas de tamización y la

recomendación de la GAI, se propuso el desarrollo de una EE que permita identificar la

efectividad y los costos asociados a cada estrategia. El presente informe se ajusta a lo

establecido por la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud Colombiano -GM- (10)

1. Pregunta de investigación

¿Cuál es la costo-efectividad del urocultivo, la tinción de Gram o el parcial de orina solos,

comparados con el urocultivo dependiendo del resultado del parcial de orina para la tamización

de bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas?

Tal como lo indica la GM en el cuadro 1 se presenta el PECOT + R (participante, exposición,

comparación, desenlace, tiempo y recursos), asociado con la pregunta de EE.

Cuadro1. PECOT+R

Participante Exposición Comparación Desenlace Tiempo Recursos

Mujeres gestantes

de bajo riesgo

asintomáticas

para bacteriuria

Urocultivo,

tinción de

Gram, parcial

de orina

Urocultivo

confirmatorio ante

el resultado

positivo del parcial

de orina

Modelo 1:

Número de

casos de

pielonefritis

evitados

Modelo 2:

Número de

casos de

pielonefritis

evitados

9 meses,

equivalentes al

periodo de

gestación

Costos de las pruebas diagnósticas

asociadas al programa de tamización

de BAS, consultas de medicina general

y enfermería asociadas al control

prenatal. Costo del manejo

farmacológico ante el hallazgo de BAS.

Costo del manejo de pielonefritis.

Costo del manejo de un parto

pretérmino


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2. Objetivo

Estimar la razón de costo-efectividad incremental del urocultivo, la tinción de Gram o el

parcial de orina solos, comparados con el urocultivo dependiendo del resultado del parcial de

orina, para evitar casos de pielonefritis y de partos pretérmino en las gestantes con BAS en

Colombia.

3. Revisión de la literatura económica

Para la definición de la realización de una EE de novo o para su adaptación, la GM

recomienda la realización de una revisión sistemática de EE en la literatura científica (Paso 19).

A diferencia de la revisión sistemática de literatura biomédica cuyo objetivo es buscar,

seleccionar y evaluar críticamente la información obtenida para emitir recomendaciones a partir

de evidencia de alta calidad (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis), la revisión de EE

busca identificar los métodos que se utilizaron en EE similares (en caso de que existan),

modelos de decisión, supuestos empleados para la construcción del mismo, posibles

dificultades y resultados obtenidos.

El hecho de que una tecnología sea costo-efectiva en un país no significa que lo sea en el resto

del mundo, ni que constituya evidencia desde el punto de vista económico. Los resultados de

una EE no son extrapolables porque están sujetos a la diferencia en precios relativos entre

países y al umbral que se tenga de disponibilidad, razón por la cual no resulta adecuado usar el

término “evidencia económica” en el mismo sentido de “evidencia clínica”. Para la definición

de la realización de una EE de novo o su adaptación no se requiere que la revisión de literatura

sea sistemática. De hecho, en nuestro contexto no tiene sentido la adaptación de la EE,

excepto en el caso en que ya se hubiera realizado una EE para la misma población en

Colombia, con fecha reciente. La revisión de literatura de EE que se presenta tiene los

propósitos arriba mencionados: identificación de métodos, modelos y supuestos usados en

otros casos, así como las dificultades encontradas. Las fórmulas de búsqueda usadas en la

revisión sistemática de literatura clínica se modificaron de manera que se ajustaran a las

características de las preguntas económicas preliminares objeto de evaluación. En este sentido,

se eliminaron términos que restringieran la posibilidad de encontrar EE útiles para los modelos

a desarrollar.


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1

3.1 Bases de datos utilizadas en la búsqueda

Acorde con la GM, se realizaron las búsquedas de EE en las siguientes bases de datos: Econlit,

Embase, MEDLINE a través de la interfaz de PUBMED, Centre for Reviews and

Dissemination (CRD DATABASE) que agrupa tres bases de datos -Database of Abstracts of

Reviews of Effects (DARE), NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) y Health

Technology Assessment (HTA) database. La GM sugiere que la búsqueda también se efectúe

en Health Business Full Text Elite, pero esta base de datos se centra en temas de gestión de

hospitales desde el punto de vista de mercadeo, los recursos humanos y la gestión más que en

EE, adicionalmente el acceso a esta base de datos es restringido, razones por las cuales no se

consultó.

3.2. Estrategias de búsqueda

Los términos de búsqueda para la revisión de EE utilizados fueron seleccionados identificando

las palabras claves que incluyeran términos MeSH, términos amplios de texto libre, solos o

combinados acorde con su definición y posibles variaciones lingüísticas como sinónimos y

variables gramaticales, ajustados acorde con los requerimientos específicos de cada base de

datos. Para la realización de las búsquedas no se utilizaron límites de fecha o idioma.

Dos asistentes de investigación de forma independiente seleccionaron los estudios relevantes

acorde con los criterios de inclusión y exclusión. La calificación de los estudios se realizó con

Herramienta 19, Plantilla de Lectura Critica de Evaluaciones Económicas, de la GM. En caso de

divergencias un tercero resolvió las diferencias; en los anexos de este documento sólo se

presenta la información de consenso.

Para cada una de las búsquedas realizadas en las bases de datos, se utilizaron cuatro diferentes

componentes correspondientes a un filtro para gestantes, el segundo a la patología, otro a las

intervenciones de interés y el último de ellos para delimitar los resultados de la literatura

económica:


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2

Econlit: (SU (cost effectiveness OR cost utility OR cost benefit OR economic analysis) OR

AB (bacteriuria OR asymptomatic bacteriuria OR urinary tract infections OR

pyelonephritis)) AND SU (pregnant OR pregnant women OR pregnancy OR prenatal care

OR antenatal care)

Embase:'antenatal care'/exp OR 'antenatal care' AND [humans]/lim AND [embase]/lim

OR ('pregnancy'/exp OR 'pregnancy' OR 'pregnant' AND [humans]/lim AND

[embase]/lim) AND ('screening'/exp OR 'screening') AND ('asymptomatic bacteriuria'/exp

OR 'asymptomatic bacteriuria') AND ('cost benefit analysis'/exp OR 'cost benefit analysis'

OR 'cost effectiveness'/exp OR 'cost effectiveness' OR 'cost utility'/exp OR 'cost utility')

AND [humans]/lim AND [embase]/lim

Medline/Pubmed: (((((("Economics"[Mesh] OR "economics "[Subheading] OR "Models,

Economic"[Mesh] OR "United States Office of Economic Opportunity"[Mesh] OR

"Economics, Hospital"[Mesh])) OR ("Costs and Cost Analysis"[Mesh] OR

"Economics"[Mesh] OR "economics "[Subheading] OR "Cost- Benefit Analysis"[Mesh]

OR "Cost Allocation"[Mesh] OR "Cost of Illness"[Mesh] OR "Cost Control"[Mesh] OR

"Cost Savings"[Mesh] OR "Health Care Costs"[Mesh] OR "Direct Service Costs"[Mesh]

OR "Hospital Costs"[Mesh])) AND ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnancy Complications,

Infectious"[Mesh] OR "Pregnancy, High-Risk"[Mesh] OR "Pregnancy Trimesters"[Mesh]))

AND ("Pregnancy Outcome"[Mesh] OR "Pregnancy Complications"[Mesh])) AND

("Infection"[Mesh] OR "Puerperal Infection"[Mesh])) AND "Urinary Tract

Infections"[Mesh]

CRD Database (DARE, NHSEED, HTA): pregnant OR pregnancy OR pregnant

women OR gestational) AND (cost benefit OR cost effectiveness OR cost utility OR

economic analysis) AND (bacteriuria OR urinary tract infections OR pyelonefritis) AND

(screening OR diagnosis)

De acuerdo con el objetivo de la EE, los artículos a considerar debían cumplir con los

siguientes criterios de inclusión:


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3

Evaluaciones económicas

Mujeres gestantes

Tamización de BAS

Infecciones o complicaciones del tracto urinario durante la gestación

Criterios de exclusión:

No se consideraron estudios de minimización de costos realizados en países diferentes a

Colombia. Tampoco se incluyeron estudios sobre población en general ni los que no

incluyeran alguna de las pruebas diagnósticas para BAS que son de interés para esta EE.

La búsqueda realizada en las bases disponibles arrojó 75 títulos, de los cuales 46 no cumplieron

los criterios de inclusión, pero sí con algunos criterios de exclusión, razón por la que no fueron

considerados dentro de este estudio. Se revisaron 29 resúmenes de títulos potenciales, de los

cuales 23 no cumplieron con los criterios de inclusión, 3 eran duplicados y 3 fueron

seleccionados para hacer lectura completa del artículo. En la Figura 1 se describe el proceso de

lectura crítica de la literatura económica.

Figura 1. Tamización de BAS. Selección de estudios relevantes para la revisión de literatura

económica.

Fuente: Adaptación de los autores de CRD - Systematic Reviews (11).


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4

En el anexo 1 se muestran los resultados de las búsquedas en cada base de datos. En síntesis,

se encontraron 3 artículos que cumplieron con los criterios necesarios para ser analizados con

la Herramienta 19, tal como se encuentra en el anexo 2.

3.3. Resumen de la literatura económica

En uno de los artículos sometidos a lectura completa (5), y con respecto al patrón de oro (el

urocultivo), el parcial de orina es más costoso que la tira reactiva sola o que la tinción de Gram,

y detecta muy pocos casos que sean verdaderos positivos para BAS. En este estudio, aunque la

tinción de Gram era más costosa que la tira reactiva, resultó ser más precisa para detectar

verdaderos positivos. Sin embargo, las comparaciones de este estudio no son todas pertinentes

para Colombia porque en el contexto local no se hace prueba rápida sola (tira reactiva) como

un método para detectar BAS, sino que hace parte del parcial de orina.

En el siguiente estudio que fue analizado en su totalidad (6) se plantean las alternativas de no

hacer tamización para BAS en comparación con hacer tamización (tira reactiva o urocultivo) y

dar tratamiento en caso de detectar BAS. Se reportó que la estrategia con menor razón de

costo-beneficio es la de tamización y tratamiento ante la detección de BAS. Sin embargo,

cuando se compara la estrategia de tamizar con urocultivo con respecto a la tira reactiva y en

ambos casos dar tratamiento ante la detección de BAS, esta última estrategia resultó tener una

menor razón de costo-beneficio. Nuevamente, estamos ante un estudio cuyas estrategias de

tamización para BAS no reflejan la práctica colombiana actual. Finalmente, y acorde con las

recomendaciones de adaptación preliminares que fueron realizadas por el grupo de expertos

temáticos, se hizo lectura completa de la EE presentada en la guía de control prenatal del

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (4). Si bien en esa EE se repite la

alternativa de la tira reactiva en comparación con el patrón de oro (urocultivo), allí se señala

que los resultados del análisis pueden variar si se introducen en el modelo los costos de tratar

las consecuencias más severas de la BAS no detectada: pielonefritis y parto pretérmino. El

urocultivo resultó ser una alternativa costo-efectiva y, con la estrategia de tamización de BAS

por medio de la tira reactiva, se incurre en un costo adicional de £32,357 por cada caso de

parto pretérmino evitado.


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5

Según los resultados de las búsquedas en las bases de datos consultadas, no existe una EE de

costo-efectividad que, en población de mujeres gestantes, compare el parcial de orina, la

tinción de Gram y el urocultivo con respecto al urocultivo como prueba confirmatoria del

parcial de orina durante el control prenatal; tampoco es posible considerar una similitud de

precios relativos entre los países donde fueron llevadas a cabo esas evaluaciones ni suponer

homogeneidad entre el perfil epidemiológico de las gestantes que fueron incluidas en esas

investigaciones y las gestantes colombianas. Por tales motivos es necesario realizar la EE de

“novo”.

4. Metodología

4.1. Tipo de evaluación económica

Dado que la EE abarca el ámbito intrapatología y que los resultados se encuentran en términos

de unidades clínicas naturales, se desarrollará una EE de tipo costo-efectividad.

4.2. Población objeto de estudio

Mujeres gestantes de bajo riesgo asintomáticas para bacteriuria.

4.3. Comparadores

4.3.1. Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación

Urocultivo

Para el caso del urocultivo –que es el patrón de oro– se realizan siembras de orina

homogeneizada que permitan hacer un conteo de las bacterias que puedan estar presentes en la

orina (UFC/ml) luego de 24 horas de incubación bajo una temperatura constante de 37ºC

(similar a la temperatura corporal en condiciones normales). Las colonias de bacterias que

hayan crecido luego de esta primera etapa deben ser identificadas y sembradas para llevar a

cabo un antibiograma, y así poder determinar la sensibilidad a los antibióticos de la colonia de

bacterias identificada (12).


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6

Tinción de Gram

La tinción de Gram de orina se realiza mediante la fijación de un frotis de la muestra sobre

una lámina portaobjetos (12).

4.3.2. Referente de comparación

El referente de comparación es el urocultivo como prueba confirmatoria ante un resultado

positivo del parcial de orina.

4.4 Perspectiva

La EE se realizará desde la perspectiva del sistema de salud.

4.5. Horizonte temporal

El horizonte temporal que se considera en la EE corresponde a 9 meses, equivalentes al

periodo de gestación.

4.6. Efectividad

La efectividad de las pruebas para la tamización de BAS está medida en casos de pielonefritis

evitados y de casos de partos pretérmino evitados.

4.6.1. Información sobre efectividad y seguridad

La información de efectividad para la elaboración del modelo económico fue extraída de la

revisión sistemática de la literatura y la calificación de evidencia realizada por los expertos

temáticos y metodológicos de la Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y

tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. La efectividad de las pruebas para la

tamización de BAS durante la gestación fue relacionada con sus características operativas

(sensibilidad y especificidad) y se presentan en el cuadro 2.


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Cuadro 2. Características operativas de las pruebas diagnósticas.

Prueba

Sensibilidad Especificidad Referencia

Mínimo Escenario

base Máximo Mínimo

Escenario base

Máximo

Tinción de Gram

0,892 0,917 1 0,85 0,892 0,91 (5)

Parcial de orina

0,20 0,25 0,57 0,57 0,99 1 (5)

Gold standard

Urocultivo (5)

4.7. Uso de recursos y costos

Siguiendo el Paso 22, Medición, valoración y estimación de los costos y modelamiento, perteneciente a la

Etapa 5, Adaptación de desarrollo de novo, de la GM, la estimación de costos de la evaluación se

realizó en tres etapas. Primero se identificaron los eventos generadores de costos, luego se

cuantificaron y finalmente se valoraron.

4.7.1. Fuentes del consumo de recursos y costos

4.7.1.1. Medicamentos

El costo promedio de los medicamentos fue extraído de la base SISMED de 2008,

administrada por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos (1).

4.7.1.2. Procedimientos

La alianza CINETS, conformada por los GDG de la Universidad de Antioquia, la Pontificia

Universidad Javeriana y la Universidad Nacional de Colombia, adoptó como fuente de costos

de los procedimientos los precios del Manual de Tarifas Tarifas ISS de 2001 (13) con un

incremento de 30 %, cifra que en los análisis de sensibilidad toma valores de 25% a 48%. Estos

incrementos porcentuales y los valores para el análisis de sensibilidad fueron calculados a


Pág

ina1

8

través de un consenso informal realizado por el GDG de la Pontificia Universidad Javeriana

con prestadores de servicios de salud.

Adicionalmente, el GDG de la Universidad Nacional de Colombia recurrió a información de

tres EPS, suministrada bajo acuerdos de confidencialidad, para corroborar que los valores

guarden coherencia con la fuente de costos adoptada por la alianza CINETS. En los casos en

que el percentil 25 y 75 de los datos suministrados por las EPS no se encontraran dentro del

rango del análisis de sensibilidad propuesto por la Alianza CINETS, se amplió el rango con los

valores de las EPS.

Los costos fueron comparados con la base de datos del Estudio de Suficiencia POS-UPC del

Ministerio de Salud y Protección Social de 2009. Después de realizado el análisis estadístico

pertinente, se encontró que los costos reportados no guardan coherencia con los valores de

mercado, situación que puede obedecer a que el costo total contratado por procedimiento se

reporta en un único registro de prestación de servicios y no se discrimina por registro de

atención. Razón por la que no se incluyeron los costos de la mencionada base en la EE.

4.7.1.3. Insumos

Debido a que la información de suministros no se encuentra en ninguna fuente de información

oficial, para la identificación de costos de los insumos el GDG recurrió a valores del mercado y

a catálogos de precios de proveedores presentados en diversos procesos de licitación que

obedecen a información pública. Para los análisis de sensibilidad se utilizó un rango del 20%

sobre el costo total de los insumos.

4.7.2. Identificación

La identificación de los eventos generadores de costos inició con la especificación de las

alternativas a comparar. Los eventos identificados fueron aquellos asociados a la tamización de

BAS: el urocultivo, la tinción de Gram y el parcial de orina; así como las consultas clínicas

asociadas. También se identificaron los costos asociados al tratamiento de la BAS, al manejo de

pielonefritis y al parto pretérmino causado por la RPM. Una vez identificados los eventos

generadores de costos, en un consenso no formal con expertos temáticos, se acordó cuáles de

ellos formarían parte de la EE a la luz de la práctica clínica colombiana.


Pág

ina1

9

4.7.2 Consumo de recursos

Para estimar el consumo de recursos se construyó un caso tipo con la asesoría de los expertos

clínicos en consensos no formales; es decir, un caso representativo de la población colombiana

de mujeres gestantes con BAS. En el caso tipo se identificaron la cantidad y el grado de uso de

la tecnología; esto es el porcentaje de pacientes sobre los que se administra el evento generador

de costo.

Se asumió que la cantidad de controles prenatales es de uno (que debe realizarse

preferiblemente antes de la semana 16 de gestación, aunque debe llevarse a cabo en cualquier

momento que la gestante se presente a su primer control prenatal) y que se le realiza a toda la

población de embarazadas. En general, y cuando los embarazos se consideran de bajo riesgo,

aproximadamente la mitad de las gestantes son atendidas en una consulta de enfermería. La

lectura posterior de los resultados de las pruebas de tamización es realizada en una consulta de

medicina general y las pacientes reciben una primera línea de tratamiento ambulatorio cuando

resultan positivas para BAS. Los expertos clínicos consideraron que un 5% de estas pacientes

no presentará mejoría clínica (en caso de que fueran verdaderos positivos para BAS), razón por

la que deberán recibir manejo intrahospitalario acompañado de un esquema ambulatorio

posterior. Finalmente, también se consideró que 5% de estas últimas pacientes mostrarán

resistencia al tratamiento, por lo que deberán ser nuevamente hospitalizadas y tener

posteriormente el respectivo manejo ambulatorio. Se consideró que esas tres líneas de

tratamiento son suficientes para eliminar la BAS. Según los expertos clínicos, el manejo

adecuado de la pielonefritis coincide con las segunda y tercera líneas de tratamiento que se

utilizan cuando no hay mejoría clínica de la BAS. La diferencia radica en que el equivalente a la

segunda línea de tratamiento es recibida por el 100% de las pacientes que presentan

pielonefritis.

En los cuadros 3 al 5 se presentan la identificación de los eventos generadores de costo y el

consumo de recursos de la tamización de BAS asociados a cada prueba diagnóstica.


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ina2

0

Cuadro 3. Caso tipo de tamización de BAS: cantidad y porcentaje de uso.

Código CUPS

Procedimientos Cantidad Porcentaje de

uso

890201 Consulta de primera vez por medicina general 1 50

901001 Antibiograma (disco) 1 100

901107 Coloración Gram y lectura para cualquier muestra 1 100

901236 Urocultivo (antibiograma MIC automático) 1 100

907106 Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 1 100

890205 Consulta de enfermería por primera vez 1 50

Primera línea de tratamiento

J01D Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 28 100

Segunda línea de tratamiento

Código CUPS


uso

890202 Consulta de primera vez por medicina especializada 3 50

S11203 Internación general en servicio complejidad mediana, habitación tres camas 3 100



Medicamentos

Có

d. a

nat

óm

ico

-

farm

aco

lógi

co

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-p

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Có

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adm

inis

trat

ivo

-

form

a

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-p

rese

nta

ció

n

Nombre genérico medicamento

Concentración y forma farmacéutica Cantidad Porcentaje de

uso

B05B S004 70 1 Sodio cloruro 0,9% solución inyectable 2 100

J01D C044 72 1 Cefazolina 1 g polvo para reconstituir 12 100

J01D C008 14 2 Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 40 100

Insumos

NOMBRE ELEMENTO MÉDICO INDICACIÓN DE USO CANTIDAD PORCENTAJE

DE USO

Aguja Desechable No. 21 100 mg/10 ml de base solución inyectable 32 100

Jeringa desechable 10 ml Procesos de dilución y administración de medicamentos 16 100


Tercera línea de tratamiento

Código CUPS


uso







Medicamentos

Có

d. a

nat

óm

ico

-

farm

aco

lógi

co

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-p

rin

cip

io a

ctiv

o

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-

form

a

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-p

rese

nta

ció

n


Concentración y forma farmacéutica Cantidad Porcentaje de

uso


J01D C011 72 3 Ceftriaxona (sal sódica) 1 g polvo para inyección 10 0,6

J01G G003 70 3 Gentamicina (sulfato) 80 mg/2 mL de base solución inyectable

15 0,4

Insumos


DE USO





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ina2

1

Cuadro 4. Caso tipo para el manejo de pielonefritis: cantidades y porcentajes de uso.

Primera línea de tratamiento Código CUPS

Procedimientos Cantidad Porcentaje

de uso

890202 Consulta de primera vez por medicina especializada 3 50 S11203 Internación general en servicio complejidad mediana, habitación tres camas 3 100 901001 Antibiograma (disco) 1 100 901236 Urocultivo (antibiograma MIC automático) 1 50

Medicamentos

Có

d.

anat

óm

ico

-

farm

aco

lógi

co

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-

pri

nci

pio

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C

ód

.

adm

inis

trat

ivo

-fo

rma

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-

pre

sen

taci

ón


Concentración y forma farmacéutica Cantidad Porcentaje

de uso


J01D C044 72 1 Cefazolina 1 g polvo para reconstituir 12 100

J01D C008 14 2 Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 40 100 Insumos


DE USO




Segunda línea de tratamiento Código CUPS

Procedimientos Cantidad Porcentaje

de uso

890202 Consulta de primera vez por medicina especializada 3 40 890202 Consulta de primera vez por medicina especializada 7 60


S11203 Internación general en servicio complejidad mediana, habitación tres camas 7 60 901001 Antibiograma (disco) 1 100 901236 Urocultivo (antibiograma MIC automático) 1 100

Medicamentos

Có

d.

anat

óm

ico

-

farm

aco

lógi

co

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-

pri

nci

pio

act

ivo

C

ód

.

adm

inis

trat

ivo

-fo

rma

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-

pre

sen

taci

ón


Concentración y forma farmacéutica Cantidad Porcentaje

de uso


J01D C011 72 3 Ceftriaxona (sal sódica) 1 g polvo para inyección 10 0,6

J01G G003 70 3 Gentamicina (sulfato) 80 mg/2 mL de base solución inyectable

15 0,4

Insumos

Nombre elemento médico Indicación de uso Cantidad Porcentaje

de uso





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ina2

2

Cuadro 5. Caso tipo para el manejo de parto pretérmino como consecuencia de la RPM: cantidades y porcentajes de uso.

Medicamentos

Có

d.

anat

óm

ico

-fa

rmac

oló

gico

C

ód

. ad

min

istr

ativ

o

-pri

nci

pio

ac

tivo

C

ód

. ad

min

istr

ativ

o

-fo

rma

Có

d.

adm

inis

trat

ivo

-pre

sen

taci

ón

Nombre genérico Medicamento

Concentración y forma farmacéutica

Cantidad Porcentaje

de uso

B05B S004 70 1 Sodio cloruro 0,9% solución inyectable

1 100

H02A B005 70 1 Betametasona (fosfato disódico) 4 mg/mL de base solución inyectable

1 100

J01C A026 72 2 Ampicilina (sal sódica) 1 g de base polvo para inyección

1 100

J01F C019 70 1 Clindamicina (fosfato) 15% solución inyectable

1 100

J01F E007 14 1 Eritromicina (etilsuccinato o estearato) 500 mg de base tableta o cápsula

1 100

J01G A020 70 2 Amikacina (sulfato) 500 mg/2 mL solución inyectable

1 100

Procedimientos

CUPS Intervención o procedimiento Cantidad Porcentaje

de uso

751100 Amniocentesis más cariotipo fetal (paquete) 1 100

890402 Interconsulta por medicina especializada + 1 100

890701 Consulta de urgencias, por medicina general 1 100

901003 Antibiograma (mic) método manual 1 100

902209

Hemograma iii (hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica) método automático

1 100

906913 Proteína C reactiva, cuantitativo de alta precisión 1 100

907106 Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 1 100

S11302 Internación general en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal 3 100

S12101 Internación en unidad de cuidados intensivos neonatal 1 100

735910 Parto normal (paquete) 1 100

S41604 Valoración preparto por médico especialista 1 100

890702 Consulta de urgencias, por medicina especializada 1 100

S12103 Internación en unidad de cuidados intensivos adulto 1 100

Insumos

Nombre elemento médico Indicación de uso Cantidad Porcentaje

de uso


Bureta Proceso de administración del medicamento 1 100

Equipo Bomba de Infusión Control líquidos eliminados 1 100







Llave de tres vías Proceso de administración del medicamento 1 100


Pág

ina2

3

4.7.3. Valoración del consumo de recursos

La valoración de los costos se realizó mediante un costeo por actividades de abajo hacia arriba,

metodología conocida en la literatura como bottom-up, donde el costo total equivale a la

cantidad total de recurso consumido multiplicada por el porcentaje de uso de la tecnología y

por el costo unitario. Todos los valores monetarios fueron traídos a pesos colombianos de

2010 según el incremento del Índice de Precios al Consumidor (IPC).

En los cuadros 6 al 8 se presenta la valoración del consumo de recursos para todos los eventos

generadores de costos asociados a la tamización, al tratamiento de BAS, al manejo de un caso

de pielonefritis y al manejo de un caso de parto pretérmino.


Pág

ina2

4

Cuadro 6. Costos del caso tipo: tamización de BAS para mujeres gestantes asintomáticas.

TAMIZACIÓN DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

CUPS INTERVENCIÓN O PROCEDIMIENTO

CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO

Tarifa ISS 2001 +25% Tarifa ISS 2001 + 30% Tarifa ISS 2001 + 48%

VALOR UNITARIO VALOR TOTAL VALOR UNITARIO VALOR TOTAL VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

890201 Consulta de primera vez por medicina general

1 0,5 $ 10.944 $ 5.472 $ 11.382 $ 5.691 $ 12.958 $ 6.479

901001 Antibiograma (disco) 1 1 $ 12.494 $ 12.494 $ 12.994 $ 12.994 $ 14.793 $ 14.793

901236 Urocultivo (antibiograma MIC automático)

1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780

907106 Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria

1 1 $ 4.732 $ 4.732 $ 4.921 $ 4.921 $ 5.602 $ 5.602

901107 Coloración Gram y lectura para cualquier muestra

1 1 $ 3.725 $ 3.725 $ 3.874 $ 3.874 $ 4.410 $ 4.410

890205 Consulta de enfermería por primera vez

1 0,5 $ 5.132 $ 2.566 $ 5.337 $ 2.669 $ 6.076 $ 3.038

PROCEDIMIENTOS TARIFAS EPS


CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO

VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75


890201 Consulta de primera vez por medicina general

1 0,5 $ 11.100 $ 11.500 $ 12.300 $ 5.550 $ 5.750 $ 6.150



1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317


1 1 $ 3.100 $ 3.862 $ 6.400 $ 3.100 $ 3.862 $ 6.400

901107 Coloración Gram y lectura para cualquier muestra

1 1 $ 2.443 $ 3.427 $ 3.875 $ 2.443 $ 3.427 $ 3.875

890205 Consulta de enfermería por primera vez

1 0,5 $ 11.300 $ 11.500 $ 12.300 $ 5.650 $ 5.750 $ 6.150

LÍNEA 1 DE TRATAMIENTO


CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO

Tarifa ISS 2001 + 25% Tarifa ISS 2001 + 30% Tarifa ISS 2001 + 48%

VALOR UNITARIO VALOR TOTAL VALOR UNITARIO VALOR TOTAL VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

cefce

Rectángulo

Chicaíza- Becerra L., García- Molina M., Moreno M. , Urrego J., Rincón C., Amaya J., Díaz L. , Rubio A., Gómez P. P

ágin

a25



1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO






1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317

MEDICAMENTOS

CÓ

DIG

O

AN

ATO

MO

-

FAR

MA

CO

LO

GIC

O NOMBRE GENÉRICO

MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN Y FORMA

FARMACÉUTICA CANTIDAD

TOTAL

PO

RC

ENTA

JE

DE

USO


MÍNIMO ESCENARIO BASE

MÁXIMO MÍNIMO ESCENARIO BASE

MÁXIMO

J01D Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 28 1 $ 158,51 $ 159,51 $ 983 $ 4.438 $ 15.981 $ 27.523

LINEA 2 DE TRATAMIENTO


CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO



VALOR TOTAL

890202 Consulta de primera vez por medicina especializada

3 1 $ 15.638 $ 46.913 $ 16.263 $ 48.789 $ 18.515 $ 55.544

S11203 Internación general en servicio complejidad mediana, habitación tres camas

3 1 $ 71.450 $ 214.350 $ 74.308 $ 222.924 $ 84.597 $ 253.790



1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO





3 1 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 51.000 $ 45.507 $ 61.344


3 1 $ 30.015 $ 60.029 $ 71.009 $ 90.044 $ 180.087 $ 213.026


Pág

ina2

6



1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317

MEDICAMENTOS

CÓ

DIG

O

AN

ATO

MO

-

FAR

MA

CO

LO

GIC

O NOMBRE GENÉRICO



TOTAL

PO

RC

ENTA

JE

DE

USO




MÁXIMO

B05B Sodio cloruro 0,9% solución inyectable 2 1 $ 1.216 $ 1.550 $ 1.884 $ 2.432 $ 3.100 $ 3.768

J01D Cefazolina 1 g polvo para reconstituir 12 1 $ 2.048 $ 5.705 $ 9.361 $ 24.582 $ 68.457 $ 112.333

J01D Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 40 1 $ 159 $ 571 $ 983 $ 6.340 $ 22.830 $ 39.319

INSUMOS

NOMBRE ELEMENTO MÉDICO INDICACIÓN DE USO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR MÍNIMO ESCENARIO BASE VALOR MÁXIMO

Jeringa desechable 10 ml Procesos de Dilución y administración de medicamentos

16 $ 380 $ 4.863 $ 6.078 $ 7.294


16 $ 174 $ 2.227 $ 2.784 $ 3.341

Aguja Desechable No 21 Procesos de Dilución y administración de medicamentos

32 $ 58 $ 1.485 $ 1.856 $ 2.227


PROCEDIMIENTOS TARIFAS ISS 2001


CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO



VALOR TOTAL


3 0,4 $ 15.638 $ 18.765 $ 16.263 $ 19.516 $ 18.515 $ 22.218


7 0,6 $ 15.638 $ 65.678 $ 16.263 $ 68.305 $ 18.515 $ 77.762


3 0,4 $ 71.450 $ 85.740 $ 74.308 $ 89.170 $ 84.597 $ 101.516


7 0,6 $ 71.450 $ 300.090 $ 74.308 $ 312.094 $ 84.597 $ 355.307


901236 Urocultivo (antibiograma MIC 1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780

cefce

Rectángulo


ágin

a27

automático)



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO





3 0,4 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 20.400 $ 18.203 $ 24.538


7 0,6 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 71.400 $ 63.710 $ 85.882


3 0,4 $ 30.015 $ 60.029 $ 71.009 $ 36.017 $ 72.035 $ 85.210


7 0,6 $ 30.015 $ 60.030 $ 71.009 $ 126.061 $ 252.126 $ 298.236



1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317

INSUMOS


Jeringa desechable 10 ml Procesos de Dilución y admnistración de medicamentos

16 $ 380 $ 4.863 $ 6.078 $ 7.294

Jeringa desechable 5 ml Procesos de Dilución y admnistración de medicamentos

16 $ 174 $ 2.227 $ 2.784 $ 3.341

Aguja desechable No 21 Procesos de Dilución y admnistración de medicamentos

32 $ 58 $ 1.485 $ 1.856 $ 2.227

Nota: todos los valores monetarios están expresados en pesos colombianos de 2010.

Fuente medicamentos: SISMED 2008.

Fuente procedimientos: tarifas ISS 2001, tarifas de 3 EPS.

Fuente procedimientos: cálculos de los autores con información suministrada por tres EPS bajo acuerdo de confidencialidad.

Fuente insumos: cálculos de los autores con información de catálogos de precios de proveedores presentados a procesos de licitación pública.


Pág

ina2

8

Cuadro 7. Costos del caso tipo: manejo de pielonefritis



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO



VALOR TOTAL


3 1 $ 15.638 $ 46.913 $ 16.263 $ 48.789 $ 18.515 $ 55.544


3 1 $ 71.450 $ 214.350 $ 74.308 $ 222.924 $ 84.597 $ 253.790



1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO





3 1 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 51.000 $ 45.507 $ 61.344


3 1 $ 30.015 $ 60.029 $ 71.009 $ 90.044 $ 180.087 $ 213.026



1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317

MEDICAMENTOS

CÓ

DIG

O

AN

ATO

MO

-

FAR

MA

CO

LO

GIC

O NOMBRE GENÉRICO



TOTAL

PO

RC

ENTA

J

E D

E U

SO VALOR UNITARIO VALOR TOTAL



MÁXIMO

B05B Sodio cloruro 0,9% solución inyectable 2 1 $ 1.216 $ 1.550 $ 1.884 $ 2.432 $ 3.100 $ 3.768

J01D Cefazolina 1 g polvo para reconstituir 12 1 $ 2.048 $ 5.705 $ 9.361 $ 24.582 $ 68.457 $ 112.333

J01D Cefalexina 500 mg tableta o cápsula 40 1 $ 159 $ 571 $ 983 $ 6.340 $ 22.830 $ 39.319

INSUMOS


cefce

Rectángulo


ágin

a29


16 $ 380 $ 4.863 $ 6.078 $ 7.294


16 $ 174 $ 2.227 $ 2.784 $ 3.341

Aguja desechable No 21 Procesos de Dilución y administración de medicamentos

32 $ 58 $ 1.485 $ 1.856 $ 2.227




CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO



VALOR TOTAL


3 0,4 $ 15.638 $ 18.765 $ 16.263 $ 19.516 $ 18.515 $ 22.218


7 0,6 $ 15.638 $ 65.678 $ 16.263 $ 68.305 $ 18.515 $ 77.762


3 0,4 $ 71.450 $ 85.740 $ 74.308 $ 89.170 $ 84.597 $ 101.516


7 0,6 $ 71.450 $ 300.090 $ 74.308 $ 312.094 $ 84.597 $ 355.307



1 1 $ 36.132 $ 36.132 $ 37.577 $ 37.577 $ 42.780 $ 42.780



CANTIDAD TOTAL

PORCENTAJE DE USO





3 0,4 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 20.400 $ 18.203 $ 24.538


7 0,6 $ 17.000 $ 15.169 $ 20.448 $ 71.400 $ 63.710 $ 85.882


3 0,4 $ 30.015| $ 60.029 $ 71.009 $ 36.017 $ 72.035 $ 85.210


7 0,6 $ 30.015 $ 60.030 $ 71.009 $ 126.061 $ 252.126 $ 298.236


Pág

ina3

0



1 1 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317 $ 3.555 $ 13.531 $ 34.317

INSUMOS



16 $ 380 $ 4.863 $ 6.078 $ 7.294


16 $ 174 $ 2.227 $ 2.784 $ 3.341

Aguja desechable No 21 Procesos de Dilución y administración de medicamentos

32 $ 58 $ 1.485 $ 1.856 $ 2.227






cefce

Rectángulo


ágin

a31

Cuadro 8. Costos del caso tipo: manejo de parto pretérmino como consecuencia de la RPM

MEDICAMENTOS

CÓ

D.

AN

ATO

M

O-

FAR

MA

C

OLO

GIC

O

NOMBRE GENÉRICO MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN Y

FORMA FARMACÉUTICA CANTIDAD

TOTAL PORCENTAJE

DE USO VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

MÍNIMO MÁXIMO MÍNIMO MÁXIMO

B05B Sodio cloruro 0,9% solución inyectable 1 100 $ 1.216 $ 1.884 $ 9.728 $ 15.072

H02A Betametasona (fosfato disódico) 4 mg/mL de base solución inyectable 1 100 $ 473 $ 739 $ 473 $ 739

J01C Ampicilina (sal sódica) 1 g de base polvo para inyección 1 100 $ 685 $ 1.351 $ 2.740 $ 5.404

J01F Clindamicina (fosfato) 15% solución inyectable 1 100 $ 1.686 $ 6.257 $ 1.686 $ 6.257

J01F Eritromicina (etilsuccinato o estearato) 500 mg de base tableta o cápsula 1 100 $ 146 $ 502 $ 146 $ 502

J01G Amikacina (sulfato) 500 mg/2 mL solución inyectable 1 100 $ 646 $ 6.556 $ 646 $ 6.556


CUPS INTERVENCIÓN O PROCEDIMIENTO CANTIDAD TOTAL PORCENTAJE DE USO Tarifa ISS 2001 + 30%


751100 Amniocentesis más cariotipo fetal (paquete) 1 100 $ 46.215 $ 46.215

890402 Interconsulta por medicina especializada + 1 100 $ 21.710 $ 21.710

890701 Consulta de urgencias, por medicina general 1 100 $ 16.153 $ 16.153

901003 Antibiograma (mic) método manual 1 100 $ 21.333 $ 42.666

902209 Hemograma iii (hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica) método automático

1 100 $ 13.351 $ 13.351

906913 Proteína C reactiva, cuantitativo de alta precisión 1 100 $ 20.040 $ 20.040

907106 Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 1 100 $ 4.921 $ 9.842

S11302 Internación general en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal 2 100 $ 114.088 $ 228.176

S12101 Internación en unidad de cuidados intensivos neonatal 1 100 $ 705.848 $ 705.848

735910 Parto normal (paquete ) 1 100 $ 312.000 $ 312.000

S41604 Valoración preparto por médico especialista 1 100 $ 15.145 $ 15.145

890702 Consulta de urgencias, por medicina especializada 1 100 $ 23.647 $ 23.647

S12103 Internación en unidad de cuidados intensivos adulto 1 100 $ 705.848 $ 705.848


Pág

ina3

2


CUPS INTERVENCIÓN O PROCEDIMIENTO CANTIDAD TOTAL PORCENTAJE

DE USO


Percentil 25 Percentil 50 Percentil

75 Percentil

25 Percentil

50 Percentil

75

751100 Amniocentesis más cariotipo fetal (paquete)

1 100 $ 36.643 $ 56.752 $ 76.861 $36.643 $ 56.752 $ 76.861

890402 Interconsulta por medicina especializada + 1 100 $ 2.661 $ 6.348 $ 18.186 $ 2.661 $ 6.348 $ 18.186

890701 Consulta de urgencias, por medicina general

1 100 $ 13.915 $ 15.159 $ 18.028 $ 13.915 $ 15.159 $ 18.028

901003 Antibiograma (mic) método manual 1 100 $ 2.139 $ 5.589 $ 35.530 $ 4.278 $ 11.178 $ 71.060

902209

Hemograma iii (hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios y morfología electrónica) método automático

1 100 $ 6.700 $ 8.970 $ 12.228 $ 6.700 $ 8.970 $ 12.228

906913 Proteína C reactiva, cuantitativo de alta precisión

1 100 $ 4.859 $ 11.945 $ 1.861 $ 4.859 $ 11.945 $ 1.861


1 100 $ 3.100 $ 3.862 $ 6.400 $ 6.200 $ 7.724 $ 12.800

S11302 Internación general en servicio de complejidad alta, habitación bipersonal

2 100 $ 64.357 $ 96.536 $107.067 $128.714 $191.072 $214.134

S12101 Internación en unidad de cuidados intensivos neonatal

1 100 $95.215 $360.852 $668.927 $95.215 $360.852 $668.927

735910 Parto normal (paquete ) 1 100 $240.917 $265.301 $335.748 $240.917 $265.301 $335.748

S41604 Valoración preparto por médico especialista

1 100 $ 11.650 $ 11.650 $11.650 $11.650 $11.650 $11.650

890702 Consulta de urgencias, por medicina especializada

1 100 $20.919 $22.192 $22.932 $20.919 $22.192 $22.932

S12103 Internación en unidad de cuidados intensivos adulto

1 100 $146.029 $447.942 $624.404 $146.029 447.942 $624.404

INSUMOS

NOMBRE ELEMENTO MÉDICO INDICACIÓN DE USO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

Aguja Desechable No. 21 100 mg/10 ml de base solución inyectable 1 $ 58 $ 58

Bureta Proceso de administración del medicamento 1 $ 2.810 $ 2.810

Equipo Bomba de Infusión Control líquidos eliminados 1 $ 18.480 $ 18.480

Jeringa desechable 1 ml Procesos de dilución y administración de medicamentos 1 $ 399 $ 399



cefce

Rectángulo


ágin

a33




Llave de tres vías Proceso de administración del medicamento 1 $ 986 $ 986

Tapón heparinizado Proceso de administración del medicamento 1 $ 325 $ 325







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ina3

4

En el cuadro 9 se resumen los costos asociados al caso tipo de la tamización de BAS para cada

prueba diagnóstica, así como los costos asociados al manejo de un caso tipo de pielonefritis y

de parto pretérmino (valorados en pesos de 2010 según Tarifa ISS 2001 + 30% y según la

información suministrada por tres EPS).

Para los análisis de sensibilidad de los costos de los medicamentos se tomaron sus valores

mínimo y máximo registrados en el SISMED 2008. Se hicieron incrementos del 25% y del 48%

en las tarifas ISS 2001 para hacer los análisis de sensibilidad de los costos de los

procedimientos, pero también se tuvieron en cuenta los percentiles 25 y 75 de las tarifas

reportadas por tres EPS. Se estableció un rango para el costo de los insumos, haciendo que su

valor mínimo para el análisis de sensibilidad fuera de 20% menos del valor unitario registrado;

el valor máximo fue el valor unitario con un aumento del 20%. En el Cuadro 9 también se

observan los valores para los análisis de sensibilidad.

Cuadro 9. Costos totales por paciente

Procedimientos Mínimo Escenario base Máximo Fuente

Tamización parcial de orina + urocultivo

$ 21.151 $ 63.852 $ 72.692

Cuadros 5, 6, 7, 8

Tamización parcial de orina $ 12.770 $ 13.281 $ 18.700

Tamización tinción de Gram $ 11.763 $ 12.234 $ 16.175

Tamización urocultivo $ 18.051 $ 58.931 $ 67.090

Manejo de pielonefritis $ 211.197 $ 471.724 $ 587.170

Parto pretérmino $ 2.050.057 $ 2.119.057 $ 2.216.941

4.8. Tasa de descuento

Como el horizonte de tiempo es menor a un año, la tasa de descuento será del 0%.

4.9. Modelamiento

En la figura 2 se muestra el árbol de decisión para estimar el ICER de las pruebas diagnósticas

para la tamización de BAS. El árbol refleja el esquema de tamización de comparación

(urocultivo como prueba confirmatoria ante resultado positivo del parcial de orina) y las

alternativas (parcial de orina, tinción de Gram de orina y urocultivo solos) que podrían ser

usadas en el control prenatal. La misma estructura del árbol de decisión sirvió para los dos


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ina3

5

modelos, en donde uno de ellos tiene como unidades de desenlace los casos de pielonefritis

evitado y el otro, los casos de parto pretérmino evitados.

4.10. Supuestos del modelo

Según las Estadísticas Vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística

(DANE) en el 2009, último año para el que se dispone de información desagregada de las

causas de las defunciones maternas, en Colombia se registraron 699.775 nacimientos y 30.669

muertes fetales, cifras que permiten suponer un total de 730.444 embarazos (14). Entonces,

asumiendo que la prevalencia de BAS oscila entre 2%-10% de las mujeres embarazadas, la

prevalencia de la población de entrada del árbol de decisión en el escenario base se fijó como el

valor medio de ese intervalo. De este modo, en el escenario base el 6% de las 730.444 gestantes

colombianas (43.827) padecerá BAS en el embarazo. Y el rango para el análisis de sensibilidad

está entre 2% y del 10%: 14.609 y 73.044, respectivamente.

Figura 2. Árbol de decisión.


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ina3

6

El modelo fue diseñado bajo el supuesto de que todas las gestantes asisten, idealmente, a su

primer control prenatal antes de la semana 16 de gestación. Sin embargo, la tamización de BAS

debe practicarse siempre durante el primer control prenatal sin importar el momento del

embarazo en que este se practique. Entonces, se asumió que se realiza una sola tamización de

BAS en el embarazo; si esta tamización se realiza mediante un urocultivo y el resultado es

negativo, la gestante no requerirá tamizaciones adicionales. También se asumió que ante

resultado positivo para BAS de cualquiera de las pruebas diagnósticas, la paciente es sometida a

manejo farmacológico hasta garantizar la desaparición de la BAS. Sin embargo, en el caso del

referente de comparación (urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial de

orina) todos los resultados positivos van primero a un urocultivo y, si se confirma la BAS,

entonces la gestante es sometida a manejo farmacológico. La evidencia reporta que 30%-50%

de las gestantes con BAS van a tener pielonefritis (5) si no son sometidas a manejo

farmacológico, entonces en el escenario base se asumió una prevalencia de pielonefritis del

40%. En el modelo, los casos de falsos negativos representan a las gestantes no detectadas a

tiempo y por lo tanto, no tratadas para BAS. En contraste, las pacientes que son correctamente

diagnosticadas (en los brazos de verdaderos positivos) se asumieron como los casos evitados

de pielonefritis, por ser estas las pacientes detectadas y tratadas a tiempo. Del mismo modo se

procedió con el 9% de las gestantes con BAS que van a tener un parto pretérmino causado por

la RPM causada por la infección. El cuadro 10 muestra los resultados calculados para estas

prevalencias.

Cuadro 10. Números de casos de embarazos, BAS, número de casos de pielonefritis y número

de partos pretérmino por RPM en Colombia.

Población: 730.444 gestantes Mínimo Escenario base Máximo

Gestantes con BAS 14.609 43.827 73.044

Pielonefritis por BAS (40%) 13.148 17.531 21.913

Partos pretérmino por BAS (9%) 1.315 3.944 6.574

Para el caso de falsos positivos se asumió que solo reciben una línea de tratamiento

ambulatorio. En contraste, los verdaderos positivos reciben las líneas de tratamiento que sean

necesarias hasta que la BAS desaparezca (en este caso, se asumieron tres líneas de tratamiento).

En el caso de los falsos negativos se asumieron los costos de tamización y los costos de


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7

manejo de pielonefritis para el primer modelo (donde no se incluyeron los costos asociados

con el parto ni con complicaciones severas secundarias a la pielonefritis) o los costos de

manejo del parto pretérmino causado por RPM, en el caso del segundo modelo. Es decir, se

asume una pielonefritis no complicada pero que tiene manejo en observación clínica de tres

días debido a que el embarazo se considera un factor de riesgo para posteriores complicaciones

relacionadas con las infecciones de las vías urinarias altas.

Con respecto a las probabilidades de las ramas del modelo, estas fueron calculadas a partir de

las características operativas de las pruebas. Para la rama del urocultivo confirmatorio ante

resultado positivo del parcial de orina, las primeras probabilidades de obtener resultados

positivos o negativos corresponden a las características del parcial de orina. Cuando ese

resultado es positivo y las gestantes van a urocultivo, las siguientes probabilidades serán

inmediatamente los verdaderos y los falsos positivos que había capturado el parcial de orina

(que son confirmados por el urocultivo). Cuando el resultado es negativo, la probabilidad de

que este sea verdadero o falso corresponde a las características operativas del parcial de orina.

Se asumió que el patrón de oro para la tamización de BAS en el embarazo es el urocultivo.

Por último, las unidades de efectividad del primer modelo son los números de casos evitados

de pielonefritis asociados a las ramas de verdaderos positivos (que corresponden a las gestantes

detectadas y tratadas a tiempo); las unidades de efectividad del segundo modelo son los

números de casos evitados de partos pretérmino asociados a las ramas de verdaderos positivos

(que corresponden a las gestantes detectadas y tratadas a tiempo). En cuanto a la probabilidad

de partos pretérmino por la BAS, para los análisis de sensibilidad este valor llegó al 40%

porque en la literatura se ha reportado que esa es la prevalencia aproximada de parto

pretérmino que se puede registrar en regiones pobres (15).

4.11. Variabilidad

En esta EE no se incluyeron análisis de subgrupos.

4.12. Incertidumbre

Se llevaron a cabo un análisis determinísticos y probabilístico para las variables que influyen en

mayor proporción a las RCEI.


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8

5. Análisis de resultados modelo 1: casos de pielonefritis evitados

5.1. Análisis de costo-efectividad

En la Figura 3 se observa la gráfica del análisis de costo-efectividad.

Figura 3. Análisis de costo-efectividad. Unidad de desenlace: casos de pielonefritis evitados.

La alternativa de tamización de BAS correspondiente al parcial de orina seguido de un

urocultivo confirmatorio ante resultado positivo, es una estrategia dominada. El urocultivo es

una estrategia más efectiva y más costosa que la tinción de Gram y esta a su vez es una

estrategia más efectiva y más costosa que el parcial de orina. En el cuadro 11 se muestran estos

resultados.

Cuadro 11. Análisis de costo-efectividad. Escenario base.

Alternativas Costo Costo incremental No. casos

pielonefritis evitados

No. Incremental

casos de pielonefritis

evitados

Razón de costo-efectividad incremental


Pág

ina3

9

Parcial de orina $ 10.491.054.016

4.383

Parcial de orina + urocultivo

$ 10.989.451.734 $ 498.397.719 4.383 0 Dominado

Tinción de Gram de orina

$ 14.173.325.534 $ 3.682.271.518 16.076 11.693 $ 314.914

Urocultivo $ 15.450.117.746 $ 1.276.792.212 17.531 1.455 $ 877.494

El análisis de costo efectividad muestra una RCEI para el urocultivo de $877,494. Es decir,

este es el costo de evitar un caso adicional de pielonefritis si la tamización de BAS se realiza

con el urocultivo. Esta alternativa, que es el patrón de oro, es la que mayor número de casos de

pielonefritis evita (17.531). El referente de comparación (que describe la práctica colombiana

actual: urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial de orina) es la estrategia que

resulta dominada. En el caso del parcial de orina se tienen solamente 4.383 casos evitados de

pielonefritis, que es la misma efectividad reportada por el referente de comparación, pero con

menores costos por cada caso evitado de pielonefritis. Esto muestra que el urocultivo

confirmatorio luego del resultado positivo del parcial de orina no tendría un efecto en términos

de evitar casos de pielonefritis, sino solamente en términos de costos, porque hacer un

urocultivo confirmatorio solo ante el resultado positivo del parcial de orina no logra evitar los

casos de pielonefritis que se presentarían ante los resultados negativos (pero falsos) del parcial

de orina. La alternativa de la tinción de Gram, que evita 16.076 casos de pielonefritis, reporta

una RCEI de $314,914 por cada caso adicional de pielonefritis evitado.

5.2. Resultados del análisis de incertidumbre

En la Figura 4 se muestra el diagrama de tornado


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0

Figura 4. Análisis de sensibilidad: diagrama de tornado.

Las alternativas que se analizan en el diagrama de tornado son aquellas que reportaron mayor

efectividad en el análisis. La gráfica muestra que dos variables explican casi el 95% de la

variabilidad del modelo: probabilidad de tener pielonefritis dada BAS no detectada ni tratada a

tiempo en el embarazo y especificidad de la tinción de Gram (ver cuadro 12).

Cuadro 12. Análisis de sensibilidad univariado: diagrama de tornado.

Variable % % acumulado

Probabilidad pielonefritis ante BAS no tratada ni detectada a tiempo 71,91 71,91

Especificidad de la tinción de Gram 22,96 94,88

Costos urocultivo positivo (tamización, tratamiento) 3,58 98,46

Costos tinción + verdadero positivo (tamización, tratamiento) 0,14 98,60

Prevalencia BAS 0,91 99,50

Costos de tinción + falso positivo (tamización, tratamiento) 0,04 99,54

Sensibilidad de la tinción de Gram 0,03 99,57

Costos tinción + verdadero negativo (tamización) 0,02 100


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1

5.3. Análisis de sensibilidad probabilísticos

En la figura 5 se muestra el diagrama de dispersión entre la costo-efectividad incremental de las

pruebas de tamización para BAS que resultaron ser más efectivas en el análisis de costo

efectividad. Se asumió que tanto las tasas como de los costos seguían distribuciones beta y

gamma, respectivamente. En el cuadro 13 se muestran los parámetros de las distribuciones de

probabilidad.

Cuadro 13. Parámetros de las distribuciones de probabilidad.

Distribución Variable Parámetros

Beta Sensibilidad de la tinción de Gram 24 22 0,916

Beta Especificidad Tinción de Gram 1023 912 0,89

Beta Probabilidad pielonefritis BAS 43827 17531 0,40

Beta Prevalencia de BAS 730444 43827 0,06

Gamma Costos urocultivo positivo

60.20969 0.000374 160862

Figura 5. Análisis de sensibilidad probabilístico: diagrama de dispersión.


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ina4

2

En el diagrama de dispersión del plano costo incremental y efectividad incremental se observa

que en la zona de confianza se encuentran todos los casos de la simulación de Monte Carlo

que resultan costo efectivos en relación con la disponibilidad a pagar establecida que, en este

caso, se asumió igual a $ 5.000.000 (línea punteada diagonal). Para este análisis se tuvieron en

cuenta las dos alternativas que reportaron mayor efectividad en los resultados del escenario

base: tinción de Gram y urocultivo. Es decir que la frecuencia con que el urocultivo, en

comparación con la tinción de Gram, tendrá una RCEI mayor es de 97%.

En la figura 6 se muestra la curva de aceptabilidad para pruebas de tamización de BAS

incluidas en el modelo.

Figura 6. Curva de aceptabilidad.


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3

La curva de aceptabilidad muestra que con una disponibilidad a pagar menor a $350,000, el

parcial de orina tiene mayor probabilidad de ser costo efectivo mientras que entre $350,000 y

$970,000 la tinción de Gram presenta una mayor probabilidad de ser costo efectiva.

Finalmente, para una disponibilidad a pagar mayor a $970,000, es más probable que el

urocultivo sea costo efectivo. Para ninguna de las disponibilidades a pagar propuestas en el

análisis se observa una probabilidad mayor a cero de que el urocultivo confirmatorio luego de

un resultado positivo del parcial de orina, sea una alternativa costo efectiva en términos de

evitar casos de pielonefritis.

6. Análisis de resultados modelo 2: casos de parto pretérmino evitados

6.1. Análisis de costo-efectividad

En la Figura 7 se observa la gráfica del análisis de costo-efectividad.

Figura 7. Análisis de costo-efectividad. Unidad de desenlace: casos de parto pretérmino

evitados.


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4

La alternativa de tamización de BAS correspondiente al parcial de orina seguido de un

urocultivo confirmatorio ante resultado positivo, es una estrategia dominada. El urocultivo es

una estrategia más efectiva y más costosa que la tinción de Gram, mientras que esta es una

estrategia más efectiva y más costosa que el parcial de orina. En el cuadro 14 se muestran estos

resultados.

Cuadro 14. Análisis de costo-efectividad. Escenario base.

Alternativas Costo Costo incremental

No. casos partos

pretérmino evitados

No. incremental casos partos pretérmino

evitados

Razón de costo-efectividad incremental

Parcial de orina $ 10.491.124.440

986

Parcial de orina + urocultivo

$ 10.989.522.159 $ 498.397.719 986 0 Dominado

Tinción de Gram de orina

$ 14.173.333.084 $ 3.682.208.643 3.617 2.631 $ 1.399.593

Urocultivo $ 18.722.536.084 $ 4.549.203.000 3.944 327 $ 13.895.576

El análisis de costo-efectividad muestra una RCEI para el urocultivo de $13,895,576. Es decir,

el costo de evitar un caso adicional de parto pretérmino si la tamización de BAS se realiza con

el urocultivo. Esta alternativa, que es el patrón de oro, es la que mayor número de casos de

parto pretérmino evita (3.944). El referente de comparación (que describe la práctica

colombiana actual: urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial de orina) es la

estrategia que resulta dominada. En el caso del parcial de orina se tienen solamente 986 casos

evitados de parto pretérmino, que es la misma efectividad reportada por el referente de

comparación, pero con menores costos por cada caso evitado de parto pretérmino. Esto

muestra que el urocultivo confirmatorio luego del resultado positivo del parcial de orina no

tendría un efecto en términos de evitar casos de parto pretérmino, sino solamente en términos

de costos, porque hacer un urocultivo confirmatorio solo ante el resultado positivo del parcial

de orina no logra evitar los casos de parto pretérmino que se presentarían en los falsos

negativos del parcial de orina. La alternativa de la tinción de Gram, que evita 3.617 casos de

parto pretérmino, reporta una RCEI de $1,399,593 por cada caso adicional de parto

pretérmino evitado.


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5

6.2. Análisis de incertidumbre

En la Figura 8 se muestra el diagrama de tornado

Figura 8. Diagrama de tornado.

Las alternativas que se analizan en el diagrama de tornado son aquellas que reportaron mayor

efectividad en el análisis de costo-efectividad. Este análisis de sensibilidad muestra que tres

variables explican casi el 95% de la variabilidad del modelo: costo del urocultivo cuando su

resultado es negativo, probabilidad de que haya parto pretérmino dada BAS no detectada ni

tratada a tiempo en el embarazo y especificidad de la tinción de Gram (ver Cuadro 15).

Cuadro 15. Análisis de sensibilidad univariado: diagrama de tornado.

Variable % % acumulado

Costo urocultivo negativo (tamización) 55,82 55,8

Probabilidad parto pretérmino ante BAS no tratada ni detectada a tiempo 34,64 90,5

Especificidad de la tinción de Gram 4,18 94,6

Costos urocultivo positivo (tamización, tratamiento) 1,91 96,5

Prevalencia BAS 1,53 98,1

Costos tinción + verdadero positivo (tamización, tratamiento) 0,80 98,9

Sensibilidad de la tinción de Gram 0,63 99,5

Costos tinción + verdadero negativo (tamización) 0,32 99,8

Costos de tinción + falso positivo (tamización, tratamiento) 0,18 100


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6

6.3. Análisis de sensibilidad probabilísticos

En la Figura 9 se muestra el diagrama de dispersión entre la costo efectividad incremental de

las pruebas de tamización para BAS que resultaron ser más efectivas en el análisis de costo

efectividad. Se asumió que tanto las tasas como de los costos seguían distribuciones beta y

gamma, respectivamente. En el cuadro 16 se muestran los parámetros de las distribuciones de

probabilidad.

Cuadro 16. Parámetros de las distribuciones de probabilidad.

Distribución Variable Parámetros

Beta Sensibilidad de la tinción de Gram (Distribución) 24 22 0,916

Beta Especificidad Tinción de Gram (Distribución) 1023 912 0,89

Beta Probabilidad pielonefritis BAS (Distribución) 43827 17531 0,40

Beta Prevalencia de BAS (Distribución) 730444 43827 0,06

Gamma Costos urocultivo positivo

60.20969 0.000374 160862


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7

Figura 9. Análisis de sensibilidad probabilístico: diagrama de dispersión.

En el diagrama de dispersión del plano costo incremental y efectividad incremental se observa

que en la zona de confianza se encuentran todos los casos de la simulación de Monte Carlo

que resultan costo efectivos en relación con la disponibilidad a pagar establecida que, en este

caso, se asumió igual a $50,000,000 (línea punteada diagonal). Para este análisis se tuvieron en

cuenta las dos alternativas que reportaron mayor efectividad en los resultados del escenario

base: tinción de Gram y urocultivo. Es decir que la frecuencia con que el urocultivo, en

comparación con la tinción de Gram, tendrá una RCEI mayor es de 96%.

En la Figura 10 se muestra la curva de aceptabilidad para pruebas de tamización de BAS

incluidas en el modelo.


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8

Figura 10. Curva de aceptabilidad.

La curva de aceptabilidad muestra que con una disponibilidad a pagar de menor a $2,500,000

por un caso de parto pretérmino evitado, el parcial de orina solo tiene mayor probabilidad de

ser costo efectivo mientras que la tinción de Gram muestra una mayor probabilidad de ser

costo efectiva en el rango entre $2,500,000 y $14,550,000 aproximadamente. Para valores

superiores a $14,550,000 de la disponibilidad a pagar, el urocultivo es la opción con mayor

probabilidad de ser costo efectiva. Para ninguna de las disponibilidades a pagar propuestas en

el análisis se observa una probabilidad mayor a cero de que el urocultivo confirmatorio, luego

de un resultado positivo del parcial de orina, sea una alternativa costo-efectiva en términos de

evitar casos de parto pretérmino.


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9

7. Discusión

7.1. Resumen de resultados

Según las estimaciones realizadas, la RCEI de evitar un caso de pielonefritis haciendo la

tamización de BAS con urocultivo es de $877,494 y es la alternativa de mayor costo y de mayor

efectividad: el urocultivo es la alternativa que más casos de pielonefritis evita (17.531). El

urocultivo confirmatorio ante el resultado positivo del parcial de orina no es una estrategia

efectiva (solo evita 4.383 casos de pielonefritis) y resulta dominada por las demás alternativas.

En el caso del parcial de orina se evitan también 4.383 casos de pielonefritis pero con menores

costos que los asociados al referente de comparación, mostrando así que el urocultivo

confirmatorio no tiene impacto sobre la efectividad de la tamización de BAS para evitar casos

de pielonefritis, sino que solo tiene impacto sobre los costos. La tinción de Gram evita 16.076

casos de pielonefritis y el costo de evitar un caso adicional con esta alternativa es del orden de

$314,914. La variabilidad la RCEI de las alternativas de tamización de BAS para casos de

pielonefritis evitados se ve influenciada principalmente por la probabilidad de tener

pielonefritis dada BAS no detectada ni tratada a tiempo en el embarazo y por la especificidad

de la tinción de Gram. Si se asume una disponibilidad a pagar menor a $350,000 el parcial de

orina tiene mayor probabilidad de ser costo-efectivo, mientras que entre $350,000 y $ 970,000

la tinción de Gram presenta una mayor probabilidad de ser costo-efectiva. Finalmente, para

una disponibilidad a pagar mayor a $970,000, es más probable que el urocultivo sea costo-

efectivo.

Con respecto a la segunda unidad de desenlace, la RCEI de evitar un caso de parto pretérmino

haciendo la tamización de BAS con urocultivo es de $13,895,576 y es la alternativa de mayor

costo y de mayor efectividad: el urocultivo es la alternativa que más casos de parto pretérmino

evita (3.944). El urocultivo confirmatorio ante el resultado positivo del parcial de orina es tan

efectivo como el parcial de orina solo (solo evita 986 casos de parto pretérmino) y resulta

dominado por las demás alternativas. En el caso del parcial de orina se evitan también 986

casos de parto pretérmino pero con menores costos que los asociados al referente de

comparación, mostrando así que el urocultivo confirmatorio no tiene impacto sobre la

efectividad de la tamización de BAS para evitar casos de parto pretérmino, sino que solo tiene

impacto sobre los costos. La tinción de Gram evita 3.617 casos de parto pretérmino y el costo


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0

de evitar un caso adicional con esta alternativa es del orden de $1,399,593. La variabilidad en la

RCEI de las alternativas de tamización de BAS para casos de parto pretérmino evitados se ve

influenciada principalmente por el costo del urocultivo cuando su resultado es negativo, por la

probabilidad de que haya parto pretérmino dada BAS no detectada ni tratada a tiempo en el

embarazo y por la especificidad de la tinción de Gram. Si se asume una disponibilidad a pagar

menor a $2,500,000 por un caso de parto pretérmino evitado, el parcial de orina solo tiene

mayor probabilidad de ser costo efectivo mientras que la tinción de Gram muestra una mayor

probabilidad de ser costo efectiva en el rango entre $2,500,000 y $14,550,000

aproximadamente. Para valores superiores a $14,550,000 de la disponibilidad a pagar, el

urocultivo es la opción con mayor probabilidad de ser costo-efectiva. El urocultivo

confirmatorio luego del resultado positivo del parcial de orina no tendría un efecto en términos

de evitar casos de pielonefritis o de partos pretérmino, sino solamente en términos de costos,

porque hacer un urocultivo confirmatorio solo ante el resultado positivo del parcial de orina no

logra evitar los casos de pielonefritis o de parto pretérmino, al no disminuir los falsos negativos

del parcial de orina.

7.2. Limitaciones del estudio

Actualmente no se cuenta con estudios locales que investiguen la efectividad de las pruebas

diagnósticas utilizadas en la tamización de BAS en Colombia, razón por la que se debieron usar

datos foráneos de las características operativas de las pruebas, provenientes de la literatura

científica.

7.3. Futuras investigaciones

Se sugiere realizar investigaciones para el caso colombiano que permitan contar con evidencia

más precisa sobre los efectos de las diferentes pruebas de tamización.

8. Conclusiones

El urocultivo es la estrategia para la tamización de BAS que mayor número de casos de

pielonefritis y partos pretérmino evita. Si el umbral de disponibilidad a pagar del sistema es

superior a $877,494 por caso adicional de pielonefritis evitado, o superior a $13,895,576 por

parto pretérmino adicional evitado, el urocultivo será la alternativa costo efectiva. Para

umbrales hasta $314,914 por pielonefritis adicional evitada o hasta $1,399,593 por parto


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1

pretérmino adicional evitado, la tinción de Gram será costo efectiva. Para umbrales menores, el

parcial de orina será costo-efectivo.

La variabilidad de la RCEI del urocultivo por evitar un caso adicional de pielonefritis se ve

influenciada por la probabilidad de tener pielonefritis dada BAS no detectada ni tratada a

tiempo en el embarazo y por la especificidad de la tinción de Gram. La variabilidad en el ICER

de las alternativas de tamización de BAS para casos de parto pretérmino evitados se ve

influenciada por el costo del urocultivo cuando su resultado es negativo, por la probabilidad de

que haya parto pretérmino dada BAS no detectada ni tratada a tiempo en el embarazo y por la

especificidad de la tinción de Gram. El urocultivo confirmatorio luego de un resultado positivo

del parcial de orina no tiene influencia sobre la efectividad de la tamización de BAS para evitar

casos de pielonefritis o parto pretérmino y es una opción dominada en todos los casos.


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2

9. Referencias bibliográficas

[1] Sistema de información de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios

Promedio y Unidades en la cadena de comercialización de Medicamentos - Enero a

Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012]. Disponible en:

http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosRep

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Bogotá D.C. (Colombia): Alcaldía Mayor de Bogotá; 2009.

[3] Smail F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet

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[4] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care:

Routine care for the healthy pregnant woman. Londres (Reino Unido): National

Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; 2008.

[5] Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to

detect asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA. 1993

Oct 27; 270(16): 1971-4.

[6] Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of

asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness

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Obstetricia de Alto riesgo; 1988.

[9] Ministerio de Salud de la República de Colombia. Resolución 412 de 2000: Norma

Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo. Bogotá D.C.

(Colombia): Ministerio de Salud de la República de Colombia; 2000.

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ina5

3

[10] Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en

Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad

de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, 2010

[11] Centre for Reviews and Dissemination, CRD. Systematic Reviews - CRD’s guidance

for undertaking reviews in Health Care. University of York, 2009. [Consultado enero

2012]. Disponible en: http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf

[12] Quesada JM. Pruebas de laboratorio y funcionales: Orina. En: Departamento de

Publicaciones Científicas, Laboratorios Normon S.A. editores. Manual Normon, 8ª

edición. Madrid (España): Laboratorios Normon S.A. editores; 2009.

[13] Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual

se aprueba el "Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social

“EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en:

http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-

2001.pdfia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

[14] Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Proyecciones

nacionales y departamentales de población 2005-2020. [Consultado marzo 2012].

Disponible en:

http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_p

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[15] Villanueva LA, Contreras AK, Pichardo M, Rosales J. Perfil epidemiológico del parto

prematuro. Ginecol Obstet Mex. 2008; 76(9): 542-548. [Consultado enero 2012].

Disponible en:

http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/septiembre2008/Ginecol-

542-8.pdf

http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf

http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdfia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdfia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_poblacion.pdf

http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_poblacion.pdf


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4

10. Contribuciones de los autores

Concepción y Diseño: Chicaíza-Becerra Liliana A, García-Molina Mario, Moreno

Mabel, Amaya Jairo, Díaz Luz A, Rincón Carlos.

Recolección de datos: Moreno Mabel, Urrego José.

Análisis e interpretación de resultados: Chicaiza-Becerra Liliana A, García-Molina

Mario, Moreno Mabel, Amaya Jairo, Díaz Luz A, Rincón Carlos, Gómez Pio I.

Escritura y aprobación del documento: Chicaíza-Becerra Liliana A, García-Molina

Mario, Moreno Mabel, Amaya Jairo, Díaz Luz A, Rincón Carlos, Urrego José.

Liliana Chicaíza Becerra, PhD Economía y Gestión de la Salud, Profesora Titular, Escuela

de Administración y Contaduría Pública, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de

Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]

Mario García Molina, PhD Economía, Profesor Titular, Escuela de Economía, Grupo de

Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de

Colombia.

Mabel Moreno, Economista, Esp Estadística, Estudiante de Maestría en Ciencias

Económicas, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas,

Universidad Nacional de Colombia.

José Urrego, Químico Farmacéutico, MSc., Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de

Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia.

Carlos Rincón, Estadístico, MSc. Epidemiología, Grupo de Investigación GITIACE,

Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia.

Jairo Amaya, MD, Esp Ginecología y Obstetricia, Profesor Asociado, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia.

Luz Amparo Díaz, MD, Esp. Ginecología y Obstetricia, Profesora Asistente, Facultad de

Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Andrés Rubio, MD, MSc., Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional

de Colombia.

Pio Iván Gómez, MD, Esp. Obstetricia y Ginecología, Profesor Titular, Facultad de

Medicina, Universidad Nacional de Colombia.


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11. Anexos

Anexo 1. Resultados de búsquedas de literatura de EE – Tamización de Bacteriuria Asintomática

Base

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Titulo Autores Revista Fecha

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Pubmed/

Medline 1 NO

Comparison of ceftriaxone versus triple drug regimen in

the prevention of cesarean section infectious morbidities

Alekwe LO,Kuti O,Orji EO,Ogunniyi

SO

J Matern Fetal

Neonatal Med 2008 Sep 21 9 638-642

Pubmed/

Medline 2 NO

Bacteriuria and socioeconomic associations among

pregnant women in Malatya, Turkey

Gunes G,Gunes A,Tekiner

S,Karaoglu L,Kaya M,Pehlivan E Public Health 2005 Nov 119 11

1039-

1041

Pubmed/

Medline 3 SI NO

Value of routine urine culture in the assessment of

preterm labor

Hundley AF,Onderdonk

AB,Greenberg JA J Reprod Med 2003 Nov 48 11 853-857

Pubmed/

Medline 4 SI NO

Epidemiology of urinary tract infections: incidence,

morbidity, and economic costs Foxman B Am J Med 2002 Jul 8 5S-13S

Pubmed/

Medline 5 NO

Evolution of schistosomiasis-induced pathology after

therapy and interruption of exposure to schistosomes: a

review of ultrasonographic studies

Richter J Acta Trop 2000 Oct 23 77 1 111-131

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6

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Pubmed/

Medline 6 NO An audit of first generation cephalosporin usage Shetty N,Shulman RI,Scott GM J Hosp Infect 1999 Mar 41 3 229-232

Pubmed/

Medline 7 NO

The Griess test: an inexpensive screening test for

asymptomatic bacteriuria in pregnancy

Mathews JE,George S,Mathews

P,Mathai E,Brahmadathan

KN,Seshadri L

Aust N Z J Obstet

Gynaecol 1998 Nov 38 4 407-410

Pubmed/

Medline 8 NO

Sensitivity analysis and the expected value of perfect

information Felli JC,Hazen GB

Med Decis

Making 1998 Jan 18 1 95-109

Pubmed/

Medline 9 NO

Improving the processes of care and outcomes in

obstetrics/gynecology Simon NV,Heaps KP,Chodroff CH

Jt Comm J Qual

Improv 1997 Sep 23 9 485-497

Pubmed/

Medline 10 SI NO

Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of

pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-

effectiveness and cost-benefit analysis

Nunns D Obstet Gynecol 1995 Nov 86 5 867-868

Pubmed/

Medline 11 NO Weight excess before pregnancy: complications and cost

Galtier-Dereure F,Montpeyroux

F,Boulot P,Bringer J,Jaffiol C

Int J Obes Relat

Metab Disord 1995 Jul 19 7 443-448

Pubmed/

Medline 12 SI SI




Rouse DJ,Andrews WW,Goldenberg

RL,Owen J Obstet Gynecol 1995 Jul 86 1 119-123

Pubmed/

Medline 13 SI NO Tests to detect asymptomatic urinary tract infection Wilson DM, JAMA 1994 May 11 271 18

1399-

1400


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Pubmed/

Medline 14 SI SI

A study of various tests to detect asymptomatic urinary

tract infections in an obstetric population

Bachman JW,Heise RH,Naessens

JM,Timmerman MG JAMA 1993 Oct 27 270 16

1971-

1974

Pubmed/

Medline 15 NO Aztreonam Clark P

Obstet Gynecol

Clin North Am 1992 Sep 19 3 519-528

Pubmed/

Medline 16 NO

Characteristics of bacteriuria in a homogeneous

maternity hospital population

Dempsey C,Harrison RF,Moloney

A,Darling M,Walshe J

Eur J Obstet

Gynecol Reprod

Biol

1992 May 13 44 3 189-193

Pubmed/

Medline 17 NO

The limited usefulness of urine and blood cultures in

treating pyelonephritis in pregnancy MacMillan MC,Grimes DA Obstet Gynecol 1991 Nov 78 745-748

Pubmed/

Medline 18 SI NO

[The evaluation of different methods for rapid diagnosis

in the detection of asymptomatic bacteriuria in pregnant

women]

Pallares J,Casas J,Guarga A,Marquet

R,Solans P,Muxi C,Ibars I,Grifell E Aten Primaria 1990 Oct 7 9 547-550

Pubmed/

Medline 19 NO

Routine postcesarean urine culture. A cost-effectiveness

analysis Sakala EP,Fillmore K,Murray RD J Reprod Med 1990 Apr 35 4 373-374

Pubmed/

Medline 20 NO Decision and cost-effectiveness analysis Marley DS J Fam Pract 1990 Feb 30 2 233-236

Pubmed/

Medline 21 SI NO

Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. A

decision and cost analysis Wadland WC,Plante DA J Fam Pract 1989 Oct 29 4 372-376

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leta


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Nu

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Pag

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Pubmed/

Medline 22 SI NO Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while?

Campbell-Brown M,McFadyen

IR,Seal DV,Stephenson ML

Br Med J (Clin

Res Ed) 1987 Jun 20 294 6587

1579-

1582

Pubmed/

Medline 23 SI NO

[Importance of systematic research of urinary infection

in pregnant women and the cost of its detection.

Proposal for a practical approach]

Gerard J,Blazquez G,Mounac M

J Gynecol Obstet

Biol Reprod

(Paris)

1983 12 3 243-251

Pubmed/

Medline 24 NO

The use of prophylactic antibiotics in cesarean section. A

review of the literature Swartz WH,Grolle K J Reprod Med 1981 Dec 26 12 595-609

Pubmed/

Medline 25 NO Biomedical research opportunities in the HMO Kass EH J Med Educ 1973 Apr 48 4 Suppl 9

Pubmed/

Medline 26 NO

The use of prophylactic antibiotics in patients undergoing

cesarean section

Morrison JC,Coxwell WL,Kennedy

BS,Schreier PC,Wiser WL,Fish SA

Surg Gynecol

Obstet 1973 Mar 136 3 425-428

Pubmed/

Medline 27 SI NO Screening for urinary tract infection Asscher AW

J R Coll

Physicians Lond 1970 Apr 4 3 219-226

Pubmed/

Medline 28 SI NO Detection of urinary tract infections in pregnant women

Greenberg ND,Stamler J,Zackler

J,Andelman SL

Public Health

Rep 1965 Sep 80 9 805-811

CRD

DATABASE 29 NO A review of near patient testing in primary care

Hobbs FD, Delaney BC, Fitzmaurice

DA, Wilson S, Hyde CJ, Thorpe GH,

et al.

Health Technol

Assess 1997 1 5 1-229


Pág

ina5

9

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CRD

DATABASE 30 SI

SI

(duplicado)




Rouse DJ, Andrews WW,

Goldenberg RL, Owen J Obstet Gynecol 1995 86 1 119-123

CRD

DATABASE 31 SI NO

The cost-effectiveness of placing urinary tract infection

treatment over the counter Rubin N, Foxman B J Clin Epidemiol 1996 49 11

1315-

1321

CRD

DATABASE 32 NO

The Griess test: an inexpensive screening test for

asymptomatic bacteriuria in pregnancy

Mathews JE, George S, Mathews P,

Mathai E, Brahmadathan KN,

Seshadri L

Aust N Z J Obstet

Gynaecol 1998 38 4 407-410

CRD

DATABASE 33 NO

Outcomes from use of an evidence-based practice

guideline

Goode CJ, Tanaka DJ, Krugman M,

O'Connor P A, Bailey P, Deutchman

M, et al.

Nurs Econ 2000 18 4 202-207

CRD

DATABASE 34 SI NO

Management of urinary tract infection in general

practice: a cost-effectiveness analysis Fenwick EA, Briggs AH, Hawke CI Br J Gen Pract 2000 50 635-639

CRD

DATABASE 35 NO

The effect of unselected post-operative nutritional

supplementation on nutritional status and clinical

outcome of orthopaedic patients

Lawson RM, Doshi MK, Barton JR,

Cobden I Clin Nutr 2003 22 1 39-46

CRD

DATABASE 36 NO

All dysuria is local: a cost-effectiveness model for

designing site-specific management algorithms Rothberg MB, Wong JB J Gen Intern Med 2004 19

5 Part

1 433-443

CRD

DATABASE 37 NO

Cost-effectiveness of different treatment strategies with

intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent early-onset

group B streptococcal disease

van den Akker-van Marle ME,

Rijnders ME, van Dommelen P,

Fekkes M, van Wouwe JP, Amelink-

Verburg MP, eta al.

BJOG 2005 112 820-826

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Pag

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CRD

DATABASE 38 SI

Cost effectiveness of management strategies for urinary

tract infections: results from randomised controlled trial

Turner D, Little P, Raftery J, Turner

S, Smith H, Rumsby K, et al. BMJ 2010

340:

c346

Econlit 39 NO

Prenatal Development in Rural South Africa: Relationship

between Birth Weight and Access to Fathers and

Grandparents

Cunningham S, Elo I, Herbst K,

Hosegood V

Population

Studies 2010 Nov 64 3 229-246

Econlit 40 NO Do Teenagers Respond to HIV Risk Information?

Evidence from a Field Experiment in Kenya Dupas P

American

Economic

Journal: Applied

Economics

2012 Jan 27 3 1 1-34

Econlit 41 NO

De la exigencia de igualdad salarial a la polÍtica social

comunitaria de atención a la maternidad y la conciliación

laboral y familiar: Cuarenta años de promoción de la

igualdad laboral por el Tribunal de Justicia de las

Comunidades Europeas

Sanz Caballero S

Estudios De

Economia

Aplicada

2009 Dec 27 3 721-741

Econlit 42 NO Domestic Violence, Contraceptive Use, and Unwanted

Pregnancy in Rural India

Stephenson R, Koenig M, Acharya R,

Roy T

Studies In Family

Planning 2008 Sept 39 3 177-186

Econlit 43 NO The Demand for Sons Dahl G, Moretti E

Review Of

Economic

Studies

2008 Oct 75 4 1085-

1120

Econlit 44 NO The Effect of Antenatal Care on Professional Assistance

at Delivery in Rural India Mishra V, Retherford R

Population

Research And

Policy Review

2008 June 27 3 307-320


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1

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inas

Econlit 45 NO Explorations of the Effect of Experience on Preferences

for a Health-Care Service Neuman T, Neuman E, Neuman S

Journal Of Socio-

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Econlit 48 NO Use of Health Professionals for Obstetric Care in

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Econlit 58 NO Adolescent Pregnancy and Parenthood in South Africa Kaufman C, de Wet T, Stadler J Studies In Family

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Econlit 59 NO Impact of an Integrated Adolescent Reproductive Health

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Embase 74 SI SI

(duplicado)


pregnancy to prevent pyelonephritis: A cost-


Rouse DJ, Andrews WW,

Goldenberg RL, Owen J Obstet Gynecol 1995 86 1 119-123

Embase 75 SI NO

(duplicado)

Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A

decision and cost analysis Wadland WC, Plante DA J Fam Pract 1989 29 4 372-376


Pág

ina6

5

Anexo 2. Herramienta 19 – Plantilla de lectura crítica de literatura científica No.6 EE – Tamización de Bacteriuria Asintomática

Criterios de evaluación: Indique en

cada uno de los criterios de validez

interna la opción más apropiada (A,

B, C, D) y los comentarios.

¿En qué medida se cumple el

criterio?

A: Se cumple adecuadamente.

B: Se cumple parcialmente

C: No se cumple adecuadamente

D: No Sé

Comentarios

a) Artículo 1. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract

infections in an obstetric population. JAMA 1993 Oct; 270(16): 1971-1974.

EVALUACIÓN OBSERVACIONES

Sección 1. VALIDEZ INTERNA

1.1 ¿Se plantea en el estudio una pregunta clara y susceptible a ser

respondida? A

1.2 ¿Está clara la importancia económica de la cuestión? C No se explica textualmente en el artículo.

1.3 ¿La elección del tipo de diseño esta justificado? C No se justifica la elección del tipo de diseño.

1.4 ¿Se han incluido los costos relevantes desde el punto de vista del

estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? B

Se incluyeron únicamente los costos de las pruebas diagnósticas, y no se consideraron los costos de

los desenlaces en salud.

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6


1.5 ¿Se han incluido los resultados finales relevantes para responder a la

pregunta de estudio y se han medido y valorado en forma apropiada? C No se incluyeron los resultados finales de la salud de las gestantes.

1.6 ¿Es necesario prever los costos futuros y los resultados finales? ¿Se han

previsto adecuadamente? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español.

1.7 ¿Se han precipitado las presuposiciones asumidas y ha llevado a cabo

un análisis? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español.

1.8 ¿Se ha presentado en forma explícita la regla de decisión utilizada y se

han comparado los costos incrementales y los resultados finales? A

1.9 ¿Los resultados proporcionan información relevante para los

planificadores sanitarios? B

Si. Sin embargo, la información suministrada es parcial ya que la evaluación no incluye desenlaces

fuertes sobre la salud de las gestantes y el recién nacido.

Sección 2. VALORACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

2.1 ¿El estudio es una evaluación económica o un análisis de costos? Evaluación económica completa.

2.2 ¿Cuál es su opinión sobre la calidad de la ejecución del estudio?

(codifique la respuesta con .++,+ ó -) (-)

No es explicito el árbol de decisión y no se incluyeron resultados finales en la salud de las gestantes,

derivado de la realización de las pruebas diagnósticas.

2.3 ¿Los resultados de este estudio son directamente aplicables al grupo

de pacientes a los que va aplicada esta guía? C

Sección 3. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

3.1 ¿Qué intervención se evalúa en este estudio? A Tamización con urocultivo vs. tira reactiva.

3.2 ¿De qué tipo de estudio se trata (análisis de costo-beneficio, estudio de

costo utilidad, etc.)? A Análisis de costo-efectividad.

3.3 ¿Cuántos pacientes participaron en el estudio? A 1047 gestantes.

3.4 ¿Cuál fue la escala para medir el costo-beneficio incremental? B Si considera el costo incremental, pero no el costo efectividad incremental.


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7


3.5 ¿Se presenta alguna medida estadística de incertidumbre?

Ej.: intervalos de confianza, otros. C No se utilizan medidas estadísticas de incertidumbre.

3.6 ¿Cuáles son las características de la población de estudio? Ej.: edad,

sexo, características de la enfermedad en la población, prevalencia de la

enfermedad, etc....

A

93% de mujeres blancas; de la población mayor de 25 años, 24,8% tenían 16 años o más de

escolaridad (comparado con la media de 16,3% para Estados Unidos. La mediana del ingreso familiar

de estas mujeres es ligeramente más alto que el promedio nacional.

3.7 ¿Cuáles son las características del entorno en el que se llevó a cabo el

estudio? Ej.: rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios,

consulta general, comunidad.

A

1047 pacientes consecutivas para primer control prenatal.

3.8 ¿Cuántos grupos-centros participan en el estudio? si el estudio se lleva

a cabo en más de un grupo de pacientes o en más de un centro indique

cuantos.

A Un solo centro (Departments of Obstetrics and Gynecology and Family Medicine at the Mayo Clinic,

Rochester, Minn).

3.9 ¿Cómo se financia el estudio? A

From the Departments of Family Medicine (Drs Bachman and Timmerman) and Obstetrics and Gyne-

cology (Dr Heise) and the Section of Biostatistics (Mr Naessens), Mayo Clinic and Mayo Foundation,

Rochester, Minn.

3.10 ¿Plantea este estudio algún problema en particular? Anote cualquier

comentario general sobre los resultados del estudio y sus implicaciones. C No.

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8

b) Artículo 2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care: routine care for the healthy

pregnant woman. Clinical Guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008.




respondida? A

Si. El propósito del modelo fue comparar la costo –efectividad de dos métodos de tamización para

BAS.

1.2 ¿Está clara la importancia económica de la cuestión? A

La BAS no tratada puede conducir a pielonefritis, patología que incrementa la tasa de partos

pretérmino. La tamización de BAS permite tratar a las mujeres para dicha infección, prevenir casos

de pieolnefritis y prevenir los costos y consecuencias de un parto pretérmino.


1.4 ¿Se han incluido los costos relevantes desde el punto de vista del

estudio y se han medido y valorado de forma apropiada? A

Si. Se incluyo el costos de las alternativas diagnosticas de interés, el costo de la pielonefritis y el

nacimiento pretermito.


pregunta de estudio y se han medido y valorado en forma apropiada? A Si. Los resultados finales considerados fueron la pielonefritis y el nacimiento pretermito.


previsto adecuadamente? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español


un análisis? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español



El ICER mostro que, cuando se toman en cuenta los costos de tratar los parto pretérmino, la tira

reactiva podría costar £32,357 adicionales por cada caso de parto pretérmino evitado.

1.9 ¿Los resultados proporcionan información relevante para los B Si. Los resultados del estudio indican mayores beneficios de realizar el cultivo de orina a la población


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9


planificadores sanitarios? gestantes.


2.1 ¿El estudio es una evaluación económica o un análisis de costos? Evaluación económica completa.


(codifique la respuesta con .++,+ ó -) (+) No es explicito el árbol de decisión.


de pacientes a los que va aplicada esta guía? C No. Los costos no pueden ser aplicables directamente al contexto colombiano.


3.1 ¿Qué intervención se evalúa en este estudio? A Tamización con urocultivo vs. tira reactiva.

3.2 ¿De qué tipo de estudio se trata (análisis de costo-beneficio,

estudio de costo utilidad, etc.).? A Análisis de costo-efectividad.

3.3 ¿Cuántos pacientes participaron en el estudio? A Estudio hipotético.

3.4 ¿Cuál fue la escala para medir el costo-beneficio incremental? A

El ICER mostro que, cuando se toman en cuenta los costos de tratar los parto pretérmino, la tira

reactiva podría costar £32,357 adicionales por cada caso de parto pretérmino evitado.

3.5 ¿Se presenta alguna medida estadística de incertidumbre? Ej.:

intervalos de confianza, otros. A

Sensibilidad de la tira reactiva, prevalencia de la pielonefritis entre las mujeres que fueron tratadas

para BAS, costos de parto pretérmino, y prevalencia de parto pretérmino.



enfermedad, etc....

A

Prevalencia de pielonefritis 0,04 (con tratamiento); prevalencia de pielonefritis 0,19 (sin

tratamiento); prevalencia de parto pretérmino 0,088 (con tratamiento) ); prevalencia de parto

pretérmino 0,155 (sin tratamiento).

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0





C Cohorte hipotética.



cuantos.

C Cohorte hipotética.

3.9 ¿Cómo se financia el estudio? A National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).



c) Artículo 3. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy

to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol 1995; 86(1): 119-123.




respondida? A

Si. Comparar la costo efectividad y costo beneficio, de dos estrategias de tamización de bacteriuria

asintomática.

1.2 ¿Está clara la importancia económica de la cuestión? A

Si. El estudio señala que aunque la tamización y el tratamiento de la bacteriuria asintomática en

mujeres gestantes es recomendada, no se ha establecido un método optimo de tamización, lo que

hace que la pregunta en cuestión presente una alta importancia económica


1.4 ¿Se han incluido los costos relevantes desde el punto de vista del A Si. Se incluyo el costos de las alternativas diagnosticas de interés y el costo de la pielnoefritis.


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1


estudio y se han medido y valorado de forma apropiada?


pregunta de estudio y se han medido y valorado en forma apropiada? A

Si. Se considero como resultados final la pielonefritis.


previsto adecuadamente? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español


un análisis? Esta pregunta no está bien formulada. Es una traducción literal que no tiene sentido en español



Como criterios de decisión se tuvo en cuenta el costo de prevenir un caso de pielonefritis y el costo

efectividad incremental , así como el costo promedio de prevenir un caso adicional de pielonefritis

con las alternativas de tamización consideradas.

1.9 ¿Los resultados proporcionan información relevante para los

planificadores sanitarios? B

Parcialmente. Aunque se concluye que es costo efectiva la tamización con dipstick, se señala que

dependiendo de la prevalencia de la bacteriuria asintomática y de la frecuencia de pielonefritis,

puede ser benéfica la tamización por medio del cultivo de orina.


2.1 ¿El estudio es una evaluación económica o un análisis de costos? Evaluación económica completa


(codifique la respuesta con .++,+ ó -) (+) No es explicito el árbol de decisión


de pacientes a los que va aplicada esta guía? C

No. Los costos no pueden ser aplicables directamente al contexto colombiano, por lo cual los

resultados del estudio no son transferibles.


3.1 ¿Qué intervención se evalúa en este estudio? A Si. El estudio compara dos alternativas de tamización cultivo de orina vs. tira reactiva

3.2 ¿De qué tipo de estudio se trata (análisis de costo-beneficio, A Análisis de costo efectividad y costo beneficio

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2


estudio de costo utilidad, etc.).?

3.3 ¿Cuántos pacientes participaron en el estudio? A Cohorte hipotética de 1000 gestantes

3.4 ¿Cuál fue la escala para medir el costo-beneficio incremental? C

Como criterios de decisión se tuvo en cuenta el costo de prevenir un caso de pielonefritis y el costo

efectividad incremental , así como el costo promedio de prevenir un caso adicional de pielonefritis

con las alternativas de tamización consideradas.

3.5 ¿Se presenta alguna medida estadística de incertidumbre?

Ej.: intervalos de confianza, otros. A

Si. Se realiza análisis de sensibilidad teniendo en cuenta las características operativas de las pruebas,

la prevalencia y los costos.



enfermedad, etc....

A

Cohorte hipotética de 1000 gestantes. Prevalencia de bacteriuria asintomática de 6%. Incidencia de

pielonefritis sin tratamiento es de 23,2 por 1000 gestantes, con tira reactiva de 16,2 y con cultivo de

orina es de 11,2




A Es una cohorte hipotética basada en literatura publicada



cuantos.

A Es una cohorte hipotética basada en literatura publicada

3.9 ¿Cómo se financia el estudio? A Agency for Health Policy Research de Estados Unidos



costo efectividad de las pruebas de tamizaciÓn de bacteriuria asintomÁtica durante la gestaciÓn

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pielonefritis evitados

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pruebas de tamizacin

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