corso di laurea scienze ostetriche neonato pretermine · grave oligo o polidramnios preeclampsia...

Maria Serenella Pignotti

Facoltà di Medicina

Corso di Laurea Scienze Ostetriche

Neonato Neonato PreterminePretermine

Dott.ssa Maria Serenella Pignotti


Capacità di vita

autonoma

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTO

PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA


Epoca gestazionale al parto

37 settimane 42 settimane

10% 85% 5%


Frequenza relativa della

prematurità

1,7< 32.0

8,3tra 32.0-36.6

90> 37.0 settimane

%EPOCA DI PARTO


Prematurità = malattia pervasiva

• Il nascer prematuro, più che una malattia, è

una condizione con ripercussioni in tutti gli

organi ed apparati, per tutta la vita.

• Le conseguenze possono essere immediate, e

successive fino ad interessare la vita adulta

• Molte malattie dell’adulto gettano le loro basi

nella prematurità.


Conseguenze del parto prematuro


Parto prematuro spontaneo• Definizione: parto < 37.0 settimane

• Spontaneo / provocato

• Frequenza: 10-12% dei parti (< 32 settimane 2%)

• Eziologia: eterogenea (idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre)

• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale

• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici

• Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, screening ecografico


Prevenzione del parto prematuro

• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a

rischio

• Stili di vita adeguati

• Cerchiaggio cervicale

• Progesterone vaginale


Neonato preterminein base all’età gestazionale

Neonato di età

gestazionale

inferiore alle 37

settimane

complete

(< 37.0)


• Neonato di basso peso

LBWLBW < 2500 g

• Neonato di peso molto basso

VLBWVLBW < 1500 g

• Neonato di peso molto molto basso

VVLBW VVLBW < 1000 g

• Neonato di peso estremamente basso

ELBWELBW < 750 g Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso

alla nascitaalla nascitaalla nascitaalla nascita


• Neonato AGAAGA(appropriate for gestational age)

peso compreso tra 10-90°centile

• Neonato SGASGA(small for gestational age)

peso inferiore al 10°centile

• Neonato LGALGA(large for gestational age)

peso superiore al 90°centile

Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso Se si considera il peso in rapporto allin rapporto allin rapporto allin rapporto all’’’’etetetetàààà

gestazionalegestazionalegestazionalegestazionale


Neonato di basso peso

Il basso peso alla nascita può esser dovuto a:

� ritardo di accrescimento intrauterino - SGA (<

del 10°centile)

� gestazione più breve - Pretermine (circa

2/3 dei neonati di basso peso)

� entrambi i fattori


•• LBWLBW 5-10% di tutti i neonati

•• VLBW VLBW 2-3% di tutti i neonati

• VVLBWVVLBW < 1% di tutti i neonati


PreterminePretermine

Neonato di etàgestazionale inferiore alle 37 settimane complete (259 gg)


Definizioni internazionali

•Pretermine < o = 36.6

•Late Preterm 34.0→36.6

•Medium preterm < 33.6

•Very Preterm < 32.0

•Extremely preterm < 28.0


Incidenza dei nati pretermine = 5-7% (12%) dei nati vivi

In aumento rispetto al passato per:-gravidanze multiple (indotte)-riproduzione assistita-interventi ostetrici-aumento della sopravvivenza

1. Travaglio spontaneo 2. Rottura delle membrane 3. Gravidanze multiple4. Gestosi 5. Incompetenza

cervicale/malformazioni uterine6. Emorragie antepartum7. IURG


Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al Organizzazione dei servizi di assistenza al neonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonato

EfficienzaNella

organizzazione

Accessoequo

Efficaciaclinica


Livelli di cure• Il livello di cure è inversamente proporzionale all’EG ed al p.n.

Special careSpecial care= nutrizione a

gavage, mantenimento della temperatura, monitoraggio respiratorio

High High dependencydependency carecare=

monitoraggio continuo, ossigeno, nutrizione parenterale

Intensive careIntensive care= IMV,

surfactant, supporto di altri organi

Livello 1Cure speciali

Rianimazione e stabilizzazione

Livello 2Cure intensive brevi

Cure di alta specialità

Livello 3totalità di servizi

Trasportoneonatale


>= 32 EG o con pn > 1500 g hanno solo

� bisogno di cure speciali per iniziare la alimentazione orale

� raggiungere il peso per essere

dimessiLe nursery possono essere solo servizi

di cure transizionali per permettere alle madri di stare coi loro figli ed allattare

I neonati meno maturi o più malatipossono aver bisogno di cure subintensive per giorni o settimane (trattamenti con O2 per lievi RDS o TPN)

Pochi pretermine hanno necessità di TIN, sono quello 0,5% nato prima delle 30-32 EG

(IMV per RDS grave, supporto emodinamico)


Parto pretermine

�� SpontaneoSpontaneo

1. inizio delle contrazioni

� rottura delle membrane

�� IndottoIndotto vaginale o cesareo

� Per indicazioni materne

( ipertensione progressiva, incompetenza cervicale….)

� Per indicazioni fetali

(stress fetale, infezioni, scarsa crescita, oligoidramnios)


Cause

• Inizio spontaneo del travaglio (50%)

• Rottura spontanea delle membrane (30%)

• Iatrogena (cause materne o fetali)


Fattori di rischio maternimaternimaterni per parto

prematuro• malattie acute o croniche

• età < 16, > 35

• razza nera

• peso materno troppo basso o incremento incongruo

• livello socio-economico

• malnutrizione

• attività fisica

• abuso di alcool o stupefacenti

• fumo di tabacco

• soggiorno ad alte altitudini (> 1500 m)


Fattori di rischio ostetriciostetriciostetrici per parto

prematuro• Parità• Gravidanza multipla

• Anamnesi positiva per aborti e parti pretermine

• Poli-oligoidramnios

• Malformazioni uterine• Miomi

• Incompetenza della cervice uterina

• Patologia placentare

• PROM• Travaglio pretermine

• Infezioni


Fattori di rischio fetalifetalifetali per parto

prematuro

• Sesso femminile

• Sofferenza fetale

• Anomalie fetali

• Eritroblastosi

• Gemellarità


Argomenti ostetrici nella nascita pretermineArgomenti ostetrici nella nascita pretermine

Prevenzione: tocoliticitrattamento antibioticocerchiaggio

CTGcardiotocogramma

Doppler dell’arteria ombelicale

Doppler dell’arteriacerebrale media

Valutazione della circonferenza addominale

Valutazione della circonferenza addominale


Benessere fetale

Età gestazionale

Condizioni materne

Disponibilità della TIN

Desideri dei genitori

Decisione del tempo e tipoDi parto


Steroidi prenataliSteroidi prenatali

• Unico intervento prenatale che si è dimostrato valido nella prevenzione della mortalità e della morbosità del bambino pretermine

• Inducono PC forse attraverso una stimolazione all’atrofia neuronale

• Indicato un unico corso tra le 24 e le 34 settimane EG


Rianimazione del pretermine e del neonato di basso peso


InfantInfant bornborn at the at the thresholdthreshold of of

viabilityviability

• La prognosi

complessiva al di

sotto delle 26 EG

rimane estremamente

scarsa

Se la rianimazione non

ha successo, o se

non si intende farla

� cure cure

compassionevolicompassionevoli

• Calore

• Dignità

• Contatto umano

• Sollievo dal dolore


ExtremelyExtremely immature immature infantinfant

““InfantInfant of of uncertainuncertainviabilityviability””

Ogni nato vivo con una età gestazionale tra le 22 e le 25 settimane, di peso compreso tra i 400 ed i 600 grammi

Kraybill 2003


La zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitLa zona di incerta vivibilitàààà

The zone of The zone of The zone of The zone of uncertainuncertainuncertainuncertain viabilityviabilityviabilityviability

It can be defined as the zone below which long term survivalis presently impossible and above which, given appropriate intensive care, survival isreasonably possible, althoughnot assured. At present, this zone isbetween 22-25 weeks of gestation

(400-600 g)


Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge fromfrom

hospital hospital forfor infantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671

Wood NS et al: “NeurologicNeurologic and and developmentaldevelopmental disabilitydisability after after extremextremelyely pretermpreterm birthbirth”

N Engl J Med 2000;343:378-4

Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge fromfrom hospital hospital forforinfantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671Wood NS et al: “NeurologicNeurologic and and developmentaldevelopmental disabilitydisability after after extremelyextremelypretermpreterm birthbirth”Engl J Med 2000;343:378-4

Marlow N et al: “NeurologicNeurologic and and DevelopmentalDevelopmental disabilitydisabilityAt At sixsix yearsyears of of ageage after after extremelyextremely pretermpreterm birthbirth. N Engl J Med 2005,352(1):9-17


Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes toto dischargedischarge

fromfrom hospital hospital forfor infantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671

Wood NS et al: “Neurologic and Neurologic and developmentaldevelopmental disabilitydisabilityafter after extremelyextremely preterm birthpreterm birth”

N Engl J Med 2000;343:378-4

• Tutti i nati tra le 20-25 EG

• tra marzo e dicembre ‘95

• in tutti i 276 punti nascita della GB


Destino delle gravidanze tra le 20 e le Destino delle gravidanze tra le 20 e le 25 EG25 EG

morti in

TIN

12%

morti in

sala

9%

dimessi

8%

nati morti

71%


OutcomeOutcome a 30 mesi di eta 30 mesi di etàà correttacorretta

morti

2%

esclusi

1%

sani

49%

handicap

25%

handicap

severi

23%


Outcome più comune per le gravidanze che terminano tra le 20 e le 25 EG ⇒ nato morto o la morte prima dell’ammissione in TIN 70%

• morti prima della dimissione 12%

dimissione 8%

• muore prima dei 2 1/2 anni 1%

• tra i sopravvissuti

1/2 ha handicap (50% gravi)

1/2 è sano (=3%)


0%0%0%0%

20%20%20%20%

40%40%40%40%

60%60%60%60%

80%80%80%80%

100%100%100%100%

20-22 E

G

23 EG

24 EG

25 EG

sopravvivenza alla dimissione

mortalità in sala parto

segni Vitali alla nascita


Principali problematiche

La prematurità estrema compromette gravemente lo sviluppo anatomo-funzionale di tutti gli organi


Il trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonataleIl trasporto protetto neonatale


• Stabilizzare prima di partire

• Minimizzare le perdite di calore

• Equipaggiamento completo

• Comunicazione e documentazione

• Sicurezza dello staff


Indicazioni al trasferimento antenatalead centro di III° livello

� Minaccia di parto pretermine <32 sett� Gravidanza gemellare <34 sett� Grave IUGR <34 sett� Anomalie congenite fetali� Gravi incompatibilità di gruppo sanguigno/RH� Idrope fetale� Grave oligo o polidramnios� Preeclampsia grave o HELLP syndrome� Malattie metaboliche fetali� Gravi malattie materne (nefropatie, grave ipertensione, diabete,ecc.)

Società Italiana di Medicina Perinatale: Requisiti e raccomandazioni per l'assistenza perinatale” 3a ed. SEE Firenze, 1999.


Condizioni che richiedono il trasferimentoad un centro di III° livello

• Patologia respiratoria con necessità di assistenza ventilatoria

• Basso peso alla nascita <1500 g e/o età gestazionale < 32 settimane

• Patologia chirurgica, con necessità di cure intensive

• Compromissione delle funzioni vitali che richieda interventi diagnostici o terapeutici invasivi e/o complessi

• Sindrome ipossico-ischemica di II-III grado

• Necessità di particolari indagini strumentali


TRASPORTO IN UTERO

CONTROINDICAZIONI

• Travaglio in stato avanzato

• Distacco di placenta eo sanguinamento imponente

• Crisi eclamptica a rischio di convulsioni

• Pericolo immediato di vita per la madre o il neonato

Migliore prognosi per il neonato, ma peggiore per la madreDolaney-Black et al., 1989

Alta incidenza di complicanze ostetriche durante il T.I.U.Ryan et al., 1989Elliot et al 1996

�

�


TermoregolazioneTermoregolazione

• Scarsi depositi

• Ridotta capacità di assumere nutrienti

• Alto rapporto superficie cutanea/massa corporea

• Sottigliezza epidermide

• Scarso tessuto sottocutaneo

• Necessità di manovre assistenziali complesse

• Presenza di problemi polmonari e cardiocircolatori


STABILIZZAZIONE TERMICA

John Zahorsky, M.D.St.Louis, 1905

“The extreme susceptibility of the premature infant to atmospheric changes in temperature make the problem of the heat supply one of the most important in their care”


TermoregolazioneTermoregolazione

• Necessità di ambiente termicamente neutro, in cui i processi di produzione e dispersione di calore e quindi lo stress metabolico ed il consumo di ossigeno sono ridotti al minimo


Complicazioni Complicazioni

respiratorierespiratorie

Deficit di surfactant

� Malattia delle membrane

ialine = incidenza inversamente

proporzionale alla EG (profilassi alla madre con bentelan)

� Apnea

� Perdite di Aria

extraalveolari

� Malattia polmonare

cronica


Patogenesi della RDSPatogenesi della RDSPatogenesi della RDSPatogenesi della RDS Fattori di rischioFattori di rischio

•Sesso maschile•Razza bianca•Diabete materno•Asfissia perinatale•Ipotermia•Gravidanze multifetali•Taglio cesareo

Surfactant : complessa mistura di fosfolipidi e proteine che riduce la tensione superficiale e mantiene la stabilità alveolare. La produzione comincia dalle 22-24 EG, ma è raggiunta intorno alle 30-32.È matura dalle 34 EG.

ClinicaPeggioramento delle condizioni respiratorie.Dispnea, tachipnea, rientramenti toracici, ipossiemia, ipercapnia, acidosi. Se non trattato, il piccolo si affatica e presenta apnea, fino all’esaurimento.


Prevenzione:

Steroidi antenatali�40% mortalità, RDS, HIV

Terapia:

Surfactant esogeno endotracheale.�40% mortalità�30% al 65% del rischio di pneumotorace

Ventilazione meccanicaScopo � trattare l’ipossiemia e l’ipercapniaminimizzando il trauma polmonare e la tossicitàda ossigeno

Pressione positiva continuaPressione positiva costante di fine espirazione


Complicazioni a lungo termine

Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica(displasia broncopolmonare)

“necessità di supporto ventilatorio o di ossigeno a 36 settimane EG”

Rischio proporzionale alla gravità della prematurità, alla durata della IMV e della O2 terapia


Raccolte aeree extra-alveolari

Aria in spazi cui Aria in spazi cui

non dovrebbe non dovrebbe

starestare :

• Interstizio polmonare

• Pericardio

• Pleura

• Sottocutaneo

• Peritoneo

• scroto

• Enfisema interstiziale

• Pneumopericardio

• Pneumotorace

• Enfisema interstiziale

del collo

• Pneumoperitoneo

• Pneumoscroto


Enfisema interstiziale

pneumotorace

pneumopericardio


Attrezzatura


Al paziente

Pescaggio 2-3 cmH2O

BoulauBottiglia singola con valvola (unidirezionale) ad acqua.

Doppia bottiglia

Aspirazione continua a pressione controllata..


Pleurevac


5° spazio intercostale

Emitorace sollevato Linea ascellare media


Infiltrazione di anestetico locale


Retinopatia Retinopatia

della della

prematuritprematuritàà

Lesione retinica che colpisce i neonati Al di sotto delle 32 EG o dei 1500 g, è dovuta al danno da ossigeno sulla retina immatura che causa una crescita tortuosa ed anomala dei piccoli vasi retinici immaturi, che poi vanno incontro a riassorbimento con fibrosi e retrazione che può portare a distacco di retina e cecità


Stadio I

Stadio II


Stadio III

Stadio IV


Stadio V


ROP Plus Disease

Dilatazione e tortuosità dei vasi

retinici posteriori


Danno uditivoDanno uditivo • Circa il 3% dei

pretermine al di sotto

delle 28 EG richiede

un aiuto

• Molti altri hanno

deficit più lievi

• Etiologia

multifattoriale

DifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltDifficoltàààààààà scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche scolastiche � > del 50% dei pretermine < 28 EG ha bisogno di sostegno scolastico�QI una media di 10 punti più basso rispetto ai nati a termine�Difficoltà di apprendimento (matematica e lettura)


Complicazioni

NeurologicheNeurologiche

� Emorragia

endocranica

� Leucomalacia

periventricolare

� Retinopatia della

prematurità

� Deficit sensoriali


LeucomalaciaLeucomalacia

periventricolareperiventricolarelesione della sostanza bianca periventricolare usualmente bilaterale e simmetrica, caratterizzata da necrosi, riassorbimento, evoluzione cistica – tipica del pretermine

Danno Danno ipossicoipossico ischemicoischemicoDiverso per ogni età gestazionaleNel neonato a termine tende alla cortecciaNel pretermine agli strati più bassi dell’encefalo

Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale+++ periventricolare+++ periventricolare


ComplicazioniCardiache Cardiache � pervietà del dotto arterioso

� ipotensione arteriosa

RenaliRenali� Bassa capacità di filtrazione e concentrazione

� Grandi perdite insensibili

� Grandi richieste di acqua ed elettroliti

� Vita media dei farmaci prolungata

GastrointestinaliGastrointestinali� Incoordinazione respiro/deglutizione

fino a 34-36 EG

� Intolleranza alimentare

� Funzione epatica immatura

� enterocolite necrotizzante (NEC)


Infezioni Infezioni neonatalineonataliAttuale prima causa di morte

Precoci = (spesso) a contagio verticale

Tardive = a contagio orizzontale

Sepsi Sepsi nosocomialinosocomialiDa germi opportunistiPrevenzione� Lavaggio delle mani


Danno da stravaso

Trombosi della vena cava inferiore

Problemi nutrizionali


Complicazioni anticipate

� alterazioni dell’equilibrio

idroelettrolitico

� iperbilirubinemia (ittero)

�anemia

� ipo-iperglicemia

�metabolismo dei farmaci



� anemia

� retinopatia della

prematurità

� osteopenia

� cute

� SIDS


Enterocolite necrotizzante - NEC

• Infiammazione di tutto o parte dell’intestino che può condurre a perforazione della parete e morte.

Complicanze frequenti

• Stenosi e perforazioni

• Altissima mortalità

• Altissima incidenza di reliquati (stomie, necessità di ricanalizzazioni, stenosi successive)


NECNECClinica• Frequenti ristagni gastrici

(alimentari, biliari, ematici)

• Vomiti

• Pianto, irritabilità, torpore

• Dolore alla palpazione

• Addome teso, verdastro

• Segni della sepsi

Prevenzione• Graduale alimentazione per

os

• Prevenzione delle infezioni

• Attenzione alle asfissie

Terapia• Sospensione alimentazione

• Antibiotici

• Supporto funzioni vitali


Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite

CHD 0.70-1% dei nati vivi

CHD critica 3‰ dei nati vivi;50% sintomatici nelle prime 2 settspesso in modo drammatico

Ecocardiografia fetale diagnosi nel 23,4% - 40,4%

Dipende da:Tipo di cardiopatia (più probabile nelle CC complesse)

Abilità dell’operatore: 5,3% se non specializzato55% se ecografista esperto


Danno da stravaso

Trombosi della vena cava inferiore

Problemi Problemi nutrizionalinutrizionali


LA NUTRIZI0NE SI EFFETTUA

ATTRAVERSO 2 METODI

NUTRIZIONE ENTERALE

(tubo gastroenterico)

NUTRIZIONE PARENTERALE

(direttamente nel torrente circolatorio)


L’alimentazione può

essere

• EnteraleEnteraleEnteraleEnterale

(attraverso il tubo

digerente)

•• ParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenteraleParenterale

(per via infusiva)


• Per le elevate complicanze il periodo di

NPT deve essere il più breve possibile,

soprattutto nel neonato

• Il passaggio ad alimentazione

parenterale parziale, via via inserendo

dosi di alimento per os, è graduale e

progressivo fino alla sospensione della

infusione.


Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via Alimentazione per via enteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenteraleenterale

• Può essere per osos

(al seno, al biberon, con tazzina)

• Può essere gastricagastrica

(con tubo naso-gastrico o oro-gastrico –gavage-, con stomia gastrica)

• Può essere duodenale o digiunaleduodenale o digiunale

(con tubo oro- o naso-d. o stomia)


Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel

neonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonatoneonato

• Viene comunemente utilizzata tutte le volte che sia controindicata o impossibile l’alimentazione per os.

• Sondini di varie misure inseriti facilmente dal naso o dalla bocca fino allo stomaco e fissati

• Generalmente sostituiti una volta al giorno

• Soprattutto nel pretermine fino al peso di 1400 grammi circa e/o 32 settimane

• Nel neonato a termine fin tanto che il riflesso suzione/deglutizione non si sia assestato.

• Permettono di accudire facilmente il bambino e sono ben tollerati

• Anche le mamme imparano a cambiarli


Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel Alimentazione a gavage nel

neonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermineneonato pretermine


Alimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenteraleAlimentazione parenterale

• Si tratta di infondere per via venosa

alimenti e nutrienti che il bambino utilizza

per il proprio metabolismo

Può essere Totale (per bocca non viene

somministrato assolutamente niente)

o parziale (si accompagna ad una quota di

calorie somministrate per bocca)


Indicazioni: tutte le volte

che l’alimentazione per

bocca è assolutamente

controindicata:

problemi addominali,

interventi chirurgici,

ventilazione meccanica


• E’ una delle conquiste dello scorso secolo

• Ha contribuito ad un aumento drammatico della sopravvivenza

• E’ gravata da complicanze rilevanti quando utilizzata a lungo (ittero, sofferenza epatica, calcolosi)

• Necessita di un grosso vaso per l’elevata osmolaritàdelle soluzioni

• Il cateterismo di un grosso vaso ha altre pesanti complicazioni (infettive e meccaniche)

• La preparazione delle soluzioni deve avvenire in ambiente sterile generalmente in strutture centralizzate


quando la via enterale non sia utilizzabile o non consenta, da sola, un apporto

nutrizionale sufficiente

NUTRIZIONE

PARENTERALE


In relazione al calibro del vaso venoso nel quale èposizionato l’apice del catetere, e di conseguenza al flusso ematico, si distingue

• Via venosa periferica • Via venosa intermedia• Via venosa centrale

Vie venose d’infusione


nutrizione parenterale per via

venosa perifericaperifericain bambini in buone o

discrete condizioni

nutrizionali che si trovino

nell’impossibilità di alimentarsi per via

enterale per un periodo limitato di tempo

in pazienti che necessitino

di brevi periodi di digiuno.

Non è possibile utilizzare

soluzioni concentrate ⇒ èdifficile fornire un apporto nutrizionale ottimale sia sotto il profilo calorico sia sotto quello proteico


Posizionamento intermedio del catetere venoso

• introduzione di cateteri endovenosi per via percutanea anche senza preciso posizionamento dell’apice

• garantire un apporto nutrizionale immediato anche se incompleto


Posizionamento centrale del catetere venoso

Quando:• le necessità nutrizionali siano

di lunga durata

• quando necessità di elevato apporto energetico

• in assenza di un insufficiente corredo venoso periferico


Le pompe

Il controllo del flusso può avvenire mediante conta elettronica delle gocce o mediante controllo del volume dell’infuso.

Le pompe per uso neonatale sono molto precise per volumi ridotti

La somministrazione regolare e controllata delle miscele nutrizionali è garantita dalle pompe infusionali.


ruolo di prima scelta

NUTRIZIONEENTERALE

La Nutrizione Enterale in Pediatria


• più fisiologica rispetto alla via parenterale

• conserva le naturali sequenze metaboliche intestinali ed epatiche

• evita i rischi e le difficoltà al mantenimento di una nutrizione parenterale protratta

• facilita il ritorno ad una dieta normale

• per via gastrica o digiunale

• per sonda naso-gastroenterica o per stomia

• a flusso continuo (su 24 ore o notturno)

• o intermittente (pasti frazionati)

• con diete


Sonda nasogastrica


PEG


Alimentazione Gastrica con

Percutaneousendoscopicgastrostomy

PEG PEG se si prevede una lunga duratase si prevede una lunga durata

nei bambini con disturbi nei bambini con disturbi deglutizione di vario tipodeglutizione di vario tipo



� alterazioni dell’equilibrio

idroelettrolitico

� iperbilirubinemia (ittero)

�anemia

� ipo-iperglicemia

�metabolismo dei farmaci



� anemia

� osteopenia

� Problemi cutanei

� SIDS


Complicazioni

NeurologicheNeurologiche

� Emorragia

endocranica

� Leucomalacia

periventricolare

� Deficit sensoriali


LeucomalaciaLeucomalacia

periventricolareperiventricolarelesione della sostanza bianca periventricolare usualmente bilaterale e simmetrica, caratterizzata da necrosi, riassorbimento, evoluzione cistica – tipica del pretermine

Danno Danno ipossicoipossico ischemicoischemicoDiverso per ogni età gestazionaleNel neonato a termine tende alla cortecciaNel pretermine agli strati più bassi dell’encefalo

Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale+++ periventricolare+++ periventricolare


Prognosi

� Sopravvivenzaaumentata negli ultimi 50 anni dal 4% (VLBW

1950) al

• 50% a 24 settimane




Fattori confondenti delle statisticheFattori confondenti delle statistiche

1 Esiguità del n° assoluto rispetto ai nati vivi2 Difficoltà di valutazione negli studi retrospettivi per lo sviluppo continuo di tecnologie, farmacologia e tecniche di assistenza3 Mancanza di omogeneità tra istituti di cura4 Mancata annotazione o non esecuzione di strategie antenatali o neonatali immediate5 % di sopravvivenza riferite a popolazioni sempre diverse: gravidanze, nati vivi, ammessi in TIN, dimessi dalle TIN6 % di sopravvivenza raramente corrette per fattori giudicati significativi per la sopravvivenza come steroidi antenatali, outborn/inborn, gemellarità…7 Differenze di atteggiamento terapeutico tra i vari paesi


� sequelesequele

Handicap maggiori: paralisi cerebrale, ritardo mentale, deficit sensoriali, epilessia

Handicap minori: disfunzioni cerebrali minime relative a linguaggio, apprendimento, attenzione, comportamento

� ROP

� CLD

� Ritardo di crescita

� Aumentata morbosità ed ospedalizzazione


Prevenzione

• Prevenire la nascita pretermine

� individuare le gravidanze a rischio

• Prevenire i problemi della prematurità�profilassi antepartum

�profilassi assistenziale

�prevenzione del danno

neurologico


…………OKOKOKOK!!!!!!!!!!!!

Alla prossimaAlla prossimaAlla prossimaAlla prossima……………………………………………………

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