Las tecnologías y los programas de tamizaciónEvidencia en tamización

Carolina Wiesner C., MD., MsC.Cátedra de Prevención 20 de Mayo de 2014

ConceptosLa detección temprana:Identificar y atender población sintomática o que presentan signos incipientes de la enfermedad.

La tamización:Práctica rutinaria de exámenes en población asintomática definida de acuerdo con el perfil de riesgo.

Base poblacional en donde se pretende alcanzar a toda la población objeto.

Base institucional (oportunista) en donde se vincula al programa únicamente personas que entran en contacto con los servicios de salud de forma espontánea.

Plan Decenal para el control del cáncer, 2012.

Objetivos

Identificar lesiones pre-neoplásicas para realizar el tratamiento: prevención secundaria del cáncer.

Reducir el estado clínico en el momento del diagnóstico para lograr:– Mayor tasa de curación.

– Reducción en la mortalidad por cáncer.

Distribución de factores contribuyentes a las tendencias en mortalidad por cáncer de colon – Estados Unidos; 1975–2000

NCI Annual report to the Nation on the status of cancer 2006. Special feature on colorrectal cancer

Diagnóstico, detección temprana y tamización de cáncer

World Cancer Report, 2014.

Problemas– El cáncer es una enfermedad neoplásica de curso letal,

heterogénea con múltiples rutas.– Cánceres indolentes-definición estadística.

• El tamizaje es nocivo.– La tamización y la detección temprana tienen siempre beneficios.

¿Ca de pulmón?– Desarrollo tecnológico:

• Tensión arterial• Mamografía• Test genéticos y biomarcadores.

– Detección temprana con tamización y la mirada molecular desdibuja los límites entre lo normal y lo patológico.

Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Heterogeneidad en el proceso del cáncer

Enfermedad adecuada

• Problema de salud pública– Prevalencia, incidencia, mortalidad.

• Conocimiento de la historia natural.Fase pre clínica detectable. No necesariamente precursores.

– Cáncer de rápido crecimiento: el tamizaje es pobremente efectivo. • Pulmón.

– Crecimiento lento con largo periodo de latencia con lesión pre-neoplásica el tamizaje es efectivo

• Cuello uterino. Frecuencia en la tamización podría ser baja.• Colón.

• Beneficios del tratamiento temprano

Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).

Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Enfermedades candidatas

• EstómagoCuello uterinoMamaColón y recto• Próstata• Leucemias

¿Prueba adecuada?

GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL

Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias.Convocatoria 500/2009. Instituto Nacional de

Cancerología ESE y Fedesalud. GAI2013

Análisis de la evidencia

Análisis de la Prueba adecuada

– Válida • Sensibilidad-especificidad

– Falsos positivos-• Evaluación: estadio -supervivencia

– Evaluación de sesgos• Evaluación: mortalidad

– Segura• Beneficios superan los daños potenciales

– Aceptable– Factible

• Técnico• Financiero

SensibilidadCapacidad de la prueba de detectar los verdaderamente enfermos.

EspecificidadCapacidad de la prueba de detectar los verdaderamente sanos

¿ Quienes se benefician de un programa de tamizaje?

Int J Cancer, 2009.

No es posible conocer la sensibilidad de las pruebas si no se realizan estudios especiales

Sensibilidad de la citología para NIC 2

Cusick et al IJC, 2006

La citología de cuello uterinoen Colombia

-Análisis variabilidad interobservador-

Murillo R, Wiesner C, salud pública de méxico 2011

Sesgos en la detección temprana y tamización de cáncer

World Cancer Report, 2014.

• Sesgo de muestreo según crecimiento tumor– Los tumores de crecimiento rápido se detectan clínicamente, los

lentos por tamización.• Anticipación

– Los tumores detectados por tamización tendrán una mayor supervivencia.

• Participación– Las personas que participan en la tamización se preocupan mas por la salud que aquellos que no participan

• Sobre-diagnóstico– En la tamización se identifica con frecuencias mas cánceres indolentes

Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950-1999

0

5

10

15

20

25

30

35

1950 1957 1964 1971 1978 1985 1992 1999

Año

TAE

por 1

00.00

0

UK

Canadá

USA

Suecia

Finlandia

J apón

Colombia

Miller A; 2004

Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el

tratamiento

Berry D et al. NEJM; 2005

Ensayo de tamización en Canadá

Miller, A. BMJ, 2014.

Tamización con mamografía vs examen clínico, 25 años de seguimiento

SupervivenciaMomento del diagnóstico a muerte por cáncer de mama, por otra causa. Análisis estratificado

Tumores palpables:– Mamografía 66,3%– Examen Clínico 62,8%

Tamaño de tumor – Tumor < 1cm: 75% – Tumor >2 cm: 54%

Intervención– Mamografía:

70,6%– Control: 62,8%

Sobre diagnóstico mamografía22% de todos los casos de cáncer detectados

).

Miller A B et al. BMJ 2014;348:bmj.g366

©2014 by British Medical Journal Publishing Group

Mortalidad por cáncer de mama en el grupo mamografía y control

Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950-1999

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1950 1957 1964 1971 1978 1985 1992 1999

Año

TAE

por 1

00.00

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UK

Canadá

USA

Suecia

Finlandia

J apón

Colombia

Miller A; 2004

Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el

tratamiento

Berry D et al. NEJM; 2005

Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Dos patrones de evidencia del incremento en la tasa de diagnóstico

Trends in Cancer Incidence and Death Rates bySex, United States, 1975 to 2010.

Cancer Statistics, 2014. CA CANCER J CLIN 2014

Incidencia y mortalidad observada por edad y raza USA, 1975-2007

Incidencia cáncer de cuello uterinodiferentes países, 1980-2005

Cáncer de Cuello uterinoMetas

MetaReducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino: a 5.5 por 100.000 mujeres en 2021.

Mortalidad por cáncer de cuello uterino, Colombia, 2004-2010

9,79,4

8,8 8,7 8,58,0 7,9

0

2

4

6

8

10

12

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

TAE*

*TAE por 100.000 mujeres

Fuente: DANE- INC Grupo vigilancia epidemiológica

Tamización cáncer de cuello uterino

1. Guía basada en la evidencia,2007.2. CRES Acuerdo 029 de 2011

Estrategias alternativas a la citología:• VPH

o Biología molecular. o Alta sensibilidado Triage con citologíao No de visitas

• Ver y tratar.o Sensibilidad mayor a la citología.o Operador dependienteo Enfermeras- poca infraestructurao Control de calidad

VPHVer y tratar

Citología en los otros departamentos

Nuevas estrategias de tamización

Murillo R, et al , 2012

Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Dillner, J. et al. BMJ 2008;337:a1754

Fig 2 Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN3+ for women according to baseline test results in first 72 months of follow-up, excluding Denmark and Tubingen

Incidencia acumulada de NIC3+ después de 6 años de seguimiento.

Estudios Europeos

Metanálisis de sensibilidad HC2 en tamizaje primario en países en desarrollo y desarrollados (49 e)

Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement 5 2012 F89l

Meta análisis de la sensibilidad para detectar NIC3+ en tamización primaria utilizando otras pruebas diferentes a CH2

• HC2 (DNA, whole genome, non amplified, 13 types)

• COBAS (DNA, RT-PCR 14 types) • Abbott (DNA, RT-PCR, GP5 GP6, 14

types) • Cervista (DNA, 14 types)• Aptima (RNA, reverse transcription 14

types)

Diferentes pruebas tamizaje primario Meta análisis de sensibilidad NIC3+ en tamizaje primario diferentes pruebas

Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement 5 2012 F89l

Comparación de diferentes estrategias de tamización

Cox J, Castle P; AJOG, 2013

El numero total de colposcopias para detectar un NIC2+ es un indicador de daño psicológico, físico: sobre-tratamiento y efectos a largo plazo.

ACS/ASCCP/ASCP)

Estudio piloto para la introducción de programas de tmización de cáncer de cuello uterino basados en las

pruebas de VPH

Diseño del estudioEnsayo comunitario

Brazo intervención20.000 mujeres a reclutar

Brazo control20.000 mujeres a reclutar

Entrenamiento en VPHy citologíaEntrenamiento en citologia

Tamización con citología Tamización con VPH (CH2)

Colposcopia - Tratamiento Triage – ColposcopiaTratamiento

Seguimiento 3 añosSeguimiento 3 años

Comparación de resultados In situ/invasorEfectos secundarios

Consentimientoinformado

Pruebas y programa

Invitación, registro,seguimiento, QC, etc.

Incidencia cáncerIncidencia NIC2+

6 municipiosaleatorizados

Tamización con VPH en ColombiaTamaño de muestra= 40,000

Reclutamiento Agosto/2013 = 25.046 (62.6%)

Citología11887 (47.5%)

Citología +571 (4.8%)/(4.8%)

Colposcopia466 (81.6%)

VPH13159 (52.5%)

Citología -10956 (92.3%)

VPH-9485 (72.1%)

VPH+1264 (9.6%)

Colposcopia346 (67.4%)

Biopsias 345 Biopsias 475

NIC2+ 56

Mujeres tamizadas11872 (99.9%)

Mujeres tamizadas13140 (99.9%)

Citología +513 (44.0%)/(3.9%)

Citología -653 (56.0%)

NIC2+ 80

Basado en datos preliminaresNo publicado

Atrofia (69)

Seguimiento 18 m89 (13.6%)

VPH+40 (44.9%)

VPH-49 (55.1%)

Técnicas de inspección visual

VIA-VILI 7792 (100,0)

Cryotherapy 672 (100,0)

Received Treatment No data

VIA-VILI + 918 (11,7)

VIA VILI - 6874 (88,2)

Cryo eligible 672 (73,2) (8,6)

Referred to Gynecologist

156 (16,0)(2,0)

VIA-VILI in ColombiaProcedencia, edad y antecedente de citología, entre mujeres tamizadas con VIA-VILI, Colombia 2011-2012

Región N %Amazonas 1151 14,8Buenaventura 2423 31,1Caqueta 2269 29,1Guajira 705 9,0Tumaco 1244 16,0Total 7792 100,0Grupo de Edad N %a) Menor de 30 años 1527 19,6b) 30 a 40 años 3848 49,4c) 41 a 50 años 1889 24,2d) Mayor de 50 años 470 6,0e) Sin dato 58 0,7Total 7792 100,0Citología Previa N %No 1312 16,8Si en los últimos 3 años 5936 76,2Si hace más de tres años 357 4,6Sin información 187 2,4Total 7792 100,0

Recomendaciones para tamización en cáncer

INC, Minsalud, Colciencias, GAI, 2013.

PATOLOGIA PRUEBA EDAD (años) ESQUEMACUELLO UTERINO Citologia 21-69 1,1,3

Prueba VPH 30-69 5 añosVer y tratar 30-50 3 años

MAMA Mamografía 50-69 2 añosExamen clínico 40-69 AnualAuotexamen > 20 Mensual

PROSTATA-OPORTUNIDAD Tacto rectal > 50PSA > 50 5 años

COLON Y RECTO Sangre oculta 50-75 2 añosColonoscopia 50-75 10 añosColonoscopia* 40 5 años

* Personas de riesgo: antecendente familiar

Organización de un programa de tamización

1. Política explícita, con edades, métodos e intervalos2. Población objeto definida3. Infraestructura para diagnóstico y tratamiento5. Estructura aseguramiento calidad 6. Métodos para identificar la ocurrencia de la enfermedad.7. Equipo responsable de implementación

Fuente: IARC, Cervix Cancer Screening, 2005

Conclusiones1. El impacto de la tamización no se evalúa en termino de incremento

en al tasa de detección de la enfermedad en estadios temprano ni en la supervivencia sino en la reducción de la mortalidad.

2. La tamización en cáncer genera beneficios; es necesario establecer estrategias y estudios que permitan medir los daños por falsos positivos y negativos, cánceres indolentes, sobre tratamiento y los costos sociales y económicos.

3. Las nuevas alternativas para tamización en cáncer de cuello uterino abren nuevas perspectivas para el incremento en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

4. Un elemento central en la tamización es la organización de los programas de tamización, coordinación entre actores, cultura de trabajo en equipo y la generación de conocimiento.

¡ Muchas gracias !