le malattie cardiovascolari - unisalute.it · le principali malattie croniche non trasmissibili...

Stefano Urbinati

Presidente ANMCO Emilia Romagna

Direttore UOC Cardiologia

Ospedale Bellaria

Bologna

Simposio

Le principali malattie croniche

non trasmissibili (MCNT)

Le malattie

cardiovascolari

Disability – WHO Estimates

Lower respiratory infections 1

Perinatal period 2

Diarrhoeal diseases 3

Unipolar major depression 4

Ischemic heart disease 5

Cerebrovascular disease 6

Tuberculosis 7

Measles 8

Road traffic accidents 9

Congenital abnormalities 10

Malaria 11

Chronic obstructive lung ds. 12

War 16

Violence 19

HIV 28

1990 1 Ischemic heart disease

2 Unipolar major depression

3 Road traffic accidents

4 Cerebrovascular disease

5 Chronic obstructive lung ds.

6 Lower respiratory infections

7 Tuberculosis

8 War

9 Diarrhoeal diseases

10 HIV

11 Perinatal period

12 Violence

13 Congenital abnormalities

24 Malaria

25 Measles

2020

-45000

-30000

-15000

0

42.927

decessi in meno

FR peggiorati +3 %

Obesità (aumentata) + 0.6 %

Diabete (aumentato) + 2.2 %

FR migliorati - 58 %

Abitudine al fumo - 3.7 %

Colesterolemia Totale -23.4 %

Pressione Arteriosa -25.0 %

Attività Fisica - 5.8 %

Trattamenti - 40 %

Trattamenti IMA - 4.9 %

Prevenzione Secondaria - 6.1 %

Scompenso cardiaco -13.7 %

Angina nella comunità - 8.7 %

CABG & PTCA - 1.1 %

Angina Inst: Aspirina etc - 1.0 %

Terapie Ipertensione - 1.5 %

Statine prevenzione prim. - 2.7 %

1980

L. Palmieri, et al. Am J Public Health 2009

2000

Andamento della mortalità CV in Italia: anni 1980 - 2000

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Health Examination Survey 2008-2012

Age class (years)

MEN 34-74 years

Cardiovascular diseases



Age class (years)

WOMEN 34-74 years

Cardiovascular diseases



MEN 34-74 years

Myocardial infarction



WOMEN 34-74 years

Age class (years)

Myocardial infarction



MEN 34-74 years

Cerebrovascular events



Age class (years)

WOMEN 34-74 years

Cerebrovascular events



Age class (years)

MEN 34-74 years

CABG surgery or rivascularization



Age class (years)

WOMEN 34-74 years

JACC 2012; 60: 1876-84

A fronte di un più largo uso della rivascolarizzazione coronarica in USA,

la mortalità cardiovascolare in USA e Canada è la stessa.

Krumholtz et al. JAMA 2009; 302 (7):767

…2015 6.0% 8.0 % 14.0%

Mortality In-Hospital Discharge to 30-d

30-d

1995 14.6% 4.3 % 18.9%

2006 10.1% 6.0 % 16.1%

Reduction in Acute Myocardial Infarction

Mortality in the United States

Mortality rates in 2.755.370 patients

Mortalità a 6 mesi

8,2% 7,5%

Dimissione

Urbinati et al, ANMCO 2012

Progetto RER post-SCA - 2009

mortalità / reospedalizzazione

dopo la dimissione

a 30 gg a 90 gg a 180 gg

mortalità 174 (1.8%) 415 (4.3%) 671 (7%)

re-

ospedalizzazione

884 (9.2%) 1527 (15.9%) 1969 (20.5%)

Urbinati, ANMCO 2011

Aterosclerosi e infiammazione della parete arteriosa Hansson GK. N Engl J Med. 2005; 352:1685-1695

Arteria coronaria

C-LDL Endotelio

Ritenzione Modificazione

Attivazione

Uptake

Accumulo di colesterolo

Macrofago

Russell Ross, N Engl J Med 1999; January 14

Atherosclerosis and

other inflammatory diseases

Corti R, Fuster V, JACC 2003, february 19

G. Rioufol et al., Circulation 2002; 106: 804-8

Angiographic and intravascolar ultrasound

images of multiple unstable coronary lesions

culprit lesion

other plaque ruptures

Carotid

plaques

Stable CAD

44 pts (%)

Stable

CAD+DM

38 pts (%)

Unstable

CAD

82 pts (%)

p

1 vs 2 2 vs 3

Complicated

lesions 4 (9) 12 (33) 46 (56) .007 .023

Smooth

lesions 9 (20) 11 (28) 15 (18) .299 .139

Calcific

lesions 31 (70) 15 (39) 21 (26) .009 .081

Urbinati S et al, Eur Heart J 2004

Simultaneous activation of coronary and carotid plaques

in pts with acute coronary syndrome

Quindi occorre investire

di più sulla

prevenzione secondaria

promuovendone

una sua strutturazione

in percorsi multiprofessionali

… a volte può sembrare velleitario

pensare di

modificare le abitudini di vita di una persona,

considerato che queste appartengono

al suo vissuto, al suo ambiente familiare

e sociale, alle sue convinzioni,

al suo modo di interpretare

la vita e i rapporti umani …

Perché i programmi di prevenzione

spesso non funzionano?

I programmi di prevenzione secondaria vengono

troppo spesso concepiti come interventi “fissi”

Per cambiare un comportamento non è sufficiente

che il paziente abbia l’informazione sulla sua

pericolosità

Clark AM, MacIntyre PD, Cruickshank J 2007

Quali sono gli stili di vita da promuovere ?

• Fumo

• Alimentazione

• Esercizio fisico

Nei pz con IMA

prevalenza più alta

(p< 0.0001)

di

Stress casa-lavoro

Stress finanziario

Eventi stressanti

Depressione

“gli stressati”

Più giovani

Più pesanti

Più fumatori

Reddito più alto,

elevata scolarità

Stress finanziario,

due o più eventi

stressanti,

depressione

Il programma deve essere individualizzato

Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità

Supporto psico-comportamentale

Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica

Gestione delle comorbidità e delle complicanze

Esercizio (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari)

Il pz anziano

Il programma deve essere individualizzato

Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità

Supporto psico-comportamentale

Programma specifico per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica

Gestione delle comorbidità e delle complicanze

Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari)

Il pz giovane

Ho PM et al. Arch Int Med 2006; 166:1842-1846

Discontinuation of Evidence-Based Therapies after

Acute Myocardial Infarction

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12

Months of Follow-up

Pa

tie

nts

(%

)

Aspirin Statins

Beta-blocker

• Independent Predictors of Therapy

Discontinuation

• Older age (≥70 years)

• Lower socio-economic status

• Female sex

• No PCI during the index admission

• Presence of major comorbidities

1521 patients discharged after AMI

Progetto RER post-SCA - 2009 pz con > 1 prescrizione entro 180 gg

0-30 gg 31-90 gg 91-180 gg

ASA 93%

(n=7946)

73%

(n=5909)

71%

(n=5819)

Betabloccanti 83%

(n=7092)

70%

(n=5679)

66%

(n=5383)

Statine 79%

(n=6758)

70%

(n=5681)

69%

(n=5645)

Ace-i 61%

(n=5203)

54%

(n=4417)

53%

(n= 4383)

Clopidogrel 58%

(n=4955)

50%

(n=4040)

48%

(n=3954)

Urbinati S, ANMCO 2011

- 31% - 30% - 21%

COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI

STABILIZZAZIONE CLINICA E STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA’ FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE

PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA

GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE COMORBIDITA’

Training fisico supervised

Supporto psico-somportamentale

Astensione dal fumo

Counseling dietetico

Calo ponderale e controllo del diabete

Controllo ansia-depressione e gestione dello stress

Prescrizione attività fisica

Cardiac Rehabilitation after MI

in the community

- In the Olmstead County in 2000 almost the 50% of

the pts partecipated in cardiac rehabilitation after MI

Partecipation in cardiac rehabilitation was independently

associated with decrease mortality and recurrent MI, and

its protective effect was stronger in more recent years

Witt BJ et al, Mayo Clinic, JACC 2004, september 1

JACC 2005; 45: 1379-87

P. Parikh et al. JACC 2005; 45: 1379-87

November 25, 2013 42

Il progetto F.R.E.S.C.O.

Fumo nella Regione Emilia Romagna nelle

Sindromi Coronariche dopo Ospedalizzazione

Proposta di prevenzione “appropriata” e

“sostenibile” per pazienti ad alto rischio

1. “Counseling” per tutti

2. Accesso a percorsi definiti per pz selezionati

3. Riabilitazione cardiologica per

pz complessi con comorbidità

Urbinati S et al. Area Prevenzione ANMCO G Ital Cardiol 2008

Greco C et al. Commissione ANMCO-GICR, G Ital Cardiol 2011

L’altra grande emergenza

cardiovascolare

è quella relativa

alla gestione del paziente cronico

con scompenso cardiaco

Heart failure background

The increase of the average life span and the

increase of the survival rate after acute

cardiovascular events may explain the high incidence

of heart failure in the western countries.

The prevalence of heart failure in the whole

population is about 2%.

Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13

Declining MI mortality and increasing

HF incidence in

elderly after first MI

- Old age

- Comorbidities (renal failure, COPD, diabetes,

other degenerative disease, atrial

fibrillation, etc)

- Reduction of exercise tolerance

- Social isolation

- Psycological and cognitive disturbances

Findings of patients with HF

The “therapeutic success” in HF patients is measured

by

- improvement of the quality of life

- reduction of readmissions

Our main goal should be to improve adherence to

drug treatments and lifestyle recommendations.

How to measure

the therapeutic success?

0

20

40

60

57.9 %

19.1%

Readmissions HF total

The main findings of a “Disease management

programme” are

- a strong educational support, addressed to pts and

caregivers, performed by trained HF nurses

- a tight monitoring of clinical parameters (such as

body weight, HR and BP) and symptoms

The early identification of worsening HF allows a prompt

modification of treatments avoiding readmissions in

many cases.

Disease management programmes

(DMPs)

Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco

9 Ospedali

10 Medicine Int.

3 Cardiologie

2 Geriatrie

Progetto

Bologna - Scompenso Cardiaco

Fase Ospedaliera

Progetto


Novembre 2010

Progetto


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

R01

R02

R03

R04

R05

R06

R07

R08

R09

R10

R11

R12

R13

R14

R15

IDENTIFICAZIONE FATTORE PRECIPITANTE

Media

71%

Target

70%

Progetto BO.SCO. Bologna. Scompenso cardiaco

Cardiologia Distretto San Lazzaro (3 Cardiologi – Visite

ambulatoriali programmate e 7gg, domiciliari)

Ambulatorio Cardiologico - Ospedale di Loiano

Infermieri Distretto San Lazzaro (Domiciliari e Territoriali)

MMG (59 organizzati in 3 NCP)

Cardiologia Ospedale Bellaria (Visite urgenti 24h e 7gg, Amb.

Scompenso, Laboratorio di diagnostica non invasiva, N. Verde,

Day Hospital)

Distretto (San Lazzaro)

Attori coinvolti

le malattie cardiovascolari - unisalute.it · le principali malattie croniche non trasmissibili...

Documents